Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих орз детей
На правах рукописи
ЗАМАХИНА ЕВГЕНИЯ ВИКТОРОВНА
КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПЕРСИСТЕНЦИИ РЕСПИРАТОРНЫХ ВИРУСОВ
У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ОРЗ ДЕТЕЙ
14.01.08 - педиатрия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Кладова Ольга Викторовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Шамшева Ольга Васильевна
доктор медицинских наук,
профессор Чешик Святослав Георгиевич
Ведущая организация:
ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова Росздрава
Защита состоится «24» мая 2010 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «04» марта 2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. По данным разных авторов часто болеющие дети (ЧБД) в общей популяции составляют от 14 до 18%, в детской популяции - от 15 до 75% в зависимости от возраста (Таточенко В.К., 1998; Гаращенко Т.И., 2000; Учайкин В.Ф., 2003; Макарова З.С., 2004; Маркова Т.П., 2004; Намазова Л.С., 2005; Романцов М.Г., 2006). Так, удельный вес ЧБД среди детей раннего и дошкольного возраста, посещающих организованные коллективы, составляет до 50-65%, среди школьников – 5-7% (Романцов М.Г., 2006; Иванов В.А., 2007).
Правомочно выделение группы ЧБД в связи с тем, что у них значительно чаще выявляются хронические заболевания лор-органов и бронхолегочной системы, чаще встречаются и тяжелее протекают аллергические заболевания, выше частота ревматизма, гломерулонефрита. ЧБД в подростковом возрасте склонны к хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), сосудистым дистониям, у них легче развиваются невротические реакции, они быстрее утомляются и хуже учатся. (Альбицкий В.Ю., 2003; Маркова Т.П., 2004; Самсыгина Г.А., 2004; Романцов М.Г., 2006).
У ЧБД могут встречаться разнообразные иммунные нарушения, однако они, как правило, нестойки, носят преходящий функциональный характер и компенсированы другими звеньями иммунитета (Ярцев М.Н., 2006). Учитывая изменения в иммунной системе у ЧБД, характеризующие текущее воспаление даже при отсутствии клинических проявлений острого респираторного заболевания (ОРЗ), а также то, что основную долю среди ОРЗ у них составляют вирусные инфекции, возникает вопрос о персистенции респираторных вирусов (РВ) у ЧБД.
Сегодня уже не вызывает сомнения возможность персистенции РВ, таких как вирусы гриппа, вирусы парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РС-вирус) (Исаева Е.И., 1990, 1992, 1993, 1994; Фролов А.Ф., 1995; Зуев В.А., 1988, 1994, 2002; Garnet C.T. 2002, 2003, 2004).
К настоящему времени раскрыта лишь часть механизмов персистенции, нет единого мнения о длительности, а также возможности активации и репродукции персистирующих РВ в организме человека. Остается не до конца изученным клиническое значение вирусной персистенции и обсуждается лишь возможная связь персистирующих респираторных вирусов с развитием ряда заболеваний (Пискунов С.З., 1986; Балкарова Е.О., 1998; Гудима И.А., 2001; Сенцова Т.Б., 2003; Marin J.O., 2000; Штерншис Ю.А., 2006).
Таким образом, изменения в иммунной системе ЧБД описаны, показана возможность персистенции РВ, однако нет работ, где бы изучалась связь между персистирующей респираторной вирусной инфекцией и состоянием иммунитета у ЧБД, непонятным остается значение персистенции в развитии функциональных нарушений иммунного реагирования и какую роль, в свою очередь, играют эти нарушения для поддержания персистенции. Представляется актуальным исследовать роль персистенции РВ в организме ЧБД как возможную причину соответствующих функциональных иммунологических отклонений и, соответственно, частых ОРЗ.
Поскольку показателем функциональной активности Т-клеточного звена иммунитета является образование цитокинов, в частности противовоспалительного цитокина - интерлейкина-10 (ИЛ-10), а о функциональном состоянии В-клеточного звена принято судить по продукции иммуноглобулинов, особенно их субклассов, и по образованию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), представляется актуальным исследовать продукцию ИЛ-10, IgG1 - IgG4, образование ЦИК, а также динамику выявления маркеров РВ у ЧБД и эпизодически болеющих детей (ЭБД), и понять клинико-патогенетическое значение этих показателей в развитии частых ОРЗ.
Особенно важно изучение роли персистирующей вирусной инфекции и функциональных нарушений иммунной системы в связи с широким применением иммунокоррекции у ЧБД. В имеющейся литературе данных о влиянии иммунокорригирующих препаратов, таких как препарат рекомбинантного интерферона Виферон и активный синтетический тетрадекапептид Гепон, на персистирующую респираторную вирусную инфекцию нет.
Цель исследования: изучение роли персистенции респираторных вирусов во взаимосвязи с функциональным состоянием Т- и В- клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих детей, обоснование и совершенствование терапии и профилактики.
Задачи исследования:
- Изучить клинико-анамнестические особенности у часто болеющих детей.
- Изучить персистенцию респираторных вирусов в эпителиоцитах носоглотки и мононуклеарных клетках крови у часто болеющих и эпизодически болеющих детей.
- Изучить функциональное состояние Т-клеточного звена иммунитета по продукции ИЛ-10 и В-клеточного звена иммунитета по продукции субклассов IgG1 - IgG4 и образованию ЦИК у часто болеющих и эпизодически болеющих детей.
- Изучить связь между персистирующей респираторной вирусной инфекцией и функциональным состоянием Т- и В- клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих детей.
- На основании изучения персистенции респираторных вирусов и характера нарушений функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета определить их клинико-патогенетическое значение в развитии частых ОРЗ у детей.
- Обосновать и оценить терапию, направленную на повышение функциональной активности Т- и В- клеточного звеньев иммунитета и элиминацию персистирующих вирусов у часто болеющих ОРЗ детей.
Научная новизна:
Впервые у часто болеющих детей изучена персистенция респираторных вирусов в эпителиоцитах носоглотки и мононуклеарных клетках крови.
Впервые показана корреляция между вирусной персистенцией и функциональными изменениями в иммунной системе.
Впервые у часто болеющих детей оценено клинико-патогенетическое значение вирусной персистенции в формировании функциональных изменений Т- и В- клеточного звеньев иммунитета и частых ОРЗ.
Впервые предложено лечение часто болеющих детей с целью повышения функциональной активности Т- и В- клеточного звеньев иммунитета и элиминации персистирующих респираторных вирусов.
Практическая значимость. Результаты настоящего исследования показали персистенцию респираторных вирусов на фоне функциональных нарушений Т- и В- клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих детей, что сопровождается рекуррентными ОРЗ, протекающими нередко с осложнениями, а также с высоким уровнем сопутствующих заболеваний.
На сегодняшний день, учитывая имеющиеся клинические данные у часто болеющих детей, а именно частоту ОРЗ, совсем не обязательно исследовать иммунный статус, интерфероновую активность, показатели клеток иммунной системы. Эти исследования не только дороги в исполнении, но и являются инвазивными методами, что доставляет неприятность как ребенку, так и его родителям. Данная работа показывает, что при нормальных показателях иммунного статуса у часто болеющих детей имеют место его функциональные нарушения, которые в совокупности с клиникой заболеваний требуют назначения иммунокорригирующей терапии. Применение интерферонотерапии обеспечивает подавление вирусной репликации в инфицированных клетках, однако помимо интерферона нужны препараты, которые активизируют и фагоцитарную активность клеток.
В работе показана эффективность курсов иммунокорригирующей терапии Вифероном и Гепоном в профилактике и лечении частых ОРЗ. Критериями лечения явились повышение функциональной активности Т- и В- клеточного звеньев иммунитета и элиминация респираторных вирусов, что сопровождалось снижением частоты ОРЗ.
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику работы Морозовской детской городской клинической больницы, рекомендуются для широкого использования в практическом здравоохранении. Основные положения работы используются в практике лекционного курса и семинарских занятий на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.
Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на совместном заседании совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры инфекционных болезней у детей педиатрического факультета и кафедры инфекционных болезней у детей Московского факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей Морозовской детской городской клинической больницы (г. Москва, 2009). Основные результаты работы доложены на заседании инфекционной секции Московского отделения Союза педиатров России (г. Москва, 2008) и на VIII конгрессе детских инфекционистов России (г. Москва, 2009).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, содержит 4 выписки из историй болезни, 17 таблиц, 7 рисунков. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 4-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 97 отечественных и 106 зарубежных источников.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней у детей педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Учайкин В.Ф.) в течение 2005-2009 гг. Клиническая часть работы проводилась на базе Морозовской детской городской клинической больницы (главный врач – Фомина В.Л.), Дома ребенка №10 ЦАО Главного управления департамента здравоохранения города Москвы (главный врач – Земскова Л.А.).
Под наблюдением находились 132 ребенка в возрасте от 7 месяцев до 9 лет. В их числе было 106 ЧБД, которые составили основную группу, и 26 ЭБД, которые составили контрольную группу. Критериями включения детей в группы были частота эпизодов ОРЗ в год: у часто болеющих детей – 7 и более, у эпизодически болеющих – до 6. У детей до 1 года критерием включения в группу часто болеющих был индекс резистентности (J), который рассчитывался как количество перенесенных ребенком ОРЗ к числу месяцев наблюдения (J у ЧБД составляет 0,33 и более). Кроме этого, мы учитывали тяжесть эпизодов, длительность, наличие осложнений, а также отсутствие стойких врожденных и наследственных патологических состояний в анамнезе.
Обследование детей было комплексным. Кроме общепринятого анамнестического и клинико-лабораторного обследования, проводили обследование на РВ, исследование иммунологических показателей, по показаниям — инструментальные исследования.
Исследования на РВ проводились в лаборатории иммунологии ГУ НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (зав. лабораторией – д.м.н. Грибенча С.В.). Носоглоточные смывы с целью детекции РВ: гриппа А (H1N1, H3N2) и В, парагриппа, аденовирусов 1, 2, 3 типов, РС-вируса исследовали методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием тест-систем ООО «Компания Биоком» (г. Москва). Выделение РНК/ДНК вирусов проводили с помощью тест-системы «Рибосорб» производства «Амплисенс» (г. Москва). Одновременно исследовали фракции мононуклеарных клеток крови с целью обнаружения антигенов РВ методом непрямого иммуноферментного анализа (ИФА). Суммарную фракцию мононуклеарных клеток изолировали из крови путем обработки фиколл-верографиновой смесью по методике S.D. Niku et al. (1987). Выделенные клетки замораживали и оттаивали, центрифугировали, после чего погружали в лизирующий буфер. ИФА проводили с высокоактивными сыворотками кролика, полученными к вирусам гриппа А (H1N1, H3N2) и В, парагриппа, аденовирусам, РС-вирусу. Специфические антитела в сыворотках крови к вирусу парагриппа, аденовирусам, РС-вирусу определяли методом ИФА в модификации Е.И. Исаевой с соавт. (1988), к вирусам гриппа - в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) с человеческими эритроцитами I (0) группы крови и использованием эталонных штаммов вирусов гриппа А (H1N1, H3N2) и В согласно рекомендациям ВОЗ.
Исследование продукции ИЛ-10 в крови методом ИФА с использованием тест-системы ООО «Цитокин» (г. Санкт-Петербург) (минимальная достоверно определяемая концентрация ИЛ-10 не превышает 5 пг/мл), а также исследование уровней субклассов IgG1 - IgG4 в крови методом ИФА с использованием тест-системы ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) осуществляли в лаборатории иммунодиагностики и иммунокоррекции ФНЦ трансплантологии и искусственных органов им. академика В.И. Шумакова (зав. лабораторией – д.м.н., профессор Сускова В.С.) и в лаборатории онтогенеза и коррекции системы интерферона ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи РАМН (руководитель – д.б.н., профессор Малиновская В.В.).
Уровни ЦИК определяли методом осаждения полиэтиленгликолем (ПЭГ): увеличение мутности при осаждении определяли турбодиметрически, оценивая скорость нарастания оптической плотности (показатель крупных ЦИК в норме не выходит за 20 OD/мин, показатель крупных и мелких - за 40 OD/мин). Исследование проводили в отделе активации иммунитета ГНЦ Института иммунологии МЗ РФ (зав. отделом - д.м.н., профессор Атауллаханов Р.И.).
Иммунокорригирующая терапия проводилась препаратом рекомбинантного интерферона альфа-2b в сочетании с антиоксидантами (витаминами Е и С) – Виферон в суппозиториях (ООО «Ферон») и препаратом Гепон, представляющим собой активный синтетический тетрадекапептид (ООО «ИММАФАРМА»).
Статистическая обработка данных проводилась с использованием коммерческого пакета программы «BIOSTAT», версия 4,03 by Stanton A. Glantz, на персональном компьютере. Были определены процентное выражение ряда данных (%), среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (), стандартная ошибка среднего (s), медиана (Ме). Для определения статистической значимости различий в частоте встречаемости анализируемых признаков в изучаемых группах использовался двухсторонний точный критерий Фишера и критерий 2. Значения количественных признаков представлены в виде среднего арифметического (М) ± стандартное отклонение () и медианы (Ме). Для анализа статистической значимости различий между группами по клиническим и лабораторным проявлениям использовались критерий Манна-Уитни (Т) и критерий Стьюдента (t), для сравнения наблюдений до и после лечения - критерий Уилкоксона (W). При использовании критерия Стьюдента (t) проводилась проверка выполнения нормального закона распределения в сравниваемых группах с помощью критерия Пирсена и равенства генеральных дисперсий в сравниваемых группах по F-критерию. Различия считались статистически значимыми при уровне доверительной вероятности (p) меньше 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При анализе возрастного состава ЧБД следует отметить, что основной контингент составляли дети в возрасте от 1 до 7 лет: от 1 до 3 лет – 33 (31,1%), от 3 до 7 лет – 61 (57,5%). Группу до 1 года составили 6 (5,7%), старше 7 лет - 6 (5,7%) детей, что указывает на возможность частой заболеваемости ОРЗ у грудных детей, а также возможность сохранения частых ОРЗ и в школьном возрасте.
Среди ЧБД преобладали мальчики: соотношение мальчиков и девочек составило 1,9:1 соответственно.
Следует также отметить, что основной контингент среди ЧБД составили организованные дети (посещающие детские учреждения), которых было 82 (77,4%), из них 35 – дети из дома ребенка.
Изучение и сопоставление клинико-анамнестических данных в основной и контрольной группах позволило выявить некоторые особенности у ЧБД.
Так, следует учитывать семейную предрасположенность ЧБД к хроническим или рецидивирующим инфекционно-воспалительным заболеваниям носоглотки и органов респираторного тракта. В целом, частота встречаемости таких заболеваний, как хронический тонзиллит, хронический фарингит, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий гайморит, рекуррентные ОРЗ в детстве, у ближайших родственников ЧБД статистически значимо выше, чем в семейном анамнезе у ЭБД – 86 (81,1%) и 8 (30,8%) случаев соответственно (р<0,05, 2=23,434). В свою очередь, изучение семейного аллергоанамнеза не выявило существенных различий между ЧБД и ЭБД.
В акушерском анамнезе матерей 18 (17,0%) ЧБД имелись указания на профессиональные вредности и вредные привычки, прежде всего курение. Кроме того, статистически значимо чаще оказывали влияние на развитие ЧБД во внутриутробном периоде такие неблагоприятные факторы, как патология беременности (токсикозы, гестозы, отслойка плаценты, в том числе и ОРЗ во время беременности) – в 39,6%, у ЭБД – в 15,3% (р=0,036, 2=4,388). Ранний перевод (до 3 мес.) на искусственное вскармливание у ЧБД отмечался в 34,0%, у ЭБД – в 11,5% (р=0,045, 2=4,024). Однако следует отметить, что ретроспективное изучение динамики психомоторного развития на первом году жизни не выявило различий между ЧБД и ЭБД.
У ЧБД статистически значимо чаще, чем у ЭБД, отмечалась отягощенность аллергологического анамнеза – в 61,3% и 30,8% соответственно (р=0,01, 2=6,696). Это, возможно, обусловлено включением в основную группу детей с рецидивирующим крупом, а также, возможно, определяет предрасположенность к частым ОРЗ. Однако достоверных различий в характере аллергенов у детей основной и контрольной групп не выявлено.
Состояние здоровья ЧБД характеризуется высоким уровнем сопутствующей патологии, нередко носящей сочетанный характер. В целом, сопутствующие заболевания, такие как кариес, гипертрофия небных миндалин и/или аденоидов, рецидивирующий круп, рецидивирующий бронхит, рецидивирующий отит, хронический тонзиллит и/или аденоидит и др., отмечены у 88 (83,0%) ЧБД, из них у 41 (38,7%) выявлено их сочетание.
Ретроспективное изучение перенесенных ОРЗ показало, что кратность эпизодов их в год у ЧБД составляет 8,22±1,67, у ЭБД – 4,04±1,56 (р<0,05, t=11,537). Частые ОРЗ у ЧБД в большинстве случаев – в 61,3% - были индуцированы началом посещения дошкольного учреждения, однако в части случаев отмечались и на первом году жизни, нередко принимали затяжное течение и в 40,0% сопровождались осложнениями. Это обуславливало бесконтрольный и нерациональный прием лекарственных средств, прежде всего, антибиотиков и иммуномодуляторов, что зачастую не сопровождалось положительным эффектом.
Частые ОРЗ влияют на качество жизни детей, затрудняют проведение профилактических мероприятий, в том числе вакцинопрофилактики. Нарушение графика вакцинации отмечено у 76 (71,6%) ЧБД и только у 2 (7,7%) ЭБД (р<0,05, 2=32,785).
В соответствии с целью и задачами исследования мы предприняли попытку определить клиническое и патогенетическое значение персистенции РВ и функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета, роли их в развитии частых ОРЗ у детей.
У 55 ЧБД с ОРЗ, у 51 ЧБД без клинических проявлений ОРЗ на момент исследования и в течение предыдущего месяца, а также у 20 ЭБД без клинических проявлений ОРЗ изучалась персистенция РВ: гриппа А (H1N1, H3N2) и В, парагриппа, аденовирусов, РС-вируса в эпителиальных клетках носоглотки и мононуклеарных клетках крови.
В результате проведенного исследования носоглоточных смывов у ЧБД с ОРЗ, у ЧБД без клинических проявлений ОРЗ, а также у ЭБД без клинических проявлений ОРЗ обнаружены РНК/ДНК респираторных вирусов в эпителиальных клетках носоглотки в 69,0%, 76,5% и 80,0% соответственно, статистически значимых различий между полученными результатами не выявлено (р>0,05, 2=1,217) (рисунки 1, 2, 3).
Рисунок 1. Результаты исследования носоглоточных смывов у ЧБД
с клиническими проявлениями ОРЗ, n=55
Рисунок 2. Результаты исследования носоглоточных смывов у ЧБД
без клинических проявлений ОРЗ, n=51
Рисунок 3. Результаты исследования носоглоточных смывов у ЭБД
без клинических проявлений ОРЗ, n=20
Во всех группах детей наиболее часто встречаемыми патогенами были вирусы гриппа, преимущественно H3N2, на втором месте по частоте обнаружения – аденовирусы. Обращало на себя внимание отсутствие выявления у ЭБД РС-вируса. Кроме того, у детей без клинических проявлений ОРЗ, как часто болеющих, так и эпизодически болеющих, статистически значимо чаще обнаружены вирусные ассоциации - в 19,6% и 30,0% соответственно, по сравнению с 5,5% у ЧБД с ОРЗ (р=0,016, 2=8,273).
В результате проведенного исследования фракций мононуклеарных клеток крови статистически значимо чаще антигены РВ в мононуклеарных клетках крови выявлялись у детей без ОРЗ, как часто болеющих, так и эпизодически болеющих, – в 60,8% и 75,0% соответственно, по отношению к результатам исследования у ЧБД с ОРЗ - 30,9% (р<0,05, 2=15,391). Различий между обнаружением антигенов РВ у ЧБД без клинических проявлений ОРЗ и у ЭБД без ОРЗ не выявлено (р>0,05, 2=0,726). Полученные положительные результаты коррелировали с результатами исследования носоглоточных смывов. Обращало на себя внимание отсутствие обнаружения РС-вируса в мононуклеарных клетках крови у всех детей.
Выявление маркеров РВ в эпителиальных клетках носоглотки и мононуклеарных клетках крови у всех детей соответствовало наличию специфических антител в сыворотках крови.
Таким образом, обнаружение РНК/ДНК респираторных вирусов в эпителиальных клетках носоглотки и их антигенов в мононуклеарных клетках крови, а также соответствующих специфических антител в крови у часто болеющих и эпизодически болеющих детей без клинических проявлений ОРЗ свидетельствует о персистенции РВ в организме. Персистенция РВ характерна как для часто болеющих, так и для эпизодически болеющих детей. Возможно, больший процент обнаружения антигенов РВ во фракциях мононуклеарных клеток крови у детей без ОРЗ обусловлен динамикой формирования персистирующей инфекции в отдаленные сроки после ОРЗ и характеризует определенный этап нахождения вирусов в иммунокомпетентных клетках.
Полученные результаты исследования персистенции РВ сопоставлялись с показателями функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета. Мы исследовали продукцию ИЛ-10, субклассов IgG1 - IgG4, ЦИК у 29 ЧБД 2 - 7 лет с ОРЗ, у 32 ЧБД без клинических проявлений ОРЗ на момент исследования и в течение предыдущего месяца (10 детей 9 мес. – 1,5 лет, 22 ребенка 2 – 7 лет), а также у 17 ЭБД 2 - 7 лет без клинических проявлений ОРЗ. Среди ЧБД без ОРЗ были дети до 2-х лет (от 9 мес. до 1,5 лет), поэтому, учитывая динамику возрастных изменений уровней IgG1 - IgG4 (Lee S.I., 1986; Офицеров В.И., 2005), при изучении функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета мы выделили этих детей в отдельную группу.
Персистенция РВ у ЧБД коррелировала с изменениями показателей функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета.
В результате обследования у ЧБД 9 мес. - 1,5 лет выявлены повышенные уровни ИЛ-10. У ЧБД 2 - 7 лет отмечена статистически значимо повышенная по сравнению с ЭБД в 2-9, реже в 10 и более раз, продукция ИЛ-10 как на фоне ОРЗ, так и вне клинических проявлений ОРЗ (р<0,05, Т=460,0 и Т=436,0) (рисунок 4).
Рисунок 4. Результаты исследования ИЛ-10
В целом, повышенная продукция ИЛ-10 отмечена у 23 (79,3%) из 29 ЧБД с ОРЗ, у 27 (84,4%) из 32 ЧБД без ОРЗ и только у 5 (19,2%) из 20 ЭБД (р<0,05, точный критерий Фишера).
В результате изучения функционального состояния В-клеточного звена иммунитета у ЧБД 9 мес. – 1,5 лет без ОРЗ в 80% выявлены повышенные в 1,5-4 раза уровни одного или нескольких субклассов IgG, преимущественно IgG1, IgG2, IgG3, что говорит о повышенной их продукции в этом возрасте (рисунок 5).
Рисунок 5. Результаты исследования субклассов IgG у ЧБД 9 мес. – 1,5 лет без клинических проявлений ОРЗ
Возможно, это обусловлено ускоренным созреванием продукции субклассов за счет усиленной антигенной стимуляции на фоне частых респираторных заболеваний и персистирующей вирусной инфекции.
На фоне ОРЗ у ЧБД 2 - 7 лет имеют место статистически значимо сниженные по сравнению с ЭБД уровни всех субклассов: IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (р=0,011, Т=510,5; р=0,008, Т=515,0; р=0,009, Т=514,0; р=0,002, Т=538,0 соответственно), в 58,6% выявлен дефицит одного или нескольких субклассов (от снижения в 1,5-2 раза до следовых значений). Вне клинических проявлений ОРЗ у ЧБД 2 - 7 лет сохраняется сниженная, хотя и менее выраженная продукция IgG2, IgG3, IgG4, уровни IgG2 и IgG4 – статистически значимо снижены по сравнению с ЭБД (р=0,005,Т=440,0; р=0,001, Т=453,5), однако дефицит (снижение в 4 и более раз) выявлен только в 13,6% и только в отношении IgG1 (рисунок 6).
Рисунок 6. Результаты исследования субклассов IgG у ЧБД 2 – 7 лет
В целом, у ЧБД 2 - 7 лет как на фоне ОРЗ, так и вне клинических проявлений ОРЗ лишь в 17,2% и 22,7% соответственно выявлена повышенная в 1,5-2 раза продукция отдельных субклассов, преимущественно IgG1.
У ЧБД 9 мес. - 1,5 лет без ОРЗ показатели крупных, а также крупных и мелких ЦИК в 1,3 и 1,1 раза соответственно превышали верхнюю границу нормы. Кроме того, у ЧБД 2 - 7 лет с ОРЗ и без ОРЗ выявлены статистически значимо повышенные по сравнению с ЭБД в 1,5-2 раза показатели крупных ЦИК (р<0,05, Т=506,0; Т=422,5), а также уровни крупных и мелких ЦИК (р<0,05, Т=495,0; Т=446,5) (рисунок 7).
Рисунок 7. Результаты исследования ЦИК
В целом, значения показателей ЦИК, превышающие верхние границы нормы, выявлены у 80% ЧБД 9 мес. – 1,5 лет без ОРЗ, у 27,3% ЧБД 2 – 7 лет без ОРЗ и в 17,2% при ОРЗ. Это говорит о повышенном образовании ЦИК у часто болеющих детей как на фоне ОРЗ, так и вне ОРЗ, где показатели ЦИК были выше, особенно у детей 9 мес. – 1,5 лет.
Полученные результаты исследования у ЧБД (высокая продукция ИЛ-10, повышенная или сниженная продукция субклассов IgG, повышенное образование ЦИК) можно трактовать как свидетельство текущего воспалительного процесса с функциональными изменениями в Т- и В-клеточном звеньях иммунитета даже вне клинических проявлений ОРЗ, на фоне персистирующей респираторной вирусной инфекции.
Таким образом, нарушения в иммунном реагировании ЧБД способствуют стойкому инфицированию слизистой дыхательных путей и собственно иммунокомпетентных клеток, превращающихся в резервуар патогенов, в том числе вирусных, что ведет к формированию несовершенной (вялотекущей) воспалительной реакции и усугублению функциональных нарушений иммунокомпетентных клеток. Все это способствует постоянным новым инфицированиям и как следствию – непрекращающимся частым ОРЗ.
Резюмируя вышеизложенные результаты изучения клинико-анамнестических особенностей и иммунных нарушений у ЧБД и нарушений функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета на фоне персистенции РВ, представлялось целесообразным изучить влияние иммунокорригирующей терапии на функциональную активность иммунокомпетентных клеток и персистирующую вирусную инфекцию, а в конечном итоге оценить клиническую и профилактическую эффективность указанной терапии, направленной на предупреждение частых ОРЗ.
С этой целью нами применялись препарат рекомбинантного интерферона Виферон и активный синтетический тетрадекапептид Гепон. Исследования, проведенные ранее на нашей кафедре, показали эффективность терапии этими препаратами, оказывавшими положительное влияние на функциональное состояние клеток системы мононуклеарных фагоцитов и эффекторные реакции Т- и В- клеточного звеньев иммунитета при частых ОРЗ, рецидивирующем крупе, рецидивирующем обструктивном бронхите, хронических вирусных гепатитах (Харламова Ф.С, 1998; Меркулова Е.А., 2002; Кладова О.В., 2003; Щербакова А.А, 2003; Чередниченко Т.В., 2003). Кроме того, данные препараты обладают противовирусным действием.
С целью этиотропной противовирусной терапии и коррекции выявленных изменений в иммунном ответе у 47 ЧБД с ОРЗ, обструктивным ларингитом (у 41 ребенка был стеноз гортани I степени, у 6 – II степени) мы использовали Гепон с 1-го – 2-го дня ОРЗ интраназально в течение 5 дней на фоне сопутствующей терапии.
Учитывая выявленную персистирующую вирусную инфекцию и иммунологические изменения, у 43 ЧБД без клинических проявлений ОРЗ с целью иммунореабилитации мы применяли Виферон в суппозиториях в дозировке 500 000 МЕ и 1000 000 МЕ ежедневно в течение 30 дней для детей до 3 лет и старше 3 лет соответственно.
Для оценки эффективности проводимой терапии Гепоном учитывались сроки купирования и тяжесть основных симптомов заболевания (группу сравнения составили 25 детей, которые по клинической характеристике не отличались от основной группы и получали только симптоматическое лечение). Для оценки эффективности проводимой терапии Вифероном мы учитывали частоту и тяжесть заболеваемости ОРЗ в течение месяца терапии и последующих 6 месяцев катамнестического наблюдения. После окончания лечения (через 5 дней терапии гепоном и через 30 дней терапии вифероном соответственно) повторно исследовали носоглоточные смывы, фракции мононуклеарных клеток крови на РВ, определяли прирост специфических антител к респираторным вирусам, а также уровни ИЛ-10, IgG1 - IgG4, ЦИК.
У леченных Гепоном ЧБД с ОРЗ отмечено статистически значимое укорочение продолжительности основных клинических симптомов (лихорадка и другие проявления интоксикации, катаральные явления, симптомы ларингита), независимо от формы тяжести заболевания и степени стеноза гортани, по сравнению с группой сравнения (рисунок 8).
Рисунок 8. Продолжительность клинических симптомов ОРЗ
Через 5 дней лечения Гепоном элиминация вирусов гриппа и аденовирусов с эпителия носоглотки отмечена у 8 (26,7%) из 30 детей с положительными результатами исследования носоглоточных смывов до лечения. Ни в одном из трех случаев персистенции РС-вируса не отмечена его элиминация. У 14 (46,7%) из 30 детей в мононуклеарных клетках крови появились антигены РВ, обнаруженных в носоглоточных смывах до лечения, из них у 8 вирусы с эпителия носоглотки после лечения элиминировались, у 6 – продолжали обнаруживаться. Диагностический прирост специфических антител к выявленным патогенам отмечался у 33 (100%) детей, в том числе у троих детей с обнаружением патогенов только при повторном исследовании, что расценено как новое инфицирование. У одного ребенка, с отрицательными результатами исследования на РВ до и после лечения, отмечен диагностический прирост антител к вирусу гриппа В, что расценено как самостоятельная элиминация вируса до лечения.
Через 5 дней лечения Гепоном средний уровень ИЛ-10 умеренно снизился в 1,3 раза. В целом, снижение продукции ИЛ-10 отмечено в 44,8%. У детей, леченных гепоном, выявлена тенденция к повышению продукции субкласса IgG1. Показатели IgG2, IgG3, IgG4 значимо не изменились. В целом, у 14 (48,3%) детей, с низкими уровнями одного или нескольких субклассов IgG до лечения, отмечено повышение их продукции после лечения; у всех 5 (17,2%) детей, с повышенной продукцией отдельных субклассов до лечения, выявлена тенденция к их нормализации. Вместе с этим, отмечалась тенденция к повышению показателей крупных ЦИК, средний уровень которых повысился в 1,3 раза, а также статистически значимое повышение показателей крупных и мелких ЦИК – с 23,19±8,64, Ме=21 до 30,18±15,14, Ме=29 (р=0,048, W= -183,0). В целом, в 69,0% отмечено повышение образования ЦИК.
Резюмируя результаты виферонотерапии, назначенной ЧБД без клинических проявлений ОРЗ, следует отметить ее хорошую профилактическую эффективность в отношении частоты заболеваемости. В течение месяца ни у кого из детей не было отмечено присоединения ОРЗ. За шесть месяцев катамнестического наблюдения однократные ОРЗ отмечены у 6 (14%) из 43 детей, при этом заболевания проявлялись в виде назофарингитов, форма тяжести их была легкой, длительность – непродолжительной, лечение ограничивалось назначением симптоматических средств. Повторных ОРЗ зарегистрировано не было.
Через 30 дней лечения Вифероном у 16 (45,7%) из 35 детей, с положительными результатами исследования носоглоточных смывов до лечения, отмечена полная элиминация вирусов гриппа и аденовирусов с эпителия носоглотки, у 7 (20,0%) - элиминация одного из двух персистирующих вирусов и сохранение другого. Ни в одном из 6 случаев персистенции РС-вируса не отмечена его элиминация. У 11 (31,4%) из 35 детей в мононуклеарных клетках крови появились антигены тех РВ, которые элиминировались с эпителия. Диагностический прирост специфических антител к выявленным патогенам отмечен у 33 (94,3%) из 35 детей. Кроме того, ни у кого из детей не выявлено присоединения новых вирусных патогенов. У двоих детей нарастания титров специфических антител к обнаруженным в смывах патогенам не выявлено, при этом у одного ребенка на фоне лечения вирус гриппа H1N1 с эпителия носоглотки элиминировался, у другого продолжал сохраняться вирус гриппа H3N2, причем в обоих случаях антигены этих вирусов появились в мононуклеарных клетках крови.
Через 30 дней лечения Вифероном средний уровень ИЛ-10 у детей 9 мес. - 1,5 лет умеренно снизился приблизительно в 1,2 раза, у детей 2 - 7 лет отмечено статистически значимое снижение продукции ИЛ-10 с 47,73±50,94, Ме=21,0 до 29,06±28,58, Ме=18,3 (р<0,05, W=89,0). В целом, снижение продукции ИЛ-10 отмечено в 55,6%. В группе детей 9 мес. - 1,5 лет средний уровень IgG1 умеренно снизился в 1,3 раза, у детей 2 - 7 лет отмечалось статистически значимое повышение продукции IgG1 с 6,28±5,06, Ме=4,5 до 8,44±4,1, Ме=9,0 (р<0,022, W= -90,0). В целом, повышение продукции IgG1 отмечено в 59,3%, в том числе у 3 из 4 детей с низкими значениями IgG1 до лечения, снижение же уровней IgG1 выявлено в 37,0%, в том числе у 7 из 12 детей с повышенной продукцией до лечения. У детей 9 мес. - 1,5 лет средние уровни IgG2, IgG3, IgG4 практически не изменились, однако снижение IgG2 отмечено у 3 из 5 детей с высокими уровнями до лечения, IgG3 - у 4 из 7, IgG4 – у 1 из 3. У детей 2 - 7 лет отмечалось статистически значимое повышение продукции IgG2 с 2,46±1,0, Ме=2,19 до 3,17±1,23, Ме=3,0 (р<0,022, W= -69,0) и IgG3 с 0,78±0,26, Ме=0,79 до 0,94±0,37, Ме=0,98 (р<0,020, W= -111,0), а также умеренное повышение в 1,3 раза продукции IgG4. В целом, у всех детей 2 - 7 лет, где до лечения отмечались сниженные уровни субклассов IgG, после лечения Вифероном отмечалось повышение продукции одного или нескольких субклассов, прежде всего IgG1, IgG2, IgG3. Кроме того, выявлена тенденция к нормализации их уровней (снижение повышенных значений и повышение низких), особенно это наблюдалось у ЧБД 9 мес. – 1,5 лет, где до лечения в 80% уровни субклассов IgG были повышены. Вместе с этим, отмечалась тенденция к повышению показателей крупных ЦИК в 1,1-1,2 раза, а также крупных и мелких ЦИК – в 1,2-1,3 раза. В целом, в 77,8% отмечено повышение образования ЦИК.
Таким образом, лечение Гепоном у ЧБД с 1-го – 2-го дня ОРЗ в течение 5 дней, а также применение в качестве профилактики повторных ОРЗ Виферона у ЧБД в течение 1 месяца показали не только положительный клинический эффект, но и динамику нарушенных показателей иммунитета, а также влияние на персистирующую вирусную инфекцию. Так, элиминация РВ с эпителия носоглотки отмечена в 65,7% после лечения Вифероном и в 26,7% после лечения Гепоном (р=0,003, точный критерий Фишера). Однако появление антигенов РВ в мононуклеарных клетках крови, что мы расценивали как активацию иммунного реагирования с целью выведения из организма персистирующих патогенов, после лечения Гепоном отмечалось в 46,7%, а после лечения Вифероном в 31,4% (р>0,05, точный критерий Фишера). Эти изменения сопровождались диагностическим приростом специфических антител к выявленным патогенам в 100% и в 94,3% соответственно (р>0,05, точный критерий Фишера). Однако на фоне лечения Вифероном ни у кого из детей не выявлено присоединение новых вирусных патогенов, а у троих детей, получавших Гепон, мы отмечали инфицирование РВ. Динамика маркеров РВ коррелировала с изменениями показателей иммунитета после проведенного лечения. Так, у детей отмечалось снижение уровней иммуносупрессорного цитокина – ИЛ-10 в крови в 44,8% на фоне лечения Гепоном и в 55,6% на фоне лечения Вифероном (р>0,05, точный критерий Фишера), где снижение показателей было более значимым. Также после применения Виферона отмечалась более выраженная тенденция к нормализации уровней субклассов IgG1, IgG2, IgG3, IgG4 (снижение повышенных значений и повышение низких). Повышение образования ЦИК было более значимым после лечения Гепоном, однако отмечено в 69,0%, тогда как после лечения Вифероном в 77,8% (р>0,05, точный критерий Фишера). Скорее всего, нарастание уровней ЦИК можно также расценивать как активацию иммунного реагирования с целью элиминации персистирующих патогенов, однако из-за сниженной активности фагоцитирующих клеток у ЧБД выведение ЦИК из организма замедлено.
В целом, после лечения Вифероном отмечена более выраженная динамика в отношении персистирующих патогенов и функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета. Это, возможно, связано с более длительным курсом его применения у ЧБД, а также применением вне ОРЗ, когда резервные возможности организма выше. Положительные результаты изменения маркеров персистирующих РВ и иммунологических показателей, а также, и прежде всего, клиническая эффективность: сокращение продолжительности основных клинических симптомов ОРЗ на фоне лечения Гепоном, снижение частоты заболеваемости при профилактическом применении Виферона могут обосновывать их применение в протоколе лечения и профилактики частых респираторных инфекций в качестве основных базисных средств.
ВЫВОДЫ
- Для группы часто болеющих ОРЗ детей характерны клинико-анамнестические особенности: семейная предрасположенность к хроническим или рецидивирующим инфекционно-воспалительным заболеваниям носоглотки и органов респираторного тракта; влияние неблагоприятных факторов во внутриутробном периоде; ранний перевод на искусственное вскармливание; отягощенность аллергологического анамнеза; высокий уровень сопутствующей патологии.
- У часто болеющих детей имеет место персистенция респираторных вирусов как в эпителиоцитах носоглотки, так и в мононуклеарных клетках крови.
- У часто болеющих детей на фоне персистирующей респираторной инфекции имеют место изменения функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета: высокая продукция ИЛ-10; повышенные или сниженные в зависимости от возраста уровни субклассов IgG1 - IgG4; повышенное образование ЦИК, что является свидетельством текущего воспалительного процесса даже вне клинических проявлений ОРЗ, снижает резервные возможности иммунной системы и способствует развитию частых ОРЗ.
- Характер иммунологических нарушений у часто болеющих ОРЗ детей патогенетически обосновывает проведение курсов иммуномодулирующей терапии, направленной на восстановление функционального состояния Т- и В- клеточного звеньев иммунитета.
- У часто болеющих детей с ОРЗ на фоне лечения Гепоном отмечается укорочение продолжительности основных клинических симптомов, в 26,7% выявляется элиминация респираторных вирусов с эпителия носоглотки, что сопровождается появлением антигенов этих вирусов в мононуклеарных клетках крови и нарастанием титров специфических антител, снижением повышенных уровней ИЛ-10, тенденцией к нормализации уровней одного или нескольких субклассов IgG, повышением образования ЦИК, что можно трактовать как активацию иммунологического реагирования.
- У часто болеющих детей без ОРЗ на фоне профилактического курса Вифероном отмечается снижение частоты заболеваемости, в 65,7% выявляется элиминация респираторных вирусов с эпителия носоглотки, что сопровождается появлением антигенов этих вирусов в мононуклеарных клетках крови и нарастанием титров специфических антител, снижением продукции ИЛ-10, тенденцией к нормализации уровней субклассов IgG у детей 9 мес. – 1,5 лет, повышением продукции субклассов IgG у детей 2 - 7 лет, повышением образования ЦИК, что можно трактовать как активацию иммунологического реагирования.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- У часто болеющих детей даже вне клинических проявлений ОРЗ имеет место текущий воспалительный процесс, снижены резервные возможности иммунной системы, что требует проведения курсов иммунокорригирующей терапии не только при очередном ОРЗ, но и в качестве профилактики.
- Полученные результаты терапии иммуномодулирующими препаратами Гепон и Виферон могут обосновывать их применение в протоколе лечения и профилактики частых респираторных инфекций как основные базисные средства.
- В качестве критериев эффективности проводимой иммунокорригирующей терапии возможно использовать показатель элиминации респираторных вирусов, оценку функционального состояния Т- клеточного звена иммунитета (ИЛ-10) и В- клеточного звена иммунитета (IgG1, IgG2, IgG3, IgG4; ЦИК).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Замахина Е.В., Кладова О.В. Персистенция респираторных вирусов // Детские инфекции. – 2009. - №2. - С. 36-43.
- Замахина Е.В., Фомина В.Л., Кладова О.В., Бутакова Е.П., Базанова А.С., Легкова Т.П., Учайкин В.Ф. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей // Педиатрия. – 2009. - №3. - С. 42-47.
- Кладова О.В., Замахина Е.В., Бутакова Е.П., Базанова А.С., Легкова Т.П., Фельдфикс Л.И., Учайкин В.Ф. Функциональное состояние Т- и В- клеточного звеньев иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей // Детские инфекции. – 2009. - №2. - С. 15-19.
- Кладова О.В., Замахина Е.В., Исаева Е.И., Бутакова Е.П., Базанова А.С., Соколова С.В., Легкова Т.П. Современные методы коррекции функциональной недостаточности иммунитета у часто болеющих ОРЗ детей // Детские инфекции – 2009. - №2. - С. 44-48.
- Замахина Е.В., Кладова О.В., Бутакова Е.П., Базанова А.С., Легкова Т.П., Учайкин В.Ф. Клинико-патогенетическое значение персистенции респираторных вирусов у часто болеющих ОРЗ детей // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей. Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России. – Москва. – 16-18 декабря 2009. – С. 49-50.
