Влияние внутривенного лазерного облучения крови на функцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства и некоторые показатели системы гемостаза у больных гипертонической болезнью

На правах рукописи

АЛЕКСАНДРОВА Ольга Михайловна

ВЛИЯНИЕ ВНУТРИВЕННОГО ЛАЗЕРНОГО

ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ НА ФУНКЦИЮ ЭНДОТЕЛИЯ, МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ РАССТРОЙСТВА И НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Владикавказ 2008

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурдули Николай Михайлович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Елисеева Людмила Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Мосин Леонид Михайлович

Ведущая организация: государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 29 мая 2008 г. в 11.00 на заседании диссертационного совета Д 208.095.01 в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (362019, г. Владикавказ, ул. Пушкинская, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Осетинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан «__11__» ______апреля________ 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета, д.м.н. И.Г. Джиоев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении патогенетических механизмов становления и развития гипертонической болезни (ГБ), разработке на этой основе новых групп лекарственных средств, ГБ до сегодняшнего дня остается одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Это связано с широким распространением ГБ, длительным прогрессирующим течением, недостаточной эффективностью медикаментозной терапии, высокой инвалидизацией и смертностью (Оганов Р.Г. и соавт. 2001; Шальнова С.А. и соавт. 2002; European Society of Hypertension, 2003; The JNC 7 report. JAMA 2003; Бойцов С.А., 2004).

В последнее десятилетие в центре внимания клиницистов оказались исследования структуры и функции сосудов, что привело к пониманию многогранной роли эндотелия в патофизиологии ГБ и формированию концепции «сосудистого здоровья». В развитии и стабилизации ГБ особое значение принадлежит оценке морфофункциональных изменений системы микроциркуляции, как наиболее изменяемого звена в системе кровообращения. Микроциркуляторное звено сердечно-сосудистой системы первым претерпевает изменения при стабилизации артериального давления (АД) на повышенном уровне, еще до появления морфологических признаков заболевания. Современные общепринятые концепции патогенеза ГБ недостаточно учитывают “вклад” изменений реологических свойств крови, функционального состояния тромбоцитов, антитромбогенных свойств стенки сосудов, фибринолитической активности крови в формировании ГБ. Эти нарушения в известной мере коррелируют с тяжестью заболевания и рассматриваются в качестве дополнительных факторов, способствующих ее прогрессированию.

В последние годы все большее применение в медицине находит лазерное излучение (В.А. Буйлин, 2000; С.В. Москвин, Г.А. Азизов, 2003; Л.А. Марсагишвили, 2004). Несмотря на большое количество работ, посвященных различным аспектам использования лазерного излучения в клинике внутренних болезней, остаются неясными механизмы положительного воздействия лазерного излучения у больных ГБ, и в частности влияния внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) на эндотелиальную дисфункцию и микроциркуляторные нарушения, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

В связи с этим целью нашего исследования было изучение влияния ВЛОК на функцию эндотелия, показатели микроциркуляции, гемокоагуляции и агрегационную способность тромбоцитов и эритроцитов у больных гипертонической болезнью.

В соответствии с целью нами были определены следующие задачи исследования:

1. Изучить динамику показателей функции эндотелия у больных гипертонической болезнью при использовании внутривенного лазерного облучения крови.
2. Определить влияние внутривенного лазерного облучения крови на микроциркуляцию у больных гипертонической болезнью.
3. Оценить влияние внутривенного лазерного облучения крови на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов.
4. Исследовать динамику некоторых показателей гемостаза (АЧТВ, фибриноген, протромбиновое время, тромбиновое время, антитромбин III, активность системы протеина С) под влиянием внутривенного лазерного облучения крови у больных гипертонической болезнью.
5. Обосновать патогенетическую возможность использования внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении больных гипертонической болезнью.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное изучение состояния функции сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла и некоторых показателей гемореологии у больных ГБ, а также изучена их динамика под влиянием ВЛОК. Раскрыты некоторые механизмы положительного действия ВЛОК и обоснована возможность использования ВЛОК для коррекции эндотелиальной дисфункции и микроциркуляторных расстройств, а также для восстановления структурно-функциональных свойств тромбоцитов и эритроцитов. Впервые установлены корреляционные связи между показателями сосудистого эндотелия, микроциркуляции и гемореологии. На достаточном клиническом материале показана эффективность включения ВЛОК в комплексное лечение больных гипертонической болезнью.

Практическая значимость. Проведенное исследование способствует дальнейшей детализации представлений о роли дисфункции эндотелия, микроциркуляторных нарушений, нарушений в системе гемостаза в патогенезе ГБ и позволяет объективно оценивать эффективность ВЛОК у больных гипертонической болезнью. Патогенетически обоснованное применение ВЛОК позволяет повысить эффективность лечения.

Внедрение результатов работы. Полученные результаты комплексного исследования больных гипертонической болезнью с применением внутривенного лазерного облучения крови внедрены в работу терапевтического отделения клинической больницы скорой помощи г. Владикавказа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Гипертоническая болезнь сопровождается развитием дисфункции эндотелия со снижением продукции оксида азота эндотелием и повышением активности фактора Виллебранда.
2. ВЛОК способствует восстановлению эндотелиальной функции сосудов у больных гипертонической болезнью.
3. Развитие гипертонической болезни сопровождается увеличением доли патологических типов микроциркуляции: застойно-стазического гемодинамического типа микроциркуляции (ЗСГТМ), спастического гемодинамического типа микроциркуляции (СГТМ) и гиперемического гемодинамического типа микроциркуляции (ГГТМ).
4. Включение ВЛОК в комплекс лечебных мероприятий при гипертонической болезни сопровождается коррекцией микроциркуляторных нарушений и уменьшением доли патологических типов микроциркуляции за счет увеличения частоты нормоциркуляторного гемодинамического типа микроциркуляции (НГТМ) и уменьшения частоты СГТМ и ЗСГТМ.
5. У больных гипертонической болезнью преимущественно развиваются явления гиперагрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также снижение деформабельности эритроцитов, гиперактивация плазменного звена системы гемостаза и снижение уровня АТ III и активности протеина С.
6. ВЛОК в комплексном лечении пациентов гипертонической болезнью оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, способствует повышению деформируемости эритроцитов, повышению антикоагуляционного потенциала крови.

Апробация. Основные положения работы доложены и обсуждены на II Съезде кардиологов Уральского Федерального Округа (Екатеринбург, 2007), на конференции молодых ученых СОГМА «Молодые ученые - медицине» (Владикавказ, 2007). Апробация диссертации проведена 14.03.08 г. в Северо-Осетинской государственной медицинской академии на совместном заседании кафедр госпитальной терапии, факультетской терапии с курсом эндокринологии и кафедры терапии факультета последипломного образования врачей.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 научных работ.

Структура диссертации. Диссертация изложена на 145 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 13 таблицами и 14 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих результаты собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 221 отечественных и 71 зарубежных автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных. Для решения поставленной цели и задач нами обследовано 120 больных ГБ I–II стадии в возрасте от 40 до 65 (средний возраст – 53,4 ±1,3 года), из них 37 человек (31%) – мужчины, 83 человека (69%) – женщины. Длительность ГБ составила – 7,2±1,5 лет. Диагноз ГБ верифицирован на основании критериев ВОЗ/МОАГ (1999, 2001).

Все больные ГБ были разделены на две группы: контрольная группа (37 человек) получала медикаментозную терапию (ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, блокаторы ангиотензиновых рецепторов, антагонисты кальция, тиазидные и тиазидоподобные диуретики), основной группе (83 человека) дополнительно к медикаментозной терапии назначался курс внутривенного лазерного облучения крови. Группу сравнения составили, сопоставимые по возрасту и полу 25 клинически здоровых лиц с нормальным уровнем АД (систолическое АД<130 мм рт. ст., диастолическое АД <85 мм рт. ст.) и без признаков заболевания сердца и сосудов.

Методы исследования. Продукцию оксида азота (NO) определяли на основании количественной оценки содержания стабильных метаболитов оксида азота (NOх) нитратов (NO3) и нитритов (NO2) в плазме крови с помощью раствора ванадия хлорида (VCl3) колориметрическим методом по развитию окраски в реакции диазотирования нитритом сульфаниламида, входящего в состав реактива Грисса. Интенсивность окраски определяли иммуноферментным анализатором Victor2 при длине волны 540 нм.

Активность фактора Виллебранда определяли агглютинационным способом, для исследования использовался реагент, содержащий фиксированные человеческие тромбоциты, ристомицин.

Состояние микроциркуляции оценивали с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока – ЛАКК-02 (НПО «ЛАЗМА», Россия). Датчик располагался в области задней (наружной) поверхности левого предплечья. Оценивали данные исходной ЛДФ-граммы (базальный кровоток), показатели окклюзионной пробы, пробы с задержкой дыхания и результаты анализа амплитудно-частотного спектра.

Агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов изучались с применением анализатора агрегации тромбоцитов «АР 2110», SOLAR (Беларусь).

Деформабельность эритроцитов (ДЭ) определяли с помощью пробы на упаковку. Рассчитывали коэффициент ДЭ, который отражал степень «жесткости» клеток по методу W. Reinhart и Shu Chein (1987).

Исследование гемокоагуляционных свойств крови (АЧТВ, протромбиновое время, тромбиновое время, фибриноген, антитромбин III, активность системы протеина С – нормализованное отношение - НО) проводилось по стандартным методикам с применением гемокоагулометра CGL 2110, «SOLAR» (Беларусь).

Для статистической обработки полученных данных была использована программа Microsoft Excel, 2003. Все данные представлены в виде М±m. Для оценки статистической значимости различий средних в случаях двух выборок использовался t-критерий (критерий Стьюдента). Различия считались достоверными при вероятности ошибки р<0,05. Для оценки статистической зависимости двух рядов наблюдений использовали коэффициент линейной корреляции Пирсона (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При оценке нитропродуцирующей функции эндотелия у пациентов ГБ было выявлено, что до лечения уровень стабильных метаболитов NO-нитратов и нитритов (NOх) в плазме крови был различным. У 78 % больных в основной группе и у 73 % больных в группе контроля преобладало угнетение синтеза оксида азота (NO). При этом уровень суммарной концентрации стабильных метаболитов NO (нитратов и нитритов) – NOх был достоверно ниже нормы (36,7±2,5 мкмоль/л) и составил 14,8±2,6 мкмоль/л (р<0,001) и 15±2,1 мкмоль/л (р<0,001) соответственно. Усиление синтеза NO наблюдалось у 13% в основной группе и у 16% в группе контроля, уровень NOх у этих пациентов составил 67,8±2,3 мкмоль/л (р<0,001) и 66,5±2,7 мкмоль/л (р<0,001) соответственно. Нормальное содержание NOх отмечалось у 9% и 11% соответственно, уровень NOх у этих больных составил 38±1,6 мкмоль/л и 37,7±1,7 мкмоль/л соответственно.

При сопоставлении исходного уровня АД и продукции NO у больных ГБ нами была выявлена отрицательная корреляционная связь между продукцией NO и уровнем АД как с САД (r= -0,59), так и с ДАД (r= -0,64). Недостаток оксида азота, вырабатываемый эндотелием, приводит к стойкой вазоконстрикции и, как следствие, к повышению АД. С другой стороны, повышение АД само по себе может нарушать эндотелий-зависимую вазодилатацию, образуя порочный круг в регуляции АД.

После проведенного лечения в основной группе у больных с исходно сниженной продукцией NOх после лечения отмечалось достоверное повышение уровня NOх до 34,4±2,3 мкмоль/л (р<0,001), что соответствует показателям нормы. В контрольной группе с исходно сниженной продукцией NOх после лечения также отмечается достоверное повышение уровня NOх до 22,1±2,3 мкмоль/л (р<0,05), однако повышение не сопровождается достижением нормальных величин и степень прироста менее выражена по сравнению с основной группой.

В группе больных с исходно повышенной продукцией NOх в основной группе после лечения отмечалось достоверное уменьшение до нормальных показателей уровня NOх до 38,2±2,4 мкмоль/л (р<0,001). В контрольной группе с исходно повышенной продукцией NOх после лечения также отмечается достоверное снижение уровня NOх до 57±2,8 мкмоль/л (р<0,05), однако снижение NOх в контрольной группе не сопровождается достижением нормальных величин.

При оценке функции эндотелия у больных ГБ нами оценивался также и такой маркер дисфункции эндотелия, как фактор Виллебранда (ФВ). Как в основной группе, так и в контрольной было выявлено достоверное повышение по сравнению с группой здоровых (89,6±2,7 %) уровня ФВ в плазме крови. Так уровень фактора Виллебранда в основной группе составил 167,4±4,3 % (р<0,001), в группе контроля – 158,7±4,5 % (р<0,001).

В результате проведенного медикаментозного лечения у больных контрольной группы, несмотря на тенденцию к снижению уровня ФВ, достоверных изменений не произошло. Так уровень ФВ снизился, но не достиг нормы и составил 140,2±5,4 % (p>0,05). Включение же лазерной терапии в комплексную терапию ГБ сопровождалось достоверным снижением уровня ФВ до 93,6±3,2 % (p<0,001), что является показателем восстановления функции сосудистого эндотелия.

Таким образом, результаты нашего исследования показывают, что развитие ГБ ассоциировано с изменениями функционального состояния эндотелия, а включение ВЛОК в комплексную терапию ГБ сопровождается достоверным снижением уровня фактора Виллебранда и нормализацией уровня оксида азота независимо от его исходного уровня.

При оценке системы микроциркуляции методом ЛДФ у больных ГБ, как в основной так и в контрольной группе отмечалось преобладание СГТМ и ЗСГТМ. ГГТМ и НГТМ наблюдались в меньшем проценте случаев (рис. 1).

После лечения в основной группе возросло число пациентов с НГТМ до 68 % преимущественно за счет уменьшения доли ЗСГТМ до 4 % и СГТМ до 8 %. Доля ГГТМ снизилась до 20%. В контрольной группе также отмечалось увеличение количества пациентов с НГТМ, однако в целом, значительных изменений в соотношении гемодинамических типов микроциркуляции не произошло (рис. 1).

Рис. 1. Соотношение ГТМ у больных гипертонической болезнью.

По данным ЛДФ после лечения у больных ГБ наблюдалась различная динамика показателей микроциркуляции в зависимости от проводимой терапии (табл. 1).

У больных основной группы с ЗСГТМ и СГТМ после лечения отмечалось достоверное повышение исходно сниженного показателя микроциркуляции (ПМ). В группе больных с ЗСГТМ ПМ повысился до 5,0±0,2 перф. ед. (р<0,001), в группе больных с СГТМ до 4,5±0,3 перф. ед. (р<0,001), в отличие от больных в контрольной группе, где ПМ достоверно не увеличился и составил 3,9±0,3 перф. ед. и 3,1±0,2 перф. ед. соответственно. Повышение ПМ отражает увеличение числа функционирующих капилляров и объемного периферического кровотока, что обусловлено вазодилатирующим эффектом. Снижение исходно повышенного ПМ при ГГТМ произошло в обеих группах и составило 5,6±0,2 перф. ед. (р<0,001) в основной группе и 7,9±0,5 перф. ед. (р<0,01) в контрольной, однако снижение ПМ в контрольной группе хоть и носило достоверный характер, но не достигло нормального уровня.

Показатель среднеквадратичного отклонения ПМ (СКО), изначально повышенный у больных с ГГТМ достоверно снизился в основной группе до 0,33±0,03 перф.ед. (р<0,001), в группе контроля после лечения достоверного снижения не наблюдалось и показатель СКО составил – 0,62±0,05 перф.ед. (р>0,05). Исходно сниженный показатель СКО у больных с ЗГТМ и СГТМ после лечения достоверно увеличился только в основной группе до 0,29±0,03 перф.ед. (р<0,01) и до 0,29±0,02 перф.ед. (р<0,01) соответственно, что свидетельствует о нормализации регуляторных механизмов. В контрольной группе у больных с ЗСГТМ и СГТМ после лечения показатель СКО существенных изменений не претерпел и составил 0,23±0,03 перф.ед. и 0,24±0,02 перф.ед. соответственно.

Увеличение резерва капиллярного кровотока (РКК) при проведении окклюзионной пробы после лечения является важным свидетельством улучшения реактивности микрососудов в ответ на изменения напряжения сдвига в ходе окклюзии. Так у больных с ЗСГТМ в основной группе после лечения произошло достоверное повышение РКК до 220±20% (р<0,05), в контрольной группе РКК достоверно не увеличился и составил 185±10 %. У больных основной группы с ГГТМ также отмечалось повышение РКК до 230±10% (р<0,01), в отличие от контрольной группы, где достоверного повышения РКК не наблюдалось – 180±15%.

Таблица 1

Динамика показателей микроциркуляции у больных ГБ до и после лечения

Показатель (норма)	Группа	НГТМ		ГГТМ		СГТМ		ЗСГТМ
		До леч.	После леч.	До леч.	После леч.	До леч.	После леч.	До леч.	После леч.
ПМ, перф. ед. 4,6±0,5	основн.	4,7±0,4	4,9±0,3	10,6±0,3***	5,6±0,2###	2,6±0,2**	4,5±0,3###	3,4±0,3*	5,0±0,2###
	контрол.	4,8±0,2	4,9±0,1	10,2±0,4***	7,9±0,5##	2,8±0,1**	3,1±0,2	3,5±0,2*	3,9±0,3
СКО, перф. ед. 0,29±0,03	основн.	0,3±0,03	0,31±0,01	0,73±0,05***	0,33±0,03###	0,22±0,01*	0,29±0,02##	0,18±0,02**	0,29±0,03##
	контрол.	0,28±0,02	0,29±0,02	0,71±0,03***	0,62±0,05	0,21±0,02*	0,24±0,02	0,19±0,02**	0,23±0,03
РКК, % 235±20	контрол.	225±20	230±15	146±20**	230±10##	445±20***	250±10###	156±20**	220±20#
	основн.	230±15	230±20	148±15**	180±15	430±20***	370±25	158±10**	185±10
ALF, перф.ед. 0,93±0,05	основн.	0,87±0,05	0,92±0,03	1,26±0,05**	0,94±0,02###	0,57±0,02***	0,9±0,04###	0,54±0,07***	0,89±0,05###
	контрол.	0,9±0,03	0,91±0,05	1,24±0,03**	1,18±0,05	0,58±0,05***	0,66±0,05	0,56±0,05***	0,63±0,04
А, перф.ед. 0,6±0,03	основн.	0,58±0,01	0,6±0,01	0,7±0,02**	0,61±0,01###	0,46±0,03**	0,59±0,02##	0,38±0,02***	0,58±0,03###
	контрол.	0,59±0,01	0,6±0,01	0,69±0,01**	0,65±0,02	0,48±0,02**	0,53±0,03	0,37±0,03***	0,41±0,04
AHF, перф.ед. 0,2±0,02	основн.	0,19±0,03	0,2±0,01	0,46±0,03***	0,21±0,02###	0,3±0,02**	0,21±0,01###	0,33±0,03**	0,22±0,02##
	контрол.	0,2±0,01	0,19±0,02	0,43±0,05***	0,4±0,06	0,29±0,03*	0,26±0,02	0,32±0,04**	0,28±0,05
ACF, перф.ед. 0,14±0,03	основн.	0,14±0,02	0,15±0,03	0,38±0,05***	0,16±0,04##	0,27±0,03**	0,15±0,03##	0,25±0,02**	0,14±0,03##
	контрол.	0,15±0,01	0,15±0,02	0,36±0,03***	0,3±0,05	0,27±0,02**	0,25±0,03	0,24±0,01**	0,21±0,03
ИЭМ, % 2,7±0,1	основн.	2,62±0,1	2,63±0,1	1,5±0,2***	2,54±0,1###	1,0±0,3***	2,5±0,4##	0,93±0,3***	2,47±0,4##
	контрол.	2,57±0,1	2,6±0,1	1,5±0,2***	1,68±0,2	1,05±0,2***	1,37±0,3	1,0±0,2***	1,31±0,2
СС, % 3,04±0,3	основн.	2,98±0,2	3,06±0,1	3,58±0,2	2,86±0,2#	10,38±0,1***	3,33±0,1###	7,35±0,2***	2,8±0,2###
	контрол.	3,13±0,1	3,06±0,1	3,53±0,3	3,81±0,2	9,64±0,2***	8,08±0,8	6,86±0,4***	5,38±0,7

Примечание: * р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 по сравнению с группой здоровых

# р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001 различия до и после лечения в пределах одной групп

Достоверное снижение исходно повышенного показателя РКК у больных с СГТМ наблюдалось только у больных основной группы – 250±10 % (р<0,001), в контрольной группе достоверного снижения РКК не отмечалось – 370±25 %.

При анализе амплитудно-частотного спектра ЛДФ-граммы после лечения в основной группе выявлено достоверное увеличение амплитуды медленных колебаний (АLF): у больных с ЗСГТМ до 0,89±0,05 перф. ед. (р<0,001) и у больных с СГТМ до 0,9±0,04 перф. ед. (р<0,001), что отражает уменьшение патологических изменений в микрососудах, повышение тонуса артериол и прекапиллярных сфинктеров. В контрольной группе достоверного увеличения АLF не произошло.

Как видно, из данных табл. 1, у больных с ЗСГТМ и СГТМ в основной группе после лечения отмечалось достоверное повышение А до нормальных величин 0,58±0,03 перф. ед. (р<0,001) и 0,59±0,02 перф. ед. (р<0,01) соответственно, в отличие от группы контроля, где повышение носило недостоверный характер и не достигло нормальных значений – 0,41±0,04 перф. ед. и 0,53±0,03 перф. ед. соответственно. А изначально повышенная в группе больных с ГГТМ после лечения уменьшилась до значений нормы и составила 0,61±0,01 перф. ед. (р<0,001) в основной группе и 0,65±0,02 перф. ед. в группе контроля. Нормализация показателя А независимо от типа гемодинамики в основной группе, по нашему мнению, отражает восстановление функциональной активности эндотелия при воздействии ВЛОК.

Амплитуда быстрых колебаний (АHF), связанных с актом дыхания достоверно снизилась после лечения только в основной группе и составила у больных с ГГТМ – 0,21±0,02 перф. ед. (р<0,001), у больных с СГТМ – 0,21±0,01 перф. ед. (р<0,001) и больных с ЗСГТМ – 0,22±0,02 перф. ед. (р<0,01), что связано с уменьшением нагрузки на артериолярное звено микроциркуляторного русла, уменьшением ишемии ткани. В контрольной группе после лечения достоверного снижения не отмечалось и АHF составила у больных с ГГТМ – 0,4±0,06 перф. ед., у больных с СГТМ – 0,26 ±0,02 перф. ед. и у больных с ЗСГТМ – 0,28±0,05 перф.ед.

Уровень пульсовых колебаний (ACF) повышенный до лечения у больных с ГГТМ, СГТМ и ЗСГТМ нормализовался только в основной группе – 0,16±0,04 перф. ед. (р<0,01), 0,15±0,03 перф. ед. (р<0,01) и 0,14±0,03 перф. ед. (р<0,01) соответственно, что характеризует снижение изначально повышенного тонуса артериол, замедление процессов ремоделирования микроциркуляторного русла. В контрольной группе этот показатель после лечения достоверно не изменился и составил 0,3±0,05 перф. ед. при ГГТМ, 0,25±0,03 перф. ед. при СГТМ и 0,21±0,03 перф. ед. при ЗСГТМ.

При оценке индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) после лечения у больных основной группы происходило его достоверное повышение при ГГТМ до 2,54±0,1 % (р<0,001), при СГТМ до 2,5±0,4 % (р<0,01) и при ЗСГТМ до 2,47±0,4 % (р<0,01), что связано со снижением пассивных механизмов и превалировании активных механизмов регуляции кровотока. В контрольной группе повышения ИЭМ после лечения не отмечалось, и ИЭМ у больных с ГГТМ составил 1,68±0,2 %, у больных с СГТМ – 1,37±0,3 % и у больных с ЗСГТМ – 1,31±0,2 %, что характеризует преобладание пассивных механизмов регуляции кровотока.

Анализ динамики показателя внутрисосудистого сопротивления (СС) после лечения выявил его достоверное снижение только у больных основной группы. Так, показатель СС в основной группе у больных с СГТМ составил 3,33±0,1 % (р<0,001), у больных с ЗСГТМ – 2,8±0,2 % (р<0,001). Уменьшение СС связано с уменьшением спастических, стазических и застойных явлений в микроциркуляторном русле, нормализацией функции эндотелия, уменьшением проницаемости сосудистой стенки. В контрольной группе достоверного снижения показателя СС нами отмечено не было. При СГТМ показатель СС составил 8,08±0,8 %, при ЗСГТМ – 5,38±0,7 %.

Таким образом, суммируя полученные нами данные, мы можем констатировать, что только при включении в комплексное лечение больных с ГБ ВЛОК происходит достоверное улучшение состояния микроциркуляции независимо от исходного типа нарушения гемодинамики, главным образом за счет уменьшения явлений спазма приносящих сосудов.

При анализе показателей агрегационной функции тромбоцитов до лечения у большинства больных, как в основной так и в контрольной группе отмечалось повышение агрегационной способности тромбоцитов у 73% и 70% соответственно. В значительно меньшем проценте случаев выявлялось снижение агрегационной функции (11% в основной группе и 14% в группе контроля) и нормальные показатели агрегации форменных элементов крови (16%).

После лечения динамика показателей агрегационной способности тромбоцитов была различной в зависимости от проводимой терапии (табл. 2).

Таблица 2

Динамика показателей агрегационной функции тромбоцитов у больных ГБ

Показатель	Группа	Сроки обследования	Гиперагрегация	Нормоагрегация	Гипоагрегация
СтА, % 61,5±2,1	контр.	до лечения	78,4±2,7###	60,2±1,6	27,2±1,2###
		после	70,8±2,0*	61,8±1,4	32,6±2,1*
	основн.	до лечения	80,6±2,5 ###	58,6±2,3	26,4±1,8###
		после	62,2±1,3***	62,3±1,2	58,6±1,6***
СкА, %/мин 18,6±1,6	контр.	до лечения	32,7±0,9###	18,9±1,3	13,5±0,6###
		после	29,1±1,2*	19,2±0,9	15,6±0,8*
	основн.	до лечения	35,6±1,2###	18,1±1,8	12,7±0,8###
		после	20,3±0,8***	18,9±0,9	18,5±0,6***
ВА, сек. 520±10	контр.	до лечения	340±10###	535±10	570±10###
		после	380±15*	530±5	550±10
	основн.	до лечения	320±10###	530±5	585±10###
		после	515±10***	525±10	530±5***

Примечание: # р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001 по сравнению с группой здоровых

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 различия до и после лечения

В основной группе у больных с исходной гиперагрегаций тромбоцитов после лечения, отмечалось достоверное снижение исходно повышенных показателей СтА и СкА до нормальных величин 62,2±1,3 % (p<0,001) и 20,3±0,8%/мин (p<0,001) соответственно, ВА также нормализовалось и составило 515±10 сек. (p<0,001). В контрольной группе СтА и СкА также снизились, однако нормальных значений не достигли и составили 70,8±2,0 % (p<0,05) и 29,1±1,2%/мин (p<0,05) соответственно, ВА также не достигло нормальных величин и составило 380±15 сек. (p<0,05).

Таким образом, в основной группе больных с исходной гиперагрегацией тромбоцитов включение в комплекс лечебных мероприятий ВЛОК сопровождается достоверной нормализацией агрегационных свойств тромбоцитов, что свидетельствует о восстановлении оптимального баланса регуляции агрегатного состояния крови.

У больных с исходной гипоагрегацией тромбоцитов в основной группе после лечения отмечалось достоверное увеличение показателей СтА до 58,6±1,6 % (p<0,001) и СкА до 18,5±0,6 %/мин (p<0,001). ВА уменьшилось до 530±5 сек. (p<0,001). В контрольной группе показатели СтА и СкА после лечения также возросли, но не достигли нормальных значений и составили 32,6±2,1 % (p<0,05) и 15,6±0,8 %/мин (p<0,05) соответственно, ВА также не достигло нормальных величин и составило 550±10 сек.

Таким образом, действие ВЛОК на агрегационную активность тромбоцитов у больных ГБ носит модулирующий и в высокой степени индивидуальный характер, но в любом случае проявляется нормализацией агрегационной активности.

В возникновении патологии периферического кровотока особо важная роль принадлежит изменению биофизических свойств эритроцитов, одними из которых являются их способность к агрегации и деформации. При оценке агрегационной функции эритроцитов до лечения были выявлены неоднородные изменения (табл. 3), при этом у 66% пациентов в основной группе и 65% в контрольной группе отмечалась гиперагрегация эритроцитов; у 10% в основной группе и у 8% в группе контроля агрегационная активность эритроцитов была подавлена, а у 24% в основной группе и у 27% в группе контроля агрегационная способность эритроцитов оказалась в пределах нормальных значений.

При исходной гиперагрегации эритроцитов у больных ГБ в основной группе после лечения отмечалась достоверная нормализация СтА до 45,2±0,8 % (p<0,001) и СкА до 15,6±0,3 %/мин (p<0,001). В контрольной группе снижение показателей не достигло нормальных значений, СтА и СкА там составили 51,3±1,5 % (p<0,05) и 17,6±0,6 %/мин (p<0,05) соответственно.

Таблица 3

Динамика показателей агрегационной функции эритроцитов у больных ГБ

Показатель	Основная группа		Контрольная группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
	Нормоагрегация
СтА, %, (43,6±1,5)	44,2±1,6	43,9±1,2	43,8±1,8	43,2±1,5
СкА, %/мин, (15±0,6)	15,3±0,5	15,5±0,4	14,9±0,7	15,3±0,5
	Гипоагрегация
СтА,%	23,4±1,2###	42,8±1,8***	23,8±0,9###	26,1±1,2
СкА, %/мин	10,3±0,4###	14,8±0,7**	10,7±0,5###	12,0±0,8
	Гиперагрегация
СтА, %	56,3±1,4###	45,2±0,8***	55,6±1,6###	51,3±1,5*
СкА, %/мин	19,8±0,6###	15,6±0,3**	19,2±0,4###	17,6±0,6*

Примечание: # р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001 по сравнению с группой здоровых

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 различия до и после лечения

В основной группе с гипоагрегацией эритроцитов также наблюдалось достоверное увеличение показателей СтА и СкА до нормальных величин – 42,8±1,8 % (p<0,001) и 14,8±0,7 %/мин (p<0,001) соответственно. В контрольной группе достоверных изменений не произошло, СтА составила 26,1±1,2 % (p>0,05), а СкА – 12±0,8 %/мин (p>0,05).

При анализе ДЭ у больных ГБ до лечения в обеих группах выявлено снижение деформационных свойств эритроцитов, что отражается в повышении коэффициента ДЭ. Так у больных ГБ в основной группе коэффициент ДЭ составил 0,72±0,03 (р<0,001), а в группе контроля – 0,7±0,02 (р<0,001).

После лечения нами отмечалось достоверное снижение коэффициента ДЭ только в основной группе до 0,59±0,01 (p<0,001), что говорит о повышении деформируемости эритроцитов. В контрольной группе коэффициент ДЭ снизился недостоверно и составил 0,66±0,02.

Таким образом, под действием лазерного излучения изменяется способность эритроцитов образовывать агрегаты, происходит нормализация их функциональной активности, снижение деформабельности.

При изучении показателей гемокоагуляции у пациентов основной и контрольной групп до лечения отмечались изменения, свидетельствующие о гиперактивации плазменного звена системы гемостаза (табл. 4). Отмечалось укорочение АЧТВ, протромбинового, тромбинового времени, повышение концентрации фибриногена.

Таблица 4

Динамика показателей плазменного звена гемостаза у больных ГБ

Показатель	Основная группа		Контрольная группа
	до лечения	после лечения	до лечения	после лечения
АЧТВ, 32,5±1,8 сек.	24,8±1,2##	31,7±0,7***	25,2±0,9##	28,5±1,2*
РТ, 20,3±0,6 сек.	14,6±0,9###	21,2±0,7***	15,3±0,6###	17,4±0,7*
ТТ, 15,8±0,7 сек.	10,4±0,3###	16,2±0,7***	10,6±0,4###	12,3±0,6*
Фибриноген, 3,4±0,2 г/л	4,6±0,3##	3,5±0,1**	4,5±0,3##	3,9±0,2
АТ ІІІ, 100±5,2 %	80,7±4,6##	107,8±3,1***	81,5±3,7##	89,7±3,3
НО, 1,07±0,04	0,72±0,02###	0,99±0,05***	0,73±0,04###	0,78±0,03

Примечание: # р<0,05, ## р<0,01, ### р<0,001 по сравнению с группой здоровых

* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 различия до и после лечения

После проведенного лечения в группах больных отмечалась различная динамика показателей гемокоагуляции в зависимости от проводимой терапии. Включение в комплекс лечебных мероприятий ВЛОК сопровождалось нормализацией показателей плазменного звена гемостаза, в то время как медикаментозная терапия ГБ не в полной мере способствовала устранению выявленных нарушений.

Нами также отмечалось снижение антикоагулянтной активности крови, в частности снижение уровня АТ III (N=100±5,2%) и активности системы протеина С (НО, N=1,07±0,04), что отражает истощение запасов антикоагулянтов в организме и повышает степень тромбогенного риска. Так уровень АТ III в основной и контрольной группе составил 80,7±4,6% (p<0,01) и 81,5±3,7% (p<0,01) соответственно. НО составило 0,72±0,02 (р<0,001) в основной группе и 0,73±0,04 (р<0,001) в группе контроля.

После проведенного лечения активность физиологических антикоагулянтов по сравнению с исходными значениями достоверно повысилась только в основной группе. Уровень АТ III после лечения в основной группе достоверно вырос и составил 107,8±3,1 % (р<0,001). В контрольной группе отмечается статистически недостоверное возрастание уровня АТ III, которое не достигает нормальных значений – 89,7±3,3 % (p>0,05). Активность системы протеина С после лечения достоверно возросла, при этом НО в основной группе составило 0,99±0,05 (р<0,001), тогда как в контрольной группе достоверных изменений не произошло и НО составило после лечения – 0,78±0,03 (p>0,05).

Таким образом, использование ВЛОК в лечении больных ГБ способствует повышению антикоагулянтного потенциала крови.

Нами проведен корреляционный анализ между показателями функции эндотелия, гемореологическими показателями и параметрами микроциркуляции, который показал, что между продукцией NO и степенью агрегации тромбоцитов имеется обратная связь средней силы (r= –0,48), что подтверждает патогенетическую роль дисфункции сосудистого эндотелия в развитии нарушений со стороны тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза у больных гипертонической болезнью.

Выявлена прямая корреляционная связь средней силы между уровнем NOх и амплитудой эндотелиальных ритмов (А) (+0,58), а также прямая связь средней силы между частотой формирования СГТМ (r= + 0,68) и ЗСГТМ (r= + 0,7) и содержанием NOх в плазме крови.

Проведенный корреляционный анализ показал наличие обратных связей средней силы между фактором Виллебранда, отражающим функциональное состояние эндотелия сосудистой стенки и такими показателями микроциркуляции как ИЭМ (r= – 0,72), А (r= – 0,76), выявлена прямая корреляционная связь между ФВ и внутрисосудистым сопротивлением (СС) (r= + 0,72).

Взаимосвязь фактора Виллебранда с системой гемостаза подтверждается наличием прямой корреляционной связи со степенью агрегации тромбоцитов (r= + 0,43) и отрицательной связью с АТ III (r= – 0,51).

Нами также выявлены корреляционные связи между показателями микроциркуляции и агрегацией тромбоцитов. Установлена прямая связь между показателем, характеризующим внутрисосудистое сопротивление (СС) и степенью агрегации тромбоцитов СтА (r= + 0,43) и отрицательная связь между ИЭМ и СтА тромбоцитов (r= –0,44).

Выявленные нами корреляционные связи свидетельствуют о довольно тесной функциональной взаимосвязи между состоянием сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла и системой гемостаза, участие которых в развитии и становлении ГБ на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Таким образом, ВЛОК является высокоэффективным и одновременно легкодоступным, недорогим методом, его применение у больных ГБ является патогенетически обоснованным и он должен шире использоваться в комплексном лечении больных ГБ.

ВЫВОДЫ

1. ВЛОК в комплексном лечении ГБ способствует восстановлению функции эндотелия, выражающейся в нормализации NO – продуцирующей функции и снижении активности фактора Виллебранда.
2. Включение ВЛОК в комплексное лечение ГБ способствует увеличению частоты НГТМ и уменьшению частоты СГТМ и ЗСГТМ.
3. ВЛОК в комплексном лечении ГБ оказывает нормализующее, корригирующее действие на агрегационные свойства тромбоцитов и эритроцитов, способствует повышению деформабельности эритроцитов.
4. ВЛОК в комплексном лечении ГБ способствует восстановлению равновесия между свертывающей и противосвертывающей системами крови.
5. Выявлены корреляционные связи между состоянием сосудистого эндотелия, микроциркуляторного русла и системой гемостаза.
6. Применение ВЛОК в комплексном лечении ГБ является патогенетически обоснованным, так как оказывает нормализующее и коррегирующее действие на функцию эндотелия, микроциркуляторные расстройства и на систему гемостаза.

Практические рекомендации

1. Учитывая доступность, легкость выполнения и неинвазивность рекомендуется использовать метод лазерной допплеровской флоуметрии для диагностики и динамического контроля микроциркуляторных нарушений у больных ГБ.
2. Для коррекции выявляемых у больных ГБ дисфункции эндотелия сосудов, нарушений в системе микроциркуляции, гемореологических нарушений, рекомендуется шире использовать патогенетически обоснованный метод внутривенного лазерного облучения крови.
3. Для повышения качества лечения больных гипертонической болезнью показано использование внутривенного лазерного облучения крови с мощностью излучения на торце одноразового внутривенного световода 1,5-2,0 мВ, длиной волны 0,63 мкм, на протяжении 7 дней (по одной процедуре в день длительностью 20 минут).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Александрова О.М. Состояние центральной гемодинамики и оценка вегетативного статуса у больных гипертонической болезнью // Актуальные вопросы диагностики и лечения метаболического синдрома: Материалы III Всерос. науч.-практ. конф. 21-22 ноября 2006 г. – М., 2006. – С. 23.
2. Александрова О.М. Состояние микроциркуляции при гипертонической болезни // Материалы II съезда кардиологов Уральского федерального округа 14-15 февраля 2007 г. – Екатеринбург, 2007. – С. 18-22.
3. Александрова О.М. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния системы микроциркуляции у больных гипертонической болезнью// Вестн. Рос. Воен.-мед. академии. –2007. – №1 (17). – Приложение Ч. I. – С. 407.
4. Александрова О.М. Влияние внутривенной лазерной терапии на агрегационную функцию тромбоцитов и эритроцитов у больных гипертонической болезнью // Вестн. Рос. Воен.-мед. академии. –2007. – №1 (17). – Приложение Ч. II. – С. 708.
5. Александрова О.М. Роль микроциркуляторных нарушений в развитии гипертонической болезни // Вестн. Санкт-Петербургской гос. мед. академии им. И.И. Мечникова. – 2007. – №2 (2). – Приложение. – С. 6-7.
6. Александрова О.М. Влияние внутривенной лазерной терапии на микроциркуляцию у больных гипертонической болезнью // Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии: Материалы VII Рос. науч. конф. с междунар. участием 15-17 мая 2007 г. - М., 2007. – С. 86-87.
7. Александрова О.М. Влияние лазерного излучения на микроциркуляцию, агрегацию тромбоцитов и реологический свойства крови // Молодые ученые – медицине: Тез. докл. VI науч. конф. молодых ученых. – Владикавказ, 2007. – С. 6-9.
8. Александрова О.М. Возможности лазерной допплеровской флоуметрии в изучении микроциркуляции у больных гипертонической болезнью // Дальневосточный мед. журнал. – 2007. – №2. – С. 67-68.
9. Александрова О.М. Лазерная терапия в коррекции микрореологических нарушений у больных гипертонической болезнью // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным изменениям): VI Междунар. конф. 10-13 июня 2007 г. – Ярославль, 2007. – С. 93.
10. Александрова О.М. Низкоинтенсивное лазерное излучение в коррекции микроциркуляторных нарушений у больных гипертонической болезнью // Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным изменениям): VI Междунар. конф. 10-13 июня 2007 г. – Ярославль, 2007. – С. 92.
11. Александрова О.М. Изменение показателей микроциркуляции у больных гипертонической болезнью по данным лазерной допплеровской флоуметрии // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. Южного Федерального округа 19-22 сентября, 2007 г. – Владикавказ, 2007. – С. 3-5.
12. Александрова О.М. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на систему гемостаза больных гипертонической болезнью // Актуальные проблемы клиники внутренних болезней: Материалы Междунар. науч.-практ. конф. Южного Федерального округа 19-22 сентября, 2007 г. – Владикавказ, 2007. – С. 5-7.
13. Александрова О.М. Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в коррекции нарушений гемостаза у больных гипертонической болезнью // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2007. – №6 (5). – С. 18. – Приложение. Материалы Рос. нац. конгресса кардиологов и конгресса кардиологов стран СНГ.
14. Александрова О.М. Применение внутривенной лазерной терапии у больных гипертонической болезнью // Материалы XXVIII Междунар. науч.-практ. конф. «Применение лазеров в медицине и биологии» 21-24 октября 2007 г. – Ялта, 2007. – С. 43-44.
15. Александрова О.М. Продукция оксида азота у больных гипертонической болезнью // Укранський науково-медичний молодiжний журнал. – 2007. - №3. – С. 212-213.
16. Бурдули Н.М., Александрова О.М. Роль дисфункции эндотелия в развитии микроциркуляторных нарушений у больных гипертонической болезнью // Медицинский вестник Северного Кавказа. – 2007. - №4. – С. 22-26.
17. Александрова О.М. Состояние кровотока в сосудах микроциркуляторного русла у больных гипертонической болезнью // Вестник новых медицинских технологий. – 2008. - №1. – С. 147-150.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АТ III – антитромбин III

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время;

ВА – время агрегации;

ВЛОК – внутривенное лазерное облучение крови;

ГБ – гипертоническая болезнь;

ГГТМ – гиперемический гемодинамический тип микроциркуляции;

ГТМ – гемодинамический тип микроциркуляции;

ДЭ – деформабельность эритроцитов;

ЗСГТМ – застойно-стазический гемодинамический тип микроциркуляции;

РКК – резерв капиллярного кровотока;

ЛДФ – лазерная допплеровская флоуметрия;

НГТМ – нормоциркуляторный гемодинамический тип микроциркуляции;

НО – нормализованное отношение;

РТ – протромбиновое время (сек.);

СГТМ – спастический гемодинамический тип микроциркуляции;

СкА – скорость агрегации;

СтА – степень агрегации;

ТТ – тромбиновое время (сек.);

ФВ – фактор Виллебранда;

NOх – стабильные метаболиты оксида азота – нитраты (NO3) и нитриты (NO2)

Информационно - издательский отдел

ГОУ ВПО СОГМА Росздрава

Подписано в печать 10.04.2008г. Тираж 100 экз.

Формат издания 60 х 90 усл. печ. л. 1,0

Заказ № 18