Тяжелая кранио-торакальная травма (диагностика и лечение на догоспитальном и раннем госпитальном этапах)
На правах рукописи
КАЛИНИЧЕВ
АЛЕКСЕЙ ГЕННАДЬЕВИЧ
ТЯЖЕЛАЯ КРАНИО-ТОРАКАЛЬНАЯ ТРАВМА
(ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ
И РАННЕМ ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПАХ)
14.00.28 – нейрохирургия
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Омская государственная медицинская академия
Научные консультанты: доктор медицинских наук, профессор
Щедренок Владимир Владимирович
доктор медицинских наук
Мамонтов Василий Васильевич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,
академик РАМН
Хилько Виталий Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Парфенов Валерий Евгеньевич
доктор медицинских наук, профессор
Тулупов Александр Николаевич
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»
Защита состоится «___» ___________ 2009 г. в «____» час. на заседании диссертационного совета Д 208.077.01 при ФГУ «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова» (191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, 12)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института.
Автореферат разослан «_____»_____________2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Яцук Сергей Лукич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Сочетанная черепно-мозговая травма считается одной из основных причин смерти людей в возрасте до 40 лет во всем мире (Т.М.Андреева и соавт., 2007; S.R.Shackford et al., 1993). В России ежегодные безвозвратные потери только при дорожно-транспортных происшествиях превышают 35 тысяч лиц молодого трудоспособного возраста (В.В.Стожаров и соавт., 2007). За последние десятилетия наметилась четкая тенденция нарастания числа сочетанных повреждений в структуре тяжелой черепно-мозговой травмы с темпом прибавления не менее 7% за пятилетие (С.А.Павловичев, 1985; А.С.Денисов, 1993; И.В.Яковенко, 2008).
Сочетание черепно-мозговой травмы и повреждения груди занимает первое место среди всех сочетанных повреждений, достигая 50 – 60%. Из них тяжелая кранио-торакальная травма составляет не менее половины (В.И.Бадалов, 1998; К.А.Апарицин и соавт, 2006; М.Х.Кариев, 2007). Высокая летальность при сочетанной травме связана не только с тяжестью повреждений головного мозга и груди, но и с развитием ранних и поздних осложнений, которые наблюдаются не менее чем у 60% пострадавших (Е.К.Гуманенко и соавт., 2004; В.Н.Боровков и соавт., 2006; В.В.Щедренок с соавт., 2007). Сочетанные внечерепные повреждения являются причиной увеличения летальности от черепно-мозговой травмы более чем в два раза (А.А. Бочарова, 1990; В.В.Лебедев, В.В.Крылов, 2000; О.В.Могучая с соавт., 2006).
Известно, что тяжелая кранио-торакальная травма представляет особый вид поражений, при котором наиболее часто возникает синдром «взаимного отягощения» (В.А.Соколов и соавт., 2004). Однако изучение особенностей патогенеза и клинического течения этого вида повреждения проводилось лишь в структуре сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмы (В.П.Охотский, 1997; А.Б.Кукарин, 2000; P.A.Driscoll, 1992; S.Aldrian et al., 2005). Специальные исследования по тяжелой кранио-торакальной травме проводились в единичных случаях, причем выполнялись они в конце XX века и не охватывали всего комплекса фундаментальных проблем этого повреждения (Д.Я.Горенштейн, 1966; А.Ф.Калашник и соавт., 1988; А.С.Денисов, 1993; В.Д.Бурунсус, 1998).
Тяжелая кранио-торакальная травма представляет собой в диагностическом и лечебном плане одну из самых сложных нозологических форм. Диагностика и лечение требуют участие широкого круга специалистов и современного технического оснащения (Г.А.Педаченко и соавт., 2001; Б.В.Гайдар и соавт., 2002; И.А.Ерюхин, 2002; В.В.Мамонтов и соавт., 2006). Современные методы диагностики значительно расширяют объем клинических исследований тяжелой кранио-торакальной травмы для оптимизации тактики лечения пациентов (В.П.Охотский, 1997; С.Ф.Багненко и соавт., 2007). Внедрение в клиническую практику современных диагностических методов прижизненной визуализации структур головного мозга и внутренних органов (спиральная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография) позволяет одномоментно оценивать состояние мозга и черепа, степень дыхательной недостаточности, характер морфологических и патогенетических изменений, а также проследить их динамику (Г.Н.Доровских, 2000; А.А.Потапов с соавт., 2003; Y.Assaf et al., 1999).
Следует отметить, что до 75% пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой поступают в состоянии шока (Е.К.Гуманенко и соавт., 2004; С.Ф.Багненко и соавт., 2006; P.Pepe, 2003). Синдром ранней полиорганной недостаточности как осложнение острого периода травматической болезни коррелирует с шокогенностью травмы (С.А.Селезнев, В.А.Черкасов, 1999; L.Ott, 1994; R.M.Durham et al., 2003).
В Российской Федерации за последние 10 лет показатель смертности от сочетанных травм на догоспитальном этапе вырос на 28,5% (Т.Н.Андреева и соавт., 2007). Очевидно, что исход тяжелой кранио-торакальной травмы находится в прямой зависимости от качества оказания догоспитальной помощи (В.Ф.Озеров и соавт., 2004; Ю.М.Михайлов, 2007). Совершенствование организации медицинской помощи на месте происшествия является самым реальным резервом снижения летальности пострадавших с тяжелыми травмами (А.А.Бойков и соавт., 2006; J.Bache, 2005).
Объективные данные о распространенности сочетанной черепно-мозговой травмы, ее причинах и исходах являются основой для разработки программ по улучшению качества оказания медицинской помощи этой категории пострадавших (Г.И.Куценко и соавт., 2003; А.Н.Плеханов и соавт., 2007; О.В.Могучая и соавт., 2008). Однако эпидемиологические данные о тяжелой кранио-торакальной травме в городах с различной численностью населения приводятся лишь в структуре политравмы (Э.М.Хасаншин, 2003; М.Г.Дралюк и соавт., 2005; И.А.Качков и соавт., 2007; С.В.Орлов и соавт., 2008).
В настоящее время в неотложной нейротравматологии при изолированной черепно-мозговой травме внедряются малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом в виде пункционного их удаления с последующим дренированием и фракционной аспирацией, с использованием стереотаксической и эндоскопической техники, а также локальный фибринолиз (С.А.Матвеев, 1998; А.И.Холявин, 2001; Ю.В.Лалов, 2004; С.А.Буров, В.В.Крылов, 2005; O.P.Teernstra et al., 2003). Однако это не нашло должного применения при оказании специализированной помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой.
Рост числа пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой и высокая летальность данной категории пациентов диктуют необходимость поиска новых направлений в определении программы лечебно-диагностических и организационных мероприятий догоспитального и раннего госпитального этапов с использованием современных технологий.
Цель исследования.
Улучшение результатов лечения пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой путем совершенствования и оптимизации оказания медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
Задачи исследования
- Представить клинико-эпидемиологическую характеристику тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998 – 2007 гг.).
- Выявить особенности клинического течения тяжелой кранио-торакальной травмы для выделения прогностических критериев ее исхода.
- Разработать алгоритм последовательности и объем лечебно-диагностических мероприятий пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах.
- Оценить эффективность малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом у больных с тяжелыми кранио-торакальными повреждениями.
- Определить лечебно-диагностическую тактику при травме груди у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой.
- Разработать технологию оптимизации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой в крупном городе.
Диссертация выполнена в соответствии с планом основных научных работ ГОУ ВПО Омской государственной медицинской академии, № государственной регистрации 0120.06.01.528.
Научная новизна исследования
Методом сплошного эпидемиологического исследования впервые дана клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998-2007 гг.) с изучением ее распространенности, структуры и смертности взрослого населения. Определены основные факторы риска получения этого тяжелого повреждения, выделены и представлены особенности клинического течения травматической болезни с синдромами «имитации» и «взаимного отягощения» у этой категории пострадавших.
Для оптимизации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах внедрены современные организационные, диагностические и лечебные технологии, которые в дальнейшем апробированы в крупных городах Российской Федерации (Омск, Иркутск, Новосибирск, Оренбург, Пермь, Челябинск).
Применена впервые тактика этапных нейрохирургических операций удаления внутричерепных гематом («damage control») у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Внедрены малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, а также локальный фибринолиз, показана их роль в улучшении результатов лечения пострадавших.
Впервые предложена субксифоидальная блокада раствором лидокаина для уменьшения болевого синдрома при множественных переломах ребер (патент на изобретение №2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»). Обоснован приоритет диагностики и оказания помощи при осложненной травме груди у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Определены впервые прогностические критерии течения и исхода травматической болезни у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой, отмечен высокий уровень провоспалительного цитокина IL6 в первые сутки течения сочетанного тяжелого кранио-торакального повреждения, который признан как неблагоприятный прогностический критерий исхода травмы.
Впервые разработана оптимальная программа интенсивной терапии тяжелой кранио-торакальной травмы, направленная на адекватную коррекцию и управление механизмами вторичного повреждения мозга, развивающихся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, путем ранней нейропротекторной и антигипоксантной терапии (патент №2309664 от 10.11.2007 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме»).
Практическая значимость работы
Изучена клинико-эпидемиологическая характеристика тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет (1998 – 2007 гг.). Предложены и внедрены практические рекомендации по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном и раннем госпитальном этапах в городах с различной численностью населения.
Разработан и внедрен протокол оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на догоспитальном этапе в Омске.
Выделены и описаны клинические особенности течения тяжелой кранио-торакальной травмы, знание которых позволяет оптимизировать диагностику и хирургическую тактику лечения как повреждения головного мозга, так и травмы груди. Малоинвазивные операции удаления гематом с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники в сочетании с локальным фибринолизом являются первым этапом тактики «damage control» у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Своевременная коррекция системной гемодинамики и активная нейропротекторная и антиоксидантная терапия с первых суток течения травматической болезни способствуют более раннему восстановлению сознания и переводу пациентов на самостоятельное дыхание, что приводит к сокращению сроков их пребывания в отделении реанимации.
Положения, выносимые на защиту
1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и по данным Омска характеризуется высокими показателями распространенности (10,8 ± 0,3 на 100 тыс. нас.; Тпр=+1,51%), смертности (7,4 ± 0,2 на 100 тыс. нас.) и летальности (68,6%). Возраст пострадавших, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исходы тяжелой кранио-торакальной травмы (p<0,05).
2. Своевременная квалифицированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим на месте происшествия, является начальным этапом оказания специализированной нейрохирургической и нейрореанимационной помощи, которая продолжится в стационаре. Это позволяет, не смотря на рост числа пострадавших, увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой (Тпр.=+2,01%, p<0,05) при значительном снижении числа погибших на месте происшествия (Тсн.= –3,15%, p<0,05).
3. Особенностями клинической картины тяжелой кранио-торакальной травмы являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и острой дыхательной недостаточности. Острый период травмы клинически протекает по типу выраженного синдрома системной воспалительной реакции. Высокий уровень провоспалительного цитокина IL6 в момент поступления в стационар у пострадавшего с тяжелой кранио-торакальной травмой является предиктором летального исхода (p<0,05).
4. На раннем госпитальном этапе приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой является осложненная травма груди. Тактика этапности хирургических вмешательств («damage control») эффективна у этой категории пострадавших. Так, во время I этапа на фоне декомпенсированного состояния пациента выполняются только жизнеспасительные мероприятия, включающие операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. На II этапе проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление жизненно важных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе осуществляется полный объем оперативных вмешательств. «Окном нейрохирургической активности» является временной интервал 3 – 6 часов после поступления.
5. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, с применением локального фибринолиза) эффективны у пациентов с тяжелыми кранио-торакальными повреждениями и позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома в остром периоде травмы путем значительного уменьшения объема гематомы. При возможности динамического СКТ-мониторинга у многих пациентов отпадает необходимость выполнения широкой трепанации черепа (p<0,05).
6. Улучшение исходов тяжелой кранио-торакальной травмы достигается путем оптимизации организации медицинской помощи на догоспитальном и раннем госпитальном этапах на основе внедрения методов диагностики и ведения этой группы пациентов с учетом доказательных лечебно-диагностических алгоритмов.
Внедрение результатов в практику
На основе полученных данных разработаны мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой. Основные тактические подходы внедрены в работу реанимационных и линейных врачебных бригад МУЗ Омской станции скорой медицинской помощи; нейрохирургического, торакального и реанимационного отделений МУЗ Омской городской клинической больницы №1 им. Кабанова А.Н.; нейрохирургического отделения МУЗ Омской клинической больницы скорой медицинской помощи №1; специализированных бригад Территориального центра медицины катастроф Омской области; хирургического, нейрохирургического и реанимационных отделений МУЗ ГКБ №34 Новосибирска; нейрохирургических отделений МУЗ ГКБ №1 Перми; отделения сочетанной черепно-мозговой травмы ММУЗ МГКБ им. Н.И.Пирогова Оренбурга; нейрохирургического и травматологического отделений МУЗ ГКБ №3 Челябинска; нейрохирургического МУЗ ГКБ №3 Иркутска. Результаты исследования используются в процессе обучения студентов, клинических ординаторов, врачей-интернов по специальностям нейрохирургия, хирургия, анестезиология и реаниматология в Омской государственной медицинской академии, Новосибирском государственном медицинском университете.
По материалам диссертации опубликованы методические рекомендации: «Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме» (утверждены Министерством здравоохранения и социального развития РФ), Санкт-Петербург, 2007; «Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе», Омск, 2007; «Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой», Омск, 2007; «Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой кранио-торакальной травмой», Омск, 2009, (утверждены Министерством здравоохранения Омской области).
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Международном Симпозиуме "Реаниматология на рубеже XXI века" (Москва, 1996); Всероссийской научно-практической конференции «Многопрофильная больница: проблемы и решения», Ленинск-Кузнецкий, 2003; научно-практической конференции «Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии» (Омск, 2003, 2006, 2007); на заседаниях Омского научного общества неврологов и нейрохирургов им.В.М.Бехтерева (2005, 2008, 2009); научно-практической конференции «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007); межрегиональной научно-практической конференции «Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы» (Кемерово, 2005); юбилейной Всероссийской научно-практической конференции «Поленовские чтения» (Санкт-Петербург, 2006); IV съезде нейрохирургов России (Москва, 2006); IV Байкальском межрегиональном научно-практическом симпозиуме «Актуальные вопросы интенсивной терапии, анестезиологии и реаниматологии» (Иркутск, 2007); Конгрессе нейрохирургов стран Причерноморья (п. Ольгинка, Краснодарский край, Россия, 2007); научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике» (Омск, 2008); научно-практической конференции «Современные вопросы нейрохирургии», (Саратов, 2008); Всероссийских научно-практических конференциях «Скорая помощь – 2008», «Скорая помощь – 2009» (Санкт-Петербург, 2008, 2009); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы» (Пермь, 2009); I съезде нейрохирургов Республики Казахстан (Астана, 2009).
Публикации
По теме диссертации опубликованы 59 научных работ (из них 16 – в журналах, рекомендованных ВАК), в том числе 2 патента на изобретение и монография «Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий» (СПб, 2007) в соавторстве с ведущими специалистами Санкт-Петербурга. При непосредственном редакторском участии опубликованы сборники материалов научно-практических конференций «Сочетанная черепно-мозговая травма» (Омск, 2005, 2007).
В опубликованных научных работах описаны клинико-эпидемиологичес-кие показатели тяжелой кранио-торакальной травмы в Омске за 10 лет, результаты диагностики и лечения пострадавших на догоспитальном и раннем госпитальном этапах. Представлены особенности клинического течения этого сочетанного повреждения и хирургической тактики с применением малоинвазивных методов удаления внутричерепных гематом, а также мероприятия по совершенствованию организации медицинской помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 291 странице компьютерного текста, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения. Список литературы содержит 447 источников, из них 323 отечественных и 124 зарубежных авторов. Текст сопровожден 12 клиническими примерами, 59 рисунками, 44 таблицами, 5 схемами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование выполнено на базе клиники общей хирургии ОмГМА в МУЗ ОГКБ №1 им.Кабанова А.Н. (директор клиники – Заслуженный врач РФ, д.м.н., проф. К.К.Козлов, главный врач – Заслуженный врач РФ, д.м.н. В.В.Мамонтов).
Омск – крупный многофункциональный и социально развитой центр Западно-Сибирского региона России, обладает специфической средой и своеобразным экономико-географическим положением, один из ведущих промышленных, культурных и административных центров. Население на начало 1998 года составляло 1 миллион 185 тысяч 600 человек, в 2007 году – 1 миллион 142 тысячи 718 человек.
За годы исследования произошел значительный рост числа автомобилей в Омске. По данным ГИБДД Омской области в 1998 г. их количество составляло 170 524 единиц, в 2007 г. – 273 591 единиц, что больше на 37,7%. Неотложную помощь пострадавшим с ТКТТ оказывают два крупных многопрофильных стационара города: БСМП №1 и ОГКБ №1.
Для изучения клинико-эпидемиологической характеристики ТКТТ проведен анализ медицинской документации 1238 пострадавших с этим повреждением в Омске за 10 лет (1998 – 2007 гг.). Материалом для изучения явились 767 медицинских карт стационарных больных (учётная форма 003/у) ОГКБ№1 и БСМП№1 и 471 карта судебно-медицинского вскрытия пострадавших с ТКТТ, которые в стационар не доставлялись. Объектом исследования стали все случаи лечения пострадавших с ТКТТ в Омске, а также гибели людей непосредственно на месте происшествия или в процессе транспортировки. В выборку были включены все случаи с ТКТТ, в которых ЧМТ требовала хирургического лечения с проявлениями компрессионного и дислокационного синдромов и
Дизайн исследования
Формула: ретро-, проспективное, открытое, когортное, рандомизированное, контролируемое исследование
клинически протекала с нарушением сознания от сопора до комы III (от 10 до 3 баллов по ШКГ). В исследование также включены случаи с ТКТТ, при которых тяжелой травмой груди и ее органов считали любую осложненную травму грудной клетки с переломами > 3 ребер, разрывом легкого, случаи гемо- и пневмоторакса. Для решения клинических задач оценки оказания медицинской помощи пострадавшим на догоспитальном и раннем госпитальном этапах изучены 418 историй болезни пациентов с ТКТТ, проходивших лечение в ОГКБ №1 в период с 1998 по 2007 гг., которые разделены на 2 основные группы: I группа (n = 184) –пострадавшие с ТКТТ, которые проходили лечение в ОГКБ №1 с 1998 – 2002 гг; II группа (n = 234) – пациенты с ТКТТ, которые проходили лечение в ОГКБ №1 с 2003 – 2007 гг. Для определения и оценки факторов, влияющих на исход ТКТТ, из II группы выделены наблюдения, у которых течение травматической болезни протекало с клиникой SIRS-IV (IIIs группа; n = 66) и без SIRS-IV (III группа; n = 31); а для оценки эффективности ранней антигипоксантной терапии определили группы: IV (n = 34) – выжившие пострадавшие с ТКТТ, не получавшие мексидол; IVм (n = 34) – выжившие пациенты с ТКТТ, получавшие с первых суток мексидол; V (n = 34) – умершие больные с ТКТТ, не получавшие мексидол. В контрольную группу включены обследованные с сотрясением головного мозга и переломами ребер, проходившие лечение в ОГКБ №1 – (n = 28). В этой группе в 16 случаях выполнялась субксифоидальная блокада переломов ребер. В I и II группах исследования соотношение пациентов по полу, возрасту, тяжести и видам черепно-мозговой травмы и повреждения груди были сопоставимы (p < 0,05). Исходы ТКТТ определялись выживаемостью до 14-х суток стационарного лечения.
Накопление, корректировка, систематизация, статистический анализ исходной информации и визуализация полученных результатов проводили в системе управления базами данных «Access», электронных таблицах «Excel». Биометрический анализ осуществлялся с использованием пакетов STATISTICA-6, БИОСТАТИСТИКА, возможностей Microsoft Excel.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведено сплошное эпидемиологическое исследование всех случаев сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени у взрослых (старше 15 лет) пострадавших в Омске с 1998 по 2007 гг. Из них 418 лечились в ОГКБ №1, 349 – в БСМП №1; на месте происшествия или при транспортировке погибли 471 человек (по данным БСМЭ).
Показатель распространенности ТКТТ среди населения Омска за период 1998 – 2007 гг. составил 10,8 на 100 тыс. нас., причем среди мужчин был статистически значимо выше, чем среди женщин (19,1 и 3,60/0000 соответственно, p<0,05). При оценке многолетней динамики отмечена тенденция к росту ТКТТ у обоих полов (Тпр.=+1,51%; p<0,05), причем у женщин (Тпр.=+2,47%; p<0,05) выше, чем у мужчин (Тпр.=+1,52%; p<0,05).
Показатель ТКТТ у лиц, госпитализированных в стационар, составил 6,7 на 100 тыс. нас., для «негоспитальной» (доставка в БСМЭ) травмы практически на 1/3 меньше – 4,10/0000. Показатели у мужчин внутри этих групп были существенно выше, чем среди женщин (p<0,05). Причем среди госпитализированных пострадавших мужчин было более чем в 10 раз больше. В динамике определялись умеренная тенденция к росту показателей у госпитализированных мужчин (Тпр.=+3,39%; p<0,05) и выраженная у женщин (Тпр.=+5,96%;p<0,05). Число негоспитализированных пострадавших заметно снизилось (Тсн.= –1,72%; p<0,05), что особенно выразилось у мужчин (Тсн.= –2,07%; p<0,05).
Большинство пострадавших (81,3%) являлись лицами трудоспособного возраста (18 – 59 лет). Более половины (53,1%) получили ТКТТ в возрастных группах 30 – 39 лет (25,4%) и 40 – 49 лет (27,7%). У мужчин ТКТТ чаще встречалась у мужчин в возрасте от 30 до 59 лет (76,8%), а у женщин – от 50 до 70 лет и старше (57,4%). Анализ данных по доставке пострадавших в стационар в зависимости от половой принадлежности и возраста показал, что чаще поступают в больницу мужчины в возрастной категории от 50 до 59 лет (28,6 ± 2,3 на 100 тыс. нас.) и женщины – возрастной категории от 70 лет и старше (4,2 ± 0,8 на 100 тыс. нас.). Погибают на месте травмы или в процессе транспортировки у мужчин чаще возрастная категория от 30 до 39 лет (14,0 ± 1,3 на 100 тыс. нас.), а у женщин – возрастная категория от 60 до 69 лет (4,6 ± 0,8 на 100 тыс. нас.) (p<0,05).
Изучение сезонности выявило, что чаще всего пострадавшие получали ТКТТ весной и осенью (30,0% и 27,8% соответственно). Наиболее травмаопасными месяцами определились март, май, июль и сентябрь. Самым травмаопасным днем определена пятница; несколько меньше пострадавших в субботу, воскресенье и вторник. Пик травматизма приходился на период от 18 до 3 часов – 63,2% всех пострадавших.
Изучение структуры причин ТКТТ показало преобладание непроизводственного травматизма (95,7%). Производственная травма составила 4,3%, из них по пути на работу или с работы – 19,4% с умеренным темпом прироста (Тпр.=+1,92%; p<0,05). Все случаи ТКТТ по пути на работу (или с работы) явились следствием ДТП, что объясняется увеличением транспорта на дорогах и, соответственно, большим количеством аварий.
Среди непроизводственного травматизма преобладал транспортный (44,4%), а бытовой и уличный имели практически равное соотношение (26,6% и 29,0% соответственно). Выявлено незначительное увеличение бытового (Тпр.=+0,51%) и умеренное снижение уличного (Тсн.= –1,63%) травматизма (p<0,05). В структуре ДТП частота столкновения транспортных средств (ТС) составила 17,5% от всех случаев ТКТТ, а наезд ТС на пешехода встречался несколько чаще (20,2%). В динамике за годы исследования определено умеренное увеличение числа ДТП (Тпр.=+2,48%; p<0,05). Все механизмы получения ДТП имели тенденцию к росту: столкновение ТС (Тпр.=+3,5%), столкновение ТС с препятствием (Тпр.=+1,86%), переворот ТС (Тпр.=+2,02%) и наезд на пешехода (Тпр.=+1,67%) (p<0,05) (табл. 1). Выявлена прямая статистически значимая корреляционная связь между увеличением количества автотранспорта в Омске и динамикой роста ТКТТ за исследуемый период (коэффициент корреляции Пирсена 0,91).
Таблица 1
Показатели распространенности тяжелой кранио-торакальной травмы у населения Омска по видам и механизму травмы
в динамике (1998 – 2007 гг.; на 100 тыс.нас.)
| Вид травмы | Годы | Среднее | Темп прироста (в %) | |||||||||
| 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | |||
| производственная | 0,6 | 0,7 | 0,3 | 0,3 | 0,5 | 0,6 | 0,5 | 0,2 | 0,4 | 0,4 | 0,4 | - 2,49 |
| в т.ч. по пути на/с работы | 0,3 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,2 | 0,3 | 0,0 | 0,1 | 0,1 | 0,1 | 0,0 |
| непроизводственная травма | 8,1 | 8,8 | 9,7 | 11,1 | 10,5 | 10,5 | 11,3 | 11,7 | 11,7 | 10,8 | 10,4 | + 1,6 |
| бытовая травма | 1,9 | 2,1 | 2,4 | 2,8 | 3,4 | 3,0 | 3,0 | 3,3 | 2,9 | 2,8 | 2,8 | + 2,02 |
| уличная травма | 2,7 | 3,3 | 2,9 | 2,7 | 2,6 | 3,7 | 2,9 | 3,1 | 2,8 | 2,9 | 3,0 | + 0,10 |
| криминальная (избиение) | 4,3 | 4,7 | 4,1 | 4,2 | 5,4 | 4,7 | 5,1 | 4,9 | 5,3 | 4,5 | 4,7 | + 0,77 |
| в т.ч. избиение известным | 2,0 | 2,0 | 1,9 | 1,5 | 2,3 | 1,7 | 2,3 | 2,0 | 1,6 | 1,7 | 1,9 | - 0,51 |
| -/- неизвестным | 2,3 | 2,7 | 2,2 | 2,7 | 3,1 | 3,0 | 2,8 | 2,9 | 3,7 | 2,9 | 2,8 | + 1,72 |
| падение с высоты роста | 0,2 | 0,3 | 0,3 | 0,5 | 0,4 | 0,8 | 0,4 | 0,6 | 0,2 | 0,6 | 0,4 | + 3,17 |
| кататравма | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,5 | 0,2 | 0,3 | 0,1 | 0,3 | 0,2 | + 1,45 |
| падение на/с лестницы | 0,4 | 0,8 | 0,7 | 0,8 | 0,5 | 1,3 | 0,6 | 1,0 | 0,6 | 0,7 | 0,7 | + 1,23 |
| транспортная травма | 3,5 | 3,4 | 4,4 | 4,8 | 4,5 | 3,9 | 5,4 | 5,2 | 5,9 | 5,1 | 4,6 | + 2,43 |
| в т.
ч. в результате ДТП | 3,3 | 3,4 | 4,3 | 4,7 | 4,3 | 3,7 | 5,3 | 5,0 | 5,7 | 5,0 | 4,5 | + 2,48 |
| железнодорожная травма | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,15 | - 0,20 |
| авиатравма | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0.1 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 0,01 | + 3,03 |
| столкновение ТС | 1,3 | 1,3 | 1,7 | 1,8 | 1,8 | 1,8 | 2,2 | 2,1 | 2,7 | 2,3 | 1,9 | + 3,5 |
| столкн ТС с препятствием | 0,2 | 0,3 | 0,3 | 0.3 | 0,3 | 0,3 | 0,4 | 0,3 | 0,4 | 0,3 | 0,3 | + 1,86 |
| переворот ТС | 0,2 | 0,2 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | 0,3 | 0,2 | 0,2 | + 2,02 |
| наезд на пешехода | 1,7 | 1,6 | 2,2 | 2,5 | 2,3 | 1,8 | 2,6 | 2,3 | 2,5 | 2,3 | 2,2 | + 1,67 |
| спортивная | 0,1 | 0,0 | 0,0 | 0,1 | 0,1 | 0,0 | 0,1 | 0,1 | 0,0 | 0,0 | 0,05 | - 3,03 |
| суицид | 0,2 | 0.2 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,3 | 0,1 | 0,2 | 0,1 | 0,2 | 0,2 | - 0,53 |
| обстоятельства неизвестны | 0,6 | 0,5 | 0,8 | 0,9 | 0,9 | 1,0 | 1,1 | 1,2 | 1,2 | 1,1 | 0,9 | + 3,94 |
В состоянии алкогольного опьянения получили травму 61,2% пострадавших. Чаще ТКТТ в алкогольном опьянении выявлялась у лиц в возрасте 30 – 59 лет, а в трезвом виде – в возрасте старше 60 лет. Причем большее число пострадавших в алкогольном опьянении в этих возрастных группах было за счет мужчин, а трезвых – за счет женщин. Наличие алкогольного опьянения значительно увеличивало риск возникновения всех видов травматизма, а ДТП было на первом месте среди причин получения ТКТТ.
Таким образом, медико-социальный портрет пострадавшего с тяжелой кранио-торакальной травмой выглядит следующим образом: неработающий мужчина трудоспособного возраста (от 30 до 59 лет), получивший в пятницу осенью во временной промежуток с 20 до 24 часов бытовую травму в алкогольном опьянении как участник (виновник) ДТП, будучи чаще пешеходом, чем водителем.
В структуре ЧМТ у 2/3 пострадавших с ТКТТ выявлены открытые повреждения. Сдавление головного мозга диагностировано в 78,6% случаев, причем во всех наблюдениях оно сопровождалось ушибом. Более чем у половины (51,4%) диагностированы множественные факторы компрессии, а у 9,0% – двухсторонние. Нередко причиной компрессионного синдрома определялись субдуральная (60,1%) и эпидуральная гематомы (15,3%). Внутримозговая гематома (контузионный очаг) и вдавленный перелом костей свода черепа являлись наиболее частым слагаемым множественности причин сдавления головного мозга (50,2% и 18,1% соответственно). Почти 2/3 пострадавших имели перелом костей черепа (67,5%), из них перелом свода черепа выявлен у 28,6%, основания черепа – у 36,4%, а их сочетания – у 35,0%.
Большая часть пострадавших с ТКТТ (72,2%) имели осложнённую травму груди, причем в 99,7% случаев она была закрытой. Из повреждений грудного каркаса чаще выявлялись переломы трех и более рёбер (67,8%). Иногда эти повреждения сочетались с переломом лопатки (2,6%) и грудины (4,7%). Каждый четвертый имел двухсторонние переломы рёбер (24,4%).
Как правило, травма костного каркаса грудной клетки приводила к различным внутригрудным осложнениям, которые также в большинстве случаев были множественными (89,2%). Ушиб лёгкого выявлен у 2/3 пострадавших с ТКТТ (66,7%), разрыв легкого – у 59,6%, ушиб сердца – у 7,9%, ушиб средостения – у 4,1%. Более чем в половине случаев травма груди протекала с компрессией легкого (53,9%), причиной которого были пневмоторакс (41,8%), гемоторакс (10,2%), гемопневмоторакс (45,2%) и эмфизема средостения (2,8%). Двухсторонние сдавления органов грудной клетки выявлены у 17,2% пострадавших.
Больше 1/3 (38,0%) пострадавших погибли на месте происшествия до приезда СМП или во время транспортировки в стационар и были доставлены сразу в БСМЭ. Клиническую характеристику ТКТТ оценивали в группе 767 пациентов, госпитализированных за 10 лет в стационары Омска. При анализе многолетней динамики определили значительный рост количества госпитализированных (Тпр.=+3,48%, p<0,01) и умеренное уменьшение числа доставленных в морг с места травмы (Тсн.= –1,72%, p<0,05).
Выполненные расчеты определения средних величин индивидуальных индексов оценки тяжести состояния больных с ТККТ (RTS = 5,04 ± 0,6; ISS = 66,8 ± 2,3; ВПХ-П(СП) = 28,3 ± 2,4) показали наличие большого числа лиц, состояние которых было объективно тяжёлым. Причем у каждого пострадавшего не менее 2-х признаков в этих шкалах имели существенные отклонения от нормальных значений. Большая часть пострадавших поступила в тяжёлом состоянии (85,8%), остальные – в крайне тяжёлом (14,2%).
Госпитализированы 3/4 пациентов поступили в стационар с клиникой травматического шока (73,3%), при котором наблюдались нарушения внешнего дыхания, характерные для плевропульмонального шока (грубая одышка с цианозом), а также артериальная гипотензия, тахикардия, в ряде случаев двигательное возбуждение. Именно тяжесть внечерепного повреждения имела решающее значение как причина развития шока. Для ТКТТ, в основном, был характерен травматический шок I – II степени (62,6% от числа всех пациентов и 85,4% от пациентов с шоком). Исследование внутри возрастных групп (расчёт проводился на абсолютное число пациентов в каждой возрастной категории в отдельности) демонстрировало увеличение частоты развития шока с уменьшением возраста больного (p<0,05). Чем моложе пострадавший с ТКТТ, тем больше у него вероятность развития шока.
ЧМТ характеризовалась грубым угнетением сознания, наличием в неврологическом статусе менингеальных и патологических знаков, очаговых симптомов, витальными нарушениями. Часто имели место стволовые дисфункции (54,2%) как результат первичного поражения ствола головного мозга или как осложнение дислокационного синдрома. Практически 3/4 пациентов имели нарушение сознания до комы (< 9 баллов по ШКГ). Менингеальные знаки были выявлены у 89,3% пострадавших, патологические у 86,4%. Из очаговых симптомов наиболее часто встречались признаки патологии черепно-мозговых нервов: анизокория (64,5%), сходящийся и расходящийся стробизм (48,7%), парез взора (53,2%), асимметрия лица (32,8%). У 82,6% пациентов выявлялась асимметрия сухожильных рефлексов, а у каждого третьего парезы (35,2%). При ТКТТ выявление этих симптомов часто было затруднено вследствие влияния сопутствующей травмы груди и патологических процессов, вызываемых ею.
При тяжёлой травме груди во время осмотра пациентов дыхание было затруднённым, поверхностным (92,6%), часто асимметричным (62,7%) с отставанием повреждённой половины грудной клетки, реже нерегулярным и с апноэтическими паузами (14,9%). У каждого четвёртого пострадавшего с ТКТТ выявлена подкожная эмфизема (23,2%). Нарушение проходимости дыхательных путей вследствие аспирации рвотными массами и кровью определили в 62,4% случаев.
Диагноз травмы груди выставлялся торакальным хирургом на основании осмотра (наличие травматических меток на груди), пальпации (крепитация костных отломков и воздуха при подкожной эмфиземе), перкуссии (притупление при гемотораксе и коробочный оттенок при пневмотораксе) и аускультации (ослабление дыхание на стороне травмы). Нарастание кардиопульмональных расстройств часто обусловлено пневмо- или гемотораксом, подтверждаемыми срочной плевральной пункцией.
На фоне роста числа госпитализированных с ТКТТ за 10 лет число умерших в абсолютных значениях практически не менялось, а в расчете на 100 пациентов имело тенденцию к снижению (рис. 1).
Рис. 1. Сравнительная характеристика умерших пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой за год (абс) и на 100 пострадавших
Показатель смертности от ТКТТ среди населения Омска за период 1998 – 2007 гг. составил 7,4 ± 0,2 на 100 тыс. нас. и среди мужчин был статистически значимо выше (в 4,7 раза), чем среди женщин (соответственно 12,8 ± 0,5 и 2,7 ± 0,20/0000; p<0,05). Наименьшая смертность от ТКТТ была зарегистрирована в 2007 году (6,0 ± 0,70/0000), максимальная – в 2001 (8,3 ± 0,80/0000). Среди госпитализированных пациентов показатель мужской смертности (6,3 ±0,30/0000) превысил показатель женской смертности (0,7 ± 0,10/0000) в 9 раз (табл. 2).
Общая летальность при ТКТТ составила 68,6 ± 0,2%. Показатель летальности у женщин был выше, чем у мужчин (75,1 ± 1,0% и 67,2% ± 0,3% соответственно) (табл. 3). Госпитальная летальность составила 49,3 ± 0,5%. У мужчин этот показатель был выше, чем у женщин (50,1 ± 0,5% и 43,9 ± 3,8% соответственно).
Очевидно, что наиболее значимым из клинических синдромов в определении тяжести повреждения головного мозга при ТКТТ является степень расстройства сознания, а тяжести сочетанной травмы груди – степень шока. Установлена прямая связь между показателями летальности, глубиной нарушения сознания и тяжестью травматического шока, что делает их весьма ценными для прогнозирования исходов данного вида травматизма.
ТКТТ имеет самое прямое отношение к такому непременному ее следствию, как травматическая болезнь. Сочетание торакальной и черепно-мозговой травм, имеющих взаимоотягощающий характер, приводит к появлению новых звеньев в патокинезе травматической болезни. Оценка обзора литературы и собственных клинических наблюдений позволила составить схему патокинеза ТКТТ, характеризующую образование порочных кругов между синдромами острой дыхательной и острой церебральной недостаточностей (рис. 2).
Таблица 2
Структура тяжелой кранио-торакальной травмы у населения по полу и по факту доставки в стационар в динамике по годам
(1998 – 2007 гг.; на 100 тыс. нас.)
| Группа пациентов | Пол | Годы | Среднее | Темп прироста | |||||||||
| 1998 | 1999 | 2000 | 2001 | 2002 | 2003 | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | ||||
| Всего ТКТТ | муж | 15,1 | 16,6 | 18,0 | 19,0 | 19,9 | 19,9 | 21,0 | 20,9 | 21,1 | 20,0 | 19,1 | + 1,52 |
| жен | 2,9 | 3,1 | 2,9 | 3,2 | 3,2 | 3,6 | 4,0 | 4,2 | 4,5 | 4,0 | 3,6 | + 2,47 | |
| оба пола | 8,7 | 9,5 | 10,0 | 10,6 | 11,0 | 11,2 | 11,9 | 11,8 | 12,1 | 11,2 | 10,8 | + 1,51 | |
| госпитальные | муж | 9,0 | 9,8 | 10,5 | 10,7 | 11,9 | 12,7 | 14,5 | 15,3 | 16,2 | 15,7 | 12,6 | + 3,39 |
| жен | 1,0 | 1,1 | 0,8 | 0,9 | 1,3 | 1,8 | 1,9 | 2,3 | 2,4 | 2,2 | 1,6 | + 5,96 | |
| оба пола | 4,8 | 5,3 | 5,3 | 5,5 | 6,3 | 6,8 | 7,7 | 8,2 | 8,7 | 8,3 | 6,7 | + 3,48 | |
| негоспитальные | муж | 6,1 | 6,7 | 7,5 | 8,3 | 8,0 | 7,2 | 6,5 | 5,6 | 4,9 | 4,3 | 6,5 | - 2,07 |
| жен | 1,9 | 2,0 | 2,1 | 2,3 | 1,9 | 1,8 | 2,1 | 1,9 | 2,1 | 1,8 | 2,0 | - 0,29 | |
| оба пола | 3,9 | 4,2 | 4,7 | 5,1 | 4,8 | 4,3 | 4,2 | 3,6 | 3,4 | 2,9 | 4,1 | - 1,72 | |
Таблица 3
Показатели распространенности тяжелой кранио-торакальной травмы среди населения Омска соответственно возраста и пола
в среднем в год за период исследования (1998 – 2007 гг.) (на 100 тыс.нас.) (P ± m)
| Группа пациентов | Пол | Возраст (лет) | P ± m | ||||||
| 15 - 19 | 20 – 29 | 30 - 39 | 40 - 49 | 50 - 59 | 60 - 69 | 70 и > | |||
| Всего ТКТТ | муж | 5,5 ± 1,0 | 9,4 ± 0,9 | 35,5 ± 2,1 | 33,5 ± 1,9 | 36,9 ± 2,6 | 18,5 ± 2,1 | 18,7 ± 2,8 | 19,4 ± 0,6 |
| жен | 1,6 ± 0,5 | 1,7 ± 0,4 | 2,8 ± 0,6 | 4,4 ± 0,2 | 5,0 ± 0,8 | 8,0 ± 1,1 | 7,3 ± 1,1 | 3,6 ± 0,2 | |
| оба пола | 3,5 ± 0,6 | 5,6 ± 0,5 | 18,8 ± 1,3 | 17,9 ± 0.9 | 18,8 ± 1.2 | 12,1 ± 1,1 | 10,4 ± 1,1 | 10,9 ± 0,3 | |
| госпитальные | муж | 3,7 ± 0,4 | 4,9 ± 0,7 | 21,5 ± 1,6 | 22,9 ± 1,6 | 28,6 ± 2,3 | 9,6 ± 1,5 | 15,3 ± 2,5 | 12,7 ± 0,5 |
| жен | 0,8 ± 0,3 | 0,7 ± 0,2 | 1,3 ± 0,4 | 1,6 ± 0.4 | 2,1 ± 0,5 | 3,4 ± 0,7 | 4,2 ± 0,8 | 1,6 ± 0,1 | |
| оба пола | 2,2 ± 0,4 | 2,8 ± 0,4 | 11,1 ± 0,8 | 11,5 ± 0,7 | 13,6 ± 1,0 | 5,8 ± 0,7 | 7,2 ± 0,9 | 6,7 ± 0,2 | |
| негоспитальные | муж | 1,8 ± 0,6 | 4,5 ± 0.7 | 14,0 ± 1,3 | 10,6 ± 1,1 | 8,3 ± 1,2 | 8,9 ± 1,5 | 3,4 ± 1,2 | 6, 7 ± 0,3 |
| жен | 0,8 ± 0,3 | 1,0 ± 0,3 | 1,5 ± 0.4 | 2,8 ± 0,5 | 2,9 ± 0,6 | 4,6 ± 0,8 | 3,1 ± 0,7 | 2,0 ± 0,2 | |
| оба пола | 1,3 ± 0,3 | 2,8 ± 0.4 | 7,7 ± 0,7 | 6,4 ± 0,6 | 5,2 ± 0,6 | 6,3 ± 0,8 | 3,2 ± 0,6 | 4,2 ± 0,2 | |
Рис. 2. Поликазуальная гипоксия при тяжелой кранио-торакальной
недостаточности
Два различных механизма возникновения нарушений дыхания (центральный при ТЧМТ и периферический при травме груди) поддерживают и усиливают друг друга (синдром взаимоотягощения). Возникает порочный круг: повреждение мозга приводит к нарушению всех видов обмена и нервной регуляции процессов метаболизма, а травма груди не только сама по себе усиливает нарушения гомеостаза, но и создает дополнительные условия для угнетения деятельности мозга. Проявления ЧМТ (кома, двигательное возбуждение и др.) в свою очередь влияют на течение травмы груди, отягощая ее течение и способствуя раннему развитию ОРДС. ОРДС в сочетании с SIRS-IV приводит к развитию синдрома ранней полиорганной недостаточности (СРПОН), который является причиной высокой летальности пациентов с ТКТТ.
ТКТТ считается особым видом поражений, при котором прогрессирующая церебральная гипоксия обусловлена не только травмой головного мозга, но и нарушением функции внешнего дыхания и тканевой гипоксии вследствие травмы грудной клетки. Выявить ведущее повреждение, как правило, очень трудно. Особенностями этого сочетания являются синдромы «взаимного отягощения» и «имитации», что требует комплексного подхода как к ранней диагностике этих повреждений и своевременному хирургическому лечению, так и к их интенсивной патогенетической терапии. Повреждение мозга запускает каскад воспалительных клеточных реакций, тем самым, становясь ключевым фактором в развитии острой посттравматической воспалительной реакции. При этом провоспалительные цитокины выступают медиаторами клеточных реакций, характеризуя взаимоотношения в иммунной системе. Важную роль в патогенезе СРПОН при ТКТТ играет появление высоких концентраций провоспалительных цитокинов, которые определяют степень выраженности нарушений нейрогуморальной регуляции сосудистых функций и клеточного метаболизма (рис. 3).
Рис. 3. Взаимоотягощающий характер тяжелой кранио-торакальной
недостаточностью (патогенетические механизмы)
Проведено исследование уровня провоспалительных цитокинов IL1, IL6, IL8 и TNF у 97 пострадавших с ТКТТ. Наличие клинико-лабораторных признаков SIRS-IV (лейкоцитоз – 12,3±2,0х109/л; тахикардия – 121,0±2,8 мин.-1; гипертермия – 38,5±0,4 С; РаО2 – 65,6±3,1 мм. рт.ст.) у 66 пациентов группы IIIs в первые сутки течения травматической болезни сопровождается высоким уровнем IL6 (104,9±48,6 пг/мл) в плазме крови (табл. 4). Это подтверждают высокая степень корреляции между уровнем IL6 и: лейкоцитозом (r = -0,84; p<0,05), гипоксемией (r = -0,98; p<0,05), гиперкапнией (r =-0,65; p<0,05), низкой сатурацией артериальной (r= -0,74; p<0,05) и венозной крови (r = -0,56; p<0,05).
Повышение показателей эндотоксикоза в крови (СМ = 0,84±0,27 усл. ед.; креатинин = 0,65±0,03 ммоль/л; мочевина = 15,4±0,32 ммоль/л) свидетельствует о нарушении метаболической функции легких, а именно, о возникновении ОРДС. Это в сочетании с гипоксемией и гиперкапнией усугубляет степень дыхательной недостаточности, вынуждая ограничивать объем инфузионно-трансфузионной терапии, тем самым пролонгируется состояние гиповолемии, а, следовательно, и церебральная ишемия.
Таблица 4
Показатели SIRS-IV и уровни провоспалительных цитокинов у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой в группах исследования
| Показатель | Контроль (n=26) | 1 сутки | |
| IIIs группа (n=66) | III группа (n=31) | ||
| Лейкоциты, 109/л | 6,4 ± 0,4 | 12,3±2,0* | 7,7±1,1* |
| ЧСС, ми н1 | 72,0±2.4 | 121,0±2,8* | 111,6±3,4* |
| РаО2мм рт. ст. | 70,0±0,1 | 65,6±3,1* | 70,4±1,9' |
| Температура, С | 36,6±0,2 | 38,5±0,4* | 36,7±0,2* |
| IL6, пг/мл | 5,1±1,4 | 104,9±68,6* | 6,1±0,9н' |
| IL1, пг/мл | 678,±205,2 | 690,0±165,9' | 531,5±273,6 |
| IL8, пг/мл | 11,6±2,7 | 11,4±4,9' | 8,9±5,3* |
| TNF, пг/мл | 1,26±0,7 | 0,88±0,73' | 0,88±0,91' |
Примечание: Статистическая значимость различий (t-критерий Стьюдента) рассчитана в сравнениии с контролем (*), между IIIs и III группами; достоверность различия при p<0,05; (') –различия не являются статистически значимыми.
Исследование показателей центральной гемодинамики показало, что клиника SIRS-IV с высоким уровнем IL6 у пациентов с ТКТТ сопровождается снижением производительной работы миокарда. Выявлена высокая прямая корреляционная связь r = 0,73; p<0,05) между уровнем IL6 и сердечным индексом у умерших больных, а также обратная корреляционная связь (r = -0,41; p<0,05) между IL6 и сердечным индексом у выживших.
Повышение легочного капиллярного давления (давления в малом круге кровообращения, возрастания преднагрузки, увеличения ЦВД) способствует увеличению объема внесосудистой жидкости в легких на фоне сниженной производительности сердца. Это приводит к еще большему уменьшению скорости объемного кровотока в легких и нарастанию гипоксемии, а также способствует нарушению вентиляционно-перфузионных отношений с формированием первичной легочной гипертензии, потенцируя миокардиальную дисфункцию и церебральную ишемию.
Таким образом, у пострадавших с ТКТТ внечерепные факторы церебральной ишемии (гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, эндотоксикоз) в сочетании с внутричерепными факторами (внутричерепная гипертензия, отек-набухание мозга, органная вазоконстрикция) образуют порочный патогенетический круг, являющийся причиной развития СРПОН и высокой летальности. Высокий уровень IL6, продуцируемого моноцитами, лимфоцитами и клетками пораженного эндотелия, является одним из факторов возникновения SIRS-IV и системной эндотелиальной дисфункции, лежащих в основе патогенеза СРПОН. Следовательно, программа интенсивной терапии этой категории пациентов должна быть ориентирована на коррекцию вышеописанных изменений и направлена на уменьшение уровня IL6 и степени выраженности СРПОН. Известно, что SIRS-IV, лежащий в основе концепции сепсиса, не всегда связан с развитием инфекционного процесса. Именно это обусловливает трудности его диагностики в остром периоде течения ТКТТ и недооценку его роли в развитии СРПОН, являющейся причиной высокой степени летальности у данной категории больных.
Клиническая диагностика ТКТТ часто вызывает трудности, иногда даже при выявлении явных признаков ЧМТ и травмы груди. К сожалению, определение динамики соматического и неврологического статусов у пациентов с нарушенным сознанием на фоне нейровегетативной блокады и ИВЛ не всегда бывает адекватным. У пострадавших с ТКТТ на фоне нарушения сознания, шока и кровопотери развиваются синдромы взаимного отягощения в виде синдромов «имитации» повреждения головного мозга при наличии тяжелой травмы груди, синдромов «имитации» со стороны грудной клетки и ее органов при ЧМТ, а также отсутствие клинических признаков повреждения груди при наличии факта ее травмы.
Синдромы «имитации» со стороны головного мозга квалифицируются как псевдодислокационный и псевдокомпрессионный синдромы. Эти синдромы характеризуются, прежде всего, отсутствием характерного для тяжелой ЧМТ «светлого промежутка». Как правило, псевдокомпрессионный и псевдодислокационый синдромы встречались в сочетании, так как компрессия и дислокация головного мозга проявляются сходными общемозговыми, очаговыми и стволовыми симптомами.
Появление «гематомных симптомов» приводит к диагностическим и тактическим ошибкам, вынуждая нейрохирурга выполнять неотложную операцию (трефинация черепа с ревизией оболочечных пространств) с целью подтверждения или исключения внутричерепных гематом у пострадавших с изолированной тяжелой травмой груди. Ранняя и своевременная СКТ-диагностика головы позволяет избежать напрасных вмешательств у этой категории пациентов.
Обращают на себя внимание трудности диагностики травмы груди у пострадавших с ТКТТ. Травма грудной клетки протекает скрытно и не выраженно. Часто у умерших пациентов при диагностированной легкой травме груди во время судебно-медицинского исследования выявляются множественные переломы ребер, ушибы легких, гематомы средостения. Именно недооценка тяжести травмы груди приводит к неправильной тактике ведения пострадавших с ТКТТ, несвоевременной профилактике возможных осложнений и, как следствие, летальному исходу.
Разнообразие клинических проявлений ТКТТ с синдромами «имитации» как ЧМТ, так и травмы груди, указывает на необходимость выполнения всем пострадавшим ранней СКТ-диагностики обеих травмированных областей. При определении показаний к выполнению СКТ груди у пациентов в бессознательном состоянии необходимо учитывать механизм травмы (ДТП, падение с высоты), при которой вероятность повреждения грудной клетки крайне высокая даже при отсутствии травматических меток в этих анатомических областях. Только методы объективизации (УЗИ, СКТ, эндоскопия) позволяют прижизненно уточнить наличие и характер повреждений черепа, головного мозга, грудной клетки и ее органов, других сочетанных повреждений.
Проведен анализ оказания догоспитальной помощи 418 пострадавшим с ТКТТ, доставленных в ОГКБ №1 Омска. Обращает на себя внимание оказание помощи в 1998 – 2002 гг. специализированными бригадами лишь в 40,2% случаев. В последующие 5 лет исследования (2003 – 07 гг.) – уже в 73,5%. При этом значительно уменьшилась и доля оказания СМП линейными врачебными и фельдшерскими бригадами (с 32,6 до 18,8% и с 23,4 до 5,5% соответственно). Доезд скорой помощи после вызова в 1998 – 2002 гг. составлял 16 ± 4 мин., в 2003 – 2007 гг. – 8 ± 3 мин. Среднее время работы с пациентом составило 35 ± 8 мин. Уменьшение времени доезда на место происшествия связано с организацией расположения подстанций в густо населенных районах города, на въездах в мегаполис и вблизи наиболее насыщенных автодорог. Причем в структуру каждой подстанции включена специализированная реанимационная бригада. В первый, так называемый «золотой», час после травмы доставлены в стационар 68,7% пострадавших, в течение второго часа – 17,2%. Всего в первые 6 часов после травмы доставлены в стационар 87,8% пациентов с ТКТТ.
Изучение качества диагностики ТКТТ на догоспитальном этапе показало, что точный диагноз установлен лишь у 63,9% пострадавших. В остальных случаях ТКТТ диагноз скорой помощи формулировался как изолированная тяжелая травма головы и груди или как политравма без детализации выявленных повреждений. Травматический шок врачами линейных бригад СМП определен лишь у 35,2% пострадавших, что составило менее половины пациентов с шоком, установленном в реанимационном зале стационара уже в 77,2% случаев ТКТТ. Совпадение диагноза ТКТТ на догоспитальном и раннем госпитальном этапах у врачей специализированной бригады было в 89,2% случаев. Очевидно, что неполный диагноз выставлялся в основном фельдшерами или врачами линейных бригад. Основными ошибками при формулировке диагноза на догоспитальном этапе были: 1) недооценка жалоб и 2) данных анамнеза; 3) неполноценный осмотр больного; 4) нечеткая клиническая симптоматика.
Медицинская помощь на догоспитальном этапе оказывается врачами, обладающими неодинаковыми квалификацией и знаниями неотложной нейротравматологии. Это не может не отражаться на качестве медицинской помощи, так как недостаточная квалификация врача приводит к серьезным диагностическим ошибкам и, как следствие, неадекватному объему лечебных мероприятий, госпитализации в непрофильный стационар, увеличению смертности. Своевременная медицинская помощь, оказанная пострадавшим с ТКТТ на месте происшествия на догоспитальном этапе, должна быть началом оказания специализированной нейрохирургической и нейрореанимационной помощи, которая продолжится в стационаре. Только в этом случае соблюдается правило «золотого часа» и преемственность оказания медицинской помощи. Для исполнения этого тезиса на региональном уровне приняты и внедрены в практику СМП и службы медицины катастроф методические рекомендации, утвержденные министром здравоохранения Правительства Омской области, которые регламентируют тактику оказания медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ на догоспитальном этапе.
Квалифицированная помощь на месте происшествия и при транспортировке, направленная на восстановление и поддержание нарушенных витальных функций, с быстрой госпитализацией пострадавшего в многопрофильный стационар позволяет эффективно использовать правило «золотого часа» для профилактики вторичных повреждений мозга и возможных осложнений со стороны грудной клетки. В условиях крупного города это должно осуществляться в течение 30 – 50 минут. За это время врач СМП выясняет характер (механизм) и давность травмы, осматривает пострадавшего, определяет тяжесть и шокогенность повреждений, устанавливает диагноз, проводит необходимые реанимационные мероприятия и транспортирует пациента в многопрофильный стационар.
При оказании помощи пострадавшим с ТКТТ на догоспитальном этапе не требуется установление точного топического диагноза. Первичный осмотр должен быть ориентирован на выявление синдромов нарушения витальных функций и травматических повреждений. При первичном осмотре пострадавшего необходимо оценивать: 1) общее состояние; 2) проходимость дыхательных путей и характер дыхания (свободное, затрудненное, поверхностное, патологическое, ритмичное, наличие или отсутствие пневмо-гемоторакса); 3) состояние сердечно-сосудистой системы (характер пульса на сонной и лучевой артериях, тоны сердца, ЧСС, АД); 4) степень нарушения сознания (по ШКГ); 5) состояние зрачков (анизокория, реакция на свет, расходящееся косоглазие). Наличие сочетанной травмы можно предположить на основании осмотра всего тела обнаженного больного. Дополнительным основанием для подозрения на сочетанную травму груди при нарушенном сознании пострадавшего до комы являются: механизм травмы (ДТП, кататравма); наличие травматических меток в области грудной клетки; нарушение ритма дыхания; наличие артериальной гипотонии.
Очень важно максимально быстро ликвидировать имеющиеся расстройства дыхания. Только после устранения жизнеопасных форм нарушения дыхания можно приступать к оказанию другой медицинской помощи. При необходимости выполняется санация рото/носоглотки. При открытом пневмотораксе производится наложение окклюзионной повязки для герметизации плевральной полости. При подозрении на наличие пневмоторакса перед интубацией и проведением ИВЛ обязательно дренировать плевральную полость во 2-ом межреберье широкопросветной иглой. ИВЛ проводится всем пострадавшим в коме в любом вспомогательном режиме, исключающем несинхронное дыхание пациента с респиратором. Адекватность ИВЛ оценивается по клиническим данным и показателям мониторинга. Интубация на догоспитальном этапе эффективна и в предупреждении аспирации. Все виды искусственного дыхания, основанные на сдавлении грудной клетки, недопустимы, так как могут привести к усугублению травмы груди.
Для коррекции повышенного ВЧД на догоспитальном этапе пациентам с ТКТТ необходимо проводить следующие мероприятия: 1) купирование двигательного возбуждения и судорог; 2) синхронизация с респиратором при проведении ИВЛ; 3) возвышенное положение головного конца (35 – 400). При развитии и нарастании дислокационного синдрома применяют 3% раствор NaCl (200 мл/ч). Допустима кратковременная гипервентиляция (не более 30 минут). Применение диуретиков и кортикостероидов в качестве противоотечных препаратов на догоспитальном этапе при ТКТТ не показано, так как они небезопасны при невосполненной гиповолемии.
Транспортировку пациента с ТКТТ проводят, минуя приемное отделение, в реанимационный зал многопрофильного стационара с круглосуточной компьютерной томографией, лабораторно-диагностической, нейрохирургической, травматологической и хирургической службами. Наилучшей является госпитализация пациента в течение первого часа после травмы с оповещением принимающего лечебного учреждения. Оправдание доставки пациента с ТКТТ в пределах города в непрофильный стационар удлинением времени транспортировки и опасением вследствие этого смерти пострадавшего несостоятельно.
Схема прямого поступления пострадавшего с ТКТТ в реанимационный зал (противошоковую палату), имеющий отдельный подъезд для транспорта СМП, значительно уменьшает потери времени на раннем госпитальном этапе. Первая специализированная медицинская помощь пациентам с ТКТТ в условиях реанимационного зала дает возможность не только немедленно проводить реанимационные мероприятия (интубация трахеи, ИВЛ, катетеризация центральной вены, стабилизация гемодинамики, противошоковая терапия), но и выполнить необходимое обследование (рентгенография черепа и грудной клетки, ЭхоЭС, УЗИ плевральных полостей, ЭКГ, забор биологических жидкостей на клинические и биохимические анализы), диагностические манипуляции и малые операции (торакоцентез, первичная хирургическая обработка ран, лапароскопия).
При поступлении проводится осмотр всего тела обнаженного пациента, обращая внимание на расположение травматических меток (ссадины, кровоподтеки), наличие деформаций костного скелета, изменений формы грудной клетки и живота, запах изо рта (алкоголь). С момента поступления пациент осматривается всеми специалистами (реаниматолог, нейрохирург, торакальный хирург, хирург, травматолог…) в виде первичного консилиума, что позволяет в максимально короткое время предположить тяжесть повреждений головного мозга и органов груди, определиться с необходимым объемом обследования.
Руководство дежурной врачебной бригадой осуществляется по принципу единоначалия ответственным хирургом, который является наиболее опытным врачом. По результатам обследования проводится повторный консилиум, определяющий хирургическую и лечебную тактику.
Общие принципы терапии ТКТТ направлены на восстановление функции дыхания (интубация трахеи, ИВЛ, ФБС при выявлении аспирационного синдрома), стабилизацию гемодинамики (вазоактивная терапия), проведение противошоковой терапии (восполнение ОЦК, борьба с болью, остановка кровотечения). Как правило, тяжесть и вид повреждения грудной клетки и ее органов определялась уже в реанимационном зале, а специализированная помощь в виде дренирования плевральной полости выполнялась в первый час после поступления, причем часто только на основе клинических данных, не дожидаясь выполнения обзорной рентгенографии груди. На раннем госпитальном этапе желательно использовать дренаж плевральной полости односторонней проводимости, который позволяет проводить ускоренную эвакуацию крови и воздуха из плевральной полости, а также он удобен при транспортировке пациента на обследование (СКТ, МРТ) и в операционную, не связывая его с централизованной вакуум-системой.
Нахождение пострадавшего в бессознательном состоянии не отменяет блокад мест переломов ребер, которые являются одним из обязательных элементов противошоковой терапии. Причем наркоз также не исключает местное обезболивание переломов. Общепринятая новокаиновая блокада 1% раствором новокаина при множественных переломах провоцирует артериальную гипотонию из-за больших доз анестетика и способствует более тяжелым проявлениям шока. Для профилактики этого состояния внедрен способ обезболивания переломов ребер путем введения субксифоидально (под мечевидный отросток) лидокаина (патент на изобретение №2349316 от 20.03.2009 «Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме»).
Результаты лечения пострадавших с ТКТТ на раннем госпитальном этапе определяются своевременностью и полнотой обследования и устранения жизнеопасных нарушений, проведением интенсивной противошоковой терапии, которая одновременно является и элементом дифференциальной диагностики уровня повреждения головного мозга. Отсутствие положительной динамики в неврологическом статусе не исключает динамического наблюдения нейрохирурга в виде контрольных ЭхоЭС. Нередко стабилизация гемодинамики влечет за собой бурное развитие дислокационного синдрома.
Лучевая диагностика имеет первостепенное значение в обследовании пострадавших с травмой грудной клетки наравне с УЗИ плевральных полостей. Обзорная рентгенография грудной клетки остается методом первичной диагностики у пациентов с травмой груди, поскольку позволяет выявить большинство жизнеугрожающих состояний. В то же время она имеет низкую чувствительность и специфичность, особенно у пациентов в критическом состоянии. При этом возрастает роль СКТ в обследовании пострадавших с ТКТТ, которая должна стать рутинным методом диагностики повреждений головы и груди. СКТ относится к легковыполнимым исследованиям, в том числе при обследовании пациентов с искусственными системами жизнеобеспечения и мониторирования, и является лучшим методом визуализации повреждений, требующих оперативного лечения в неотложном порядке. Результаты СКТ позволяют на ранних стадиях (в первые часы) решать сложные вопросы дифференциальной диагностики, задачи раннего выявления травматических повреждений головного мозга и груди, которые определяют хирургическую тактику лечения.
Оперативное лечение проводится только при явной тенденции к стабилизации гемодинамики и витальных функций, ликвидации гиповолемии. Операция при ЧМТ у пострадавших с ТКТТ должна быть щадящей и минимальной по объему, ограничиваясь декомпрессивной трепанацией, удалением внутричерепной гематомы, отмыванием мозгового детрита, дренированием желудочковой системы. Выбор хирургической тактики лечения определяется с учетом данных предоперационного обследования, где принимаются во внимание тяжесть состояния пострадавшего, а также размер и локализация гематомы, отношение ее к срединно-стволовым и базальным структурам мозга по данным СКТ(МРТ).
Важным является определение времени выполнения операции. При клинико-эпидемиологическом исследовании проведен ретроспективный анализ смерти пациентов по срокам проведения оперативного вмешательства по поводу внутричерепных гематом. Установлено, что при сделанной трепанации черепа в первые 2 часа после госпитализации летальность была существенно и статистически достоверно выше, чем при выполнении хирургического вмешательства во временном интервале 3 – 6 час с момента поступления (94,4% и 48,3% соответственно, p < 0,05). Этот временной интервал 3 – 6 час от момента поступления после оказания реанимационных мероприятий, стабилизации состояния на уровне субкомпенсации, выведения из шока и купирования гиповолемии можно обозначить как «окно нейрохирургической активности». Но первые 3 часа необходимо использовать для частичного удаления внутримозговых гематом (контузионных очагов) с применением малоинвазивных методов с целью уменьшения компрессионного синдрома. При этом продолжается интенсивная посиндромная терапия для стабилизации витальных функций.
Всего в исследуемых группах пациентов с ТКТТ выполнено 286 операций при ЧМТ, из них в 227 случаях удалялись внутричерепные гематомы (табл. 5.).
Таблица 5
Виды операций при ЧМТ у пациентов с ТКТТ по группам
(абс. и в % от числа пострадавших в группе)
| Виды операций при ЧМТ | I группа | II группа | ||
| Абс.ч. | % | Абс.ч. | % | |
| Декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематом | 78 | 42,4 | 67 | 28,6 |
| Костно-пластическая трепанация черепа с удалением гематом | 5 | 2,7 | 4 | 1,7 |
| Трефинация черепа, дренирование оболочечных пространств | 16 | 8,7 | 4 | 1,7 |
| Нейрохирургическая обработка вдавленного перелома костей черепа | 17 | 9,2 | 22 | 9,4 |
| Стереотаксическая пункция, дренирование внутримозговой гематомы | 4 | 2,2 | 32 | 13,7 |
| Локальный фибринолиз | - | - | 16 | 6,8 |
| Нейроэндоскопия | - | - | 9 | 4,7 |
| Вентрикулопункция, дренаж по Арендту | 3 | 1,6 | 9 | 3,8 |
| Всего | 123 | 66,8 | 163 | 69,7 |
Декомпрессивная трепанация с удалением оболочечной гематомы выполнялась по правилам классической нейротравматологии. Выполнено 195 общепринятых нейрохирургических операций у 186 пациентов с ТКТТ обеих групп, умерли 118. Послеоперационная летальность составила 63,4%. Однако, недостатками декомпрессивной трепанации при хирургическом лечении травматических внутримозговых гематом и очагов размозжения являются обязательная энцефалотомия с высоким риском повреждения сосудов и функционально значимых зон мозга, интраоперационная кровопотеря и длительность операции.
У пациентов с внутримозговой гематомой в настоящее время (особенно при возможном послеоперационном нейровизуализационном мониторинге) применяются различные малоинвазивные методы удаления кровоизлияния (пункционная аспирация с использованием обычной трефинации, стереотаксической и эндоскопической техники, локальный фибринолиз). Как правило, эти методики применяются у пациентов в компенсированном состоянии с нарушением сознания до сопора. Появление возможности выполнения круглосуточного СКТ(МРТ)-мониторинга и определение «окна нейрохирургической активности» являются дополнительными аргументами в пользу расширения показаний к малоинвазивным способам удаления внутримозговых гематом при ТКТТ.
Малоинвазивные нейрохирургические операции выполнены у 73 пострадавших с ТКТТ, у которых внутричерепные гематомы удалены с помощью следующих методик: трефинация черепа, пункция гематомы, дренирование оболочечных пространств или внутримозговой гематомы (12); стереотаксическая пункция и дренирование внутримозговой гематомы (36); эндоскопическое удаление (9); локальный фибринолиз (16).
Трефинации черепа для «слепого» пункционного удаления субдуральных и внутримозговых гематом выполняли у наиболее тяжелой категории пострадавших с нестабильной гемодинамикой и нарушением сознания до 4 – 6 баллов по ШКГ. Умерли 7, у которых на аутопсии определились остатки гематом, требующие радикальной операции.
Стереотаксическое наведение на целевую точку и расчет трека производили с помощью комплекса «Низан». Достоинствами этого комплекса являются: 1) маска, выполняемая из поливика, атравматично и надежно фиксирует голову в аппарате, что дает возможность проводить хирургическое вмешательство под наркозом; 2) стереотаксические расчеты не требуют специальной компьютерной программы и можно выполнить быстро, в течение нескольких минут. Изготовление маски и стереотаксические расчеты проводятся во время проведения реанимационных мероприятий, СКТ(МРТ)-диагностики, не удлиняя предоперационный период. Эти преимущества определяют применение комплекса «Низан» для проведения ургентных стереотаксических операций пациентам с ТКТТ.
Из 36 стереотаксических пункций внутримозговых гематом и контузионных очагов 2/3 выполнены в ургентном порядке в течение первых 2-х часов после поступления, а остальные – на 2 – 3-е сутки после травмы при выявлении увеличения объема гематом на повторных СКТ(МРТ)-исследованиях. Контрольные послеоперационные нейровизуализационные исследования позволили установить уменьшение объема гематомы почти на 50% сразу после операции и на 75 – 100% к 3-им суткам после операции (табл. 6). В послеоперационном периоде в 4 (11,1%) наблюдениях выполнили отсроченную трепанацию после СКТ(МРТ)-мониторинга при выявлении рецидивной гематомы и сохраняющейся дислокации. Умерли 7 пациентов, у которых на аутопсии подтверждено адекватное удаление гематомы.
Дренирование внутримозговой гематомы под видеоэндоскопическим контролем позволяет осуществлять ревизию полости кровоизлияния после удаления сгустков и адекватный гемостаз. Выполнено 9 операций удаления гематом с помощью вентрикулоскопа Asculape (видеостойка Wolf) у пациентов в субкомпенсированном состоянии на 2-е сутки после травмы. Контрольные СКТ(МРТ)-исследования показали уменьшение объема гематомы на 75% – 100%. Осложнений в послеоперационном периоде не было, 3 пациента умерли от воспалительных легочных осложнений, причем на аутопсии у них не обнаружено рецидива и остатков гематомы.
Выполнено 16 операций пункционной поэтапной аспирации внутримозговой гематомы с введением фибринолитика при СКТ(МРТ)-мониторинге. Только у одного из них через сутки после начала дренирования пришлось произвести декомпрессивную трепанацию в связи с рецидивом гематомы. Умерли 6 пострадавших, у которых на аутопсии объем гематомы составлял 1/3 от исходного и не требовал хирургического вмешательства.
Оценку эффективности удаления внутричерепных гематом (контузионных очагов) методиками малоинвазивных нейрохирургических вмешательств проводили путем вычисления их объема по формуле Эриксона по данным СКТ или МРТ (до операции, на 1-е и 3-и сутки после операции) и результатам судебно-медицинских исследований (табл. 6).
Таблица 6
Объем внутричерепных гематом после их удаления малоинвазивными нейрохирургическими методами в динамике (см3) (P ± m) (n = 73)
| Вид операции удаления | Объем гематомы (см3) (P ± m) | |||
| по данным СКТ или МРТ | по данным БСМЭ | |||
| до операции | на 1-е сутки | на 3-и сутки | ||
| Пункционное удаление (n = 12) | 96,5 ± 24,5 (n = 3) | – | 68,5 ± 22,5 (n = 2) | 64,5 ± 15,5 (n = 7) |
| Стереотаксическая пункция (n = 36) | 74,5 ± 18,5 (n = 36) | 36,5 ± 12,0 (n = 36) | 26,5 ± 8,5 (n = 32) | 34,5 ± 15,0 (n = 7) |
| Эндоскопическое удаление (n = 9) | 68,0 ± 14,5 (n = 9) | 15,5 ± 10,5 (n = 9) | 13,5 ± 5,0 (n = 9) | 18,5 ± 6,5 (n = 3) |
| Фибринолиз (n = 16) | 76,5 ± 15,0 (n = 16) | 34,5 ± 14,5 (n = 16) | 26,5 ± 9,0 (n = 14) | 10,5 ± 6,0 (n = 6) |
В среднем во II группе, в которой выполнили 63 малоинвазивных операций, предоперационный объем гематом составлял 73,0 ± 17,0 см3. После малоинвазивных операций при проведении СКТ(МРТ)-мониторинга в первые сутки (или сразу) после операции объем гематом определялся в пределах 29,5 ± 12,5 см3, а к 3-м суткам – 22,0 ± 7,5 см3. Эти данные свидетельствовали об уменьшении объема гематом на 59,5 ± 12,3% в 1-е сутки послеоперационного периода и на 69,9 ± 11,2% – к 3-м суткам.
Как правило, у пациентов II группы выполняли сочетание малоинвазивных операций: трефинация пункционное удаление с применением стереотаксиса и/или эндоскопии локальный фибринолиз промывная система. После этих вмешательств в раннем послеоперационном периоде лишь в 9,9% наблюдениях применяли декомпрессивную трепанацию после контрольных СКТ(МРТ)-исследований при выявлении рецидивных гематом или отсутствия эффекта дренирования гематомы.
После малоинвазивных операций умерли 23 пациента. Послеоперационная летальность 31,5%, что в 2 раза меньше, чем после выполнения декомпрессивной трепанации. На аутопсии рецидивные гематомы, требующие хирургического лечения, обнаружены только после «слепых» пункций гематом. Малоинвазивные операции позволили в раннем госпитальном периоде ТКТТ уменьшить объем внутричерепной гематомы на 50 – 75%, произвести при необходимости радикальную операцию в отсроченные сроки при стабилизации гемодинамики и, как следствие, сгладить проявления компрессионно-дислокационного синдрома, снизив вероятность необратимых проявлений вторичных ишемических расстройств головного мозга.
В настоящее время в неотложной хирургии и травматологии применяется тактика этапности хирургических вмешательств («damage control»), которая нами экстраполирована при лечении пациентов с ТКТТ. Так I этап вынужденно ограничивается жизнеспасительными мероприятиями и выполняется на фоне декомпенсированного состояния. К неотложным операциям относятся: дренирование плевральной полости при синдроме компрессии легкого; декомпрессивная трепанация при открытой ЧМТ с вдавленным переломом черепа и продолжающимся кровотечением, оболочечными и множественными гематомами; малоинвазивные операции удаления внутримозговых гематом с использованием стереотаксической техники, эндоскопии, фракционной аспирации с локальным фибринолизом. На II этапе осуществляется интенсивная терапия, направленная на восстановление витальных функций до уровня субкомпенсации. На III этапе выполняется полный объем оперативных вмешательств, включая отсроченную краниотомию.
Для ведения послеоперационного периода пациент переводится в отделение нейрореанимации. Своевременность и адекватность интенсивной терапии ТКТТ по своей значимости приравниваются к неотложному оперативному вмешательству по устранению как сдавления органов грудной клетки, так и головного мозга. При составлении программы лечения пациентам с ТКТТ необходимо ориентироваться на рекомендательный протокол Ассоциации нейрохирургов РФ, который был принят IV съездом нейрохирургов России (Москва, 2006). Проведение рациональной интенсивной терапии ТКТТ основывается на непрерывном и динамичном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации, ВЧД, ЭКГ. По возможности динамический диагностический комплекс может быть расширен за счет УЗИ сосудов мозга, мониторинга ЦПД, определения содержания газов крови в артериальной и венозной крови.
Все пациенты получали комплексную интенсивную терапию с использованием общих и специфических компонентов. К общим компонентам относятся мероприятия, направленные на нормализацию газообмена, гемодинамики и вводно-электролитного баланса, поддержание нутритивного статуса, профилактику и лечение нарушений системы гемостаза, инфекционных осложнений.
Основными задачами ИВЛ являются поддержание достаточной церебральной оксигенации и нормокапнии (PaCO2 = 36–40 мм.рт.ст.). Используется режим ИВЛ с перемежающимся положительным давлением, стремились к нормовентиляции (Vт = 8 – 10 мл/кг, f = 10 – 12 в 1 мин).
Необходимо контролировать сброс воздуха и объем кровопотери по плевральному дренажу, проводить ежедневные УЗИ плевральных полостей, рентгенографию органов грудной клетки по показаниям, программные санационные ФБС. При диагностировании аспирационного синдрома накладывается ранняя трахеостомия (на 2 – 3-е сутки).
Инфузионная терапия проводится в отрицательном балансе. Объем гидратации у пациентов с ТКТТ осуществляется из расчета 1500 мл/м2 в сутки (40 – 50 мл/кг). В составе инфузионной терапии используются физиологический раствор, раствор Рингера, коллоидные растворы и по показаниям свежезамороженная плазма. Калий назначается из расчета 1 ммоль/кг в сутки, магний – в дозе 5 – 10 ммоль/кг, добавляя их к солевым растворам. При проведении инфузионной терапии необходимо ориентироваться на принцип «двух норм» (гликемии и калиемии) и «двух стресс-норм» (осмоляльности крови – 293 ммоль/л и натриемии 147 ммоль/л). Термины «стресс-норма» и «норма» подразумевают, что для показателей осмоляльности и натрия важным является поддержание уровня, установившегося в процессе травматической болезни головного мозга. Низкие значения осмоляльности и натрия корригируются в сторону повышения введением 3% раствора хлорида натрия. Необходимо предупреждать повышение данных показателей с целью предупреждения перемещения жидкости из внутрисосудистого русла в интерстиций мозга, которое усиливает явления отека-набухания.
Пациентам с ТКТТ назначается комбинированная антибиотикотерапия с учетом бактериальной микрофлоры данного реанимационного отделения как профилактика госпитальной инфекции и тяжелых вторичных легочно-плевральных осложнений. Учитывая предполагаемый длительный срок пребывания пациента в отделении реанимации необходимо придерживаться принципа де-эскалационной антибиотикотерапии со своевременной оценкой данных бактериологического мониторинга биологических сред пациента.
Для коррекции коагуляционного звена гемостаза в первые сутки после травмы переливание свежезамороженной плазмы (в дозе 15 мл/кг) показано при явлениях выраженной гипокоагуляции и истощении факторов прокоагулянтного звена.
Питание пациентов следует начинать не ранее 72 часов после травмы, постепенно наращивая его объем, и к концу первой недели обеспечивать 100% калорической потребности, исходя из оценки основного обмена у пациентов, находящихся под действием миорелаксантов, и 140% – у остальных. Питание осуществляется как энтерально, так и парентерально. При этом питательная смесь должна содержать не менее 15% белков в пересчете на калории к 7 суткам после травмы. Необходимо помнить и о возможном грозном осложнении ТКТТ как острая язва желудка и обязательно с первых суток проводить противоязвенную терапию.
Всем пациентам с ТКТТ на ИВЛ проводится нейровегетативная защита, которая направлена на снижение метаболических потребностей мозга, устранение неспецифических центрогенных стрессовых реакций, а также специфических реакций гипоталамуса в виде диэнцефально-катаболического синдрома. Нейровегетативная блокада выполняет и функцию общего обезболивания при множественных переломах ребер. Предпочтительной является многокомпонентная (не менее 3-х препаратов) нейровегетативная блокада, обеспечивающая защиту на различных уровнях нервной передачи при использовании относительно невысоких дозировок.
Общие компоненты интенсивной терапии, направленные на предупреждение и купирование внутричерепной гипертензии, включают в себя приподнятое положение головы на 30 – 45о (при отсутствии гиповолемии и артериальной гипотензии), устранение причин, нарушающих венозный отток из полости черепа, борьбу с гипертермией, поддержание адекватной оксигенации, устранение гиперкапнии, поддержание ЦПД не ниже 70 мм рт ст, устранение двигательного возбуждения и судорог с помощью седативных препаратов и миорелаксантов,. Введение глюкокортикоидов не ведет к уменьшению ВЧД, как считали ранее, но при ТКТТ рекомендуется только в виде пульс-терапии для усиления эффекта вазопрессорных препаратов.
В случае мониторирования ВЧД с помощью интравентрикулярного датчика-катетера (измерение выполняется с помощью устройства Spigelberg) наиболее простым методом его снижения является выведение ликвора. Если при этом не удается нормализовать ВЧД, необходимо провести контрольное СКТ(МРТ)-исследование головного мозга для исключения патологии, требующей хирургической коррекции.
С целью нейропротекции с 3-х суток травматической болезни показано введение кортексина в дозе 10 мг в/м 1 – 2 раза в день. Как антигипоксант с первых суток острого периода ТКТТ назначается мексидол в дозе 1200 мг/сутки (патент №2309664 от 10.11.2007 «Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме»).
Запуск вторичных механизмов повреждения мозга при ТКТТ приводит к расширению очагов первичного травматического поражения, формированию новых патологических очагов и состояний, резко ухудшающих клиническое течение и исход травмы. Адекватность коррекции и управления этими механизмами определяет глубину вторичных изменений. В настоящее время механизмы вторичного повреждения мозга при ТКТТ, развивающиеся при воздействии внутричерепных и внечерепных факторов, можно рассматривать как потенциально обратимые. Их раннее выявление и эффективное устранение, а также эффективная своевременная профилактика являются основными задачами мероприятий интенсивной терапии и возможный путь снижения летальности.
Исходы ТКТТ оценивали по выживаемости до 14 суток (ранний госпитальный этап). В I группе летальность составила 54,9%, причем более половины пациентов (56,4%) умерли в первые двое суток. Во II группе показатель летальности составил 39,4%, из них чуть больше трети (35,9%) умерли в первые двое суток. Смерть почти у половины пациентов (45,6%) II группы наступила на 7 – 14-е сутки травматической болезни в результате воспалительных легочных осложнений, сепсиса и СРПОН.
Для статистического подтверждения эффективности внедренной программы оказания помощи пострадавшим с ТКТТ определили критерий сопряженности (2) каждого из основных показателей, характеризующих сравниваемые группы. Эти данные показали статистическую сопоставимость обеих групп по возрасту, механизму травмы, степени нарушения сознания, выраженности шока, характеру ЧМТ и повреждений груди (p > 0,05).
Обращает внимание, что исследуемые группы были абсолютно несопоставимы при оценке догоспитального этапа (2 = 7,256, число степеней свободы = 3; p < 0,01). Это подтверждает радикально новую программу организационных мероприятий по совершенствованию работы СМП во II группе, которые направлены на оказание медицинской помощи пострадавшим с ТКТТ специализированными врачебными бригадами, сокращение времени доезда и улучшение качества лечебно-диагностических мероприятий на месте происшествия и при транспортировке в стационар.
Исследуемые группы были достоверно несопоставимы по видам выполненных операций при ЧМТ (2 = 55,622, число степеней свободы = 7; p<0,01). Это подтверждает качественно новую нейрохирургическую тактику у пациентов II группы, которая отличается применением малоинвазивных методов удаления внутримозговых гематом. Нередко эти операции являлись I этапом хирургической тактики «damage control», так как у 9,6% пациентов после малоинвазивных операций выполнены отсроченные декомпрессивные трепанации с удалением гематом при стабилизации витальных функций.
При оценке показателей летальности применили непараметрические статистические методы и провели сравнение кривых выживаемости (рис. 4) обеих групп исследования с определением логрангового критерия (Ul = 23,995; стандартная ошибка = 6,393; z = 3,753; p < 0,01).
Рис. 4. Сравнение кривых выживаемости в группах исследования
Таким образом, статистически доказана эффективность тактики ведения пациентов с ТКТТ во II группе исследования в сравнении с I группой. Внедренная в Омске программа оказания помощи пострадавшим с ТКТТ, ориентированная на преемственность догоспитального и раннего госпитального этапов с использованием современных технологий диагностики, хирургических вмешательств и интенсивной терапии, позволила значительно улучшить исходы этого тяжелого вида повреждений.
ВЫВОДЫ
1. Тяжелая кранио-торакальная травма представляет существенную медико-социальную значимость для взрослого населения и по данным Омска характеризуется высокими показателями распространенности (10,8 ± 0,3 на 100000 населения, Тпр=+1,51%, p<0,05), смертности (7,4 ± 0,2 на 100000 населения) и летальности (68,6%). Возраст пострадавших, наличие шока и степень нарушения сознания оказывают существенное влияние на исход тяжелой кранио-торакальной травмы (p<0,05).
2. Своевременная квалифицированная медицинская помощь, оказанная пострадавшим на месте происшествия, позволяет увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой (Тпр.=+2,01%, p<0,05) при значительном снижении числа погибших на месте происшествия (Тсн.=–3,15%, p<0,05). Контингент пострадавших формируется в основном за счет автотранспортного (44,4%; Тпр.=+2,48%; p<0,01), бытового (26,6%) и уличного (29,0%) травматизма.
3. Догоспитальная медицинская помощь пострадавшим должна оказываться только специализированной реанимационной бригадой, что позволяет уменьшить число диагностических ошибок и оптимизировать объем лечебных мероприятий, обеспечивая адекватность витальных функций пострадавшего до начала эвакуации с места происшествия и на период его транспортировки в стационар.
4. Особенностями клинической картины сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и дыхательной недостаточности. Это диктует необходимость использования в неотложном порядке спиральной компьютерной томографии головы и груди, обладающей наибольшей информативностью. В программе диагностики тяжелой кранио-торакальной травмы рутинными становятся методы эндоскопии (фибробронхоскопия, торакоскопия, лапароскопия).
5. У пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой внечерепные факторы церебральной ишемии (гипоксия, гиперкапния, гиповолемия, эндотоксикоз) в сочетании с внутричерепными факторами (внутричерепная гипертензия, отек-набухание мозга, органная вазоконстрикция) образуют порочный патогенетический круг, являющийся причиной развития синдрома ранней полиорганной недостаточности. Острый период тяжелой кранио-торакальной травмы протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Чем более выражена клиника этого синдрома, тем выше летальность пациентов. Высокий уровень IL6 с первых суток течения травматической болезни у этой категории пациентов является предиктором летальности и служит неблагоприятным прогностическим критерием исхода травмы (p<0,05).
6. Приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на раннем госпитальном этапе является выявление и купирование синдрома компрессии легкого при осложненной травме груди. Кома, характеризующая тяжесть черепно-мозговой травмы, не исключает шока при травме груди. Метод введения 1 мл 2%-го раствора лидокаина под мечевидный отросток эффективен для обезболивания множественных переломов ребер у пациентов с сочетанной черепно-мозговой травмой, что снижает вероятность усугубления синдрома артериальной гипотензии, как основного клинического признака шока.
7. Тактика этапности программированнных хирургических вмешательств («damage control») эффективна у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Жизнеспасительными на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные операции удаления внутричерепных гематом. «Окном нейрохирургической активности» является временной интервал 3 – 6 часов после поступления.
8. Малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом (с использованием стереотаксической и нейроэндоскопической техники, локальный фибринолиз) эффективны у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой. Они позволяют минимизировать проявления компрессионно-дислокационного синдрома в остром периоде травмы за счет уменьшения объема гематомы на 50 – 75%. При возможности динамического нейровизуализационного мониторинга у многих пациентов отпадает необходимость выполнения трепанации черепа (p<0,05).
9. Сравнительный анализ диагностики и лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в Омске в течение двух периодов времени (1998 – 2002 гг. и 2003 – 2007 гг.) показал, что внедрение разработанных организационных мероприятий на основе оценки эпидемиологических и медико-статистических показателей с использованием современных лечебно-диагностических технологий и малоинвазивных нейрохирургических вмешательств позволяет улучшить качество оказания помощи на догоспитальном и на раннем госпитальном этапах и, не смотря на прирост травматизма на 27,2%, уменьшить показатели летальности в среднем на 15,5%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Разработка и внедрение системы оказания специализированной помощи населению при тяжелой кранио-торакальной травме должны проводиться с учетом клинико-эпидемиологических особенностей данного вида травматизма в конкретном регионе, что позволяет добиться снижения его уровня и улучшить качественные показатели лечения пациентов.
Особенностями клинической картины сочетанной травмы головы и груди тяжелой степени являются синдромы взаимоотягощения и «имитации», что проявляется атипичным течением как компрессии головного мозга, так и дыхательной недостаточности.
На догоспитальном этапе важны не только скорость доставки пострадавшего в специализированный стационар, но и, в большей степени, эффективные противошоковые мероприятия в течение первого «золотого» часа. Догоспитальная медицинская помощь должна осуществляться только реанимационными бригадами, что позволяет увеличить число госпитализированных пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой при значительном снижении числа погибших на месте происшествия.
Госпитализация пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой проводится только в многопрофильный стационар, в котором возможно оказание адекватной помощи и при массовом поступлении пострадавших. Оптимальным является поступление пострадавшего, минуя приемное отделение, в специально созданный блок в виде реанимационного зала. В территориальной близости к ним следует организовать круглосуточную работу диагностического оборудования, в частности, спирального компьютерного томографа. Диагностический этап не должен превышать 1 часа.
Спиральную компьютерную томографию надо рассматривать, как обязательный метод обследования пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой. Спиральная компьютерная томография груди выполняется у всех пациентов в бессознательном состоянии с травматическими метками в области груди, особенно с учетом механизма травмы (дорожно-транспортная травма, кататравма).
Острый период тяжелой кранио-торакальной травмы протекает по типу синдрома системной воспалительной реакции. Чем более выражена клиника SIRS-IV, тем выше вероятность смерти пациента. Предиктором развития синдрома ранней полиорганной недостаточности и возможного неблагоприятного исхода является превышение в несколько раз уровня провоспалительного цитокина IL6 в первые сутки течения травматической болезни.
Приоритетом диагностики и оказания помощи пациентам с тяжелой кранио-торакальной травмой на раннем госпитальном этапе является раннее выявление синдрома компрессии легкого, купирование которого достигается своевременным дренированием плевральной полости. С целью уменьшения болевого синдрома у пострадавших с сочетанной травмой груди рекомендуется субксифоидальная (под мечевидный отросток) блокада 1% р-ром лидокаина.
У пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой эффективна тактика этапности программированных хирургических вмешательств («damage control»). Неотложными у пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой на фоне декомпенсированного состояния являются операции дренирования плевральной полости при синдроме компрессии легкого и малоинвазивные методы удаления внутричерепных гематом как I этап этой тактики.
Программа интенсивной терапии пациентов с тяжелой кранио-торакальной травмой основывается на непрерывном мониторинге кровообращения, дыхания, оксигенации и внутричерепного давления. Для коррекции церебральной гипоксии и профилактики вторичных ишемических расстройств головного мозга у пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой в комплексе лечения показаны ранняя ноотропная и антигипоксантная терапия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика у больных с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, П.Н. Щербаков // Вопросы организации оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра: науч.-практ. конф. – Омск, 1994. – С.133 – 136.
- Калиничев, А.Г. Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная и иммунная системы при тяжелой сочетанной черепно-мозговой травме / Т.Ф. Соколова, В.Г. Тонконог, А.Г. Калиничев // I Съезд нейрохир. Рос.: Докл. – Екатеринбург, 1995. – С.104-105.
- Калиничев, А.Г. Анализ консервативного и хирургического методов лечения травматических внутримозговых гематом / Ю.В.Лалов, А.Ю. Савченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2003. – С. 39-42.
- Калиничев, А.Г. Динамика показателей системы гемостаза у пострадавших с тяжёлой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.Н. Заднепровский и соавт. // Омск. науч. вест. – 2003. – №3 (24).– С. 102 – 103.
- Калиничев, А.Г. Лечение больных с черепно-мозговой травмой в условиях реанимации с применением современных технологий / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, А.А. Филиппов и соавт. // Омск. науч. вест. – 2003. – № 2 (23). –С.163 – 164.
- Калиничев, А.Г. Выбор метода вентиляции при длительной ИВЛ у пострадавших с изолированной и сочетанной черепно-мозговой травмой / А.В. Клементьев, В.В. Семченко, А.Г. Калиничев и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. – Омск, 2004. – С. 41-43.
- Калиничев, А.Г. Действие кортексина на иммунную систему пострадавших в остром периоде тяжелой сочетанной черепно-мозговой и торакальной травмы / А.Г. Калиничев, А.П. Смирнов, Е.С. Колесников и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф.– Омск, 2004. – С.137-139.
- Калиничев, А.Г. Дифференцированное лечение больных с травматическими внутримозговыми гематомами / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Нейроонкология. Травма нервной системы: Материалы ежегод. науч.-практ. конф. – Омск, 2004. – С. 43-47.
- Калиничев, А.Г. Опыт ведения анестезиологических пособий у пациентов с черепно-мозговой травмой в сочетании с повреждениями органов грудной клетки / А.В. Клементьев, В.А.Мохов, А.Г. Калиничев и соавт. // Омск. науч. вест. – 2004. – № 1(26). – С.144-145.
- Калиничев, А.Г. Период нестабильной гемодинамики у пациентов с политравмой и шоком III степени / С.Ю. Сасина, А.Г. Калиничев, В.В. Гавриков и соавт. // Вестник интенсивной терапии. Анестезия и интенсивная терапия критических состояний на догоспитальном и госпитальном этапах. – М., 2004. – С. 39.
- Калиничев, А.Г. Алгоритм оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, М.С. Коржук и соавт. // Мед. в Кузбассе. № 7. Современные технологии и организация работы многопрофильной больницы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Кемерово, 2005. – С. 193.
- Калиничев, А.Г. Анализ эффективности диагностики травматических внутричерепных гематом на догоспитальном этапе / А.Г. Калиничев, Ю.В. Лалов, В.Н. Багирь // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 14-17.
- Калиничев, А.Г. Возможности применения перфторана и пропофола при черепно-мозговой травме в сочетании с повреждением органов грудной клетки / А.В. Клементьев, А.Г. Калиничев, И.В. Ефимович и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф.– Омск, 2005. – С. 144-148.
- Калиничев, А.Г. Малоинвазивные методы удаления травматических внутричерепных гематом в нейрохирургическом отделении ОГКБ №1 им. А.Н. Кабанова / Ю.В. Лалов, А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев и соавт. // Сочетанная че-репно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. –С. 50-58.
- Калиничев, А.Г. Оказание медицинской помощи пострадавшим с черепно-мозговой травмой в условиях реанимационного отделения специализированного многопрофильного стационара / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 120-121.
- Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, А.Ю. Савченко и соавт. // Поленовские чтения: Материалы Всерос. науч.-практ. конф. – СПб., 2005. – С. 60-61.
- Калиничев, А.Г. Применение компьютерных лечебно-диагностических программ при оказании медицинской помощи пострадавшим с сочетанными травмами / К.К. Козлов, В.В. Мамонтов, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 121-122.
- Калиничев, А.Г. Случай тяжелой открытой черепно-мозговой травмы с первичным обширным поражением ствола головного мозга в сочетании с тяжелой торакальной травмой и благоприятным исходом / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 137-138.
- Калиничев, А.Г. Тяжелая сочетанная травма – актуальная проблема для многопрофильного стационара / Н.А. Осиповский, Т.Н. Юдакова, А.Г. Калиничев и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 141-142.
- Калиничев, А.Г. Организация специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников, В.М. Ситникова и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 47-50.
- Калиничев, А.Г. Хирургическая тактика при тяжелой черепно-мозговой травме с наличием внутримозговых гематом / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, А.Ю. Савченко и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – С. 103-108.
- «Сочетанная черепно-мозговая травма» (под общей редакцией А.Ю. Савченко и А.Г.Калиничева): мат-лы науч.-практ. конф. – Омск, 2005. – 186 с.
- Калиничев, А.Г. Миниинвазивная нейрохирургия и кортексин – пути улучшения результатов лечения пострадавших с тяжелой кранио-торакальной травмой / А.П. Смирнов, А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников и соавт. // Пептидные препараты – препараты XXI века: Первый междунар. конкурс молод. учен. и специалистов. – СПб., 2006. – С. 33-34.
- Калиничев, А.Г. Миниинвазивные методы удаления внутричерепных гематом у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой в структуре оказания специализированной помощи / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук и соавт. // Омск. науч. вест. - Актуальные вопросы неврологии и нейрохирургии. – № 7. – 2006. – С. 35-38.
- Калиничев, А.Г. Морфологические основы дыхательной недостаточности при кранио-торакальной травме / А.Г. Калиничев, А.В. Клементьев, А.С. Хижняк и соавт. // Морфология. – 2006. –№ 4.– С. 58.
- Калиничев, А.Г. Резервы улучшения оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной тяжелой черепно-мозговой и торакальной травмой на раннем госпитальном этапе / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, А.Ю. Савченко // Материалы IV съезда нейрохир. Рос. – М., 2006. – С. 333.
- Калиничев, А.Г. Эффективность миниинвазивных нейрохирургических операций при черепно-мозговой травме в сочетании с тяжелыми внечерепными повреждениями / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, Ю.В. Лалов и соавт. Материалы IV съезда нейрохир. Рос. – М., 2006. – С. 333.
- Калиничев, А.Г. Мониторинг внутричерепного давления у пострадавших с тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев, С.А. Матвеев, С.В. Злобин и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2007. – С. 57-61.
- Калиничев, А.Г. Нарушение иммунного гомеостаза и синдром системного воспалительного ответа в остром периоде тяжелой кранио-торакальной травмы / А.Г. Калиничев, В.Н. Лукач, Г.А. Байтугаева и соавт. // Актуальные вопросы интенсивной терапии. – 2007. – № 20-21. –С. 33-34.
- Калиничев, А.Г. Определение спектра провоспалительных цитокинов у пострадавших с тяжелой краниоторакальной травмой / В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев, Г.А. Байтугаева и соавт. // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2007. – С. 43-47.
- Калиничев, А.Г. Оптимизация объема диагностики и медицинской помощи больным с черепно-мозговой травмой: Метод. реком. / Н.В. Говорова, А.Г. Калиничев // Вестн. мед. катастроф. – Омск, 2007. – №4(40). – С. 23-52.
- Калиничев, А.Г. Протокол оказания помощи пострадавшим с изолированной и сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой на догоспитальном этапе: Метод. реком. / А.Г. Калиничев, А.Э. Мангус, М.М. Стуканов и соавт. // Вестн. мед. катастроф. – Омск, 2007. – № 3(39)– 2007. – С. 31-41.
- Калиничев, А.Г. Пути оптимизации медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме: Метод. реком. / В.В. Щедренок, И.В. Яковенко, А.Г. Калиничев и соавт.– СПб., 2007. – 16 с.
- «Сочетанная черепно-мозговая травма» (под общей редакцией А.Ю. Савченко и А.Г.Калиничева): мат-лы науч.-практ. конф. – Омск, 2007. – 168 с.
- Калиничев, А.Г. Сочетанная черепно-мозговая травма. Особенности клиники и организационных технологий / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. – СПб.: Изд-во ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова Росмедтехнологий», 2007. – 328 с.
- Калиничев, А.Г. Способ коррекции нарушений гемодинамики при тяжелой черепно-мозговой травме / Н.В. Говорова, В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев и соавт. // Пат. на изобрет. № 2309664; госрегистрация 10.11.2007; Бюл. № 31.
- Калиничев, А.Г. Эпидемиологическая характеристика сочетанной кранио-торакальной травмы в г.Омске / Е.С. Колесников, А.Г. Калиничев // Сочетанная черепно-мозговая травма: Материалы науч.-практ. конф. – Омск, 2007. – С. 9-13.
- Kalinichev, A. Effectiveness of mini-invasive neurosurgical operations under severe brain injury in combination with extracranial trauma / A. Kalinichev, V. Mamontov, S. Matveev et al. // Material Black Sea Neurosugical Congr. – Olginka, Russia, 2007. – Р. 29.
- Kalinichev, A. Special medical care of patients with combined severe brain and thoracic trauma (CSBTT) in the earliest hospital stage / A. Kalinichev // Material Black Sea Neurosugical Congr. – Olginka, Russia, 2007. – Р. 28.
- Калиничев, А.Г. Анализ черепно-мозгового травматизма в Омске за 5 лет / С.Б. Трифонов, М.М. Стуканов, А.Г. Калиничев и соавт. // Мед. катастроф. – 2008. – № 3(63) –С. 12-13.
- Калиничев, А.Г. Клинико-эпидемиологическая характеристика сочетанной черепно-мозговой травмы в городах с различной численностью населения / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. – Ч. II, № 2. – С. 736-737.
- Калиничев, А.Г. Клинико-эпидемиологические особенности кранио-торакальной травмы / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – Ч. I,I № 2. – 2008. – С. 737-738.
- Калиничев, А.Г. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в городах с разной численностью населения и пути ее совершенствования / В.В.Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. травматол. и ортопед. им. Н.Н. Приорова. – 2008. – № 1. – С. 3-7.
- Калиничев, А.Г. Организация медицинской помощи пострадавшим с сочетанной черепно-мозговой травмой в травмоцентрах второго уровня (на модели Санкт-Петербурга) / В.В. Щедренок, Е.К. Гуманенко, А.Г. Калиничев и соавт. // Травматол. и ортопед. Рос. – 2008. – № 1. – С. 62-64.
- Калиничев, А.Г. Особенности клиники сочетанной черепно-мозговой травмы / В.В. Щедренок, О.В. Могучая, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. хирур. им. И.И. Грекова». – 2008. – № 4. – С. 40-42.
- Калиничев, А.Г. Применение отечественных стереотаксических систем «ПОАНИК» и «НИЗАН» в условиях нейрохирургического отделения городского многопрофильного стационара / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Омск. науч. вестн. – Ч. 1, № 1(65). – 2008. – С. 226-228.
- Калиничев, А.Г. Прогностическое значение определения спектра провоспалительных цитокинов у больных с краниоторакальной травмой тяжелой степени / В.Н. Лукач, А.Г. Калиничев, Г.А. Байтугаева и соавт. // Анестезиол. и реаниматол. – 2008. – № 1. –С. 74-77.
- Калиничев, А.Г. Принципы госпитализации пострадавших с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой (догоспитальный этап) / А.Г. Калиничев, М.М. Стуканов, В.В. Говоров // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. – Саратов, 2008. – С. 111-112.
- Калиничев, А.Г. Тяжелая кранио-торакальная травма (диагностика и лечение на раннем госпитальном этапе) / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, С.А. Матвеев и соавт. // Современные вопросы нейрохирургии: Материалы юб. науч.-практ. конф. – Саратов, 2008. – С. 109-110.
- Калиничев, А.Г. Этиологическая структура нозокомиальной пневмонии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Т.А. Иванова, А.Г. Калиничев, Н.В. Рудаков и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2008. – Ч. II, № 2. – С. 373-374.
- Калиничев, А.Г. Возможности управления качеством медицинской помощи при сочетанной черепно-мозговой травме / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – Ч. I, № 1. – С. 108.
- Калиничев, А.Г. Индекс краниоторакальной травмы / А.Г. Калиничев, Е.С. Колесников // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Пермь, 2009. – С. 47-49.
- Калиничев, А.Г. Методология изучения сочетанной черепно-мозговой травмы для принятия организационных решений / О.В. Могучая, В.В. Щедренок, А.Г. Калиничев и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – Ч. I, № 1. –С. 108-109.
- Калиничев, А.Г. Неотложная стереотаксическая нейрохирургия в условиях городского многопрофильного стационара / С.А. Матвеев, А.Г. Калиничев, О.С. Шуляков и соавт. // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. – 2009. – Ч. II, № 1. –С. 757.
- Калиничев, А.Г. О нейрохирургической тактике «damage control» у пострадавших с сочетанной тяжелой черепно-мозговой травмой / А.Г. Калиничев // Нейрохир. и неврол. Казахстана. – 2009. – № 2,3. – С. 159 -160.
- Калиничев, А.Г. Прогнозирование течения и исхода тяжелой краниоторакальной травмы / А.Г. Калиничев // Актуальные вопросы хирургии повреждений, травм и заболеваний опорно-двигательной системы: Материалы межрегион. науч.-практ. конф. – Пермь, 2009. – С. 45-47.
- Калиничев, А.Г. Протокол оказания помощи пострадавшим с тяжелой краниоторакальной травмой: Метод. реком. / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук. – Омск, 2009. – 36 с.
- Калиничев, А.Г. Способ лечения болевого синдрома при сочетанной черепно-мозговой травме / В.М. Ладейщиков, А.Г. Калиничев, А.В. Попов и соавт. // Пат. на изобрет. № 2349316; госрегистрация 20.03.2009; Бюл. № 8.
- Калиничев, А.Г. Тяжелая краниоторакальная травма (особенности раннего госпитального этапа) / А.Г. Калиничев, В.В. Мамонтов, М.С. Коржук и соавт. // Скорая мед. помощь». – 2009. – Т.10, №1. – С. 26-29.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АД – артериальное давление |
| БСМП №1 – больница скорой медицинской помощи №1 |
| БСМЭ – бюро судебно-медицинской экспертизы |
| ВПХ-П(СП) – шкала тяжести состояния пациента при поступлении в стационар |
| ВЧД – внутричерепное давление |
| ДТП – дорожно-транспортное происшествие |
| ИВЛ – искусственная вентиляция легких |
| ИКТТ – индекс крани-оторакальной травмы |
| ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации |
| МРТ – магнитно-резонансная терапия |
| ОГКБ №1 – Омская городская клиническая больница №1 им.Кабанова А.Н |
| ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром |
| СКЛ – синдром компрессии легкого |
| СКТ – спиральная компьютерная томография |
| СМ – средние молекулы |
| СМП – скорая медицинская помощь СРПОН – синдром ранней полиорганной недостаточности |
| ТКТТ –тяжелая кранио-торакальная травма |
| УЗИ – ультразвуковое исследование |
| ФБС – фибробронхоскопия |
| ЦВД – центральное венозное давление |
| ЦПД – церебральное перфузионное давление |
| ЧМТ – черепно-мозговая травма |
| ШКГ – шкала ком Глазго |
| ЭхоЭС – эхоэнцефалоскопия |
| IL1, 6, 8 – провоспалительные цитокины интерлейкины 1, 6, 8 |
| ISS – Injury Severity Score |
| PaCO2 – напряжение углекислоты в артериальной крови |
| PaO2 – напряжение кислорода в артериальной крови |
| RTS – Revised Trauma Score |
| SIRS-IV – синдром системного воспалительного ответа |
| TNF – туморнегативный фактор |
