WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Ближайшие и среднеотдаленные результаты эндоваскулярной ангиопластики почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией.

На правах рукописи

Вради Алла Сергеевна

БЛИЖАЙШИЕ И СРЕДНЕОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ АНГИОПЛАСТИКИ ПОЧЕЧНЫХ АРТЕРИЙ

У БОЛЬНЫХ С ВАЗОРЕНАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

14.00.06 – кардиология

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2006 г.

Работа выполнена в Научно-практическом центре интервенционной кардиоангиологии. Комитет здравоохранения г. Москвы.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Д.Г. Иоселиани

Официальные апоненты:

Доктор медицинских наук, профессор И.М. Корочкин

Доктор медицинских наук, профессор З.А. Кавтеладзе

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт

им. М.И. Владимирского МЗСР РФ.

Защита состоится « » 2006 г. в часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 в Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 17997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ.

Автореферат разослан « » 2006 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.К. Рылова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Проблема артериальной гипертензии, обусловленной стенозирующим поражением почечных артерий (ПА), привлекает пристальное внимание исследователей на протяжении последних десятилетий. Это связано с частой инвалидизацией пациентов с симптоматической гипертензией, обусловленной поражением головного мозга и сердца, а также с низкой эффективностью медикаментозной терапии, высокой сложностью и травматичностью прямых реконструктивных операций на ПА.

Распространенность вазоренальной гипертензии (ВРГ), по данным Vaughan E.D.,с соавт. (1979), Арабидзе Г.Г. (1980), составляет 2,2-3,0% по отношению ко всем формам системной артериальной гипертензии (АГ). Проведенные исследования показали, что у 27% населения имеется поражение ПА, из них 50% - больные артериальной гипертензией, средний возраст которых составляет 50 лет (Holley K.E., с соавт., 1964, Schwartz C.J., с соавт., 1964). В последние десятилетия в большинстве экономически развитых стран отмечается рост частоты выявления ВРГ, что связано с увеличением продолжительности жизни населения. Между тем, подходы к диагностике и лечению ВРГ остаются изученными недостаточно полно (Fatica R.A., с соавт., 2001, Zuccala A., с соавт., 1998).

Вазоренальную гипертензию отличает стойкая рефрактерность к медикаментозной терапии, несмотря на широкий выбор гипотензивных препаратов. Ввиду того, что в основе болезни лежит органическое изменение сосуда, наиболее патогенетически обоснованным методом лечения, до недавнего времени, являлась хирургическая реваскуляризация ишемизированной почки. Сопоставление результатов хирургического лечения ВРГ с результатами медикаментозной терапии свидетельствуют в пользу хирургической тактики лечения (Игнатов А.И. с соавт., 2004, Tarazi RY, с соавт., 1987, Conlon PJ с соавт., 2000).

Изучение естественного течения заболевания показало, что гемодинамически значимый стеноз ПА прогрессирует и приводит к окклюзии артерии через 2-3 года после его диагностики у 7-16% больных. Риск развития сморщенной почки возрастает четырехкратно при наличии стеноза ПА более 60% (Caps M.T., 1998). По данным Ollin J.W. (1990), у больных с гемоди- намически значимым поражением ПА ежегодно, приблизительно у 5% больных, прогрессирует снижение почечной функции вплоть до полной её утраты.

Все вышеперечисленное свидетельствует о необходимости восстановления адекватного кровоснабжения почек при стенозирующе-окклюзирующем поражении их артерий.

Развитие эндоваскулярных методов лечения позволило в значительной степени уменьшить количество прямых реконструктивных операций на ПА, что особенно важно для пациентов пожилого возраста с тяжелым соматическим статусом, т.к. риск развития осложнений при проведении наркоза и хирургического вмешательства у данного контингента больных очень высок.

Однако, до настоящего времени, нет общепринятых критериев выбора того или иного метода лечения поражения ПА, т.е. критериев, позволяющих решать, какой метод должен быть применен – эндоваскулярный или хирургический в каждом конкретном случае. Мало работ по изучению отдаленных результатов баллонной ангиопластики и стентирования ПА, также как и факторов риска этих процедур.

Цель исследования:

Изучение ближайшей и отдаленной эффективности баллонной ангиопластики и/или стентирования почечных артерий при лечении их гемодинамически значимых стенозов у больных с вазоренальной гипертензией.

Задачи исследования:

  1. Оценить непосредственные и среднеотдаленные ангиографические

результаты баллонной ангиопластики и/или стентирования почечных артерий у больных с вазоренальной гипертензией.

  1. Оценить гипотензивный эффект эндоваскулярного лечения вазоренальной гипертензии в ближайшем и среднеотдаленном периоде наблюдения.
  2. Изучить влияние баллонной ангиопластики и/или стентирования почечных артерий на функцию почек в ближайшем и среднеотдаленном периоде наблюдения.
  3. На основании полученных данных выявить прогностические критерии клинической эффективности эндоваскулярного лечения больных с вазоренальной гипертензией.

Новизна исследования:

Впервые в нашей стране проведен анализ большого клинического материала, накопленного в Научно-практическом центре интервенционной кардио- ангиологии. Изучен не только ангиографический, но и клинический эффект баллонной ангиопластики и стентирования ПА у больных с ВРГ в ближайшем и отдаленном периоде. Впервые выявлены прогностические критерии для проведения эффективного эндоваскулярного лечения.

Впервые в отечественной практике использован индекс периферического сопротивления (RI) сегментарных артерий почки, как ультразвуковой критерий степени развития нефросклероза.

Практическая значимость работы:

Разработана схема комплексного обследования больных с вазоренальной гипертензией до и после проведения эндоваскулярных процедур. Разработаны дополнительные критерии прогноза и выделения групп риска больных со стенозами ПА.

Предлагаемый комплекс обследования больных с учетом прогностических критериев поможет врачам кардиологам своевременно диагностировать ВРГ и определять оптимальную тактику лечения больных, в особенности с использованием эндоваскулярных методов.

Полученные данные по изучению результатов баллонной ангиопластики и/или стентирования ПА способствуют более широкому их использованию в лечении симтоматической артериальной гипертензии.

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных трудов.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных исследований, главы обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает 155 источника, из них 21 отечественных и 134 зарубежных. Иллюстрационный материал представлен 20 таблицами, 12 диаграммами, 2 графиками, 3 схемами и 10 рисунками.

Краткое содержание представленной работы.

Обзор литературы.

В обзоре литературы анализируются современные данные о диагностике и современных методах лечения ВРГ, представлены исследования, посвящённые ближайшим и отдаленным результатам ангиопластики ПА, обсуждены основные мнения специалистов по актуальным и спорным вопросам.

Клиническая характеристика больных и методы исследования.

За период с 2000 по декабрь 2005 года включительно в Центре

кардиоангиологии прошли обследование и лечение 75 пациентов со стенозами почечных артерий.

Критериями включения в исследование были:

  1. Наличие верифицированного гемодинамически значимого стеноза ПА;
  2. Наличие симптоматической вазоренальной артериальной гипертензии.

Критериями исключения были:

  1. Эссенциальная и внепочечная симптоматическая артериальная гипертензия;
  2. Злокачественная гипертензия;
  3. Уровень креатинина сыворотки крови >300 мкмоль/л;
  4. Наличие тяжелой сопутствующей патологии.

Возраст больных составил в среднем 59,2±9 лет, 53 (70,7%) пациента были представителями мужского пола.

У всех больных была артериальная гипертензия. Средние значения систолического давления составили 157±14 мм.рт.ст., с максимальным подъемом до 219±29 мм.рт.ст., среднего диастолического давления - 98±6,3 мм.рт.ст., с максимальным подъемом до 119±18 мм.рт.ст.

В зависимости от показателей систолического и диастолического артериального давления (АД), выделяли 3 степени гипертонии (классификация ВОЗ, 1999г.) В соответствии с этой классификацией, с первой степенью гипертонии (АД в пределах 140-159/90-99 мм.рт.ст.) было 27 (36,0%) пациентов, со второй степенью (АД в пределах 160-179/100-109 мм.рт.ст.) был 41 (54,7%) пациент, с третей степенью (систолическое давление >180 мм.рт.ст., диастолическое давление >110 мм.рт.ст.) было 7 пациентов (9,3%).

Продолжительность артериальной гипертонии варьировала от года до 40 лет. В среднем она составила 14±8,7лет. Наиболее тяжелое течение артериальной гипертонии наблюдалось в группе больных с длительностью гипертензии от 1 года до 5 лет.

Гипотензивное лечение, до эндоваскулярных процедур, получали 55 пациентов (73,3 % всех больных). Препаратами выбора были -блокаторы, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ. При этом терапию, состоящую из комбинации 3 и более препаратов, получали 20 пациентов (26,7%), из комбинации 2 препаратов – 28 пациентов (37,3%), на монотерапии находились 7 пациентов (9,3%). Остальные 26,7% больных по поводу АГ ранее не обследовались и гипотензивной терапии не получали. Количество лекарственных средств, исходно принимаемых пациентами, составило в среднем – 2,2+0,89. Эффективность медикаментозного лечения была отмечена только в 10,7% случаев.

Из сопутствующих заболеваний были: ИБС у 44 пациентов (58,6%), стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий у 26 пациентов (34,6%), синдром Лериша у 23 пациентов (30,7%), хронические заболевания почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь) у 16 больных (21,3%), сахарный диабет у 12 больных (16,0%).

При обследовании глазного дна, изменения были выявлены в 64,0% случаев. В 51,5% случаев была выявлена гипертоническая ангиопатия, в 12,5% - гипертонический ангиосклероз.

У 33 больных (44,0%) была выявлена гиперхолестеринемия.

У 17 больных (22,6%) было исходное снижение функции почек, из них в 2-х случаях значительное (уровень креатинина в сыворотке крови в 1-м случае составил 230 мкмоль/л, во 2-м 300 мкмоль/л), в 15 – умеренное (уровень креатинина в сыворотке крови варьировал от 131 до 152 мкмоль/л).

В зависимости от выраженности нефросклероза, оцененного по величине индекса периферического сопротивления (RI) в сегментарных артериях по данным ультразвукового исследования, все больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 28 пациентов без признаков нефросклероза (RI<0,7). Вторую группу составили 32 пациента с признаками умеренно выраженного нефросклероза (RI = 0,7-0,8). В третьей группе было 7 пациентов с признаками выраженного нефросклероза (RI >0,8).

Сопутствующие болезни почек в первой группе больных составили 10,7%, во второй группе – 21,9%, в третьей группе – 57,1%. Сопутствующий сахарный диабет в исследуемых группах встречался в 10,7%, 12,5% и 57,1% соответственно.

У 72 пациентов (96,0%), по данным контрастной ангиографии, можно было предположить, что стеноз ПА имел атеросклеротическую природу, в 3 случаях (4,0%) причиной стеноза ПА была фибромышечная дисплазия.

Одностороннее поражение ПА наблюдали у 55 пациентов, что составило 73,3%, двухстороннее поражение у 18 пациентов (24,0%), из них в 1 случае у больной с удвоением правой ПА были стенозированы 3 сосуда (2 правые и одна левая ПА). Локализация стеноза в устье ПА была выявлена в 66 случаях (69,5%), в проксимальном сегменте – в 18 случаях (18,9%), в среднем сегменте – в 10 случаях (10,5%), в одном случае (1,1%) стеноз локализовался в ветви первого порядка левой ПА. Степень стенозирования ПА до эндоваскулярного вмешательства составила в среднем 77+8,7%. Диаметр пораженных артерий варьировал от 2,5 до 9 мм, и в среднем составил 6+1,1 мм (таблица№ 1).

Таблица № 1

Ангиографическая характеристика пораженных почечных артерий

ХАРАКТЕР ПОРАЖЕНИЯ n %
Атеросклеротическое поражение 72 96,0
ФМД 3 4,0
Одностороннее поражение ПА 55 73,4
Двустороннее поражение ПА 20 26,6
Устьевое поражение АП 66 69,5
Поражение проксимального сегмента ПА 18 18,9
Средний сегмент ПА 10 10,5
Поражение ветви первого порядка ПА 1 1,1
Степень стеноза 77+8,7

План обследования больных.

I этап - догоспитальный, включал изучение жалоб больного и сбор анамнеза, измерение АД на верхних и нижних конечностях, аускультацию сердца и крупных сосудов, данные биохимического анализа крови (мочевина и креатинин сыворотки крови). Кроме того, с целью выявления атеросклероза у всех больных изучался липидный профиль. Для выявления нарушения углеводного обмена проводилось определение глюкозы крови, глюкозы мочи, при необходимости исследование дополнялось изучением гликемического профиля.

Инструментальные методы исследования, такие как изучение глазного дна, ЭКГ, ЭХОКГ, суточный мониторинг АД, УЗИ почек и почечных артерий.

Ультразвуковое исследование проводилось на аппарате Sonoline Omnia фирмы Siemens с использованием конвексного датчика с частотой 5МГц. Визуализация паренхимы и ЧЛС позволяла выявлять ультразвуковые признаки хронического пиелонефрита, нефролитиаза в режиме триплексного сканирования, проводилась оценка кровотока по ПА в 1, 2 и 3 сегментах, а так же внутрипочечного кровотока с определением таких показателей, как пиковая систолическая скорость и индекс периферического сопротивления (RI). Индекс периферического сопротивления RI, рассчитанный при УЗДГ в сегментарных артериях почки, отражал степень развития нефросклероза: RI<0,7– признаков нефросклероза нет; RI=0,7-0,8 – умеренная степень нефросклероза; RI>0,8 – выраженная степень нефросклероза.

При подозрении на поражение других сосудистых бассейнов, проводились дополнительные методы исследования, такие как: дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий, артерий нижних конечностей, холтеровское мониторирование, при необходимости – ВЭМ.

II этап – госпитальный, включал проведение диагностической ангиографии брюшной аорты и висцеральных ветвей, на основании результатов которой, проводились эндоваскулярные процедуры. Исследование осуществлялось с использованием ангиографического комплекса Axiom Artis FC фирмы Siemens (Германия), позволяющим выполнять ангио- и морфометрические расчеты.

При выраженной патологии других сосудистых бассейнов (результаты I этапа исследования), ангиографическое исследование расширялось при условии нормальной функции почек. При выявлении ИБС - проведение коронарографии, при ишемии нижних конечностей – ангиографии нижних конечностей.

На основании комплексной оценки полученных данных решался вопрос о целесообразности восстановления почечного кровотока и выборе метода лечения.

  1. Изолированное поражение ПА – ангиопластика или стентирование ПА.
  2. Мультифокальное поражение: ангиопластика или стентирование ПА + (при необходимости) эндоваскулярное лечение других сосудистых бассейнов.

Тактика лечения больных с ВРГ с сочетанными атеросклеротическими поражениями почечных и артерий других сосудистых бассейнов, зависела от степени выраженности клинических проявлений и гемодинамической значимости выявленных на ангиографии стенозов. Приоритет отдавался более значимым поражениям. При выявлении гемодинамически значимых поражений в других бассейнах, в случае необходимости, проводилось одномоментное вмешательство.

Статистический анализ.

Обработку результатов исследования проводили с помощью статистических программ SPSS версия 10,0. Оценка количественных показателей и достоверности проводилась с помощью непараметрического теста Вилкоксона и критерия Хи-квадрата. Различия считались достоверными при р<0,05. Признаки с нормальным распределением рассчитывались с помощью коэффициента Стьюдента.

(Рокицкий П.Ф., Маймулов В.Г. и соавт., 1996 г., Леонов В.П., 1998г.).

Результаты исследования

Непосредственные и ближайшие результаты.

После тщательного обследования 75 пациентам выполнено 84 эндоваскулярных вмешательства на ПА: 19 баллонных ангиопластик и 65 стентирований, из них в 40 случаях (61,5%) стент был установлен прямым способом (таблица №2).

Таблица №2

Количество произведенных эндоваскулярных вмешательств

Вид вмешательства Количество больных Количество операций
Стентирование ПА 61 65
Баллонная ангиопластика ПА 14 19
Всего 75 84

При стентировании были использованы следующие стенты: в 52 случаях - стент «Corinthian IQ», в 8 случаях - стент «Palmaz», в 4 случаях - стент «Bridge-X3», в 1 случае - стент «Wallstent». Диаметр стентов в среднем составил 6,6+1,76 мм, длина – 17+1,76 мм. Количество введенного контрастного вещества во время эндоваскулярных процедур колебалось от 200 до 600 мл, и составило в среднем 305+103 мл.

Десяти больным (14,7%), наряду с эндоваскулярными вмешательствами на ПА, одномоментно были выполнены эндоваскулярные процедуры в других сосудистых бассейнах. Пяти больным выполнялись эндоваскулярные вмешательства на коронарных артериях, в остальных случаях - на артериях нижних конечностей.

Оценка ближайших результатов проводилась на основании общепринятых критериев:

  • ангиографический результат
  • клинический эффект, в первую очередь – гипотензивный.

После эндоваскулярных процедур проводился контроль функции почек с целью профилактики и лечения возможных осложнений. Эффект реваскуляризации на функцию почек оценивался в среднеотдаленном периоде.

При оценке непосредственных результатов лечения проводился качественно-количественный анализ данных ангиографии до и после выполнения процедур. Характеристика непосредственных ангиографических результатов ангиопластики (стентирования) представлена в таблице №3.

Таблица №3.

Характеристика непосредственных ангиографических результатов ангиопластики и/или стентирования.

результат критерии Оптимальный Удовлетво- рительный Неудовлетво- рительный
Соотношение: стент-бляшка Покрывает всю поверхность бляшки Не покрывает всю поверхность бляшки Дислокация стента
Остаточный стеноз <10% 10-50% >50%
Скорость кровотока в стенте (в области дилатации) Не изменена Замедлена Резко снижена/ кровоток отсутствует

Ангиографические результаты стентирования были следующие:

  1. Оптимальный результат был получен в 62 случаях (95,4%)
  2. Удовлетворительный результат - в 2 случаях (3,1%)
  3. Неудовлетворительный результат – в 1 случае (1,5%)

При удовлетворительном результате, в одном случае (50%), наблюдали остаточный стеноз < 50%, во втором - у пациента с резким остиальным стенозом, имплантированный стент был ограничен проксимальным сегментом бляшки, не выступая в просвет аорты.

Неудовлетворительный результат стентирования нами был получен в одном случае, когда непосредственная процедура стентирования осложнилась окклюзирующей диссекцией с полным отсутствием кровотока внутри стента, что потребовало экстренного хирургического вмешательства.

Ангиографические результаты баллонной ангиопластики:

  1. Оптимальный результат получен в 14 случаях (73,7%)
  2. Удовлетворительный результат – в 3 случаях (15,8%)
  3. Неудовлетворительный результат – в 2 случаях (10,5%)

Во всех случаях удовлетворительного результата ангиопластики наблюдали остаточный стеноз до 50%. В одном случае неудовлетворительного результата ангиопластики наблюдали остаточный стеноз до 60%, в другом – диссекцию в месте дилатации. С целью оптимизации результатов в обоих случаях проведено стентирование ПА.

Осложнения эндоваскулярных вмешательств.

При баллонной ангиопластике, в 1 случае (1,2%) произошла неокклюзирующая диссекция ПА, что потребовало установки стента. В случаях стентирования, одна процедура (1,2%) осложнилась окклюзирующей диссекцией ПА, по поводу чего была выполнена хирургическая коррекция ПА с хорошим результатом, в другом случае (1,2%) развился тромбоз подвздошно-бедренного сегмента в области пункции у пациента с выраженным атеросклерозом подвздошных артерий, по поводу чего произведена тромбэктомия с хорошим эффектом.

Контрастиндуцированная нефропатия (КИНП), или временное ухудшение почечной функции после процедуры, которое проявлялось повышением уровня креатинина в сыворотке крови на 1-3 день после введения контраста с нормализацией показателей к 7-10 дням, была отмечена у 22 пациентов (29,3%). У 86,4 % больных с КИНП был выявлен один или сочетание нескольких факторов риска, таких как: двухстороннее поражение ПА, сопутствующие заболевания почек, сахарный диабет, исходная почечная недостаточность. Среднее количество введенного контрастного вещества в данной группе больных достоверно не отличалось от такового в группе больных без КИНП и составило 290+129 мл. Во всех случаях был использован низкоосмолярный неионный контраст.

Гипотензивный эффект

Непосредственно после эндоваскулярного лечения у всех больных был изучен гипотензивный эффект посредством суточного мониторирования АД. Оценивалась динамика максимальных значений систолического и диастолического АД, также как и средние значения АД до и после процедуры.

Непосредственно после процедуры гипотензивный эффект отмечался в 100% случаев. Анализ результатов показал достоверное снижение максимальных подъемов систолического АД на 30%, диастолического – на 23% (р<0,01). В 75% случаев отмечена динамика средних значений систолического и диастолического АД. После эндоваскулярного вмешательства, среднее систолическое АД снизилось на 11%, среднее диастолическое АД - на 14%. Среднее АД снизилось на 9%, (p<0,01).

Была проведена оценка гипотензивного эффекта с учетом степени и длительности исходно выявленной гипертензии.

Результаты показали, что после эндоваскулярного вмешательства произошло перераспределение больных по степени выраженности гипертонии в сторону более низких степеней (преимущественно 1 степени), наиболее выраженный гипотензивный эффект был получен у больных со 2 и 3 степенью гипертонии (схема№1).

Схема №1.

N = 75 (100%)

n 7 20 7 21 13 3 4

Изучение зависимости гипотензивного эффекта от длительности существования у больного артериальной гипертензии показало, что достоверный гипотензивный эффект (p<0,05) был отмечен у пациентов с длительностью гипертензии не более 5 лет за счет снижения максимального систолического АД, снижение остальных показателей АД было недостоверным.

Гипотензивный эффект был изучен в группах больных с различной степенью выраженности нефросклероза. Исходно, показатели АД во всех трех группах достоверно не отличались друг от друга. Непосредственно после процедуры, в группе больных с выраженной степенью нефросклероза наблюдался наименьший, только с тенденцией к достоверности (р=0,06), гипотензивный эффект.

Первичный гипотензивный эффект, по нашим данным, не коррелировал с полом, возрастом, количеством пораженных сосудов и курением.

Среднеотдаленные результаты (в среднем 8+2,6 месяца).

Были изучены среднеотдаленные результаты 41 процедуры на ПА у 37 (49,3%) больных с ВРГ: 6 больных после баллонной ангиопластики, 31 пациент после стентирования. Остальные 38 пациентов от контрольного исследования отказались. Однако данные телефонного опроса показали, что все пациенты живы, ни в одном случае не применялся диализ, 7 пациентов (18,4%) обходятся без гипотензивной терапии, у 31 пациента (81,6%), артериальное давление нормализовано на фоне поддерживающей медикаментозной терапии.

Сроки наблюдения за пациентами колебались от 6 до 12 месяцев (в среднем составили 8+2,6 месяца).

Для оценки среднеотдаленных результатов изучали:

  • Состояние кровотока по почечным артериям;
  • Состояние просвета артерии в области вмешательства;
  • Гипотензивный эффект процедуры;
  • Функцию почек.

Состояние кровотока по почечным артериям изучалось по данным дуплексного сканирования и ангиографии почечных артерий.

Исследование показало, что после баллонной ангиопластики хороший результат сохранился в 87,5% случаев, и лишь в 1 случае (12,5%) был выявлен рестеноз до 90%, по поводу чего произведено стентирование с хорошим эффектом.

В случае стентирования хороший результат был выявлен в 29 (87,9%) случаях. In-stent стеноз до 60-65% был выявлен в 4 случаях (12,1%), по поводу чего проведена эндоваскулярная коррекция. (Схема№2).

Схема№2

Был проведен анализ исходных клинико-морфологических данных и технических аспектов эндоваскулярных процедур с целью выявления предикторов развития in-stent стеноза в среднеотдаленные сроки наблюдения. (Таблица № 4)

Таблица № 4.

Сравнительная характеристика больных с in-stent стенозом

Пол Ж Ж М М
Возраст 73 56 55 70
Гипер- холестеринемия + + + +
Диаметр ПА, (мм) 8 6 5 7,5
Локализация поражения устье устье устье устье
Степень стеноза, (%) 70 75 90 90
Протяженность стеноза, (мм) 35 10 10 13
Название стента Corinthian Corinthian Corinthian Corinthian
Длина стента, (мм) 40 10 14 13
Диаметр стента, (мм) 8,35 6,35 5 8,35
Вид стентирования прямой прямой прямой Предилатация +стентирование
Непосредственный ангиографический успех Опти-мальный Удовлетво-рительный Опти-мальный Удовлетво-рительный
RI 0,73 0,68 0,63 0,74

Из таблицы видно, что во всех случаях in-stent стеноз был выявлен у пациентов с исходно нарушенным липидным обменом крови, которым было произведено стентирование устья ПА. Признаков выраженного нефросклероза, по данным ультразвукового исследования, ни в одном случае выявлено не было.

В первом случае in-stent стеноз, вероятно, был обусловлен протяженностью стентированного участка до 40 мм. Во втором и четвертом случае, фактором, способствующим развитию in-stent стеноза, по нашему мнению, было неоптимальное покрытие стентом области поражения. В третьем случае, причиной развития in-stent стеноза, вероятно, послужил малый диаметр сосуда в области поражения.

Гипотензивный эффект был изучен сравнительно по динамике максимальных и средних значений систолического и диастолического АД до процедуры и к моменту повторного обследования. Первичный гипотензивный эффект процедуры был сохранен в 73,0%, в 27,0% случаев отмечался возврат гипертензии.

Возврат гипертензии наблюдался у 10 пациентов (27,0%): в 3 случаях у пациентов с рестенозом, у 3 пациентов с сопутствующим хроническим пиелонефритом, у 1 пациента с прогрессированием стеноза (до 80%) контралатеральной почечной артерии. В остальных случаях объективных причин возврата гипертонии выявлено не было.

Анализ динамики параметров АД показал, что в среднеотдаленном периоде наблюдения, по сравнению с исходным, максимальное систолическое АД было снижено на 53 мм.рт.ст., максимальное диастолическое АД – на 25 мм.рт.ст, среднее систолическое АД – на 13 мм.рт.ст., среднее диастолическое АД – на 12 мм.рт.ст. Среднее АД снизилось на 12 мм.рт.ст. (p<0,01).

Была изучена зависимость выраженности гипотензивного эффекта от исходной степени и длительности артериальной гипертензии. После эндоваскулярного лечения отмечался выраженный гипотензивный эффект, выражавшийся в перераспределении больных по степени выраженности гипертонии в сторону более низких степеней. Наиболее выраженный гипотензивный эффект был получен у больных с 3 степенью гипертонии (схема№3).

Схема № 3. N =37 (100%)

исходно

n 1 5 13 6 3 8 1

в среднеотдаленные сроки после эндоваскулярного лечения

Также, наиболее выраженный эффект был получен у больных с длительностью гипертензии < 5 лет.

Гипотензивный эффект был изучен в группах больных с различной степенью выраженности нефросклероза. Наименьший гипотензивный эффект наблюдался в группе больных с выраженной степенью нефросклероза. Пол, возраст, количество пораженных сосудов, курение достоверно не влияли на гипотензивный эффект в среднеотдаленном периоде.

Анализ гипотензивного эффекта включал в себя изучение динамики ме- дикаментозной терапии больных в среднеотдаленном периоде (таблица № 5).

Таблица № 5 Характеристика гипотензивной терапии

Вид терапии / N Исходно (%) Через 8+2,6 мес. (%)
3 (и более) препарата 26,7 20,2
2 препарата 37,3 36,1
монотерапия 9,3 30,2
Отсутствие терапии 26,7 (при наличии АГ) 13,5 (при нормализации АД)
Ср. кол-во препаратов 2,5+0,6 1,7+0,9 (p=0,0007)
Высокая эффективность 10,7 % 57%

Из таблицы видно, что в среднеотдаленном периоде наблюдения достоверно снизилось количество используемых гипотензивных препаратов, повысилась эффективность гипотензивной терапии по сравнению с исходной.

Функция почек в среднеотдаленные сроки после эндоваскулярного лечения.

Клинический эффект ангиопластики ПА оценивался и по динамике функции почек. В анализ вошли только те пациенты, которые прошли контрольное обследование (n=37).

Через 8+2,6 месяцев ухудшение функции почек, по сравнению с исходными данными, отмечалось у 4 больных (10,8%), улучшение выявлено у 12 пациентов (32,4%), из них в 4 случаях функция почек нормализовалась. У 21 пациента (56,8%) функция почек не изменилась. Средние значения креатинина снизились недостоверно, со 110+49 мкмоль/л до 103+23 мкмоль/л (p=0,08)

Отдельно были подвергнуты анализу пациенты с КИНП. Из них 9 больных прошли контрольное обследование. Оказалось, что у 5 пациентов (55,6%) функция почек, по сравнению с исходными данными, улучшилась. Ухудшение функции почек выявлено в 4 случаях (44,4%): у 3 пациентов был сопутствующий хронический пиелонефрит, у 1 пациента с двухсторонним поражением ПА прогрессировало стенозирующее поражение ПА (с 50% до 80%) контралатеральной почки. Этому пациенту вторым этапом произведено стентирование пораженной артерии с хорошим ангиографическим и клиническим эффектом.

Анализ динамики состояния функции почек в группах больных с исходно различной степенью выраженности нефросклероза показал, что у пациентов I и II группы креатинин в среднеотдаленном периоде практически не отличался от начального. Наиболее высокие значения исходного креатинина наблюдались в третьей группе больных (р=0,001). В среднеотдаленные сроки наблюдения после эндоваскулярного лечения отмечалось выраженное снижение уровня креатинина, однако нормализации показателей в данной группе больных не наблюдалось (диаграмма 1).

Диаграмма № 1.

Методом ранговой корреляции по Пирсону установлено, что имеется прямая зависимость между величиной показателя RI и уровнем исходного креатинина (p=0,002), а так же между величиной RI и уровнем креатинина в среднеотдаленном периоде (p=0,0008).(Графики 1,2).

График 1. Зависимость исходного уровня креатинина от RI сегментарных артерий скомпрометированной почки.

Коэффициент корреляции (R) = 0,87 р=0,002

График 2 Зависимость уровня креатинина в среднеотдаленном периоде наблюдения от исходного RI скомпрометированной почки.

Коэффициент корреляции (R) = 0,93 р=0,0008

Анализ результатов показал, что уровень креатинина (исходно и при контроле) находится в непосредственной связи с величиной RI. Чем больше RI, тем выше уровень креатинина, другими словами: чем выраженнее нефросклероз, тем больше страдает функция почек.

Возраст, пол, длительность и степень гипертензии достоверно не влияли на уровень креатинина.

У пациентов с рестенозом в среднеотдаленные сроки, ни в одном случае не было выявлено ухудшения функции почек. Во всех случаях уровень креатинина исходно и при контроле не превышал границы нормы.

Следует отметить, что у 9 пациентов судьба была прослежена в более поздние отдаленные сроки (более 2 лет), из них 7 пациентов были после стентирования, 2 пациента после баллонной ангиопластики ПА. Период наблюдения в среднем составил 3,63+0,07 года. При контрольной ангиографии рестеноз не был выявлен ни в одном случае. Гипотензивный эффект был сохранен в 67,3% случаев, ухудшение функции почек отмечалось только у одного пациента с сопутствующей патологией почек.

ВЫВОДЫ

  1. Ангиопластика почечных артерий, независимо от вида процедуры (баллонная ангиопластика или стентирование), является эффективным методом восстановления кровотока в почечных артериях. Непосредственный успех ангиопластики и стентирования составил 89,5% и 98,5%, частота рестенозов в среднеотдаленном периоде наблюдения составила 12,5% и 12,1% соответственно, окклюзию сосуда в отдаленные сроки не наблюдали ни в одном случае. Травматичность метода при правильно определенных показаниях и профилактически выполненной процедуре минимальна.
  1. Эндоваскулярное лечение больных с вазоренальной гипертензией в большинстве случаев приводит к гипотензивному эффекту с преимущественно выраженным снижением максимального систолического артериального давления. Непосредственно после процедуры гипотензивный эффект отмечается в 100% случаев, в среднеотдаленном периоде первичный гипотензивный эффект сохраняется в 71,4% случаев.
  1. Эндоваскулярное восстановление почечного кровотока, при условии отсутствия других причин развития почечной недостаточности, приводит к достоверному улучшению функции почек в 32,4% случаев, в остальных случаях функция достоверно не изменяется.
  1. Основными предикторами клинической эффективности эндоваскулярного лечения больных с вазоренальной гипертензией являются: длительность АГ < 5 лет, наличие выраженного гипертензионного синдрома, отсутствие признаков нефросклероза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Больных со стойкой артериальной гипертензией, рефрактерной к лекарственной терапии, необходимо обследовать на предмет вазоренальной гипертензии (ультразвуковое сканирование почечных артерий, биохимические показатели азотистого обмена). При выявлении гемодинамически значимого стенозирования почечных артерий по данным УЗИ, обязательным является проведение ангиографии почечных артерий для выбора дальнейшей тактики лечения.
  2. Пациентов, перенесших эндоваскулярное вмешательство на почечных артериях по поводу устьевых, протяженных стенозов, а также имеющих поражение артерии малого диаметра, целесообразно рассматривать как категорию больных, имеющих высокий риск развития рестеноза в области вмешательства и рекомендовать повторное ультразвуковое сканирование почечных артерий через 3,6 месяцев после вмешательства.
  1. Возврат артериальной гипертензии, прогрессирование почечной недостаточности, ультразвуковые критерии стеноза в области вмешательства у пациентов после эндоваскулярной процедуры по поводу стеноза ПА, являются прямыми показаниями для проведения контрольной ангиографии ПА с целью выявления и возможной коррекции рестенозов.
  1. У больных с выраженным нефросклерозом, с исходной почечной недостаточностью, двухсторонним поражением ПА, сахарным диабетом, наличием сопутствующей патологии почек (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь и др.), после проведения эндоваскулярных процедур на ПА рекомендовать мониторирование азотистого обмена для контроля функции почек с целью профилактики и лечения возможных осложнений. В течение полугода после процедуры мониторирование проводить 1 раз в месяц, далее 2 раза в год.

Список опубликованных работ

  1. Вради А.С., Филатов А.А., Клыков Л.Л., Татаринов В.С., Лапочкина О.Б., Иоселиани Д.Г. «Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты». Первый Российский Съезд интервенционных кардиоангиологов, 2002 г. Материалы съезда, с. 71. Тезисы.
  2. Вради А.С., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. «Эндоваскулярные методы лечения больных со стенозами почечных артерий». Материалы 13-й (ХVII) международной конференции российского общества ангиологов и сосудистых хирургов, 2002 г., с. 39. Тезисы.
  3. Вради А.С. «Дуплексное сканирование почечных артерий у больных с ВРГ до и после эндоваскулярных методов исследования». 4-й Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 2003 г., с.69. Тезисы.
  4. Вради А.С., Иоселиани Д.Г., Семитко С.П. «Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты» Второй Российский Съезд интервенционных кардиоангиологов, 2005 г. Материалы съезда, с. 47. Тезисы.
  5. Вради А.С., Семитко С.П., Иоселиани Д.Г. «Результаты эндоваскулярного лечения стенозов почечных артерий». Девятая ежегодная сессия Научного Центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН, 2005г., Бюллетень, с.99. Тезисы.
  6. Вради А.С., Семитко С.П., Громов Д.Г., Иоселиани Д.Г. «Ангиопластика почечных артерий: ближайшие и отдаленные результаты». Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, 2006 г. № 10. с.33-37.


 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.