Результатов эндоваскулярного чрес ъярёмного внутрипеченочного портокавального шунтирования
На правах рукописи
Хуан Чунцин
ОЦенка РЕЗУЛЬТАТов Эндоваскулярного чресЪярёмного ВНУТРИПЕЧеНОЧНОГО ПОРТОкавального ШУНТИРОВАНИЯ
14.01.26 – сердечно - сосудистая хирургия
14.01.17 - хирургия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Научные руководители:
академик РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Затевахин И.И.
доктор медицинских наук, профессор Шиповский В.Н.
Официальные оппоненты:
член-корр. РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Кубышкин В.А.
доктор медицинских наук, профессор Щёголев А.А.
Ведущая организация:
Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В.Склифосовского
Защита диссертации состоится «6» сентября 2010 г в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.03 при Российском государственном медицинском университете, по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.
Автореферат разослан «2» июня 2010г.
Учёный секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор М.Ш. Цициашвили
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Проблеме лечения осложнений портальной гипертензии (ПГ) посвящены одни из самых драматических страниц книги под названием «Экстренная хирургия». В настоящее время в Европе и Северной Америке ПГ в более 90% случаев вызвана циррозом печени (ЦП) [Bureau C. et al., 2004]. Смертность от осложнений ЦП составляет 14-47 случаев на 100 000 населения по данным Всемирной Организации Здравоохранения. Из всех осложнений синдрома портальной гипертензии (СПГ) самым грозным является кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (ВРВП и ВРВЖ), возникающее у 1/3 больных с ЦП. Эти больные погибают в 30-50% случаев в течение 6-ти недель [Пациора М.Д., 1984; De Franchis R., 2000]. Повторное кровотечение развивается в течение года у 25% больных с ЦП класса А, у 50% с ЦП класса В и у 75% больных с ЦП класса С [Шерлок Ш. с соавт., 2002] по классификации Child-Turcoutte в модификации Pugh по тяжести их состояния.
Хирургическое лечение ПГ и её осложнений, несмотря на большое число экспериментальных и клинических исследований, остается актуальной и нерешенной проблемой. Основные результаты лечения кровотечений при СПГ продолжают оставаться неудовлетворительными из-за высоких цифр рецидива кровотечения и летальности, что приводит клиницистов к поиску новых малотравматичных и оптимальных способов коррекции ПГ, среди которых одним из самых эффективных является ЧВПШ – Чресъярёмное Внутрипеченочное Портокавальное Шунтирование (TIPS – Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt).
ЧВПШ – это эндоваскулярный метод создания внутрипеченочного портокавального шунта для декомпрессии системы воротной вены (ВВ). В качестве шунта при проведении вмешательства чаще всего используют или самораскрывающийся голометаллический стент (self-expandable stent) или стент с покрытием (stent-graft).
Практически во всех случаях повторное кровотечение после ЧВПШ было непосредственно связано с тромбозом или стенозом в стенте. Одним из ключевых вопросов в послеоперационном периоде после ЧВПШ является своевременная диагностика тромбоза и, самое главное, ликвидация образовавшегося тромбоза стента. [Hlek P., et. al., 2001]
Цель исследования: разработать пути улучшения результатов ЧВПШ в лечении больных с портальной гипертензией.
Задачи исследования:
1. Усовершенствовать методику ЧВПШ, включая использование стент-графтов, применения карбоксиграфии и полипроекционной портографии с 3D реконструкцией.
2. Оценить ближайшие и отдаленные результаты ЧВПШ в двух группах - c использованием голометаллических стентов и стент-графтов.
3. Разработать методику восстановления просвета стента при его тромбозе после ЧВПШ.
Научная новизна.
- Впервые в отечественной научной практике выполнена комплексная клиническая оценка результата применения карбоксиграфии, полипроекционной портографии с 3D реконструкцией и специальных стент-графтов в ЧВПШ для лечения осложнений ПГ.
- Проанализирована эффективность применения стент-графта в ЧВПШ у больных с осложнениями ПГ с точки зрения улучшения проходимости шунта, уменьшения рецидива кровотечения и асцитической жидкости и повышения выживаемости.
- Впервые в отечественной практике разработаны методики повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ: реолитическая тромбэктомия с использованием системы AngioJet, баллонная ангиопластика и стентирование “stent in stent”.
- Доказано преимущество использования ЧВПШ перед традиционным хирургическим портокавальным шунтированием в лечении больных с ЦП тяжелой степени (класс С).
- Впервые в отечественной практике выполнена и проведена оценка первичных результатов параллельного стентирования.
Практическое значение.
Применение стент-графта при ЧВПШ ведет к улучшению его проходимости, уменьшению вероятности рецидивов кровотечений из ВРВП, снижению количества асцитической жидкости и увеличению продолжительности жизни пациента после ЧВПШ, а также промежутка времени между процедурой ЧВПШ и потенциальной трансплантацией печени.
Повторные эндоваскулярные вмешательства при тромбозе стента после процедуры ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.
Применение карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ, лучевую нагрузку и снизить степень потенциальных осложнений.
Использование синхронной порто-каваграфии, 3D реконструкции системы воротной вены позволяет оптимизировать методики установки стента.
Наши результаты исследования ЧВПШ, включая использование стент-графта сопоставлены с литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по лечению осложнений ПГ другими методами (консервативными и открытыми хирургическими).
Основные положения, выносимые на защиту:
- Для оптимизации методики ЧВПШ целесообразно использовать карбоксиграфию, синхронную кава-портографию, полипроекционную портографию и 3D реконструкцию.
- Вероятность повторных кровотечений из ВРВП, нарастание асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде после ЧВПШ непосредственно связано с проходимостью внутрипеченочного шунта.
- Повторные реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.
Внедрение и апробация работы
Методика ЧВПШ используется в отделениях общей хирургии и рентгенохирургии ГКБ № 57 и могут быть использованы во всех отделениях хирургии, а также отделениях, специализирующихся на лечении осложнений ПГ и гепатологических центрах, обладающих условиями для проведения рентгенохиругических вмешательств.
Материалы диссертации используются при проведении занятий со студентами, интернами и ординаторами Российского государственного медицинского университета (РГМУ).
Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и врачей хирургических отделений ГКБ№57.
Основные положения диссертационной работы доложены на 9, 10 и 11 съездах научного общества гастроэнтерологии России (Москва, 2007, 2008 и 2009), на II Всероссийском национальном конгрессе по лучевой диагностике и терапии «Радиология 2008» (Москва, 2008), на 7 и 8 межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» (Владикавказ, 2007, 2008), на республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент, 2009), на 4 и 5 научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации (Тверь, 2009 и 2010) и на заседании Московского общества хирургов (Москва, 2010).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 13 работ, из них 5 – в журналах рецензируемых ВАК.
Объем и структура диссертации.
Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста и иллюстрирована 65 рисунками, 54 таблицами, 12 графиками и 2 схемами. Список литературы включает 9 работ отечественных авторов и 84 иностранных публикаций.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В основу работы положен анализ комплексного клинического обследования и лечения за период с 2001г по 2010 года 83 пациентов, страдающих внутрипечёночной формой ЦП и находящихся в клинике ГКБ №57 г. Москвы на базе кафедры хирургических болезней педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ. 83 из 95 госпитализированных пациентов удалось успешно выполнить ЧВПШ. 4 вмешательства ЧВПШ были выполнены в клинике РКБ им. Г.Г. Куватова.
В исследование вошли 83 пациента - 25 женщин и 58 мужчин, средний возраст больных составил 52,1 года (возраст варьировал от 26 и до 74 лет). Причинами заболевания у двух больных (2,4%) явился сублейкемический миелоз, а у 81 (97,6%) пациентов - ЦП различной этиологии (алкогольного генеза - у 56 (67,5%), вирусного - у 17 (20,5%), смешанный цирроз - у 7 (8,4%) пациентов, и у одного (1,2%) первичный билиарный цирроз). Распределение 81 больных по классу ЦП было следующим: один (1,2%) - с ЦП класса А; 45 (55,6%) - с ЦП класса B; 35 (43,2%) - с ЦП класса C. Среди 83 обследованных, ВРВП выявлено у всех больных, из них: I степени - у 2 (2,4%); II степени - у 11 (13,3%); III степени - у 70 (84,3%). ПЭ в легкой степени наблюдалась у 4 (4,8%) пациентов. У остальных 79 (95,2%) ПЭ не отмечено.
Показаниями к ЧВПШ явились: неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП у 66 (79,5%) пациентов (при этом у 34 (41,0%) из них был асцит, резистентный к диуретической терапии и требующий неоднократных лапароцентезов) и асцит, резистентный к диуретической терапии у 17 (20,5%) больных.
Всем 83 пациентам с кровотечением и/или асцитом до ЧВПШ проводили клиническое обследование - сбор анамнеза и осмотра, лабораторные анализы, ультразвуковое исследование органов брюшной полости с УЗДС портальной системы, ЭГДС. 12 пациентам выполнена КТ ангиография с 3-D реконструкцией портальной системы. Кроме того, всем пациентам до ЧВПШ выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП.
ЧВПШ у всех 83 больных выполняли с использованием трех видов стентов: голометаллические матричные (n=9) (Perico, Genesis и JoMed), голометаллические самораскрывающиеся (n=53) (Zа-stent, Zilver, Wallstent, Resistant, Absolut, HiFlype Carbostent, SMART-control и sinus-SuperFlex Visual-Stent) и стент-графты (n=28) (Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis и Wallgraft Endoprosthesis).
По виду используемых стентов, больные были разделены на две группы: первую - 57 пациентов с голометаллическими стентами и вторую - 26 пациентов со стент-графтами.
В первой группе всем пациентам выполнено ЧВПШ с использованием двух видов голометаллических стентов: матричные (Perico, Genesis, JoMed), и самораскрывающиеся (Zа-stent, Zilver, Wallstent, Resistant, Absolut, HiFlype Carbostent, SMART-control и sinus-SuperFlex Visual-Stent), диаметром 7-10 мм (средний - 9,6 мм) и длинной от 58 до 100 мм (средняя - 84,3 мм). Показаниями к ЧВПШ явились: у 46 (80,7%) пациентов - неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом у 26 (45,6%) из них был асцит, резистентный к диуретической терапии. У 11 (19,3%) больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к ЧВПШ явился резистентный асцит.
Во второй группе всем пациентам выполнено ЧВПШ с использованием стент-графтов “Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis” (W.L.Gore and Associates) и “Wallgraft Endoprosthesis” (Boston Scientific), диаметром 8-12мм (средний - 10,0мм) и длинной от 50 до 100мм (средняя - 84,3мм). Показаниями к ЧВПШ явились: у 20 (76,9%) пациентов - неоднократные эпизоды кровотечений из ВРВП, при этом у 8 (30,8%) из них был асцит, резистентный к диуретической терапии. Ещё у 6 (23,1%) больных без эпизода геморрагии в анамнезе, показанием к ЧВПШ явился резистентный асцит.
При формировании групп обращали внимание на возраст, этиологию ЦП, соотношение больных с различными классами ЦП, степенями ВРВП, степенями выраженности ПЭ, т.е. в своей основе группы были однородны.
Всем больным выполнено комплексное обследование, стандартное для большинства хирургических отделений: сбор анамнестических данных; определение степени печёночной энцефалопатии; определение класса цирроза печени; эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС); ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС); ангиографические исследования (спиральная компьютерная томоангиография с контрастным усилением (КТ-ангиография), карбоксигра-фия, трансъюгулярная транспеченочная портография, полипроекционная пор-тография и 3D реконструкция, прямая портоманометрия).
Основные методы усовершенствования ЧВПШ
1. Чрескожную пункцию правой ВЯВ в режиме “Roadmap”.
У пациентов со сложностью получения стандартного доступа к ВЯВ из-за анатомических особенностей, мы использовали специальный набор для микропункции или определение локализации ВЯВ путем её контрастирования (в режиме “Roadmap”) при ретроградной флебографии трансфеморальным доступом.
2. Карбоксиграфия воротной вены.
Для верификации системы ВВ мы использовали методику карбоксиграфии воротной вены, где, в качестве контрастного вещества, применяли медицинский углекислый газ CO2. (см. рисунок 1).
Рисунок 1. Карбоксиграфия портальной системы из чрескожного трансъярёмного доступа.
3. Методы визуализации при стентировании
Перед стентированием, для решения вопроса о будущем месте расположения проксимальной и дистальной части стента, мы использовали следующие манипуляции:
1. Cинхронная кава-портография для одномоментной визуализации правой печеночной вены и правой ветви ВВ.
2. Полипроекционная портография и 3D реконструкция выполняется для определения объемной ангиоархитектоники сосудов печени. Метод принципиально важен для верификации места пункции воротной системы и дальнейшего решения вопроса выбора вида стента, его длины и позиционирования.
Тактика и методика эндоваскулярного лечения при тромбозе стента после ЧВПШ
При тромбозе стента после ЧВПШ разработали следующие эндоваскулярные вмешательства:
а) В случае произошедшего тромбоза – механическая тромбэктомия с помощью системы типа AngioJet или с помощью корзины типа Дормиа.
б) При неудачной попытке восстановления просвета стента вышеперечисленными мероприятиями, возможна установка второго т.н. параллельного стента между ВВ и печёночной веной. (см. рисунок 2)
Рисунок 2. Фрагмент 3D реконструкции после параллельного ЧВПШ.
Результаты исследования и их обсуждение.
Первичный технический результат ЧВПШ
Технически успешно выполнить ЧВПШ удалось у 83 (87,4%) из 95 пациентов. У 12-ти пациентов попытки ЧВПШ успехом не увенчались. Количество и причины неудач отражены в таблице 1.
Таблица 1. Распределения неудачных попыток ЧВПШ
| Причина | N |
| Неудача катетеризации ВВ | 9 |
| Неудача пункции ВВ ввиду высокой плотности печени | 3 |
Наблюдали 9 (9,5%) следующих осложнений: 2 пункции лоханки правой почки, 4 пункции желчных протоков, 2 миграции матричных стентов в ВВ, связанные с неадекватным выбором длины стента и одна ТЭЛА с летальным исходом (1,1%) в первые сутки после операции.
Для успешного проведения ЧВПШ мы предложили и внедрили новые клиническо- диагностические методики – карбоксиграфию и полипроекционную портографию с 3DR. Количество проведенных процедур представлено в таблице 2:
Таблица 2. Использование дополнительных методов диагностики при сложности проведения операции.
| Метод диагностики | n |
| Карбоксиграфия | 8 |
| Полипроекционная портография с 3DR | 6 |
| Всего | 14 |
Следует отметить, что ни у одного из 14 больных, которым при ЧВПШ выполняли карбоксиграфию или полипроекционную портографию с 3D реконструкцией, не отмечено технических неудач и осложнений.
Рентгенохирургические операции являются малоинвазивным методом лечения под контролем рентгеноскопии больных с различной патологией. Пункция ВВ - самый ответственный и сложный этап в ходе ЧВПШ. В связи с чем, большое значение придаётся оценке времени проведения вмешательства и количества попыток пункции ВВ. (см. таблицу 3)
Таблица 3. Показатели, связанные с процессом операции
| Параметры | Больным, проведены традиционные методики (n = 69) | Больным, проведены карбоксиграфия или полипроекционная портография с 3DR (n = 14) |
| Время проведения операции | 127,5 ± 82,5 мин. | 87,5 ± 32,5 мин. |
| Время флюороскопии | 47,5 ± 27,5 мин. | 35 ± 15 мин. |
| Время рентгенографии | 48 ± 32 сек. | 44 ± 16 сек. |
| Попытки пункции ВВ | 6,5 ± 5,5 | 4,5 ± 3,5 |
Как видно из табл.3, группа больных с дополнительными клинико-диагностическими исследованиями (карбоксиграфией или полипроекцион-ной портографией с 3DR) по всем приведенным показателям выгодно отличается от больных с использованим традиционных методик.
В первые сутки после ЧВПШ всем пациентам с голометаллическими стентами (Гр.1) и (Гр.2) со стент-графтами выполняли дуплексное сканирование портального кровотока с оценкой портальной гемодинамики и кровотока через стент.
Кроме этого, выполняли комплексное клиническое обследование в послеоперационном периоде, включающее лабораторные анализы, ЭКГ, ЭГДС и определение степени ПЭ. Всех пациентов повторно госпитализировали в стационар с интервалами в 3 месяца на первом году после ЧВПШ и 6 месяцев на втором году для наблюдения и проведения курса консервативного лечения (дезинтоксикационная, гепатотропная, диуретическая и симптоматическая терапия).
Все экстренные госпитализации больных из обеих групп также осуществляли в нашей клинике. При рецидиве кровотечения мы выполняли эндоскопическое лигирование ВРВП.
Результаты вмешательства оценивали в каждой группе в ближайшем (через 1 мес.) и отдаленном периоде (через 1, 2 года) после проведения ЧВПШ по следующим показателям: рецидив кровотечения, динамика асцита, нарастания ПЭ, проходимость стентов, степень ВРВП и летальность и ее причины.
Ближайшие результаты лечения после ЧВПШ через 1 мес.
1. Результаты лечения в первой группе (с голометаллическими стентами) через 1 мес.
Результаты вмешательства в первой группе оценивали в ближайшем (через 1 мес.) периоде после проведения ЧВПШ (см. таблицу 4).
Таблица 4. Результаты в первой группе через 1 мес. после ЧВПШ.
| Параметры | n (%), N=57 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 4 (7,0%) |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 5 (8,8%) |
| Увеличение степени ПЭ | 3 (5,3%) |
| Тромбоз стента | 9 (15,8%) |
| Летальность | 1 (1,8%) |
В первой группе через 1 мес. результаты ЧВПШ прослежены у всех 57 пациентов. У 4 (7,0%) больных отмечен рецидив кровотечения из ВРВП. Все эти случаи рецидива кровотечения были обусловлены тромбозом стента. Нарастание асцита, потребовавшего лапароцентез, выявлено у 5 (8,8%) пациентов. У 4 пациентов из 5 выявлен тромбоз стента, у 1 пациента портокавальной шунт был проходим, причиной явилось онкологическое заболевание. Нарастание степени ПЭ отмечено у 3 (5,3%) больных, что было связано с нарушением диеты. У 9 (15,8%) пациентов выявлен тромбоз внутрипеченочного стента, что потребовало выполнение эндоваскулярной реканализации. 3 пациентам выполнено стентирование стента по методике “stent in stent” голометаллическими стентами и у 1 выполнено стентирование стента с использованием стент-графта “Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis”. Двум пациентам выполнить реканализацию технически не удалось. Отмечен один (1,8%) летальный исход – пациент скончался от прогрессирования печеночно-клеточной недостаточности. При секционном исследовании шунт проходим, тромботических масс не содержит, покрыт тонкой неоинтимальной оболочкой.
2. Результаты лечения во второй группе (со стент-графтами) через 1 мес.
Результаты вмешательства оценивали в ближайшем (через 1 мес.) периоде после проведения ЧВПШ (см. таблицу 5).
Таблица 5. Результаты второй группы через 1 мес. после ЧВПШ.
| Параметры | n (%), N=26 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 0 |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 1 (3,8%) |
| Увеличение степени ПЭ | 1 (3,8%) |
| Тромбоз стента | 0 |
| Летальность | 0 |
Во второй группе через 1 мес. результаты ЧВПШ прослежены у всех 26 пациентов. У всех пациентов с функционирующим ЧВПШ не было рецидивов кровотечения из ВРВП. Появление левостороннего гидроторакса, потребовавшего плевральной пункции, выявлено у одного (3,8%) пациента. Причиной был отек легкого. Нарастание степени ПЭ отмечено у одного (3,8%) больного и это было связано с нарушением диеты. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. Летальных случаев из-за прогрессирования печёночно-клеточной недостаточности в этом периоде не наблюдалось.
Отдаленные результаты после ЧВПШ
Результаты вмешательства оценивали в отдаленном периоде до 2-х лет после проведения ЧВПШ.
1. Результаты лечения через 1 год после ЧВПШ в первой группе (с голометаллическими стентами)
Через 1 г. после ЧВПШ результаты прослежены у 54 пациентов (см. таблицу 6).
Таблица 6. Результаты лечения в первой группе через 1 г. после ЧВПШ.
| Параметры | n (%), N=54 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 8 (14,8%) |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 4 (7,4%) |
| Увеличение степени ПЭ | 5 (9,3%) |
| Тромбоз стента | 4 (7,4%) |
| Летальность | 10 (18,5%) |
У 8 (14,8%) пациентов выявлен рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало проведения дополнительного сеанса эндоскопического лигирования ВРВП. Причиной у 2 явился тромбоз стента. У 4 (7,4%) пациентов потребовалось проведение лапароцентеза. Причиной у 2 наблюдениях явился тромбоз стента. Нарастание степени ПЭ выявлено у 5 (9,3%) больных, проявление ПЭ были купированы назначением препаратов лактулозы. Тромбоз внутрипеченочного стента диагностирован у 4 пациентов (7,4%), что потребовало проведения повторного вмешательства для восстановления просвета ЧВПШ, у одного из них была выполнена реканализация и стентирование по методике “stent in stent” с использованием стент-графта “Wallgraft Endoprosthesis”. Одному больному выполнено параллельное стентирование стент-графтом “Wallgraft Endoprosthesis”. У одного больного выполнить реканализацию технически не удалось. Летальность в группе – 10 (18,5%) из 54 больных. Все летальные случаи были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности.
2. Результаты лечения через 1 год после ЧВШП во второй группе (со стент-графтами).
Результаты вмешательства в второй группе у 24.пациентов оценивали в отдалённом периоде (через 1 г.) после проведения ЧВПШ (см. таблицу 7)
Таблица 7. Результаты во второй группе через 1 г. после ЧВПШ.
| Параметры | n (%), N=24 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 1 (4,2%) |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 0 |
| Увеличение степени ПЭ | 0 |
| Тромбоз стента | 0 |
| Летальность | 2 (8,3%) |
У одного (4,2%) пациента выявлен рецидив кровотечения из ВРВП, что потребовало проведения дополнительного курса эндоскопического лигирования вен пищевода. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение степени ПЭ в этом периоде не наблюдалось. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. Два (8,3%) летальных случая были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности.
3. Результаты лечения через 2 года после ЧВПШ в первой группе (с голометаллическими стентами).
Результаты вмешательства оценивали в отдалённом периоде (через 2 г.) после проведения ЧВПШ (см. таблицу 8).
Таблица 8. Результаты через 2 г. после ЧВПШ.
| Количество пациентов | n (%), N=36 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 2 (5,6%) |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 3 (8,3%) |
| Увеличение степени ПЭ | 1 (2,8%) |
| Тромбоз стента | 3 (8,3%) |
| Летальность | 2 (5,6%) |
В отдаленные сроки (с 1г. по 2 г.) прослежено 36 пациентов.
Рецидив пищеводного кровотечения выявлен у 2 (5,6%) пациентов, что так же потребовало проведения эндоскопического лигирования ВРВП.
Нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза выявлено у 3 (8,3%) больных. Причиной всех случаев нарастания асцита явился тромбоз стента.
Увеличение степени ПЭ выявлено у 1 (2,8%) пациента. Проявления энцефалопатии были купированы и не оказывали влияние на качество жизни пациента после выписки из стационара.
Тромбоз стента диагностирован у 3 (8,3%) пациентов. У одного из них была выполнена реканализация и стентирование стента по методике “stent in stent” с использованием стент-графта “Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis”. У одного выполнить реканализацию технически не удалось.
В эту группу вошёл больной, которому через 18 мес. в Германии с успехом была выполнена ортотопическая трансплантация печени.
Летальность в группе за 2 года составила 2 (5,6%) больных. Все летальные случаи были обусловлены декомпенсацией ЦП.
4. Результаты лечения через 2 года после ЧВШП во второй группе (со стент-графтами)
Результаты вмешательства оценивали после проведения ЧВПШ в отдалённом (через 2 г.) периоде (см. таблицу 9).
Таблица 9. Результаты через 2 г. после ЧВПШ.
| Параметры | n (%), N=14 |
| Рецидив кровотечения из ВРВП | 1 (7,1%) |
| Нарастание асцита/гидроторакса | 0 |
| Увеличение степени ПЭ | 0 |
| Тромбоз стента | 0 |
| Летальность | 0 |
В отдаленные сроки (с 1 по 2 г.) прослежено 14 пациентов. Рецидив желудочно-кишечного кровотечения выявлен у одного (7,1%) пациента, что потребовало проведение повторного эндоскопического лигирования ВРВП. Нарастание асцита/гидроторакса и увеличение степени ПЭ не наблюдали в этом периоде. Все внутрипечёночные шунты были проходимы. В этом периоде не отмечено ни одного летального исхода.
5. Результаты повторных вмешательств при тромбозе стента после ЧВПШ
Все случаи тромбоза стента после ЧВПШ произошли в разные сроки в первой группе у 16 из 57больных (28,1%) (см. таблицу 54): в сроки до недели - у 3 (18,8%) больных, от недели до одного месяца - у 6 (37,5%) больных, от одного до трех месяцев - у 3 (18,8%), от трех месяцев до 1 года у 1 (6,3%) и от 1 года до 2 года у 3 (18,8%).
Чаще всего тромбоз мы наблюдали в матричных стентах “Perico” (n=2, 40,0%). Стеноз наиболее часто отмечали в самораскрывающихся “sinus-SuperFlex Visual-Stent” (n=4, 80%) и “Resistant” (n=1, 100%). Клинически тромбоз проявлялся кровотечением из ВРВП. Верификацию тромба в стенте проводили с помощью ультразвукового дуплексного сканирования (отсутствие магистрального кровотока) и при флебографии.
Удачное повторное эндоваскулярное вмешательство после тромбирования внутрипеченочных стентов выполнено у 13 из 16 больных (81,3%). У одного (6,3%) больного для адекватного восстановления просвета оказалось достаточным выполнение сольной реолитической тромбэктомии. В 6 (37,5%) случаях производили дополнительную баллонную дилятация с положительным результатом. Стентирование стента по методике “stent in stent” было выполнено у 6 (37,5%) пациентов: у 3 с использованием голометалического стента, у 2 - с использованием стент-графта “Gore Viatorr TIPS Endoprosthesis” и у одного с использованием стент-графта “Wallgraft Endoprosthesis”. В трёх случаях реканализация оказалась неудачной. Причиной неудач явилась невозможность катетеризации тромбированного стента. Одной больной после неудачной реканализации выполнено параллельное стентирование стент-графтом “Wallgraft Endoprosthesis”. В двух случаях (12,5%) после баллонной дилятации отмечены остаточные стенозы стента до 50%, причиной которых явилось, по всей видимости, пролабирование ткани печени в ячейки стента.
Таким образом, применение метода реолитической тромбэктомии в сочетании с баллонной дилятацией и стентированием «стент-в-стент» достоверно увеличивает вторичную проходимость стента после ЧВПШ.
Обсуждение результатов исследования.
- Анализ технических неудач и осложнений ЧВПШ
С использованием голометаллических стентов и стент-графтов нам удалось выполнить ЧВПШ у 83 из 95 пациентов(87,4%). В 14 операциях, для визуализации ВВ перед пункцией и определения места расположения проксимальной и дистальной части стента, мы использовали новые методики визуализации – карбоксиграфию и полипроекционную портографию с 3DR. Следует подчеркнуть, что у больных, которым при ЧВПШ были выполнены карбоксиграфия или полипроекционная портография (включая 3D реконструкцию) не отмечено технических неудач и осложнений. Кроме того, время проведения самой операции, флюороскопии, рентгенографии и количество попыток пункции ВВ значительно сократилось.
Отмечено 9 (9,5%) осложнений. В 8 случаях они не представляли опасности для жизни больных: 2 пункции лоханки правой почки, 4 пункции желчных протоков и 2 случая миграции матричных стентов в ВВ.
В одном случае (1,1%) произошла ТЭЛА с летальным исходом в первые сутки после операции.
В нашем исследовании результаты ЧВПШ были оценены по следующим показателям : проходимость шунта; рецидив кровотечения из ВРВП; нарастание асцита; нарастание ПЭ и выживаемость.
- Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта
В нашем исследовании первичная проходимость шунта у больных после ЧВПШ с голометаллическими стентами (n = 57) в сроки до недели составила 94,7%, вторичная проходимость – 98,2%. Тромбировались 3 стента из 57. От недели до одного месяца первичная и вторичная проходимость составила 83,9% и 89,2%.соответственно. В этот период тромбоз возник ещё у 6 больных. В течение 1-3 месяцев первичная и вторичная проходимость составила 77,6% и 85,1%, соответственно. Отмечены ещё 3 случая тромбоза. От трех месяцев до 1 года первичная и вторичная проходимость составила 74,8% и 82,4% с 1 случаем тромбоза. В период от 1 года до 2 лет первичная и вторичная проходимость составила 63,6% и 79,0% соответственно с тремя случаями тромбоза, У больных после ЧВПШ с использованием стент-графта до настоящего времени не отмечено ни одного случая тромбоза или гемодинамически значимого стеноза. Первичная проходимость составила 100%. (см. график 1)
График 1. Кривая проходимости шунта после ЧВПШ в отдалённом периоде (p<0,01).
Таким образом, по нашим данным, ЧВПШ с применение стент-графта для лечения больных с осложненной портальной гипертензией является методом выбора при создании внутрипечёночных шунтов (P<0,01).
Для восстановления просвета при тромбозе стента после ЧВПШ мы использовали реолитическую тромбэктомию (система AngioJet), баллонную ангиопластику и стентирование (stent in stent), в том числе, использование стент-графта с ПТФЭ покрытием. 16 пациентам с тромбозом ЧВПШ выполнена попытка реканализации с последующими вмешательствами: баллонная ангиопластика в 6 случаях, стентирование (stent in stent) в 6 случаях и у одного пациента ограничилось сольной реолитической тромбэктомией. У 3 больных реканализация оказалась неудачной. После неудачной реканализации одному больному выполнено параллельное стентирование стент-графтом “Wallgraft Endoprosthesis”.
Таким образом, выполнение повторных вмешательств после ЧВПШ, приводит к повышению вторичной проходимости стента и, самое главное, снижению количества осложнений ПГ.
- Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и рецидив кровотечения из варикозно- расширенных вен пищевода
В течение первого месяца, все рецидивы кровотечения у больных, перенесших ЧВПШ, не повлекли за собой летальных исходов. Повторные кровотечения были остановлены комплексными консервативными мероприятиями (включая медикаментозную терапию, введение зонда-обтуратора и, самое главное, эндоскопическое лигирование). Следует отметить, что все рецидивы кровотечения в течение первого месяца после ЧВПШ выявлены у больных с тромбированным портокавальным шунтом. У больных с проходимым ЧВПШ рецидивов кровотечения не отмечено.
При анализе результатов отмечено, что в течение первого месяце в группе с использованием стент-графтов ни у одного пациента не отмечено рецидива кровотечения из ВРВП. В группе с голометаллическими стенами рецидив кровотечения составил 7,0% - 4 случая. Все эти случаи рецидива кровотечения были обусловлены тромбозом стента. С первого месяца по 1 год рецидив кровотечения в первой группе составил 21,1% - 8 случаев (причиной у 2 явился тромбоз стента) против 3,8% - 1 случай рецидива во второй группе соответственно. В периоде от 1 до 2 лет количество рецидивов кровотечений из ВРВП увеличилось до 24,6% в первой группе (5 пациентов) и до 7,7% во второй. (одно набдюдение) (см. график 2)
График 2. Кривая рецидива кровотечения из ВРВП после ЧВПШ (0,01<p<0,05)
Следует отметить, что в этот период у 6 больных из первой группы с рецидивом кровотечения был выявлен тромбоз ЧВПШ, что потребовало повторного эндоваскулярного вмешательства. У остальных пациентов с рецидивами кровотечения после ЧВПШ ни тромбозов, ни стенозов шунта не отмечено. После проведения эндоскопического лигирования кровотечения остановлены.
Таким образом, применение стент-графта в выполнении ЧВПШ значительно улучшает результаты профилактики кровотечения из ВРВП в лечении больных с осложненной портальной гипертензией по сравнению с использованием голометаллических стентов (0,01<p<0,05).
- Проходимость внутрипечёночного портокавального шунта и динамика асцита/гидроторакса
В течение 1 месяца после ЧВПШ у 5 больных первой группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза. Процент нарастания асцита/гидроторакса у больных первой группы составил 8,8%. У 4 пациентов из 5 выявлен тромбоз стента, у 1 пациента портокавальный шунт был проходим - причиной асцита оказалось онкологическое заболевание. Во второй группе у одного пациента (3,8%) выявлено нарастание левостороннего гидроторакса, потребовавшего плевральной пункции. Причиной был отек легкого. В дальнейшем во второй группе больных не было отмечено нарастания асцита.
До 1 года у 4 (15,8%) больных первой группы выявлено нарастание асцита, потребовавшего выполнение лапароцентеза. При этом у 2 больных причиной нарастания асцита был тромбоз стента, у 2 других - портокавальный шунт был проходим, причиной оказалось онкологическое заболевание.
В период от 1 г. до 2 лет у 3 (21,1%) больных первой группы выполнен лапароцентез в связи с напряженным асцитом, причиной которого явился тромбоз стента. (см. график 3)
График 3. Кривая нарастания асцита после ЧВПШ (0,01<p<0,05)
На протяжении 2 лет у пациентов с ЧВПШ с использованием стент-графтов потребовалось меньшее количество лапароцентезов, чем у больных первой группы, что связано с лучшей проходимостью шунта.
Таким образом, применение стент-графта в выполнении ЧВПШ также значительно улучшает результаты регрессии асцита/гидроторакса в лечении больных с осложненной портальной гипертензией по сравнению с использованием голометаллических стентов (0,01<p<0,05).
- ЧВПШ и печёночная энцефалопатия
В течение 1 месяца у 3(5,3%) больных первой группы отмечали усиление исходной ПЭ. С первого месяца по 1 год у 5 (14,0%) больных отмечено усиление симптомов энцефалопатии, что потребовало дополнительной терапии. В период от 1 года до 2 лет ещё у 1(15,8%) больного отмечено усиление ПЭ.
Во второй группе в течение первого месяца усиления ПЭ отмечено у одного пациента (3,8%). В дальнейшем не было отмечено нарастание ПЭ. (см. график 4)
График 4. Кривая усиления ПЭ (p>0,05)
Таким образом, усиление ПЭ возможно не имеет достоверное значение при сравнении двух групп (p>0,05). Случаи возникновения ПЭ, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно.
- Анализ выживаемости после ЧВПШ
Через 1 месяц после ЧВПШ в первой группе один пациент погиб. Выживаемость составила 98,2%. Через 1 год 10 пациентов первой группы умерли, выживаемость составила 78,6%. 2 пациента умерли в течение 2 года. Выживаемость через 2 года составила 73,9%.
Во второй группе из 23 обследованных пациентов через 1 месяц не было отмечено летальных исходов. Выживаемость составила 100%. В сроки от одного месяца до 1 года, два летальных случая были обусловлены нарастанием печеночно-клеточной недостаточности, выживаемость – 90,0%. В дальнейшем не было отмечено летальных исходов. Т.о. выживаемость составила 90,0% в течение 2 года. (см. график 5)
График 12. Кривая выживаемости в первой и второй группах после ЧВПШ (0,05<p<0,1)
Следует отметить что все пациенты погибли из-за декомпенсации ЦП. В связи с более высокой проходимостью стента при использовании стент-графта для ЧВПШ и, следовательно, меньшей необходимостью в повторном вмешательстве увеличилась выживаемость данных пациентов. (0,05<p<0,1)
Т.о., применение стент-графта и повторные вмешательства при ЧВПШ для пациентов с ЦП значительно улучшают проходимость внутрипеченочного шунта. На фоне этого снижается вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшается количество асцитической жидкости. Случаи возникновения ПЭ, как правило, были связаны с нарушением диеты пациентами и купированы медикаментозно. В итоге, в отдаленном периоде, с применением стент-графтов значительно увеличилась выживаемость пациентов. Следует отметить, что применение стент-графта является единственным спасительным методом при редком, но возможном осложнении - разрыве внепечёночной порции ВВ во время операции ЧВПШ. В этом случае экстренная имплантация стент-графта позволяет избежать подкапсульного или профузного внутрибрюшного кровотечения.
Выводы :
- Для оптимизации методики ЧВПШ и адекватного позиционирования стента целесообразно использовать синхронную кава-портографию, полипроекционную портографию и 3D реконструкцию.
- Применение новой методики карбоксиграфии позволяет уменьшить количество неудачных пункций и катетеризаций ветвей ВВ, сократить время процедуры ЧВПШ и лучевую нагрузку.
- ЧВПШ с использованием стент-графта принципиально улучшает проходимость внутрипеченочного шунта в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.
- Использование стент-графта при операции ЧВПШ значительно снижает вероятность повторных кровотечений из ВРВП, уменьшает количество асцитической жидкости в ближайшем и отдаленном периоде по сравнению с использованием голометаллических стентов.
- Разработаные нами методики реканализации тромбированного стента после операции ЧВПШ (механическая тромбэктомия с корзинном Dormia, реолитическая тромбэктомия с системой AngioJet, баллонная дилятация и стентирование “stent in stent”), увеличивают вторичную проходимость стента и, следовательно, уменьшают риск повторного кровотечения из ВРВП.
Практические рекомендации
- ЧВПШ рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных с осложнениями портальной гипертензии.
- При выполнении этапов ЧВПШ необходимо использовать синхронную порто-каваграфию, карбоксипортографию, 3D реконструкцию системы воротной вены и портоманометрию.
- Для снижения тромбоза шунтов и уменьшения рецидива кровотечения из ВРВП и ВРВЖ при выполнении ЧВПШ необходимо использовать стент-графты.
- Повторные эндоваскулярные вмешательства рекомендуется включить в стандартный протокол ведения больных при тромбозе шунта и рецидиве осложнений СПГ (кровотечение, асцит).
- Для оценки качественных и количественных характеристик портальной гемодинамики до и после ЧВПШ следует использовать ультразвуковое дуплексное сканирование и КТ-ангиографию.
- Учитывая достаточно высокий уровень выживаемости, ЧВПШ может рассматриваться и в качестве самостоятельного метода лечения при СПГ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Саакян А.М., Монахов Д.В. Эндоваскулярные способы коррекции при синдроме портальной гипертензии. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» Владикавказ. 2008. 46-49.
- Шиповский В.Н., Саакян А.М., Монахов Д.В., Нечаев А.И., Хуан Ч. Повторные вмешательства после TIPS. Материалы 8-й межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенохирургии)» Владикавказ. 2008. 51-52.
- Мухамедьянов И.Ф., Нартайлаков М.А., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян А.М., Монахов Д.В., Нечаев А.И. TIPS как новый метод в лечении портальной гипертензии. Медицинский Вестник Башкортостана. 2008. 4. 18-24.
- Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян А.М. TIPS с использованием стент-графта “Viatorr” в лечении осложнений портальной гипертензии. Материалы республиканской научной конференции «Актуальные проблемы хирургии» (Ташкент). 2009. 198-199.
- Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Шагинян А.К, Монахов Д.В., Алтунин А.И., Хуан Ч. Имплантация стент-графта – будущее в развитии трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования (TIPS). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2009; № 2. 74-78.
- Шиповский В.Н., Цициашвили М.Ш., Хуан Ч., Монахов Д.В., Саакян А.М. Почему нужен стент-графт для улучшения результатов TIPS. Диагностическая и интервенционная радиология. 2009. № 4. 51-64.
- Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В. TIPS – эндоваскулярный способ лечения осложнений портальной гипертензии. Международный журнал интервенционной кардиоангиологии. 2009. № 19. 76-77.
- Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян А.М., Монахов Д.В. Результаты применения стент-графта “Viatorr” для улучшения результатов TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» Тверь. 2009. 94-95.
- Затевахин И.И., Шиповский В.Н., Саакян А.М., Хуан Ч., Монахов Д.В. Повторные вмешательства после TIPS. Сборник научных работ научно-практической конференции врачей г. Твери, Тверской области и центрального федерального округа России с участием ведущих специалистов Российской федерации «Актуальные вопросы сосудистой хирургии» Тверь. 2009. 96-97.
- Шиповский В.Н., Саакян А.М., Монахов Д.В., Хуан Ч., Нечаев А.И. Повторные эндоваскулярные вмешательства после трансъюгулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования (TIPS). Ангиология и сосудистая хирургия. 2010. №2. 37-40.
- Шиповский В.Н., Хуан Ч., Монахов Д.В., Джуракулов Ш.Р. Синдром портальной гипертензии - история, настоящее и будущее. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2010. № 2, 63-66.
- Шиповский В.Н., Хуан Ч., Саакян А.М., Монахов Д.В. Отдалённые результаты операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» Тверь. 2010. 99 с.
- Шиповский В.Н., Саакян А.М., Хуан Ч. Повторные вмешательства после операции TIPS. Материалы 5-ой общероссийской конференции врачей-хирургов центрального федерального округа «Актуальные вопросы ангиохирургии» Тверь. 2010. 100-101.
Список сокращений, использованных в диссертации
ВВ - Воротная вена
ВРВП - Варикозно-расширенные вены пищевода
ВРВЖ - Варикозно-расширенные вены желудка
ВЯВ - Внутренняя яремная вена
НПВ - Нижняя полая вена
ПГ - Портальная гипертензия
СПГ - Синдром портальной гипертензии
ПЭ - Печеночная энцефалопатия
ЧВПШ - Чресъярёмное внутрипеченочное портокавальное шунтирование
УЗДС - Ультразвуковое дуплексное сканирование
ЦП - Цирроз печени
ЭГДС - Эзофагогастродуоденоскопия
ПТФЭ - Политетрафторэтилен
ГРС - Гепаторенальной синдром
СБК - Синдром Бадда-Киари
