Клинико-экспериментальное использование остеопластического препарата коллост при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров

На правах рукописи

ЦХОВРЕБОВ АЛАН ЧЕРМЕНОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА «КОЛЛОСТ» ПРИ УДАЛЕНИИ РЕТЕНИРОВАННЫХ ДИСТОПИРОВАННЫХ НИЖНИХ ТРЕТЬИХ МОЛЯРОВ

14.00.21 – Стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж – 2008

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Сирак Сергей Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Балин Виктор Николаевич

Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

доктор медицинских наук, профессор Забелин Александр Сергеевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Смоленская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится «____»____________ 2008 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию" по адресу: 394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования "Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию".

Автореферат разослан «______»_____________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии до настоящего времени актуальными остаются вопросы этиологии, патогенеза и лечения затрудненного прорезывания третьего нижнего моляра. Ретенция и дистопия зубов мудрости нижней челюсти определяют развитие воспалительных процессов в ретромолярной области и соседних анатомических пространствах (Бычков А.И.., 1999; Н.Г. Коротких с соавт., 2002; А.М. Рассадин, 2002; А.Р. Андреищев, 2005; Т.Г. Робустова, 2006). Причины задержки прорезывания зубов окончательно не выяснены, но разные авторы связывают их с обменными факторами – эндокринными нарушениями и авитаминозами (А.В. Канопкене, 1996; Н.И. Ивенский с соавт., 2004; Bjork A., Jensen E., Palling M., 2003; Glonas A.D., 2005). Большое значение ученые придают филогенетическим факторам, объясняя недостаток места в ретромолярной области результатом редукции нижней челюсти в процессе филогенеза, а также ее недоразвития в процессе онтогенеза (Ю.И. Бернадский, 1998; А.Г. Шаргородский, 2004; F. Moore, 1998; А. Bjork, 1999).

Ретенированный третий нижний моляр может являться источником воспалительного процесса, невралгии или неврита (А.С. Панкратов, 2000; А.Р. Андреищев, 2005; A.S. Solar, 2004). Врачебная тактика при неправильном положении зуба и недостатке места в альвеолярной части челюсти, осложненном деструкцией костной ткани у шейки зуба и по ходу корня, рецидивах воспалительного процесса (гнойный перикоронит, позадимолярный периостит), а также по ортодонтическим показаниям заключается в удалении причинного зуба (Т.Г. Робустова, 2005). Подобная операция в отношении третьего нижнего моляра представляет значительные трудности, поскольку приходится освобождать зуб от значительного по объему участка костной ткани, в которой он находится. Заживление костной раны после подобной операции нередко осложняется альвеолитом, в некоторых случаях – остеомиелитом челюсти (В.В. Шишкин 1999; И.Б. Нектаревская, 2001; Л.А. Григорьянц, 2002). В современной литературе встречается неоднозначное отношение хирургов к вопросу использования остеорепаративных средств для заполнения костной раны после удаления третьего моляра. Часть врачей придерживается тактики ведения раны под кровяным сгустком или йодоформной турундой, некоторые врачи используют для замещения дефекта различные смеси биоматериалов (гранулы «Гидроксиапола», блоки «Коллапола», коллагеновую губку) и антибактериальных средств. Дискуссионным остается вопрос о способах защиты раны от инфицирования, в том числе и о необходимости использования биорезорбируемых мембран, как факторов оптимизирующих процессы заживления слизистой оболочки при ушивании над костным дефектом.

В этой связи проведение клинико-экспериментального исследования по определению эффективности остеорепаративных средств, а также биорезорбируемых мембран при пластике костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров является весьма актуальным способом совершенствования хирургической помощи и сокращения периода реабилитации больных.

Цель исследования.

Совершенствование хирургических методов удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров и пластики костных дефектов нижней челюсти за счет использования остеопластического препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой коллагеновой мембраной «Коллост».

Задачи исследования

1. Изучить влияние препарата «Коллост» на регенерацию костной ткани и биорезорбируемой мембраны «Коллост» - на заживление слизистой оболочки в эксперименте.

2. Провести сравнительную характеристику темпов регенерации костной ткани при заживлении раны под кровяным сгустком и при использовании остеопластического материала «Коллост».

3. Разработать способ пластики костного дефекта челюсти после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров с использованием остеопластического материала «Коллост».

4. Изучить эффективность и оценить выраженность послеоперационных осложнений при использовании материала «Коллост» для заполнения костных дефектов после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров.

5. На основании полученных данных разработать практические рекомендации по совместному использованию в клинических условиях остеопластического препарата «Коллост» и биорезорбируемой мембраны «Коллост».

Научная новизна исследования

В эксперименте установлено, что заживление костной раны под кровяным сгустком сопровождается инфицированием и воспалением в ране в 35,3% случаев чаще, чем при использовании остеопластического материала. Впервые установлено, что темпы регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Коллост» на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Впервые установлено, что степень резорбции остеопластического материала «Коллост» составляет 55,4% и 96,8% в сроки наблюдения 15-30 и 60-90 суток соответственно.

Впервые установлено, что клиническое использование препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволяет добиться повышения минерализации (по данным эхоостеометрии) и компактизации (по данным обзорной рентгенографии) костной такни нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдения (до 2 лет) на 65,4% по сравнению с группой контроля. Впервые разработанный способ пластики костных дефектов нижней челюсти после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволил сократить количество послеоперационных осложнений на 44,8% по сравнению с группой контроля.

Практическая значимость результатов исследования

Установлено, что заполнение костной раны остеопластическим материалом «Коллост» обеспечивает полноценную репаративную регенерацию костной ткани, предотвращает инфицирование раны и сокращает количество воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. При подкожной имплантации препарата «Коллост» не обнаружено дистрофических и некротических изменений в окружающих тканях, что свидетельствует об отсутствии токсических свойств у данного материала.

Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров, позволяет повысить эффективность хирургической помощи больным на 44,8% по сравнению с традиционными методиками. Разработаны показания и методика применения в клинических условиях остеопластического материала «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» в зависимости от формы выпуска препарата, размера, глубины и формы костного дефекта.

Основные научные положения, выносимые на защиту.

1. Скорость регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при заживлении раны с использованием остеопластического материала «Коллост» на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком.

2. Использование препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» для пластики дефектов челюсти после удаления ретенированных дистопированных нижних третьих моляров способствует более интенсивной минерализации и компактизации костной ткани в зоне экстракции зуба и ранней эпителизации слизистой оболочки.

3. Предложенный способ костной пластики при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров позволяет снизить риск операционной травмы и количество послеоперационных осложнений на 44,8% по сравнению с группой контроля.

Внедрение результатов исследования

Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на кафедрах стоматологии ФПО, терапевтической, хирургической стоматологии Ставропольской государственной медицинской академии. На разработанный «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости» получен патент РФ (положительное решение о выдаче патента РФ №2301756 от 8.10.2007). Результаты исследования внедрены и используются в работе государственных и частных учреждений, в том числе стоматологической поликлинике СтГМА, Ростовской областной стоматологической поликлинике, в муниципальных стоматологических поликлиниках гг. Ставрополя, Владикавказа, Ростова-на-Дону, Пятигорска, Кисловодска.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на конференции «Современные проблемы амбулаторной хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2006 г), VII Всероссийском научном форуме с международным участием «Стоматология 2006» (г. Москва, 2006), XI Научно-практической конференции стоматологов Ставропольского края «Актуальные проблемы стоматологии», (Ставрополь, 29-31 марта 2007), IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии (Ставрополь, 15-17 мая, 2007 г).

Апробация диссертации проведена 10 ноября 2007 г. в СтГМА и 15 января 2008 г. на совместном заседании сотрудников ГОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы, из них 1 - в центральной печати, получен 1 патент на изобретение.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения и следующих глав: обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, главы обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 185 источников, из них отечественных - 90, зарубежных - 95. Диссертация иллюстрирована 77 рисунками, содержит 8 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы экспериментального исследования

В качестве метода оценки влияния остеопластического материала «Коллост» на заживление костных дефектов в эксперименте было выбрано создание искусственного дефекта в нижней челюсти кролика с последующим изучением динамики заживления костной ткани. Исследование проведено на 24 годовалых кроликах. Под гексеналовым наркозом в области дистального отдела нижней челюсти с помощью шаровидного бора воспроизводили дефекты диаметром на поверхности до 10 мм и глубиной около 3-5 мм. В зависимости от условий эксперимента животных подразделяли на 3 группы по 8 в каждой: 1-я - в костные дефекты вводили препарат «Коллост», ушивали рану наглухо, 2-я – в костные дефекты вводили препарат «Коллост», изолировали рану биорезорбируемой мембраной «Коллост», затем ушивали, 3-я – контрольная группа, где костный дефект заживал под кровяным сгустком. Операцию проводили в асептических условиях. Сроки выведения животных из опытов - 15, 30, 60 и 90-е сутки. Тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин и окраской парафиновых срезов гематоксилином и эозином и по Маллори. Интенсивность и характер новообразования костных структур оценивался с помощью гистологического и морфометрического методов сравнения. Изолируя костную рану от периостального источника регенерации, его закрывали тонкой коллагеновой пленкой «Коллост» (ЗАО «Биофармахолдинг», Россия). Кроме этого, для изучения тканевой реакции на подкожное введение остеопластического материала под гексеналовым наркозом «Коллост» имплантировали кроликам под кожу спины. Операцию проводили в асептических условиях. Забой животных производили декопитацией. Сроки выведения животных из опытов – 15, 30, 60, 90-е сутки. Выделяли челюстную кость, фиксировали ее в 10% нейтральном формалине, тканевые блоки декальцинировали в трилоне-Б и подвергали стандартной гистологической обработке с заливкой в парафин. Срезы толщиной 8-10 мм окрашивали гематоксилин-эозином по Ван-Гизону и Маллори (окраска на коллагеновые волокна).

Таблица.

Распределение животных по группам в зависимости

от сроков выведения из эксперимента

Сроки выведения животных из эксперимента (сутки) / Группы наблюдения	15	30	60	90
	Количество животных
«Коллост» (1-я группа)	2	2	2	2
«Коллост» с биомембраной (2-я группа)	2	2	2	2
Группа контроля (кровяной сгусток)	2	2	2	2
ВСЕГО	6	6	6	6

Помимо описания микрофотограмм с полученных срезов, проводилась оценка морфологических признаков на каждом исследуемом препарате, данные суммировались и усреднялись по группам животных, выведенных из эксперимента в определенный срок.

Материалы и методы клинического исследования

Для изучения эффективности исследуемого остеопластического препарата «Коллост», на основании данных экспериментального исследования было проведено оперативное удаление ретенированных дистопированных зубов мудрости у 189 пациентов, всего удалено 211 зубов. Лечение и обследование больных проводилось на кафедре стоматологии ФПО СтГМА. Прооперированно 189 человек в возрасте от 20 до 65 лет без тяжелой соматической патологии. Мужчин - 94, женщин –95 (табл. 2). Таблица 2

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст	Всего прооперировано больных
	Мужчины		Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
до 25 лет	21	11,1	17	9,0
25-34	16	8,5	24	12,7
35-44	15	7,9	21	11,1
45-54	23	12,2	15	7,9
55-64	19	10,1	18	9,5
ВСЕГО	94	49,8	95	50,2

В зависимости от тактики интраоперационного ведения костной раны после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, согласно плану исследования, больные были разделены на 3 группы (табл. 3).

Таблица 3

Распределение больных в зависимости

от способа пластики костной раны после удаления зуба

Использованный остеопластический материал	Всего прооперировано больных
	Мужчины		Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
«Коллост»	32	16,9	30	15,9
«Коллост» и биомембрана «Коллост»	32	16,9	31	16,5
Группа контроля (кровяной сгусток)	30	15,9	34	17,9
ВСЕГО	94	49,7	95	50,3

В 1-ой группе у 32,8% больных костный дефект после удаления зуба заполняли остеопластическим материалом «Коллост», во второй группе у 33,3% больных рану заполняли препаратом «Коллост» и изолировали от слизистой оболочки биорезорбируемой мембраной «Коллост» по собственной методике (положительное решение о выдаче патента РФ №2301756 от 8.10.2007 «Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости»). Контрольную группу (33,9%) составили пациенты, у которых послеоперационный костный дефект заполнялся кровяным сгустком.

Таблица 4

Распределение больных в зависимости от типа расположения

ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в теле челюсти.

Расположение зуба в теле челюсти (по данным рентгенографии)	Всего прооперировано больных
	Мужчины		Женщины
	Абс.	%	Абс.	%
Вертикальное положение	42	22,2	46	24,4
С наклоном в медиальном направлении	25	13,2	15	7,9
С наклоном в дистальном направлении	11	5,8	9	4,8
Горизонтальное положение	14	7,4	22	11,6
Обратное положение	1	0,5	3	1,7
Атипичное положение	1	0,5	-	-
ВСЕГО	94	49,6	95	50,4

Показания к удалению ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра распределились следующим образом: у 18,5% одонтогенная киста, у 40,8% - хронический периодонтит (с наличием свищевого хода в районе соседних зубов), у 26,7% - перикоронит, у 14% - неврологические нарушения, включая неврит нижнеальвеолярного нерва и боли в соседних зубах.

Обследование проводилось по стандартной схеме, включая выяснение жалоб, анамнеза, развития настоящего заболевания, наличие и отсутствие сопутствующей патологии. Для получения сопоставимых данных, пациентам всех групп рентгенологический контроль проводился до операции, через 3, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства.

Операцию по удалению ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра проводили следующим образом. Под проводниковой и инфильтрационной анестезией выполняли углообразный разрез. Отслаивали полный слизисто-надкостничный лоскут, фиссурными и шаровидными борами спиливали кость, прилежащую к вестибулярной и дистальной части коронки зуба. Щипцами и элеваторами вывихивали зуб, рану обрабатывали антисептиками, удаляли костные опилки и патологически измененную грануляционную ткань. В зависимости от размера и формы костной раны ее заполняли препаратом «Коллост» в виде пломбы-шарика или пломбы-жгута, укладывали сверху биорезорбируемую мембрану «Коллост», прикрывали слизисто-надкостничным лоскутом и ушивали рану наглухо. В случае если ретенированный дистопированный третий нижний моляр располагался в зоне кисты, одновременно с удалением зуба проводили удаление оболочки кисты (цистэктомию). Фрагменты удаленной кисты фиксировали в 10% нейтральном формалине и направляли на гистологическое исследование в лабораторию кафедры патофизиологии СтГМА.

При подготовке больных к операции проводили общеклиническое обследование, включающее анализ крови и мочи. Перед операцией больных информировали о характере вмешательства. В пред- и послеоперационном периоде назначалась противовоспалительная терапия. Дооперационная терапия включала использование профилактических доз антибактериальных средств. В первые сутки после операции назначался холод по 30 минут, через 1,5-2 часа, давящая повязка на сутки. Общее состояние и местный статус оценивались во время осмотров на 2, 3, 5, 7 сутки после операции.

Рентгенологическое исследование (ортопантомограмма) проводилось до лечения, в динамике и после лечения (через 3 недели, 6 и 12 месяцев). В процессе такого исследования оценивалась плотность костной ткани в зоне экстракции нижних третьих моляров по шкале Хаунсфилда (1976), а также исключалось или подтверждалось наличие каких-либо костных патологических изменений.

Материал и методы функционального исследования (эхоостеометрии и электроодонтодиагностики).

Для оценки плотности костной ткани и степени ее минерализации в процессе восстановления после оперативного вмешательства проводили эхоостеометрические исследования у 79,4% больных. Эхоостеометрию проводили с помощью эхоостеометра ЭОМ-01ц, с расчетом скорости распространения ультразвука в кости по формуле V=(S:T)x10, где V - скорость распространения ультразвука (м/с), S - длина исследуемого участка кости (м), T – время прохождения ультразвука в исследуемом участке кости (мкс), 10 – коэффициент.

Электроодонтометрические исследования электоровозбудимости пульпы интактных зубов, со стороны оперативного вмешательства мы производили с помощью аппарата PARKELL 0624 при погрешности в измерении амплитуды тока не более 5%, (ф. Parkell Elektronics Division, США) по методикам Л.Р. Рубина (1955, 1976), В.И. Яковлевой (1994) и R. Sigal (2004). Помимо исследования электровозбудимости пульпы зубов изучали электрочувствительность кожи лица, подбородка и нижней губы.

Методы статистического анализа.

Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA 3.07. Для установления причинно-следственных взаимоотношений между изученными показателями применяли корреляционный и дисперсионный анализы. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Экспериментальная модель, выбранная для исследования заключалась в создании у подопытных животных - кроликов, в области нижней челюсти стандартных дефектов, которые под кровяным сгустком заполнялись костной мозолью в течение 90 суток чуть менее чем на 1/3. Таким образом, превышение этого параметра в присутствии препарата «Коллост» в сроки от 30 до 90 суток после операции позволяло оценивать эффект действия материала на костнорепаративный процесс как положительный.

Динамика развития костного регенерата в ране при использовании материала «Коллост» в 1-ой группе имело ряд особенностей. Тяжи коллагена материала подвергались резорбции достаточно быстро – на 15 сутки, сначала соединение вновь образованной костной ткани происходило лишь по краям дефекта. В центре наблюдалось отслоение вновь образованной костной ткани от дна дефекта, снаружи – напластование базофильного костного вещества, имеющего вид коротких и прямых остеоидных балочек. Среди клеток преобладали фибробласты, лимфоциты и макрофаги.

На 30-е сутки эксперимента выявлено, что соединение с костной тканью вновь образованной ткани произошло не только по краям дефекта, но и в его центре. К 30 суткам новообразованные костные структуры занимали до 1/2 объема дефекта. На периферии новообразованной костной ткани происходила интенсивная перестройка и созревание костного вещества. На 60-90-е сутки эксперимента в отсоединившейся костной ткани между остеонами видны небольшие участки оставшегося нерезорбированным материала. Темп регенерации костной ткани в ране при использовании «Коллоста» достаточно высокий. Степень полного резорбирования материала по срокам наблюдения составила 55,4% в срок 15-30 суток и 86,8% в 60-90 суток соответственно.

При исследовании костных срезов второй группы с использованием остеопластического препарата «Коллост» и биомембраны «Коллост», окрашенных гематоксилином и эозином и по Маллори, на 15-е сутки обнаружено, что из надкостницы между фрагментами материала врастает крупноволокнистая соединительная ткань, богатая как клетками, так и коллагеновыми волокнами. В ней хорошо видны сформированные кровеносные сосуды, входящие в материал и расслаивающие его. Уже в это время на фрагментах «Коллоста» образуется молодая костная ткань, которая совмещается с дном дефекта.

На 30-е сутки эксперимента в области дефекта отмечается появление остеокластов и молодой костной ткани, превосходящее по интенсивности этот процесс в других группах. К этому сроку наблюдения обнаружена костная мозоль, которая возвышается над поверхностью неповрежденной костной ткани. В костной мозоли выявляются сформировавшиеся остеоны. Они имеют различные размеры и форму - от округлой до вытянутой в виде овала. На 60-е сутки эксперимента отмечается новообразованная костная структура в промежуточном слое, которая имеет довольно рыхлое строение. Помимо роста крупноволокнистой соединительной ткани со стороны надкостницы, соединительная ткань прорастает в область дефекта от адвентиции сосудов гаверсовых каналов.

К 90 суткам опыта костный регенерат занимает более 2/3 объема дефекта и на ее периферии он неотличим с нативной костью. К данному сроку становятся отчетливо видны значительные по толщине коллагеновые волокна, толщина которых на 30-60-е сутки эксперимента была еще совсем незначительной.

Таким образом, введение в костные дефекты препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» наиболее эффективно для ускорения процессов репаративного остеогенеза. Уже на 15-е сутки отмечается появление остеокластов и молодой костной ткани, превосходящее по интенсивности этот процесс в других группах. К 60 суткам новообразованные костные структуры занимали до 1/2 объема дефекта. К 90 суткам опыта костный регенерат занимал более 2/3 объема дефекта и на ее периферии был неотличим от нативной кости. В костных дефектах, заполненных препаратом «Коллост» без биомембраны, также отмечалось активное, хотя и менее выраженное по интенсивности, построение костной ткани. Новообразованные костные структуры к 90 суткам опыта занимали от 1/3 до 2/3 объема дефекта.

Заживление под кровяным сгустком происходит медленнее, чем в 1-ой и 2-ой группах. В сроки наблюдения 30-60 суток динамика заживления костной раны на 15-30% отстает от основных групп. К 90-м суткам эксперимента костный регенерат занимает чуть больше 1/3 площади костного дефекта.

Анализ результатов клинического использования препарата «Коллост» и биорезорбируемой мембраны «Коллост» показал, что количество и тяжесть местных осложнений в послеоперационном периоде в 1-ой и 2-ой группах было значительно меньше, чем в группе контроля. Отек местных тканей отмечали у 24,7±1,2% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 12,8±0,4 и 6,3±0,85% больных соответственно. Гиперемию тканей отмечали у 32,6±1,05% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 24,7±1,3 и 14,9±0,3% больных соответственно (рис. 1).

Рис. 1. Количество и вид местных послеоперационных осложнений после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (в %).

Воспалительную реакцию отмечали у 17,4±0,7% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – у 16,2±1,8 и 12,8±0,9% больных соответственно. Полученные данные о воспалительной реакции в 1-ой и 2-ой группах в раннем послеоперационном периоде (1-3 суток) свидетельствуют об интенсивном начале остеогенеза в костной ране, одним из составных компонентов которого является воспаление. Данная реакция носит кратковременный характер и обычно значительно снижается в сроки 3-7 суток даже без использования антибактериальных средств. На интенсивную боль в оперируемой области указали 34,9±1,24% больных контрольной группы, в 1-ой и 2-ой группах – 28,6±0,4 и 22,4±1,6% больных соответственно (рис. 2).

Рис. 2. Количество больных с болевым синдромом и посттравматическим невритом НАН после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (в %).

Несмотря на то, что основной причиной возникновения посттравматического неврита нижнего альвеолярного нерва во всех группах являлись анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти, тип расположения в теле челюсти ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра и операционная травма, течение данного заболевания в послеоперационном периоде в основных и контрольной группах наблюдения имело ряд отличий. Для купирования основных проявлений неврита нижнего альвеолярного нерва (боль, гипо- и парестезия кожи подбородка, нижней губы, слизистой оболочки десен, снижения ЭОД соседних зубов) во всех группах исследования, нами применялись различные методы физиотерапевтического воздействия (электрофорез, иглорефлексотерапия, КВВЧ, локальная ГБО-терапия, бальнеологическое лечение). Характерно, что у больных контрольной группы с явлениями неврита нижнего альвеолярного нерва (НАН), требовалось, в среднем, на 55,7% больше времени на реабилитацию, чем в 1-ой и 2-ой группах.

При общей продолжительности болевого синдрома в течение послеоперационного периодов более 3 месяцев дополнительно к указанным комплексам лечебных мероприятий добавляли процедуры, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования. После проведения комплексного физиотерапевтического лечения, включавшего местное и общеукрепляющее воздействие, а также курса локальной ГБО-терапии (12-15 процедур), иглорефлексотерапии, показатели ЭОД зубов существенно изменялись. У 14,5% пациентов из тех, у кого отмечались проявления неврита НАН, мы наблюдали более быстрое восстановление чувствительности, в среднем, на 55,4%, чем у пациентов, не прошедших полный курс физиопроцедур.

Данные рентгенологического обследования больных во всех трех группах показали, что к 12 месяцам после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров костные дефекты были выполнены новообразованной костной тканью. Вместе с тем, данные компьютерной томографии с денситометрией, показали, что оптическая плотность восстановленных участков костной ткани у пациентов группы контроля и 2 основных групп наблюдения была различной (рис. 3, 4).

Рис. 3. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (мужчины, n=94).

К 6 месяцам в 1-ой группе и группе контроля оптическая плотность новообразованной костной ткани, была на 35,3%, а в срок 12 месяцев – на 42,8% меньше, чем во 2-ой группе, составляя, в среднем от 65 до 95 ЕД. Во 2-ой группе (мембранозащищенные костные дефекты) прирост показателей оптической плотности костной ткани составил, в среднем, от 23,7 до 38,9% в месяц, составляя к 6 и 12 месяцам 102,9±2,05 и 140,6±2,4 ЕД соответственно.

Рис. 4. Средние значения показателей оптической плотности костной ткани (по данным денситограмм, в ЕД) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля (женщины, n=95).

Изучение средних значений плотности костной ткани нижней челюсти по Хаунсфилду (1976) после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра в основных группах и группе контроля показало, что введение в костный дефект нижней челюсти остеопластического материала «Коллост» положительно влияет на увеличение плотности костной ткани нижней челюсти в зоне экстракции зуба, как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения. Средний прирост плотности костной ткани во 2-ой группе составил 15,7% в месяц, составляя к 12 и 24 месяцам 920 и 1450 ЕД, что соответствует кости D2 и D1 (по шкале Хаунсфилда) соответственно. В 1-ой группе и группе контроля данные показатели в сроки 12 и 24 месяца были соответственно на 28,9 и 44,8% меньше, чем во 2-ой группе, соответствуя кости D3 и D2. Средний прирост плотности костной ткани в этих группах составил 7,8% в месяц, что на 52,3% меньше, чем во 2-ой группе. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках составило в 6 месяцев в 1-ой основной и в контрольной группах, в среднем, 25-29 мкс, во 2-ой группе – 18-25 мкс, в 12 месяцев – 22-27 мкс и 12-20 мкс соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Среднее время (Т) прохождения ультразвука в исследуемых участках нижней челюсти в различные сроки после удаления нижнего третьего моляра по данным эхоостеометрии.

По данным эхоостеометрии к 6 месяцам скорость распространения ультразвука (V) в исследуемых участках у лиц 1-ой и контрольной группы составляла, в среднем, 2595 м/с, во 2-ой группе – 2920 м/с, а к 12 месяцам 2765 и 3157 м/с соответственно.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что в 1-ой и контрольной группе в сроки 6 и 12 месяцев наблюдалась более высокая пористость и порозность костной ткани и низкое содержание в ней солей Ca, Р и других минеральных компонентов в области удаленного нижнего третьего моляра. Данные эхоостеометрии во 2-ой группе указывают на увеличение плотности и компактизации исследуемого участка нижнечелюстной кости, особенно к 12 месяцам наблюдения, о чем свидетельствует уменьшение времени прохождения ультразвука в костной ткани, в среднем на 55,4% по сравнению с 1-ой группой и группой контроля.

Таким образом, проведенные клинико-экспериментальные исследования показали высокую эффективность использования остеопластического материала «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» для пластики костных дефектов после удаления ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра. Данные рентгенологического исследования, эхоостеометрии и клинические наблюдения показали, что остеопластический материал «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост», введенные в рану, способствуют более активному течению репаративных процессов в костной ткани. Использование остеопластического материала «Коллост» позволяет: 1. Уменьшить операционную травму; 2. Свести до минимума прямой контакт постэкстракционной раневой поверхности с бактериальной флорой полости рта; 3. Обеспечить формирование протезного ложа для последующего замещения дефектов зубных рядов; 4. Обеспечить устойчивость к функциональной нагрузке у зубов, граничащих с постэкстракционным дефектом; 5. Предотвратить формирование травматической окклюзии с последующим прогрессирующим разрушением опорного аппарата зубочелюстной системы.

ВЫВОДЫ

1. Скорость регенерации костной ткани в искусственно воспроизведенном дефекте нижней челюсти при использовании остеопластического материала «Коллост» на 57,8% выше, чем при заживлении раны под кровяным сгустком. Применение в эксперименте биорезорбируемой мембраны «Коллост» способствует более ранней эпителизации слизистой оболочки и ускоряет заживление раны на 44,8% по сравнению с контрольной группой.

2. Степень резорбции остеопластического препарата «Коллост» в эксперименте составляет 55,4% и 96,8% в сроки наблюдения 15-30 и 60-90 суток соответственно, что позволяет эффективно использовать данный материал, как в мелких, так и в крупных костных дефектах челюстных костей.

3. Тканевая реакция при подкожной имплантации препарата «Коллост» в эксперименте характеризуется образованием фиброзной капсулы, прорастанием соединительной ткани через поры материала, клеточной резорбцией и ферментативным лизисом без признаков выраженного воспаления.

4. Разработанный способ костной пластики при удалении ретенированного дистопированного третьего нижнего моляра позволяет создать условия для оптимальной регенерации кости и снизить количество воспалительных осложнений на 65,7% по сравнению с группой контроля.

5. Наиболее гладкое течение послеоперационного периода отмечено при использовании «Коллоста» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост», количество осложнений составило 8,4%, что в среднем, было в 1,4 и 2,7 раза меньше, чем в 1-ой и контрольной группе соответственно.

6. Использование препарата «Коллост» в сочетании с биорезорбируемой мембраной «Коллост» сокращает сроки репаративной регенерации и минерализации костной ткани нижней челюсти в отдаленные сроки наблюдения, по сравнению с 1-ой и контрольной группой, в среднем, на 25,4 и 55,8% соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для изучения эффективности репаративного остеогенеза необходимо использовать экспериментальную модель с подсадкой изучаемого материала в искусственной воспроизведенный костный дефект, а при изучении токсических свойств и биосовместимости – подсадку исследуемого препарата под кожу.

2. Операцию по удалению ретенированных дистопированных третьих нижних моляров необходимо проводить с учетом клинических и ортодонтических показаний и после стихания воспалительных явлений.

3. Для определения тактики оперативного доступа при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров необходимо учитывать анатомо-топографические особенности их расположения в теле нижней челюсти, определяемые по данным обзорной рентгенографии.

4. В случае развития посттравматического неврита НАН при общей продолжительности болевого синдрома в течение 3 месяцев и более, дополнительно к комплексу лечебных мероприятий необходимо добавлять процедуры, направленные на нормализацию нейровегетативного регулирования.

5. В послеоперационном периоде после удаления ретенированных дистопированных третьих нижних моляров и пластики костных дефектов с использованием остеопластических материалов рекомендуется проведение эхоостеометрического исследования для контроля за уровнем минерализации новообразованной костной ткани.

6. При удалении ретенированного дистопированного нижнего третьего моляра, расположенного в зоне одонтогенной кисты, после цистэктомии наиболее эффективно использование остеопластического материала «Коллост» в сочетании с антибактериальными препаратами из группы макролидов («Руллицин», «Суммамед-форте»).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Цховребов А.Ч. Использование композиционных биорезорбируемых материалов в амбулаторной хирургической стоматологии /А.Ч. Цховребов, С.В. Сирак // Материалы XI научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии».-Изд-во: «Прогресс».- Ставрополь, 2007.- С. 53-55.

2. Цховребов А.Ч. Результаты применения остеопластических материалов для пластики костных дефектов челюстей / А.Ч. Цховребов, А.В. Федурченко // Материалы XV Итоговой научной конференции студентов и молодых ученых.-Изд-во: СтГМА.- Ставрополь, 2007. – С. 364.

3. Цховребов А.Ч. Использование препаратов нового поколения на основе пористой гидроксиапатитной керамики и трикальцийфосфата для направленной регенерации костной ткани / А.Ч. Цховребов // Материалы IV Открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины», посвященной 60-летию отделения челюстно-лицевой хирургии. -Изд-во: СтГМА. – Ставрополь, 2007. – С. 15-16.

4. Клинико-экспериментальное обоснование применения препарата «Коллост» и биорезорбируемых мембран «Диплен-Гам» и «Пародонкол» при удалении ретенированных дистопированных нижних третьих моляров / А.Ч. Цховребов, С.В. Сирак, А.А. Слетовым, А.В. Федурченко // «Стоматология». М., -2008. - № 2.- С. 34-38.

ПАТЕНТ НА ИЗОБРЕТЕНИЕ

1. Способ костной пластики при удалении ретенированного зуба мудрости. –Положительное решение о выдаче патента РФ по заявке №2007104288/14 (004628). (В соавт. с С.В. Сирак, А.В. Федурченко).