WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Панкреатические фистулы при панкреонекрозе

На правах рукописи

ЭШТРЕКОВ МУРАТ СУЛТАНОВИЧ

ПАНКРЕАТИЧЕСКИЕ ФИСТУЛЫ ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

14.01.17 - хирургия

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Михайлусов Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шаповальянц Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук, профессор Чжао Алексей Владимирович

Ведущая организация – НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департаменты здравоохранения г. Москвы

Защита состоится «12» сентября 2011 года в 14. 00 часов на заседании диссертационного Совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «24» мая 2011 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили

Актуальность проблемы. Острый панкреатит (ОП) в настоящее время остается одним из самых распространенных заболеваний в ургентной абдоминальной хирургии [Брискин Б.С. и соавт., 2000; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Данилов М.В. 2001; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Затевахин И.И. и соавт., 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт., 2002; Панцырев Ю.М. и соавт., 2000; Савельев В.С. и соавт., 2001; Шаповальянц С.Г. и соавт., 2003; Banks P.A. et al, 2006; Beger H. Et al, 2003; Raul S.K. 2005; Warshaw AL., 2000]. Пристальное внимание хирургов и реаниматолгов к данной патологии привело к существенным успехам в лечении на ранних стадиях аутолиза поджелудочной железы (ПЖ) [Багненко С.В. и соавт., 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2001; Кубышкин В.А. 2000; Никифоров Ю.В. и соавт., 2009; Савельев В.С., Филимонов М.И. и соавт., 2009; Bradley E.L. 1999]. Тем не менее, практических врачей волнуют вопросы совершенствования лечебно-диагностических программ, прогнозирования развития осложнений наиболее тяжелой формы ОП – панкреонекроза (ПН), снижения летальности [Нестеренко Ю.А. и соавт, 2004]. В повседневной работе хирурги используют классификации ОП, принятые в Атланте (1992) и Волгограде (2000), где выделяют стерильный и инфицированный ПН, а также местные и системные осложнения, развивающиеся в различные сроки, несмотря на проводимое лечение [Благовестнов Д.А. и соавт., 2007; Мамчич В.И. и соавт., 1998; Толстой А.Д. и соавт., 2001; Bollen T.L. et al 2008]. По мнению ряда авторов, причинами сохраняющейся высокой летальности при ПН служат: поздняя госпитализация, ошибки в диагностике и оценке тяжести заболевания, неадекватная консервативная базисная терапия и несвоевременное оперативное лечение [Багненко С.Ф. и соавт., 2007; Бурневич С.З. 2003; Буткевич А.Ц. и соавт., 2005; Ермолов А.С. и соавт., 2003; Кригер А.Г. и соавт., 2003; Михайлусов С.В. и соавт., 2008; Bacer S. 2004; Balthazar E.J. et al, 2002; Beger H.G. et al, 1986]. Согласно разработанных стандартов лечения, принятых отечественными и зарубежными авторами, на ранних стадиях заболевания оправдано применение консервативной терапии [Багненко С.Ф., Толстой Ф.Д. и соавт., 2006; Брискин Б.С. и соавт., 2004; Ярема И.В. 2004; Forsmark C.E. 2005]. Однако достаточно часто при ПН приходится сталкиваться с инфицированием очагов деструкции [Бедин В.В. и соавт., 2005; Галимзянов Ф.В. 2006; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2000; Ермолов А.С. и соавт., 2009; Лазаренко В.А. и соавт., 2009; Мизгирев Д.В. и соавт., 2007; Михайлусов С.В. и соавт., 1996; Орлов Б.Б. и соавт., 2005; Савельев В.С. и соавт., 2009; Gloor B., et al, 2001; Howard T.J. 2002; Mifkovic A. Et al, 2006; Zhou Y.M. et al, 2005].

В течение последних двух десятилетий хирурги все чаще стали обращать внимание на особенности течения ПН, связывая распространение процесса на парапанкреатическую область и другие отделы забрюшинной клетчатки (ЗК) с разгерметизацией протоковой системы ПЖ [Гальперин Э.И. и соавт., 2007; Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Насташенко И.Л. и соавт., 2002; Третьяк С.И. и соавт., 2009; Kaman L. Et al, 2001; Molina I.J. et al, 2003]. Это подтверждается экспериментальными исследованиями, проведенными Даценко Б.М. и соавт. в 1991 году. Рассматривается вопрос о том, что формирование панкреатических фистул (ПФ) приводит к образованию острых скоплений жидкости (ОСЖ), как следствие экссудативной воспалительной реакции на некробиотические процессы в ткани ПЖ, что является одним из наиболее благоприятных субстратов для инфицирования. [Дюжева Т.Г. и соавт., 2005; Baril N.B. et al, 2000; McNees S. et al, 1998; Kourtesis G. Et al, 1990; Tsiotos G.G. et al, 1999]. Несмотря на проводимые клинические исследования [Григорьев С.Н. и соавт., 2009; Дюжева Т.Г. и соавт., 2009; Емельянов С.И. и соавт., 2007; Лаптев В.В. и соавт., 2009; Лобанов С.А. и соавт., 2009; Михайлусов С.В. и соавт., 2008], не найдено достоверных и доступных путей подтверждения формирования ПФ на ранних стадиях заболевания, при имеющемся предположении о возможном распространении некротических процессов на их фоне, с последующим инфицированием клетчатки. Хирурги в настоящее время единодушно отказываются от прямого контрастирования вирсунгова протока в ранние сроки ПН, что нашло свое подтверждение в протоколах Европейской и Американской ассоциаций панкреатологов и резолюции XVI Международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Екатеринбург, 2009). Нет единой точки зрения на приемлемую доступную диагностическую программу по выявлению ПФ, оценку их значимости для прогноза и исхода заболевания. Не разработана единая лечебная доктрина по дифференцированному ведению больных ПН.

В настоящее время назрела необходимость оценки различных вариантов клинического течения ПН с изучением секреторной активности ПЖ и возможности формирования ПФ на основании результатов различных лабораторных и инструментальных исследований, доступных в повседневной работе.

Целью настоящего исследования является изучение возможности диагностики ПФ (по прямым и косвенным признакам), оценка их значимости в течении ПН, в том числе в развитии местных осложнений заболевания.

Для решения сформулированной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить клиническую значимость уровня -амилазы крови и выпота брюшной полости в прогнозировании развития местных осложнений ПН у больных с панкреатогенным перитонитом;

2. Определить диагностическую ценность -амилазы в распознавании ПФ в процессе лечения при различном объеме поражения ПЖ;

3. Проанализировать частоту выявления ПФ на основе динамического наблюдения за больными при различных вариантах хирургического лечения;

4. Оценить возможности методик прямого контрастирования вирсунгова протока в выявлении разгерметизации протоковой системы ПЖ при различном течении ПН.

Научная новизна. Предложена схема комплексного лабораторного и инструментального обследования больных ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом. Определена необходимость динамического лабораторного мониторинга в процессе лечения пациентов с оценкой уровня -амилазы крови и выпота брюшной полости. Прослежена значимость показателя -амилазы в прогнозировании развития местных осложнений ПН со стороны сальниковой сумки (СС) и ЗК.

В рамках предложенной схемы обследования определена роль различных методик, направленных на обнаружение разгерметизации протоковой системы ПЖ и их ценность в повседневной работе. Внедрен алгоритм обследования и лечения, позволяющий достичь положительных результатов в лечении пациентов.

На основе полученных результатов анализа клинического материала проведена оценка доступных в повседневной работе диагностических методик в обнаружении ПФ (по косвенным и прямым признакам) у пациентов с ПН, осложненным панкреатогенным перитонитом, их значимость в процессе лечения.

Практическая значимость. С учетом того, что в настоящее время не определено значение ПФ в течении ПН, прогнозировании исхода заболевания и характера осложнений, оценили роль -амилазы крови и выпота брюшной полости при различных формах ОП. Выявлена частота повышения уровня -амилазы крови и перитонеальном выпоте при ОП (интерстициальном и деструктивном панкреатитах). Определена зависимость уровня -амилазы выпота при ферментативном перитоните от объема поражения ПЖ, а также влияние на характер и частоту местных осложнений в СС и ЗК. Изучены возможности верификации ПФ с помощью дооперационного обследования пациентов, а также после осуществления различных вариантов хирургического лечения (пункционных и оперативных).

Значимость работы определяется комплексным подходом к решению вопросов, направленных на улучшение результатов обследования и лечения больных ПН. Даны рекомендации по ведению пациентов на основе уточненной диагностики.

Представленные в работе данные способствуют более рациональному использованию коечного фонда стационара и материальных ресурсов за счет применения доступных средств и оборудования, широко использующихся в настоящее время в повседневной работе.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Оценка особенностей течения ПН при различном уровне -амилазы крови и выпота брюшной полости;
  2. Возможности прогнозирования местных осложнений ПН при различной тяжести состояния больных и объеме поражения ПЖ;
  3. Оценка частоты верификации разгерметизации протоковой системы ПЖ в процессе комплексного хирургического лечения пациентов ПН;
  4. Определение возможностей доказательства ПФ у пациентов ПН.

Работа выполнена в клинике госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой, профессор В.А. Ступин), расположенной на базе Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы (главный врач – д.м.н., профессор Е.Е. Тюлькина).

Внедрение в практику. Предложенные в диссертационной работе схемы ведения и обследования больных внедрены в работу хирургических отделений Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова г. Москвы и Городской клинической больницы №36 г. Москвы;

Отдельные положения диссертации включены в лекции и рабочие программы обучения студентов, а также методические рекомендации кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены на:

- совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 л/ф ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и сотрудников хирургических отделений № 7, 9, 10, 17 ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы в 2010 г.;

- Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 11 сентября 2009 г. Омск;

- GASTRO 2009. Poster presentation. Tuesday. November 24, 2009. London. P1404;

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 11 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 37 таблицам, 48 рисунками и 7 краткими выписками из историй болезни. Библиографический указатель включает 372 источника (237 - отечественных и 135 – иностранных авторов).

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Согласно данным статистики, больные ОП составили около 10% от общего числа пациентов с ургентной абдоминальной патологией. Почти треть из них – это пациенты с ПН.

Критерием включения в основную группу исследования явился стерильный ПН различного генеза, осложненный панкреатогенным перитонитом. Во всех случаях осуществлена лечебно-диагностическая лапароскопия, динамическое исследование -амилазы крови, выпота брюшной полости, а также содержание фермента в пунктате при развитии местных осложнений.

В контрольную группу исследования вошли пациенты с интерстициальным (отечным) панкреатитом, которым также проводили лапароскопию и исследование крови и выпота на -амилазу.

Критериями исключения из исследования явились случаи прогрессирования системных нарушений на фоне ПН, приводящих к летальному исходу в течение первых двух недель от госпитализации.

При проведении комплекса лечебных мероприятий у больных с верифицированным ПН старались придерживаться принятой в клинике схемы, включающей:

1. Комплексную инфузионную терапию, проводимую после катетеризации центральной вены в условиях отделении реанимации;

2. Эндоскопическую аспирацию панкреатического сока (АПС) после осмотра большого дуоденального сосочка (БДС) при дуоденоскопии;

3. Эндоскопическую папиллосфинктеротомию (ЭПСТ) при острой блокаде БДС;

4. Медикаментозную блокаду панкреатической секреции с помощью производных соматостатина;

5. Эндоскопическую назоинтестинальную интубацию (НИИ) для раннего введения электролитной смеси и энтерального питания;

6. Катетеризацию эпидурального пространства с пролонгированной эпидуральной анестезией;

7. Лапароскопическое дренирование брюшной полости с последующим перитонеальным лаважом при клинических признаках перитонита, а также после выявления свободной жидкости в брюшной полости по данным ультразвукового исследования (УЗИ);

8. Применение антибактериальных препаратов широкого спектра действия;

Динамическое наблюдение за состоянием больных ПН осуществляли с использованием комплексного лабораторного мониторинга; оценки тяжести состояния больных по шкалам SAPS, SOFA, SIRS; динамических УЗИ ПЖ и ЗК; термометрии; контроля эффективность перитонеального лаважа (дебита вводимой и полученной жидкости по дренажам).

Характеристика клинического материала.

В работе использована классификация ОП и его осложнений, принятая в 1992 году на Международной согласительной конференции в Атланте (США). С учетом клинико-инструментальных данных выделены различные морфологические формы ПН (жировой (ЖПН), геморрагический (ГПН), смешанный (СПН)), согласно классификации ОП, представленной в Волгограде (2000).

В основную группу исследования включены 176 пациентов с ПН различного пола и возраста (от 15 до 85 лет). Средний возраст составил 44,68±17,09. Абсолютное большинство составили мужчины (116 (65,9%)). Во всей анализируемой группе преобладали лица молодого и среднего (до 65 лет), то есть трудоспособного возраста (146 (83%)). Пациентов до 45 лет было 52,8% (93), от 45 до 65 – 30,1% (53) и старше 65 – 17% (30). Сопоставление подгрупп больных ПН по возрасту и полу выявило преобладание лиц мужского пола в возрасте до 45 лет. Мужчин данного возраста было 61,2% (71), женщин – 36,7% (22) (p=0,003). Вместе с тем, в возрасте от 65 до 75 лет и старше 75 – преобладали женщины (p<0,001)).

Оценка комплексного обследования больных ПН позволила отметить, что в 11 случаях из 176 (6,3%) аутолиз ПЖ развился на фоне вколоченного камня БДС. При этом у лиц мужского пола данная причина заболевания подтверждена в 2 случаях из 116 (1,7%), а у женщин – в 9 из 60 (15%) (p=0,002). Всего желчнокаменная болезнь (ЖКБ) явилась фоновым заболеванием у 49 больных ПН (27,8%) и подтверждалась чаще у женщин, чем у мужчин (соответственно, у 36 из 60 (60%) и у 13 из 116 (11,2%) (p<0,001)).

Исходная тяжесть состояния больных основной группы определялась с помощью шкалы SAPS, выбранной из-за простоты использования в повседневной работе в экстренных ситуациях. Всего из 176 больных в 99 случаях (56,25%) показатель SAPS составил <9, в 77 (43,75%) 9. При этом не было отмечено статистически достоверных различий в подгруппах больных, у которых ПН развился на фоне вколоченного конкремента БДС и злоупотребления алкоголем.

Больные ПН госпитализированы в различные сроки от момента появления клинических проявлений заболевания: до суток – 78 человек (44,3%), на 2-3 сутки – 62 (35,2%), позднее 3 суток – 36 (20,5%).

Основными клиническими проявлениями ПН на момент госпитализации были боль в верхней половине живота (97,7%), диспепсические явления различной степени выраженности (94,9%), вздутие живота (27,3%), пальпируемый инфильтрат в эпигастрии (7,4%), гипертермия (4%). У больных ПН диагностирована сопутствующая патология сердечно-сосудистой (ССС) (17%), центральной нервной систем (ЦНС) (10,8%), легких (2,8%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) (3,4%), патология печени (5,7%), а также сахарный диабет (7,4%). В 29 наблюдениях из 176 (16,5%) выявлено сочетание заболеваний.

В контрольную группу включены 92 пациента с интерстициальной формой ОП в возрасте от 20 до 84 лет (средний возраст – 43,7±16,1). Большинство составили больные в возрасте моложе 65 лет. Пациентов до 45 лет было 48 человек (52,2%), от 45 до 65 – 28 (30,4%), старше 65 – 16 (17,4%). Преобладали мужчины (59 (64,1%)). Почти у каждого пятого пациента фоновым заболеванием явилась ЖКБ (19 (20,7%)). В большинстве случаев контрольной группы показатель SAPS составил <9 баллов (у 88 пациентов (95,7%)), в отличие от основной (у 99 из 176 (56,3%)) (p<0,001). Основными клиническими симптомами заболевания явились: боль в верхней половине живота (у 90 человек (97,8%)), диспепсические явления (у 80 (86,95%)), вздутие живота (у 15 (16,3%)), гипертермия (у 2 (2,2%)).

Лабораторная диагностика.

Биохимические исследования крови, в том числе и определение -амилазы, проводились на автоматических анализаторах «KONE ULTRA» (Финляндия), «Марс» (Корея), Cobas Emira Roch (Швейцария) и полуавтоматическом - «Autolab Stormoff N. R. W. » (Германия). Нормальный показатель -амилазы соответствовал 110 ед/л. Уровень фермента в выпоте брюшной полости и в содержимом жидкостных очагов оценивали кинетическим методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Human» (Германия). Показатель острофазного С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови определяли в динамике с помощью метода латексной агглютинации в разведении с использованием набора реагентов «Humatex CRP» (Германия). Показатель СРБ сыворотки крови в норме не выше 6 мг/мл. Клинические анализы крови проводили на анализаторах «Cobas Micros –18», «Abx» (Швейцария), «КХ – 21» (Япония). В процессе лечения проведено динамическое исследование прокальцитонинового теста (РСТ) иммунолюминометрическим методом с использованием набора BRAHMS PCT LIA (нг/мл). Клинические анализы крови проводили на анализаторах «Cobas Micros –18», «Abx» (Швейцария), «КХ – 21» (Япония).

Бактериологические исследования содержимого жидкостных очагов производили с использованием модернизированного «Автоматизированного рабочего места микробиолога, эпидемиолога и химиотерапевта» на базе планшетного фотометра IEMS-Reader (фирма «Termo-Electron» (Финляндия)), обеспеченного программой микробиологического мониторинга «МИКРОБ» (СМММ и усовершенствованная версия СМММ-2) и «МИКРОБ-Автомат». Микробное число у больных с инфицированным ПН при первичных бактериологических исследованиях в большинстве наблюдений 106. Чаще всего выявляли Esherichia coli – у 25,7% больных, Pseudomonas aeruginosa у 22,9%, Klebsiella - у 14,3%, Staphylococcus – у 8,6%, Acinetobacter - у 5,7%, Serratia – у 2,9%, Proteus – у 2,9%, Enterococcus – у 2,9%, а также Morganella, Streptococcus и ассоциации - у 14,3% наблюдений.

Также проводили микроскопическое исследование материала (нативный мазок, стабилизатор – трилон) с определением количества лейкоцитов, клеточного состава и содержания бактерий.

Инструментальная диагностика

Характер поражения ПЖ и ЗК определяли при УЗИ с помощью эхотомографов «Toshiba SSA 550 NEMIO», «Aloka SSD-1100» (Япония) в режиме серой шкалы и real time с наборами мультичастотных секторальных, конвексных и линейных датчиков от 2 до 12 МГц. Результаты исследований документировались на фотоприставке сканера с необходимыми измерениями на экране монитора и Video Printer P-91-E. Тонкоигольные пункции (ТП) выполняли атравматическими иглами Chiba G 16-22. Пункционное дренирование (ПД) проводили зонтичными полихлорвиниловыми стилет-катетерами диаметром от 3 до 5 мм. ТП и ПД под визуальным контролем осуществляли с использованием ультразвукового аппарата «Aloka SSD 630» (Япония) и специального пункционного линейного датчика UST - 501 8P - 3,5, снабженного фиксирующим устройством, позволяющим выбрать оптимальную траекторию проведения иглы (от 0 до 20 градусов по отношению к брюшной стенке). Применяемая методика манипуляций под контролем ультразвука не отличалась оригинальностью и основывалась на принципах, достаточно хорошо разработанных на практике.

Видеолапароскопия проводилась с помощью лапароскопа фирмы “Karl Storz” (Германия) и стойки «Olympus» (Япония).

При рентгенологических исследованиях оценивали состояние органов грудной клетки и брюшной полости, верхних отделов желудочно-кишечного тракта (рентгеноскопия и рентгенография желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК)) с помощью аппаратов с электронно - оптическими преобразователями "Neodiagnomax" (Венгрия) и "ТУР-Д-618" (Германия). После дренирования жидкостных структур пункционным способом осуществляли фистулографию. Для контрастирования применяли водорастворимые йодосодержащие вещества (урографин).

Эндоскопическое исследование желудка и ДПК осуществляли аппаратами «GIF-Q30», «GIF-160», «JF-20», «JF-1T30», «GF-10», «JF-B4», «GIF-P3», "GIF-Q" «TJF-20» фирмы “Olympus”(Япония). Эндоскопическая канюляция вирсунгова протока при АПС и ретроградной вирсунгографии проводилась аппаратом «PR-104 Q – 1» с диаметром канала 2,2 и 1,1 мм (Япония) с видеомонитором фирмы «Sony» (Япония) и видеопроцессором Pentax EPM - 300P (Германия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы BIOSTAT. Применяли параметрический метод (t-критерий Стьюдента для независимых групп) и проверку гипотез (критерий 2 и -критерий). Критерий 2 – способ проверки гипотез о совпадении наблюдений и ожидаемой частоты значений бинарного признака. -критерий – проверка указанной нулевой гипотезы о совпадении наблюдаемой (выборочной) и ожидаемой (популяционной) частот. Полученные результаты интерпретировались следующим образом: p < 0,05 – достоверные различия. Нулевая гипотеза отклоняется и принимается альтернативная гипотеза о том, что различия между выборочной и популяционной относительными частотами статистически значимы; p > 0,05 – недостоверные различия. Нулевая гипотеза о совпадении относительных частот не отклоняется, то есть можно считать, что наблюдаемая частота соответствует популяционной (ожидаемой).

Взаимосвязь признаков оценивали с помощью непараметрического корреляционного анализа (ранговой корреляции по Спирмену). При этом проверяли нулевую статистическую гипотезу об отсутствии связи признаков, т.е. о том, что коэффициент корреляции равен нулю. Если нулевая гипотеза отклонялась, то принимали альтернативную гипотезу о том, что коэффициент корреляции не равен нулю (функциональная линейная зависимость). Значение коэффициента корреляции - r. Силу корреляции оценивали согласно условной классификации: r0,25 – слабая корреляция; 0,25<r<0,75 – умеренная корреляция; r0,75 – сильная корреляция. Знак (плюс или минус) при коэффициенте корреляции указывает на направление связи. При отрицательном значении коэффициента корреляции признаки имеют обратную связь. При положительном значении коэффициента корреляции – связь прямая.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Особенности течения различных морфологических форм панкреонекроза.

Произведен анализ течения ПН при различных морфологических формах заболевания. При УЗИ и лапароскопии выявлены признаки жирового ПН (ЖПН) в 46 случаях (26,1%), геморрагического (ГПН) – в 92 (52,3%) и смешанного (СПН) – в 38 (21,6%). По возрасту и полу в указанных подгруппах больных не отличались. Обращает на себя внимание, что больные с ЖПН в первые сутки госпитализированы реже, чем с ГПН и СПН. При этом не было отмечено статистически достоверных различий исходной тяжести состояния больных и давности заболевания при различных формах ПН. Вместе с тем как при ЖПН, так и при СПН и ГПН прослеживается прямая корреляционная связь давности заболевания и исходной тяжести состояния. При разделении на подгруппы по исходной тяжести состояния по шкале SAPS как у больных с показателем <9 баллов, так и 9, отмечено отсутствие достоверных различий между показателем тяжести состояния и причиной заболевания. Исходная тяжесть состояния больных по шкале SAPS почти у каждого пятого пациента была 1014 (22,2%) и лишь у каждого двадцатого - > 14 баллов (2,3%). При ЖПН, СПН и ГПН не отличалась и частота выявления различных клинических проявлений аутолиза ПЖ на момент госпитализации (болевого синдрома, диспепсии, вздутия живота, пальпируемого инфильтрата и гипертермии).

Во всех наблюдениях основной группы проводили исследование -амилазы крови. Подтверждено, что статистически достоверных различий уровня фермента в крови при ЖПН, СПН и ГПН не выявлено. Подобная закономерность отмечена и при исследовании -амилазы выпота брюшной полости. Чаще всего (в 40,9% случаев) при различных морфологических формах ПН показатель составил 1000<5000 ед/л.

Отсутствие местных осложнений подтверждено в 82 наблюдениях из 176 (46,6%). В остальных случаях в окончательном диагнозе отражены различные местные осложнения. У 11 пациентов верифицирован парапанкреатический инфильтрат (6,3%), у 24 (13,6%) – ОСЖ, у 15 (8,5%) – абсцесс и у 44 (25%) – флегмона ЗК. Статистический анализ позволил подтвердить отсутствие достоверных различий частоты выявления местных осложнений при ЖПН, СПН и ГПН.

Таким образом, при первичном анализе клинического материала не было получено достоверных различий у больных с различными морфологическими формами ПН по возрасту, полу, этиологии заболевания, клиническим проявлениям и тяжести состояния, развитию местных осложнений. Высказано предположение о том, что в повседневной работе не следует выделять отдельно жировую, геморрагическую и смешанную форму заболевания, используя лишь термин «панкреонекроз».

-амилаза крови при остром панкреатите.

В процессе исследования оценена значимость -амилазы крови при ОП, которая является одним из лабораторных доказательств функциональной (ферментативной) активности ПЖ. Уровень фермента в сыворотке крови составил от 105 до 6546 ед/л. При сравнение результатов обследования 176 больных ПН и 92 пациентов с интерстициальным панкреатитом отмечено, что в контрольной группе уровень фермента >100<500 ед/л встречался чаще, чем при ПН (соответственно, в 89 случаях (96,7%) и в 35 (19,9%) (p<0,001)). Вместе с тем, выявлена обратная зависимость при уровне -амилазы крови 500<1000 ед/л (соответственно, у 2 больных (2,2%) и у 33 (18,8%) (p<0,001)) и 1000 ед/л (соответственно, ни в одном наблюдении и в 106 (60,2%) (p<0,001)). То есть при ПН высокие показатели -амилазы крови (500 ед/л) встречались чаще, чем при интерстициальном ОП. Однако отсутствие достоверной корреляционной связи между уровнем -амилазы крови и формами ОП (r=0,766; p=2,000) не позволяет рассчитывать на значимость данного лабораторного теста в дифференцировке форм заболевания на этапе первичного обследования больных.

Анализ результатов биохимических исследований крови продолжен у больных ПН при различном объеме поражения ПЖ. Для этого выделена подгруппа, состоящая из 56 больных, у которых достоверно удалось с помощью УЗИ при первичном обследовании идентифицировать ПЖ на всем протяжении. В 23 случаях высказано предположение об очаговом некрозе, в 33 – обширном некротическом процессе. При этом отмечена обратная корреляционная связь между уровнем -амилазы крови и обширностью поражения ПЖ на фоне ПН (r= -0,310; p=0,021). То есть, чем обширнее поражение железы, тем ниже уровень -амилазы крови, независимо от морфологической формы ПН. В представленной подгруппе также было подтверждено, что объем поражения ПЖ коррелирует с исходной тяжестью состояния пациентов по шкале SAPS (r=0,706; p<0,001). Таким образом по уровню -амилазы крови при верифицированном ПН можно предположить обширность поражения ПЖ. Было также проведено сравнение подгрупп больных с различным уровнем -амилазы крови и частотой встречаемости местных осложнений ПН в процессе лечения. Исследование показало, что достоверной корреляционной связи между данными показателями нет (r=0,050; p=0,510). То есть -амилазу крови, по-видимому, нельзя считать прогностическим критерием формирования местных осложнений в СС и ЗК.

-амилаза выпота брюшной полости при панкреонекрозе

Анализ исследования -амилазы выпота брюшной полости при ПН, осложненном ферментативным перитонитом осуществляли после лапароскопического дренирования брюшной полости исходно и в динамике. Первичный уровень фермента в 68,8% случаях превышал 1000 ед/л, а в 27,8% составил более 5000 ед/л. Отмечена прямая корреляционная связь между уровнем фермента (<1000; 1000<5000 и 5000 ед/л) и исходной тяжестью состояния больных (<9 и 9 баллов по шкале SAPS) (r=0,176; p=0,020). То есть, чем выше уровень -амилазы в выпоте брюшной полости при ПН, тем тяжелее исходное состояния пациента. При этом чем выше уровень фермента в выпоте, тем чаще развивались экстраорганные осложнения, как стерильные, так и гнойные (парапанкреатический инфильтрат, ОСЖ, абсцесс и флегмона (r=0,174; p=0,021)). Неосложненное течение ПН встречалось чаще у больных с показателем SAPS<9 баллов, чем при SAPS9, как при -амилазе выпота брюшной полости <1000 ед/л (соответственно, в 20 случаях из 32 и в 4 из 23 (p=0,002)), так и при уровне фермента 1000 ед/л (соответственно, в 52 из 67 и в 6 из 54 (p<0,001)). То есть местные осложнения развивались чаще у пациентов при исходном показателе SAPS9 баллов, независимо от уровня -амилазы выпота брюшной полости.

Для более детального анализа были выделены подгруппы больных с различным уровнем -амилазы выпота брюшной (<1000 и 1000 ед/л), исходной тяжестью состояния (<9 и 9 баллов) и -амилазой крови (<500 и 500 ед/л). Было отмечено, что при уровне фермента в брюшной полости <1000 ед/л и при SAPS9, а также -амилазе крови 500 ед/л чаще формируется такое грозное осложнение, как флегмона (r=0,689; p<0,001). При -амилазе выпота 1000 ед/л и -амилазе крови 500 неосложненное течение ПН (без экстраорганных осложнений - парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны) встречается чаще, чем осложненное (соответственно, в 47 из 60 (78,3%) и в 5 из 41 (12,2%) (p<0,001)), независимо от тяжести состояния больного.

При интерстициальной форме ОП уровень -амилазы в выпоте лишь в 5 случаях из 92 (5,4%) был 1000<5000 ед/л. Ни в одном наблюдении не превышал 5000 ед/л. У большинства пациентов контрольной группы (у 69 (75%)) показатель фермента в перитонеальном экссудате составил <500 ед/л, у остальных (18 (19,6%)) - 500<1000 ед/л. На этом фоне лишь у 2 больных из 92 (2,2%) в процессе лечения диагностировано ОСЖ и у 8 (8,7%) – парапанкреатический инфильтрат. Таким образом, высокое содержание -амилазы в выпоте брюшной полости (1000 ед/л) при интерстициальном панкреатите встречалось значительно реже, чем при ПН (соответственно, 5 из 92 и 121 из 176 (p<0,001)). Такая же закономерность прослеживается и развитии местных осложнений - при отечной форме у 10 пациентов из 92 (10,9%), при ПН – у 94 из 176 (53,4%) (p<0,001).

Аспирация панкреатического сока и экстраорганные осложнения панкреонекроза.

Принимая во внимание, что внутрипротоковая гипертензия считается одним из пусковых механизмов развития ПН, определили частоту формирования экстраорганных осложнений в процессе лечения при осуществлении одномоментной эндоскопической декомпрессии вирсунгова протока (АПС) (99 больных основной группы (56,3%) при SAPS<9 в 61 (61,6%) и SAPS9 – в 38 (38,4%)) и без АПС (77)). Данная манипуляция не проводилась по техническим причинам у 49 пациентов, ввиду отказа больного - у 3, из-за анатомических особенностей БДС и парафатеральной области - у 25. Стремились осуществить манипуляцию как можно раньше от момента госпитализации. В 67,7% случаев АПС выполнена в первые часы лечения. Критерием эффективности ее явилось получение не менее 2 мл панкреатического сока. Как показал клинический опыт, АПС способствовала эффективному купированию болевого синдрома у 92,9% больных (у 92 из 99). Без АПС на фоне лечения подобное наблюдалось реже - лишь в 59 наблюдениях из 77 (71,4%) (p=0,004). У 89 больных из 99 (89,9%) после АПС отмечено снижению уровня -амилазы крови в первые часы после осуществления манипуляции, без АПС - лишь в 63,6% случаях (у 49 из 77) (p<0,001). Жидкостные структуры в СС и ЗК после АПС диагностированы реже, чем без нее (соответственно, в 42,4% и в 53,2%) (r=0,337; p<0,001). Можно предположить, что уменьшение гипертензии в протоковой системе ПЖ за счет АПС снижает вероятность распространения сока в клетчаточные пространства. У больных, у которых в комплексе лечения использована АПС, ОСЖ, абсцесс и флегмона встречаются чаще при SAPS9 баллов, чем при SAPS<9 (соответственно, в 32 случаях из 38 (84,2%) и в 10 из 61 (16,4%) (p<0,001)). При исходном показателе SAPS<9 баллов неосложненное течение ПН встречается значительно чаще, чем при SAPS9 как с АПС, так и без АПС.

Лаваж брюшной полости и экстраорганные осложнения панкреонекроза.

Определена эффективность перитонеального лаважа после лапароскопического дренирования пятью трубками на фоне комплексного лечения стерильного ПН. В основной анализируемой группе лаваж удалось провести 149 наблюдениях (84,7%). У 10 больных не удалось осуществить адекватное дренирование из-за спаечного процесса, у 17 – отмечена неэффективность лаважа (неадекватный дебит вводимой и выделяющейся жидкости по дренажам). В процессе лечения экстраорганные местные осложнения ПН при осуществлении полноценного промывания брюшной полости встречались реже, чем без лаважа (соответственно, в 53% и в 55,6%). Подтверждена корреляционная связь между частотой неэффективного промывания брюшной полости и формированием жидкостных структур в СС и ЗК (ОСЖ, абсцессов и флегмон) (r=0,453; p<0,001). При этом на фоне эффективного перитонеального лаважа у пациентов с исходном показателем SAPS<9 баллов указанные осложнения встречались значительно реже, чем при SAPS9 (соответственно, в 15 случаях из 86 (17,4%) и в 54 из 63 (85,7%) (p<0,001)).

Из 149 больных, у которых проводился лаваж после дренирования брюшной полости пятью дренажами, -амилаза выпота исходно составила <1000 ед/л в 50 случаях (33,6%), 1000 ед/л – в 99 (66,4%). При указанных показателях -амилазы неосложненное течение ПН встречалось значительно чаще при исходной тяжести состояния больных <9 баллов по шкале SAPS, чем при SAPS9. При -амилазе выпота <1000 ед/л подобная закономерность отмечалась при показателе SAPS<9 у 18 больных из 30 (60%), а при SAPS9 – у 2 из 20 (p<0,001), при уровне фермента 1000 ед/л – соответственно, у 45 из 56 (80,4%) и у 5 из 43 (11,6%) (p<0,001). Такое грозное осложнение ПН, как флегмона ЗК, верифицировалось исключительно при SAPS9 баллов. Таким образом, исходная тяжесть состояния больных существенно влияла на частоту случаев неосложненного течения ПН на фоне перитонеального лаважа. При значениях -амилазы выпота <1000 ед/л перед проведением лаважа отмечалась прямая корреляционная связь между частотой развития экстраорганных осложнений ПН и тяжестью состояния больных (r=0,675; p<0,001). При исходной -амилазе выпота 1000 ед/л подобной достоверной корреляционной связи нет (r=0,804; p=2,000). Исходя из выше изложенного, можно сделать вывод о том, что тяжесть состояния больных, а также, по-видимому, и тяжесть поражения ПЖ, определяют риск развития местных осложнений ПН, несмотря на проведение перитонеального лаважа при ферментативном перитоните.

Проведено сравнение результатов лечения в подгруппе больных, которым выполнена АПС в сочетании с перитонеальным лаважом (84 человека), с подгруппой, в которой по различным причинам какой-либо из этапов не проведен (92). При этом подгруппы сопоставимы по исходной тяжести состояния и уровню -амилазы выпота брюшной полости. Анализ показал наличие прямой корреляционной связи между частотой формирования ОСЖ, абсцесса и флегмоны и неполноценностью указанного комплекса мероприятий (r=0,531; p<0,001). Рассматривая результаты в подгруппе пациентов, которым проведены АПС и лаваж брюшной полости, были отмечены статистически достоверные различия частоты встречаемости местных осложнений лишь среди больных с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS. При -амилазе выпота <1000 ед/л неосложненное течение встречалось реже, чем при уровне фермента 1000 ед/л (соответственно, в 9 случаях из 17 и в 30 из 35 (p=0,026)). Это указывает на необходимость сочетанного использования методик в лечении больных ПН.

Проанализированы особенности течения ПН у 61 больного, которым выполнена АПС и проведен адекватный лаваж брюшной полости при исходной -амилазе выпота 1000 ед/л. Обратили внимание на имеющуюся динамику по снижению уровня фермента в течение первых трех суток комплексной терапии. В 22 случаях не было отмечено достоверного снижения уровня фермента в выпоте брюшной полости (I-я подгруппа), в 39 – отмечено уменьшение уровня -амилазы (II-я подгруппа). В I-й подгруппе большинство составили больные с исходной тяжестью состояния 9 баллов по шкале SAPS (21 из 22), во II-й – их оказалось значительно меньше (5 из 39) (p<0,001). Таким образом, не отмечена тенденция снижения -амилазы в выпоте брюшной полости в первые 3 суток на фоне комплексного лечения, как правило, при тяжелом поражении ПЖ. То есть, чем тяжелее состояние больных, а, по-видимому, и объем некроза, тем выше вероятность формирования ПФ, открывающихся в брюшную полость. Местные осложнения чаще верифицированы в I-й подгруппе, чем во II-й (соответственно, у 21 больного из 22 и у 7 из 39 (p<0,001)) (r=-0,255; p<0,048). Таким образом, отсутствие динамики содержания фермента в выпоте из брюшной полости на фоне комплексного лечения может указывать на возможное неблагоприятное течение ПН с формированием экстраорганных осложнений заболевания.

-амилаза в осумкованных жидкостных очагах, осложняющих течение панкреонекроза, и инструментальное подтверждение панкреатических фистул

Проведение ТП жидкостных очагов, сформированных на ранних стадиях ПН (ОСЖ), позволило оценить содержание -амилазы в пунктате в 24 случаях из 176 (13,6%). Чаще всего исходная тяжесть состояния составила <9 баллов по шкале SAPS (у 15 из 24), а возраст в 20 наблюдениях был <65 лет. Указанные жидкостные структуры формировались в 13 наблюдениях при -амилазе крови 1000 ед/л и в 17 – при уровне фермента в выпоте брюшной полости 1000 ед/л. Исследование пунктата из ОСЖ позволило по косвенному признаку (содержанию -амилазы в очаге) предполагать наличие ПФ, являющихся возможной причиной образования жидкостной структуры. Чаще всего (в 20 из 24 случаев) уровень фермента в ОСЖ превышает 1000 ед/л, а у 6 пациентов - составляет 5000 ед/л и более. Сопоставляя уровень содержания -амилазы в ОСЖ и в выпоте брюшной полости, было отмечено, что чем ниже уровень фермента в выпоте, тем выше показатель его в ОСЖ (r=-0,486; p=0,017). Это позволяет предположить, что в генезе формирования жидкостных структур (ОСЖ) на ранних стадиях ПН является именно разгерметизация панкреатических протоков, открывающихся в СС и ЗК. В 17 случаях выполнялось ПД: при -амилазе в ОСЖ >100<1000 ед/л – в 3 наблюдениях; 1000<5000 ед/л – в 14; 5000<10000 ед/л – в 4; 10000 ед/л - в 2. В процессе лечения выполнялась фистулография, при которой обращали внимание на контрастирование протоковой системы ПЖ. Данный факт достоверно подтвержден в 16 случаях из 23. Было отмечено, что при уровне фермента в очаге <1000 ед/л ни в одном наблюдении не контрастированы магистральные протоки. При более высоких показателях -амилазы (1000 ед/л) вирсунгов проток определялся у 16 больных из 20 (p=0,020). Очевидно, что чем выше содержание фермента в ОСЖ, тем чаще встречаются внутренние ПФ (сообщение очага с магистральными протоками ПЖ) (r=0,502; p=0,015).

В 15 наблюдениях из 176 (8,5%) течение ПН осложнилось абсцессом, что подтверждалось данными УЗИ, микроскопическим и бактериологическим исследованием содержимого очага, показателями SIRS и отражено в окончательном диагнозе истории болезни. В данной группе больных преобладали лица молодого и среднего возраста (до 65 лет – 12 человек) с исходной тяжестью состояния по шкале SAPS преимущественно 9 баллов. Уровень -амилазы в очаге составил <1000 ед/л в 4 случаях; 1000<5000 ед/л– в 6; 5000<10000 ед/л – в 3 и 10000 ед/л – в 2. Сопоставление значения фермента в пунктате очага и в выпоте из брюшной полости позволило отметить, что имеется обратная корреляционная связь указанных показателей (r=-0,604; p=0,019). Это дало возможность предположить, как и при ОСЖ, что при разгерметизации протоковой системы ПЖ в брюшную полость существует меньшая вероятность формирования абсцесса СС и ПЖ. Верификация абсцесса явилась показанием к хирургическому лечению во всех случаях. Двое больных оперированы. В 13 случаях осуществляли ПД гнойника под контролем ультразвука. После дренирования абсцесса различными способами проводили фистулографию, при которой в 10 наблюдениях подтверждено попадание контрастного вещества в магистальные протоки ПЖ. Данный факт установлен в 1 случае из 5 при показателе -амилазы перитонеального выпота <1000 ед/л и в 9 из 10 при уровне фермента в очаге 1000 ед/л (p=0,033). Таким образом, как и при ОСЖ, чем выше содержание фермента в полости абсцесса, тем чаще контрастировались магистальные протоки ПЖ (r=0,746; p=0,002).

В дальнейшем проанализированы полученные данные, суммируя подгруппы больных с доказанными ОСЖ и асцессами СС и ПЖ. Отмечена обратная корреляционная связь между уровнем -амилазы в выпоте брюшной полости и -амилазы в отграниченном жидкостном очаге (r=-0,550; p<0,001). Не было выявлено достоверной корреляционной связи между давностью заболевания ПН и формированием ОСЖ (r=0,564; p=2,000) и абсцессов (r=0,655; p=2,000). В процессе хирургического лечения, по данным фистулографии, сообщение очага с магистральными протоками ПЖ подтверждено при ОСЖ в 16 наблюдениях из 23, при абсцессах - в 10 из 15 (p=0,866). В процессе санации ОСЖ и абсцессов не было выявлено статистически достоверных различий по частоте обнаружения ПФ, по данным фистулографии, и различном уровне -амилазы в очаге. При показателе -амилазы <1000 ед/л в пунктате в указанных группах пациентов затекание контрастного вещества не подтверждено при ОСЖ ни в одном случае из 3, а при абсцессе – только лишь в 1 из 5 (p=1,000). При -амилазе 1000 ед/л панкреатический проток контрастировался, соответственно, в 16 наблюдениях из 20 и в 9 из 10 (p=0,862). Была отмечена прямая корреляционная связь между уровнем -амилазы в очаге и рентгенологически доказанной частотой сообщения полостей ОСЖ и абсцессов с протоковой системой ПЖ.

-амилаза в нелокализованном очаге (флегмоне), осложняющем течение панкреонекроза, и инструментальное подтверждение панкреатических фистул

В процессе лечения больных ПН в основной группе исследования в 44 случаях (25%) течение заболевания осложнилось развитием флегмоны ЗК (парапанкреатической, параколической). Диагноз поставлен на основании клинических данных, результатов инструментальных исследований и интраоперационных находок. Таком течение ПН почти в половине случаев (52,3%) отмечено у лиц моложе 45 лет. Лишь 8 больных (18,2%) были старше 65 лет. Не было выявлено корреляционной связи между давностью заболевания и формированием флегмон (r=0,526; p=2,000). Нелокализованные формы инфицированного ПН верифицированы исключительно при исходной тяжести состояния 9 баллов по шкале SAPS. В 4-х наблюдениях показатель превышал 14 баллов. Проведение лечебно-диагностических ТП клетчатки позволило отметить, что у 13 больных (29,5%) -амилаза в пунктате составила <1000 ед/л, у 21 (47,5%) - 1000<5000 ед/л, у 10 (22,7%) - 5000 ед/л (у 4 из них превышал 10000 ед/л). При сопоставлении уровня фермента в выпоте брюшной полости исходно при госпитализации и в пунктате пораженной ЗК было отмечено, что при содержании -амилазы в перитонеальном экссудате <1000 ед/л флегмона верифицирована в 13 случаях (29,5%), при уровне фермента 1000 ед/л – в 31 (70,5%). Подтверждена прямая корреляционная связь между показателе -амилазы в выпоте брюшной полости и в нелокализованном очаге (r=0,755; p<0,001). Это позволило предположить, что высокое содержание фермента исходно в перитонеальном выпоте повышает вероятность развития флегмоны ЗК. Все больные с флегмоной подвергнуты хирургическому лечению (дренированию с последующей эндоскопической секвестрэктомией - 29 наблюдений и традиционной операции -15). Показанием к первичной открытой санации явилась массивная секвестрация клетчатки. В процессе хирургического лечения проводились фистулографии в динамике, позволяющие оценить форму и объем затеков. При этом обращали внимание на сообщение полости очага с протоковой системой ПЖ. Контрастирование магистральных протоков ПЖ через дренаж в полости выявлено в 24 случаях из 44 (54,5%). При этом достоверной корреляционной связи между уровнем -амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением указанного сообщения не обнаружено (r=-0,071; p=0,648). При показателе фермента в очаге <1000 ед/л контрастирование протока ПЖ выявлено в 10 наблюдениях из 13, при -амилазе 1000 ед/л – в 14 из 31 (p=0,110).

При сравнении результатов анализа клинического материала по подтверждению сообщения полости осумкованных жидкостных структур и флегмон с протоковой системой ПЖ в процессе хирургического лечения при различном уровне -амилазы в очагах, было отмечено, что при более низком уровне фермента (<1000 ед/л) подобное наблюдалось при осумкованном процессе реже, чем при флегмоне (соответственно, в 2 из 10 случаях и в 10 из 13) (p=0,022)), а при -амилазе 5000 ед/л – чаще (соответственно, в 7 из 7 и в 3 из 10) (p=0,017).

Ретроградная эндоскопическая вирсунгография при панкреонекрозе.

При проведении эндоскопической ретроградной вирсунгографии рассчитывали на верификацию нарушения архитектоники протоковой системы ПЖ, обнаружение ПФ у больных ПН по прямым признакам. Обследовано 13 больных с ПН. Ни в одном случае ретроградное контрастирование не использовали в ранние сроки лечения ПН: в 6 наблюдениях на 9-13 сутки (при стерильном), в 7 – позднее 21 суток (при инфицированном). Показатель SAPS на момент проведения вирсунгографии составил <5 баллов у 10 человек, а у остальных – соответствовал 5-7 баллам. Во всех наблюдениях комплексное лечение проводили по принятой в клинике методике с обязательной оценкой уровня -амилазы в выпоте брюшной полости и в очагах, осложняющих течение ПН (ОСЖ, абсцессе, флегмоне). Исходный показатель фермента в перитонеальном выпоте <1000 ед/л подтвержден в 2 наблюдениях, 1000 ед/л – у 11. У 9 пациентов со сформированными жидкостными очагами уровень -амилазы в пунктате составил <1000 ед/л у 4, 1000 ед/л – у 5.

У 4 пациентов из 13 к попытке контрастирования пришлось прибегнуть дважды из-за невозможности катетеризации БДС, в связи с чем выполнена предварительная ЭПСТ. Лишь у 1 пациента после контрастирования клинически отмечено ухудшение состояния, связанное с усилением болей в животе, диспепсическими проявлениями и повышением температуры тела. В 3 случаях отмечено повышение -амилазы крови до 500 ед/л, что не потребовало проведения специальным лечебных мероприятий, кроме инфузионной терапии.

Все пациенты после вирсунгографии выписаны из стационара в ранние сроки. Ни в одном наблюдении дообследование не изменило тактику ведения больных ПН. В 8 наблюдениях диаметр магистрального протока не изменен, в остальных – верифицировано сегментарное его расширение. В большинстве случаев (9 из 13) при исследовании отмечено нарушение архитектоники протока за счет распространения контрастного вещества за пределы протоковой системы. У 1 больного в связи с затруднением опорожнения вирсунгова протока осуществлена эндоскопическая вирсунготомия. В 5 случаях (в 2 после чрескожного дренирования жидкостных очагов, в 3 – после операции) при фистулографии подтверждено сообщение полости очага с вирсунговым протоком, что не было отмечено при эндоскопической ретроградной вирсунгографии.

Таким образом, первый опыт применения ретроградной вирсунгографии у больных в «холодном» периоде позволил в большинстве случаев выявить нарушение архитектоники протоковой системы ПЖ при ПН, что подтвердило высокую частоту формирования ПФ на фоне заболевания по прямым признакам.

Формирование ПФ следует считать значимым в оценке особенностей течения ПН. Это подтверждили данные исследования -амилазы в жидкостных очагах (ОСЖ, абсцессе и флегмоне) и прямого контрастирования (фистулографии и ретроградной вирсунгографии). Проведение комплексного обследования, в том числе оценка исходной тяжести состояния больных ПН, исследование -амилазы крови и выпота брюшной полости способствовало уточненной диагностике, а также прогнозированию характера течения процесса. Исходная тяжесть состояния больных коррелировала с объемом поражения ПЖ и уровнем -амилазы перитонеального выпота. Высокий уровень содержания фермента в выпоте брюшной полости и в жидкостных структурах, осложнивших течение ПН, указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. На фоне проведения эндоскопической АПС и перитонеального лаважа отметили уменьшение частоты встречаемости экстраорганных осложнений вследствие аутолиза ПЖ. Осуществление эндоскопической АПС на ранних стадиях заболевания, по видимому, приводило к уменьшению гипертензии в вирсунговом протоке и препятствовало распространению панкреатического сока в СС и ЗК, формированию экстраорганных осложнений. Подтверждением факта значимости ПФ в формировании осумкованных жидкостных структурах в СС и ЗК (ОСЖ, абсцессов) явилось высокое содержание -амилазы в очагах, причем чаще при относительно низких показателях фермента в выпоте брюшной полости. При высоком уровне фермента в локализованном очаге в процессе хирургического лечения чаще подтверждалось сообщение его полости с магистральными протоками ПЖ. Флегмона ЗК чаще встречалась при исходной тяжести состояния больных 9 баллов по шкале SAPS и уровне -амилазы выпота брюшной полости 1000 ед/л. По видимому, это связано с исходной общирностью поражения ткани ПЖ, что приводило к разгерметизации протоковой системы как в брюшную полость, так и клетчаточные пространства.

ВЫВОДЫ.

1. Показатель -амилазы крови и перитонеального выпота при ПН значительно выше, чем при интерстициальном панкреатите. При верифицированном ПН между объемом поражения ПЖ и показателем фермента в сыворотке крови имеется обратная корреляционная связь, а в выпоте – прямая, что следует учитывать в повседневной работе.

2. При ПН, осложненном ферментативным перитонитом, исходный уровень -амилазы в выпоте брюшной полости в 68,8% случаях превышает 1000 ед/л, а в 27,8% составляет более 5000 ед/л. При этом отмечается прямая корреляционная связь между уровнем фермента и исходной тяжестью состояния больных, а также частотой развития парапанкреатического инфильтрата, ОСЖ, абсцесса и флегмоны. При этом осложненное течение встречается чаще при исходном показателе SAPS9 баллов, как при -амилазе выпота <1000 ед/л, так и более 1000 ед/л.

3. ОСЖ осложняет течение ПН в 13,6% наблюдений, абсцессы – в 8,5% преимущественно у лиц молодого и среднего возраста. В 76,9% уровень -амилазы в осумкованном очаге превышает 1000 ед/л, что указывает на наличие внутренней ПФ. Отмечается обратная корреляционная связь между уровнем -амилазы в выпоте брюшной полости и в осумкованном очаге. В процессе санации отмечена прямая зависимость частоты контрастирования магистральных протоков ПЖ и уровня -амилазы в очаге.

4. Флегмона ЗК осложняет течение ПН у 25 % пациентов с ферментативным перитонитом исключительно у больных с исходной тяжестью состояния 9 баллов по шкале SAPS. Большинство составили больные моложе 45 лет. В 70,5% случаев уровень -амилазы в пораженной клетчатке превышает 1000 ед/л, что указывает на разгерметизацию протоковой системы ПЖ. Нелокализованное поражение ЗК чаще возникает на фоне высоких показателей -амилазы выпота брюшной полости. Достоверной корреляционной связи между уровнем -амилазы в очаге и рентгенологическим подтверждением сообщения флегмоны с магистальными протоками ПЖ не обнаружено.

5. В группе пациентов с исходной тяжестью состояния <9 баллов по шкале SAPS на фоне комплексного лечения с использованием АПС и перитонеального лаважа неосложненное течение ПН встречается чаще при уровне -амилазы выпота 1000 ед/л, чем при более низких показателях фермента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При госпитализации больного ПН, осложненным ферментативным перитонитом, необходимо исследование крови, выпота брюшной полости на содержание -амилазы исходно и в динамике, а также оценка тяжести состояния, что позволяет прогнозировать осложненное течение заболевания со стороны СС и ЗК.

2. В комплексе лечения больных ПН целесообразно использование АПС, способствующей уменьшению внутрипротоковой гипертензии, и перитонеального лаважа, что приводит к уменьшению частоты развития экстраорганных осложнений.

3. При выявлении жидкостных структур в СС и ЗК необходимо осуществление ТП очагов с исследованием пунктата, в том числе на содержание -амилазы, что позволяет верифицировать наличие панкреатических фистул.

4. В процессе санации ОСЖ, абсцессов и флегмон, осложняющих течение ПН, для подтверждения разгерметизации протоковой системы ПЖ следует использовать рентгенологическую фистулографию и эндоскопическую вирсунгографию.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ:

  1. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С.. Ретроградная вирсунгография как причина развития острого панкреатита. Материалы Пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. 12-14 октября 2009 г., Москва, Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение №34. Том XIX. 2009. №5, с. 72;
  2. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Ворыханов А.В., Эштреков М.С. Особенности развития инфицированного панкреонекроза. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009. Екатеринбург, с. 85;
  3. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Воробьева Е.А., Эштреков М.С.. Прогностическое значение тонкоигольных пункций при панкреонекрозе. Материалы XVI международного Конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». 16-18 сентября. 2009. Екатеринбург, с. 85-86;
  4. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. Характер осложнений панкреонекроза в процессе лечения. Материалы Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов. Пленум правления общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». 9-12 сентября 2009. Омск, с. 94-95;
  5. Mihaylusov S.V., Moiseenkova E.V., Chernyakov A.V., Eshtrekov V.S. Early detection of infected pancreonecrosis. Gut. Supplement No II Vol 58 – Endoscopy Supplement No 1 Vol 41 Pages A1 – A576, November 2009. An International Gastroenterology and Hepatology. GASTRO 2009 UEGW/WCOG, London, A 387;
  6. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Эштреков М.С. Прогностическое значение лечебной лапароскопии при панкреонекрозе. Материалы XIII Съезда Общества эндоскопических хирургов России. 17-19 февраля 2010. М., Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. Том 5, 2010, №1, с. 45;
  7. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Черняков А.В., Эштреков М.С. «Санация острых скоплений жидкости, осложняющих течение панкреонекроза». Новости хирургии. 2010, №2, с. 37-42;

8. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Иманалиев М.Р., Эштреков М.С. Панкреатические фистулы при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии №5, 2010. Том ХХ, с. 65;

9. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В., Смирнова Н.А., Эштреков М.С. -амилаза крови при панкреонекрозе. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии Том XX. 2010. №5, с. 66;

10. Михайлусов С.В., Моисеенкова Е.В, Хоконов М.А., Черняков А.В., Эштреков М.С. К вопросу о классификации пакреонекроза. Материалы Шестнадцатой Российской гастроэнтерологической недели. 11-13 октября 2010 года. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Том XX. 2010. №5, с. 66;

11. Михайлусов С. В., Моисеенкова Е. В., Смирнова Н. А., Богданова Л. С., Воробьева Е. А., Эштреков М. С. Лабораторная диагностика инфицированного панкреонекроза. Клиническая лабораторная диагностика. 2010. №11, с. 3-7.



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.