Клинико-иммунологические взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом
На правах рукописи
СОКОЛОВА
ВЕРА ВЛАДИМИРОВНА
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ У БОЛЬНЫХ РАННИМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ
14.00.05 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Cанкт-Петербург
2007
Работа выполнена в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
член-корреспондент РАМН заслуженный деятель науки РФ
доктор медицинских наук профессор Мазуров Вадим Иванович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Куликов Александр Матвеевич
доктор медицинских наук профессор Богданов Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита диссертации состоится «____» _________ 2007 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, Кирочная ул., д. 41).
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., 1/82
Автореферат разослан «____»__________________2007 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук профессор А.М.Лила
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ревматоидный артрит (РА) является системным аутоиммунным заболеванием, имеющим важное медицинское и социальное значение в связи с его развитием в трудоспособном возрасте, быстро формирующейся инвалидизацией и уменьшением продолжительности жизни больных. Распространенность его в популяции составляет около 1,3% (Мазуров В.И. 2005; Gremillion R.B, van Vollenhoven R.F. 1998). В настоящее время выделяется понятие раннего ревматоидного артрита (РРА) – условная клинико-патогенетическая стадия болезни с длительностью активного синовита не более 1 года, характеризующаяся антигенспецифической активацией CD4+ Т-лимфоцитов, гиперпродукцией провоспалительных цитокинов при отсутствии ряда характерных морфологических черт этого заболевания (сформированный паннус) (Каратеев Д.Е и соавт. 2003). Известно, что раннему периоду РА отводится решающая роль в развитии и прогрессировании иммунного воспаления. Актуальность ранней диагностики определяется имеющейся возможностью затормозить развитие заболевания при условии раннего назначения адекватной терапии, которая позволяет получить более значимый клинический эффект, отсрочить развитие деструктивных изменений суставов и, тем самым, улучшить прогноз данного заболевания.
Вместе с тем, многими авторами сообщается о недостаточной информативности существующих клинических и лабораторных критериев диагностики этого заболевания, в том числе классификационных критериев ACR, на протяжении первого года болезни (Emery, P. et al., 2002).
Доказано, что иммунные нарушения при раннем ревматоидном артрите разнообразны и охватывают клеточное и гуморальное звенья иммунной системы. Особый интерес представляет изучение CD-антигенов лимфоцитов, а также показателей цитокинового спектра в сопоставлении с профилем аутоантител, играющих патогенетическую роль в развитии иммуновоспалительного процесса. В последние годы ряд исследований был посвящен изучению фенотипа лимфоцитов, параметров цитокинового звена иммунитета, при этом лишь единичные из них проводились на ранней стадии РА. Однако комплексных исследований по изучению иммунологических изменений при РРА в сопоставлении с клиническими показателями в динамике не проводилось.
Таким образом, представляется оправданным поиск дополнительных клинических и иммунологических критериев диагностики и предикторов неблагоприятного клинического течения этого заболевания, которые могли бы быть использованы в дебюте этого заболевания.
Цель исследования
Изучить клинико-иммунологических взаимосвязи у больных ранним ревматоидным артритом, а также оценить влияние базисной терапии на течение данного заболевания.
Задачи исследования:
- Изучить клинические проявления раннего ревматоидного артрита.
- Провести сравнительное исследование иммунологических показателей у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом.
- Установить взаимосвязи между клиническими проявлениями и иммунологическими показателями у больных ранним ревматоидным артритом и выделить наиболее значимые диагностические критерии.
- Оценить влияние базисной терапии на клинико-иммунологические показатели у больных ранним ревматоидным артритом.
Основные положения, выносимые на защиту:
- В связи с полиморфностью клинической картины раннего ревматоидного артрита, к наиболее значимым диагностическим критериям относятся антифилагриновые антитела.
- У больных ранним и длительно текущим РА наблюдается повышение в крови содержания Т-лимфоцитов, экспрессирующих ранний маркер активации CD25, уровней провоспалительных (ИЛ-6 и ФНО-) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, а также ИЛ-8, МХП-1 и ВЭФР.
- При раннем РА выявляется более значимое повышение уровня ИЛ-10 по сравнению с пациентами, длительно страдавшими данным заболеванием.
- Назначение метотрексата больным ранним ревматоидным артритом приводит к значимому снижению титров РФ и улучшению клинических проявлений течения РА.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное клинико-иммунологическое обследование больных ранним ревматоидным артритом, позволившее выявить, что у данной группы пациентов наблюдались более высокие уровни ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, ФНО-, ВЭФР и МХП-1 в периферической крови. При этом в отличие от больных с длительно текущим РА, в дебюте заболевания отмечалось более значимое повышение продукции ИЛ-10, имеющее прямые корреляционные связи с индексами Ричи, HAQ и DAS, а также отрицательные взаимосвязи между ИЛ-4 и СОЭ, ИЛ-8 и количеством болезненных суставов.
Наряду с этим, впервые установлены отчетливые взаимосвязи между субпопуляционным составом лимфоцитов периферической крови, характеризующимся повышением уровня В-лимфоцитов, натуральных киллеров, а также CD3+CD25+ субпопуляции и клинико-рентгенологическими показателями раннего РА. Показано, что более низкое содержание В-клеток и маркеров ранней активации лимфоцитов, характерно для пациентов, серопозитивных по АКА и АПФ, а также имеющих наиболее выраженные деструктивные изменения суставов.
Назначение базисной терапии метотрексатом больным ранним ревматоидным артритом ведет к значимому снижению титров РФ и улучшению клинических проявлений течения РА.
Практическая значимость работы
Выявлены особенности клинических проявлений в дебюте ревматоидного артрита: преобладание асимметричного поражения крупных суставов (37%), а также низкая продолжительность утренней скованности (в среднем 20 минут).
Подтверждена возможность использования антител к цитруллинированным пептидам как информативного диагностического теста. Показано, что при раннем ревматоидном артрите наибольшую прогностическую ценность имеют антикератиновые антитела.
Показана возможность определения субпопуляций лимфоцитов периферической крови в комплексе методов диагностики РА в связи с выявлением достоверного повышения у обследованных больных В-клеток, натуральных киллеров и маркеров ранней активации лимфоцитов.
Установлено, что у больных ранним РА имеется однонаправленная динамика про- и противоспалительных цитокинов.
Впервые показано, что динамическое определение содержания в крови РФ, ИЛ-8 и ВЭФР может использоваться для мониторинга эффективности терапии метотрексатом.
Вклад автора в проведенное исследование
Автором непосредственно разработан дизайн исследования, проведены отбор и курация пациентов, принимавших участие в исследовании, проводилось определение индексов Ричи, HAQ и DAS 4, расшифровка рентгенограмм с определением индекса Шарпа. Осуществлялось определение параметров цитокинового звена иммунитета с использованием автоматизированного хемилюминесцентного анализатора «Evidence». Самостоятельно проведена статистическая обработка и анализ полученного материала.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования использованы в практической деятельности терапевтических отделений ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ревматологического отделения ФГУ «Северо-Западный окружной медицинский центр Росздрава», а также внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры терапии №1 им. Э.Э.Эйхвальда ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Апробация работы
Основные положения диссертационного исследования были доложены и обсуждены на 4-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Великий Новгород, 2004г), 5-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Санкт-Петербург, 2005), на 6-й Северо-Западной конференции по ревматологии (Петрозаводск, 2006).
Публикации
По теме диссертационного исследования опубликовано 11 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста, включает введение, обзор литературы, характеристику обследованных больных и описание методов исследования, главу с результатами собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 6 отечественных и 121 иностранных источников. Текст иллюстрирован 17 таблицами и 46 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для решения задач, поставленных в работе, были обследованы 125 больных РА (78% женщин, 22% мужчин), средний возраст которых составил 57,3±1,6 года. Группу раннего ревматоидного артрита составили 85 больных с длительностью заболевания от 1 до 12 месяцев, средняя длительность составила 9,7±1,4 мес. В группу сравнения были включены 40 пациентов с продолжительностью заболевания более 1 года (в среднем 11,7±1,8 года). Группу контроля составили здоровые люди (n=26), сопоставимые по полу и возрасту с больными РА.
Среди больных ранним РА только 42,3% были серопозитивными по ревматоидному фактору. Поражение суставов преимущественно характеризовалось олигоартритом крупных суставов (38,8%), преобладала II степень активности заболевания (55,3%), а также I-II рентгенологические стадии заболевания (соответственно 61,1% и 38,9%). Системные проявления РА выявлены у 47 (55,3%) больных. Наиболее частыми из них были лихорадка (у 38,8%) и снижение массы тела (у 21,2%).
Большая часть больных с длительно текущим РА была серопозитивна по ревматоидному фактору (82,5%). У 100% пациентов данной группы имел место симметричный полиартрит, преобладала средняя степень активности иммуновоспалительного процесса (50%), а также II-III рентгенологические стадии заболевания (соответственно 60% и 30%). Обращала на себя внимание более высокая частота встречаемости системных проявлений, которые были зафиксированы у 37 (92,5%) пациентов. Наиболее частыми из них были лимфаденопатия (у 30%), снижение массы тела (у 40%), амиотрофии (у 85%), анемия (у 50%), лихорадка (у 52,5%) и ревматоидные узелки (у 32,5%).
Всем больным проводилось клиническое, общепринятое лабораторное, иммунологическое и инструментальное обследование.
Оценка суставного синдрома включала в себя определение числа болезненных и припухших суставов, суставного индекса Ричи. Проводился расчет интегрального показателя активности DAS 4. Оценивалась интенсивность боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Оценка степени функциональных нарушений проводилась с помощью опросника HAQ.
Оценка лабораторной активности РА включала в себя количественное определение С-реактивного белка (СРБ) методом иммунотурбидиметрии в сыворотке крови больных с использованием коммерческого набора реагентов «Olympus System CRP Latex» (Япония), а также определение величины СОЭ по методу Вестергрена.
Иммунологическое исследование включало определение содержания ревматоидного фактора (РФ), антикератиновых антител (АКА), антиперинуклеарного фактора (АПФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (анти-ССР), показателей цитокинового профиля (интерлейкины (ИЛ) 1, 1, 2, 4, 6, 8, 10; фактор некроза опухоли альфа (ФНО-), макрофагальный хемотаксический протеина-1 (МХП-1), интерферона гамма (ИФН-), васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФР), эпидермальный фактор роста (ЭФР)), а также субпопуляций лимфоцитов (CD3+CD19-, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3+CD4+/CD3+CD8+, CD3-CD19+, CD3-CD(16+56+), CD3+HLADR+, CD3+CD25+). Для количественного определения РФ в сыворотке крови использовался метод иммунотурбидиметрии с помощью автоматического анализатора OLYMPUS (Япония). Для обнаружения АКА и АПФ использовался метод непрямой иммунофлюоресценции. Для выявления антител к ССР использовался метод иммуноферментного анализа с помощью тест-системы Axis Shield (Великобритания). Профили цитокинов определяли с помощью диагностических наборов фирмы «Randox» на автоматизированном иммунохемилюминесцентном анализаторе «Evidence» с использованием биочиповой технологии. Субпопуляции лимфоцитов определяли на проточном цитофлуориметре FACScan (Becton Dickinson, США) методом проточной цитометрии.
Исследование суставов у больных РА включали рентгенографию пораженных суставов с последующеим определением индекса Шарпа, а также ультразвуковое исследование суставов кистей на аппарате Voluson 730 Pro GE (продольное и поперечное сканирование, энергетический доплеровский режим).
Полученные данные были обработаны с помощью прикладной системы программ пакета Statistica версии 6.0 (USA Statsoft). Использовались непараметрические методы: ANOVA по Краскелу-Уоллису, медианный тест, критерии 2 и Манна — Уитни. Проведен корреляционный анализ с использованием методики Спирмена. Критерием статистической достоверности различий считали общепринятую в медико-биологических исследованиях величину p < 0, 05.
При оценке диагностической значимости отдельных клинических симптомов РА нами были выявлены некоторые особенности, присущие дебюту данного заболевания.
Так, если на первом месяце от начала заболевания артралгии мелких суставов кистей отмечали 52,5% больных ранним РА, то в период установления диагноза на боли в суставах жаловались 92,5% обследованных (p<0,001).
Клинические проявления артрита мелких суставов кистей в дебюте заболевания выявлялись у 32,5% больных РА, хотя по мере увеличения длительности заболевания встречаемость данного симптома нарастала, и к моменту установления диагноза РА он обнаруживался у 70% обследованных больных (p<0,001).
Важнейшей клинической характеристикой артрита, присущей больным РА, является его симметричность. В дебюте заболевания симметричный артрит мелких суставов кистей описывали только 25% больных РА, в то время как на момент установления диагноза РА данный признак имел место у 90% обследованных (р< 0,001). У больных РА через 1 год после установления диагноза сохранялось преобладание симметричного варианта поражения мелких суставов кистей. Различия в частоте выявления данного признака у этих больных достоверно превышало таковую у пациентов в дебюте РА (p<0,01), но достоверно ниже в сравнении с больными ранним ревматоидным артритом на момент постановки диагноза (p<0,01). По нашему мнению, это может быть объяснено положительным эффектом рано назначенной адекватной комплексной терапии РА, приводящей к «размыванию» классической клинической картины заболевания.
В литературе последних лет приводятся данные о прогностически неблагоприятном значении поражения крупных суставов у больных ревматоидным артритом в дебюте заболевания. В связи с этим нами проводилась оценка частоты встречаемости вовлечения в патологический процесс крупных суставов у больных РА с различной длительностью заболевания.
В дебюте заболевания припухание крупных суставов отмечалось у 42,5% пациентов. У больных ревматоидным артритом на момент установления диагноза и через 1 год после верификации диагноза частота обнаружения артрита крупных суставов достоверно не различалась.
Известно, что длительность утренней скованности является симптомом, характеризующим интенсивность воспалительного процесса в синовиальной оболочке. Высокая специфичность данного признака объясняет его включение как в число 7 классификационных критериев ACR, так и в число диагностических критериев раннего ревматоидного артрита, предлагаемых Европейской противоревматической лигой (EULAR). В связи с этим нами было проведено сопоставление продолжительности утренней скованности в дебюте заболевания и через 1 год наблюдения. Средняя продолжительность утренней скованности у больных ранним РА составила в среднем 20,3±29,4 минуты, а у пациентов с длительностью заболевания более 1 года – 123,8±181,3 минуты (p<0,01).
С целью объективизировать «выраженность атипии» клинической картины у больных ранним РА по сравнению с пациентами с длительно протекающим заболеванием нами было рассчитано количество критериев РА, предлагаемых ACR.
На момент установления диагноза каждый из обследованных пациентов удовлетворял хотя бы одному из вышеуказанных критериев. На рисунке 1 отражено количество больных, которые соответствовали 1, 2, 3, 4 и более классификационным критериям ACR. В среднем в дебюте заболевания пациенты в обследованной нами группе имели 4 критерия РА, а спустя 1 год проспективного наблюдения – 5.
Наряду с этим, мы предприняли попытку установить частоту встречаемости инфекции, предшествовавшей дебюту РА у обследованных больных. Оказалось, что наиболее часто выявлялась вирусная инфекция (34%). На втором месте в качестве пускового фактора стоял психологический стресс (10%). Вместе с тем, в большинстве случаев конкретный триггерный фактор установить не удалось.
При изучении клинических вариантов манифестации суставного синдрома нами условно выделялись следующие варианты: асимметричный олигоартрит, изолированное симметричное поражение крупных суставов, симметричное поражение мелких суставов кистей и/или стоп, а также отдельно был выделен вариант дебюта раннего ревматоидного артрита по типу палиндромного ревматизма, который в современной ревматологической практике рассматривается в качестве отдельной нозологической формы. Распределение обследованных больных в соответствии с клиническим вариантом манифестации дебюта суставного синдрома представлено на рисунке 2.
Рис.2. Варианты дебюта суставного синдрома у больных РРА (n=85)
Выявленные особенности должны быть учтены при проведении дифференциального диагноза РРА в первые месяцы болезни. В частности, высокая частота асимметричного олигоартрита создает объективные трудности при проведении дифференциального диагноза с заболеваниями из группы серонегативных спондилоартропатий, в частности с реактивным артритом. Таким образом, раннему периоду РА присущи атипия и полиморфизм клинических проявлений.
В связи с этим повышается значимость лабораторных методов исследования. Их задачами является, прежде всего, подтверждение системной воспалительной реакции, что реализуется путем определения острофазовых маркеров, среди которых наиболее информативными в настоящее время признаются С-реактивный белок и СОЭ. Однако специфичность вышеуказанных тестов низкая, в связи с этим особое значение отводится маркерам аутоиммунного процесса – аутоантителам.
Нами была изучена частота встречаемости РФ, АКА, АПФ, анти-ССР и всей группы антифилагриновых антител (АФА). Полученные результаты приведены в табл. 1.
Таблица 1
Частота встречаемости различных аутоантител у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом
| РФ | АПФ | АКА | Анти-ССP | Пул АФА | |
| Больные ранним РА (n=85) | 44% | 53% | 41% | 58% | 62% * |
| Больные с длительно текущим РА (n=40) | 88% | 42% | 50% | 77% | 82% |
Примечание: * - р<0,05
Таким образом, информативность определения АФА в дебюте заболевания превышает таковую РФ. По мере прогрессирования иммуновоспалительного процесса частота встречаемости обоих семейств аутоантител нарастает и в результате оказывается сравнимой. Учитывая тот факт, что частота выявления АФА при РРА выше, чем РФ, можно рекомендовать определение этих аутоантител в комплексе диагностических мероприятий при данном заболевании.
При проведении сравнительного исследования по установлению взаимосвязей между уровнями антифилагриновых антител и клиническими характеристиками заболеваниями были выявлены некоторые закономерности.
Так, средние значения индекса DAS в группе пациентов, серопозитивных по АКА, составили 5,54±1,3, тогда как у пациентов, серонегативных по данному аутоантителу – 4,74±1,04 (p<0,05). Достоверность вышеуказанных различий подтверждалась обнаружением прямых корреляционных взаимосвязей между значением DAS и титром АКА, а также числом болезненных суставов (r=0,32 p<0,05 и r=0,33 p<0,05 соответственно). Среднее значение оценки боли по ВАШ составило в группе больных ранним РА, серопозитивных по АКА 55,4±25,4 мм, а среди серонегативных пациентов – 42,7±23,8 мм. (p<0,05). Таким образом, наличие АКА характеризовало группу пациентов с более агрессивным течением заболевания уже на этапе раннего РА.
Представлялось важным изучение субпопуляционного состава лимфоцитов у больных РРА и у пациентов, длительно страдавших данным заболеванием. Полученные данные приведены в табл. 2.
Таблица 2
Абсолютное содержание субпопуляций лимфоцитов в периферической крови у больных ранним и длительно текущим РА
| Субпопуляции лимфоцитов | Норма | Контрольная группа (n=26) | РРА (n=40) | РА (n=40) | р 2-3 | р 2-4 | р 3-4 |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |
| CD3+CD19-109 /л | 1,0-2,4 | 1,3±0,4 | 1,5±0,6 | 1,5±0,5 | н/д | н/д | н/д |
| CD3+CD4+109 /л | 0,6-1,7 | 0,8±0,3 | 0,9±0,3 | 0,9±0,3 | н/д | н/д | н/д |
| CD3+CD8+ 109 /л | 0,3-1,0 | 0,5±0,2 | 0,5±0,3 | 0,5±0,3 | н/д | н/д | н/д |
| CD3+CD4+/CD3+CD8+ | 1,7±0,6 | 2,0±0,7 | 1,9±0,9 | н/д | н/д | н/д | |
| CD3-CD19+ 109 /л | 0,04-0,4 | 0,2±0,1 | 0,3±0,2 | 0,3±0,1 | ** | н/д | н/д |
| CD3-CD(16+56+) 109 /л | 0,045-0,7 | 0,2±0,1 | 0,3±0,2 | 0,3±0,1 | ** | н/д | н/д |
| CD3+HLADR+ 109 /л | 0,1-0,75 | 0,2±0,1 | 0,3±0,2 | 0,3±0,2 | н/д | н/д | н/д |
| CD3+CD25+ 109 /л | 0,06-0,4 | 0,1±0,1 | 0,6±0,3 | 0,5±0,3 | *** | *** | н/д |
Примечание: ** - p<0,01; *** - p<0,001; н/д - различия статистически не достоверны
Как следует из данных табл. 2, были выявлены достоверные различия в содержании В-лимфоцитов и клеток с NK-фенотипом (CD3-CD(16+56+)), а также Т-клеток, экспрессирующих ранний маркер активации CD25, у больных ранним РА по сравнению с группой здоровых лиц. Причем содержание CD3+CD25+ клеток у пациентов в дебюте заболевания значимо превышало нормальные значения. Полученные данные соответствуют представлениям о важной роли активации иммунокомпетентных клеток на этапе становления иммуновоспалительного процесса. Повышение содержания NK-клеток в дебюте РА может быть объяснено с позиций участия этих клеток в противовирусной защите организма.
При сравнении групп пациентов с ранним и длительно текущим РА нам не удалось обнаружить значимых различий в субпопуляционном составе лимфоцитов периферической крови. Также при проведении клинико-иммунологических сопоставлений нами не было выявлено достоверных различий в содержании исследуемых субпопуляций лимфоцитов и показателей, характеризующих выраженность суставного синдрома (число болезненных и припухших суставов, индексы DAS и HAQ, оценка боли по ВАШ).
Интегральной характеристикой тяжести течения ревматоидного артрита является скорость прогрессирования суставной деструкции. Нам удалось выявить достоверную отрицательную корреляционную взаимосвязь между содержанием CD3-CD19+ клеток в периферической крови и наличием кистовидной перестройки субхондральной кости, а также индексом Шарпа (r=-0,34 p<0,05 и r=-0,37 p<0,05 соответственно). Мы предполагаем, что указанные изменения объясняются преимущественной миграцией В-клеток в место локализации «третичной» лимфоидной ткани в синовиальной оболочке пораженных суставов.
Среди иммунологических маркеров, характеризующих прогностически неблагоприятное течение РА, наиболее изученными в настоящее время являются РА-специфические аутоантитела – ревматоидный фактор и АФА. В связи с этим представлялось интересным сравнение субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови и серологического статуса пациентов по вышеуказанным антителам.
В ходе проведенного анализа было выявлено достоверное снижения содержания В-клеток (р<0,01) и T-хелперов (CD3+CD4+ клеток) (p<0,05), а также активированных T-лимфоцитов (CD3+CD25+ клеток) (p<0,05) в подгруппе больных ранним РА, позитивных по антикератиновым антителам. Этот факт хорошо согласуется с обнаруженным нами ранее сниженным содержанием В-лимфоцитов и CD3+CD25+ клеток у пациентов с более распространенным деструктивным поражением суставов. В целом, сдвиги в соотношении субпопуляций лимфоцитов у больных, позитивных по антикератиновым антителам и антиперинуклеарному фактору, оказались принципиально однотипными.
Ключевыми эффекторными и регуляторными молекулами, вовлеченными в патогенез ревматоидного артрита, являются цитокины. В связи с этим нами было проведено определение уровней некоторых из них в сыворотке крови в группах пациентов ранним и длительно текущим РА (табл. 3).
Таблица 3
Уровни цитокинов и показатели СОЭ и СРБ у больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом
| Норма | Контрольная группа (n=26) | РРА (n=40) | РА (n=40) | р 2-3 | р 2-4 | р 3-4 | |
| № колонки | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| ИЛ-1 пг/мл | 0-50 | 3,9±0,6 | 6,2±2,5 | 14,5±4,0 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ИЛ-2 пг/мл | 0-12 | 4,2±0,4 | 13,4±3,6 | 14,5±4,0 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ИЛ-4 пг/мл | 0-50 | 1,4±0,7 | 6,9±2,1 | 6,9±2,9 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ИЛ-6 пг/мл | 0-25 | 4,1±0,5 | 38,6±11,0 | 42,5±10,1 | <0,01 | <0,001 | >0,05 |
| ИЛ-8 пг/мл | 0-50 | 5,5±0,7 | 25,7±7,0 | 21,7±3,0 | <0,001 | <0,001 | >0,05 |
| ИЛ-10 пг/мл | 0-10 | 0,8±1,6 | 8,7±1,9 | 3,2±0,9 | <0,01 | <0,05 | <0,05 |
| ВЭФР пг/мл | 0-45 | 44,0±4,5 | 258,2±39,9 | 254,2±24,9 | <0,001 | <0,001 | >0,05 |
| ИФН- пг/мл | 0-70 | 3,6±0,8 | 18,3±7,7 | 10,2±3,0 | >0,05 | >0,05 | >0,05 |
| ФНО- пг/мл | 0-15 | 2,9±0,6 | 37,7±9,1 | 31,4±7,5 | <0,001 | <0,001 | >0,05 |
| МХП-1 пг/мл | 0-150 | 23,0±3,9 | 435,1±38,9 | 517,8±30,6 | <0,001 | <0,001 | <0,001 |
| СОЭ мм/ч | 0-15 | н/д | 34,2±3,5 | 35,1±4,0 | н/д | н/д | >0,05 |
| СРБ мг/л | 0-5 | н/д | 53,0±15,3 | 27,4±5,5 | н/д | н/д | >0,05 |
Примечание: н/д – данный параметр не оценивался
Как видно из табл. 3, у больных ранним и длительно текущим РА отмечаются более высокие уровни таких провоспалительных цитокинов как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- и хемокина МХП-1 по сравнению с группой контроля. Причем содержание ИЛ-6, ФНО- и МХП-1 у больных на раннем этапе заболевания было достоверно выше, чем у лиц контрольной группы. Данный факт соответствует существующим представлениям о ведущей роли указанных показателей цитокинового статуса на этапе инициации и прогрессирования иммуновоспалительного процесса при РА. Соответственно, можно полагать, что определение уровней ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО- и МХП-1 может быть использовано для оценки воспалительной активности РА, хотя при проведении дифференциальной диагностики с другими группами заболеваний суставов они не могут служить значимыми диагностическими критериями.
Наряду с этим, как у больных ранним, так и длительно текущим ревматоидным артритом наблюдалась активация звена противовоспалительных цитокинов. Это проявлялось достоверным повышением содержания ИЛ-10 в сыворотке крови у пациентов обеих групп в сравнении с группой контроля. В то же время, степень этого повышения оказалась более выраженной у больных РРА. Выявленные достоверные различия в содержании ИЛ-10 между группами больных ранним и длительно текущим РА, по-видимому, отражают истощение подобных компенсаторных гомеостатических механизмов, опосредующих регуляторный противовоспалительный потенциал, по мере прогрессирования заболевания. Кроме того, наблюдалась тенденция к повышению содержания ИЛ-4 у пациентов обеих групп, однако в этом случае различия не достигали степени статистически достоверных. Данные однонаправленные сдвиги в системе про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов ревматоидным артритом можно рассматривать как проявление эндогенных гомеостатических механизмов, направленных на ограничение интенсивности иммуновоспалительного процесса.
Для проверки этого предположения нами определялись корреляционные взаимосвязи между содержанием про- и противовоспалительных цитокинов у больных ранним и длительно текущим РА. Были выявлены высокозначимые положительные корреляционные взаимосвязи между уровнями таких провоспалительных цитокинов, как ФНО-, ИЛ-1 и ИЛ-1, с одной стороны, и сывороточными уровнями ИЛ-4 и ИЛ-10 с другой стороны, во всех обследованных группах больных РА. По нашему мнению, выявленные изменения подтверждают предположение о повышении продукции противоспалительных интерлейкинов в ответ на гиперпродукцию провоспалительных цитокинов у больных РА,
Наиболее значимым среди гуморальных факторов, контролирующих процессы ангиогенеза, является васкулоэндотелиальный фактор роста (ВЭФР). Выявленное нами значимое повышение содержания в сыворотке крови ВЭФР у больных ранним и длительно текущим РА соответствует имеющимся данным литературы и подтверждает развитие у данных пациентов процессов неоваскуляризации синовиальной оболочки (формирование паннуса). Отсутствие достоверных различий по этому показателю между группами обследованных пациентов свидетельствует об отсутствии связи данного показателя с длительностью РА и, следовательно, отражает лишь степень выраженности иммуновоспалительного процесса.
Наряду с приведенными данными нам представлялось важным изучить взаимосвязи между степенью тяжести ревматоидного артрита и уровнями цитокинов в периферической крови у больных ранним и длительно текущим РА.
Оказалось, что у больных РРА была выявлена прямая корреляционная зависимость между количеством болезненных суставов и уровнями ИЛ-10 и ИЛ-4 в сыворотке крови (r=0,31 p<0,05 и r=0,36 p<0,05 соответственно). Следует отметить, что у больных ранним РА обнаруживалась отрицательная взаимосвязь между содержанием ИЛ-4 и СОЭ (r=-0,30 p=0,05), что отражает противовоспалительное свойство данного цитокина.
Приведенные данные могут объяснять то, что избыточная активность ИЛ-10 и ИЛ-4 направлена на ограничение воспалительного процесса.
Содержание ИЛ-8 в сыворотке крови больных ранним РА обратно коррелировало с числом болезненных суставов (r=-0,37 p<0,05). Возможно, это связано с тем, что данный цитокин преимущественно синтезируется внутрисуставно. Количество припухших суставов у пациентов данной группы не обнаружило достоверных корреляционных взаимосвязей с сывороточными уровнями исследованных цитокинов.
Индекс Ричи является комплексным показателем, который учитывает не только число болезненных суставов, но также позволяет полуколичественно оценить выраженность поражения конкретного сустава у больных РА. При оценке корреляционных взаимосвязей между содержанием некоторых про- и противовоспалительных цитокинов были выявлены положительные высокозначимые взаимосвязи между содержанием ФНО- (r=0,54 p<0,001), ИЛ-4 (r=0,44 p<0,01), ИЛ-10 (r=0,43 p<0,01) и вышеуказанным показателем.
При оценке активности РА на основании определения индекса DAS 4 также наблюдались положительные корреляционные взаимосвязи между индексом DAS 4 и содержанием ФНО- (r=0,34 p<0,05), ИЛ-10 (r=0,32 p<0,05), ИФН- (r=0,34 p<0,01). Выявленные взаимосвязи свидетельствуют о патогенетической значимости данных показателей цитокинового профиля у больных ранним РА.
Оптимальным показателем, характеризующим степень снижения функциональной способности суставов, является индекс HAQ. У больных РРА была обнаружена достоверная положительная корреляция данного индекса со значениями СОЭ (r=0,44 p<0,001) и СРБ (r=0,31 p<0,01), а также ИЛ-10 (r=0,30 p<0,05).
Известно, что особое значение в прогрессировании РА отводится формированию и росту паннуса, что сопровождается процессами неоангиогенеза, в которых существенная роль принадлежит ВЭФР. У пациентов с ранним РА нам не удалось выявить достоверную взаимосвязь между показателями HAQ и уровнем ВЭФР. Вместе с тем, у больных с длительно текущим РА была определена прямая корреляционная зависимость между содержанием данного ростового фактора и степенью функциональной недостаточности суставов, оцениваемой с помощью индекса HAQ (r=0,31 p<0,05). Очевидно, что процессы развития паннуса с последующим развитием деструктивных изменений суставов развиваются в течение длительного временного интервала, в связи с этим наличие взаимосвязи между уровнем ВЭФР и степенью функциональных нарушений имеет место только на этапе длительно текущего ревматоидного артрита.
В то же время, достоверных корреляционных взаимосвязей между индексом HAQ и индексом Шарпа выявить не удалось. Выявленный факт соответствует представлениям о том, что на этапе раннего ревматоидного артрита функциональная недостаточность суставов в большей степени обусловлена активностью иммуновоспалительного процесса, а не собственно деструкцией суставов. Сложнее интерпретировать выявленную отрицательную взаимосвязь между уровнем ФНО- в сыворотке крови больных с длительно текущим РА и индексом HAQ (r=-0,38 p=0,01). Можно полагать, что это связано с тем, что больные с длительно текущим РА получали адекватную иммуносупрессивную терапию, что привело к снижению ФНО-.
Таким образом, у больных ранним РА уровни про- и противовоспалительные цитокинов более адекватно отражали степень активности заболевания и клинические проявления суставного синдрома, чем традиционные острофазовые маркеры.
Наряду с этим мы провели сопоставление уровней цитокинов и количественного состава субпопуляций лимфоцитов периферической крови больных ранним РА. Нам удалось выявить прямую корреляционную взаимосвязь между содержанием ЭФР и некоторыми субпопуляциями Т-клеток. Так содержание в сыворотке крови эпидермального ростового фактора положительно коррелировало с уровнем Т-клеток (CD3+CD19-) (r=0,41 p<0,01), Т-хелперов (CD3+CD4+) (r=0,42 p<0,01), цитотоксических Т-лимфоцитов (CD3+CD8+) (r=0,32 p<0,05), а также Т-лимфоцитов, несущих ранний маркер активации CD25 (r=0,43 p<0,01). В тоже время, у больных с длительно текущим ревматоидным артритом достоверных корреляционных взаимосвязей обнаружить не удавалось. При объяснении этих фактов следует учитывать данные K.Raza и соавторов, которые продемонстрировали, что больные ранним артритом в течение непродолжительного временного периода характеризуются высокоспецифичным профилем экспрессируемых цитокинов, обнаруживаемых в синовиальной жидкости. В частности, у этой группы пациентов обнаруживалась повышенная концентрация ЭФР. Очевидно, что выявленные нами взаимосвязи между содержанием вышеуказанного цитокина и некоторыми субпопуляциями Т-клеток у больных ранним РА могут отражать взаимодействие фибробластов синовиальной оболочки (как источников ЭФР) и иммунокомпетентных клеток как один из этапов патогенеза данного заболевания.
Анализ взаимосвязей между содержанием В-лимфоцитов и характеристиками цитокинового звена иммунной системы у больных ранним РА позволил выявить наличие отрицательной корреляционной взаимосвязи между содержанием ИЛ-8 в сыворотке крови и вышеуказанной субпопуляцией лимфоцитов (r=-0,49 p<0,001). Данная взаимосвязь также оказалась транзиторной для группы больных ранним РА, поскольку она утрачивалась при длительном течении этого заболевания.
При сопоставлении содержания натуральных киллеров и цитокинов у пациентов ранним РА нам удалось выявить наличие положительных корреляционных взаимосвязей между уровнем данной субпопуляции лимфоцитов и содержанием изоформ ИЛ-1 – ИЛ-1 и ИЛ-1 в периферической крови больных. Данные взаимосвязи оказались более специфичными для группы пациентов с ранним ревматоидным артритом, поскольку они не выявлялись у больных с длительно протекающим РА и группой контроля.
С целью оценить эффективность и переносимость различных базисных средств у больных РРА нами сравнивался спектр базисных препаратов, назначенных пациентам при установлении диагноза РА, а также через 1 год проспективного наблюдения (рис. 3 и 4).
Согласно полученным данным, за период наблюдения число пациентов, получавших метотрексат, достоверно увеличилось с 46% до 84% (p<0,01). Количество больных, получавших сульфасалазин, за указанный промежуток времени достоверно сократилось с 35% до 5% (p<0,01). Число пациентов, принимавших лефлуномид, существенно не изменилось. Основной причиной отмены сульфасалазина явилось сохранение неприемлемо высокой активности РА, тогда как лефлуномида – плохая переносимость препарата. Различия в частоте отмены сульфасалазина и метотрексата достоверны (p<0,01). При этом определялась тенденция к более высокой частоте отмены сульфасалазина в сравнении с лефлуномидом (p=0,1).
Учитывая тот факт, что к концу проспективного наблюдения большинство обследованных пациентов РРА получали метотрексат, анализ клинической эффективности и динамика иммунологических показателей были проведены только в этой группе (n=71).
У большинства пациентов данной группы на фоне терапии метотрексатом отмечалась положительная динамика клинических и лабораторных показателей активности. Однако для объективизации ответа на терапию использовался интегральный индекс DAS 4. Оказалось, что значимое снижение активности было достигнуто лишь у 40% пациентов. Полученные данные соответствуют представлениям о том, что 40-60% больных ревматоидным артритом резистентны к стандартной базисной терапии. В нашем исследовании одной из наиболее вероятных причин этого является низкая доза метотрексата, поскольку известно, что эффект этого препарата является дозозависимым. С другой стороны, следует учитывать тяжесть заболевания у пациентов с ранним РА, наличие у большинства из них нескольких прогностически неблагоприятных факторов.
Таким образом, приведенные материалы исследования свидетельствуют о необходимости интенсификации лечения даже раннего РА с использованием высоких доз метотрексата (15-20 мг/нед) или его комбинаций с биологическими препаратами.
С целью поиска иммунологических предикторов ответа на терапию нами проводилось изучение динамики содержания цитокинов, а также субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови исходно и через 1 год терапии метотрексатом. Мы изучали динамику иммунологических показателей у пациентов, достигших (n=21) и не достигших (n=50) значимого клинико-лабораторного улучшения, оцениваемого по снижению индекса DAS 4 не менее чем на 1,2 балла. Исходно группы сравнения были сопоставимы по возрасту, полу и длительности течения РА. Оказалось, что наиболее значимые изменения в содержании цитокинов в ходе динамического наблюдения касались ИЛ-8 и ВЭФР. Полученные данные приведены на рисунках 5-6 и 7-8.
В группе больных РРА, достигших значимого улучшения течения заболевания, наблюдалась тенденция к снижению уровня ИЛ-8, а у пациентов, не ответивших на проводимую терапию, содержание данного цитокина через 1 год увеличилось (p<0,001).
Подобная закономерность была выявлена и при исследовании динамики изменения содержания ВЭФР. Так, в группе больных РРА, не ответивших на терапию метотрексатом, уровень данного цитокина статистически значимо увеличился (p<0,01), а в группе пациентов, ответивших на проводимую терапию, содержание в крови ВЭФР через 1 год наблюдения существенно не изменился.
При изучении динамики изменения уровней аутоантител нам удалось выявить достоверное повышение содержания ревматоидного фактора у больных, не достигших снижения клинико-лабораторной активности (p<0,01), хотя у пациентов, достигших значимого улучшения течения РА (по индексу DAS 4), уровень РФ через 1 год лечения не увеличился. Исследование динамики уровня антител к цитруллинированным белкам у больных сравниваемых групп не имел статистически достоверных различий, однако обращала на себя внимание большая встречаемость высоких титров антикератиновых антител у пациентов, не ответивших на терапию метотрексатом.
Анализ результатов изучения субпопуляций лимфоцитов периферической крови у больных РРА, ответивших и не ответивших на проводимую терапию метотрексатом, не выявил существенных различий между группами обследованных.
Таким образом, значимое снижение активности РА ассоциировалось с закономерными иммунологическими изменениями. Выявленные отклонения цитокинового статуса и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови на ранней стадии ревматоидного артрита могут быть использованы в качестве дополнительных диагностических критериев и оценки активности заболевания, а также прогнозирования эффекта проводимой базисной терапии.
ВЫВОДЫ
- Клинические проявления суставного синдрома при раннем ревматоидном артрите характеризуются более частым развитием олигоартрита крупных суставов и меньшей продолжительностью утренней скованности по сравнению с таковыми у больных с длительно текущим заболеванием.
- У больных ранним и длительно текущим ревматоидным артритом наблюдается повышение содержания субпопуляций активированных Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, провоспалительных (ИЛ-6 и ФНО-) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов, а также макрофагального хемотаксического протеина-1, ИЛ-8 и васкулоэндотелиального фактора роста, что свидетельствует о наличии сходных нарушений в цитокиновой регуляции у данных групп пациентов.
- При раннем ревматоидном артрите выявляется более значимое повышение уровня ИЛ-10 по сравнению с группой пациентов, длительно страдающих ревматоидным артритом, что свидетельствует о снижении противоспалительной активности по мере прогрессирования заболевания.
- В группе больных ранним ревматоидным артритом с быстро прогрессирующими рентгенологическими изменениями суставов наблюдается снижение содержания в крови B-лимфоцитов и активированных Т-лимфоцитов, а также повышение титров антикератиновых антител.
- Назначение больным ранним ревматоидным артритом метотрексата приводит к значимому снижению титров ревматоидного фактора и улучшению клинических проявлений течения заболевания.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Высокие титры антикератиновых антител (>1:10), антиперинуклеарного фактора (>1:10) и антител к циклическому цитруллинированному пептиду (>1:5) являются важными диагностическими критериями раннего РА даже при отсутствии ревматоидного фактора.
- В качестве дополнительных лабораторных критериев для оценки степени активности иммуновоспалительного процесса могут быть использованы уровни таких цитокинов как ИЛ-6, ФНО- и ИЛ-10, а также субпопуляция Т-лимфоцитов, экспрессирующих ранний маркер активации CD25 как у больных ранним, так и длительно текущим ревматоидным артритом.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Соколова В.В. Функциональная способность больных ранним ревматоидным артритом и клинико-диагностические показатели ее ухудшения / И.Б.Беляева, С.В.Лапин, В.В.Соколова // Актуальные проблемы современной ревматологии: Сборник научных работ - Волгоград, 2004. - С.34-35.
2. Соколова В.В. Показатели состояния здоровья больных ранним ревматоидным артритом и клинико-диагностические параметры его ухудшения / И.Б. Беляева, С.В. Лапин, В.В.Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004. - С.16-17.
3. Соколова В.В. Диагностика раннего ревматоидного артрита / В.И.Мазуров, И.Б.Беляева, С.В.Лапин, Ю.В.Автушенко, В.В.Соколова // Материалы IV конференции по ревматологии Северо-Западного Федерального округа - Великий Новгород, 2004. - С.83-85.
4. Соколова В.В. Ранняя диагностика ревматоидного артрита в практике семейного врача / В.И.Мазуров, Т.Н.Трофимова, И.Б.Беляева, Ю.В.Автушенко, С.В.Лапин, В.В.Соколова // Российский семейный врач - 2005. - Т.9, N1. - С.34-38.
5. Соколова В.В. Принципы диагностики раннего ревматоидного артрита / И.Б.Беляева, В.И.Мазуров, С.В.Лапин, Ю.В.Автушенко, В.В.Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы V научно-практической конференции по ревматологии - Казань, 2005. - С.64.
6. Соколова В.В. Клинико-иммунологические взаимосвязи при раннем ревматоидном артрите / В.И.Мазуров, И.Б.Беляева, И.И.Петрова, С.В.Лапин, В.В.Соколова // Материалы V Северо-Западной научно-практической конференции по ревматологии - СПб, 2005. - С.68.
7. Соколова В.В. Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду при раннем ревматоидном артрите / И.Б.Беляева, В.В.Соколова // Материалы конференции, посвященной 145-летию ФГУ СЗОМЦ «Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике» - СПб, 2006. - С.32.
8. Соколова В.В. Значение антител к циклическому цитруллинированному пептиду в диагностике и прогнозировании течения раннего ревматоидного артрита / И.Б.Беляева, С.В.Лапин, В.В.Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.29-30.
9. Соколова В.В. Показатели функциональной способности больных ранним ревматоидным артритом в зависимости от диагностических параметров / В.И.Мазуров, В.В.Соколова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.113.
10. Соколова В.В. Влияние артрофоона на уровень TNF и IL-1 при лечении больных ревматоидным артритом / В.В.Рассохин, В.В.Соколова, Е.С.Жугрова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.160-161.
11. Соколова В.В. Динамика изменений уровня эндотелиального фактора роста у больных ревматоидным артритом под влиянием терапии артрофооном / В.В.Рассохин, В.В.Соколова, Е.С.Жугрова // Актуальные проблемы ревматологии: Материалы VI научно-практической конференции по ревматологии - Петрозаводск, 2006. - С.162-163.
