Оперативное лечение больных с повреждениями передней опорной колонны грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе ( экспериментально-клиническое исследование) (
На правах рукописи
Вельяминов Александр Юрьевич
Оперативное лечение больных с повреждениями передней опорной колонны грудного и поясничного отделов позвоночника
при первичном остеопорозе
(экспериментально-клиническое исследование)
(14.00.22 - Травматология и ортопедия)
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2009 год
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор Кавалерский Геннадий Михайлович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Иванников Сергей Викторович
доктор медицинских наук, профессор Митбрейт Иосиф Моисеевич
Ведущая организация-
ГОУ ДПО Российская Медицинская Академия
последипломного образования Росздрава
Защита диссертации состоится « » ______________ 2009 г. в _____ часов
на заседании диссертационного совета Д. 208.040.11 при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.
С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова (117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49)
Автореферат разослан «___ » _______________2009 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор
Тельпухов
Владимир Иванович
АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
По данным ВОЗ, первичный остеопороз в настоящее время является одной из распространенных патологий и занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности, уступая лишь сердечно-сосудистой патологии и онкологии (O Neill T.W., Cooper C., 2002).
Частота первичного остеопороза увеличивается с возрастом. Поэтому, отмечаемый в последние годы рост продолжительности жизни, ведет к резкому увеличению количества больных с первичным остеопорозом, поднимая эту проблему до уровня эпидемии (Абдухаликов А.К., 1996, Афаунов А.И., 2002, и др.).
В Российской федерации лица старше 45 лет являются самой быстро растущей группой населения (более 23%) страны, а к 2015 году её удельный вес по прогнозам увеличится до 20% (59, 73, 74).
Рост количества пожилых людей неизбежно ведет к увеличению числа переломов, поскольку с возрастом их частота растет по экспоненте (85, 97, 119, 124, 128). Так, в центральных, черноземных районах России количество переломов на фоне первичного остеопороза увеличилось за последние 5 лет почти в 2 раза (Журавлев С.М. с соавт., 1996).
Ряд авторов (101, 105, 180, 182, 200) отмечают, что за счет старения населения частота переломов проксимального отдела бедра и тел позвонков увеличится к 2055 году в два раза.
По общей статистике частота травм повреждения позвоночника, по данным различных авторов, составляют от 2 до 17,7% всех травм опорно-двигательной системы (Балакина В.С., 1965, Базилевская З.В., 1962, Цивьян Я.Л., 1971, и др.). Из них в грудном и поясничном отделах переломы тел позвонков имеют место в 75,4% случаев. Наиболее часто данные переломы локализуются в наиболее подвижном отделе позвоночника, в области Th ХI - L I,II позвонков (Каплан А.В., 1967, Schulthess W., 1907, и др.).
При первичном остеопорозе частота переломов тела позвонков резко возрастает и достигает 20-30%% всех переломов (Беневоленская Л.И., 2006, Евстигнеева Л.П., 2005, Михайлов Е.Е., 2003, Ismail A., 1999, Melton L., 1997, Resnick D., 2005).
При стандартных методах лечения около 80% пострадавших в последствии ограничивают бытовую активность, а часть из них нуждаются в постороннем уходе (Рерих В.В., 2006, Evans A., 2003, Schlaich C., 1998).
Около 26% пострадавших, перенесших компрессионный перелом позвоночника, страдают от постоянных болей в спине (Карпов С.И., 1987), а около 5% пострадавших становятся инвалидами, что определяет высокую социально-экономическую значимость этой проблемы (Анфилогов В.С, Силин Л.Л, 1980).
Вынужденная гиподинамия при консервативном лечении способствует обострению хронических заболеваний, что существенно влияет на возрастание летальности (Котельников Г.П., 2006, Родионова С.С., 2005, Шотурсунов Ш.Ш., 2005, и др.). Кроме того, применение консервативного метода лечения не устраняет посттравматическую деформацию, приводит к прогрессированию остеопороза с развитием так называемого постиммобилизационного остеопороза и коллабированию тел смежных позвонков (Валенцев Г.В., 1986).
Исходя из этого, методом выбора лечения остеопоротических переломов тела позвонка является оперативный, позволяющий осуществить коррекцию посттравматической деформации и предотвратить ее прогрессирование, а также обеспечить относительную стабильность поврежденного позвонка (Бровкин С.С., 2007).
Однако определение метода оперативного лечения до сих пор остается дискутабельным. В частности, нет четких показаний к решению вопроса о выборе адекватного лечения в зависимости от степени выраженности остеопороза, характера перелома, соматического состояния пациента и возраста.
Использование имплантатов для лечения тяжелых остеопоротических переломов не решают задачи стабилизации поврежденного сегмента позвоночника как вентральных, так и дорзальных его отделах. Поскольку надежность фиксации зависит от прочности кортикального слоя, толщина которого резко уменьшена при остеопорозе (Миронов С.П., 2001, Родионова С.С., 1999, и др.).
Применение систем для транспедикулярного остеосинтеза на фоне первичного остеопороза с использованием экспансивных винтов, многоуровневой фиксацией и открытой пластикой тел позвонков костным цементом позволило во многих случаях уменьшить объем и травматичность вмешательства, избежать грозных осложнений (Кавалерский Г.М. с соавт., 2006, 2007).
В настоящее время тенденция современной травматологии является применение малоинвазивных способов лечения компрессионных переломов позвонков на фоне первичного остеопороза (Кавалерский Г.М. с соавт, 2005, 2006, Бровкин С.С., 2006, и др.). К таким операциям относится цементная вертебропластика и кифопластика. Тем не менее, при всех ее многочисленных достоинствах, не определен максимально допустимый угол кифотической деформации, при котором возможно применение вертебропластики.
Таким образом, до настоящего времени не разработаны показания к различным методам оперативного лечения, не определены особенности оптимальной тактики хирургического вмешательства при повреждении грудного и поясничного отдела позвоночника с учетом характера перелома, степени остеопороза и соматического состояния пациента.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения больных с переломами в грудном и поясничном отделе позвоночника при первичном остеопорозе путем применения обоснованных способов хирургического вмешательства.
Задачи исследования:
1. Определить систему необходимых параклинических методов предоперационной диагностики повреждений позвоночника для определения показаний к хирургическим способам лечения.
2. Изучить клинические проявления переломов и степень выраженности остеопороза у пострадавших с повреждениями грудного и поясничного отдела позвоночника на фоне первичного остеопороза по материалам ГКБ № 67 и больницы им. С.П. Боткина за период с 2000-2007 год.
3. Разработать показания к транспедикулярной фиксации, ТПФ с остеопластикой тела поврежденного сегмента и чрескожной вертебропластике в грудном и поясничном отделе позвоночника при первичном остеопорозе.
4. Определить особенности методики различных видов оперативных вмешательств в зависимости от характера перелома, степени остеопороза и соматического статуса пострадавшего.
5. Провести анализ результатов оперативного лечения переломов в грудном и поясничном отделах позвоночника, возникших на фоне первичного остеопороза.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
1. На основании типа перелома, степени остеопороза и соматического состояния выделены 3 группы пострадавших и уточнены некоторые вопросы предоперационного планирования.
2. Определены показания к применению хирургических методов лечения в зависимости от степени остеопороза, тяжести соматической патологии и характера перелома.
3. Впервые для лечения данной категории больных применен дифференцированный подход к выполнению операций с определением особенностей техники транспедикулярной фиксации, ТПФ с остеопластикой поврежденного позвонка и чрескожной вертебропластики.
4. Доказано, что методом выбора при лечении компрессионных переломов нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, является малоинвазивная операция чрескожная пункционная вертебропластика тела поврежденного позвонка костным цементом, которая выполняется под местной анестезией и легко переносится больными.
5. Усовершенствована методика предоперационной подготовки и послеоперационного периода, что снизило количество гипостатических осложнений и обострений сопутствующей патологии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Доказана необходимость дифференцированного подхода к применению хирургических методов лечения переломов тел нижнегрудного и поясничного отделов в зависимости от степени остеопороза, вида перелома, тяжести сопутствующей соматической патологии и активности пострадавших до травмы;
2. Уточнены показания и особенности техники выполнения операций транспедикулярной фиксации, ТПФ с остеопластикой тела поврежденного позвонка и чрескожной вертебропластики.
3. Чрескожная пункционная вертебропластика является малотравматичной операцией, надежно стабилизирующей поврежденный остеопоротичный позвонок.
4. Применение в послеоперационном периоде методики ранней активизации пациента способствует профилактике гипостатических осложнений у пострадавших с тяжелой в ряде случаев сопутствующей патологией.
5. Предложенные методики оперативного лечения способствуют восстановлению функциональных возможностей позвоночника и повышают качество жизни больных.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Операция является эффективным методом лечения переломов тел позвонков на фоне первичного остеопороза.
2. При определении показаний к различным методам оперативного лечения необходимо учитывать степень остеопороза, определяемую по данным денситометрии, характер перелома, определяемого в ряде случаев с помощью компьютерной томографии, включая мультиспиральную КТ и МРТ, а также тяжесть сопутствующей патологии.
3. У больных с субкомпенсированной сопутствующей патологией показана малоинвазивная операция чрескожной пункционной вертебропластики компрессионного перелома тела позвонка на фоне первичного остеопороза.
4. У больных с компенсированной сопутствующей патологией и остеопорозе 1, 2 степени показана операция транспедикулярной фиксации, а при остеопороза 3, 4 степени - ТПФ с остеопластикой тела позвонка костным цементом.
5. Применение предлагаемых методик послеоперационного ведения больных с использованием остеотропных препаратов позволяет избежать гипостатических осложнений, способствуя снижению прогрессирования остеопороза.
6. При остеопоротических переломах пластика тела позвонка костным цементом самостоятельно или в добавлении к ТПФ позволяет стабилизировать позвоночник, осуществить раннюю активизацию и повысить качество жизни пострадавших.
АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ
Основные положения диссертации включены в материалы Московской научно-практической конференции, М., 2006, Х11 Россйского национального конгресса «Человек и его здоровье», Санкт-Петербург, 2007.
ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
По теме диссертации опубликовано и принято к публикации 5 научных работ, из них 3 в центральной медицинской печати. Предложенная тактика лечения больных с переломами в нижнее грудном и поясничном отделах позвоночника на фоне первичного остеопороза внедрена и используется в работе травматологических отделений ГКБ№ 67 и больнице им. С.П.Боткина г. Москвы.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ
Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 32 рисунками и 29 таблицами. Указатель литературы содержит 309 источников, из них 139 отечественных и 170 зарубежных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Всего под нашим наблюдением было 196 больных обоего пола в возрасте от 45 до 82 лет с неосложненными переломами в грудном и поясничном отделах позвоночника на фоне первичного остеопороза, лечившихся в ортопедо-травматологических отделениях ГКБ № 67, ГКБ им. С.П.Боткина в период с 2004 по 2007 годы (таблица 1).
Таблица №1
Распределение больных по полу и возрасту
| Пол | Возраст (в годах) | Всего больных | ||||||||
| 45-55 | 56-65 | 66-75 | 76 и > | |||||||
| Абс. | В % | Абс. | В % | Абс. | В % | Абс. | В % | Абс. | % % | |
| Женский | 20 | 10,2 | 31 | 15,8 | 20 | 10,2 | 17 | 8,7 | 88 | 44,9 |
| Мужской | 24 | 12,2 | 53 | 27,0 | 31 | 15,8 | - | - | 108 | 55,1 |
| Итого: | 44 | 84 | 51 | 17 | 196 | 100 | ||||
Как следует из таблицы 1, по нашим данным преобладают женщины – 72,1%. Следует отметить, что возраст женщин в исследуемой группе составил от 45 до 82 лет, мужчин - от 50 до 78 лет.
В зависимости от сроков давности получения травмы пострадавшие разделены на три группы: 1. Свежие до 10 суток; 2. Несвежие от 11 до 28 суток и 3. Застарелые повреждениями более 28 суток после травмы (по классификации Селиванова В.П., Никитина М.П., 1974г).
В таблице 2 представлено распределение наших больных в зависимости от времени госпитализации с момента травмы.
Таблица №2
Распределение больных в зависимости от сроков обращения
после травмы
| Давность (в сутках после травмы) | Количество пострадавших | |
| Абс. | % % | |
| 1 сутки | 108 | 55,1 |
| 2 - 10 | 51 | 26,0 |
| 10 до 28 | 30 | 15,3 |
| Более 28 суток | 7 | 3,6 |
| Итого: | 196 | 100 |
Нам представляется важным для улучшения качества лечения ранняя госпитализация, в течение первых суток после травмы. Исходя из этого, в группе «Свежие повреждения» была выделена подгруппа больных (108 человек или 55,1%), госпитализированных в день происшествия. Время госпитализации у них составило от 40 минут до 2 часов после травмы.
В период от одних до десяти суток (свежие переломы) поступили на лечение 51 (26%), в сроки от 10 до 28 суток (несвежие переломы) - 30 (15,3%), в сроки более 28 суток (застарелые переломы) - 7 (3,6%) пострадавших.
Поздняя обращаемость во всех группах больных обусловлена в основном двумя причинами:
1. Недооценка больными тяжести повреждения, при котором травма протекала бессимптомно или с небольшими болями в поясничной области;
2. Получение травмы за пределами города (на даче, в деревне), т.е. в местах удаленных от медицинских учреждений.
Доставлены бригадами скорой медицинской помощи 178 (90,8%) пострадавших. Самостоятельно обратились, доставлены личным или попутным транспортом 18 (9,2%) больных.
Определенный интерес представляет изучение частоты повреждения позвоночника в зависимости от времени года. Сведения о сезонности получения травм у наших больных представлены на рисунке 1.
Рис. 1. Сезонное распределение травм грудного и -
поясничного отделов позвоночника.
Согласно нашим данным, наиболее травматичным временем года для исследуемой группы пострадавших является зима – более 40% наших больных.
Существенное значение для своевременной и правильной диагностики является изучение этиологии перелома позвоночника. Однако, как показали наши исследования, имеется явное несоответствие механизма повреждения получению костной травме, что наглядно представлено в таблице 3.
Таблица №3
Распределение пострадавших по механизму получения травмы
| Механизм травмы | Число пострадавших |
| Падение с высоты собственного роста | 100 (67,8%) |
| Форсированное сгибание туловища | 21 (13,9%) |
| Резкое приседание на стул | 5 (3.5%) |
| Автотравма | 7 (4,8%) |
| Падение в салоне общественного транспорта при резком торможении | 9 (6,5%) |
| Без видимых причин | 5 (3,5%) |
Из данных таблицы 3, следует, что основными причинами травмы являлись незначительное травматическое воздействие на позвоночник.
Перелом в грудном и поясничном отделах позвоночника вследствие обычного падения с упором на ягодицы и на спину из положения стоя получили 100 наших больных (67,8%), вследствие форсированного сгибания туловища - 21 (13,9%) пострадавших, в результате резкого приседания на стул - 5 (3,5%) пострадавших, вследствие падения в салоне общественного транспорта при резком торможении - 9 (6,5%) пострадавших.
Таким образом, переломы тел позвонков в грудном и поясничном отделах наблюдаются при незначительном физическом воздействии, что является характерным фактором для остеопоротического перелома.
Использование рентгенологического обследования, КТ и денситометрического исследования позволило уточнить уровень перелома, определить степень разрушения тела позвонка в трех плоскостях, выявить наличие осколков в позвоночном канале и степень выраженности остеопороза позвоночника.
Локализация уровня повреждения позвоночника у наших больных представлена в таблице 4.
Таблица №4
Уровень повреждения позвоночника.
| Уровень повреждения | Число больных | |
| Абсолютное | % | |
| До ThIX ThXI | 37 | 18,9 |
| ThXII- LII | 105 | 53,6 |
| LIII-LV | 54 | 27,5 |
| Итого: | 196 | 100 |
Из представленной таблицы видно, что в большинстве случаев (105 человек или 53,6%) страдал переходный сегмент ThXII-LII позвоночника. Второе место по частоте поражения занимает поясничный сегмент (LIII-LV) - 54 (27,5%) пострадавший, третье место приходится на грудной отдел позвоночника - 37 (18,9%) больных.
Для идентификации перелома была использована универсальная классификация повреждений позвоночника Magerl.
Таблица №5
Распределение больных по типам повреждения позвоночника
| Типы повреждения позвонков | Уровни повреждения | Итого | ||
| Th IХ-ThXI | Th XII-LI | LII-LV | ||
| А1 | 37 | 46 | 29 | 112 |
| А2 | 13 | 23 | 7 | 43 |
| А3 | 9 | 27 | 5 | 41 |
| Итого: | 59 | 96 | 41 | 196 |
Повреждения позвоночника типа А1 диагностированы у 112 (57,2%), А2 – у 43 (21,9%), А3 - у 41 (20,9%) пострадавших.
Таблица №6
Распределение больных по локализации перелома и степени остеопороза
| Уровень повреждения | Степень остеопороза | Всего больных | |||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| Th1Х - ThXI | 4 | 16 | 17 | - | 37 |
| ThXII – LII | 23 | 41 | 32 | 8 | 105 |
| LIII – LV | 6 | 15 | 28 | 5 | 54 |
| Итого: | 34 | 72 | 77 | 13 | 196 |
Остеопороз 1-ой степени выявлен у 34 пострадавших, 2-ой степени у 72 больных, 3-ей степени 77 и 4-ой степени у 13 пострадавших (таблица №6).
Консервативное лечение больных, связанное с длительным постельным режимом и необходимостью дополнительной иммобилизации, чревато развитием гипостатических осложнений и обострение сопутствующей патологией.
Поэтому методом выбора у них является оперативное лечение, основной целью которого является, восстановление анатомической оси позвоночника, достижение стабильности в поврежденном сегменте позвоночника с целью возможно ранней активизации пострадавших.
В зависимости от типа повреждения, выраженности остеопороза и соматического состояния пострадавших были использованы следующие виды оперативных вмешательств:
1. транспедикулярная фиксация;
2. тпф с остеопластикой тела поврежденного позвонка;
3. чрескожная вертебропластика.
Транспедикулярная фиксация (ТПФ) применена у 57 (30,2%) пострадавших в возрасте от 45 до 56 лет с нестабильной деформацией поврежденного отдела позвоночника, с угрозой вследствие этого развития неврологических осложнений, с остеопорозм 1, 2 степени, стойким болевым синдромом и возможностью по соматическому состоянию проведения наркоза.
ТПФ с остеопластикой тела поврежденного позвонка применялась у 46 (22,5%) больных в возрасте от 47 до 65 лет с переломами позвонков на фоне остепопороза 3, 4 степени (Т-критерий больше 2,6 SD) при наличии признаков кифотической деформации и удовлетворительным соматическим состоянием пострадавших.
Чрескожная пункционная вертебропластика выполнена у 93 (47,5%) пострадавших в возрасте от 58 до 82 лет с тяжелой сопутствующей патологией в стадии субкомпенсации, с повреждениями позвоночника любого типа, с любой степенью остеопороза.
Операция чрескожной вертебропластики проводится под местным обезболиванием в положении реклинации.
Отступая 1,5 см от остистого отростка поврежденного позвонка, вводится игла 11-G для биопсии костного мозга под углом 10-15 градусов в сагиттальной плоскости. Игла плавно вводится до кортикальной пластинки ножки дуги позвонка. После дополнительной анестезии под контролем ЭОПа в 2-х проекциях производится пункция средней трети тела позвонка через транскутанное или транспедикулярное пространство. Троакар проводится до границы передней четверти тела позвонка и через него вводится приготовленная цементная смесь до тех пор, пока она не достигнет его передней четверти. Для восстановления первичной, до перелома, жесткости позвонка требуется от 2,5 мл до 4,5 мл костного цемента.
В тех случаях, когда материал остается в одной половине тела позвонка, процедура повторяется независимо от количества введенного костного цемента и на контрлатеральной стороне.
При распространении костного цемента за среднюю линию позвонка процедура может считаться успешно выполненной и противоположная сторона не пунктируется.
Цемент начинает затвердевать через 20 минут, а через один час степень затвердевания составляет 90%. Поэтому после окончания его введения для предотвращения утечки цемента через пункционное отверстие необходимо в течение этого времени (1 час) соблюдать строгий постельный режим.
Транспедикулярный остеосинтез позволяет осуществить одномоментное устранение кифотической деформации поврежденного сегмента, управляемо устранить смещение поврежденного позвонка в аксиальной плоскости и стабильно фиксировать поврежденный позвонок с помощью металлических пластин, винты которых проходят через тела лишь одного рядом расположенных позвонков. Эта методика позволяет сохранить движения в основных отделах позвоночника.
Особенностью транспедикулярного остеосинтеза у наших больных было применение спонгиозных винтов, вводимых в поврежденный остеопорозный позвонок. Эти винты имеют большую площадь соприкосновения с позвонком, что значительно повышает стабильность конструкции.
ТПФ производится под наркозом. Техника операции заключается в следующем. Производится послойный разрез над остистыми отростками позвонков, длиной 8-10 см. Обнажаются суставные отростки и основания поперечных отростков поврежденного и по одному позвонку дистальнее и проксимальнее от пораженного позвонка.
Фиксирующие винты проводятся по центру поперечника ножки в тела смежных с поврежденным позвонков. Как было указано, расчет направления винтов производится еще при планировании операции по рентгенограммам или КТ.
Винты должны сходиться к средней линии под углом 20 градусов, для того, чтобы не повредить боковую стенку позвонка. Длинная ось ножки может быть идентифицирована с помощью ЭОПа.
В поясничном отделе позвоночника для более точного ориентирования обнажаем нижнюю или нижнебоковую поверхность ножки, осторожно выделив её субпериостально с помощью распатора.
Кроме того, идентификация ножки может быть проведена с помощью «скусывания» кости в основании поперечного отростка.
В места предполагаемого введения винтов в тела интактных позвонков вводят тонкое шило, диаметром 2-3 мм, на глубину 20-30 мм. Еще два шила вводят в через ножки в тела рядом расположенных позвонков с той же стороны. Положения шила контролируется ЭОП-ом, и при необходимости изменяют направление его введения. Шило удаляют и производят рассверливание канала в телах позвонков. После формирования канала производят замер его длины. Ориентируясь при помощи ЭОП, вводим экспансивные винты, которые в условиях остеопороза лучше фиксируются в кости. Затем винты по той же схеме вводим с другой стороны. Транспедикулярно проведенные винты в тела позвонков фиксируем между собой по обеим сторонам погружными штангами.
Дополнительной иммобилизации на операционном столе не производим.
Рентгенологическая диагностика в первые дни после операции показала полное устранение кифотической деформации, болевой синдром купировался у 82,7% пострадавших.
ТПФ с остеопластикой тела поврежденного позвонка выполняется под эндотрахеальным наркозом из дорзального доступа. На операционном столе исправляется кифотическая деформация.
Послойным разрезом, длиной 10-12 см, обнажаются задние структуры позвоночника на уровне повреждения и на один выше и ниже поврежденного позвонка. В соответствии с анатомическими ориентирами под контролем ЭОПа проводится транспедикулярная фиксация на уровне выше и ниже расположенных позвонков от поврежденного позвонка по описанной выше методике.
После этого в тело поврежденного позвонка вводится троакар, через который под контролем ЭОПа вводится костный цемент для восполнения дефекта костной ткани тела травмированного позвонка.
Данный способ фиксации позволяет восполнить дефект костной ткани тела позвонка и более надежно стабилизировать всю металлоконструкцию.
В послеоперационном периоде помимо стандартного лечения важное значение придается остеотропной терапии. Для стимуляции остеогенеза у наших пожилых больных применялись миакальцик и остеогенон.
Препараты принимались одновременно после окончания острого периода через 10-12 суток после операции. Миакальцик назначался по 200 МЕ интраназально 1 раз в день в течение 1-1,5 месяцев. Остеогенон применялся по 2-4 капсулы 2 раза в день в течение 2-х месяцев, сначала одновременно с миакальциком, а последнующие 0,5-1 месяц – в виде монотерапии.
Побочных реакций на прием данных препаратов не отмечено.
Мы считаем, назначение уже в ближайшем послеоперационном периоде указанной медикаментозной терапии является патогенетически обоснованной, что особенно важно у пожилых больных на фоне остеопороза со сниженными, как правило, репаративными процессами.
За счет ранней активизации больных (в среднем 7-10 дней) достигнуто снижение сроков стационарного лечения до 24,5 дней.
В ближайшем послеоперационном периоде у 5 (3,4%) больных были выявлены следующие осложнения, носившие технический и концептуальный характер:
1. Кровотечение отмечено в 1 (1,5%) случае при использовании ТПФ.
2. Перераспределение цемента за пределы тела позвонка при вертебропластике отмечено у 1 (1,5%) больного.
3. Нагноение послеоперационной раны имело место у 1 (1,5%) пострадавшего при использовании ТПФ с остеопластикой тела поврежденного позвонка.
4. Миграция винтов транспедикулярной конструкции в раннем послеоперационном периоде произошла у 2 (2,8%) больных.
Все имевшие место осложнения не повлияли на окончательный исход лечения, однако привели к увеличению сроков стационарного лечения и последующей реабилитации.
Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения сравнивались по одинаковым критериям в трех группах в зависимости от типа стабилизации перелома.
Оценка результатов лечения проводилась при контрольных осмотрах с использованием рентгенологических методов исследования позвоночника в двух стандартных проекциях.
Ближайший результат изучен в сроки от 4 до 10 месяцев, отдаленный - через 1-2 года и более после операции.
Учитывая преклонный возраст больных, в случае их отказа явиться лично на контрольное обследование, опрос производился по телефону или путем анкетирования. Для этого нами модифицирован опросник Oswestry Ho-Ing Chenа, 2001г.
Основное внимание при этом уделялось следующим параметрам:
1. Купированию болевого синдрома.
2. Состоянию минеральной плотности костной ткани (МПКТ).
3. Степени восстановления опорной функции позвоночника.
4. Степени активизации пострадавших.
5. Степени сохранения коррекции кифотической деформации.
Оценка осуществлялась по основным клинико-функциональным и рентгенологическим параметрам и производилась по модифицированной нами применительно к исходам травмы позвоночника шкале Neer-Grantham-Shelton.
Данная 100-балльная шкала позволяет охарактеризовать исход лечения по наиболее важным, на наш взгляд, параметрам – наличие или отсутствие болевого синдрома, полное или частичное восстановление анатомии сегмента и функции позвоночника.
Для большей наглядности исход оценивался по 3-х балльной системе – хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный.
В соответствии с представленной модифицированной шкалой Neer-Grantham-Shelton разработаны следующие критерии:
- Хороший результат имел место при сумме баллов 80-100;
- Удовлетворительный - при сумме баллов 60-79;
- Неудовлетворительный – при сумме баллов менее 60.
Клинико-рентгенологический анализ материала позволил охарактеризовать каждый критерий результата лечения следующим образом:
При хорошем результате больные вели активный образ жизни, передвигались без дополнительной опоры при отсутствии болевого синдрома. Имело место полное восстановление движений или определялось незначительное ограничение движений, не влияющее на функцию позвоночника;
При удовлетворительном исходе опорность позвоночника сохранена. Однако отмечаются периодически возникающие боли после длительной нагрузки. При клиническом обследовании имеется ограничение движений в грудном и поясничном отделе позвоночника со снижением бытовой активности. Рентгенологически отмечается консолидация с небольшой кифотической деформацией до 15 градусов в зоне костной патологии;
При неудовлетворительном результате больные предъявляли жалобы на постоянные боли в области перелома. Опорная функция позвоночника резко снижена, больные передвигались с помощью костылей. Клинически может быть болезненность в области перелома, движения резко ограничены или невозможны. Рентгенологически отмечается сращение перелома позвонка с кифотической деформацией в зоне патологии более 15 градусов.
При изучении ближайших результатов лечения отмечено, что у 98% пострадавших стабилизация позвоночника сопровождалась купированием болевого синдрома.
После операций чрескожной вертебропластики и ТПФ в сочетании с остеопластикой признаков нестабильности и повторных переломов на уровне проведения операции не было ни у одного пострадавшего.
У части больных (2%) после операции транспедикулярной фиксации отмечена потеря коррекции кифотической деформации в сроки от 5 до 6 месяцев в результате резорбции поврежденного позвонка и дегенерации диска.
После операции ТПФ в сочетании с остеопластикой кифоз позвоночника умеренно увеличивался по мере прогрессирования остеопороза.
Отдаленный результат лечения изучен у 104 пациентов, что составляет 70,7% всех больных.
Отмечено, что в отдаленные сроки после операции происходит незначительная (3-5 градусов) потеря коррекции кифотической деформации. Основная причина этого является прогрессирование остеопороза с увеличением Т-критерия с -2,8 SD до -3,1 SD. На оценку результатов лечения это не повлияло.
Хороший результат зафиксирован у 78,8%, удовлетворительный - у 19,3% и неудовлетворительный - у 1,5% больных.
Неудовлетворительный результат отмечен у 1 (0,9%) больного после операции транспедикулярноцй фиксации (ТПФ). У этого больного имел место болевой синдром в пределах 50-60 по шкале ВАШ, из-за чего активность его была снижена. При контрольном рентгенологическом обследовании обнаружена миграция 2-х винтов, рецидив кифотической деформации с явлениями нестабильности. Причина данного осложнения заключается в том, что была недоучтена степень остеопороза, в результате чего были использованы стандартные, а не экспансивные, винты.
По нашему мнению, существенным моментом является то, что 95,5% наших больных имели сопутствующие заболевания в стадии компенсации и субкомпенсации, которые при правильно выбранной методике операции существенно не повлияли на реабилитацию.
Таким образом, результаты проведенного исследования позволяет утверждать, что на выбор метода хирургического лечения пострадавших с переломом в грудном и поясничном отделах позвоночника в основном влияют степень остеопороза и соматическое состояние пациента.
Методом выбора является операция закрытой черескожной пункционной вертебропластики костным цементом. Данная операция не требует наркоза, мало травматична, легко переносится пострадавшими и обеспечивает в большинстве случаев надежную стабилизацию тела поврежденного позвонка.
Вместе с тем, у больных с компенсированной соматической патологией при тяжелых переломах типа А2, А3 на фоне остеопороза 1, 2 степени предпочтение следует отдать ТПФ, а при остеопорозе 3, 4 степени – ТПФ в сочетании с остеопластикой тела позвонка костным цементом. Данные виды операции с использованием экспансивных винтов во всех случаях обеспечивает надежную фиксацию поврежденного сегмента.
Предлагаемые методы оперативного лечения в сочетании с комплексной остеотропной и реабилитационной терапией позволяют осуществить раннюю активизацию пострадавших, предупредить гипостатические осложнения и добиться в подавляющем большинстве случаев (99,1%) положительных результатов лечения.
Выводы
1. Для определения метода оперативного лечения перелома тела позвонка в грудном и поясничном отделах при первичном остеопорозе наряду с клинико-рентгенологическими методами необходима КТ, МРТ и денситометрическое обследование пострадавших.
2. Компрессионные переломы тела позвонка диагностированы в 57,2% случаев, переломы с раскалыванием - в 21,9% и взрывные - в 20,9% случаев.
Остеопороз 1 степени диагностирован в 17,5%, 2 степени - в 36,7%, 3 степени - в 39,4% и 4 степени – в 6,6% случаев.
3. ТПФ показана при раскалывании тела позвонка и остеопорозе 1,2 степени у больных с компенсированной сопутствующей патологией.
4. ТПФ с остеопластикой тела позвонка показана при раскалывании тела позвонка и остеопорозе 3,4 степени у больных с компенсированной сопутствующей патологией.
5. Вертебропластика показана при компрессионном переломе позвонка с любой степенью остеопороза, тенденцией к нарастанию кифотической деформации, не купирующемся болевым синдромом у больных с субкомпенсированной сопутствующей патологией.
6. При анализе ближайших и отдаленных результатов установлено, что при строгом соблюдении показаний, предлагаемые методы оперативного лечения остеопоротических переломов позвоночника дают в 99,1% случаев положительные результаты.
Практические рекомендации
1. Для выбора наиболее эффективного хирургического лечения переломов позвонков на фоне первичного остеопороза в грудном и поясничном отделах, необходимо определить тип повреждения, используя универсальную классификацию(Magerl 1994), степень выраженности остеопороза и соматическое состояние пострадавшего.
2. При лечении компрессионных переломов у людей пожилого и старческого возраста и переломов любого типа у больных с субкомпенсированной сопутствующей патологией рекомендуем использовать чрескожную вертебропластику.
3. При переломах тел позвонков с раскалыванием (тип А2) и 1, 2 степенями остеопороза транспедикулярная фиксация позволяет добиться хороших результатов лечения.
4. При взрывных и оскольчатых переломах (тип А3) и 3, 4 степенями остеопороза рекомендуется использовать ТПФ с остеопластикой тела поврежденного позвонка.
5. При остеопоротических переломах в большинстве случаев показана пластика тела позвонка костным цементом самостоятельно или в добавлении к ТПФ, что позволяет надежно стабилизировать позвоночник.
6. В послеоперационном периоде необходима остеотропная терапия (миакальцик, остеогенон по схемам), которая наряду с ЛФК, активным образом жизни способствует профилактике прогрессирования остеопороза и повышению качества жизни.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.
1. Кавалерский Г.М., Вельяминов А.Ю., Ченский Г.М., Макиров С.К., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С. Выбор методов лечения компрессионных переломов в грудном и поясничном отделах позвоночника при остеопорозе. Сб. «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». М, 2006, с 43-43.
2. Кавалерский Г.М., Вельяминов А.Ю., Ченский Г.М., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С. Комплексное лечение неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе «Медицинская помощь», М., 2007, с.10-13.
3. Кавалерский Г.М., Вельяминов А.Ю., Ченский Г.М., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С. Особенности выбора методов лечения неосложненных переломов грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе. «Врач» М.,2007, 27-30.
4. Кавалерский Г.М., Вельяминов А.Ю., Ченский Г.М., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С.Проблемы лечения остеопоротических переломов в грудном и поясничном отделе позвоночника на фоне остеопороза. VII Съезд травматологов-ортопедов России, Санкт-Петербург, 2007, том II, с.176-177.
5. Кавалерский Г.М., Вельяминов А.Ю., Ченский Г.М., Слиняков Л.Ю., Бровкин С.С., Бобров Д.С. Особенности хирургического лечения остеопоротических переломов в грудопоясничном отделе позвоночника. Материалы Международного конгресса «Травматология и ортопедия: Современность и будущее», М., 2007, с.54-57.
