Медико-социальные аспекты заболеваемости инсультом населения чеченской республики
На правах рукописи
Юсупова
Мадина Мусаевна
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ИНСУЛЬТОМ НАСЕЛЕНИЯ ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
14.02.03 – Общественное здоровье и здравоохранение
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития
Научный руководитель: Доктор медицинских наук
Эккерт Наталья Владимировна
Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Михайлова Юлия Васильевна
Доктор медицинских наук, профессор
Ильченко Ирина Николаевна
Ведущая организация: ГОУ ВПО Российский Государственный
медицинский университет Росздрава
Защита состоится «____» ____________ 2011 г. в _____ часов на заседании Диссертационного совета Д 208.040.02 при ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им.И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 119991, г.Москва, ул. Трубецкая, д.8., стр. 2, Научно-исследовательский центр.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития РФ по адресу: 117998, г.Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ___________ 2011 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета - доктор медицинских наук, профессор Манерова Ольга Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Несмотря на значительные достижения в науке и медицинской практике, инсульт остается одной из актуальных медико-социальных проблем, занимая второе место в структуре причин смертности населения от болезней системы кровообращения и первое - среди всех причин инвалидизации (Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2003). В России ежегодно инсультом заболевают до 450 тыс. человек. В течение первого месяца из них умирает 25%, а к концу года с момента заболевания - еще около 25%. К труду могут возвратиться не более 15% пациентов, перенесших инсульт. Остальные больные становятся инвалидами и до конца жизни нуждаются в медико–социальной поддержке (Варакин Ю.Я., 2005; Суслина З.А. и соавт., 2009). По данным отечественных исследователей ежегодный экономический ущерб в связи с данной патологией составляет в РФ от 16,5 до 22 млрд. долларов (Гусев Е.И., 2003). Анализ высокого уровня заболеваемости и смертности от инсультов в ряде развивающихся стран, а также эпидемиологические исследования, проведенные в рамках международных проектов по борьбе с инсультом, позволили выявить наиболее значимые социальные факторы риска развития инсульта. К ним относятся: низкий материальный статус, низкий образовательный уровень населения, неудовлетворительные социально-гигиенические условия, а также социально-психологические факторы (Виленский Б.С. и соавт., 2002; Суслина З.А. и соавт., 2006).
В Чеченской Республике (ЧР) с 1991 по 2001 г.г. в связи с последствиями военных действий официальные статистические данные Министерства здравоохранения ЧР о заболеваемости и смертности населения не отражали реальной ситуации, так как статистический учет различных заболеваний в данный период был не полноценным.
В условиях военного конфликта влияние социальных факторов в развитии заболеваний проявляется наиболее остро. Это связано с неблагоприятным воздействием психосоциальных факторов и возникновением перманентного стрессового состояния населения, а также с опосредованным влиянием послевоенной ситуации в Республике на социально-экономическое положение населения.
Эпидемиологические и медико-социальные исследования по изучению состояния здоровья населения Чеченской Республики и факторов риска развития болезней, в том числе сердечно-сосудистых заболеваний, в данном регионе не проводились, что явилось основанием для выбора темы настоящей диссертационной работы.
Итак, актуальность темы данного медико-социального исследования определялась необходимостью изучения влияния комплекса социальных факторов на состояние здоровья населения Чеченской Республики - региона с экстремальными условиями проживания, обусловленными продолжительным военным конфликтом, в том числе - на частоту возникновения инсульта и гипертонической болезни. Это позволило разработать комплекс профилактических мероприятий, направленных на снижение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности от данной группы заболеваний у населения Чеченской Республики.
Цель исследования: разработать комплекс мероприятий по профилактике инсульта у населения Чеченской Республики на основе изучения медико-социальных аспектов заболеваемости инсультом в данном регионе.
Задачи исследования:
- Изучить медико-социальные аспекты проблемы заболеваемости инсультом в Российской Федерации и в других странах мира на основании данных отечественной и зарубежной литературы.
- Провести анализ социально-экономических факторов, состояния здоровья населения и показателей деятельности учреждений здравоохранения Чеченской Республики в довоенный период и послевоенной ситуации (1990-2008 г.г.).
- Исследовать заболеваемость инсультом, факторы риска возникновения инсульта у населения и организацию медицинской помощи больным с инсультом в Чеченской Республике за период 2001-2008 г.г.
- Определить социально-психологический портрет, отношение к здоровью и уровень медицинской активности, образ и условия жизни лиц, перенесших инсульт, и сравнить их с группой относительно здоровых людей и лиц, находящихся в группе высокого риска, постоянно проживающих на территории Чеченской Республики.
- Научно обосновать комплекс мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у населения Чеченской Республики с учетом региональных особенностей.
Научная новизна
В проведенном на территории Чеченской Республики исследовании впервые:
-проанализированы эпидемиологические характеристики заболеваемости и смертности населения от инсультов;
- рассмотрена система организации медицинской помощи больным с инсультом на догоспитальном и госпитальном этапах в условиях военной и послевоенной ситуации в Чеченской Республике, изучены ее проблемы, вызванные разрушенной социальной инфраструктурой и отсутствием адекватной системы оказания медицинской помощи населению;
- проведено комплексное медико-социальное исследование больных, перенесших инсульт, с учетом социальной ситуации после продолжительного военного конфликта и состояния здоровья населения Чеченской Республики в послевоенный период;
- представлена сравнительная медико-социальная характеристика больных, перенесших инсульт, а также - лиц, находящихся в группе высокого риска (больных артериальной гипертонией), и относительно здоровых людей;
- создан социально-психологический портрет проживающего в Чеченской Республике больного, перенесшего инсульт;
- по результатам проведенного медико-социального исследования научно обоснованы основные направления профилактики инсульта и оптимизации качества жизни больных с инсультом в изучаемом регионе.
Практическая значимость исследования и внедрение
его результатов в практику
Проведенный анализ существующих проблем в Чеченской Республике в организации медицинской помощи больным, перенесшим инсульт, и пациентам, относящимся к группам риска (больным артериальной гипертонией и другими заболеваниями), позволил определить последовательность и приоритеты восстановления отдельных звеньев системы здравоохранения.
По результатам анализа статистических данных о заболеваемости населения Чеченской Республики болезнями системы кровообращения и показателей деятельности лечебно-профилактических учреждений в исследовании разработаны мероприятия, направленные на повышение качества оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) с учетом современных медицинских стандартов и технологий.
На основании выявленных социальных факторов риска развития инсульта и проанализированных медико-социальных характеристик больных инсультом в Чеченской Республике разработан комплекс профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение заболеваемости и смертности от инсульта в данном регионе.
По результатам проведенного исследования Министерством здравоохранения ЧР разрабатывается программа по модернизации системы оказания медицинской помощи больным с ОНМК в Республике.
Материалы проведенного исследования используются в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова, на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и неврологии Чеченского государственного университета, а также в практической работе лечебно-профилактических учреждений Чеченской Республики.
Основные положения, выносимые на защиту
- На фоне воздействия неблагоприятных стрессогенных факторов, связанных с последствиями военных действий, в Чеченской Республике отмечается увеличение показателей заболеваемости болезнями системы кровообращения, в частности, артериальной гипертонией и инсультом, которые существенно превышают среднероссийские показатели.
- Анализ организации медицинской помощи больным с инсультом в Чеченской Республике выявил недостаточное количество лечебно-профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь больным с ОНМК, а также проблемы материально-технического и кадрового обеспечения стационаров.
- Основными социальными факторами риска развития инсульта в Чеченской Республике являются – низкий уровень жизни населения, высокий уровень безработицы, отдаленные последствия посттравматических стрессовых расстройств, низкий уровень обеспечения медицинской помощью, недостаточная информированность и низкая медицинская активность населения.
- При организации и проведении мероприятий по профилактике инсульта на популяционном и индивидуальном уровне в Чеченской Республике необходимы комплексные меры с учетом региональной специфики, факторов риска и медико-социальных характеристик обозначенного контингента больных.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Международной конференции: «Информационные технологии и системы: наука и практика» (Владикавказ, 2002 г.); Пироговской студенческой научной конференции (Москва, 20 марта 2003 г.); Всероссийском социологическом конгрессе «Глобализация и социальные изменения в современной России» (Москва, 2006 г.); 16-ом Всемирном конгрессе социологов “The Quality of Social Existence in Globalising World” (Durban, 2006 г.); III-ей Всероссийской научной конференции: Сорокинские чтения «Социальные процессы в современной России: традиции и инновации» (Москва, 2007 г.); XIV-ой Международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Ломоносов – 2007» (Москва, 2007 г.); Всероссийском научном конгрессе с международным участием «В.М.Бехтерев – основоположник нейронаук: творческое наследие, история и современность» (Казань, 2007 г.); II-ой Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010 г.).
По теме диссертации опубликовано 10 научных работ (в том числе - 4 публикации в журналах, включенных в Перечень ВАК Министерства образования и науки РФ, и одна публикация в зарубежном издании).
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 174 источника (из них 115 отечественных и 59 зарубежных авторов), 7 приложений. Текст диссертации изложен на 216 страницах, иллюстрирован 28 рисунками, 53 таблицами и 1 схемой.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении обосновывается актуальность темы, определяются цель и задачи исследования, раскрывается научная новизна и практическая значимость работы, а также представлены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе «Инсульт как медико-социальная проблема» проведен анализ научных работ отечественных и зарубежных авторов, посвященных эпидемиологии и факторам риска развития инсульта.
Во второй главе «Программа, материал и методы исследования» представлено описание базы, программы и методики исследования. Для реализации поставленных в работе цели и задач была разработана методика, включающая комплекс социально-гигиенических методов (контент-анализ, социологический, статистический, аналитический и др.) и программа исследования (таблица 1).
Первый этап работы заключался в разработке концептуального поля исследования, изучении и анализе литературных данных (источников научной литературы, в том числе - диссертаций, монографий, публикаций в периодических изданиях).
На втором этапе изучены основные характеристики состояния здоровья населения Чеченской Республики, анализ обеспеченности учреждений здравоохранения медицинскими кадрами, анализ деятельности лечебно-профилактических учреждений в динамике в довоенной и послевоенной ситуации (1990-2008 г.г.). Были проанализированы отчетные статистические данные о первичной заболеваемости и распространенности сердечно-сосудистых заболеваний в Чеченской Республике, в том числе - от инсультов. Была также изучена первичная медицинская документация больных, поступивших с диагнозом «Инсульт» в клиники г. Грозного за период с 2001 по 2008 г.г., так как специализированная медицинская помощь больным с инсультом в Республике в указанный период оказывалась только в г. Грозном. Всего за данный период проанализировано 1242 «Медицинских карт стационарных больных» (ф.003/у) пациентов, перенесших острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК).
Базами исследования являлись лечебно-профилактические учреждения г. Грозного, в которых оказывается специализированная помощь больным с инсультом: Республиканская клиническая больница скорой медицинской помощи; Республиканский клинический госпиталь ветеранов войн (РКГВВ); Городская клиническая больница №7; Городская клиническая больница №3; Республиканская клиническая больница.
Таблица 1. Методика и программа исследования
| Этапы исследования | Задачи исследования | Единицы наблюдения и объем исследований | Методы исследования | Источники информации | |
| I Этап: «Постановка проблемы, разработка программы и методики исследования» | 1. Изучить медико-социальные аспекты проблемы заболеваемости инсультом в Российской Федерации и в других странах мира на основании данных отечественной и зарубежной литературы. | Отечественные (115) и зарубежные (59) литературные источники по теме исследования | Контент-анализ Аналитический | Данные отечественной и зарубежной литературы (диссертации, авторефераты, учебные пособия, научные публикации (статьи, тезисы)) | |
| II Этап: «Изучение проблемы заболеваемости инсультом населения Чеченской Республики на макросоциальном уровне» | 2. Провести анализ социально-экономических факторов, состояния здоровья населения и показателей деятельности учреждений здравоохранения Чеченской Республики в довоенный период и послевоенной ситуации (1990-2008 г.г.). 3.Исследовать заболеваемость инсультом, факторы риска возникновения инсульта у населения и организацию медицинской помощи больным с инсультом в Чеченской Республике за период 2001-2008 г.г. | -Зарегистрированный случай инсульта в Чеченской Республике за период 2000-2008 г.г. -Зарегистрированный случай инсульта с госпитализацией за период 2001-2008 г.г. (n=1242) | Аналитический Статистический Выкопировка сведений из первичной медицинской документации | - Статистические сборники Госкомстата РФ (за период 1990-2008 г.г.); - Отчетно-статистические данные Министерства здравоохранения Чеченской Республики (2000-2008 г.г.); - Данные о распространенности инсультов по результатам мониторинга и данным Регистров инсульта в различных регионах РФ; - Государственные учетно-отчетные формы ЛПУ (отчеты о деятельности ЛПУ (ф.30), отчеты о деятельности стационаров (ф.14), медицинские карты стационарных больных (ф.003/у)). | |
| III Этап: «Медико-социальная характеристика больных, перенесших инсульт (изучение проблемы заболеваемости инсультом на микросоциальном уровне)» | 4. Определить социально-психологический портрет, отношение к здоровью и уровень медицинской активности, образ и условия жизни лиц, перенесших инсульт, и сравнить их с группой относительно здоровых людей и лиц, находящихся в группе высокого риска, постоянно проживающих на территории Чеченской Республики. | - Больной, перенесший инсульт (n=88); - Больной артериальной гипертонией (n=100); - Относительно здоровый человек (n=78); | Социологи-ческий Статистический Аналитический | - Анкеты для проведения социологического исследования среди населения Чеченской Республики (n=266); | |
| IV Этап: «Научное обоснование программы по профилактике инсульта у населения Чеченской Республики с учетом региональных особенностей» | 5. Научно обосновать комплекс мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у населения Чеченской Республики с учетом региональных особенностей. | Аналитический | Материалы и результаты проведенного исследования | ||
На основании полученных данных больные, перенесшие инсульт, распределены по возрасту, полу, типу инсульта, проанализированы неблагоприятные исходы ОНМК и наличие факторов риска у исследуемой совокупности больных.
На третьем этапе проведен анализ различных социальных факторов риска, образа жизни и отношения к здоровью среди отдельных групп населения Чеченской Республики (ЧР). Использованы данные социологического исследования, проведенного автором в 2005 году (n=266 человек) среди трех групп населения ЧР (здоровых, больных гипертонией и больных, перенесших инсульт без грубого неврологического дефицита) по специально разработанной анкете.
В первую группу вошли больные - жители Чеченской Республики, перенесшие инсульт (n=88 человек). В данную группу включены больные, находившиеся на стационарном лечении в вышеперечисленных ЛПУ Чеченской Республики.
Вторую группу составили больные с артериальной гипертонией (АГ) II и III степени, находящиеся на стационарном лечении в тех же ЛПУ Чеченской Республики (n=100 человек).
В качестве группы сравнения в третью группу (относительно здоровых) вошли лица, соответствующие по возрастно-половым и социальным параметрам (образование, трудовая деятельность), клиническим группам больных, но не обращавшихся за медицинской помощью по поводу того или иного заболевания в течение последних двух лет и не страдающих данными заболеваниями сердечно-сосудистой системы, проживающие в тех же районах, что и исследуемые пациенты. Всего было опрошено 78 человек.
Анкета содержала 47 вопросов, характеризующих медико-социальные, медико-демографические, социально-гигиенические, социологические, экономические и психологические данные, а также раздел, предусматривающий самооценку пациентом своего здоровья и перенесенные стрессовые ситуации.
На четвертом этапе на основании проведенного комплексного исследования разработаны приоритетные специальные социальные и медицинские программы по предупреждению возникновения сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта в Чеченской Республике.
Обработка данных социологического опроса осуществлялась в программе SPSS 14.1 for Windows. Проводился анализ частотных показателей, расчет ошибки репрезентативности, оценка достоверности различий в группах по критерию t-Стьюдента, построение динамических рядов с оценкой среднего темпа прироста для интенсивных показателей заболеваемости.
В третьей главе «Общая характеристика социальных факторов риска здоровья населения Чеченской Республики» представлена характеристика социальной ситуации и социально-экономических факторов в Чеченской Республике в довоенный и послевоенный периоды, а также - основных социальных факторов здоровья населения Чеченской Республики в изучаемый период.
Анализ комплекса факторов, воздействующих на здоровье населения Чеченской Республики на протяжении последних военных лет, позволил выделить следующие группы факторов: социально-экономические (жилищно-бытовые условия, материальное положение, состояние учреждений здравоохранения); психосоциальные (включающие непосредственно стресс от войны, психологическую напряженность, ожидание угрозы, перманентный страх); социо-культурные и поведенческие факторы (изменение ценностей, взглядов на жизнь, на здоровье, отношение к своему здоровью и др.).
Средняя численность занятых в экономике Чеченской Республики по данным переписи 2002 г. составила – 133 673 человек, что в 3 раза меньше чем в довоенный период. Если в России в 2004 г. уровень занятости населения был около 80%, то в Чечне данный показатель составлял лишь 22%. В 2002 г. основным источником существования у 24,9 % населения являлись пособия (кроме пособий по безработице), 23,8% находились на иждивении других лиц, у 15,8% респондентов доходы были от трудовой деятельности, а у 11,2 % - источником существования являлись пособия по безработице. Во время проведения военных действий почти у 90% населения Чеченской Республики пострадало жилье и имущество. Если сравнивать с аналогичными показателями в 1992 г., то обеспеченность жильем населения Чеченской Республики уменьшилась почти в 3 раза.
В четвертой главе «Здоровье населения Чеченской Республики и заболеваемость инсультом» анализируется состояние здоровья населения Чеченской Республики, а также деятельность учреждений здравоохранения Республики за период 1990-2008 г.г. В данной главе представлен анализ заболеваемости по обращаемости цереброваскулярной патологией и госпитализированной заболеваемости инсультом. Отдельно выделена организация медицинской помощи больным с инсультом в Республике.
При анализе показателей заболеваемости до войны в период 1992-1994 г.г. в Северо-Кавказском регионе по данным Госкомстата России отмечались самые низкие показатели первичной заболеваемости, при этом наиболее низкие - в Чеченской Республике – 300 случаев на 1000 населения, что в 2 раза ниже, чем по РФ.
Маловероятно, что данные низкие показатели отражали реальную ситуацию в неблагополучном в социально-политическом и социально-экономическом аспектах регионе. Скорее всего, они свидетельствовали о недостаточно полной и недостоверной отчетности ЛПУ. Необходимо также учитывать разницу в возрастном составе населения РФ и Чеченской Республики, которая может существенно влиять на уровни заболеваемости.
С 2001 года, с упорядочением статистического учета в Республике, показатели зарегистрированной первичной и общей заболеваемости по обращаемости по всем классам болезней возросли в 2-3 раза по сравнению с довоенным периодом и по некоторым группам заболеваний стали превышать среднероссийские показатели.
Учитывая прямую взаимосвязь болезней системы кровообращения и цереброваскулярной патологии, в исследовании проведен анализ показателей общей и первичной заболеваемости болезнями системы кровообращения в Чеченской Республике за период 2000-2008 г.г. в сравнении с РФ и ЮФО.
При анализе динамики сердечно-сосудистой патологии, следует отметить, что заболеваемость болезнями системы кровообращения в Чеченской Республике была максимальной в 2004 г., составляя 11610,2 сл. на 100 000 взрослого населения, что, вероятно, было связано с возвращением большого числа беженцев в Чеченскую Республику. К 2007 г. она снизилась почти в 2 раза, составив 6256,2 сл. на 100 000 населения. Тем не менее, тенденция роста данной патологии сохраняется (рис.1.).
Рис.1. Динамика показателей первичной заболеваемости и распространенности болезней системы кровообращения в ЧР по данным обращаемости (в сл. на 100 000 населения) за 2000-2008 г.г.
Распространенность сердечно-сосудистой патологии в Чеченской Республике не намного выше первичной заболеваемости и средний темп прироста первичной заболеваемости в четыре раза выше среднего темпа прироста распространенности (7,8% и 1,8% соответственно). Это связано с низкой обращаемостью населения по поводу хронической сердечно-сосудистой патологии, без явной симптоматики и соответственно недостаточным выявлением данных заболеваний на ранних стадиях до развития осложнений - гипертонического криза, инсульта и инфаркта.
Первичная заболеваемость болезнями, сопровождающимися высоким артериальным давлением, в Чечне была также максимальной в 2004 г., составив 4524,2 случаев на 100 000 взрослого населения. При этом в динамике отмечается отчетливая тенденция роста первичной и общей заболеваемости нозологиями, характеризующимися повышенным артериальным давлением, со средним темпом прироста для первичной заболеваемости 9,4% и для общей заболеваемости – 13,4 %.
Проводимый в последние годы в Чеченской Республике статистический учет по группе цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) недостаточно полный, но, тем не менее, показатели первичной и общей заболеваемости остаются на высоком уровне. При этом в динамике отмечается отчетливая тенденция роста цереброваскулярной патологии в Республике, как показателей первичной заболеваемости, так и распространенности со средним темпом прироста 31,5% и 33,1% (рис.2, 3).
Рис.2. Динамика показателей первичной заболеваемости и распространенности ЦВЗ
в Чеченской Республике за период 2000-2008 г.г. (в сл. на 100 000 населения)
Рис.3. Средний темп прироста общей и первичной заболеваемости церебро-
васкулярными болезнями в Чеченской Республике за период 2000-2008 г.г.
По данным отчетов невропатологов амбулаторно-поликлинической службы и стационаров первичная заболеваемость инсультом в Чечне в 2003 г. составила 778 сл. на 100 000 населения, в 2004 г. – 528,8 сл., в 2005 г. – 506,2 сл., в 2006 г. – 594,6 сл., 2007 г. – 510 сл. и в 2008 г. - 681 случаев заболеваний на 100 000 населения.
По данным анализа первичной медицинской документации (ф.003/у) за период 2001-2008 г.г. в неврологических отделениях ЛПУ г. Грозного зарегистрировано 1242 больных с ОНМК, 675 мужчин и 567 женщин (распределение по полу составило, соответственно, 54,3% и 47,7%) в возрасте от 20 до 90 лет. Средний возраст больных составил 57+5 лет. При этом возраст 60% госпитализированных больных был менее 60 лет.
В зависимости от вида острого нарушения мозгового кровообращения все больных распределились следующим образом: с субарахноидальными кровоизлияниями – 6,4 % (80 больных), с геморрагическим инсультом – 28,7% (356 больных), с ишемическим инсультом – 56,1% (697 больных), и с неуточненным инсультом – 8,8% (109 больных).
У мужчин наибольший удельный вес составляли геморрагические и ишемические формы острого нарушения мозгового кровообращения, у женщин – ишемический инсульт.
В 83 сл. на 100 больных с ОНМК наблюдался первичный инсульт, в 17 сл. на 100 – повторное нарушение кровообращения. Средняя длительность пребывания больных в стационаре составляла – 17+3 дня. Более 70% больных были госпитализированы в первые 3-е суток с момента развития ОНМК и только 25% - в первые 6 часов от начала заболевания. Среди фоновой и сопутствующей патологии первое место занимала артериальная гипертензия, которая выявлена у 98% больных, затем ИБС – у 75%, мерцательная аритмия – у 10 %, сахарный диабет – у 9% больных.
В изучаемой выборке практически все больные имели выраженный неврологический дефицит с грубыми двигательными, речевыми и когнитивными нарушениями. Около 80% больных к моменту выписки имели признаки инвалидизации, из них 54,8% - тяжелые нарушения основных функций жизнедеятельности.
Медицинская помощь больным с инсультом в Республике оказывается в 4-х неврологических отделениях стационаров г. Грозного, в клинической больнице скорой медицинской помощи, где проводится компьютерная томография и при необходимости - нейрохирургическое вмешательство, в терапевтических отделениях стационаров, в Центральных районных больницах, а также на дому. После выписки больной направляется домой под амбулаторное наблюдение, либо в реабилитационный центр, который в Республике начал функционировать с 2009 года.
Таким образом, в настоящее время в Чеченской Республике развернуто 345 неврологических коек, что составляет 3 койки на 10 000 населения. Это в два раза ниже, чем в среднем по РФ.
Уровень госпитализации больных с инсультом в 2003 г. составил – 6 сл. на 100 больных с инсультом; в 2004 г. – 12,2; в 2005 г. – 9,7; в 2007 г. - 16,6 и в 2008 г. - 27 сл. на 100 больных с ОНМК. При этом в целом по РФ медицинская помощь в стационарах оказывается около 60 сл. на 100 больных с инсультом, а в странах Западной Европы уровень госпитализации больных с инсультом достигает 80-90 сл. на 100 больных (Скворцова В.И., 2002).
Низкие показатели госпитализации больных с инсультом в ЧР связаны в основном с ограниченной доступностью специализированной медицинской помощи, особенно для сельских жителей, которые составляют более 70% населения Чеченской Республики, а также с отсутствием инструментально-технических возможностей оказания нейрореанимационной помощи всем больным с инсультом, которые в ней нуждаются. В связи с этим значительная доля пациентов, перенесших инсульт, особенно пожилого и старческого возраста, имеющих грубые нарушениям неврологических функций, получают лечение на дому. Уровень летальности от инсульта на дому в ЧР существенно выше, чем в стационарах (35,5 сл. и 6,2 сл. на 100 больных соответственно).
На низком уровне остается обеспеченность медицинских учреждений аппаратами компьютерной томографии, которая необходима для своевременной диагностики инсульта и проведения дифференцированной терапии в зависимости от типа инсульта.
В пятой главе «Медико-социальная характеристика больных, перенесших инсульт, больных артериальной гипертонией и здоровых лиц, проживающих в Чеченской Республике» представлены результаты медико-социологического исследования групп населения (перенесших инсульт, больных артериальной гипертонией и здоровых лиц).
По результатам социологического исследования больных, перенесших инсульт, больных с АГ и здоровых лиц выявлено, что почти половина респондентов в каждой группе с небольшой разницей, пережила стресс войны, не выезжая из ЧР в безопасную зону. Почти у каждого второго респондента есть пострадавшие близкие и родные. При этом в группе больных, перенесших инсульт, по сравнению с группой здоровых лиц, достоверно чаще встречались респонденты, у которых родственники либо погибли (p<0,001), либо перенесли тяжелые заболевания (p<0,05).
Среди пациентов, перенесших инсульт, преобладали лица, имеющие среднее и начальное образование. Что касается семейного положения, то одинокие респонденты (в частности, вдовы и вдовцы) достоверно чаще встречались в группе больных с артериальной гипертонией и инсультом (p<0,01) (таблица 2). При анализе семейного положения отдельно у мужчин и женщин оказалось, что среди женщин количество вдов в группе больных с инсультом и АГ было достоверно выше, чем среди мужчин (p<0,01). В то время как женатых, в тех же группах среди мужчин было достоверно больше, чем женщин (p<0,01).
Уровень сплоченности семьи был ниже в группе больных с инсультом и артериальной гипертонией, чем у здоровых лиц (p<0,05).
Таблица 2
Частота ответов респондентов на вопрос о семейном положении
(в абс. числах и на 100 опрошенных)
| Варианты ответов | Респонденты | |||||
| Больные инсультом | Больные АГ | Здоровые | ||||
| Абс. числа | На 100 опр. | Абс. числа | На 100 опр. | Абс. числа | На 100 опр. | |
| Женат (замужем) | 56 | 63,6+5,1 | 56 | 56,0+5,5 | 58 | 74,3+4,9 |
| Не женат (не замужем) | 9 | 10,2+3,2 | 5 | 5,0+2,2 | 8 | 10,3+3,4 |
| Разведен (разведена) | 4 | 4,5+2,2 | 2 | 2,0+1,4 | 8 | 10,3+3,4 |
| Вдовец (вдова) | 18 | 21,7+4,4** | 37 | 37,0+4,8** | 4 | 5,1+2,5 |
| Итого | 88 | 100,0 | 100 | 100,0 | 78 | 100,0 |
*р<0,05, **p<0,01, ***p<0,001
При сравнении ответов респондентов на вопрос – «Как часто Вас навещали родственники до войны и сейчас?» было установлено, что после войны отмечено ослабление традиционных родственных отношений во всех трех группах (p<0,05).
Выявлено, что во всех трех группах большинство респондентов за медицинской помощью обращаются только при выраженных нарушениях состояния здоровья, хотя в группе больных с инсультом медицинская активность была достоверно выше, чем в группе здоровых лиц (p<0,05).
Регулярно контролируют свое артериальное давление (АД) 30,7 на 100 опрошенных больных инсультом; 27,0 на 100 опрошенных больных артериальной гипертонией и 17,9 на 100 опрошенных здоровых лиц, т.е. больные с инсультом достоверно чаще контролируют свое АД, чем здоровые (p<0,05). Разница в группе больных с АГ и в группе здоровых не существенна (p>0,05), т.е. отсутствует необходимый систематический контроль АД, следовательно, и отсутствует медикаментозная коррекция артериальной гипертонии у данных больных.
В шестой главе «Научное обоснование программы по профилактике возникновения инсультов у населения Чеченской Республики» на основе проведенного анализа проблем инсульта у населения Чечни, как на макросоциальном уровне, так и на уровне отдельных групп больных, научно обоснована программа профилактики инсульта с учетом специфики данного региона.
Первичная профилактика инсульта, ориентированная на здоровых людей, включает: повышение информированности населения о факторах риска, улучшение качества жизни и формирование здорового образа жизни, выявление и коррекцию посттравматических стрессовых расстройств, раннее выявление болезней системы кровообращения.
Вторичная профилактика - для групп высокого риска включает медикаментозную коррекцию артериальной гипертонии, гиперлипидемий, сахарного диабета, тревожно-депрессивных расстройств и др., создание Школ здоровья для данных групп больных, проведение клинико-эпидемиологических исследований.
Третичная профилактика – на этапе госпитализации предполагает своевременное оказание первой медицинской помощи и раннюю госпитализацию, нейровизуализацию и раннее начало дифференцированной терапии. После выписки (на амбулаторно-поликлиническом этапе) приоритет отдается социальной поддержке и адаптации больного, продолжению медикаментозной коррекции факторов риска (артериальной гипертонии, сахарного диабета, гиперлипидемии и др.), в том числе - депрессии, проведению реабилитационных мероприятий, материальной поддержке, учету всех больных, перенесших инсульт.
Реализация данной программы профилактики направлена на предупреждение инсультов и на снижение смертности и инвалидности от данного заболевания населения Чеченской Республики.
В заключении диссертации обобщены и проанализированы полученные результаты, сформулированы выводы и представлены практические рекомендации.
Выводы
- Анализ данных отечественной и зарубежной научной литературы по изучаемой проблеме показал устойчивую тенденцию к увеличению уровня распространенности и первичной заболеваемости инсультом населения Чеченской Республики, как и у населения большинства экономически развитых стран мира.
- Комплексное медико-социальное исследование позволило провести сравнительный анализ социальной ситуации в Чеченской Республике и оценить состояние здоровья населения в довоенный и послевоенный периоды, выявить основные группы факторов, в основном социально-экономической природы, обусловившие рост заболеваемости класса болезней системы кровообращения (в т.ч. – инсультов) населения региона.
- Среди основных проблем здоровья населения Чеченской Республики в послевоенный период выявлен на фоне недостаточного кадрового и материально-технического обеспечения учреждений здравоохранения высокий уровень первичной заболеваемости по классу болезней системы кровообращения, особенно, болезней, сопровождающихся повышенным артериальным давлением.
- Раннее выявление среди населения групп повышенного риска, особенно пациентов с артериальной гипертонией, и создание Школ здоровья для больных с различными заболеваниями системы кровообращения позволит проводить своевременную коррекцию факторов риска развития инсульта у данной группы населения.
- В Чеченской Республике отсутствуют систематический учет и полноценная регистрация случаев острых нарушений мозгового кровообращения. При этом заболеваемость инсультами за последние годы в Республике значительно выросла, составив в 2005 г. – 506,2 сл. на 100 000 населения, в 2008 г. – 681 сл. на 100 000 населения, что существенно превышает среднестатистические данные по Российской Федерации.
- Основными причинами роста заболеваемости инсультами в Чеченской Республике и низкого уровня госпитализации больных с ОНМК являются: отсутствие эффективной программы по проведению первичной и вторичной профилактики инсультов и артериальной гипертонии, низкая информированность населения о факторах риска развития инсульта, низкая степень медицинской активности граждан, а также недостаточное число лечебно-профилактических учреждений для оказания специализированной помощи данному контингенту больных, проблемы материально-технического и кадрового обеспечения учреждений здравоохранения, сохранившихся в послевоенный период.
- При проведении социологического исследования выявлено, что материальное положение, условия и образ жизни существенно не отличались в группе больных, перенесших инсульт, больных с артериальной гипертонией и в группе здоровых лиц (p>0,05). Однако, у больных, перенесших инсульт, достоверно чаще встречались такие стрессовые факторы, как гибель родственников (p<0,001) и признаки тревожно-депрессивных расстройств (p<0,05) по сравнению с группой здоровых лиц.
- Выявлены факторы, формирующие отношение к здоровью больных, перенесших инсульт, и больных с артериальной гипертонией, проживающих в Чеченской Республике: неблагоприятные условия жизни, плохое материальное положение, низкий уровень образования, смещение проблемы сохранения здоровья с приоритетных позиций. Уровень медицинской активности был низким во всех трех группах без существенных различий (p>0,05). Уровень же социальных связей и семейных отношений в группе больных, перенесших инсульт, и больных с артериальной гипертонией был ниже (p<0,05), чем в группе здоровых лиц.
- Разработанный комплекс мероприятий по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта у населения Чеченской Республики направлен на снижение уровня заболеваемости и смертности от болезней системы кровообращения, коррекцию поведенческих факторов риска среди населения данного региона.
Практические рекомендации
- С целью уменьшения количества осложнений ОНМК и снижения показателей смертности от инсультов целесообразно организовать в Чеченской Республике специализированное нейрососудистое отделение на базе больницы скорой медицинской помощи г.Грозного с наличием палат интенсивной терапии и нейрореанимационного отделения, а также оснастить больницу аппаратом компьютерной томографии, функционирующим в круглосуточном режиме.
- Учитывая низкую медицинскую активность и недостаточные знания населения о причинах развития ОНМК, необходимо повысить уровень информированности граждан Республики о факторах риска развития инсульта с помощью различных коммуникационных программ и средств массовой информации.
- Создание специализированных Центров нейрореабилитации на территории Чеченской Республики, а также отделений нейрореабилитации на базе неврологических отделений для больных, перенесших инсульт, позволит обеспечить проведение реабилитационных мероприятий на раннем этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.
- С целью создания Регистра больных инсультом необходим сплошной статистический учет всех случаев ОНМК в лечебно-профилактических учреждениях Чеченской Республики и на дому.
- Учитывая данные, полученные в ходе комплексного медико-социального исследования социальных факторов риска инсульта у населения Чеченской Республики, рекомендуется включить Чеченскую Республику в Федеральную программу по борьбе с инсультами.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Юсупова М.М. Использование телемедицинских технологий в регионах с экстремальными условиями жизни // Материалы Пироговской студенческой научной конференции / Вестник РГМУ. - №2(28). – 2003. – С. 232.
- Юсупова М.М. Комплексная оценка социальных факторов риска здоровья населения Чеченской Республики // Материалы III Всероссийского социологического конгресса «Глобализация и социальные изменения в современной России». – М., 2006. - С. 72-75.
- Yusupov M.M., Yusupova M.M. Social risk factors in health: the case of Chechnya //Abstracts of the XVI World Congress of Sociology. - Durban, 2006. – P. 292.
- Юсупова М.М. Медико-социальные аспекты инсульта и артериальной гипертонии в Чеченской Республике // Материалы XIV Международной конференции «Ломоносов-2007». - М., 2007. – 1 эл. опт. диск (CD-ROM)
- Юсупова М.М. Интегративный подход в изучении cоциальных факторов риска инсульта // Тезисы докладов III Всероссийской научной конференции: Сорокинские чтения. – М., 2007. – С.178-181.
- Юсупова М.М. Артериальная гипертензия в Чеченской Республике: социальные аспекты проблемы // Артериальная гипертензия. – 2009. – №3, Т.15. – С.373-376.
- Юсупова М.М. Медико-социальные аспекты инсульта в Чеченской Республике // Социология медицины. – 2009. – №2. – С. 26-31.
- Юсупова М.М. Особенности самосохранительного поведения населения Чеченской Республики в постконфликтный период // Социологические исследования.– 2010. – №7. – С. 75-83.
- Эккерт Н.В., Юсупова М.М. Основные направления профилактики инсультов // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: Правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». – Новосибирск, 2010. – С.679-681.
- Эккерт Н.В., Юсупова М.М. Влияние социально-экономических последствий военного конфликта на распространенность сердечно-сосудистых заболеваний в Чеченской Республике // Проблемы управления здравоохранением. – 2010. - №5. – С. 41-46.
