Влияние внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляции и некоторые показатели гемореологии у больных внебольничной пневмонией.

На правах рукописи

ПИЛИЕВА НАНА ГУРАМОВНА

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ

НА СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И

НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГЕМОРЕОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ.

14.00.05 – Внутренние болезни.

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владикавказ – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская Государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурдули Николай Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ

Хадарцев Александр Агубечирович

доктор медицинских наук, профессор

заслуженный деятель науки РФ,

Хетагурова Зара Владимировна

Ведущая организация – Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московская государственная медицинская академия имени И.М Сеченова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 26 февраля 2008 г. в 13 00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинской медицинской академии» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан « » 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета д.м.н. Джиоев И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных заболеваний человека (А.Г.Чучалин, 2002; Л.И.Дворецкий, 2003; М.Н.Зубков, 2004; В.Е.Ноников, 2004). Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики, наличие широкого спектра высокоэффективных антибактериальных препаратов и их активное применение, пневмония по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней, в том числе и в социально развитых странах. Сохраняется и высокий уровень летальных исходов. По данным разных источников смертность при пневмонии колеблется от 5 до 20%, а у пациентов, находящихся в отделении интенсивной терапии, достигает 30-50% (А.Г.Чучалин, 2002; В.Е.Ноников, 2004). Высоки и экономические потери: только в днях нетрудоспособности неспецифические заболевания органов дыхания в 2 раза превышают аналогичные потери при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

В патогенезе пневмоний существенное место отводится нарушениям в системе микроциркуляции и регуляции агрегатного состояния крови, влекущие за собой расстройства системной и легочной гемодинамики, а также частое развитие тромбозов и эмболий сосудов различных органов (Ф.М.Гафарова, И.А.Каримжанова, 2002). Выраженность этих изменений повышает риск затяжного течения заболевания, формирования очагового пневмофиброза и развития осложнений (И.Н.Мартусевич, 1989; А.М. Кочетова, Н.М. Шелыгина, 1990).

Лечение больных пневмонией базируется на адекватной антибактериальной терапии (А.Г.Чучалин, 2002; Л.И.Дворецкий, 2003; М.Н.Зубков, 2004; В.Е.Ноников, 2004), эффективность которой часто бывает недостаточной для полного выздоровления пациента. Кроме того, применение антибиотиков нередко усугубляет нарушения реологических свойств крови, способствует снижению иммунологической защиты организма, возникновению аллергических реакций, появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов. Наряду с базисной терапией, в рамках этиопатогенетического воздействия при пневмониях применяются муколитические, иммуномодулирующие и дезинтоксикационные средства, что создает чрезвычайно высокую медикаментозную нагрузку на пациента. При этом необходимо еще раз подчеркнуть, что при всей своей агрессивности комплексная медикаментозная терапия пневмоний во многих случаях характеризуется высокой стоимостью и недостаточной эффективностью, большим количеством побочных эффектов.

В связи с выше изложенным представляется важным дальнейший поиск новых и совершенствование уже имеющихся методов лечения внебольничных пневмоний. На сегодняшний день можно считать весьма перспективным использование лазерного излучения, биологический эффект которого обусловлен многофакторным влиянием на организм и воздействием на различные звенья патогенеза ВП (В.А.Буйлин, 2000; А.М.Щегольков, Л.М.Клячкин, 2000; С.В.Москвин, Г.А.Азизов, 2003; Л.А.Марсагишвили, 2004). В то же время остаются еще недостаточно изученными многие вопросы взаимодействия низкоинтенсивного лазерного излучения с биологическими системами организма у больных внебольничной пневмонией.

В связи с этим целью нашего исследования было определение влияния внутривенного лазерного облучения крови на состояние микроциркуляторного русла и некоторые показатели гемокоагуляции у больных внебольничной пневмонией.

Задачи исследования:

1. Изучить динамику состояния микроциркуляторного русла под действием внутривенного лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией.
2. Изучить влияние внутрисосудистого лазерного облучения крови на агрегационную способность тромбоцитов и структурно-функциональные свойства эритроцитов при внебольничных пневмониях.
3. Оценить активность системы протеина С и состояние некоторых показателей гемостаза до и после курса лазерной терапии у больных внебольничной пневмонией.
4. Изучить влияние ВЛОК на течение внебольничных пневмоний, выраженность основных клинических проявлений заболевания, функцию внешнего дыхания и системную гемодинамику.

Научная новизна.

Впервые проведено комплексное изучение состояния микроциркуляции и гемореологии с помощью метода ЛДФ и лабораторного исследования плазменных и клеточных факторов гемостаза под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией. Обоснована возможность использования внутривенного лазерного облучения крови для коррекции нарушений в системе регуляции агрегатного состояния крови. На достаточном клиническом материале показано снижение длительности госпитализации и уменьшение медикаментозной нагрузки при использовании внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией.

Практическая ценность

Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о механизмах действия внутривенного лазерного облучения крови на некоторые звенья патогенеза при внебольничных пневмониях; использованный комплекс исследований позволяет объективно оценивать эффективность лазерной терапии. Патогенетически обоснованное применение внутривенного лазерного облучения крови позволяет повысить эффективность лечения и уменьшить длительность сохранения клинических симптомов внебольничных пневмоний.

Внедрение результатов работы

Полученные результаты комплексного исследования и лечения пациентов с внебольничной пневмонией с применением ВЛОК внедрены в работу терапевтических отделений клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. У пациентов с внебольничной пневмонией выявляются различные виды нарушений терминального кровотока с преобладанием патологических гемодинамических типов микроциркуляции, доля которых существенно возрастает при нарастании степени тяжести заболевания.
2. Внутривенное лазерное облучение крови способствует оптимизации показателей микроциркуляторного русла независимо от исходного состояния.
3. У больных внебольничной пневмонией выявляются гетерогенные нарушения агрегационной способности тромбоцитов и эритроцитов, усиление гемокоагуляционной активности крови.
4. Применение внутрисосудистого лазерного облучения крови в комплексном лечении больных внебольничной пневмонией способствует коррекции показателей гемокоагуляции, агрегации тромбоцитов, реологических свойств эритроцитов.
5. Использование внутрисосудистого лазерного облучения крови у больных внебольничной пневмонией способствует повышению эффективности лечения, что проявляется в улучшении клинического состояния, показателей функции внешнего дыхания и системной гемодинамики, в уменьшении длительности госпитализации пациента.

Апробация

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых СОГМА «Молодые ученые медицине и здравоохранению» (Владикавказ, 2007.). Апробация диссертации проведена в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, пропедевтики внутренних болезней, факультетской терапии с курсом эндокринологии, кафедры пульмонологии с курсом аллергологии и кафедры терапии факультета последипломного образования врачей 25.12.07 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Подана заявка №2007126899/17 (2406015) от 17.07.07 г «Способ лечения больных внебольничной пневмонией» (соавт. Бурдули Н.М.).

Структура диссертации

Диссертация изложена на 155 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 20 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 190 отечественных и 60 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Под наблюдением находилось 140 больных внебольничной пневмонией (ВП) в возрасте от 17 до 62 лет (средний возраст – 39,5 ±8,4 года), из них 96 человек (68,6%) – мужчины, 44 человека (31,4%) – женщины. Диагностика ВП базировалась на традиционной схеме (А.Г.Чучалин и соавт, 2003). В исследование не включались пациенты с пневмониями крайне тяжелого течения, осложненными деструкцией легочной ткани, а также больные с тяжелой сопутствующей патологией.

Все больные были разделены на 2 группы: контрольную (40 человек) и основную (100 человек). Пациенты контрольной группы получали традиционное комплексное лечение, основу которого составляли антибактериальные препараты, кроме того, применялись отхаркивающие, муколитические средства, по показаниям - симптоматическая терапия. Больным основной группы дополнительно к традиционной терапии проводился курс внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК).

При поступлении в стационар у больных ВП наблюдались выраженные нарушения вентиляционной функции легких. Так, ЖЕЛ в контрольной группе составила 74,9±1,9% от должного, в основной - 76,2±2,1%; ОФВ1 был снижен до 66,3±2,0% и 64,4±3,1% в контрольной и основной группе соответственно; индекс Тиффно (ИТ) так же был ниже нормы в обеих группах обследуемых (67,8±3,1% и 69,2±2,4% в контрольной и основной группе соответственно).

Все больные, включенные в исследование, были распределены по тяжести клинического состояния в зависимости от суммарного показателя степени тяжести ВП. Так, в контрольной группе 77,5% больных до лечения имеют суммарный балл тяжести состояния 12-10; 22,5% - 9-7 баллов, что отражает яркую выраженность всех клинических симптомов. В основной группе больных ВП наблюдалась аналогичная картина: 76% больных имели 12-10 баллов, 24% - от 9 до 7 баллов.

При изучении анамнестических данных, около половины больных в обеих группах связывали заболевание ВП с предшествовавшей острой респираторной инфекцией. Большинство пациентов (61,5% в контрольной и 64% в основной) отмечали фактор переохлаждения, имевший место перед началом заболевания.

Таким образом, клиническая характеристика обследованных больных свидетельствует о том, что группы полностью сопоставимы между собой и соответствуют целям и задачам исследования.

Методы исследования. Состояние микроциркуляции (МЦ) исследовали с помощью отечественного прибора ЛААК-02 (НПП «Лазма», Россия). Для оценки состояния периферического кровотока использовалась область задней (наружной) поверхности левого предплечья. Запись кровотока в состоянии покоя производилась в течение 3-х минут. Определяли параметр микроциркуляции (ПМ) и его ритмическую структуру. Изучали амплитуду низкочастотных колебаний кровотока (АLF) – активные механизмы регуляции микроциркуляции, амплитуда высокочастотных (АHF) и пульсовых (АCF) колебаний кровотока – пассивные механизмы; индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ). Затем проводились функциональные пробы (дыхательная и окклюзионная) с определением резерва капиллярного кровотока (РКК) и гемодинамического типа микроциркуляции (ГТМ) (В.И.Маколкин, В.В.Бранько, 1998).

Исследовали клеточные и плазменные факторы гемостаза. Агрегационную способность эритроцитов и тромбоцитов изучали с применением анализатора агрегации марки «АР 2110», фирмы SOLAR (Беларусь). Деформабельность эритроцитов (ДЭ) оценивалась по степени их пакуемости при центрифугировании. Сравнивалась пакуемость опытных эритроцитов с контролем, в качестве которого взяты 100% жесткие эритроциты, получаемые путем обработки 2% раствором глутарового альдегида по методу W. Reinhart и Shu Chein (1976).

Исследование гемокоагуляционных свойств крови (протеин С, АЧТВ, антитромбин III, протромбиновое время, тромбиновое время) проводились по стандартным методикам с применением коагулометра «CGL 2110» («СОЛАР», Беларусь). Исследование показателей ФВД и системной гемодинамики производилось с помощью аппаратно–программного комплекса для исследования ЭКГ, РЕО и ФВД «ВАЛЕНТА+» (НПП «НЕО», Санкт – Петербург).

Для статистической обработки полученных данных была использована программа MICROSOFT EXCEL 2000. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика показателей МЦ обследованных больных представлена в таблице 1. ПМ, отражающий уровень перфузии крови в сосудах терминального кровотока, у больных ВП до лечения в обеих группах оказался достоверно ниже нормы (4,10±0,23 перф. ед и 4,07±0,18 перф. ед соответственно, р<0,05). ALF (амплитуда вазомоций) при поступлении в стационар по сравнению с нормой была достоверно снижена (0,63±0,07 перф. ед в контрольной и 0,64±0,06 перф. ед в основной группе, р<0,05), что говорит о понижении сократительной активности прекапилляров и изменении регуляции тонуса артериол. При изучении изменений ACF – параметра, отражающего, прежде всего состояние тонуса сосудов микроциркуляции, было отмечено снижение показателей в обеих группах больных до лечения (в контрольной до 0,10±0,03 перф. ед и до 0,12±0,01 перф. ед в основной, р<0,05). У обследованных пациентов установлено значимое снижение ИЭМ (0,88±0,09% и 0,90±0,07% в контрольной и основной группе соответственно). При проведении функциональных проб отмечалось достоверное уменьшение РКК до лечения (до 168,57±3,10% и 161,38±3,12% в контрольной и основной группе, р<0,05). Практически все исследуемые параметры МЦ в контрольной и основной группе до лечения были достоверно снижены, за исключением дыхательных колебаний (АHF), амплитуда которых компенсаторно нарастает (до 0,61±0,07 перф. ед в контрольной и 0,59±0,04 перф. ед в основной группе, р<0,05).

Таблица 1.

Динамика показателей микроциркуляции у больных ВП.

Параметры МЦ	Сроки обследования	Здоровые	Группа больных
			контрольная	основная
ПМ (перф. ед)	до лечения	5,40±0,32	4,10±0,23*	4,07±0,18*
	после лечения		4,95±0,21	5,30±0,20**
ALF(перф. ед)	до лечения	1,22±0,08	0,63±0,07*	0,64±0,06*
	после лечения		0,72±0,13	1,15±0,08**
АHF (перф. ед)	до лечения	0,45±0,08	0,61±0,07*	0,62±0,02*
	после лечения		0,58±0,09	0,46±0,03**
ACF (перф. ед)	до лечения	0,19±0,01	0,10±0,03*	0,12±0,01*
	после лечения		0,14±0,02	0,18±0,01**
ИЭМ (%)	до лечения	1,93±0,15	0,88±0,09*	0,90±0,07*
	после лечения		1,00±0,12**	1,89±0,12**
РКК (%)	до лечения	234,46±2,47	168,57±3,10*	161,38±3,12*
	после лечения		198,46±5,57**	220,56±3,44**

*- (р<0,05) при сравнении с нормой

**- (р<0,001) при сравнении показателей до и после лечения

У пациентов сравниваемых групп наблюдалась различная динамика параметров ЛДФ в зависимости от проводимой терапии. Так, у больных контрольной группы после курса лечения отмечается недостоверное увеличение ПМ: с 4,10±0,23 перф. ед до 4,95±0,21 перф. ед (р>0,05); ALF – 0,63±0,07 перф. ед и 0,72±0,13 перф. ед до и после лечения соответственно (р>0,05); амплитуда быстрых колебаний (АHF) несколько снижается (с 0,61±0,07 перф. ед до 0,58±0,09 перф. ед после лечения, р>0,05), ACF в контрольной группе до лечения составила 0,10±0,03перф. ед и 0,13±0,02 перф. ед после лечения (р>0,05). Не достиг нормативных значений и ИЭМ, который составил 0,88±0,09% до и 1,00±0,12% после проведенной терапии. РКК оставался сниженным (168,57±3,10% до и 198,46±5,57% после терапии, р<0,05). Следует подчеркнуть, что изменения показателей МЦ после традиционной медикаментозной терапии носили в основном недостоверный характер.

В тоже время у пациентов основной группы, на фоне проведенной внутривенной лазерной терапии, отмечается положительная динамика параметров ЛДФ, которые носили достоверный характер. Исходно сниженная амплитуда вазомоций (ALF) достоверно увеличивается после лечения (1,15±0,08 перф ед, р<0,001). Показатели кардиоритма (ACF) также нарастают (до 0,18±0,01 перф ед после лечения, р<0,001). Такая динамика пульсовых колебаний свидетельствует о снижении демпфирующей роли приносящих микрососудов, а, следовательно, и об уменьшении спастических явлений. Происходит снижение амплитуды дыхательных колебаний (АHF) с 0,62±0,02 перф ед до 0,46±0,03 перф ед после курса терапии ВЛОК (р<0,001). Повышение ИЭМ в основной группе больных ВП (с 0,90±0,07% до 1,89±0,12%, р<0,001) свидетельствует об улучшении состояния перфузии в системе капилляров в целом. В этой же группе пациентов отмечается статистически значимое увеличение РКК (с 161,38±3,12% до 220,56±3,44%, р<0,001).

Анализ отдельных ЛДФ-грамм свидетельствовал о неоднородности механизмов нарушений в системе МЦ у больных ВП. (рисунок 1). При этом нормоциркуляторный ГТМ (без изменений показателей ЛДФ) до лечения определялся всего у 11% больных основной и 10% пациентов контрольной группы. У 24% основной и 25% больных контрольной группы регистрировался гиперемический ГТМ, спастический ГТМ выявлялся у 22,5% контрольной и 21% пациентов основной группы. Значительную часть патологических типов микроциркуляции при пневмониях в обеих группах составил застойно-стазический ГТМ (42,5% и 44% в контрольной и основной группе соответственно). Следует отметить, что частота формирования застойно-стазического ГТМ повышалась с нарастанием тяжести клинических симптомов пневмонии и изменениями некоторых показателей гемостаза. Установлена прямая корреляционная связь средней степени (r=0,68) между частотой формирования застойно-стазического ГТМ и тяжестью клинического состояния больных ВП. Также выявлена прямая корреляционная связь (r=0,77) между застойно-стазическим ГТМ и гиперагрегацией эритроцитов.

Рис 1. Соотношение ГТМ у больных внебольничной пневмонией.

После проведенного лечения соотношение ГТМ в сравниваемых группах пациентов значительно изменилось. У пациентов основной группы возросла частота регистрации нормоциркуляторного ГТМ (69%), в то время как в контрольной группе нормальные показатели ЛДФ-граммы выявлялись лишь у 30% обследованных. Значительно снизилась частота формирования застойно-стазического ГТМ у больных ВП, получавших курс ВЛОК (с 44% до 10%), чего не произошло в контрольной группе больных (с 42,5% до 32,5%). После лечения у больных основной группы уменьшилось количество больных с гиперемическим типом МЦ (с 24% до 12%), спастический ГТМ выявлялся также часто, как в популяции здоровых лиц (9%); в тоже время в контрольной группе доля гиперемического и спастического ГТМ снизилась незначительно (до 20% и 17,5% соответственно).

Таким образом, у больных, получавших традиционное медикаментозное лечение, сохраняются патологические изменения в микрососудистом звене гемодинамики, тогда как у пациентов, подвергшихся воздействию ВЛОК, состояние терминального кровотока достоверно улучшилось, что доказывает необходимость и целесообразность применения лазерной терапии в комплексном лечении больных ВП.

При исследовании агрегационных свойств эритроцитов у большинства больных ВП как основной, так и контрольной группы (84% и 82,5% соответственно) до лечения отмечалось повышение агрегационной способности эритроцитов (гиперагрегация); у части пациентов функциональная активность эритроцитов была подавленна (6% в основной и 7,5% в контрольной группе); у 10% больных основной и контрольной группы агрегационная способность эритроцитов оказалась в пределах нормальных значений.

После двухнедельного курса лечения в группе больных, получавших лазеротерапию, отмечалась положительная динамика показателей агрегационной способности эритроцитов (таблица 2). Так, у пациентов основной группы с исходной гиперагрегацией отмечалось снижение степени агрегации до 44,2±2,5%, что достоверно (p<0,05) ниже исходного показателя (53,4±2,8%).

Таблица 2.

Динамика агрегационных свойств эритроцитов у больных ВП.

Показатель	Группы	Сроки обследования	Гиперагрегация	Нормальная	Гипоагрегация
Степень агрегации, % 39,2±2,4	контрольная	до лечения	56,1±3,2*	40,2±2,4	19,7±3,1*
		после	49,8±4,2	38,5±3,1	25,3±2,6**
	основная	до лечения	53,4±2,8*	41,3±1,9	16,4±2,1*
		после	44,2±2,5**	42,4±1,2	37,7±2,3**
Скорость агрегации, %/мин 12,3±1,4	контрольная	до лечения	19,5±1,7*	11,5±1,2	6,3±1,1*
		после	16,4±2,0	11,9±1,6	8,1±1,2
	основная	до лечения	21,1±2,0*	12,7±1,8	7,1±1,4*
		после	11,7±1,2**	11,2±1,3	13,4±1,5**
Время агрегации, Мин 8,9±1,6	контрольная	до лечения	6,1±1,1*	8,8±1,2	9,8±1,2*
		после	7,3±1,8	9,1±1,7	9,3±2,4
	основная	до лечения	6,4±1,5*	8,5±1,6	9,6±1,6*
		после	8,7±1,3	9,4±1,1	8,7±1,4

*- р<0,05 при сравнении с нормой

**- р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения

Скорость агрегации также претерпевала положительную динамику и составила 11,7±1,2 %/мин после проведенного лечения при 21,1±2,0 %/мин до лечения (р<0,05). Время агрегации увеличилось с 6,4±1,5 мин до 8,7±1,3 мин после проведенной терапии. В контрольной группе больных с исходной гиперагрегацией эритроцитов также наблюдались изменения показателей функциональной активности эритроцитов, однако они носили статистически недостоверный характер (таблица 2).

По мере нормализации функциональной активности эритроцитов наблюдалась положительная динамика микроциркуляторных и клинических показателей. При проведении корреляционного анализа нами установлена сильная обратная связь между гиперагрегацией эритроцитов и параметром микроциркуляции (ПМ) (r=-0,84), а также прямая связь с выраженностью нарушений функции внешнего дыхания (r=0,78).

Группа пациентов с исходно нормальной агрегационной способностью характеризовалась отсутствием статистически достоверной динамики показатели агрегации эритроцитов после проведенной терапии, как в контрольной, так и в основной группе. Следует подчеркнуть важность отсутствия влияние ВЛОК на агрегацию у больных с нормальной функциональной способностью эритроцитов, это снимает опасения относительно возможных неблагоприятных эффектов внутривенного лазерного облучения крови на реологические свойства крови.

У пациентов ВП с исходной гипоагрегацией были выявлены следующие особенности восстановления агрегационной функции эритроцитов (таблица 2). В основной группе после проведенного лечения, степень агрегации эритроцитов увеличилась вдвое (с 16,4±2,2 % до 37,7±2,3 %, р<0,01) и достигла нормального уровня. В тоже время у больных контрольной группы регистрировалось повышение степени агрегации, которое носило статистически достоверный характер (с 19,7±3,1 % до 25,3±2,6 %, р<0,01), однако нормальных величин так и не достигла. Скорость агрегации эритроцитов в основной группе достоверно повысилась до13,4±1,5 %/мин (р<0,01). В контрольной группе обследуемых динамика скорости агрегации была минимальной (6,3±1,7 %/мин и 8,1±1,2 %/мин до и после терапии соответственно, р>0,05). Изменения времени агрегации в обеих группах больных носили статистически недостоверный характер (р>0,05), однако лишь в основной группе больных этот показатель все же достиг нормативных значений.

Таким образом, лишь под влиянием внутривенной лазерной терапии произошла нормализация функциональной активности эритроцитов, в то время, как в группе больных, получавших традиционное лечение сохраняются явления дисфункции эритроцитарного звена гемостаза.

У всех пациентов ВП до лечения отмечалось статистически значимое снижение деформабельности эритроцитов, что выражалось в повышении коэффициента деформабельности до 0,825±0,03 и 0,831±0,04 в контрольной и основной группе соответственно (р<0,05 при сравнении с нормой). После двухнедельного курса лечения у больных контрольной группы отмечалось достоверное (р<0,05) снижение ДЭ с 0,825±0,03 до 0,679±0,01, которое, однако, не соответствует норме. В тоже время у пациентов основной группы коэффициент деформабельности снизился до уровня нормативных показателей и составил 0,538±0,05, что свидетельствует о значительном улучшении эластических свойств эритроцитов.

Полученные нами данные при исследовании функциональных и вязкостно-эластических свойств эритроцитов, свидетельствуют о несомненных преимуществах включения в комплексную терапию больных ВП внутривенного лазерного облучения крови.

При поступлении в стационар у пациентов с ВП имели место патологические изменения агрегационной функции тромбоцитов, которые носили неоднородный характер. При этом в основной группе у 64 больных (64%) отмечалась гиперагрегация; у 7 больных (7%) – нормальная агрегационная способность эритроцитов; у 27 больных (27%) выявлялась гипоагрегация тромбоцитов. Аналогичная картина наблюдалась в контрольной группе обследуемых: у 25 пациентов (62,5%) – гиперагрегация; у 4 человек (10%) – нормальная агрегационная способность тромбоцитов; 11 больных (27,5%) – гипоагрегация.

Динамика функциональной способности тромбоцитов у больных с исходной гиперагрегацией представлена в таблице 3. Несмотря на тенденцию к нормализации функциональных свойств тромбоцитов, на фоне традиционного лечения (контрольная группа) имеет место сохранение неблагоприятных изменений показателей агрегации в виде высокой степени и скорости агрегации, укорочения времени агрегации. Иная динамика выявлена у сопоставимой группы больных на фоне комплексной терапии с применением курса внутривенного лазерного облучения крови. Так, повышенная степень агрегации под влиянием комплексного лечения снизилась до нормы и составила после лечения 62,4 ± 1,7 %. Скорость агрегации, исходно повышенная до 40,8 ± 3,1 %/мин под влиянием лазерного облучения крови достоверно снизилась, составив 17,0± 0,9 %/мин (р<0,05). Произошло статистически значимое увеличение времени агрегации до 8,1±1,4 мин (р<0,05).

У пациентов ВП с исходно нормальной агрегационной способностью статистически значимых изменений показателей функциональной активности тромбоцитов не произошло. Это еще раз подчеркивает корригирующее влияние ВЛОК на тромбоцитарное звено гемостаза.

Таблица 3.

Динамика агрегационных свойств тромбоцитов у больных ВП.

Показатель	Группы	Сроки обследования	Гиперагрегация	Нормальная	Гипоагрегация
Степень агрегации, % 61,0±1,5	контрольная	до лечения	87,6±2,5*	62,1±1,3*	21,0±2,4*
		после	76,2±2,6	60,7±2,4	34,9±1,3
	основная	до лечения	84,1±3,1*	60,3±1,5*	22,2±1,8*
		после	62,4±1,7**	57,2±1,9	59,6±2,2**
Скорость агрегации, %/мин 16,1±1,3	контрольная	до лечения	40,1±3,5*	15,5±1,4*	8,2±0,6*
		после	26,8±1,7**	17,2±1,9	10,2±0,4
	основная	до лечения	40,8±4,1*	16,3±1,1*	8,6±0,4*
		после	17,0±0,9**	16,9±1,7	17,2±1,6**
Время агрегации, Мин 8,3±1,2	контрольная	до лечения	5,9±0,6*	8,0±0,8*	9,6±0,7*
		после	6,5±0,3	8,4±1,1	9,1±0,6
	основная	до лечения	5,7±0,4*	8,2±1,1*	9,8±0,3*
		после	8,1±1,4**	8,1±1,8	8,1±0,9**

*- р<0,05 при сравнении с нормой

**- р<0,01 при сравнении показателей до и после лечения

В группе пациентов с исходно подавленной агрегацией, в результате проведенного лечения восстановление нарушенной агрегационной способности тромбоцитов происходит только в основной группе, в то время как в контрольной группе сохраняются гипоагрегационные сдвиги (таблица 3). Следует отметить, что у больных с низкой агрегацией тромбоцитов чаще, чем у больных с повышенной агрегационной способностью, отмечалось тяжелое течение ВП, когда наряду с такими клиническими проявлениями как цианоз, одышка, снижение артериального давления, наблюдались признаки геморрагического синдрома в виде наличия крови в мокроте. Нами выявлена положительная корреляционная связь средней силы между степенью гипоагрегации тромбоцитов и тяжестью клинического состояния больных ВП (r = 0,76).

Следует констатировать, что независимо от направления исходного сдвига показателей агрегации тромбоцитов, ВЛОК нормализует и корригирует функцию агрегации тромбоцитов. У больных с избыточной функциональной активностью на фоне внутривенного лазерного облучения крови происходит снижение степени и скорости агрегации, тогда как при исходно подавленной агрегационной способности отмечается восстановление функции тромбоцитов. Мы подчеркиваем отсутствие влияния внутривенного лазерного облучения крови на агрегацию у больных с нормальной функциональной способностью тромбоцитов.

При исследовании показателей плазменного звена гемостаза у большинства больных ВП до лечения выявлялись гиперкоагуляционные сдвиги (таблица 4). Так при поступлении в стационар у больных обеих групп, отмечалось достоверное (p<0,05) снижение уровня протеина С (до 0,617±0,04 и 0,614±0,03 в контрольной и основной группе соответственно). Кроме того, по сравнению с нормой, у обследуемых больных наблюдалось снижение уровня антитромбина III, укорочение АЧТВ, тромбинового и протромбинового времени.

Таблица 4.

Сравнительная характеристика показателей гемокоагуляции у больных пневмонией в ходе проводимой терапии.

Показатель	Норма	Контрольная		Основная
		до лечения	после	до лечения	после
АЧТВ (сек)	34,8±2,2	26,3±1,1*	30,3±1,2	25,7±1,2*	34,6±1,1**
РТ (сек)	25,5±0,4	19,2±1,0*	21,0±0,5*	20,5±1,03*	25,0±1,01**
ТТ (сек)	13,4±1,2	11,1±0,8*	12,5±0,9	10,4±1,1*	14,3±0,6**
АТ III %	104,2±9,4	68,6±6,3*	77,4±7,7	66,3±6,8*	101,6±8,1**
Активность протеина С (НО)	1,08±0,03	0,617±0,04*	0,684±0,09	0,614±0,03*	0,994±0,02**

*-p<0,05 при сравнении с нормой

** - p<0,05 при сравнении с исходным значением

В группе больных, получавших лазерную терапию, после лечения отмечается повышение активности системы протеина С до 0,994±0,02, что достоверно выше исходного уровня (p<0,05). В результате проведенного корреляционного анализа установлена сильная обратная корреляционная связь между уровнем протеина С (НО) и тяжестью клинического состояния больных ВП (r = -0,73). Согласно полученным данным, при снижении активности системы протеина С нарастает тяжесть клинического состояния. Однако только применение в составе комплексной терапии ВЛОК (основная группа) способствует нормализации активности системы протеина С и других показателей плазменного гемостаза.

Нормализация процессов гемокоагуляции в группе пациентов, получавших внутривенное лазерное облечение крови, способствовало улучшению гемореологических параметров крови в целом, МЦ в органах и тканях, так как между системой регуляции агрегатного состояния крови и МЦ существуют прямые функциональные связи. В результате проведенного анализа установлена прямая сильная корреляционная связь между степенью агрегации эритроцитов и степенью агрегации тромбоцитов (r=0,89), обратная корреляционная связь средней силы агрегации эритроцитов с активностью протеина С (r=-0,78). Гиперагрегация эритроцитов неизбежно нарушает нормальную структуру кровотока в микрососудах и приводит к повышению вязкости крови, микроциркуляторному блоку, увеличению артерио-венозного шунтирования. Это и объясняет выявленную сильную обратную корреляционную связь (r=-0,84) между степенью агрегации эритроцитов и показателем микроциркуляции (ПМ). ПМ имел прямую корреляционную связь средней силы с показателем противосвертывающей системы – протеином С (r=0,67).

Таким образом, основой многофакторного положительного влияния внутрисосудистого лазерного облучения на показатели гемокоагуляции при ВП является структурно-функциональное единство системы регуляции агрегатного состояния крови.

В качестве критериев, отражающих динамику течения заболевания в наблюдаемых группах, нами проанализированы сроки уменьшения или исчезновения основных клинических симптомов ВП (таблица 5). В ходе оценки клинического состояния нами отмечена нормализация температуры тела у пациентов, получавших внутривенную лазерную терапию, в контрольной группе у 5% больных к 14-у дню лечения не происходило нормализации температуры тела. При рассмотрении динамики отдельных клинических признаков отмечено уменьшение выраженности одышки, кашля, облегчение экспекторации под влиянием ВЛОК. Так, после проведенной терапии пациенты основной группы не предъявляли жалоб на одышку, в то время как в контрольной группе такой симптом регистрировался в 7,5%. Кашель наблюдался у 12,5% больных, получавших традиционную терапию, в основной группе лишь в 4% после проведенного лечения. Только у пациентов основной группы к концу второй недели лечения отмечалось купирование одышки и болевого синдрома, тогда как у пациентов контрольной группы такие проявления ВП встречались в 5% и 2,5% соответственно.

Благоприятная динамика клинических признаков ярко отразилась на показателе длительности госпитализации. Так, длительность госпитализации в основной группе составила 19,2±1,5 койко-дня, а в контрольной группе – 22,4±1,8 койко-дней (р<0,05).

Таблица 5.

Динамика клинических симптомов у больных ВП.

Сроки обследования	Группа	Количество больных, %
		Симптом
		Повышение t тела	Кашель	Наличие мокроты	Одышка	Боль в грудной клетке	Слабость, потливость
До лечения	контрольная	38 чел (95%)	36 (90%)	33 чел (82,5)	32 чел (80%)	18 чел (45%)	40 чел (100%)
	основная	97 чел (97%)	92 чел (92%)	84 чел (84%)	81 чел (81%)	46 чел (46%)	100 чел (100%)
2-3 день терапии	контрольная	25 чел (62,5%)	35 чел (87,5%)	32 чел (80%)	27 чел (67,5%)	11 чел (27,5%)	33 чел (82,5%)
	основная	49 чел (49%)	81 чел (81%)	78 чел (78%)	51 чел (51%)	11 чел (11%)	75 чел (75%)
6-7 день терапии	контрольная	6 чел (15%)	25 чел (62,5%)	19 чел (47,5%)	7 чел (17,5%)	4 чел (10%)	23 чел (57,5%)
	основная	7 чел (7%)	51 чел (51%)	39 чел (39%)	6 чел (6%)	5 чел (5%)	38 чел (38%)
На 14-ый день терапии	контрольная	3 чел (5%)	5 чел (12,5%)	4 чел (10%)	3 чел (5%)	1 чел (2,5%)	17 чел (42,5%)
	основная	0	4 чел (4%)	5 чел (5%)	0	0	14 чел (14%)

Полученные нами данные показывают, что внутривенное лазерное облучение крови, воздействуя на некоторые звенья многофакторного патогенеза данного заболевания, является патогенетически обоснованным методом лечения больных ВП. Широта терапевтических эффектов и практически минимальные противопоказания, удобство применения свидетельствуют о больших потенциальных возможностях предлагаемого метода лечения.

Динамика кровообращения в малом круге у больных ВП выразилась в снижении АД легочной артерии после проведенного лечения. Так, до лечения АД легочной артерии в основной группе составило 25,4±2,6 мм рт ст, а после лечения – 11,4±1,4 мм рт ст ( р<0,05). В контрольной группе АД легочной артерии до и после лечения достоверно не изменилось и составило соответственно 22,3±1,1 мм рт ст и 17,4±0,9 мм рт ст, (р>0,05). Следует отметить, что динамика АД легочной артерии была тесно связана с изменениями гемореологических и микроциркуляторных показателей, а также с состоянием ФВД. В ходе проведенного корреляционного анализа выявлена прямая связь средней силы (r=0,65) между степенью агрегации эритроцитов и АД легочной артерии. Такой же силы обратная корреляционная связь (r=-0,72) установлена между уровнем показателя микроциркуляции (ПМ) и АД легочной артерии, а также сильная прямая связь АД легочной артерии и ОФВ1.

Кроме того, у больных ВП после проведенного лечения отмечалось небольшое возрастание ударного объема правого желудочка: в основной группе - до лечения 72,5±1,3 мл и 79,7±0,8 мл после (прирост составил 7,2 мл), в контрольной группе прирост меньше и равен 2,4±0,1 мл. Увеличение ударного объема свидетельствует о повышении сократительной способности правого желудочка на фоне уменьшения преднагрузки.

Таким образом, в сравниваемых группах больных, только у пациентов, получавших курс ВЛОК, происходит оптимизация показателей гемодинамики малого круга кровообращения, что еще раз подтверждает преимущества использования внутривенной лазерной терапии в комплексном лечении больных ВП.

ВЫВОДЫ

1. У больных ВП выявляется достоверно изменение основных показателей лазерной допплеровской флоуметрии (параметра микроциркуляции, индекса эффективности кровотока, резерва капиллярного кровотока, амплитуды пульсовых и вазомоторных колебаний), нормализация которых происходит под действием ВЛОК.
2. При обследовании пациентов ВП выявляются патологические гемодинамические типы микроциркуляции. Использование ВЛОК в комплексной терапии внебольничных пневмоний способствует увеличению частоты формирования нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуляции.
3. Одним из патогенетических механизмов развития ВП является выявленная гиперагрегация эритроцитов и тромбоцитов, снижение деформабельности эритроцитов, коррекция и нормализация которых происходит под влиянием ВЛОК.
4. Использование внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечения больных внебольничной пневмонией способствует восстановлению физиологического равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови в виде повышения активности системы протеина С, нормализации основных параметров гемостаза: антитромбина III, АЧТВ, ПВ, ТВ.
5. Включение ВЛОК в комплексное лечение больных ВП значительно улучшает динамику показателей функции внешнего дыхания, системной и легочной гемодинамики, ускоряет темпы купирования основных симптомов, способствует уменьшению тяжести заболевания и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации

1. Учитывая доступность, неинвазивность и легкость выполнения, рекомендуется использование лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений у больных ВП в ходе комплексной терапии с использованием ВЛОК.
2. Для коррекции выявляемых у больных внебольничной пневмонией изменений в системе микроциркуляции и гемореологии рекомендуется шире использовать метод внутривенного лазерного облучения крови.
3. С целью улучшения функции внешнего дыхания, системной и легочной гемодинамики, клинического состояния, а также сокращения сроков госпитализации больных внебольничной пневмонией необходимо использование внутривенного лазерного облучения крови.
4. Для повышения качества лечения больных с внебольничной пневмонией показано использование внутривенного лазерного облучения крови с мощностью излучения на торце одноразового световода 1,5-2,0 мВ, длиной волны 0,63 мкм, на протяжении 10 дней (по одной процедуре в день длительностью 20 минут).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Влияние внутривенного лазерного облучения на состояние микроциркуляции и показатели гемостаза у больных пневмонией //Казанский медицинский журнал – 2008-№1-с.67-69.
2. Влияние внутривенной лазерной терапии на состояние плазменного гемостаза у больных внебольничной пневмонией – Тез докл. Всероссийского пульмонологического конгресса – Казань, 2007 – с.296.
3. Влияние внутривенной лазерной терапии на структурно-функциональные свойства эритроцитов у больных внебольничной пневмонией //Междунар. научно-практ. конференция «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней»- Владикавказ 19 – 22 сентября 2007г – с.58 - 60
4. Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в диагностике микроциркуляторных нарушений у больных внебольничной пневмонией. - Тез докл. Всероссийского пульмонологического конгресса – Казань, 2007 – с.314.
5. Динамика показателей микроциркуляции при использовании внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных пневмонией // Клиническая медицина -2007 - №8 – с.48-50.
6. Изменения показателей микроциркуляции у больных пневмонией //Вестник Российской военно-медицинской академии. – Приложение - 1 (17) – 2007 – с. 431.
7. Использование внутривенной лазерной терапии в лечении больных пневмонией. – Тез докл 6-ой научной конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» - Владикавказ, 2007 – с.94-96.
8. Изменения показателей микроциркуляции у больных пневмонией по данным лазерной допплеровской флоуметрии. - Тез докл 6-й научной конференции молодых ученых «Молодые ученые в медицине» - Владикавказ, 2007 – с.96-97.
9. Изучение влияния внутривенного лазерного облучения крови на различные гемодинамические типы микроциркуляции у пациентов внебольничной пневмонией //Междунар. научно-практ. конференция «Актуальные проблемы клиники внутренних болезней»- Владикавказ 19 – 22 сентября 2007г – с.60 - 62

Информационно издательский отдел

Северо-Осетинской Государственной медицинской академии

Подписано в печать 22.01.08 г. Тираж 100 экз.

Формат издания 60*84 усл. печ. л. 1,0

Заказ № 3