Применение ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении больных с панкреонекрозом (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

МАЛЮК

Анатолий Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 – хирургия

А в т о р е ф е р а т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2011

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Филиппов Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Возлюбленный Сергей Иванович

Доктор медицинских наук Морозов Сергей Валентинович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Томск)

С диссертацией можно ознакомиться в медицинской библиотеке Омской государственной медицинской академии

Защита состоится «14» января 2011 года в 1000 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 065.01 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан «11» декабря 2010 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор В.К. Федотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит по числу больных занимает третье место после острого аппендицита и острого холецистита а в структуре летальности находится на первом месте (Савельев и соавт. 2007, Ермолов и соавт. 2008; Powell J.J. et al 2004). При этом отмечается рост деструктивных форм острого панкреатита, с 17,6% в 1974 до 25% в 2000 (Савельев В.С. и соавт., 2006; Винник Ю.С. и соавт., 2002; Powell J.J. et al 2004).

Лечение острого панкреатита до сих пор остается одним из актуальных и спорных вопросов неотложной абдоминальной хирургии. Очаги некроза, являющиеся источником прогрессирующей интоксикации, значительно влияют на течение и исход заболевания, а присоединившаяся инфекция в 40-70% случаях вызывает длительные воспалительные и некротические изменения в поджелудочной железе и окружающих тканях. Возникающие инфекционно-токсический шок и септическая полиорганная недостаточность приводят в 70-85% случаев к летальному исходу (Вашетко Р.В. и соавт. 2000; Нестеренко Ю.А. и соавт. 2004, Пугаев А.В. и соавт 2008, Frey C. Et al. 2006)

Используемый до сих пор метод некрсеквестрэктомии предполагает поэтапное удаление некротических тканей тупым или острым путем, так называемых «созревших» секвестров при повторных многократных операциях, что сопровождается значительным кровотечением, нарушением целостности формирующейся капсулы, повреждением жизнеспособных тканей и распространением некроза. (Костюченко А.Л., Филин В.И., 2000; Винник Ю.С. и соавт., 2002; Ho H.S., Frey Ch.F., 1997).

На современном этапе необходимость совершенствования хирургических методов лечения панкреонекроза очевидна, в тоже время это невозможно без своевременного щадящего удаления очагов некроза поджелудочной железы с последующей полноценной санацией образовавшейся гнойной полости.

Одним из методов лечения гнойных очагов с применением технических средств, является использование низкочастотного ультразвука. Низкочастотный ультразвук получил широкое применение в клинической практике. Показания к его использованию включают: гнойные раны и полости различной локализации (Яшина Т.Н. и соавт., 1986; Хряков А.С.,1991), острый и хронический остеомиелит (Францеп Ю.К., Авсентьев Н.Г., 1977), перитонит (Давыдова Н.В. и соавт., 1983; Филиппов С.И., 1997), трофические язвы (Гостищев В.К. и соавт.,1984; Иванов В.В., 1986) и операционные раны с целью профилактики развития инфекции (Кабанов А.Н. и соавт., 1982). Расширяются показания к применению ультразвука в гинекологии (Хилькевич Е.Г., 1996; Белкина Л.В., 1997; Артюх Т.Н., 2000) и торакальной хирургии (Кабанов А.Н., Ситко Л.А., 1986; Косенок В.К., 1998).

Таким образом, нерешенность проблемы «хирургической профилактики» гнойных осложнений при лечении больных с очаговым панкреонекрозом обосновывает необходимость проведения экспериментально-клинических исследований, направленных на разработку способа низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии с целью удаления некротических тканей.

Цель работы

Улучшение результатов хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом путем применения ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Задачи исследования

1. Изучить эффективность традиционных методов некрсеквестрэктомии при лечении больных панкреонекрозом.
2. В эксперименте, на модели очагового панкреонекроза, обосновать возможность использования низкочастотного ультразвукового скальпеля с целью некрсеквестрэктомии.
3. Изучить течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии.
4. Разработать и оценить эффективность некрсеквестрэктомии с применением ультразвукового скальпеля в хирургическом лечении больных панкреонекрозом.

Научная новизна

Разработан в эксперименте и внедрен в практику способ низкочастотной ультразвуковой некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля для лечения больных с ограниченным панкреонекрозом.

Доказано, что поэтапная ультразвуковая некрсеквестрэктомия позволяет снизить количество гнойных осложнений панкреонекроза.

На основании морфологических исследований впервые изучено течение раневого процесса в поджелудочной железе экспериментальных животных после удаления очага некроза методом ультразвукового воздействия. Доказаны преимущества некрсеквестрэктомии с использованием ультразвукового скальпеля.

Практическая значимость

1. Разработан способ хирургического лечения больных с ограниченным панкреонекрозом.

2. Определены показания, сроки выполнения ультразвуковой некрсеквестрэктомии при лечении ограниченного панкреонекроза.

3. Доказана безопасность и эффективность применения способа ультразвукового воздействия на некротические ткани.

4. Достигнуто улучшение результатов хирургического лечения больных панкреонекрозом благодаря использованию ультразвуковой некрсеквестрэктомии.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургического отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, в лечебный процесс Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н.Кабанова, используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной хирургии, анестезиологии, реаниматологии и скорой медицинской помощи Омской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Результаты работы доложены на конференции посвященной актуальным проблемам неотложной хирургии: Материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции – Москва-Ставрополь 2006г. и научно-практической конференции, посвященной 50-летию МУЗ МСЧ № 4 – Омск, 2006г.

Результаты работы обсуждены на расширенном межкафедральном заседании с участием сотрудников кафедр хирургического профиля ОмГМА и коллектива хирургов МУЗ городской клинической больницы скорой медицинской помощи №1, МУЗ МСЧ-4, Клинического медико-хирургического центра г. Омска.

Публикации по теме диссертации

По теме работы опубликовано 5 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования и 2 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 182 работы отечественных и 83 работы иностранных авторов. Работа иллюстрирована 28 рисунками и 21 таблицами.

Положения, выносимые на защиту

1. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии в хирургическом лечении ограниченного панкреонекроза в эксперименте не вызывает деструкции паренхимы и стромы поджелудочной железы, способствует стиханию воспалительных явлений и раннему появлению грануляций в зоне поражения поджелудочной железы.

2. Улучшению результатов лечения больных ограниченным панкреонекрозом способствует своевременное и полноценное удаление некротических тканей через оментобурсостому, с использованием низкочастотного ультразвукового скальпеля.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальная часть работы проведена в Центральной научно-исследовательской лаборатории ОмГМА (руководитель д.м.н., проф. Долгих Т.И.), при участии к.м.н. Шалина С.А.

Морфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. Кононов А.В.), при участии к. м. н. Сидоренко К.П.

Клиническое исследование проведено на кафедре госпитальной хирургии ОмГМА (зав. кафедрой д.м.н., проф. Филиппов С.И.) и в МУЗ Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 1 г. Омска (главный врач д.м.н., проф. Филиппов С.И.).

Экспериментальное исследование.

Экспериментальные исследования проведены на 22 беспородных взрослых собаках в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской федерации № 755 «Об обеспечении принципов гуманного обращения с животными».

За основу модели острого геморрагического панкреонекроза был принят метод В.И.Ковальчука и соавт. (1993), предусматривающий использование в качестве раздражителя смесь собственной желчи собаки и активированного раствора трипсина в соотношении 1:1. Однако полученную смесь вводили не в проток, как предлагают авторы, а в паренхиму средней доли поджелудочной железы тонкой иглой на глубину 0,2-0,3 см, что позволяло моделировать острый ограниченный геморрагический панкреонекроз как первично-ацинозную форму (рис. 1).

Рис.1. Моделирование панкреонекроза Рис.2. Очаг некроза в средней доле.

Через сутки после операции выполняли под общим обезболиванием релапаротомию и обнаруживали в брюшной полости серозно-геморрагический экссудат в количестве 50-60 мл, единичные очаги стеатонекроза, увеличение средней доли поджелудочной железы в 1,5 раза за счет отека. В центре плотного инфильтрата имелся очаг диаметром до 2 см багрово-черного цвета с четкой границей между здоровой и пораженной тканью (рис. 2).

В зависимости от метода операции все животные были разделены на три группы:

I группа (контрольная) – 5 собак, у которых осматривали органы брюшной полости и удаляли экссудат.

II группа (сравнения) – 5 собак, у которых удаляли очаг некроза поджелудочной железы острым путем. Иногда возникало кровотечение, требовавшее гемостаза. Макроскопически некроз удалить полностью не удавалось.

III группа (основная) – 12 собак, которым выполняли одномоментную ультразвуковую некрсеквестрэктомию. Осуществляли поэтапное ультразвуковое воздействие на некротические ткани циркулярными выступами, расположенными на боковой поверхности концевой части волновода-инструмента, в направлении от центра очага некроза к периферии и изнутри кнаружи. При этом наблюдали дробление некроза на очень мелкие фрагменты, которые удаляли с помощью хирургического отсоса. Макроскопически некроз удалялся полностью, стенками и дном раны являлась отечная ткань поджелудочной железы со скудным капиллярным кровотечением, которое останавливалось самостоятельно (рис.3).

А Б

Рис. 3. Поджелудочная железа собаки. Ультразвуковая

некрсеквестрэктомия (А – начало, Б – окончание озвучивания).

Всем животным после выполнения основного этапа операции брюшную полость осушали и ушивали послойно наглухо.

Контрольный осмотр поджелудочной железы и органов брюшной полости, а также взятие материала на морфологическое исследование производили на 5-, 10-, 15- и 20-е сутки послеоперационного периода.

Морфологическое исследование

Микроскопическое исследование: нормальная ткань поджелудочной железы (рис. 4). После моделирования панкреонекроза в средней доли поджелудочной железы выявлен очаг некроза, который можно было расценить как геморрагический панкреонекроз (рис. 5), ближе к периферии некроз переходил на умеренно воспаленную ткань поджелудочной железы.

Рис. 4. Поджелудочная железа собаки. Рис.5. Поджелудочная железа собаки.

Нормальная ткань. Геморрагический панкреонекроз.

При удалении очага некроза поджелудочной железы острым путем сохраняется остаточный очаг некроза с переходом на воспаленную ткань (рис.6). После ультразвуковой некрсеквестрэктомии обнаруживалось геморрагическое пропитывание, на отдельных участках сохранялся некротический детрит, частично оставшийся от первоначального очага. Свежего некроза, вызванного ультразвуковым контактным воздействием, не обнаруживали (рис.7).

Рис. 6. Поджелудочная железа собаки. Рис. 7. Поджелудочная железа собаки.

Очаг некроза с переходом на Сразу после ультразвуковой воспаленную ткань. некрсеквестрэктомии.

Разработка метода ультразвуковой некрсеквестрэктомии на экспериментальных животных.

Динамическое макроскопическое наблюдение и гистологическое исследование течения раневого процесса в поджелудочной железе после удаления очага некроза показало следующее.

Макроскопически:

- через 5 суток - в брюшной полости следы серозного выпота, поджелудочная железа увеличена, плотная на ощупь, отек и гиперемия средней доли, здесь же имелась рана, выполненная кровяным свертком («пломбировка кровяным свертком») или, чаще всего, прядью большого сальника (рис. 8);

- через 10 суток - в брюшной полости выпота нет, отек и гиперемия в средней доли поджелудочной железы были локализованы вокруг раны, к которой подпаян сальник (рис. 9);

Рис. 8. Поджелудочная железа собаки. Рис. 9. Поджелудочная железа.

5-е сутки. Рана выполнена кровяным 10-е сутки. Отек значительно уменьшился.

свертком.

- через 15 суток - в брюшной полости выпота нет, сальник подпаян к средней доле поджелудочной железы, тупо отделен, имелась плоская рана диаметром до 0,5 см, выполненная грануляциями (рис. 10);

Рис. 10. Поджелудочная железа собаки.

15-е сутки. Плоская рана выполненная грануляциями.

- через 20 суток - в брюшной полости выпота нет, в области средней доли поджелудочной железы имелся звездчатый рубец.

Микроскопически:

- через 5 суток - в стенке дефекта поджелудочной железы имелся некротический детрит с геморрагическим пропитыванием, по краю фрагменты паренхимы с тяжелыми дистрофическими изменениями и грануляционная ткань, склероз междольковых перегородок (рис. 11);

- через 10 суток - весь материал был представлен грануляционной тканью, по ее периферии зона геморрагического пропитывания, здесь же встречались участки полиморфноклеточной воспалительной инфильтрации: макрофаги, нейтрофильные лейкоциты. В дне дефекта выявлялись зоны некроза, но в основном грануляционная ткань (рис. 12);

Рис. 11. Поджелудочная железа собаки. Рис. 12. Поджелудочная железа собаки.

5-е сутки. 10-е сутки.

• через 15 суток - в стенке дефекта преобладала грубая волокнистая соединительная ткань, в ней были замурованы протоки, в дне дефекта - жировая и грануляционная ткань, по краю дискомплексация ацинусов, появились клетки типа ксантомных (рис. 13);
• через 20 суток – нормальная ткань, разрастание соединительной ткани в междольковых пространствах с очаговыми лимфоидно-лейкоцитарными скоплениями (рис. 14).

Рис. 13. Поджелудочная железа собаки. Рис. 14. Поджелудочная железа собаки.

15-е сутки. 20-е сутки.

Таким образом, результаты экспериментальных исследований показали возможность удаления очага некроза поджелудочной железы с помощью ультразвукового скальпеля. Воздействие рабочего торца ультразвукового волновода-инструмента типа «Ерш» приводило к разрушению некротических тканей, не повреждая паренхимы и стромы поджелудочной железы. В последующем раневой процесс в поджелудочной железе принимал репаративный характер с минимальным воспалением.

Характеристика клинического материала

Клинический раздел работы основан на анализе результатов обследования и лечения 116 больных инфицированным панкреонекрозом, лечившихся с 1991 по 2008 год в хирургической клинике Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 1 (ГК БСМП № 1).

Группу сравнения составили 59 больных инфицированным панкреонекрозом. В этой группе хирургическое лечение проводили традиционным методом:

- первый этап – проводилась срединная лапаротомия, холецистостомия, по показаниям, широкое вскрытие парапанкреатической и/или забрюшинной клетчатки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу;

- второй этап – релапаротомия, некрсеквестрэктомия с удалением свободно лежащих секвестров и/или частичным удалением слабо фиксированных некротических тканей острым (скальпель, ножницы) и/или тупым путем. Повторные смены марлевых дренажей выполняли под внутривенным наркозом в отделении реанимации.

Традиционным считалась выжидательная тактика. Повторные операции чаще всего выполняли «по необходимости» при обнаружении гнойных осложнений (абсцесс, флегмона), удаляли только «созревшие» секвестры. Некротические ткани практически не удаляли ввиду опасности кровотечения.

Основную группу составили 57 больных инфицированным панкреонекрозом. В этой группе хирургическое лечение проводили разработанным нами методом:

- первый этап – срединная лапаротомия, холецистостомия, по показаниям широкое вскрытие парапанкреатической и/или забрюшинной клетчатки, оментобурсостомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу;

- второй этап – релапаротомия, ультразвуковая некрсеквестрэктомия, дренирование брюшной полости по «открытому» методу.

Была избрана активная хирургическая тактика, повторные операции выполняли «по программе» через каждые 48-72 часа, при каждой операции использовании ультразвуковую некрсеквестрэктомию до полного удаления некротических тканей и появления сочных розовых грануляций

Распределение больных по возрасту основной и группы сравнения представлено в табл. 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
До 30 лет	8	13,6	7	12,3	15	12,9
31-40 лет	8	13,6	9	15,8	17	14,7
41-50 лет	16	27,1	15	26,3	31	26,7
51-60 лет	10	16,9	9	15,8	19	16,4
Старше 60 лет	17	18,8	17	29,8	34	29,3
Итого	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных по полу группы сравнения и основной группы представлено в табл. 2. Из представленных данных видно, что большинство составляли мужчины - 62,1%, против 37,9% - женщины.

Таблица 2

Распределение больных по полу

Пол	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
Мужчины	36	61,0	36	63,2	72	62,1
Женщины	23	39,0	21	36,8	44	37,9
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных с острым панкреатитом по степени тяжести представлено в табл. 3, из которой видно, что основное количество больных в обеих исследуемых группах имели распространенный панкреонекроз: в группе сравнения – 62,7% и основной – 64,9%.

Таблица 3

Распределение больных по степени тяжести

Степень тяжести (по шкале APACHE П)	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
1. Ограниченный ПН до 9 баллов до 17 баллов	22 - 22	37,3 - 37,3	20 - 20	35,1 - 35,1	42 - 42	36,2 - 36,2
2.Распространенный ПН до 24 баллов 25 и > баллов	37 29 8	62,7 49,2 13,5	37 28 9	64,9 49,1 15,8	74 57 17	63,8 49,1 14,7
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных по характеру поражения представлено в табл. 4, из которой видно, что в обеих группах превалировал смешанный панкреонекроз.

Таблица 4

Распределение больных по характеру поражения

Характер поражения	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
1. Жировой панкреонекроз	14	23,7	13	22,8	27	23,3
2. Геморрагический панкреонекроз	22	37,3	20	35,1	42	36,2
3. Смешанный панкреонекроз	23	39,0	24	42,1	47	40,5
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Распределение больных группы сравнения и основной группы в зависимости от этиологии панкреатита представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от этиологии панкреатита

Этиология	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
1. Желчнокаменная болезнь	21	35,6	20	35,1	41	35,3
2. Хроническая алкогольная интоксикация	17	28,8	19	33,3	36	31,0
3. Травма поджелудочной железы	5	8,5	4	7,0	9	7,3
4. Язвенная болезнь желудка и 12- перстной кишки	6	10,2	5	8,8	11	9,5
5. Нарушения питания	3	5,1	3	5,2	6	5,2
6. Причина не установлена	7	11,8	6	10,5	13	11,2
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Клинические данные больных панкреонекрозом группы сравнения и основной группы при поступлении в стационар представлено в табл. 6.

Таблица 6

Клинические данные больных при поступлении в стационар

Клинические данные	Группа сравнения (n=59)		Основная группа (n=57)		Всего (n=116)
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
Общее состояние: - удовлетворительное - средней тяжести - тяжелое	19 27 13	32,2 45,8 22,0	18 26 13	31,6 45,6 22,8	37 53 26	31,9 45,7 22,4
Бледность кожных покровов	14	23,7	13	22,8	27	23,3
Тошнота	42	71,2	43	75,4	85	73,3
Рвота	36	61,0	34	59,6	70	60,3
Сухость во рту	38	64,4	37	64,9	75	64,7
Боли в животе, в том числе: - в эпигастрии - левом подреберье - правом подреберье - во всех отделах	59 29 6 17 7	100 49,2 10,2 28,8 11,8	57 26 6 18 7	100 45,6 10,5 31,6 12,3	116 55 12 35 14	100 47,4 10,3 30,2 12,1
Напряжение мышц передней брюшной стенки (симптом Керте)	33	55,9	31	54,4	64	55,2
Вздутие живота (симптом Гобье)	20	33,9	24	42,1	44	37,9
Другие симптомы: Ортнера Мейо-Робсона Щеткина-Блюмберга	19 15 16	32,2 25,4 27,1	21 12 15	36,8 21,5 26,3	30 27 31	25,9 23,3 26,7

Зависимость сроков инфицирования панкреонекроза от начала заболевания больного представлено в табл. 7.

Таблица 7

Распределение больных по срокам инфицирования

Сроки инфицирования	Группа сравнения (n=59)		Основная группа (n=57)		Всего (n=116)
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
До 7 суток	7	11,9	7	12,3	14	12,1
8-14 сутки	15	25,4	16	28,1	31	26,7
После 14 суток	37	62,7	34	59,6	71	61,2
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Из таблицы видно, что наименьшее количество больных, у которых обнаружен инфицированный панкреонекроз, было в первую неделю (12,1%), больше - во вторую неделю (26,7%) и наибольшая часть (61,2%) пациентов - в третью неделю заболевания.

Распределение больных в зависимости от сроков госпитализации в стационар представлено в табл. 8, из которой видно, что основное количество больных было госпитализировано в сроки до 1 суток – 59,5%.

Таблица 8

Распределение больных по срокам госпитализации

Сроки госпитализации	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
До 1 суток	35	59,3	34	59,6	69	59,5
2-3 сутки	14	23,7	12	21,1	26	22,4
4-7 сутки	7	11,9	8	14,0	15	12,9
После 7 суток	3	5,1	3	5,3	6	5,2
Итого:	59	50,9	57	49,1	116	100

Таким образом, представленный материал охватывает широкий спектр клинико-морфологических показателей группы сравнения и основной группы больных панкреонекрозом. При анализе полученных данных группа сравнения и основная были сопоставимы по возрасту, полу, степени тяжести состояния, характеру поражения, этиологии острого панкреатита, сопутствующим заболеваниям, срокам госпитализации и срокам инфицирования больных панкреонекрозом.

Методы исследования

Нами проводилась комплексная клиническая и лабораторная оценка состояния больных с проведением функциональных, биохимических, бактериологических и морфологических исследований.

Статистический анализ. В основе анализа лежал принцип использования случайных выборок. Сравниваемые группы были сопоставимы по основным характеристикам: тяжести состояния, возрасту, инфицированности, характеру органной дисфункции (структура и степень выраженности) и наличию сопутствующих заболеваний.

Размер выборки для получения достоверных результатов проводимых исследований определяли по формуле (Lopez-Jimenez F. et al., 1998).

Статистическую обработку полученного материала осуществляли с помощью пакета прикладных программ ”STATISTICA-5” (Реброва О.Ю., 2002) и EXCEL, согласно современным требованиям к проведению анализа медицинских данных (Гланц С., 1998; Власов В.В. 2001). Нулевая гипотеза отвергалась при p<0,05.

Во всех случаях при сравнении групп предпочтение отдавалось наиболее чувствительному из использованных критериев. В зависимости от метода исследования материал был представлен как среднее стандартное отклонение (M±m) (параметрический анализ) или как медиана Me (LQ; HQ) (непараметрический анализ), где LQ – нижний квартиль, HQ – верхний квартиль (Гланц С., 1998).

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное лечение

Основная задача консервативного лечения больных острым панкреатитом заключается в многокомпонентном воздействии на патологический процесс в поджелудочной железе и организм в целом, чтобы остановить прогрессирование, предупредить переход отечной формы заболевания в некротическую или ограничить распространенность некротических изменений в поджелудочной железе и парапанкреатической клетчатке, а также предупредить возникновение и распространение септических осложнений.

Хирургическое лечение острого панкреатита

Показанием к оперативному вмешательству с учетом шкалы APACHE II и клинико-морфологической классификации (В.С. Савельев 2006г.) служил ограниченный инфицированный панкреонекроз:

- до 9 баллов по шкале APACHE II (стерильный панкреонекроз) – проводилась лечебно-диагностическая лапароскопия;

- до 17 баллов по шкале APACHE II (инфицированный панкреонекроз) – выполнялась лапаротомия, одномоментная или поэтапная некрсеквестрэктомия.

Таким образом, инфицированный панкреонекроз является абсолютным показанием к хирургическому вмешательству. В стадии расплавления и секвестрации с выраженной эндогенной интоксикацией, особенно если процесс осложнился забрюшинной флегмоной. В этих случаях проводилась экстренное хирургическое вмешательство, главный принцип которого – своевременное и полноценное удаление некротизированных тканей поджелудочной железы и адекватное дренирование брюшной полости и забрюшинной клетчатки.

Тактика и объем консервативного лечения, а также тактика и объем оперативного лечения, применяемые нами в группе сравнения, соответствуют современным рекомендациям.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Основными критериями оценки результатов лечения нами избраны:

1. Характер и число возникших осложнений в послеоперационном периоде.

2. Количество и объем повторных оперативных вмешательств.

3. Продолжительность стационарного лечения, из них лечение в отделении реанимации.

4. Летальность.

Характер и число возникших осложнений в послеоперационном периоде у больных панкреонекрозом представлены в таблице 9.

Таблица 9

Характер и число осложнений в основной и группе сравнения

Характер осложнений	Группа сравнения (n=59)		Основная группа (n=57)		Всего (n=116)
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
1. Абсцесс	31	52,5	8	14,0*	39	33,6
2. Перитонит: ферментативный бактериальный	- 2	- 3,4	- -	- -	- 2	- 1,7
3. Септическая флегмона: парапанкреатическая - параколическая	9 5	15,3 8,5	- 1	-* 1,8*	9 6	7,8 5,2
4. Кровотечения	14	23,7	5	8,8*	19	16,4
5. Панкреатический свищ	6	10,2	5	8,8	11	9,5
8. Пневмония	18	30,5	12	21,1	30	25,8
9. Экссудативный плеврит	7	11,9	3	5,3	10	8,7
10.Тромбэмболия легочной артерии	1	1,7	-	-	1	0,9
11. Сепсис	4	6,8	1	1,8*	5	4,3
12.Эвентрация кишечника	1	1,7	-	-	1	0,9
13.Толстокишечный свищ	3	5,1	2	3,5	5	4,3
14.Некроз стенки попе- речной ободочной кишки	1	1,7	-	-	1	0,9
15. Инсульт	-	-	1	1,8	1	0,9
16.Ранняя спаечная кише- чная непроходимость	1	1,7	-	-	1	0,9
17.Множественные язвы кишечника с перфорацией	3	5,1	-	-	3	2,6
18.Ятрогенное поврежде- ние верхней брыжеечной вены	2	3,4	-	-	2	1,7
19. Ятрогенное поврежде- ние 12-перстной кишки	1	1,7	-	-	1	0,9
20. Инфекционно-токси- ческий шок	10	16,9	8	14,0	18	15,5
21. Отек легких	8	13,6	5	8,8	13	11,2
22. Отек головного мозга	3	5,1	2	3,5	5	4,4
23. ДВС-синдром	6	10,2	5	8,8	11	9,5

Примечание. * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Из которой видно, что среди многочисленных осложнений значительно превалируют: абсцесс различной локализации – 36,3%, пневмония – 25,8% и кровотечение – 16,4%.

В группе сравнения из 31 больного с абсцессами брюшной полости наблюдали: абсцессы поджелудочной железы – у 4 больных, сальниковой сумки – у 12 больных, межкишечный – у 7 больных, поддиафрагмальный – у 5 больных и подпеченочный – у 3 больных. В основной группе из 8 больных с абсцессами брюшной полости наблюдали: абсцессы сальниковой сумки – у 5 больных, межкишечный – у 2 больных и поджелудочной железы – у 1больного. Таким образом, из 39 больных с абсцессом сальниковой сумки наблюдали 17 (43,6%) случаев.

Развитие в группе сравнения бактериального перитонита (2 случая), а также парапанкреатической и параколической флегмоны (14 случаев) это является одним из самых тяжелых осложнений септического характера.

В группе сравнения из 14 больных с кровотечением наблюдали острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – 8 случаев и в 6 случаях кровотечение было аррозивным из крупных сосудов поджелудочной железы. Кроме того, в 2 случаях наблюдали интраоперационное повреждение верхней брыжеечной вены при выполнении некрсеквестрэктомии.

В основной группе из 5 больных с кровотечением острые язвы и эрозии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки – 4 случая и в 1 случае кровотечение было аррозивным из крупных сосудов поджелудочной железы.

Свищи наблюдали, как правило, в позднем послеоперационном периоде, в группе сравнения панкреатический свищ – у 6 больных, свищ толстой кишки – у 3 больных. В основной группе панкреатический свищ – у 5 больных и в основном (3 пациента) это было после травмы поджелудочной железы (травматический панкреатит).

Количество и объем повторных оперативных вмешательств представлен в таблице 10.

Таблица10

Количество и объем повторных хирургических вмешательств

Объем повторных вмешательств	Группа сравнения		Основная группа		Всего
	(n)	%	(n)	%	(n)	%
Вскрытие абсцесса и флегмоны	41	30,2	7	3,5*	48	14,2
Некрсеквестрэктомия	86	63,3	193	96,0*	279	82,8
Остановка аррозивного кровотечения	6	4,4	1	0,5	7	2,1
Операции на желчных путях	1	0,7	-	-	1	0,3
Устранение эвентрации	1	0,7	-	-	1	0,3
Устранение ранней спаечной кишечной непроходимости	1	0,7	-	-	1	0,3
Итого:	136	40,4	201	59,6	337	100

Примечание. * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Из таблицы видно, что наибольшее число повторных операций проводилось в связи с гнойными осложнениями и были направлены на удаление некротических тканей – у 279 больных, а также вскрытие абсцессов и флегмон – 48 случаев.

Из 59 больных группы сравнения повторные операции выполнены у 42 (71,2%), в основном это были некрсеквестрэктомии – 86 больных, а также вскрытие абсцессов и флегмон - 41 больной. Таким образом, некрсеквестрэктомия выполнена 42 больным 86 раз, т.е. в среднем 2,1 раза на одного пациента. Малое количество повторных некрсеквестрэктомий объясняется принятой тактикой хирургического лечения больных панкреонекрозом с гнойными осложнениями. В основном этим больным выполняли смену дренажных марлевых тампонов сальниковой сумки под внутривенным наркозом в отделении реанимации через каждые 3-5 суток. По-видимому, это объясняет большое количество (45) абсцессов и флегмон, развившихся в послеоперационном периоде, из них вскрыты и дренированы только 41, другие 4 случая обнаружены при патологоанатомическом исследовании умерших больных.

В основной группе повторные операции произведены всем 57 больным, при этом некрсеквестрэктомия выполнена 193 раза, т.е. в среднем 3,4 на каждого пациента. При этом количество абсцессов и флегмон, развившихся в послеоперационном периоде, было 8 случаев, однако вскрыто и дренировано было только 7. В 1 случае гнойник был обнаружен при патологоанатомическом исследовании умершего больного.

Уровень летальности, средняя продолжительность жизни умерших больных, а также средняя продолжительность лечения выживших больных в зависимости от степени тяжести некротического поражения представлены в таблице 11.

Таблица 11

Результаты лечения

Группа больных (с учетом шкалы APACHE П)	Всего	Умершие больные			Выжившие больные
		(n)	%	Средний койко-день (Me (LQ; HQ))	(n)	%	Койко-день в Р.О. (Me (LQ; HQ))	Общий койко-день (Me (LQ; HQ))
Группа сравнения до 17 баллов до 24 баллов 25 и более баллов	59	29	49,2	20,1 (17,4; 21,6)	30	50,8	17,2 (16,2; 18,8)	57,0 (55,1; 58,2)
	22	3	13,6	23,8 (20,2; 25,4)	19	86,4	16,3 (14,9; 17,7)	45,5 (43,0; 47,5)
	29	18	62,1	21,1 (18,3; 23,0)	11	37,9	18,1 (17,0; 19,5)	68,5 (65,1; 70,2)
	8	8	100	15,3 (13,4; 17,6)	-	-	-	-
Основная группа до 17 баллов до 24 баллов 25 и более баллов	57	17	29,8*	25,4* (23,0; 26,6)	40	70,2*	18,1 (16,5; 19,7)	42,8* (40,3; 43,9)
	20	-	-*	-	20	100*	14,1 (12,1; 15,4)	33,8* (31,1; 35,6)
	28	8	28,6*	31,8* (30,0; 33,5)	20	71,4*	22,1* (21,1; 23,6)	51,8* (48,4; 53,6)
	9	9	100	18,9 (16,2; 20,1)	-	-	-

Примечание. * - достоверность различий между группами (р<0,05).

Из которой видно, что самая высокая летальность в группе с распространенным панкреонекрозом с оценкой по шкале APACHE II 25 и более баллов, здесь умерли все больные группы сравнения и основной группы – 17 (100%), имея самую короткую продолжительность жизни: 15,3 койко-день в группе сравнения и 18,9 койко-день в основной группе.

Продолжительность лечения больных в реанимационном отделении и общая продолжительность лечения имеют определенную закономерность, проявляющуюся в увеличении пропорционально тяжести состояния больного.

При сравнительном анализе результатов хирургического лечения больных группы сравнения и основной выявлено следующее:

1. Общая летальность больных панкреонекрозом группы сравнения составила 49,2% (до 17 баллов – 13,6%; от 18 и до 24 баллов – 62,1%; 25 и более баллов – 100%). Общая летальность больных панкреонекрозом основной группы составила 29,8% (до 17 баллов – летальности не было, до 24 баллов – 28,6%; 25 и более баллов – 100%).
2. Средний койко-день умерших больных группы сравнения составил 20,1 (до 17 баллов – 23,8; до 24 баллов - 21,1; 25 и более баллов – 15,3). Средний койко-день умерших больных основной группы составил 25,4 (до 17 баллов – летальности не было, до 24 баллов – 31,8; 25 и более баллов 18,9).

3. В группе сравнения средняя продолжительность лечения в реанимационном отделении составила 17,2 койко-дня (до 17 баллов – 16,3; до 24 баллов - 18,1), в основной группе – 18,1 койко-дня (до 17 баллов - 14,1; до 24 баллов – 22,1).

4. Общая продолжительность стационарного лечения выживших больных панкреонекрозом группы сравнения составила 57 койко-дней (до 17 баллов - 45,5; до 24 баллов – 68,5), основной группы – 42,8 койко-дней (до 17 баллов – 33,8; до 24 баллов – 51,8).

Для определения эффективности разработанного оперативного лечения пациентов с острым панкреатитом проведена сравнительная оценка результатов лечения больных в основной и группе сравнения.

В таблице 12 приведена сравнительная оценка динамики клинико-лабораторных показателей больных в до- и послеоперационном периоде основной и группы сравнения.

Таблица 12

Сравнительная характеристика клинико-лабораторных показателей у пациентов в контрольной и основной группах

в до- и послеоперационном периоде (M±n)

Показатель	Группа	Доопер.	3 сутки	5 сутки	7 сутки
ЧСС, в 1мин	Контрольная	91,7±3,1	109,5±3,9	104,2±3,0	92,4±3,3
	Основная	92,5±3,4	103,2±3,9	99,7±3,1	82,4±2,2
	р	^ *	^ *	^ *	^ *
Систолическое АД, мм. рт. ст.	Контрольная	121,4±5,1	111,7±5,8	116,3±4,8	120,3±3,7
	Основная	121,5±5,9	110,6±6,4	115,4±4,5	120,3±3,2
	р	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05
Температура тела, Со	Контрольная	37,7±0,6	38,4±0,5	38,2±0,2	37,9±0,3
	Основная	37,8±0,3	38,5±0,4	38,1±0,2	37,6±0,2
	р	^ *	^ *	^ *	^ *
Гематокрит, %	Контрольная	46,1±1,2	43,2±1,5	39,0±2,2	36,0±2,3
	Основная	45,0±1,3	42,3±1,5	38,3±2,3	35,2±2,8
	р	^ *	^ *	^ *	^ *
ЛИИ	Контрольная	7,7±0,9	9,5±1,0	7,6±0,9	6,6±1,1
	Основная	6,8±0,5	7,8±0,7	6,2±0,9	5,2±1,0
	р	^ *	^ **	^ **	^ **
Лейкоциты, .10/л	Контрольная	12,6±0,9	18,5±0,9	14,5±1,1	12,4±0,9
	Основная	12,4±0,8	13,4±0,9	11,4±0,8	10,9±0,7
	р	^ *	^^ ***	^^ ***	^^ ***
Глюкоза, ммоль/л	Контрольная	6,6±0,9	7,2±1,2	6,8±0,8	5,6±0,5
	Основная	6,6±0,8	7,3±1,2	6,8±0,7	5,5±0,6
	р	^ *	^ *	^ *	^ *
Билирубин, ммоль/л	Контрольная	23,1±2,3	22,5±2,0	20,2±2,2	17,5±1,7
	Основная	22,4±2,4	21,5±2,1	20,3±2,4	18,4±1,8
	р	^ *	^ *	^ *	^ *
Мочевина, ммоль/л	Контрольная	7,6±0,6	8,6±1,1	6,8±0,5	7,0±0,8
	Основная	7,6±0,5	8,7±1,1	6,9±0,5	7,1±0,7
	р	>0,05	>0,05	>0,05	>0,05

Примечание: Cстатистическая значимость различий рассчитана в сравнении с дооперационными показателями (^ - p<0,05, ^^ - p<0,01, ^^^ - p<0,001) основной группы и между группами по срокам (* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001). Различия статистически значимы при р<0,05, t-критерий Стьюдента для зависимых (внутри группы) и независимых (между группами) выборок.

Использование предложенного комплексного лечения в основной группе чаще способствовала положительному исходу болезни, в отличие от больных, получавших стандартное хирургическое пособие. Об этом убедительно свидетельствовал уровень снижения абсолютного риска (САР) по летальности и выживаемости в I и II группах:

1) САР по летальности в I и II группе равно 29–17=12

2) САР по выживаемости в I и II группе равно 40–30=10

Таким образом, проводимая терапия у больных основной группы способствовала возникновению значительной разницы в частоте изучаемых исходов как позитивных (выживаемость), так и негативных (летальность) между пациентами в I и II группах. Также, выраженный эффект от проведенной сочетанной терапии у больных основной группы подтверждал и показатель относительного риска (ОР) как по летальности, так и по выживаемости.

Показатель ОР по летальности у больных в I и II группах составил 0,6, что соответствовало снижению риска летального исхода у пациентов основной группы. Показатель ОР по выживаемости у больных в I и II группах был равен 1,3, что, в свою очередь, подтверждало увеличение выживаемости пациентов основной группы на фоне предложенной терапии.

Как видно из таблицы 13, показатель эффективности лечения (ПЭЛ) в основной группе, был в 23,8 раз выше аналогичного показателя группы больных с традиционным лечением. Также это касалось и первых двух изучаемых подгрупп, где эффективность терапии была практически в 2 раза выше. В тоже время обращает на себя внимание нулевая эффективность как стандарнтной, так и модифицированной терапии больных панкреонекрозом, имевших более 25 баллов при оценке по шкале APACHE II.

Таблица 13

Показатели эффективности лечения в исследуемых группах и подгруппах

Изучаемые группы и подгруппы больных	n1	n2	N	ПЭЛ
Группа сравнения (с учетом шкалы APACHE II)	30	29	59	1,7%
до 17 баллов	19	3	22	72,7%
до 24 баллов	11	18	29	24,1%
25 и более баллов	0	8	8	0%
Основная группа (с учетом шкалы APACHE II)	40	17	57	40,4%
до 17 баллов	20	0	20	100%
до 24 баллов	20	8	28	42,9%
25 и более баллов	0	9	9	0%

Таким образом, высокая летальность и продолжительное стационарное лечение в группе сравнения обусловлено развитием тяжелых гнойных осложнений в послеоперационном периоде за счет пассивной хирургической тактики и низкой эффективности традиционной некрсеквестрэктомии.

Активная хирургическая тактика с использованием ультразвуковой некрсеквестрэктомии при инфицированном панкреонекрозе значительно уменьшили количество гнойных осложнений, сократили сроки стационарного лечения и существенно снизили летальность больных панкреонекрозом.

ВЫВОДЫ

1. Традиционные методы некрсеквестрэктомии используемые в настоящее время при лечении больных инфицированным панкреонекрозом малоэффективны, что в 70-85% случаев приводит к развитию гнойных осложнений, являющихся основной причиной длительного лечения и высокой летальности.

2. Предложенный в эксперименте новый эффективный способ ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволяет выполнить более щадящую некрсеквестрэктомию при инфицированном панкреонекрозе.

3. Течение раневого процесса после удаления некроза с использованием ультразвука проявлялось перифокальным отеком и геморрагическим пропитыванием; повреждающего действия низкочастотного ультразвука при этом не выявлено.

4. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии позволило улучшить непосредственные результаты лечения больных инфицированным панкреонекрозом: уменьшить количество осложнений на 39,6%, сократить общие сроки лечения в стационаре на 14,2±2,5 суток (1,3 раза), снизить общую летальность на 19,4% (1,3 раза).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковая некрсеквестрэктомия в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза включает в себя: выполнение доступа в брюшную полость и сальниковую сумку и обнаружения очагов некроза поджелудочной железы. Включается ультразвуковой генератор УРСК-7Н-22 и настраивается система на резонансную частоту (частота колебаний – 26,5 кГц амплитуда колебаний – 40-50 мкм). Затем вводится в сальниковую сумку специальный волновод-инструмент, имеющий конфигурацию типа «Ерш», и осуществляется поэтапное ультразвуковое воздействие на некротические ткани циркулярными выступами, расположенными на боковой поверхности концевой части волновода-инструмента, в направлении от центра очага некроза к периферии и изнутри кнаружи. При этом возникает дробление некроза на мелкие фрагменты, которые свободно удаляются с помощью хирургического отсоса, а крупные фрагменты удаляются с помощью пинцета. В процессе ультразвукового воздействия рабочая часть волновода-инструмента постоянно находится в зоне некротических тканей. Постоянная аспирация хирургическим отсосом фрагментов некротических тканей и крови, в результате капиллярного кровотечения, обеспечивает хороший обзор места воздействия волновода-инструмента на очаги некроза. Продолжительность ультразвуковой некрсеквестрэктомии зависит от объема поражения гнойно-некротическим процессом, чаще всего составляет 3-7 минут и не превышает 10 минут.

2. В случае невозможности выполнения одномоментной ультразвуковой некрсеквестрэктомии, производят повторные поэтапные операции некрсеквестрэктомии предложенным способом через каждые 48-72 часа с дренированием брюшной полости по «открытому» методу до полного удаления некротических тканей, стихания воспалительных явлений и появления грануляций.

3. Использование ультразвуковой некрсеквестрэктомии показано при ограниченном панкреонекрозе с преимущественным поражением тела и хвоста поджелудочной железы.

4. Противопоказания к использованию предложенного метода являются: нестабильная гемодинамика, выраженные нарушения в коагулограмме.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клиническая оценка результатов лечения повреждений поджелудочной железы / С. И. Филиппов, А. И. Малюк, С. А. Шалин, Р. А. Арестович // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний. – Омск, 2005. – С. 273-280.
2. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, А. И. Малюк, С. А. Шалин, Р. А. Арестович, В. Б Колокольцев // Актуальные проблемы неотложной хирургии : материалы выездного пленума проблемных комиссий «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Российской научно-практической конференции – Москва ; Ставрополь, 2006. – С. 51-55.
3. Ультразвуковая контактная некрэктомия в лечении больных с ограниченным панкреонекрозом / С. И Филиппов, С. А. Шалин, Р. А. Арестович, А. И. Малюк, С.С. Павлов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний. – Омск, 2007. – С. 187-192.
4. Хирургическое лечение острого деструктивного панкреатита с применением низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, А. И. Малюк, В. Т. Долгих, С. А. Шалин // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). – 2009.– Т. 91, №8. – С. 149-153.
5. Лечение больных острым деструктивным панкреатитом с использованием низкочастотного ультразвука / С. И Филиппов, А. И. Малюк, В. Т. Долгих // Вестник Уральской медицинской академической науки. – 2010. – № 1 (28). – С. 55-58.

На правах рукописи

МАЛЮК

Анатолий Иванович

ПРИМЕНЕНИЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НЕКРСЕКВЕСТРЭКТОМИИ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск 2011

Подписано в печать 01.12.2010г.

Формат 60х84/16

Бумага офсетная

Объем – 1,0 п.л.

Способ печати – оперативный

Тираж 100