Прогностическое значение уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени при оценке риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода

На правах рукописи

МИКУРОВ

Александр Алексеевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОТОКСИНА В КРОВИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

ПРИ ОЦЕНКЕ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2011

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре факультетской хирургии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

доцент Гарбузенко Дмитрий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Фокин Алексей Анатольевич

доктор медицинских наук,

профессор Бурлева Елена Павловна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «18» октября 2011 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.117.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинской государственной медицинской академии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан « ____ » ______________________2011 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

профессор, доктор медицинских наук Казачкова Элла Алексеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода являются наиболее опасным осложнением портальной гипертензии (ПГ) и способствуют гибели от 20 до 50 % больных циррозом печени (ЦП) (Adithan S. с соавт., 2010; Lipp M.J. с соавт., 2011). Эндоскопическая оценка степени варикоза и состояния слизистой оболочки пищевода и желудка при фиброэзофагогастроскопии имеет важное значение для определения риска их развития (Husov L.С. с соавт., 2011; Spahr L.С. с соавт., 2006). Однако, инвазивность, а также дискомфорт, который испытывают больные во время выполнения данной процедуры, приводят к тому, что в ряде случаев они отказываются от её проведения и фактически не поддаются наблюдению. Кроме того, исследование может быть неосуществимым при тяжёлом состоянии пациента (De Franchis R. с соавт., 2008). Изучение градиента печёночного венозного давления, наиболее точно отражающего выраженность портальной гипертензии, до настоящего времени не может быть применено в обычной клинической практике (Groszmann R. с соавт., 2006). Учитывая указанные недостатки основных методов, разработка дополнительных прогностических критериев риска кровотечений из ВРВ пищевода является актуальной проблемой современной гепатологии (De Franchis R. с соавт., 2010).

В последние годы важная роль в развитии этого осложнения придаётся эндотоксемии вследствие транслокации грамотрицательных бактерий из кишечника (Boursier J.С. с соавт., 2007). Было показано, что она является важным звеном гипердинамического циркуляторного статуса при ПГ, лежит в основе гепатоцеллюлярной недостаточности и способствует нарушению гемостаза у больных ЦП (Thalheimer U. с соавт., 2005). Кроме того, отмечалось, что бактеремия чаще встречается во время кровотечений из ВРВ пищевода (Lata J.С. с соавт., 2005), снижает эффективность их консервативной или эндоскопической терапии (Zhao C.С. соавт., 2002) и может быть одним из факторов риска рецидива (Brown M.R. с соавт., 2010).

Цель исследования. На основании многофакторного анализа определить целесообразность оценки уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени как метода прогнозирования риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода для улучшения результатов лечения этого осложнения.

Задачи исследования:

1. Исследовать качественные и количественные показатели эндотоксемии у больных циррозом печени.
2. Провести корреляционный анализ между выраженностью эндотоксемии у больных циррозом печени, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них.
3. Изучить взаимосвязь между уровнем эндотоксемии, тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, параметрами портальной гемодинамики по данным допплеросонографии, показателями системы гемостаза и наличием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени.
4. Определить значения бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени, которые являются диагностическим критерием риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.

Научная новизна работы. Впервые дана оценка выраженности эндотоксемии как метода прогнозирования риска кровотечений из ВРВ пищевода у больных ЦП, при этом диагностическим критерием их развития являются значения, превышающие 4,0 нг/мл. В процессе исследования была выявлена прямая зависимость между уровнем бактериального эндотоксина (БЭ) в крови, степенью ВРВ пищевода, тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, ухудшением селезёночного венозного кровотока, как проявления гипердинамического циркуляторного статуса при ПГ, и нарушением показателей системы гемостаза.

Практическая значимость работы. Представлен материал, который, опираясь на данные клинических, лабораторных, эндоскопических и допплеросонографических исследований, доказывает целесообразность оценки уровня БЭ в крови больных ЦП как метода прогнозирования риска кровотечений из ВРВ пищевода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Наиболее высокий уровень эндотоксемии наблюдается у больных циррозом печени с острым кровотечением из варикозно

расширенных вен пищевода.

2. У больных циррозом печени существует прямая зависимость между выраженностью эндотоксемии, степенью варикозного расширения вен пищевода и наличием кровотечения из них.
3. У больных циррозом печени выраженность эндотоксемии коррелирует с факторами, способствующими развитию кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, а именно тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, ухудшением допплеросонографических параметров селезёночного венозного кровотока, как проявления гипердинамического циркуляторного статуса при портальной гипертензии, и нарушением показателей системы гемостаза.
4. Диагностическим критерием риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени являются значения бактериального эндотоксина в крови, превышающие 4,0 нг/мл.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования опубликованы в периодической медицинской печати, используются в научно-исследовательской работе Челябинской государственной медицинской академии, в учебном процессе кафедры хирургических болезней и урологии по программе элективного курса для студентов IV и V курсов на тему «Хирургия печени». Определение уровня эндотоксемии как способа прогнозирования риска кровотечений ВРВ пищевода у больных ЦП внедрено в работу экстренно-планового хирургического отделения МУЗ «Городская клиническая больница № 10» г. Челябинска.

Апробация результатов исследования. Материалы диссертации были представлены в виде стендовых докладов на XVI международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Екатеринбург, 2009) и XVII международном Конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ (Уфа, 2010), доложены и обсуждены на научно-практических конференциях: хирургов ЮУЖД «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2010), гастроэнтерологов ЮУЖД «Актуальные вопросы диагностики и лечения болезней печени» (Челябинск, 2010), международной научно-практической конференции студентов и молодых учёных, посвящённой 200-летию со дня рождения Н. И. Пирогова «Светя другим, сгораю сам» (Челябинск, 2011). По теме диссертации опубликовано 11 работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 141 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы, описывающей пациентов и методы исследований, главы результатов собственных исследований, главы оценки уровня эндотоксемии у больных циррозом печени как метода прогнозирования риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода (обсуждения полученных результатов) заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Указатель использованной литературы включает 160 источника (23 - отечественных и 137 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 33-мя рисунками и 18-ю таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Пациенты и методы исследования

На клинических базах кафедры хирургических болезней и урологии Челябинской государственной медицинской академии за время проведения настоящей работы находились на обследовании и лечении 90 больных ЦП с признаками ПГ (табл. 1).

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ЦП, находившихся на лечении в клинике

Этиология ЦП: Вирусный Алкогольный Криптогенный Первичный билиарный цирроз	18 (20 %) 18 (20 %) 51 (56,7 %) 3 (3,3 %)
Child-класс: А/B/C	18(20 %)/52(57,8 %)/20(22,2 %)
Пищеводный варикоз: 1 степень/2 степень/3 степень	17 (18,9 %)/52 (58,4 %)/21 (23,3 %)

Они поступали как в плановом (45 человек), так и экстренном (45 человек) порядке с признаками кровотечения из ВРВ пищевода. Их средний возраст составил 46,2±20 лет, при этом превалировали лица старше 50-ти лет (56,2 %). Число мужчин преобладало над женщинами (47/43). У всех пациентов было выявлено ВРВ пищевода, из них 65 (72,2 %) имели факт кровотечения из них.

Все больные проходили комплексное обследование, включающее исследование функциональных проб печени, показателей гемостаза, фиброэзофагогастроскопию, двухмерное ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, допплерографию сосудов портальной системы, по показаниям - лапароскопию.

Посредством фиброэзофагогастроскопии оценивали состояние слизистой оболочки пищевода и желудка. При этом степень ВРВ пищевода определяли в соответствии с международной классификацией, предложенной Японским обществом по изучению ПГ (Japanese Research Society for Portal Hypertension) (Nakano. R. с соавт., 1997).

Ультразвуковая диагностика осуществлялась на цветном сканере “Acuson-ASPEN” (США) в реальном масштабе времени конвексным датчиком 3,5 Мгц с применением импульсной допплерографии натощак в положении лежа на спине из стандартных доступов. Во время проведения исследования определяли площадь печени и селезёнки, наличие портосистемных шунтов, диаметр воротной (ВВ) и селезеночной вен (СВ). Последовательным помещением выборочного объёма допплеровского преобразователя при сагиттальном сканировании в просвет ВВ (в воротах печени), далее при поперечном сканировании - в просвет СВ (на уровне хвоста поджелудочной железы) измеряли линейную (V) и объёмную (W) скорости кровотока в них. При этом стремились, чтобы угол между ультразвуковым лучом и осью сосуда не выходил за критические значения (30-60°). Индекс застоя портальной системы (CI), который по данным литературы коррелирует с величиной градиента печёночного венозного давления, определялся из соотношения площади поперечного сечения ВВ (SВВ) к средней линейной скорости кровотока в ней (VВВ) (Митьков В.В., 2000): .

Учитывая, что отдельно взятые функциональные пробы печени не дают возможность установить тяжесть течения и прогноз у больных ЦП, выраженность гепатоцеллюлярной недостаточности рассчитывали исходя из прогностических критериев Child-Pugh (Pugh, R.N.H. с соавт., 1973).

Состояние гемостаза исследовали по стандартным методикам З.С. Баркагана, А.П. Момота (Баркаган З.С., Момот А.П., 1999). На 4-канальном коагулометре CL4 («Веhnk Еlеktrоnik», Германия) определяли следующие показатели свертывающей и противосвертывающей систем: активированное время рекальцификации (АВР), активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновый индекс (ПТИ), международное нормализованное отношение (MHO), вес фибрина, уровень фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК), Хагеман-зависимый фибринолиз (ХЗФ).

Все 90 больных ЦП, находившиеся во время проведения настоящей работы на обследовании и лечении на клинических базах кафедры хирургических болезней и урологии ЧелГМА, были включены в исследование исходя приведённых ниже критериев:

1. Наличие ВРВ пищевода.
2. Согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Отсутствие ВРВ пищевода.
2. Отказ пациента от участия в исследовании.

Из них были сформированы три группы сравнения. Первую составили больные, не имевшие кровотечений из ВРВ пищевода, вторую – перенесли его в анамнезе, третью – с острым варикозным кровотечением.

Как видно из таблицы 2, преобладали пациенты, поступившие с острым кровотечением из ВРВ пищевода – 45 человек (50 %). Они же были более старшего возраста. У женщин это осложнение встречалось реже.

Наибольшее количество больных имели ВРВ пищевода 2 степени – 53 человека (58,9 %) и их чаще госпитализировали с острым варикозным кровотечением – 37 человек (41,1 %) (табл. 3).

По выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности большинство пациентов относились к классу В по Child-Pugh - 54 человек (60 %). Они же чаще имели кровотечение из ВРВ пищевода – 34 человека (37,8 %). Нередко это осложнение встречалось у больных с декомпенсированным ЦП (Child C) – 19 человек (21,1 %) (табл. 4).

Таблица 2.

Общая характеристика больных ЦП, включённых в исследование

Характеристика больных	Группы больных
	Кровотечения не имели	Кровотечение в анамнезе	Острое кровотечение
	I	II	III
Количество	25 (27,8 %)	20 (22,2 %)	45 (50 %)
Средний возраст (лет)	44,9±5,4	43,8±7,4	59,4±8,9
Мужчины/женщины	9(36%)/16(64%)	13(65%)/7(35%)	25(56%)/20(44%)

Таблица 3.

Распределение больных ЦП, включённых в исследование,

по степени ВРВ пищевода

Степень ВРВ пищевода	Группы больных
	Кровотечения не имели	Кровотечение в анамнезе	Острое кровотечение
	I	II	III
1 ст.	8 (8,9 %)	6 (6,7 %)	3 (3,3 %)
2 ст.	16 (17,8 %)	13 (14,4 %)	24 (26,7 %)
3 ст.	1 (1,1 %)	1 (1,1 %)	18 (20 %)

Таблица 4.

Распределение больных ЦП, включённых в исследование,

по выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности

Child-класс	Группы больных
	Кровотечения не имели	Кровотечение в анамнезе	Острое кровотечение
	I	II	III
А	6 (6,7 %)	6 (6,7 %)	6 (6,7 %)
В	18 (20 %)	6 (6,7 %)	28 (31,1 %)
С	1 (1,1 %)	8 (8,9 %)	11 (12,2 %)

Для качественной и количественной оценки выраженности эндотоксемии у всех них в день исследования в стерильную пробирку без антикоагулянтов набиралась кровь, помещалась в термостат на 30-40 минут при температуре 37° С, а затем центрифугировалась в течение 15 минут при 3000 об./мин. Полученную сыворотку использовали для анализа в течение 2-х часов. В ряде случаев допускалось её однократное замораживание и хранение.

Небактериальная экспресс-диагностика общего эндотоксина грамотрицательных бактерий осуществлялась методом активированных частиц (МАЧ) тестовыми наборами “МАЧ-Endotox spp.”. Учёт результатов реакции производился по степени активирования частиц (САЧ) в диагностическом титре 1:8 по бальной системе от 1 до 4.

Уровень эндотоксемии определялся при помощи турбидиметрического теста по конечной точке, являющегося вариантом лимулюс амебоцитного лизатного теста (ЛАЛ-теста). Анализ проводили на микропланшетах с применением фотоэлектрокалориметра "Multi Scan". Измерения делали при длине волны 405 нм. Калибровочная кривая строилась по трем-четырем известным концентрациям контрольного стандартного эндотоксина.

Полученные результаты обрабатывались на компьютере под управлением операционной системы Windows XP с применением пакета прикладных программ "Statistica for Windows 6.0" (Боровиков В., 2003). Статистическая обработка результатов исследований проводилась стандартными методами, с определением средней арифметической вариационного ряда (М) и ошибки средней арифметической (m). Достоверность отличия оценивалась по U критерию Манна-Уитни. Различия считали значимыми при р<0,05. Степень корреляционной зависимости рассчитывали с определением коэффициентов Спирмена и Пирсона (Гланц С., 1999; Боровиков В., 2003).

ОЦЕНКА УРОВНЯ ЭНДОТОКСЕМИИ У БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ КАК МЕТОДА ПРОГНОЗИРОВАНИЯ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА (РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ)

Как при качественной, так и количественной оценке эндотоксемии были получены статистически значимые различия между группами сравнения (p<0,05). Так, её выраженность оказалась наиболее существенной у пациентов с острым кровотечением из ВРВ пищевода, а минимальной - у лиц, не имевших этого осложнения (табл. 5).

Уровень БЭ в крови больных, поступивших в экстренном порядке, варьировал от 4,1 до 59,1 нг/мл, и был достоверно выше (р<0,05), чем у пациентов без истории варикозного кровотечения или наличия его в анамнезе: от 0 до 0,8 нг/мл и от 1,3 до 2,3 нг/мл, соответственно (табл. 6).

Таблица 5.

Качественная оценка выраженности эндотоксемии у больных ЦП с ПГ

Группы больных		Уровень эндотоксемии
		1 САЧ	2 САЧ	3 САЧ	4 САЧ
I	Кровотечения не имели	n = 20	n = 5	0	0
II	Кровотечение в анамнезе	n = 5	n = 10	n = 5	0
III	Острое кровотечение	0	n = 5	n = 11	n = 29

Примечание. Коэффициент Спирмена (R=0,82±0,03; p<0,05).

Таблица 6.

Уровень БЭ в крови больных ЦП с ПГ (нг/мл), M ± m

Группы больных
Кровотечения не имели	Кровотечение в анамнезе	С острым кровотечением
I	II	III
0,5±0,1 n=25	1,9±0,1 n=20 p(I – II)*	32,1±3,0 n=45 p(I-III)*, p(II-III)*

Примечание. p()* - различия между группами сравнения статистически значимы. Использован U-критерий Манна-Уитни; р<0,05.

У 13 больных, не имевших ранее кровотечения из ВРВ пищевода, оно возникло через 3-4 суток с момента плановой госпитализации. Во всех случаях был отмечен повышенный уровень БЭ в крови уже в момент поступления (8,3±3,9 нг/мл), во время кровотечения он возрастал до 38,7±4,6 нг/мл (p<0,05), а спустя 5-7 суток после достижения эффективного гемостаза снижался до 3,2±1,6 нг/мл (p<0,05).

Среди пациентов, поступивших с острым кровотечением из ВРВ пищевода, 16 имели его ранний рецидив в ближайшие сутки после первичного гемостаза. У всех из них сразу же в день госпитализации имел место высокий уровень БЭ в крови (36,2±6,7 нг/мл), который снизившись до 6,8±2,5 нг/мл (p<0,05) на фоне консервативной терапии, резко возрастал до 39,3±6,3 нг/мл во время рецидива кровотечения. При достижении стабильного гемостаза его значения уменьшались до 3,1±1,1 нг/мл (p<0,05).

Исходя из того, что минимальная концентрация БЭ в крови больных с острым варикозным кровотечением составила 4,1 нг/мл, а максимальная у поступивших в плановом порядке без этого осложнения – 2,3 нг/мл, мы выделили интервалы показателей эндотоксемии по степени угрозы кровотечения из ВРВ пищевода. Поскольку для нашей выборки (90 человек) уровень БЭ в крови от 0 до 4,0 нг/мл определял низкую вероятность возникновения осложнения, а значения, превышающие 4,1 нг/мл, говорили о его высоком риске, диагностический критерий 4,0 нг/мл оказался наилучшим.

Чувствительность метода составила 90 %, специфичность – 85 %. Эти данные показывают, что у 90 % больных с уровнем БЭ в крови 4,0 нг/мл и выше риск кровотечения высокий, а у 85 % пациентов с уровнем БЭ в крови менее 4,0 нг/мл - низкий. Из полученных значений были рассчитаны отношения правдоподобия для положительного (LR+) и отрицательного (LR-) результатов исследования:

LR+ = чувствительность/(1-специфичность) = 90 %/15 % = 6

LR- = (1-чувствительность)/специфичность = 10 %/85 % = 0,12

Таким образом, диагностическая ценность проведённого исследования состоит в том, что риск кровотечения из ВРВ пищевода будет в 6 раз более вероятен у больного ЦП с уровнем БЭ 4,0 нг/мл и выше, чем у пациента с уровнем БЭ менее 4,0 нг/мл.

Из 45 больных, поступивших с клиникой острого кровотечения, ВРВ пищевода 1 степени имели лишь 2 человека, тогда как 2 и 3 степени – 23 и 20, соответственно. Напротив, среди 45 пациентов, госпитализированных в плановом порядке, ВРВ пищевода 1 степени был выявлен у 15 человек, 2 степени – у 26, а 3 степени – только у 4.

При качественной оценке эндотоксемии у включённых в исследование пациентов отмечена статистически достоверная зависимость (p<0,05) между её параметрами (САЧ), степенью ВРВ пищевода и наличием кровотечения из них. Так если у больных с острым кровотечением, имеющих ВРВ пищевода главным образом 2-3 степени (43 человека), выраженность эндотоксемии оказалась существенной, то у поступивших без этого осложнения, как правило, с ВРВ пищевода 1-2 степени (41 человек), её проявления были незначительными (табл. 7).

Таблица 7.

Соотношение между выраженностью эндотоксемии у больных ЦП, степенью ВРВ пищевода и наличием острого кровотечения из них

(МАЧ-Endotox тест; САЧ)

Степень ВРВ пищевода			Уровень эндотоксемии
			1 САЧ	2 САЧ	3 САЧ	4 САЧ
Наличие острого кровотечения из ВРВ пищевода	Нет	1 ст.	10	4	1	0
		2 ст.	15	10	1	0
		3 ст.	0	1	3	0
	Есть	1 ст	0	1	1	0
		2 ст	0	4	10	9
		3 ст	0	0	0	20

Примечание: Коэффициент Спирмена (R=0,87±0,05; p<0,05).

Для проведения корреляционного анализа уровня БЭ в крови, степени ВРВ пищевода и наличия острого кровотечения из них больные были распределены на четыре подгруппы. Пациенты с ВРВ пищевода 1 степени без острого кровотечения образовали подгруппу А. Поскольку выраженность эндотоксемии у больных с ВРВ пищевода 2 и 3 степени, поступивших без этого осложнения, была схожей, а число последних малым мы их объединили в одну подгруппу В. По этой же причине были совмещены пациенты с ВРВ пищевода 1 и 2 степени, госпитализированные с острым кровотечением (подгруппа С). Поступившие в экстренном порядке с его клиникой и ВРВ пищевода 3 степени составили подгруппу D.

Полученные данные соответствовали качественным показателям и были статистически достоверными (p<0,05). Имела место прямая корреляционная зависимость между уровнем БЭ в крови, степенью ВРВ пищевода и наличием острого кровотечения из них. Так, эндотоксемия была наименее выраженной у пациентов подгруппы А: от 0 до 0,8 нг/мл, а максимальной – в подгруппе D: от 29,4 до 59,1 нг/мл. В подгруппах В и С: от 0,9 до 2,3 нг/мл и от 9,8 до 19,9 нг/мл, соответственно (табл. 8).

Таблица 8.

Соотношение между уровнем БЭ в крови больных ЦП, степенью ВРВ пищевода и наличием кровотечения из них (ЛАЛ тест, нг/мл), M ± m

Группы больных
Без острого кровотечения		С острым кровотечением
Подгруппа А	Подгруппа В	Подгруппа С	Подгруппа D
0,03±0,01 нг/мл n=15	1,2±0,8 нг/мл n=30 p(A-B)*	14,9±5,0 нг/мл n=25 p(A-C)*;p(B-C)*	34,3±4,7 нг/мл n=20 p(A-D)*;p(B-D)*;p(C-D)*

Примечание. p()* - различия между подгруппами сравнения статистически значимы. Использован U-критерий Манна-Уитни; р<0,05.

Таким образом, несмотря на то, что уровень эндотоксемии коррелирует со степенью ВРВ пищевода, он может быть дополнительным фактором риска развития кровотечения независимо от их размера.

Среди 45 обследованных больных, имевших острое кровотечение из ВРВ пищевода, пациентов класса А по Child-Pugh было 4 человека, класса В – 30, класса С – 11. Из 45 обследованных больных, поступивших без этого осложнения, пациентов класса А по Child-Pugh было 17 человек, класса В – 16, класса С – 12.

При качественной оценке эндотоксемии у больных ЦП отмечена прямая зависимость (p<0,05) между её параметрами (САЧ), выраженностью гепатоцеллюлярной недостаточности и наличием кровотечений из ВРВ пищевода (табл. 9).

Таблица 9.

Соотношение между выраженностью эндотоксемии у больных ЦП

и степенью гепатоцеллюлярной недостаточности (МАЧ-Endotox тест; САЧ)

Child-Pugh класс и наличие кровотечения			Уровень эндотоксемии
			1 САЧ	2 САЧ	3 САЧ	4 САЧ
Наличие острого кровотечения из ВРВ пищевода	Нет	А	17	0	0	0
		В	9	5	2	0
		С	0	9	3	0
	Есть	А	0	1	3	0
		В	0	4	7	19
		С	0	0	1	10

Примечание: Коэффициент Спирмена (R=0,76±0,05; p<0,05).

Для проведения количественного анализа уровня БЭ, выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности и наличием кровотечений из ВРВ пищевода были сформированы четыре подгруппы, две из которых объединили группы с небольшим количеством больных. Поскольку количество пациентов, относящихся к классу В и С по Child Pugh и поступивших без острого кровотечения из ВРВ пищевода было невелико, а их показатели эндотоксемии схожими, для получения достоверных статистических результатов мы объединили их в одну подгруппу В.

По этой же причине мы создали подгруппу С из больных, относящихся к классу А и В по Child Pugh и поступившими с острым кровотечением из ВРВ пищевода. Соответственно пациенты класса А по Child-Pugh без острого кровотечения из ВРВ пищевода образовали подгруппу А, а больные класса С по Child-Pugh, поступившие в экстренном порядке с клиникой этого осложнения – подгруппу D. При количественном сравнительном анализе данные соответствовали качественным показателям и были статистически достоверными (p<0,05): выявлена прямая корреляционная зависимость между уровнем БЭ в крови, степенью гепатоцеллюлярной недостаточности и уровнем БЭ. Максимальное количество БЭ в крови было обнаружено у больных подгруппы D: от 29,12 до 59,13 нг/мл, минимальное – в подгруппе А: от 0 до 0,8 нг/мл. В подгруппах В и С: от 1,01 до 2,6 нг/мл и от 13,28 до 17,37 нг/мл (табл. 10).

Таблица 10.

Соотношение между уровнем БЭ в крови больных ЦП

и степенью гепатоцеллюлярной недостаточности (ЛАЛ тест), M ± m

Группы больных
Без острого кровотечения		С острым кровотечением
Подгруппа А	Подгруппа В	Подгруппа С	Подгруппа D
0,04±0,01 нг/мл n=17	1,1±0,6 нг/мл n=28 p(A-B)*	15,9±5,0 нг/мл n=34 p(A-C)*;p(B-C)*	37,3±5,7 нг/мл n=11 p(A-D)*;p(B-D)*;p(C-D)*

Примечание. p()* - различия между подгруппами сравнения статистически значимы. Использован U-критерий Манна-Уитни; р<0,05.

Показатели портальной гемодинамики были исследованы у больных ЦП, поступивших с клиникой острого кровотечения из ВРВ пищевода (18 человек), перенёсших его в анамнезе (13 человек) и не имевших этого осложнения (9 человек). Контрольную группу сформировали из 17 практически здоровых лиц, в частности, не страдающих ЦП. У пациентов с острым кровотечением из ВРВ пищевода допплеросонография проводилась после стабилизации состояния, как правило, через 1 неделю после гемостаза. При отсутствии острого кровотечения из ВРВ пищевода портальная гемодинамика характеризовалась замедлением скорости кровотока по ВВ (p<0,05) и увеличением параметров кровотока по СВ (p<0,05). Последние при наличии этого осложнения прогрессивно повышались (p<0,05) (табл. 11).

Таблица 11.

Допплеросонографические параметры портальной гемодинамики

у больных ЦП и здоровых лиц, M ± m

Допплеро-сонографи-ческие параметры	Контрольная группа (n=17)	Больные ЦП
		Кровотечения не имели (n=9)	Кровотечение в анамнезе (n=13)	Острое кровотечение (n=18)
BB (мм)	12,11±0,22	12,56±0,18	12,85±0,1	13,0±0,38
VВВ (см/с)	19,12±0,11	14,46±0,42*	15,41±0,82*	19,93±2,0
WВВ (л/мин)	1,21±0,12	1,0±0,04	1,04±0,07	1,51±0,21
СВ(мм)	8,0±0,41	9,54±0,24*	9,78±0,22*	10,83±0,23*/**
VСВ (см/с)	19,32±1,52	20,31±1,08*	21,27±0,17*	30,11±2,52*/**
WСВ (л/мин)	0,51±0,11	0,83±0,1*	0,89±0,04*	1,55±0,17*/**
CI (см/с)	0,08±0,01	0,08±0,004	0,11±0,01	0,08±0,007

Примечание. * Достоверность различий с показателями контрольной группы (p<0.05); ** Достоверность различий с показателями больных, не имевших кровотечений (p<0.05). Использован U-критерий Манна-Уитни.

Полученные данные подтверждают известную из литературы информацию о том, что у больных ЦП с ПГ портальная венозная система является местом пассивного застоя. В результате, значительная часть увеличенного кровотока по СВ начинает поступать в обход печени, в частности, через левую желудочную вену, повышая риск кровотечений из ВРВ пищевода.

Нами был определён коэффициент корреляции Пирсона между допплеросонографическими параметрами портальной гемодинамики и количеством БЭ в крови больных, поступивших с острым кровотечением из ВРВ пищевода. Расчёты показали существование прямой корреляционной связи между уровнем эндотоксемии и изменением показателей кровотока по СВ (p<0,05) (табл. 12).

Таблица 12.

Корреляция между допплеросонографическими параметрами портальной гемодинамики и количеством БЭ в крови больных ЦП (ЛАЛ тест),

поступивших с острым кровотечением из ВРВ пищевода

Допплеросонографические параметры	R	p
ВВ (мм)	-0,0521	н/д
VВВ (см/с)	0,4209	н/д
WВВ (л/мин)	0,2994	н/д
СВ (мм)	0,6705	p<0,05
VСВ (см/с)	0,6120	p<0,05
WСВ (л/мин)	0,6656	p<0,05
CI (см/c)	-0,2916	н/д

Примечание: R – коэффициент корреляции Пирсона.

Таким образом, результаты исследования косвенно подтверждают роль эндотоксемии в развитии гипердинамического циркуляторного статуса у больных ЦП.

Состояние системы гемостаза было исследовано у 64 больных ЦП. Среди них 39 поступили в экстренном порядке с клиникой кровотечения из ВРВ пищевода, 20 перенесли его в анамнезе и у 5-ти это осложнение отсутствовало. Последние две группы пациентов существенных изменений в показателях коагулограммы не имели, в связи с чем, были объединены. Напротив, у больных с острым варикозным кровотечением отмечались тромбоцитопения, повышение МНО, АПТВ, РФМК, удлинение ХЗФ и снижение ПТИ, то есть изменения как первичного, так и вторичного гемостаза.

При сравнении показателей коагулограммы у больных ЦП, поступивших с острым кровотечением из ВРВ пищевода и без такового, при наличии этого осложнения имело место достоверное снижение числа тромбоцитов (p<0,05), увеличение РФМК (p<0,05) и удлинение ХЗФ (p<0,05) (табл. 13).

Был рассчитан коэффициент корреляции Пирсона между показателями коагулограммы и количеством БЭ в крови у больных с острым кровотечением из ВРВ пищевода. Полученные данные свидетельствовали о достоверной умеренной обратной корреляционной связи между уровнем эндотоксемии и снижением числа тромбоцитов (p<0,05) и достоверной умеренной прямой корреляционной связи между уровнем эндотоксемии и увеличением РФМК (p<0,05) и удлинением ХЗФ (p<0,05) (табл. 14).

Таблица 13.

Сравнение показателей коагулограммы у больных ЦП

Тест	Без острого кровотечения из ВРВ пищевода (n=25)	С острым кровотечением из ВРВ пищевода (n=39)
Тромбоциты	153,20±25,47	109,67±15,60*
МНО	1,16±0,04	1,17±0,06
АВР (сек)	60,64±1,92	58,71±1,98
АПТВ (сек)	42,84±2,11	45,94±4,13
ПТИ (%)	85,24±1,72	82,83±2,36
Вес фибрина (мг)	14,48±0,64	13,61±1,02
Уровень фибриногена (г/л)	3,46±0,15	3,18±0,25
РФМК (мг/%)	3,62±0,15	4,35±0,21*
ХЗФ (мин)	9,45±0,93	16,46±2,15*

Примечание. * Достоверность различий между группами сравнения р<0,05. Использован U-критерий Манна-Уитни.

Таблица 14.

Корреляция между показателями коагулограммы и количеством БЭ в крови больных ЦП (ЛАЛ тест), поступивших с острым кровотечением

из ВРВ пищевода

Тест	R	p
Тромбоциты	-0,4552	p<0,05
МНО	0,0373	н/д
АВР (сек)	-0,372	н/д
АПТВ (сек)	-0,3492	н/д
ПТИ (%)	-0,1658	н/д
Вес фибрина (мг)	-0,2255	н/д
Уровень фибриногена (г/л)	-0,1043	н/д
РФМК (мг/%)	0,3973	p<0,05
ХЗФ (мин)	0,5401	p<0,05

Примечание: R – коэффициент корреляции Пирсона.

Под нашим наблюдением находилась группа из 13 больных ЦП, поступивших в клинику в плановом порядке, у которых кровотечение из ВРВ пищевода возникло на 3-4-е сутки госпитализации. У всех них при исходно практически нормальных показателях в момент кровотечения имело место достоверное уменьшение числа тромбоцитов (p<0,05), повышение АПТВ (p<0,05), РФМК (p<0,05), удлинение ХЗФ (p<0,05) и снижение ПТИ (p<0,05). Был определён коэффициент корреляции Пирсона между показателями коагулограммы и количеством БЭ в крови у этих больных до кровотечения из ВРВ пищевода и во время его развития. Наши расчёты выявили, что если перед кровотечением имела место достоверная умеренная обратная корреляционная связь между уровнем эндотоксемии и снижением числа тромбоцитов (p<0,05), повышением РФМК (p<0,05) и удлинением ХЗФ (p<0,05), то при возникновении осложнения её значения также коррелировали с увеличением АПТВ (p<0,05) и уменьшением ПТИ (p<0,05) (табл. 15).

Таблица 15.

Корреляция между показателей коагулограммы и количеством БЭ в крови больных ЦП (ЛАЛ тест) до и во время кровотечения из ВРВ пищевода

Тест	R1	P1	R2	Р2
Тромбоциты	-0,4428	p<0,05	-0,2771	p<0,05
МНО	0,0113	н/д	0,0121	н/д
АВР (сек)	-0,102	н/д	-0,2339	н/д
АПТВ (сек)	0,3095	н/д	-0,122	p<0,05
ПТИ (%)	0,2551	н/д	-0,1619	p<0,05
Вес фибрина (мг)	0,162	н/д	-0,1617	н/д
Уровень фибриногена (г/л)	0,4305	н/д	-0,2537	н/д
РФМК (мг/%)	-0,5248	p<0,05	-0,1489	p<0,05
ХЗФ (мин)	-0,0943	p<0,05	-0,1115	p<0,05

Примечание: R – коэффициент корреляции Пирсона, где R1 - перед кровотечением, R2 - во время кровотечения.

Таким образом, результаты проведённого исследования показали, что выраженность эндотоксемии у больных ЦП коррелирует с наличием кровотечений из ВРВ пищевода. Диагностическим критерием риска развития этого осложнения являются значения, превышающие 4,0 нг/мл, причём чувствительность и специфичность метода составили 90 % и 85 %, соответственно. Кроме того, была выявлена прямая зависимость между её уровнем, степенью ВРВ пищевода, тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, ухудшением кровотока по СВ, как проявления гипердинамического циркуляторного статуса, и нарушением показателей системы гемостаза (рисунок).

Рисунок. Возможные патофизиологические пути, посредством которых эндотоксемия может способствовать развитию кровотечений из ВРВ пищевода у больных ЦП

ВЫВОДЫ

1. У больных циррозом печени наиболее высокий уровень эндотоксемии наблюдается при наличии острого кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, минимальный – у пациентов, его не имевших (p<0,05).
2. Выраженность эндотоксемии у больных циррозом печени напрямую связана как со степенью варикозного расширения вен пищевода (p<0,05), так и наличием кровотечения из них (p<0,05).
3. У больных циррозом печени значения эндотоксемии достоверно коррелируют с тяжестью гепатоцеллюлярной недостаточности, расстройствами портальной гемодинамики (увеличением диаметра селезёночной вены, повышением линейной и объёмной скорости кровотока в ней), нарушениями гемостаза (снижением числа тромбоцитов, повышением уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов, удлинением Хагеман-зависимого фибринолиза, увеличением активированного парциального тромбопластинового времени, уменьшением протромбинового индекса) и наличием кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (p<0,05).
4. Уровень бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени от 0 до 4,0 нг/мл определяет низкую вероятность возникновения кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, тогда как его значения, превышающие 4,1 нг/мл, говорят о его высоком риске. Таким образом, диагностический критерий 4,0 нг/мл является оптимальным, причём чувствительность и специфичность метода составляет 90 % и 85 %, соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени может быть альтернативным способом оценки риска развития кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода.
2. Учитывая наличие высоких показателей эндотоксемии у больных циррозом печени с острым кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода, комплексное лечение, помимо стандартной схемы, должно включать препараты, действие которых направлено на нормализацию кишечной микрофлоры и препятствующих её транслокации.
3. При значениях бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени, превышающих 4,0 нг/мл, существенно увеличивается риск развития кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, в связи с чем, сроки проведения профилактических мероприятий должны быть минимальными.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гарбузенко, Д.В. Первый опыт шунтирующих операций у больных с рецидивирующими кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода в МУЗ ГКБ № 10 / Д.В. Гарбузенко, В.В. Владимирский, Е.В. Тофило, А.А. Микуров // Сборник научно-практическмх работ, посвященный 75-летнему юбилею МУЗ ГКБ № 10. – Челябинск, 2007. – С. 132-134.
2. Микуров, А.А. Алгоритм лечебных мероприятий при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода / А.А. Микуров, В.Н. Гамза, Д.В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч.-практ. работ. – Челябинск, 2008. – С. 27-33.
3. Микуров, А.А. Моделирование портальной гипертензии / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч.- практ. работ. – Челябинск, 2008. – С. 220-223.
4. Брук, М.Ю. Опыт эндоскопической склеротерапии варикозно расширенных вен пищевода у больных с портальной гипертензией / М.Ю. Брук, Е.А. Букреева, Д.В. Гарбузенко, А.А. Микуров // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. – 2009. – Т. 19, № 1. – С. 87-87. – Прил. № 33.
5. Данилова, Т.В. Случаи энтеропатии, сопровождающейся неконтролируемым кровотечением у больных циррозом печени с портальной гипертензией (морфологическое исследование) / Т.В. Данилова, Д.В. Гарбузенко, А.А. Микуров // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. – 2009. – Т. 19, № 5. – С. 47-47. – Прил. № 34.
6. Микуров, А.А. Качественная оценка уровня эндотоксемии у больных циррозом печени / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : тез. докл. XVI Междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. – Екатеринбург, 2009. – С. 25-26.
7. Микуров, А.А. Корреляционный анализ уровня эндотоксемии и выраженности гепатоцеллюлярной недостаточности у больных циррозом печени / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Вестн. соврем. клинич. медицины. – 2010. – Т. 3, – С. 118. – Прил. 1.
8. Микуров, А.А. Метод прогнозирования риска кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода у больных циррозом печени / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Актуальные проблемы хирургической гепатологии : тез. докл. XVII Междунар. конгр. хирургов-гепатологов стран СНГ. – Уфа, 2010. – С. 185-186.
9. Микуров, А.А. Оценка уровня эндотоксемии у больных циррозом печени с портальной гипертензией / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко, Д.М. Смирнов // Рос. журн. гастроэнтерологии гепатологии колопроктологии. – 2010. – Т. 20, № 1 – С. 14. – Прил. № 35.
10. Микуров, А.А. Значение уровня бактериального эндотоксина в крови больных циррозом печени как предиктора риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Новината за напреднали наука. Материалы VII Международна научна практична конференции.– София, 2011. – Т. 19 - 2011. - С. 41-57.
11. Микуров, А.А. Сравнительный анализ уровня эндотоксемии у больных циррозом печени с портальной гипертензией / А.А. Микуров, Д.В. Гарбузенко // Фундаментальные исследования. – 2011. – №6. – С. 126-128.

МИКУРОВ

Александр Алексеевич

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УРОВНЯ БАКТЕРИАЛЬНОГО ЭНДОТОКСИНА В КРОВИ БОЛЬНЫХ ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

ПРИ ОЦЕНКЕ РИСКА КРОВОТЕЧЕНИЙ

ИЗ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Челябинск – 2011

Отпечатано в издательстве « ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия». Лицензия № 01906. Подписано в печать ________ г. Объем 1 п.л. Формат 64х84. Гарнитура “ Times New Roman Cyr”. Бумага для офисной техники, 80 мг/м 2. Тираж 100 экз.