Клинико-иммунологическое исследование эффективности применения иммуномодулятора гепона в комплексной терапии больных пародонтитом

На правах рукописи

Лукина Людмила Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ИММУНОМОДУЛЯТОРА ГЕПОНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ

14.00.21 – стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2007

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Саратовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Булкина Наталья Вячеславовна;

доктор медицинских наук,

профессор Елисеев Юрий Юрьевич.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Темкин Эдуард Семенович;

доктор медицинских наук,

профессор Кунин Вадим Анатольевич.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава».

Защита состоится «___» _____________2007 года в _____часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 400066, Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава».

Автореферат разослан «____» __________________2007 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, доцент Вейсгейм Л.Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания пародонта являются важной проблемой современной стоматологии [Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 1991; Данилевский Н.Ф., 1993; Иванов В.С., 2001; Ад. А. Мамедов, 2004], так как сопровождаются выраженными морфо-функциональными нарушениями зубочелюстной системы и характеризуются сложной этиологией и патогенезом.

В настоящее время получены убедительные данные о важной роли иммунных нарушений в патогенезе пародонтита, что способствует хроническому, рецидивирующему и зачастую торпидному к терапии течению заболевания [Мащенко И.С., 1990; Цепов Л.М. с соавт., 1992; Логинова Н.К., Воложин А.И., 1993; Шаповалова В.Д. 1995; Мирсаева Ф.З., 1998, 2006].

Характер изменений в иммунной системе у больных пародонтитом разнообразен. Одни авторы указывают на вторичный иммунодефицит и аутосенсибилизацию организма пациентов, на фоне которых прогрессирует пародонтит [Мащенко И.С., 1987], другие – на нарушение клеточного звена иммунитета [Нечай Е.Ю., 1990], третьи – делают акцент на изменения гуморального звена [Dorsch W., 1994; Прудникова М.М., 1996]. При воспалительных заболеваниях пародонта в первую очередь страдает местный иммунитет полости рта, который находит свое отражение в изменении цитокинового профиля десневой жидкости.

В силу этих причин патогенетически оправданным и необходимым компонентом комплексного лечения заболеваний пародонта является иммунокорригирующая терапия, позволяющая активизировать местный иммунитет, то есть, как можно эффективнее повышать способность тканей к защите от инфекции и регенерации.

Поиск новых иммунологических препаратов позволил обратить внимание на препарат «гепон», который обладает не только иммуномодулирующими свойствами за счет изменения спектра синтезируемых клетками цитокинов, но и повышает функциональную активность фибробластов и эпителиальных клеток, что повышает способность эпителиальных покровов к регенерации [Атауллаханов Р.И. и соавт., 2002].

Анализ данных литературы показал отсутствие исследований, посвященных оценке эффективности применения гепона в комплексном лечении пародонтита и его влиянии на показатели местного иммунитета полости рта. Проведение данных исследований позволит разработать новую схему комплексного лечения пародонтита, что является актуальной задачей современной стоматологической практики.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с воспалительными заболеваниями пародонта путем применения в комплексной терапии иммуномодулятора «гепон».

Задачи исследования

1. Определить характер изменений цитокинового профиля (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-, ИФН-), а также иммуноглобулинов классов А и G в десневой жидкости у лиц с интактным пародонтом и содержимом пародонтальных карманов у больных хроническим генерализованным пародонтитом.

2. Изучить влияние иммуномодулятора «гепон» на цитокиновый профиль и иммуноглобулины содержимого пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом.

3. Оценить влияние иммуномодулятора «полиоксидоний» на цитокиновый профиль и содержание иммуноглобулинов в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Разработать клинико-иммунологические критерии выбора иммунокорригирующих препаратов (гепон и полиоксидоний) и провести сравнительную оценку эффективности их применения в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита.

5. На основании клинико-иммунологических критериев обосновать дифференцированный подход к выбору препаратов в комплексном лечении больных пародонтитом.

Научная новизна

Впервые установлено, что местное применение иммуномодулятора «гепон» приводит к нормализации уровней провоспалительных и противовоспалительных интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-, ИФН-) и иммуноглобулинов классов А и G в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом. Впервые на основании клинико-иммунологических критериев обосновано местное применение гепона в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита и установлена его эффективность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. Впервые проведена сравнительная оценка динамических изменений иммунологических и клинических показателей на этапах комплексного лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом с применением гепона и полиоксидония и установлена достоверно более высокая эффективность гепона через 6 месяцев наблюдения.

Практическая ценность

Для стоматологической практики обоснована возможность применения гепона в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита и доказана его высокая эффективность в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения. На основании клинико-иммунологических критериев обоснован дифференцированный подход к выбору препаратов (гепона и полиоксидония) в комплексном лечении больных.

Публикации и внедрение

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в центральной печати; получено удостоверение на рационализаторское предложение №2705 «Способ лечения хронического генерализованного пародонтита» (2006г.).

Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники Саратовского государственного медицинского университета и учебный процесс кафедры терапевтической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Материалы работы доложены и обсуждены на 65-й конференции научного общества молодых ученых и студентов СГМУ (Саратов, 2004); 8-й Всероссийской конференции «Новые технологии в стоматологии и имплантологии» (Саратов, 2006); международном форуме молодых ученых и студентов (Москва, 2006); 1-й Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.И. Бурденко и Курским ГМУ (Воронеж, 2007).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы, посвященной описанию материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 126 страницах машинописного текста, включает 24 таблицы и иллюстрирована 26 рисунками. Библиография включает 135 источников, в том числе 109 отечественных и 26 зарубежных.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Хронический генерализованный пародонтит сопровождается изменением цитокинового профиля содержимого пародонтальных карманов, который находится в прямой зависимости от тяжести воспалительного процесса.
2. Применение иммуномодулятора «гепон» в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита приводит к нормализации показателей местного иммунитета (интерлейкинов, IgG и sIg A) в содержимом пародонтальных карманов пациентов.
3. Сравнительная оценка эффективности местного применения иммуномодуляторов «гепон» и «полиоксидоний» при хроническом генерализованном пародонтите позволяет определить предпочтительный выбор гепона.
4. Применение иммуномодулятора «гепон» в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита снижает частоту обострений заболеваний и приводит к стабильной ремиссии.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач мы обследовали и провели лечение 120 пациентов (мужчин – 54, женщин – 66) с хроническим генерализованным пародонтитом в возрасте от 18 до 30 лет, которые были разделены на три группы. Основную группу составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, в комплексное лечение которых был включен иммунокорригирующий препарат «гепон». I группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, в комплексное лечение которых был включен иммунокорригирующий препарат «полиоксидоний». II группу сравнения составили 35 пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, которые получали лечение по стандартной схеме, без применения иммуномодуляторов. Группу контроля составили 15 человек того же возраста с интактным пародонтом.

Для получения объективных результатов больные всех обследуемых групп были сопоставимы по возрасту, полу, продолжительности болезни, характеру и глубине поражений тканей пародонта. Все больные были без выраженной сопутствующей патологии.

Клинические методы обследования

Всем больным проводилось комплексное обследование. Результаты фиксировались в истории болезни по форме 043/у и формализованной истории болезни.

Программа обследования включала клинический осмотр, при котором отмечали зубную формулу, состояние прикуса, уздечек верхней и нижней губ, тяжей, наличие мягкого зубного налета, над- и поддесневых отложений, отмечали глубину пародонтальных карманов, характер экссудата, степень кровоточивости десны, изменение цвета слизистой оболочки десны. Для оценки состояния тканей пародонта в процессе лечения и наблюдения больных использовали следующие методы: определение гигиенического индекса (ГИ) [Федоров Ю.А., Володкина В.В]; папиллярно-маргинально-альвеолярного индекса (РМА) [Parma G., 1960]; пародонтального индекса (ПИ) [Russel A., 1967]. Проводилась оценка ортопантомограмм и прицельных внутриротовых контактных рентгенограмм отдельных групп зубов.

Больным всех обследуемых групп проводилось комплексное лечение. На первом этапе лечения пациенты обучались стандартной методике чистки зубов, с последующим контролем степени очищения зубов с помощью эритрозина красного. Каждому пациенту индивидуально подбирались зубная щетка и зубная паста.

Местная терапия включала в себя профессиональную гигиену полости рта (удаление наддесневых и поддесневых назубных отложений), санацию полости рта, устранение дефектов пломб, неполноценных коронок и мостовидных протезов. Производились избирательное пришлифовывание, иммобилизация подвижных зубов путем временного шинирования, выравнивание окклюзионной поверхности для исключения травматических узлов, поддерживающих воспаление.

В комплексное лечение больных основной группы был включен препарат «гепон». Гепон – флакон 2мг - растворяли в 2мл воды для инъекций. Зубной ряд изолировался от слюны с помощью адсорбционных валиков. Проводилась инстилляция пародонтальных карманов. Курс лечения составлял 5 процедур, через день.

В комплексное лечение больных I группы сравнения был включен иммунокорригирующий препарат «полиоксидоний». Полиоксидоний – флакон 6мг - растворяли в 2мл 0,9%-ного раствора натрия хлорида. Зубной ряд изолировался от слюны с помощью адсорбционных валиков. Проводили инстилляцию пародонтальных карманов. Курс лечения составлял 5 процедур, через день.

Лечение больных II группы сравнения проводилось по стандартной методике. Все перечисленные методы лечения были направлены на подготовку больных к хирургическому этапу лечения. Оценку эффективности подготовительного этапа проводили через 10 дней. После купирования воспалительных явлений в тканях пародонта у 44 больных выполнен закрытый кюретаж, у 74 больных – открытый кюретаж.

Оценку отдаленных результатов проводили через 6 месяцев. При необходимости назначалась поддерживающая терапия, которая включала: профессиональную гигиену полости рта; устранение местных факторов, функциональное избирательное пришлифовывание; кюретаж пародонтальных карманов.

Иммунологические методы исследования

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории центра по генной инженерии особо опасных инфекционных заболеваний Минздрава России Российский научно-исследовательский институт «Микроб» при консультации профессора, доктора медицинских наук, лауреата Государственной премии Российской Федерации, заместителя руководителя центра А.Н. Кулиниченко, за что диссертант выражает ему искреннюю признательность.

Исследование в динамике иммунологических показателей содержимого ПК проводили у больных основной группы и двух групп сравнения до лечения, после проведения комплексной терапии (через 10 дней), а также для оценки отдаленных результатов через 6 месяцев. С целью получения контрольных значений проведено исследование иммунологических параметров у 20 здоровых лиц с интактным пародонтом.

Забор десневой жидкости осуществляли с помощью полосок фильтровальной бумаги стандартного размера, которые вводили на всю глубину десневой борозды на 3-5 минут. Собирали десневую жидкость в области резцов, клыков, премоляров и моляров. Количество десневой жидкости определялось путем взвеши­вания бумажных полосок с помощью торсионных весов ценой деления 0,05 и измерения площади пропитывания по методу Harzer (1978). Для выявления зоны пропитывания использовали окраску 0,2%-ным спир­товым раствором нингидрина, который окрашивает десневую жид­кость в голубой или пурпурный цвет.

Иммунологические исследования включали оценку содержания в десневой жидкости интерлейкинового профиля: интерлейкина 1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли (ФНО-), интерлейкина 4 (ИЛ-4), интерферона (ИФН-); иммуноглобулина класса G (IgG) и секреторного иммуноглобулина А (sIgA). Концентрацию цитокинов определяли с помощью метода твердофазного иммуноферментного анализа, используя соответствующие наборы фирмы «Цитокин» (СПб) и «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Математическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью статистического пакета программ EXCEL. При обработке материала определялись средние значения, ошибка, доверительный интервал. При сравнении средних показателей между различными группами использовали t-критерий Стьюдента. Между параметрами оценивались корреляционные связи (Афифи А., 1982; Поллард Д., 1982; Тюрин Ю.Н. с соавт., 1995).

Результаты собственных исследований

Результаты иммунологических исследований

В норме при интактном пародонте в десневой жидкости наблюдается баланс про- и противовоспалительных цитокинов.

В результате проведенных иммунологических исследований содержимого ПК у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени обнаружено существенное повышение концентрации провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО- и ИФН-. ИЛ-1 с 117,23±12,45 до 212,65±17,15 пкг/мл, ФНО- с 70,54±11,07 до 418,27±77,56 пкг/мл и ИФН- с 25,63±4,95 до 354,11±40,62 пкг/мл (табл.1).

У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени уровень провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО- и ИФН- также значительно повышен по сравнению со здоровыми лицами и составляет 300,23±25,56 пкг/мл, 841,21±64,21 пкг/мл и 365,52±35,21 пкг/мл, соответственно.

Таблица 1

Содержание интерлейкинов в десневой жидкости здоровых доноров и больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени

Диагноз		Соотношение интерлейкинов	Концентрация интерлейкинов, пкг/мл
		ИЛ-1/ИЛ-4	ИЛ-1	ФНО-	ИЛ-4	ИФН-
	Практически здоровые, n = 20	8,67±0,93	117,23±12,45	70,54 ± 11,07	13,51±1,21	25,63±4,95
	Хронический пародонтит легкой степени, n = 46	44,2±2,94 *	212,65±17,15 *	418,27±77,56 *	4,81±1,8 *	354,11±40,62 *
	Хронический пародонтит средней степени, n = 74	86,02±6,24 *	300,23±25,56 **	841,21±64,21 **	3,49±2,1 **	365,52±35,21 **

Примечание: * - обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующим показателем в группе здоровых лиц (р‹0,05), ** - обозначены статистически значимые различия по сравнению с соответствующими показателями при ХГП л.

Содержание противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в содержимом ПК у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени, напротив, значительно снижено и составляет 4,81±1,81 пкг/мл и 3,49±2,1 пкг/мл, при 13,51 ±1,21 в контроле.

Сравнение концентрации провоспалительных и противовоспалительного цитокинов у больных пародонтитом выявило дисбаланс в их соотношении по сравнению с соотношениями контрольных величин. Так, если у здоровых доноров соотношение содержания в десневой жидкости ИЛ-1/ИЛ-4 составило 8,6±0,93, то при пародонтите это соотношение увеличивалось за счет повышения ИЛ-1 до 44,02±2,94 в случае легкой степени заболевания и до 86,02±6,24 – при средней степени.

Таким образом, содержание исследованных показателей цитокинового профиля (ИЛ-1, ФНО-, ИФН- и ИЛ-4) содержимого ПК менялось в зависимости от тяжести поражения тканей пародонта. Нами установлена прямая корреляционная зависимость между концентрацией ИЛ-1 и ФНО- и значениями индекса, характеризующего степень воспаления в тканях пародонта, – РМА, при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени r=0,73, r=0,67 и r=0,70, r=0,65 соответственно, при р‹0,05. При хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени отмечена отрицательная корреляция между концентрацией противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и значениями индекса РМА (r=-0,57, r=-0,54, р<0,05).

Анализ полученных нами данных дает основание сделать вывод о том, что указанные показатели (ИЛ-1, ФНО- и ИЛ-4) могут служить объективными критериями оценки степени тяжести воспалительных заболеваний пародонта.

При исследовании уровня sIgA в содержимом ПК нами обнаружено значительное снижение данных показателей по сравнению с контрольными значениями (табл. 2).

Таблица 2

Содержание иммуноглобулинов в десневой жидкости здоровых доноров и больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени

Диагноз	Концентрация иммуноглобулинов, г/л
	IgG	sIgA
Практически здоровые (n = 20)	0,1 ± 0,04	0,61 ± 0,01
Хронический пародонтит легкой степени (n = 46)	0,25 ± 0,05*	0,43 ± 0,04*
Хронический пародонтит средней степени (n = 74)	0,33 ± 0,07*	0,34 ± 0,02**

Примечание: * - достоверность при сравнении группы здоровых доноров; ** - при сравнении с больными хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (р‹0,05).

Нами отмечена прямая корреляционная зависимость между концентрацией sIgA, и значениями индекса РМА и ПИ, при хроническом генерализованном пародонтите легкой и средней степени (r=0,69, r=0,66 и r=0,53, r=0,57 соответственно, при р‹0,05). Полученные данные дают основание полагать, что снижение уровня гуморального иммунитета является одним из условий развития хронического генерализованного пародонтита, а уровень sIgA является объективным критерием оценки тяжести воспалительного процесса в тканях пародонта.

Концентрация IgG при хроническом воспалительном процессе в тканях пародонта повышается, так как IgG непосредственно участвует в защите от инфекции. На нашем примере, чем тяжелее течение хронического генерализованного пародонтита, тем выше концентрация IgG в содержимом пародонтальных карманов (при ХГПл 0,25±0,05 г/л; при ХГПс 0,33±0,07 г/л).

Традиционное лечение больных хроническим генерализованным пародонтитом без применения иммуномодуляторов сопровождалось положительной динамикой не только клинических, но и иммунологических показателей. Концентрация в содержимом ПК провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО- и ИФН- у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени снижалась в процессе лечения (ИЛ-1 с 212,65±17,15 до 155,98±9,12 пкг/мл, ФНО- с 418,27±77,56 до 290,13±38,89 пкг/мл и ИФН- с 354,11±40,62 до 190,31±38,16 пкг/мл), однако показатели достоверно отличались от контрольных значений. При хроническом генерализованном пародонтите средней степени эта разница была еще более выраженной (ИЛ-1 с 300,23±25,56 снизилось до 215,58±12,41пкг/мл; ФНО- с 841,21±64,21 до 487,24±44,19 пкг/мл соответственно, ИФН- с 365,52±35,21 до 300,24±49,21 пкг/мл) (табл. 3,4).

Через 6 месяцев наблюдения указанные показатели имели тенденцию к увеличению (ИЛ-1 до 275,89±19,27 пкг/мл, ФНО- до 673,38±51,14 пкг/мл и ИФН- до 410,42±49,75 пкг/мл при хроническом генерализованном пародонтите средней степени), что имеет неблагоприятное значение, так как ФНО- является мощным модификатором воспалительной реакции, ИЛ-1 усиливает пролиферацию лимфоцитов и секрецию антител, а ИФН- синтезирует активированные Т-хелперы и оказывает необратимое цитотоксическое действие.

При этом концентрация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 после проведенного курса традиционного лечения незначительно увеличилась с 4,81±1,81 пкг/мл до 9,9±1,9 пкг/мл при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени и с 3,49±2,1 пкг/мл до 10,8±1,8 пкг/мл при хроническом генерализованном пародонтите средней степени, не достигнув контрольных значений 13,51±1,21. Однако через 6 месяцев наблюдения показатели вновь снижались: ИЛ-4 до 8,85±1,2 пкг/мл при ХГПл до 8,48±1,6 пкг/мл при ХГПс соответственно (табл. 5).

После проведения традиционной терапии количество sIgA в содержимом ПК остается сниженным и составляет (0,49±0,06 г/л при ХГПл и 0,44±0,09 г/л при ХГПс при 0,61±0,01 в контроле) (табл. 6). Концентрация IgG через 10 дней изменялась незначительно, оставаясь на довольно высоком уровне: 0,20±0,08 г/л при ХГПл и 0,25±0,05 при ХГПс, при 0,1±0,04 г/л в контроле.

Анализ полученных данных концентрации sIgA и IgG (в содержимом ПК) через 6 месяцев показал отсутствие достоверной разницы с показателями до лечения.

Таким образом, при проведении традиционной терапии и получении видимого клинического эффекта имеются существенные сдвиги в показателях цитокинового профиля содержимого ПК, то есть имеются факторы, обуславливающие развитие обострения воспалительного процесса в тканях пародонта. В данной группе через 6 месяцев ремиссия наблюдалась лишь у 67% больных ХГПл и у 54% больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени.

Включение в комплексную терапию иммуномодуляторов «полиоксидоний» и «гепона» приводило к выраженным изменениям уровня изучаемых цитокинов в содержимом ПК, причем данная тенденция сохранялась при хроническом генерализованном пародонтите как легкой, так и средней степени. Так, концентрация провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ФНО- и ИФН- через 10 дней наблюдения достоверно снижалась под влиянием проводимого лечения как в группе больных, получающих гепон, так и полиоксидоний (табл. 3,4,5). Например, содержание ИЛ-1 у больных ХГПл при применении гепона достигает120,58±10,14 пкг/мл при 117,23±12,45 пкг/мл в контроле и 125,58±12,14 пкг/мл при применении полиоксидония.

Таким образом, мы получили сравнимые значения указанных показателей через 10 дней применения иммуномодулирующих препаратов. Однако в отдаленные сроки наблюдения (через 6 месяцев) отмечается лишь незначительное увеличение концентрации ИЛ-1 у больных, получающих гепон (до 135,48±22,16 пкг/мл), и достоверное увеличение в группе больных, получающих полиоксидоний (до 175,21±10,25пкг/мл). При этом концентрация провоспалительного ИЛ-1 находилась в прямой корреляционной зависимости от значений индекса РМА (r=0,62), что указывает на наличие рецидива заболевания. Кроме того, в отдаленные сроки после лечения наблюдалась достоверная разница между показателями ИЛ-1 у больных пародонтитом легкой и средней степени. Изменение концентрации ИЛ-1 в содержимом ПК, по нашему мнению, может являться одним из факторов утяжеления воспалительного процесса в пародонте и его более частого рецидивирования.

Таблица 3

Сравнительное изменение содержания интерлейкина 1 (пкг/мл) в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения на фоне иммунокоррекции и после лечения по традиционной схеме

Диагноз	До лечения	После окончания курса лечения
		Гепон, n=35		Полиоксидоний, n=35		Традиционное лечение, n=35
		Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ХГПл	212,65±17,15 *	120,58±10,14	135,48±22,16	125,58±12,14	175,21±10,25 *	155,98±9,12 *	186,13±24,31 *
ХГПс	300,23±25,56 *	133,26±18,74 *	152,59±27,14 *	140,22±17,08 *	232,39±14,15 *#	215,58±12,41 *#	275,89±19,27 *#
Практически здоровые	117,23±12,45

Примечание: * - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р‹0,05);

# - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (р‹0,05).

Таблица 4

Сравнительное изменение содержания ФНО- (пкг/мл) в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения на фоне иммунокоррекции и после лечения по традиционной схеме

Диагноз	До лечения	После окончания курса лечения
		Гепон, n=35		Полиоксидоний, n=35		Традиционное лечение, n=35
		Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ХГПл	418,27±77,56 *	150,64±32,41 *	165,51±20,56 *	162,15±21,47 *	142,94±38,45 *	290,13±38,89 *	359,06±40,53*
ХГПс	841,21±64,21 *	199,57±21, 11 *	150,23±12,32 *	186,54±30,57 *	402,58±31,02 *	487,24±44,19 *#	673,38±51,14 *#
Практически здоровые	70,54 ± 11,07

Примечание: * - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р‹0,05);

# - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени (р‹0,05).

Динамика изменений показателей ИФН- представлена на рис.1.

Рис.1. Изменение концентрации ИФН- в содержимом пародонтальных карманов при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени.

Применение иммуномодуляторов в терапии ВЗП приводит к значительному повышению концентрации противовоспалительного цитокина ИЛ-4 в содержимом ПК (табл.5); особенно данные изменения выражены в группе с применением гепона как при легкой, так и при средней степени ХГП (12,82±1,1 пкг/мл и 11,68±1,3 пкг/мл, соответственно, при 13,51±1,21 в контроле). Значения ИЛ-4 в группе с применением полиоксидония через 10 дней не отличаются от значений в группе с гепоном. Однако через 6 месяцев наблюдалось сохранение значений указанного показателя в группе с гепоном (12,55±1,4 пкг/мл) при снижении ИЛ-4 в группе с полиоксидонием (10,2±2,0 пкг/мл). При хроническом пародонтите средней степени установлена отрицательная корреляционная зависимость между концентрацией ИЛ-4 в содержимом ПК и значением индекса РМА (r=-0,62), что свидетельствует о важной роли данного цитокина в поддержании гомеостаза тканей пародонта при ВЗП.

Таблица 5

Сравнительное изменение содержания интерлейкина 4 (пкг/мл) в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения на фоне иммунокоррекции и после лечения по традиционной схеме

Диагноз	До лечения	После окончания курса лечения
		Гепон, n=35		Полиоксидоний, n=35		Традиционное лечение, n=35
		Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ХГПл	4,81 ±1,8*	12,82±1,1	12,55±1,4	12,05±1,6	10,2±2,0	9,9±1,9	8,85±1,2 *
ХГПс	3,49±2,1*	11,68±1,3	11,10±1,6	11,2±1,1	9,89±1,4	10,8±1,8	8,48±1,6 *
Практически здоровые	13,51±1,21

Примечание: * - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р‹0,05).

Нормализация цитокинового статуса при применении иммуномодулирующей терапии находит свое отражение и в нормализации показателей местного иммунитета, в частности, sIgA и IgG.

Уровень sIgA при применении иммуномодулирующих препаратов достоверно повышался через 10 дней лечения. Отмечены сопоставимые значения этих показателей как в группе с гепоном, так и в группе с полиоксидонием. При этом значимые изменения уровня sIgA наблюдались как при хроническом генерализованном пародонтите легкой степени, так и при пародонтите средней степени (табл.6). При оценке отдаленных результатов уровень sIgA в содержимом пародонтальных карманов у больных, принимающих гепон и полиоксидоний, достоверно не изменился (рис.2).

Рис.2. Изменение концентрации sIgA в содержимом пародонтальных карманов при хроническом генерализованном пародонтите средней степени.

Применение гепона в сочетании с основным курсом лечения пародонтита способствовало снижению IgG в десневой жидкости больных. Исследования, проведенные через 10 дней после лечения, показали, что у больных легкой степенью пародонтита концентрация IgG составляет 0,16 ± 0,04 г/л, а у пациентов со средней степенью - 0,18 ± 0,1 г/л. В последующие 6 месяцев наблюдения тенденция к снижению показателей содержания IgG сохранялась. Средние значения у больных с легкой степенью заболевания составляли 0,17 ± 0,1 г/л, а у пациентов со средней степенью пародонтита - 0,22 ± 0,09 г/л.

Таблица 6

Сравнительное изменение содержания иммуноглобулина sIgA (г/л) в десневой жидкости больных хроническим пародонтитом легкой и средней степени в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения на фоне иммунокоррекции и после лечения по традиционной схеме

Диагноз	До лечения	После окончания курса лечения
		Гепон, n=35		Полиоксидоний, n=35		Традиционное лечение, n=35
		Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ХГПл	0,43±0,04*	0,60±0,03 *	0,58±0,01 *	0,59±0,03 *	0,52±0,02	0,49±0,06	0,46±0,08
ХГПс	0,34±0,02*	0,58±0,02 *	0,56±0,08 *	0,54±0,06 *	0,50±0,07	0,44±0,09	0,41±0,09
Практически здоровые	0,61±0,01

Примечание: * - показатели имеют достоверное отличие по сравнению со значениями в контрольной группе практически здоровых лиц (р‹0,05).

Исследования, проведенные через 10 дней после лечения с применением полиоксидония показали, что у больных с легкой степенью пародонтита содержание IgG снижалось и составило 0,17 ± 0,02 г/л, а у больных со средней степенью - 0,20 ± 0,06 г/л. Через 6 месяцев после проведенного курса лечения у пациентов, страдающих хроническим пародонтитом легкой степени, концентрация IgG в десневой жидкости увеличилась до 0,19 ± 0,09 г/л, у больных со средней степенью - до 0,23 ± 0,06 г/л, что говорит о наличии микробной инвазии в ткани пародонта.

Таким образом, оценка изменений содержания цитокинов и иммуноглобулинов в содержимом пародонтальных карманов больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой и средней степени в ближайшие и отдаленные сроки после комплексного лечения на фоне иммунокоррекции гепоном и полиоксидонием, позволяет сделать заключение о значительных сдвигах исследуемых концентраций в сторону восстановления баланса цитокинового профиля. Отмечалось снижение провоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1 и ИФН- и увеличение концентрации противовоспалительного ИЛ-4. Концентрация sIgA в десневой жидкости увеличивалась практически до контрольных значений у здоровых доноров, что особенно важно для эффективной элиминации патогенной флоры пародонта. В более отдаленные сроки исследований (6 месяцев) после проведенного курса лечения на фоне иммунокоррекции гепоном исследуемые показатели изменялись незначительно. В I группе сравнения (на фоне иммунокоррекции полиоксидонием) у больных с легкой и средней степенью пародонтита содержание тестируемых цитокинов в десневой жидкости имело тенденцию возвращения к исходным данным.

Клинические результаты исследований

В группах обследованных хронический генерализованный пародонтит легкой степени диагностирован у 46 пациентов. Больные предъявляли жалобы на неприятные ощущения и чувство дискомфорта, кровоточивость при чистке зубов. При объективном исследовании отмечалась цианотичность краевой десны и межзубных сосочков; выявлены наддесневые и поддесневые назубные минерализованные отложения. РМА-43,35±2,10% у больных основной группы, 45,92±2,30% – у I группы сравнения с применением полиоксидония и 47,73±1,20% - у II группы сравнения, леченных традиционным способом. ПИ составлял 3,57±0,10 у больных основной группы, 3,61±0,25 - у I группы сравнения и 3,60±0,43 - у II группы сравнения (табл.7).

Таблица 7

Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных обследуемых групп с хроническим генерализованным пародонтитом до лечения

Диагноз	ИГ			РМА (%)			ПИ
	Основн группа	I группа	II групп	Основн. группа	I группа	II группа	Основн. группа	I группа	II группа
ХГП л	2,26± 0,50	2,38± 0,30	2,37± 0,40	43,35± 2,10	45,92± 2,30	47,73± 1,20	3,57± 0,10	3,61± 0,25	3,60± 0,43
ХГП с	2,54± 0,40	2,41± 0,30	2,45± 0,45	58,88± 1,60	68,85± 1,70	68,77± 2,60	4,73± 0,20	4,69± 0,35	4,66± 0,45

Хронический генерализованный пародонтит средней степени был диагностирован у 74 пациентов. Больные предъявляли жалобы на зуд, жжение в области десны, неприятный запах из полости рта, кровоточивость десны во время чистки зубов и при приеме жесткой пищи, подвижность одного или нескольких зубов. При объективном обследовании выявлялись отек и гиперемия слизистой оболочки десны, наддесневые и поддесневые минерализованные назубные отложения; патологическая подвижность I-II степени. РМА-58,88±1,60% у больных основной группы, 68,85±1,70%-у больных I группы сравнения и 68,77±2,60% у больных II группы сравнения. ПИ составлял 4,73±0,20 у больных основной группы, 4,69±0,35 у больных I группы сравнения и 4,66±0,45 во II группе сравнения.

Глубина пародонтальных карманов варьировала от 2 до 5мм. На рентгенограмме преобладали горизонтальный тип резорбции костной ткани, отсутствие компактной пластинки, деструкция вершин межальвеолярных перегородок от 1/3 до 1/2 их высоты, очаги остеопороза и расширение периодонтальной щели.

У больных контрольной группы (15 человек в возрасте от 18 до 35 лет) жалобы отсутствовали. При осмотре выявлено, что слизистая оболочка десны бледно-розового цвета, плотно прилегает к шейкам зубов, десневые сосочки занимают межзубные промежутки и образуют четкую фестончатость. При зондировании десневой борозды отсутствует кровоточивость; средняя глубина десневого желобка составляет 1,0-1,3 мм. Проба Шиллера-Писарева отрицательная, ИГ=0,8±0,04, что соответствует хорошему уровню гигиены полости рта.

При проведении комплексной терапии с применением иммуномодуляторов у больных основной группы и I группы сравнения отмечен выраженный клинический эффект, который выражался в прекращении кровоточивости на 2-й день лечения; отек исчезал на 3-й день. Аналогичные изменения у больных II группы сравнения наступали значительно позже (на 6-7-е сутки). Через 10 дней и через 6 месяцев после проведенного лечения хронического генерализованного пародонтита легкой и средней степени наблюдался хороший уровень гигиены по Федорову-Володкиной во всех группах (табл. 8,9).

Папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс – показатель выраженности воспалительных явлений в пародонте – снизился под влиянием проводимого лечения у больных основной группы до 6,06±0,40% при легкой степени и 9,38±0,20% при средней степени; через 6 месяцев показатели РМА составляли 9,16±0,20% и 6,89±0,80%, соответственно.

Таблица 8

Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных основной группы и групп сравнения с хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени

Индекс	Группа	До лечения	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ИГ	Основная группа (гепон), n=17	2,26±0,50	1,16±0,60	1,30±0,30
	I (полиоксидоний), n=16	2,38±0,30	1,18±0,30	1,35±0,20
	II (традиционное лечение), n=18	2,30±0,40	1,20±0,45	1,28±0,65
РМА	Основная группа (гепон), n=17	43,35±2,10	6,06±0,40*	9,16±0,20*
	I (полиоксидоний), n=16	45,92±2,30	9,33±0,35*	16,21±0,10*#
	II (традиционное лечение), n=18	47,73±1,20	10,63±0,80#	25,5±0,35**
ПИ	Основная группа (гепон), n=17	3,57±0,10	2,48±0,25*	1,05±0,15*#
	I (полиоксидоний), n=16	3,61±0,25	2,53±0,15*	1,22±0,12*#
	II (традиционное лечение), n=18	3,6±0,43	2,95±0,30**#	1,83±0,10**#

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе с традиционным лечением (р‹0,05); ** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных, получающих лечение полиоксидонием (р‹0,05); # - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных, получающих лечение гепоном (р‹0,05).

При применении схемы лечения с применением полиоксидония индекс РМА через 10 дней составлял 9,33±0,35% при легкой степени пародонтита и 9,57±0,15% при средней степени, через 6 месяцев показатели РМА были 16,21±0,10% и 15,73±0,70% соответственно.

У больных, получающих традиционное лечение, также снижались показатели индекса РМА через 10 дней – 10,63±0,80% при легкой степени и 9,66±0,30% при средней степени, однако через 6 месяцев наблюдалось увеличение показателей РМА до 25,5±0,35% у больных пародонтитом легкой степени и до 21,54±0,35% у больных со средней степенью пародонтита, что говорит о рецидивировании воспалительного процесса в тканях пародонта.

Таблица 9

Индексная оценка состояния тканей пародонта у больных основной группы и групп сравнения с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени

Индекс	Группа	До лечения	Через 10 дней	Через 6 месяцев
ИГ	Основная группа (гепон), n=18	2,54±0,40	1,19±0,50	1,25±0,45
	I (полиоксидоний), n=19	2,41±0,30	1,24±0,40	1,30±0,50
	II (традиционное лечение), n=17	2,45±0,45	1,2±0,45	1,32±0,30
РМА	Основная группа (гепон), n=18	58,88±1,60	9,38±0,20*	6,89±0,80*
	I (полиоксидоний), n=19	68,85±1,70	9,57±0,15*	** 15,73±0,70*#
	II (традиционное лечение), n=17	65,77±2,60	9,66±0,30*	** 21,54±0,35*#
ПИ	Основная группа (гепон), n=18	4,73±0,20	3,61±0,20	1,12±0,05*
	I (полиоксидоний), n=19	4,69±0,35	3,63±0,25	** 1,34±0,10*
	II (традиционное лечение), n=17	4,66±0,45	3,61±0,35	** 1,99±0,20*#

Примечание: * - показатели имеют достоверное различие со значениями в группе с традиционным лечением (р‹0,05); ** - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных, получающих лечение Полиоксидонием (р‹0,05); # - показатели имеют достоверное различие со значениями у больных, получающих лечение Гепоном (р‹0,05).

Показатели пародонтального индекса (ПИ) у больных ХГП легкой степени через 10 дней в группе с применением гепона составляли 2,48±0,25, в I группе сравнения – 2,53±0,15и во II группе сравнения – 2,95±0,30. В отдаленные сроки (через 6 месяцев) происходило снижение показателей ПИ. Оно составляло в основной группе 1,05±0,15, в I группе сравнения – 1,22±0,12 и во II группе – 1,83±0,10. У больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени показатели ПИ через 10 дней составляли 3,61±0,20 в основной группе; 3,63±0,25 в I группе сравнения и 3,61±0,35 во II группе сравнения. Через 6 месяцев отмечено снижение показателей ПИ, особенно выраженное у пациентов основной группы, в комплексном лечении которых применялся гепон, - 1,12±0,05; при этом в первой группе сравнения с применением полиоксидония – 1,34±0,10 и во II группе сравнения, леченных по традиционной схеме, – 1,99±0,20.

В результате комплексной терапии с применением гепона у больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени через 6 месяцев наблюдения ремиссия была зафиксирована в 82% случаев, при средней степени - 77%. Применение полиоксидония позволило добиться ремиссии в 75% случаев при генерализованном пародонтите легкой степени и в 69% - при средней степени пародонтита.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что применение иммуномодуляторов оправдано в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита. Проведение сравнительной оценки эффективности местного применения иммуномодуляторов «гепон» и «полиоксидоний» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом позволяет сделать вывод об идентичных результатах в ближайшие сроки (10 дней), то есть в предоперационной подготовке больных и достоверно лучших результатах при применении гепона в отдаленные сроки наблюдения (6 месяцев), что позволяет добиться стабильной ремиссии.

Выводы

1. Хронический генерализованный пародонтит характеризуется нарушением баланса Th-1/Th-2 иммунного ответа с выраженным повышением концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО- и ИФН-) и снижением противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) в содержимом пародонтального кармана; также выявлены увеличение содержания IgG и снижение концентрации sIgA.

2. Применение иммуномодулятора «гепон» в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита приводит к восстановлению баланса цитокинового профиля, то есть снижению концентрации в содержимом пародонтальных карманов провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ФНО- и ИФН-); увеличению концентрации противовоспалительного ИЛ – 4; нормализации содержания IgG и sIgA.

3. Применение гепона в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита позволяет повысить качество лечения, сократить сроки предоперационной подготовки до 10 дней (при традиционном лечении - 14-16 дней), ускорить послеоперационную реабилитацию больных и добиться стабильной ремиссии в 82% случаев при хроническом пародонтите легкой степени и 77% при пародонтите средней степени через 6 месяцев наблюдения.

4. Применение в комплексной терапии хронического генерализованного пародонтита иммуномодулятора Полиоксидоний приводит также к сокращению предоперационного лечения до 10 дней; при этом через 6 месяцев состояние ремиссии наблюдается у 75% больных хроническим генерализованным пародонтитом легкой степени и у 69% пародонтитом средней степени.

5. Проведение сравнительной оценки эффективности местного применения иммуномодуляторов «гепон» и «полиоксидоний» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом позволяет сделать вывод об идентичных результатах в ближайшие сроки (10 дней) и достоверно лучших результатах при применении гепона в отдаленные сроки наблюдения (6 месяцев).

Практические рекомендации

1. Определение содержания показателей цитокинового профиля (про- и противовоспалительных цитокинов ФНО-, ИЛ-1, ИФН-, ИЛ-4, и IgG и sIgA) в содержимом пародонтальных карманов может служить объективным критерием тяжести течения воспалительного процесса при пародонтите и эффективности терапии.
2. Для повышения эффективности лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом целесообразно использовать иммуномодулятор «гепон» (инстилляция пародонтальных карманов; 5 процедур, проводимых через день).

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Лукина, Л.В.Применение иммунокорригирующего препарата «Имудон» у больных с сочетанной патологией ЖКТ и пародонта / Н.В. Булкина, Л.В. Лукина, А.В. Лукин // Молодые ученые – здравоохранению региона: Материалы 65-й научно-практической конференции. – Саратов, 2004. – С. 213.
2. Сравнительный анализ состояния тканей пародонта у больных бескаменным и калькулезным холециститом / Н.В. Булкина, А.В. Лепилин, М.А. Осадчук, Л.В. Лукина // Международный форум молодых ученых и студентов: Материалы научной конференции. – М., 2004. – С. 46.
3. Лукина, Л.В. Оценка состояния тканей пародонта у больных хроническим холециститом / Н.В. Булкина, Л.В. Лукина // Современные наукоемкие технологии. - 2004. - №3. – С. 52.
4. Лукина, Л.В. Применение иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» у больных хроническим генерализованным пародонтитом / Л.В. Лукина, Н.В, Булкина, А.В. Лукин // Новые технологии в стоматологии и имплантологии: Материалы 8-й Всероссийской конференции. – Саратов,2006. – С.236.
5. Лукина, Л.В. Обоснование применения иммунокорригирующего препарата «Полиоксидоний» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / Л.В. Лукина, Н.В. Булкина, Ю.Ю. Елисеев // Актуальные проблемы современной медицины: Материалы научно-практической конференции, посвященной 80-летию Клинической больницы №3 СГМУ. – Саратов, 2006. - С.224-225.
6. Лукина, Л.В. Применение иммуномодулятора «полиоксидоний» в комплексном лечении больных хроническим генерализованным пародонтитом / Л.В. Лукина, А.П. Глыбочко // Материалы 1-й Всероссийской научной конференции молодых ученых. – Воронеж, 2007. – С. 12.
7. Применение динамической магнитотерапии с помощью аппарата АМО-АТОС-Э в пред- и послеоперационном лечении пародонтита/ А.В. Лепилин, Ю.М. Райгородский, Н.В. Булкина, Л.В. Лукина// Стоматология. – Т. 86. - №4. – 2007. – С.25-27.

Подписано к печати 12.11.07 г.

Объем – 1 печ. л. Тираж 100. Заказ № 95

Отпечатано в типографии: НВНИИГГ

410600 г. Саратов, ул. Московская, 70