Значение метода импедансометрии в преморбидной диагностике эутиреоидного зоба
На правах рукописи
Адров Андрей Валерьевич
ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА
ИМПЕДАНСОМЕТРИИ В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
14.00.05 – «внутренние болезни»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Астрахань – 2009
Работа выполнена в клинико-диагностическом учебно-научном центре ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор,
Заслуженный врач РФ
Панова Тамара Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шварц Юрий Григорьевич
доктор медицинских наук, доцент
Попов Евгений Антонович
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Волгоградский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию"
Адрес: Россия, 400131, Волгоград, пл. Павших борцов д,1
Защита состоится «___» ____________ 200 года в ____ на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.005.01 при Астраханской государственной медицинской академии, по адресу: 414000, г.Астрахань, ул. Бакинская, 121)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке АГМА.
Автореферат разослан « » ________________ 200 г.
Учёный секретарь совета по защите
докторских и кандидатских диссертаций
Д 208.005, кандидат медицинских наук,
доцент Заклякова Л.В.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
По данным ВОЗ, эутиреоидным зобом страдает 1/3 населения Земли (AACE, 1999; Медик В.А., 2003). По результатам ультразвукового исследования (УЗИ) щитовидной железы, за последние 5 лет количество вновь выявленных случаев зоба на территории России составило около 56% у женщин и 17% у мужчин. В районах йодной эндемии – 90% (Дедов И.И., 1999; Трошина Е.А., 2000.; Мельниченко Г.А., Фадеев В.В., 2001) На территории Астраханской области зоб выявляется у 50% работоспособного населения (Удочкина Л.А. 2005).
Заболеваемость эутиреоидным зобом растёт не только в зонах йодной эндемии, но и в более благополучных регионах (Велданова М.В., Анциферов М.Б., 2002; Герасимов Г.А. 2006; Ванушко В.Э., 1997; Свириденко Н.Ю., 2002.).
Существующие способы исследования щитовидной железы, включая режимы ультразвукового объёмного моделирования и доплеровского исследования сосудов, направлены на визуализацию признаков, имеющих дифференциально-диагностическое значение для морфологической характеристики эутиреоидного зоба и не способны регистрировать ранние – доклинические стадии его развития. (Балаболкин М., Клебанова Е.М., 2002; Касаткина Э.П., 2001г.; Романчишен А.Ф., 2002г.; McCaffrey T.V., 2000).
Считается, что при своевременном выявлении состояний, предшествующих развитию эутиреоидного зоба, разработка и проведение мероприятий по его профилактике снижают заболеваемость и обходятся государству значительно дешевле, чем лечение его осложнений. (Агаджанян Н.А., 1999; Алёшин Б.В., 1997; Баевский Р.М., 1998; Шварц Ю.Г., 2006).
УЗИ – скрининг эутиреоидного зоба у взрослого населения трудоемок и не вполне соответствует принципам преморбидной диагностики, так как направлен на визуализацию уже сформировавшейся патологии (Ванушко В.Э., 1997; Попов Е.А., 2002).
В последнее время в литературе появились сообщения о применении разнообразных вариантов импедансометрии для выявления заболеваний щитовидной железы, включая и режимы скрининга (Сыркин А.В., Иванов Г.Г., 2000; Пирцхалава Т.Г. с соавт., 2001).
Считается, что импеданс (Z) наиболее точно характеризует электрофизиологические свойства ткани щитовидной железы при её зобной трансформации. Sartorio A. et al. (2002) считают, что концентрация тиреоидных гормонов, в отличие от биоэлектрической характеристики тканей, менее соответствует таким параметрам, как клеточная масса, содержание жидкости внутри- и вне клетки. Причина высокой эффективности электропунктурного сканирования тканей для диагностики заболеваний щитовидной железы, по мнению Miyakawa M. et al. (2004), обусловлена липидным компонентом клеточных мембран, участвующих в реализации эффекта формирования трансмембранных потенциалов. Seppel T., et al. (1997) считают, что электрическое сопротивление ткани щитовидной железы хорошо отражает её функцию.
Иванов Г.Г. с соавт. (2000), проводя исследования мультичастотного сегментарного импеданса при различных патологических состояниях, выявили зависимость величины импеданса в низко- и высокочастотных диапазонах от объёмов внутри- и внеклеточной жидкости.
Достижения отечественной медицины и развитие информационных технологий позволили создать автоматизированные диагностические комплексы, способные оценивать функциональное состояние органов и систем организма по изменению их электрического сопротивления (АМСАТ, ИМЕДИС–Фолль, Пересвет, Пересвет–аури, Медискрин, Гармония и т.д.). Способы с успехом используются в медицине для диагностики преморбида (Бессонов А.Е., 1999; Мазурин Ю.В., 2001).
Учитывая высокую распространённость и растущую заболеваемость эутиреоидным зобом, частоту развития неопластических процессов среди узлового зоба, представляется целесообразным проведение научного исследования, результаты которого позволят получить чувствительный тест для верификации доклинических стадий развития эутиреоидного зоба.
Цель исследования:
- усовершенствование алгоритма диагностического поиска эутиреоидного зоба с помощью определения электрической проводимости щитовидной железы и импеданса кожи.
Задачи исследования:
- Определить электрическую проводимость паренхимы щитовидной железы и импеданс вблизи биологически активных точек кожи у пациентов с эутиреоидным зобом. Рассчитать чувствительность, специфичность и точность метода импедансометрии.
- Изучить состояние активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляторного русла кожи в зонах сегментарной и метамерной иннервации щитовидной железы у пациентов с эутиреоидным зобом.
- Выявить возможную взаимосвязь между значениями импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показаниями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции, дать им патогенетическое обоснование.
- Установить диагностическое и прогностическое значение электрической проводимости паренхимы щитовидной железы и импеданса кожи для преморбидной диагностики эутиреоидного зоба.
Научная новизна
Впервые определены референтные интервалы низкочастотного импеданса щитовидной железы у практически здоровых лиц.
Впервые дана комплексная количественная оценка импеданса кожи вблизи биологически активных точек и электрической проводимости паренхимы щитовидной железы у лиц с различными формами эутиреоидного зоба.
Впервые установлено патогенетическое значение активного и пассивного механизмов регуляции регионального кровообращения кожи при формировании эутиреоидного зоба.
Впервые выявлена взаимосвязь и дано её патогенетическое обоснование между значением импеданса вблизи биологически активных точек кожи и показателями активного и пассивного механизмов регуляции микроциркуляции.
Установлена диагностическая и прогностическая ценность импедансометрии, позволяющая рекомендовать ее для преморбидной диагностики эутиреоидного зоба.
Практическая значимость
Простота применения, высокая чувствительность, специфичность и прогностическая ценность отрицательного результата, позволит применить метод импедансометрии в скрининге эутиреоидного зоба. Алгоритм диагностического поиска с применением метода в качестве предварительного теста позволит активно формировать различные группы лиц, одни из которых нуждаются лишь в наблюдении, другие в дополнительных диагностических и лечебных мероприятиях. Данный подход позволит наиболее эффективно использовать классические методы диагностики для выявления пациентов с эутиреоидным зобом и значительно снизит затраты здравоохранения на дальнейшее обследование.
Основные положения, выносимые на защиту:
- При диффузных и узловых формах эутиреоидного зоба возникают изменения электрофизиологических свойств паренхимы щитовидной железы, обусловленные изменением гемодинамических параметров микроциркуляторного русла и перераспределением объёмов внутри- и внеклеточной жидкости.
- Изменение гемодинамических параметров микроциркуляторного русла кожи в рефлексогенных зонах и биологически активных точках приводит к изменению электрофизиологических свойств кожи.
- Импедансометрия кожных покровов вблизи биологически активных точек и электропроводимость паренхимы щитовидной железы дают количественную характеристику адаптационным возможностям органа при эутиреоидном зобе.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследований внедрены в практическую деятельность Клинико-диагностического учебно-научного центра Астраханской государственной медицинской академии, где предлагаемые методы дифференциальной диагностики применяются для скрининга эутиреоидного зоба.
Апробация работы и публикации
Основные положения и выводы диссертации доложены на:
- Ежегодной научно-практической конференции молодых ученых Астраханской области, Астрахань, 2003;
- Научно-практической конференции и школе-семинаре для молодых ученых с международным участием, Астрахань-Москва, 2004;
- Международной научной конференции, посвящённой 450-летию города Астрахани, Астрахань, 2007;
- Научных сессиях сотрудников и врачей Астраханской области, 2003; 2004; 2005; 2006;
- Межкафедральной конференции сотрудников Астраханской государственной медицинской академии, 2009.
По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация написана в традиционном стиле на 168 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, главы, посвященной объёму и дизайну исследования, материалам и методам диагностики, общей характеристики больных, 4 глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 5 клинических примеров. Список литературы содержит 182 источника: 106 отечественных и 76 иностранных авторов. Текст иллюстрирован 36 таблицами, 22 рисунками и 3 фотографиями.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В исследование включены результаты амбулаторного обследования 225 человек: 155 пациентов с различными формами эутиреоидного зоба в возрасте от 18 до 62 лет (средний возраст 37±17,3 года), из них 13 мужчин и 132 женщины и 70 человек в возрасте 21 ± 1,5 года, не имеющих зоба по результатам УЗИ, которые составили контрольную группу (табл. 1).
Таблица 1
Этапы исследования и характеристика пациентов
| Этапы исследования | N | Возраст (m±) | мужчин | женщин |
| Диагностический скрининг I (при проведении первичного медицинского осмотра) 2002 г*. | 66 | 20±1.5 | 8 | 58 |
| Ретроспективные исследования (диагностический скрининг на амбулаторном приёме) 2001 – 2007 гг. | 75 | 37±19,3 | 3 | 72 |
| Диагностический скрининг II (при проведении дополнительного медицинского осмотра) 2004 г. | 14 | 44±12,6 | 2 | 12 |
| Всего | 155 | 37±7,3 | 13 | 132 |
| Контроль | 70 | 20±1.5 | 15 | 55 |
| Итого | 225 | 37±17,3 | 28 | 187 |
Клиническую оценку состояния щитовидной железы (ЩЖ) проводили в соответствии с классификацией ВОЗ (1994г.). При обнаружении узлов в ткани ЩЖ определяли их размер, консистенцию, болезненность и смещаемость. Одновременно проводили оценку состояния региональных лимфатических узлов - их размеры и болезненность при пальпации.
Исследование концентраций ТТГ, Т4 общ проводили с использованием иммуноферментного анализа (ИФА) (ИФА-лаборатория «Roche», анализатор «Microscan», наборы реагентов «Monobind», «Orgentec», «Roche»). В среднем границами нормы для гормонов были: ТТГ – 0,23 – 3,4 мкМЕ/мл, Т4 общ - 53 – 158 нмоль/л. При подозрении на аутоиммунный тиреоидит определяли титр антител к тиреопероксидазе (АТ к ТПО). Референтные интервалы АТ к ТПО лежали в диапазоне – 0 – 30 Ед/мл. Все пациенты с зобом и лица контрольной группы находились в состоянии эутиреоза.
Для ультразвукового исследования щитовидной железы применяли ультразвуковой сканнер «Fucuda UF-5000» с секторным трансдьюссером 7,5 мГц. Измерение объема долей ЩЖ осуществляли по формуле: V доли (см3) = A x B x C x 0,479, где А,В,С – продольный, горизонтальный и сагиттальный размеры доли. Диффузным зобом считали: увеличение объёма щитовидной железы больше 25 см3 для мужчин и больше 18 см3 для женщин.
Измерение объема узлов проводили по формуле эллипса вращения: V узла (см3) = x AB2/6, где A, В – линейные размеры узла в перпендикулярных плоскостях (Дедов И.И., 1999, Шилин Д.Е., 1997). При верификации многоузловых форм зоба рассчитывали суммарный объём узлов.
Пациентам с узловым зобом, независимо от его размера, при соответствующей ультразвуковой характеристике узлов для исключения онкологической патологии выполняли тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию.
Цитологические исследования выполнены в лаборатории цитологии Астраханского онкологического диспансера (заведующая – Н.А. Рудык).
На основании данных общеклинического, ультразвукового и цитологического исследований дана морфологическая характеристика выявленным формам эутиреоидного зоба (рис. 1).
Исследование состояния региональной микроциркуляции (МЦР) проводили методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), основанном на неинвазивном оптическом зондировании тканей и спектральном анализе частот сигнала, отраженного от движущихся частиц при помощи отечественного флоуметра «ЛАКК-01» НПО «Астрофизика».
Рис. № 1. Процентное соотношение различных форм
зоба в группе исследуемых пациентов
ЛДФ выполняли с учетом критериев стандартизации методики. Точками контакта зонда с кожей были выбраны точки проекции правой и левой доли железы на переднюю поверхность шеи.
Кроме изучения параметров базального кровотока: показателя перфузии (ПМ), среднего квадратического отклонения показателя перфузии (СКО) и коэффициента вариации показателя перфузии (Kv = СКО/ПМх100%), нами рассматривались амплитудно-частотные характеристики флоуграммы формирующие механизмы модуляции кровотока в МЦР. Активные – вазоконстрикторные: миогеный фактор (ПМ/(ALF/М)) и нейрогенный фактор (СКО/М), а так же пассивные: респираторные (АНF/СКО) и пульсовые (АСF/М). Индекс эффективности МЦР оценивали по соотношению активных и пассивных механизмов модуляции МЦР (ИЭМ = ALF/AHF+ACF).
Исследование электрической проводимости щитовидной железы проводили при помощи автоматизированной медицинской системы анализа проводимой терапии (АМСАТ), версия 10.0. НПО «Коверт». Регистрационное удостоверение № 29/23041098/0704-00, ГОСТ – ТУ 9442-001-41971715-2006, Лицензия № 99-03-000838 от 225.09.2007г.
Регистрировали результирующий вектор электропроводимости ЩЖ при прохождение через неё высокочастотных электрических импульсов в диапазоне от 100 до 500 кГц, силой от 3,5 до 11,5 мкА. Измерение параметров ответных сигналов регистрировали в 6-ти зонах кожи: лоб, ладони, стопы. Референтным интервалом считали ± 20 % процентного соотношения. Условия измерения соответствовали общепринятым требованиям стандартизации. Среднее время выполнения АМСАТ – 5 мин.
Исследование активного сопротивления кожи – импеданса, проводили по методу Р. Фолля и И. Накатани при помощи прибора для электропунктурой диагностики “Гармония” НПО “МИР”, Москва. ГОСТ-22261-94 (р.5,пп.4.16.1,4.16.2). ГОСТ 23511-79, сертификат соответствия РОССС.RU.МЕ 45В00065, безопасности 77.01.12.422.Т.54216.12.8. Используемое напряжение в цепи 4,5 Вт, сила тока генерируемого импульса 5,5 – 8,5 мкА. Показания регистрировались в условных единицах, соответствующих величине обратной электропроводимости кожных покровов в БАТ (импеданс). Фиксировались максимально-стабильные значения импеданса. Измерения проводили вблизи отдельных биологически активных точек (БАТ):
- TR-2, локализация в проекции латеральной поверхности дистальной головки 4 пястной кости – для характеристики стромы щитовидной железы методом диагностики по Фоллю;
- TR-4, локализация в проекции передней поверхности сочленения дистальных головок плечевой и лучевой костей – для характеристики активности паравертебральных шейных ганглиев методом диагностики по И. Накатани. Локализация точек показана на рисунке 2.
Рис. 2. Локализация БАТ, вблизи которых
проводили исследование импеданса
Основанием для выбора репрезентативных точек послужило несколько причин. Известно, что в процессе онтогенеза развитие нервной ткани и кожных покровов происходит из одного общего листа – эктодермы. Считается, что в процессе онтогенеза – роста, дифференцировки тканей и формировании органов между вегетативной нервной системой, висцеральными органами и кожей сохраняются пути коммуникации. Данные пути получили название – система метамерной иннервации. Кроме того, известно, что количество нервных окончаний и микросудов в БАТ, находящихся на глубине от 0,5 до 1,5 мм, в несколько раз превышает количество данных образований в окружающих тканях, поэтому импеданс в них выше и лабильнее.
На основании вышеизложенного, мы оценивали функциональное состояние паравертебральных шейных ганглиев, исследуя низкочастотный импеданс в их репрезентативной точке TR2, а эффективность метамерной иннервации стромы ЩЖ – в репрезентативной точке TR 4.
Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием пакета «Анализ данных» программы Microsoft Excel 2002, Biostatistica (версия 4.03), 1998. Применялись стандартные методы вариационной статистики с расчетом средних величин (М), стандартной ошибки (m), стандартного отклонения от среднего (). Производился ранговый корреляционный анализ Спирмена (rs); достоверность различий средних величин определялась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни (U). Различия считались статистически достоверными при р < 0,05.
Для учета полученных данных и оценки распространенности эутиреоидного зоба использовали базу данных в среде Microsoft Access 98.
Результаты исследования
Результаты исследования электрической проводимости ЩЖ высокочастотным электромагнитным импульсом у лиц с эутиреоидным зобом представлены в таблице 2.
Нами зафиксирована тенденция к повышению на 14% значения результирующего вектора электрической проводимости ЩЖ у пациентов с диффузным зобом и снижением на 77% по сравнению с узловым зобом по сравнению с контрольной группой, однако, достоверные различия были получены только при АИТ, аденоме и раке ЩЖ.
Таблица 2
Различия значений вектора патологии ЩЖ при различных формах зоба
| Форма патологии | Статистические критерии | ||||
| n | M | m | Р | ||
| контроль | 70 | -7,82 | 5,47 | ± 43,79 | 0,027 |
| диффузный зоб 1ст. | 34 | 8,14 | 8,13 | ± 45,26 | 0,13 |
| диффузный зоб 2ст. | 22 | 5,72 | 10,7 | ± 48,03 | 0,22 |
| смешанный зоб | 16 | 19,6 | 9,97 | ± 33,87 | 0,051 |
| коллоидный зоб < 1см. | 16 | -13,22 | 10,0 | ± 46,93 | 0,64 |
| коллоидный зоб > 1см. | 21 | -30,52 | 6,29 | ± 30,17 | 0,13 |
| киста | 19 | 6,66 | 12,6 | ± 43,71 | 0,16 |
| аит | 9 | 66,4 | 8,48 | ± 25,88 | 0,00 |
| аденома | 14 | -90 | 5,29 | ± 9,16 | 0,011 |
| рак | 2 | -85 | 5,1 | ± 9,16 | 0,028 |
Увеличение значения результирующего вектора электропроводимости ЩЖ свидетельствует о снижении импеданса в группе пациентов с диффузным зобом.
По мнению И.И. Дедова с соав. и С.В.Романчишена, при узловом зобе в ткани щитовидной железы формируется очаг локальной гипоксии, приводящей к коллоидной, фолликулярной, аденоматозной трансформации тиреоцитов. Очаг подвергается лейкоцитарной инфильтрации и склерозированию, что приводит к узловой дегенерации паренхимы ЩЖ. Снижение вектора ЭДС у пациентов с узловым зобом свидетельствует об уменьшении объёма внутриклеточной жидкости в узловой ткани. Найденные изменения обусловлены электролитными нарушениями и изменением трансмембранного потенциала клеток в узле, имеющим отрицательный заряд по отношению к неизмененной окружающей ткани ЩЖ. При этом результирующий вектор ЭДС уменьшается за счет отрицательного вклада вектора ЭДС в очаге.
Найденные изменения свидетельствуют о увеличении импеданса у пациентов с узловым зобом (рис. 3).
Рис. 3. Динамика средних величин результирующего
вектора электрической проводимости ЩЖ при различных формах зоба
Однако данное суждение справедливо только для узлов, развивающихся на фоне пролиферации тиреоцитов. Мы регистрировали нормальное и даже повышенное значение вектора электрической проводимости ЩЖ у пациентов с узловым коллоидным и кистозным зобом. Это свидетельствует о полиморфизме развития узлового зоба. Найденные изменения результирующего вектора электрической проводимости ЩЖ объясняют низкие показатели чувствительности, специфичности и точности теста при его клинической оценке.
Анализ ложноотрицательных результатов показал, что значения электрической проводимости в проекции С3,С4,С5, а так же в зоне иннервации кожи этих сегментов на 10 ± 1,2 % превышали значение вектора патологии ЩЖ при всех формах зоба. Найденные изменения рассматривались нами с позиции общей адаптационной теории, которая определяет роль вегетативной нервной системы в развитии патологии. При этом симпатикотония считается результатом успешной адаптации, так как свидетельствует о достаточном функциональном резерве организма
Активность паравертебральных шейных ганглиев оценивалась по амплитудно – частотным характеристикам нейрогенного тонуса прекапилляров микроциркуляторного русла кожи в рефлексогенных зонах ЩЖ.
Анализ активных механизмов регуляции МЦР, проводили при помощи изучения аплитудно – частотного спектра ЛДФ – граммы (табл. 3).
Таблица № 3
Средние значения, доверительный интервал и достоверность различий
базового кровотока и частотного спектра ЛДФ
| форма зоба | показатели базального кровотока | частотные показатели ЛДФ | ||||||||||||||||
| П (M) | СКО () | КВ () | LF | HF | CF | |||||||||||||
| m | 1/2 | P | m | 1/2 | P | m | 1/2 | P | m | 1/2 | P | m | 1/2 | P | m | 1/2 | P | |
| Контроль (n = 70) | 7,6 | ± 0,91 | 1 | 1,77 | ±0,01 | 1 | 20,2 | ±2,23 | 1 | 4,1 | ±0,42 | 1 | 14,5 | ± 5,2 | 1 | 59 | ±23,5 | 1 |
| диффузный зоб (n = 56) | 6.57 | ± 1,01 | 0,13 | 1,03 | ±0,2 | 0,02 | 17,7 | ±3,13 | 0,42 | 5,32 | ±0,63 | 0,05 | 14,7 | ± 4,37 | 0,63 | 68,4 | ±11,1 | 0,06 |
| узловой зоб (n = 67) | 6,2 | ± 1,07 | 0,05 | 1,15 | ±0,2 | 0,05 | 15,4 | ±0,84 | 0,06 | 4,25 | ±0,82 | 0,06 | 14,4 | ± 3,46 | 0,074 | 52,4 | ± 6,16 | 0,05 |
| аутоимунный тиреоидит (n = 14) | 8,55 | ± 3.08 | 0,29 | 1,24 | ±0,43 | 0,16 | 12,7 | ±3,18 | 0,32 | 4,75 | ±1,12 | 0,06 | 14,3 | ±1,22 | 0,46 | 63 | ± 39,6 | 0,5 |
| рак щитовидной железы (n = 2) | 19,7 | ± 5,61 | 0,4 | 2,25 | ± 0,31 | 0,29 | 19,7 | ± 5,61 | 0,44 | 5,7 | ± 2,56 | 0,47 | 14,3 | ± 1,69 | 0,47 | 59,77 | ± 6,31 | 0,14 |
Выявлено усиление нейрогенной активности прекапиллярных сфинктеров на 13 % (симпатикотония) у пациентов с диффузным зобом. У пациентов с узловым зобом активность пейсмекеров незначительно снижалась, но оставалась на 10 % выше значений нейрогенной активности в контрольной группе (парасимпатикотония). Нами отмечено повышение симпатической активности как при диффузном, так и при узловом зобе. При дальнейшем анализе амплитудно – частотного спектра ЛДФ – граммы в группе пациентов с диффузным зобом выявлено увеличение амплитуды сокращения миоцитов прекапиллярных сфинктеров на 16 % по сравнению с контрольной группой пациентов (Р>0,05). В группе пациентов с узловым зобом отмечали достоверное снижение миогенной активности прекапилляров на 33 %. Миогенная активность прекапилляров показала средней силы положительную корреляционную связь (+0,54) с уровнем Т4общ. Полученные изменения объяснимы теорией П.Митчелла, говорящей о том, что тирозин, попадая в клетку, становится цитохромом для молекулы ДНК, вызывает транскрипцию генов и запускает синтез фермента K-Na-АТФазы, действующей на уровне цитоплазматических мембран. Обладая «фенистрирующим» действием, K-NaАТФаза ускоряет скорость выхода ионов К- из клетки и входа ионов Na+ в клетку, ускоряя тем самым трансмембранный поток электронов и протонов в клетку, обеспечивающих, при участии НАД, процесс фосфорилирования АМФ в АДФ и в АТФ. При диффузном зобе регистрируется избыточный синтез Т3 и K-NaАТФазы, что приводит не только к увеличению скорости окислительного фосфорилирования, но и к снижению трансмембранного потенциала действия клетки, обеспечивая повышенную возбудимость пейсмеккеров и сократимость миоцитов прекапиллярных сфинктеров. Найденные изменения расценивались нами как компенсаторный механизм местной регуляции при диффузном зобе (рис. 4).
Изменение трансмембранного потенциала препятствует обратному току ионов К- в клетку, что приводит к увеличению рефрактерного периода и уменьшению частоты сокращений прекапилляров у пациентов с диффузным зобом на 2,9 % (Р>0,05), при этом частота функционирования пейсмекеров достоверно увеличивается на 29,6 %.
Рис. 4. Динамика амплитуды нейрогенных и миогенных флаксмоций у пациентов с различными формами зоба
Найденные изменения свидетельствуют о снижении миогенной активности и повышении активности симпатической иннервации прекапилляров у пациентов с диффузным зобом. У пациентов с узловым зобом наблюдали снижение частоты как миогенного, так и нейрогенного фактора ЛДФ – граммы. Данные изменения свидетельствуют об истощении активных механизмов адаптации при узловом зобе (рис. 5).
Рис. 5. Динамика частотного ритма активных
механизмов модуляции МЦР
Анализ амплитудного спектра пассивных механизмов модуляции ЛДФ – граммы показал, что при диффузных зобах происходит незначительное снижение, как частоты, так и амплитуды дыхательных и пульсовых флуктуаций посткапилляров и венул на 2,3 и 3,1 % соответственно. У пациентов с узловым зобом зафиксировано достоверное увеличение амлитуды флуктуаций, связанных с дыхательным и сердечным ритмом посткапилляров и венул на 85,8 и 90,4 %. Данные изменения свидетельствуют о декомпенсации и развитии общей компенсаторной реакции организма (рис. 6).
Рис. 6. Амплитудный спектр пассивных механизмов
модуляции МЦР
Результаты исследования низкочастотного импеданса кожи представлены в таблице 4.
Исследование низкочастотного импеданса как интегральной характеристики изменения гемодинамических параметров активных и пассивных механизмов модуляции МЦР кожных покровов, показало достоверное повышение значений импеданса на 17,3 % при диффузном зобе и снижение его значения на 41,9 % при узловом зобе.
Импеданс (Z) - величина обратно пропорциональная количеству жидкости в тканях, и напрямую связана с тонусом вегетативной нервной системы. При преобладании симпатического варианта вегетативного обеспечения наблюдается повышение импеданса, а парасимпатического - понижение.
Наши исследования показали средней степени выраженности положительную корреляционную связь между нейро- и миогенным тонусом МЦР и импедансом 0,52 и 0,61 соответственно, характеризуя симпатикотонию при диффузном зобе, и отрицательную корреляционную связь средней силы (–0,34), характеризуя парасимпатикотонию при узловом зобе.
Таблица 4
Средние показания низкочастотного импеданса
для различных форм зоба
| Формы зоба | n | Репрезентативные точки | |||||
| TR2 | TR4 | ||||||
| M | Р | M | Р | ||||
| Контроль | 60 | 59,85 | 13,66 | = | 59,92 | 15,44 | = |
| Диффузный зоб I ст. | 43 | 68,67 | 14,39 | > 0,05 | 69,35 | 13,71 | > 0,05 |
| диффузный зоб II ст. | 26 | 71,67 | 15,04 | > 0,05 | 70,87 | 13,51 | > 0,05 |
| Смешанный зоб | 22 | 58,48 | 18,9 | < 0,05 | 57,38 | 21,28 | < 0,05 |
| Узловой колоидный зоб<1см | 22 | 57,85 | 29,02 | > 0,05 | 56,65 | 25,91 | > 0,05 |
| Узловой колоидный зоб>1см | 28 | 45,27 | 21,9 | < 0,05 | 49,4 | 21,64 | < 0,05 |
| Киста ЩЖ | 21 | 55,33 | 27,8 | < 0,05 | 54,58 | 25,62 | < 0,05 |
| АИТ | 12 | 77,67 | 6,28 | < 0,01 | 79,78 | 10,33 | < 0,01 |
| Аденома ЩЖ | 12 | 13 | 5,20 | < 0,01 | 16,33 | 2,31 | < 0,01 |
| Рак Щ.Ж | 3 | 25,00 | 1,23 | < 0,01 | 20 | 2,1 | < 0,01 |
При клинической оценке полученных результатов нами установлено, что чувствительность низкочастотной импедансометрии превышает АМСАТ на 20%, специфичность на 11 %, точность на 10 % для TR4и 23 % для TR2. Высокая чувствительность 83 % и статистически значимые значения возникновения случайных ошибок P=0,04 свидетельствует о возможности использования метода Р.Фолля при скрининге (табл. 5).
Высокая чувствительность и прогностическая ценность отрицательного результата низкочастотной импедансометрии (61,4 %), проведённой по методу Р.Фолля, соответствует условиям проведения скрининга.
Таблица 5
Сравнительная характеристика чувствительности,
специфичности и точности электрической проводимости ЩЖ и импедансометрии
| Количество тестов, сравниваемых с данными УЗИ | |||
| Фолль TR2 | Накатани TR4 | АМСАТ | |
| Положительные | 94 | 78 | 66 |
| Ложноположительные | 19 | 45 | 38 |
| Всего положительных | 113 | 123 | 104 |
| Отрицательные | 93 | 72 | 60 |
| Ложноотрицательные | 29 | 30 | 61 |
| Всего отрицательных | 122 | 102 | 121 |
| Общее количество | 225 | 225 | 225 |
| Чувствительность | 83% | 72% | 63% |
| Специфичность | 76% | 61% | 49% |
| Точность | 79% | 66% | 56% |
Применение метода низкочастотной импедансометрии с высокой рентабельностью и психологическим комфортом позволяет активно формировать группы лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании щитовидной железы.
ВЫВОДЫ
1.При диффузном увеличении ЩЖ электрическая проводимость ЩЖ и низкочастотный импеданс вблизи биологически активных точек имели тенденцию к увеличению на 14 и 17 % соответственно. У лиц с узловым зобом эти показатели достоверно снижались на 77 и 49 % соответственно.
2.При диффузном зобе регистрировали тенденцию к увеличению тонуса активных механизмов регуляции МЦР на 13 %, за счёт достоверного увеличения частоты медленных волн на 29.6 %. У лиц с узловым зобом достоверно увеличивались пассивные механизмы регуляции МЦР, кардиоритм на 86 %, дыхательный ритм на 96%.
3.При диффузном зобе формируется прямая зависимость средней силы (r=0,52) между активными механизмами регуляции МЦР и низкочастотным импедансом. У лиц с узловым зобом формируется обратная зависимость слабой (r =0,34) и средней (r =0,56) силы между пассивными механизмами регуляции МЦР и низкочастотным импедансом.
4.Высокая чувствительность 93 %, специфичность 61% и прогностическая ценность отрицательного результата 64,9 % низкочастотной импедансометрии соответствует требованиям, предъявляемым к диагностическим тестам, применяющимся для скрининга эутиреоидного зоба.
5.Применение низкочастотной импедансометрии в качестве предварительного теста при скрининге зоба позволяет активно исключать лиц, не нуждающихся в дальнейшем обследовании.
Алгоритм представлен в виде схемы на рисунке № 7.
Рис. 7. Схема диагностического поиска
при скрининге эутиреоидного зоба
Практические рекомендации
Исходя из полученных результатов исследования, мы предлагаем усовершенствовать алгоритм диагностического поиска зоба, разработанный Дедовым И.И., Трошиной Е.А., Мельниченко Г.А.,(1999), применив импедансометрию в качестве предварительного теста.
При этом мы предлагаем проводить диагностический поиск в следующем порядке:
- Для выявления зоба при проведении плановых и периодических медицинских осмотрах использовать низкочастотную импедансометрию в качестве предварительного теста.
- Отрицательный результат теста позволяет активно выявлять лиц, не нуждающихся в дальнейшем диагностическом обследовании по поводу зоба. (Данное утверждение считается принципиальным для обоснования экономической эффективности алгоритма).
- Пациенты, показавшие положительные результаты теста, в дальнейшем проходят УЗИ ЩЖ.
- При отсутствии структурной патологии щитовидной железы при УЗИ ЩЖ пациентам с ложноположительными результатами импедансометрии проводят повторное УЗИ через год. (Данное утверждение считается принципиальным для обоснования активного подхода верификации эутиреоидного зоба).
- При обнаружении диффузного увеличения ЩЖ, определяют уровень ТТГ и при необходимости проводят консервативное лечение.
- При обнаружении «очаговых» и «фокальных» изменений однородной структуры и эхоплотности, с четкими, ровными контурами, определяют уровень ТТГ и назначают динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1р в 6 мес. При необходимости проводят консервативное лечение.
- При «настораживающей» УЗ-характеристике узла, либо при его активном росте более 0,5 см в течение года, после определения уровня ТТГ, проводят ТПАБ узла с последующим цитологическим исследованием пунктата. При обнаружении в нём признаков злокачественного роста – оперативное лечение, при получении сомнительных или отрицательных результатов цитологии проводят склеротерапию, консервативное лечение, динамическое наблюдение с контролем УЗИ 1 раз в 6 мес.
- При диспансерном наблюдении больных использовать низкочастотную импедансометрию для прогноза заболевания. При этом значение импедансометрии >73Z являются прогностическим благоприятным результатом, свидетельствующим об успешной адаптации тиреоидной ткани и сохранности функционального резерва. Значения импедансометри <45Z являются прогностическим неблагоприятным признаком, свидетельствующим об узловой и аденоматозной трансформации.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ
ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Адров А.В. Клиническое и патогенетическое значение импедансометрии для диагностики эутиреоидного зоба / А.В. Адров // Вестник новых медицинских технологий. Т. № XV, № 4, 2008. С. 150 – 151.
- Адров А.В. Исследование вегетативной иннервации при эутиреоидном зобе / Т.Н. Панова, А.В. Адров, Ю.В. Назарочкин // Российская оториноларингология № 1 (38), 2009. С 21-25.
- Адров А.В.Состояние вегетативной иннервации при эутиреоидном зобе/ А.В. Адров // Естественные науки: Журнал фундаментальных и прикладных исследований № 4. 2008г. С 47 – 53.
- Адров А.В. Состояние предболезни в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы у детей школьного возраста: / А. В. Адров Областная конф. Российского общества школьной и университетской медицины и здоровья // Тез. докл. обл. науч. практ. конф. Астрахань, 2003. – N.1. – С. 6 – 7.
- Адров А.В. Исследование биоэлектрической активности организма в ранней диагностике заболеваний щитовидной железы: / Ю.В. Назарочкин, А.В. Адров, М.В. Кархмазова Современные достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины // Материалы научно – практической конференции с международным участием и школы-семинара для молодых учёных. Астрахань, 2004. –С. 152 – 153.
- Адров А.В. Структурные преобразования щитовидной железы на этапах формирования эутиреоидного зоба. / А.В. Адров, Н.В. Гладченко // Астраханский медицинский журнал Т. 2 № 2. 2007г. С. 13 – 14.
Адров Андрей Валерьевич
ЗНАЧЕНИЕ МЕТОДА ИМПЕДАНСОМЕТРИИ
В ПРЕМОРБИДНОЙ ДИАГНОСТИКЕ
ЭУТИРЕОИДНОГО ЗОБА
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать. Тираж 100 экз. Заказ № 2621
Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная
медицинская академия Росздрава».
414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121
