Особенности течения хронического панкреатита с метаболическим синдромом
На правах рукописи
КАРЧИН Олег Владимирович
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ
14.00.05. – внутренние болезни
14.00.06. – кардиология
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владикавказ - 2008
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Российском центре функциональной хирургической гастроэнтерологии МЗ Российской Федерации
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Кокуева Ольга Васильевна
доктор медицинских наук, профессор
Елисеева Людмила Николаевна
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Шептулин Аркадий Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Чесникова Анна Ивановна
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская государственная
медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Защита состоится «21» октября 2008 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
(362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Автореферат разослан «20» сентября 2008 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
д.м.н. Джиоев И.Г.
Общая характеристика работы
Проблема хронического панкреатита (ХП) в клинике внутренних болезней остаётся актуальной в связи с высокой распространенностью этого заболевания, тяжестью течения и возможными осложнениями. Заболеваемость ХП составляет 4-8 случаев на 100 тысяч населения в год, а первичная инвалидизация таких пациентов достигает 15% (Лохр Д.M, 1998; Jaakkola M. et al., 1989). Многоцентровое исследование, проведенное в шести странах (Италия, Германия, США, Швеция, Дания, Швейцария), выявило высокую летальность больных ХП. В течение 10 лет после установления диагноза умирает около 30%, а через 20 лет - более 50% больных (Ивашкин В.Т., 1993; Римарчук Г.В., 1995; Вanс S. еt а1., 1992).
Пораженная при ХП внешнесекреторная часть поджелудочной железы неизменно вовлекает в патологический процесс и внутрисекреторный отдел, в результате чего возникает инсулинорезистентность (ИР) и сахарный диабет, которые являются неизменными спутниками метаболического синдрома (МС). Последний, по меткому выражению Л.Б. Лазебника и соавт. (2005), сам является основой полиморбидности.
Распространение МС в популяции достаточно велико и продолжает увеличиваться (Despres J., Marette A., 1994). По данным NHANES III, среди лиц от 20 до 29 лет он встречается в 6,7% случаев; в возрасте от 60 до 69 лет - в 43,5%; а у людей старше 70 лет в 42% случаев. Так, в США в 1994 г. МС имели в среднем 23,7% взрослого населения; в 2002 г. - 34,65% по критериям АТР III или 40,4% по критериям IDF. Входящие в него заболевания в настоящее время являются лидерами среди причин смертности и инвалидности трудоспособного населения во всех странах.
Среди адипокинов - гормонов жировой ткани одно из ведущих мест отводится резистину, который потенциально имеет приоритетное значение в формировании процессов инсулинорезистентности. Кроме того, предполагается, что именно резистиновый механизм служит связующим патогенетическим звеном для всех компонентов МС, однако полностью функция данного пептида не уточнена. В связи с этим представляется актуальным исследование уровня резистина при ХП, протекающем в сочетании с МС.
В клинических и экспериментальных исследованиях обнаружено, что реализация многих сосудистых нарушений при МС также опосредована нарушением соотношения ряда биологически активных субстратов (в том числе и резистина), регулирующих баланс между орексигенными и анорексигенными эффектами (Smith U., 2002; Weyer Ch. et al., 2001). Развитию атеросклеротического повреждения различных уровней сосудистого русла, в том числе микрососудов, способствует комплекс факторов, среди которых значится и гомоцистеин. В целом ряде работ эта аминокислота рассматривается как метаболический полипотентный фактор риска тромбообразования, атеросклероза и ИБС (Tsanadis G. et al., 2004). Однако её значение как фактора альтерации при ХП в сочетании с МС комплексно не изучалось.
Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, как ХП, так и МС, а также инсулинорезистентности, в развитии данной сочетанной патологии остается много белых пятен: не уточнено патогенетическое значение адипокининов и гомоцистеина, остается недостаточно изученным течение ХП, ассоциированного с метаболическим синдромом. Выяснение данных вопросов представляется важным для своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованного лечения.
Цель исследования:
Цель исследования заключалась в изучении особенностей течения хронического панкреатита в сочетании с метаболическим синдромом и определении значения гомоцистеина, резистина и нарушений микроциркуляции в формировании данного сочетания.
Задачи исследования
- Изучить особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
- Исследовать особенности патологии панкреато-дуоденальной зоны у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
- Оценить функциональное состояние печени у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
- Исследовать липидный и углеводный спектр у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
- Определить содержание резистина и гомоцистеина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом.
- Оценить особенности нарушения микроциркуляции при хроническом панкреатите в сочетании с метаболическим синдромом.
Научная новизна
Впервые изучены особенности композиции организма у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом, заключающиеся в увеличении доли жировой массы тела при относительном снижении доли жидкости и сохранении топографического распределения жировых депо по телу.
Впервые установлено, что у пациентов с хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с больными с изолированным хроническим панкреатитом имеются нарушения панкреато-дуоденальной зоны, функционального состояния печени и углеводного спектра.
Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом определены уровень резистина и его корреляционные связи с содержанием амилазы в моче, жира и воды в организме.
Впервые у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом определены нарушения в микроциркуляторном русле, заключающиеся в формировании его патологических типов и нарушении регуляции сосудистого тонуса.
Практическая значимость работы
Выявленные особенности течения ХП в сочетании с МС дают возможность рационально проводить раннюю диагностику обострений ХП и патогенетически обосновать выбор оптимальной диеты в зависимости от содержания резистина.
Установлено, что у больных ХП в сочетании с МС наиболее информативным показателем нарушений углеводного обмена является определение уровня С пептида, в связи с чем рационально контролировать этот показатель для профилактики осложнений.
Выявленные особенности показателей композиции организма у больных ХП с метаболическим синдромом рекомендуется использовать для разработки индивидуализированного рациона питания.
Основные положения, выносимые на защиту
У больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом выявлены особенности комплексных нарушений композиции организма, изменения верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени, нарушения липидного и углеводного спектра.
Определено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом концентрация эндогенного резистина ниже, чем у больных хроническим панкреатитом без метаболического синдрома.
Уровень резистина у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом взаимосвязан с показателями композиции организма и уровнем амилазы в моче.
Установлено, что у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом содержание гомоцистеина коррелирует с уровнем липазы в крови.
Практическое использование полученных результатов
По материалам диссертации опубликовано 11 научных работ, в том числе 8 в реферируемых журналах.
Материалы диссертации доложены на Тринадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2007), Всероссийской конференции с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация» (Москва, 2007).
Полученные результаты включены в программу циклов усовершенствования врачей на кафедре абдоминальной хирургии и гастроэнтерологии ФПК и ППС и кафедре факультетской терапии Кубанского государственного медицинского университета, отражены в методическом пособии для врачей «Особенности метаболического синдрома при ХП и некоторые аспекты диетологической коррекции таких состояний»,
Внедрены в ГУЗ «Клинический госпиталь ветеранов войн», гастроэнтерологическое отделение, ГУЗ «Краевая клиническая больница №1 им. профессора С.В. Очаповского», гастроэнтерологическое отделение.
Структура и объём диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 31 таблицу, 2 рисунка. Список литературы содержит 227 наименований, в том числе, 113 отечественных и 114 зарубежных источников.
Материалы и методы исследования
В работе использовались лабораторные и инструментальные исследования, рекомендованные в стандартах (протоколах) диагностики и лечения органов пищеварения, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №125 от 17.04.98 г.
Проведено комплексное обследование 96 больных: 1-ю группу составили больные хроническим панкреатитом (n=48), 2-ю группу – пациенты с хроническим панкреатитом в сочетании с МС (n=48). Диагноз устанавливался на основании данных анамнеза, клинических, лабораторных и инструментальных исследований.
Для определения амилазы и щелочной фосфатазы применялся колориметрический кинетический тест (IFCC), липазы -колориметрический кинетический метод, АЛТ и АСТ - оптимизированный УФ тест Варбурга, билирубина – колориметрический тест с диазосульфоновой кислотой, общего белка - диуретовый метод, глюкозы - ферментативный глюкозооксидантный метод. Все перечисленные тесты выполнялись на автоматическом биохимическом анализаторе «Konelab 20» фирмы «Thermo Elektrone».
Уровень резистина в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора Human Resistin ELISA кат № RD 191016100 BioVendor Medicine, Inc., производства Чешской республики. Количественное определение содержания антител IgG, специфичных к Helicobacter pylori, в сыворотке проводили с помощью иммуноферментного сертифицированного тест-набора BCM Diagnostics BIOMERICA Кат. N 449-0202 производства USA. Уровень гомоцистеина определяли методом флуоресцентного поляризационного иммунного анализа на анализаторе AxSYM c помощью набора реагентов AxSYM (No 5F51-20). Уровень С пептида в крови определяли с помощью иммуноферментного тест-набора DSL. Композиционная структура организма определялась с помощью импедансометрии. Состояние питания оценивали в соответствии с нормативами, приведенными в приказе МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости проводилось двухмерным методом с помощью сканера «Aloka» 4000 Pro Sound» (Japan). Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки осуществлялось на основе общепринятой методики эндоскопами "Olimpus" Exera (CIF160).
Состояние системы микроциркуляции оценивали методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) на аппарате ЛАКК-01 (НПП «ЛАЗМА», Россия).
Статистическую обработку материала проводили с помощью программы «STATISTICA 6.0 for Windows». Анализ соответствия вида распределения признака закону нормального распределения определяли по Шапиро-Уилку. Для проверки значимости различий между группами использовали критерий Манна-Уитни (двусторонний вариант) с уровнем значимости р < 0,05. Корреляционные зависимости определяли по Спирмену. Для сравнения частот бинарного признака в группах использовали точный метод Фишера, двусторонний вариант (при малом количестве эпизодов), либо таблицы сопряженности: критерий 2 с аналогичным уровнем значимости. Данные представлены в виде Медиана (Ме) и интерквартильного размаха (от 25-ого до 75 перцентиля). При анализе параметров микроциркуляторного русла определялись значения среднего арифметического (M) и стандартного отклонения (SD).
Результаты собственных исследований
При анализе пищевого статуса у больных ХП в сочетании с МС в отличие от изолированного ХП существенным оказалось отсутствие среди них пациентов с пониженной массой тела, а также значительно меньшее количество больных, имеющих нормальный ИМТ (соответственно 8 (16,67%) и 23 (47,92%) больных; р=0,002). Напротив, доля пациентов с ожирением 1 и 3 степени оказалась во 2-й группе больных статистически значимо более высокой 16 (33,33%) пациентов (р = 0,0001) и 4 (8,33%) больных (р = 0,02), соответственно, чем в 1-й, где пациенты с ожирением 1 и 3 степени вообще не встречались (соответственно 16 (33,33%), р=0,0001) и 4 пациента (8,33%, р=0,02). Характеристика пищевого статуса наблюдавшихся больных представлена в таблице №1.
Кроме того, группу больных с изолированным ХП характеризовали более низкая масса тела 59,00 (от 53,90 до 66,3 кг) и ИМТ 21,78 кг/м2 (от 19,86 до 25,1 кг/м2).
Таблица 1
Характеристика пищевого статуса обследованных больных
по показателю ИМТ (кг/м2)
| Изучаемый признак | 1 группа ХП, n =48 | 2 группа ХП+МС, n =48 | р= | ||
| n | % | n | % | ||
| Гипотрофия 2 степени | 2 | 4,17 | 0 | 0 | 0,16 |
| Гипотрофия 1 степени | 5 | 10,41 | 0 | 0 | 0,02 |
| Пониженное питание | 6 | 12,5 | 0 | 0 | 0,01 |
| Нормальная масса тела | 23 | 47,92 | 8 | 16,67 | 0,002 |
| Повышенное питание | 3 | 6,25 | 8 | 16,67 | 0,11 |
| Ожирение 1 степени | 0 | 0 | 16 | 33,33 | 0,0001 |
| Ожирение 2 степени | 6 | 12,5 | 8 | 16,67 | 0,27 |
| Ожирение 3 степени | 0 | 0 | 4 | 8,33 | 0,02 |
| Ожирение 4 степени | 3 | 6,25 | 4 | 8,33 | 0,35 |
В то же время, соотношение окружности талии и бедер у больных с изолированным ХП статистически значимо не отличалось от такового в группе больных ХП в сочетании с МС, составляя в среднем 0,93 (от 0,91 до 0,98; р=0,26). В 1-й группе соотношение жировой и водной массы тела было в пользу последней на ее долю приходилось 53,3% (от 45,2 до 60,9%),; у пациентов 2-й группы также большую часть в процентном отношении занимала жидкость 44,5% (от 42,9 до 45,0%), однако доля жировой массы тела была статистически значимо более высокой 39,80% (от 39,00 до 41,20%), чем у больных 1-й группы 27,5% (от 17,10% до 35,3%); р = 0,0001).
Для оценки состояния углеводного обмена анализировался уровень гликемии натощак, который в группах больных статистически значимо не различался. Однако содержание С пептида у больных ХП в сочетании с МС оказалось статистически значимо выше (р = 0,04), чем у пациентов с изолированным ХП, что косвенно подтверждает наличие инсулинорезистентности у больных 2 группы.
Таблица 2
Показатели композиции организма у обследованных больных
| Показатели | 1 группа, ХП, n =48 | 2 группа, ХП+МС, n =48 | Р | ||||
| Ме | 25-й % | 75-й % | Ме | 25-й % | 75-й % | 0,00001 | |
| МТ, кг | 59,00 | 53,90 | 66,3 | 89,85 | 75,50 | 95,50 | 0,00001 |
| ИМТ, кг/м2 | 21,78 | 19,86 | 25,1 | 29,97 | 27,12 | 33,82 | 0,00003 |
| ОТ, см | 86,00 | 79,00 | 89,0 | 103,00 | 96,50 | 110,50 | 0,00006 |
| ОБ, см | 94,00 | 88,00 | 103,0 | 109,50 | 102,00 | 115,50 | 0,26 |
| ОТ/ОБ | 0,93 | 0,84 | 1,0 | 0,93 | 0,91 | 0,98 | 0,0001 |
| Содержание жира (%) | 27,50 | 17,10 | 35,3 | 39,80 | 39,00 | 41,20 | 0,002 |
| Содержание воды (%) | 53,30 | 45,20 | 60,9 | 44,50 | 42,90 | 45,00 | 0,00001 |
Примечание: здесь и далее Ме – медиана, значение р указано по данным двустороннего сравнения. МТ – масса тела
Для выявления особенностей, присущих больным ХП в сочетании с МС, проводили комплексное изучение состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы и печени. Состояние внешнесекреторной функции ПЖ косвенно оценивалось с учетом выраженности ферментемии. В 1-й группе пациентов уровень амилазы был выше 74,0 Ед/л (от 45 до 181 Ед/л), чем у больных ХП в сочетании с МС 47,5 Ед/л (от 40,5 до 63,0 Ед/л); р = 0,012). Содержание липазы у больных 1-й группы 75 Ед/л (от 25 до 70 Ед/л) также оказалось более высоким, чем у пациентов 2-й группы 39,2 Ед/л (от 25 до 70 Ед/л); р = 0,026).
Более низкий уровень ферментов в крови (амилазы и липазы) у больных ХП в сочетании с МС по сравнению с таковым у больных с изолированным течением ХП свидетельствует о наличии некоторой метаболической компенсации в условиях сочетания двух заболеваний и латентном течении панкреатита.
При оценке результатов эндоскопического исследования оказалось, что у больных ХП в сочетании с МС чаще, чем у пациентов с изолированным ХП, встречались проявления эзофагита (соответственно у 28 (58,33%) и 17 (35,42%) пациентов (р = 0,04). В обеих группах преобладал катаральный эзофагит; частота эрозивного эзофагита была более высокой в 1-й группе (соответственно 12,5% (6 больных) и 8,33% (4 пациента), однако, статистической значимости эти различия не имели.
Уровень специфичных антител IgG к Н. pylori, отражающий в определенной мере выраженность воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, оказался одинаковым в обеих группах (р=0,57).
При анализе эхографической картины ПЖ для больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП было более характерным выявление повышенной эхогенности ткани органа, встречавшейся, соответственно, у 44 (91,67%) и 30 (62,5%) пациентов (р=0,001), при сохранении четкости или нормальных контурах, соответственно, у 20 (41,66%) и 9 (18,75%) больных (р=0,02).
По данным сонографии печени, у больных ХП в сочетании с МС статистически значимо чаще выявлялась её повышенная эхогенность (81,25%) (р=0,0001) и крупно- и мелкозернистая эхоструктура (41,67%) (р=0,03), а также обедненный сосудистый рисунок (60,42%) (р=0,0003). В целом, признаки жирового гепатоза, по результатам ультразвукового исследования, обнаруживались в группе больных ХП в сочетании с МС статистически значимо чаще, чем в группе пациентов с изолированно протекавшим ХП (соответственно, у 20 (41,67%) и 9 (18,75%) больных;
р = 0,03). В то же время размеры левой доли печени у больных ХП в сочетании с МС были несколько больше, чем у пациентов с изолированным ХП (соответственно, 68 мм ( от 57 до 74 мм) и 58,5 мм (от 47 до 66,5 мм); р=0,01).
У больных 2-й группы отмечался также статистически значимо более высокий уровень АЛТ (р=0,02). Различия, касавшиеся других лабораторных показателей функции печени у больных обеих групп, не были статистически значимыми. Таким образом, для больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП более характерно поражение печени по типу жирового гепатоза.
Поиск патогенетической связи, объединяющей в единое целое компоненты МС, привел к выявлению новых регуляторных белков – адипокинов, к которым наряду с другими относится и резистин. Дисбаланс адипокинов по разным данным, потенцирует развитие инсулинорезистентности, способствует накоплению триглицеридов и повышению уровня ЛПНП, коррелирует с количеством жировых отложений висцеральной локализации (Sato N. еt а1., 2004; Anderson К.М. еt а1., 1997; Alberti К.G. еt а1., 1998).
Если предположить, что резистин выступает ранним маркером ИР, то представляет интерес исследование его концентрации, как у больных с изолированным ХП, так и у пациентов ХП в сочетании с МС.
В нашем исследовании содержание резистина у больных 1-й группы было статистически значимо выше 2,76 нг/мл (от 2,59 до 3,23 нг/мл), чем у пациентов 2-й группы 1,54 нг/мл ((от 1,41 до 2,7 нг/мл); р = 0,03). У больных 1-й группы уровень данного гормона, по результатам корреляционного анализа, был взаимосвязан с ИМТ (r = 0,8, p = 0,02). В обеих группах была выявлена прямая корреляция между уровнем резистина и процентным содержанием жира в организме: (соответственно, r = 0,8 ((p= 0,02) у больных с изолированным ХП; r = 0,62 (p = 0,048) у пациентов ХП в сочетании с МС) и обратная корреляция между уровнем резистина и процентным содержанием воды: (соответственно, r = - 0,8 (p=0,02) у больных 1-й группы и r= - 0,62 (p=0,048) у пациентов 2-й группы).
У больных 2-й группы была обнаружена статистически значимая обратная корреляция между отношением окружности талии и бедер и уровнем резистина (r= -0,9; p=0,0004). В обеих группах отмечалась одинаково сильная положительная корреляция между содержанием резистина и уровнем амилазы в моче (r = 0,7; p=0,02). На наш взгляд содержание резистина может отражать поражение не только эндокринной, но и экзокринной части ПЖ. Ее изменения ведут к развитию хронического панкреатита, лечение которого наряду с назначением известных медикаментозных средств требует и соблюдения диетических рекомендаций. В разработке диеты необходимо также учитывать наличие нарушений углеводного обмена, выявляемых при исследовании уровня гликемии и содержания С пептида. При их обнаружении предпочтение следует отдавать блюдам с низким гликемическим индексом.
Известно, что при МС отмечается повреждение различных уровней сосудистого русла, в том числе микроциркуляторного русла, чему способствует комплекс факторов, среди которых значится и гомоцистеин. Для оценки роли гомоцистеина как фактора, потенциально способного повреждать эндотелий, как при ХП, так и при метаболическом синдроме, нами был исследован его уровень. Хотя содержание гомоцистеина у больных 1-й группы оказалось несколько более высоким, чем у пациентов 2-й группы (соответственно, 12,0 мкмоль/л (от 12,0 до 12,8 мкмоль/л) и 11,75 мкмоль/л
(от 7,7 до 12,25 мкмоль/л), выявленные различия не были статистически значимыми ( р = 0,47).
Принято выделять следующие основные гемодинамические типы микроциркуляции: нормоциркуляторный – без нарушения периферической гемодинамики, гиперемический – с увеличением притока крови в МЦР, спастический – со снижением притока крови за счет спазма приносящих микрососудов, стазический – при снижении скорости кровотока и стазе крови на уровне капиллярного звена (Маколкин В.И., 1999).
При анализе состояния системы микроциркуляции по данным лазерной допплерофлуометрии у обследованных нами пациентов было установлено, что нормоциркуляторный тип встречался у больных с изолированным ХП статистически значимо чаще, чем у пациентов с ХП в сочетании с МС (соответственно, у 32 (66,67%) и 15 (31,25%) больных; р=0,001). В группе ХП в сочетании с МС суммарно преобладали патологические типы МЦР со значительным превалированием частоты выявления стазического типа ((у 13 (27,08%) больных; р=0,01). Частота обнаружения этого типа МЦР у пациентов с изолированным ХП (у 3 (6,25%) больных) почти соответствовала таковой у здоровых (Елисеева Л.Н., 2006).
Кроме того, у больных ХП в сочетании с МС были выявлены самые низкие показатели нейрогенного тонуса (НТ), составлявшие в среднем 2,8±0,1 усл.ед, что свидетельствует о высоком нейрогенном тонусе. У пациентов с изолированным ХП показатели НТ составляли 6,8±0,05 усл.ед, что практически не отличалось от соответствующих значений у здоровых лиц. У больных ХП в сочетании с МС отмечалось значительное повышение уровня -адренореактивности (-АРМ) до 82,1±9,6 усл.ед (при норме 6-20 усл.ед), что свидетельствует о длительной и высокой активности симпатоадреналовой системы, в отличие от пациентов с изолированным ХП, у которых этот показатель был более чем в 2 раза ниже (32,6±7.4 усл.ед).
Заслуживает также внимания анализ результатов ЛДФ, характеризующих активность эндотелия (А/3ско). У больных ХП в сочетании с МС показатели ЛДФ были в 1,72 раза выше, чем у здоровых лиц, и составили 103,5±12,8 отн.ед. У пациентов с изолированным ХП эти показатели составляли - 76,8±9,6 отн.ед. Кроме того, у больных 2-й группы, по сравнению с пациентами 1-й группы, наблюдались нарушения регуляции микрокровотока, о чем свидетельствуют низкие значения коэффициента вариации (соответственно, 2,8±0,9% и 6,2±0,9%).
Результирующим показателем указанных нарушений явилось существенное нарастание у больных ХП в сочетании с МС по сравнению с пациентами с изолированным ХП индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), составившего, соответственно, 1,9±0,01 усл.ед и 1,39±0,08 усл.ед
(р = 0,0001).
Установлены однонаправленные изменения микроциркуляции при более выраженных сдвигах в группе больных ХП в сочетании с МС. У этих пациентов выявлены дополнительные факторы, отрицательно влияющие на состояние МЦР, не связанные с самим фактом повышения АД. В группе больных ХП в сочетании с МС особенно высокие цифры -АРМ отмечались при застойно-стазическом типе МЦР (81,2±10,4 усл. ед.). При этом типе МЦР также наблюдалось повышение коэффициента Aa/3СКО (до 116±12,3 отн.ед.) и самое низкое значение коэффициента вариации (3,8±0,6).
Таким образом, полученные результаты показали, что ХП в сочетании с МС характеризуется целым рядом особенностей, которые отличают его от изолированно протекающего ХП. Эти особенности включают в себя более скрытое течение ХП в случаях сочетания с МС, изменение композиции организма, особенности ультразвуковой картины печени и поджелудочной железы, различия в содержании резистина. Выявленные в процессе исследования взаимосвязи между уровнем резистина, гомоцистеина, данными УЗИ и параметрами нарушений МЦР, позволяют лучше понять сложные механизмы формирования сочетания МС и ХП и помогут в дальнейшем оптимизировать тактику ведения таких больных.
Практические рекомендации
- Частое сочетание хронического панкреатита и метаболичекого синдрома с патологией печени по типу жирового гепатоза необходимо учитывать при разработке обследования, диеты (включение липотропных веществ) и лечения таких больных.
- Включить в перечень исследований определение С пептида, как наиболее информативного маркера нарушений углеводного обмена у больных хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом.
- Для проведения эффективной антигипертензивной терапии больным хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом необходимо определить исходный тип микроциркуляции, наличие признаков эндотелиальной дисфункции, тип регуляции периферического кровотока, а также нейрогенный тонус.
- У больных хроническим панкреатитом сочетанным с метаболическим синдромом необходимо определение уровня гомоцистеина с целью применения своевременной диетической и медикаментозной коррекции.
Выводы
- Группа больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с больными с изолированным панкреатитом характеризуются преобладанием пациентов с абдоминальным типом ожирения различной степени, увеличением доли жировой массы тела и сравнительным снижением доли жидкости при одинаковых показателях соотношения окружности талии и бедер в обеих группах.
- Особенностями изменений верхних отделов желудочно-кишечного тракта и поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным панкреатитом является более частое выявление катарального эзофагита и бульбита, а также повышенной эхогенности ткани поджелудочной железы при сохранении ее четких и ровных контуров.
- Больные хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитом характеризуются преобладанием изменений печени по типу жирового гепатоза по данным ультразвукового исследования при минимальном изменении профиля печеночных трансаминаз.
- У больных хроническим панкреатитом с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитом отмечаются более высокое содержание общего холестерина, триглицеридов и С пептида.
- У больных хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом по сравнению с пациентами с изолированным хроническим панкреатитам выявляется более низкое содержание резистина и отмечается тенденция к повышению уровня гомоцистеина.
- Больные хроническим панкреатитом в сочетании с метаболическим синдромом отличаются от пациентов с изолированным хроническим панкреатитом более высокой частотой патологических микрогемодинамических типов, наличием признаков эндотелиальной дисфункции, нарушением регуляции периферического кровотока в виде гиперсимпатикотонии и высокого нейрогенного тонуса.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Новоселя Н.В., Кокуева О.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В., Середа С.А. Признаки инсулинорезистентности при хроническом панкреатите, осложненном язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы тринадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.– 2007.– Т.17, №5.– С. 67.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Карчин О.В., Середа С.А., Фоменко Т.Г. Рациональное решение при лечении неалкогольного стеатогепатита с метаболическим синдромом. Оценка эффективности антисекреторной терапии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, сочетанной с хроническим панкреатитом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы двенадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. – 2007.– Т.17, №1.– С. 235.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Оноприев В.В., Карчин О.В. Ассоциированные с метаболическим синдромом клинические состояния // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки. –2007. –спецвыпуск. – С.124.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Середа С.А., Карчин О.В. Состояние метаболической адаптации при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы двенадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.– 2006.– Т.16, №5, приложение № 28.– С. 45.
- Кокуева О.В., Оноприев В.В., Омархаджиева М.Н., Новоселя Н.В., Карчин О.В., Середа С.А. Клинико-функциональные особенности течения жирового гепатоза при хроническом панкреатите с метаболическим синдромом // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы одиннадцатой Российской конференции «Гепатология сегодня». Москва. –2006.– Т.16,№1 – С. 62.
- Кокуева О.В., Новоселя Н.В., Пышнограй Н.П., Карчин О.В., Середа С.А. Некоторые патогенетические корреляции между язвенной болезнью и атеросклерозом // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион "Проблемы гастроэнтерологии Юга России" Естественные науки.– 2007. –спецвыпуск. –С.44.
- Карчин О.В., Новоселя Н.В. Случай атипичного (латентного) течения хронического панкреатита на фоне сахарного диабета II типа с полисистемными поражениями. //Актуальные проблемы гастроэнтерологии: материалы третьей конференции молодых ученых Кубани / Под ред. Оноприева В.И. - Краснодар, 1999. - С. 68.
- Копытов Е.Л., Усова О.А., Прошин Д.Е., Карчин О.В. Значение гастральных факторов в патогенезе хронического панкреатита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии колопроктологии №5. Материалы пятой Российской Гастроэнтерологической Недели. 30 октября — 5 ноября 1999 г. Москва. - С. 90.
- Хуако М.Ш., Елисеева Л.Н., Карчин О.В., Авилова М.В Влияние моксоидина на микроциркуляторное русло у больных гипертонической болезнью // Ангиология и сосудистая хирургия. Москва - 2006г. - С. 97.
- Елисеева Л.Н., Хуако М.Ш., Карчин О.В., Бледнова А.Ю., Витковская Н.И. Особенности микроциркуляторных нарушений у больных гипертонической болезнью при ожирении. // Материалы I Национального конгресса терапевтов. Москва. -2006. -С.61.
- Карчин О.В., Елисеева Л.Н., Басте З.А., Хуако М.Ш., БочарниковаМ.И. Активность плазменных маркеров эндотелиальной дисфункции у больных гипертонической болезнью //Материалы I Национального конгресса терапевтов. Москва. -2006. -С. 87-88.
