Особенности выбора оптимальных стоматологических материалов, имплантационных систем и ортопедических конструкций для реабилитации больных сахарным диабетом (стоматология -

На правах рукописи

Фурцев Тарас Владимирович

Особенности выбора оптимальных стоматологических материалов, имплантационных систем и ортопедических конструкций для реабилитации больных сахарным диабетом

(стоматология - 14.00.21)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук

Казань 2009 г.

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Салеева Гульшат Тауфиковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хитров Венедикт Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Олесова Валентина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор Никитин Александр Александрович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится «25» июня 2009 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.034.02 в ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 420012 г. Казань, ул. Бутлерова, 49 б.

Автореферат разослан «_____» _____________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.Д.Ситдикова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Современная стоматология переживает активное развитие, не отстает в этом и такой огромный и сложный раздел как ортопедическая стоматология. Высокие темпы развития обусловлены тесным взаимодействием разных отраслей экономики и науки, что привело к появлению новых методов, материалов в конструировании зубных протезов для замещения дефектов зубного ряда. Очевидно, что создание и применение биомеханически совместимых с живыми тканями организма зубных протезов, в особенности у пациентов с ослабленным пародонтом, к которым относятся больные сахарным диабетом, выбор конструкции зубного протеза в зависимости от конкретной клинической ситуации является актуальной проблемой.

В этой связи, проявление свойств сверхэластичности и эффекта памяти формы послужило основанием для внедрения в практику протезирования дефектов зубного ряда сверхэластичного сплава на основе никелида титана (В.Э.Гюнтер, 2003; М.З.Миргазизов, 2002; П.С.Юдин, 2004; В.И.Итин, 2006).

В последние годы литературе появились значимые исследования, посвященные сверхэластичному сплаву на основе никелида титана в различных областях стоматологии: имлантологии (В.Э.Гюнтер, 2003; М.А. Звигинцев и др., 2003; А.М.Миргазизов, 2003; В.Н.Олесова и др., 2006), ортодонтии (С.В. Черненко, 2000; И.А. Турецкова, 2006), челюстно-лицевой хирургии (А.А. Радкевич, 2001; П.Г.Сысолятин, 2004), ортопедической стоматологии (М.З.Миргазизов, 2002; А.И.Матвеева и др., 2003).

Сахарный диабет – болезнь, имеющая медико-социальное значение. Большая распространенность, тяжелые осложнения вызывают интерес исследователей к данному заболеванию. Высокая частота поражений органов полости рта (до 90%) при сахарном диабете обусловлена поражением микрососудистой системы, резорбцией костной ткани, снижением местных иммунных реакций. Это приводит к снижению выносливости пародонта и порой обычная жевательная нагрузка становится для опорных зубов травматичной (М.А.Звигинцев, 2000; Л.А.Дмитриева, 2003; Ю.И.Воробьев, 2004; А.И.Грудянов, 2007).

Одним из путей повышения качества протезирования больных сахарным диабетом является изучение реакции тканей протезного ложа на материалы и виды конструкций зубных протезов из сверхэластичных материалов с памятью формы.

Анализ литературы выявил, что нет желаемого и систематизированного обоснования по протезированию, выбору конструкции зубного протеза у больных сахарным диабетом. Клинические исследования, посвященные применению сверхэластичного сплава на основе никелида титана, являются единичными и не раскрывают показаний к применению той или иной конструкции зубного протеза, а так же недостаточно глубоко и полно показывают влияние протезов на ткани пародонта, особенно в отдаленные сроки. Сведения при неблагоприятных анатомо-топографических условиях, где требуются применение костно-пластических операций в сочетании с имплантацией, в научной литературе незначительные. Также мало отражены вопросы рентгенологических изменений костной ткани на влияние различных зубных протезов у больных сахарным диабетом, анализа плотности костной ткани и состояния пародонта опорных зубов, в удаленных участках и кости. Незначительно освещены вопросы неинвазивной диагностики в стоматологии.

Требуют глубокого изучения природа возникновения пародонтитов у больных сахарным диабетом с точки зрения иммунной системы, рассматриваемых в стоматологической плоскости. Бесспорно представляет интерес изучение стоматологического статуса, этиологии и патогенеза пародонтита у больных сахарным диабетом с учетом иммунной природы их возникновения. Практически не исследованы иммунометаболические аспекты пародонтита.

В связи с вышеизложенным актуальным является разработка комплексного подхода к стоматологическому протезированию больных сахарным диабетом.

Цель исследования: Повышение клинической эффективности протезирования больных сахарным диабетом.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать систему оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом, алгоритм диагностики и планирования ортопедического стоматологического лечения с учетом иммунного и стоматологического статусов на основе применения современных достижений диабетологии и стоматологии.
2. Разработать принципы конструирования зубных протезов с использованием сплавов с памятью формы.
3. Провести биомеханический анализ конструирования бюгельных протезов из сплава «титанид» методом математического моделирования конечно-элементного анализа (МКЭ).
4. Изучить клиническую эффективность применения разработанных конструкций зубных протезов с памятью формы и алгоритмов ортопедического лечения по ближайшим и отдаленным результатам протезирования с различными дефектами зубных рядов.
5. Изучить возможности применения дентальной имплантации у больных сахарным диабетом при благоприятных и неблагоприятных анатомо-топографических условиях.
6. На основании проведенных исследований разработать предложения для внедрения результатов исследования в практическое здравоохранение.

Научная новизна: Впервые разработана оптимизированная схема оказания ортопедической стоматологической помощи больным сахарным диабетом. Разработан способ диагностики пародонтита у больных сахарным диабетом. Применен нейросетевой анализ для изучения информативности НАД и НАДФ-зависимых дегидрогеназ у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета. Разработаны и применены новые конструкции зубных протезов для замещения дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом. Впервые применены минимальноинвазивные мостовидные протезы для замещения дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом из сверхэластичного сплава никелида титана. Впервые применены и изучены показания к применению седловидных конструкций из сверхэластичного никелида титана у больных сахарным диабетом. Впервые в эксперименте проведен биомеханический анализ совместного поведения конструкции зубного протеза из сплавов с памятью формы и костной ткани путем конечно-элементного анализа, позволивший установить, что уровень напряжений и характер деформирования элементов конструкции протеза во многом определяют поведение и характер деформирования костных тканей. Впервые показана возможность костной пластики и дентальной имплантации имплантатами из пористого никелида титана, а так же имплантатов с механически активными элементами из никелида титана у больных сахарным диабетом.

Практическая значимость. Разработан способ ранней диагностики риска возникновения пародонтита по метаболическим показателям лимфоцитов у больных сахарным диабетом. Разработаны простые и надежные конструкции кламмеров для бюгельных протезов, позволяющие надежно фиксировать протез, не требующие предварительной пришлифовки и подготовки опорного зуба и не приводящие к его расшатыванию и потере. Впервые показана возможность применения минимальноинвазивных конструкций протезов из сверхэластичного сплава у больных сахарным диабетом. Определены показания к применению седловидных конструкций у больных сахарным диабетом. Расширены показания для применения метода дентальной имплантации у больных сахарным диабетом. Клинически обоснован и доказан выбор сверхэластичных материалов на основе никелида титана.

Положения выносимые на защиту.

1. Способ диагностики пародонтита и планирование стоматологического ортопедического лечения у больных сахарным диабетом.
2. Принципы конструирования бюгельных протезов и новые конструкции бюгельных протезов из сверхэластичного сплава «титанид».
3. На основании биомеханического анализа доказано преимущество сплава «Титанид» перед традиционно применяем КХС.

4. Съемные конструкций из сплава «Титанид», имплантаты из пористого никелида титана и механически активные имплантатов эффективны для ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом.

Апробация работы. Основные результаты работы доложены и обсуждены на:

- Международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2000 г.);

- Всероссийской конференции «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии» (г. Москва, 2001г.);

- X Юбилейной международной конференции «Новые информационные технологии в медицине и экологии» (г. Гурзуф, 2002г.);

- Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (г. Красноярск, 2003 г.);

-Международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск, 2004г);

- Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» (г. Томск, 2006г.);

- Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» (г. Красноярск, 2006г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии» (г. Красноярск, 2007г.);

- Международной конференции «Материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» (г. Томск, 2007г.);

- Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (г. Красноярск, 2008г.);

- VIII Всероссийском конгрессе по дентальной имплантологии “Методологические основы преподавания стоматологической имплантологии в системе до - и постдипломного образования» (Казань, 2008 г.);

- предметно-проблемной комиссии по стоматологии Казанского государственного медицинского университета (2008 г.)

Публикации по теме диссертации.

Материалы диссертации отражены в 47 опубликованных научных работах, в том числе, 14 статей в ведущих научных рецензируемых журналах, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Получены 3 патента РФ на изобретение

Внедрение результатов. Алгоритм стоматологического ортопедического лечения больных сахарным диабетом внедрен и используется в лечебной деятельности ортопедического отделения Краевой стоматологической поликлиники, МУЗ «Стоматологическая поликлиника №3», МУЗ «Стоматологическая поликлиника №2» г.Красноярска, МУЗ «Стоматологическая поликлиника» г.Норильска, Управления здравоохранения г.Норильска, в Городском диабетологическом центре Красноярска, в ООО «Медидент» г.Красноярск, в ООО «Дентал Комплекс» г.Красноярск. Результаты работы используются в учебном процессе со слушателями курсов повышения квалификации стоматологов-ортопедов, с клиническими ординаторами и интернами и студентами на стоматологических факультетах КГМУ и Красноярской медицинской академии.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 249 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, 5 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, который содержит 293 источника, в том числе 185 отечественных и 108 иностранных источников. Цифровые данные сведены в 23 таблицы.

Личное участие. Автор принимал непосредственное участие в клиническом обследовании и лечении больных, в организации и проведении различных лабораторных, инструментальных и гистологических исследований. Лично выполнял измерения показателей средней скорости кровотока, индекса периферического сопротивления, пульсационного индекса, минеральной плотности альвеолярных отростков.

Автором исследованы и подробно проанализированы клинико-лабораторные проявления заболеваний тканей пародонта на фоне сахарного диабета в стадии компенсации. Научно обоснован и разработан алгоритм ортопедического стоматологического лечения больных сахарным диабетом с использованием сплавов никелида титана. Разработаны новые конструкции и элементы фиксации съемных бюгельных протезов. Автором планировалось настоящее исследование, формировалась база данных, проводилась статистическая обработка материала и обобщение полученных результатов.

Содержание работы

Общая характеристика клинического материала

Для выполнения поставленных задач исследования по изучению влияния различных конструкций зубных протезов из сверхэластичного сплава никелида титана и кобальто-хромового сплава на пародонт у больных сахарным диабетом, а так же процессов происходящих в пародонте, нами были проведены: анализ существующей системы оказания ортопедической стоматологической помощи на основании изучения медицинских карт, применены специальные, клинические и лабораторные методы исследования. Этапы, объем и методы исследования представлены на табл. 1. В клиническом исследовании принимали участие больные сахарным диабетом 2-го типа в стадии компенсации. Все пациенты были разделены на группы. В I группу были отнесены больные с конструкциями из сверхэластичного литьевого никелида титана, включающая в себя подгруппы пациентов: 1-я с бюгельными протезами на кламмерной и замковой фиксации; 2-я с седловидными протезами на аттачмене МК-1; 3-я - с несъемными минимальноинвазивными мостовидными протезами на креплении C.B.W. Вторая группа пациентов включала в себя подгруппы с такими же конструкциями из кобальто-хромового сплава (КХС).

Состояние пародонта оценено клиническими и инструментальными методами исследования. Оценка состояния стоматологического здоровья проведена на основе изучения и анализа медицинской карты стоматологического больного.

Для проведения ультразвукового исследования функционального состояния сосудистой стенки пародонта был использован отечественный прибор «Ангиоодин – ПК» (НПФ «Биосс») с гибким датчиком с рабочей частотой 16 МГц карандашного типа, позволяющего исследовать сосуды, находящиеся на глубине подслизистого слоя 2-3 мм. Нами у 176 пациентов с сахарным диабетом с различными типами конструкций зубных протезов оценены следующие показатели микроциркуляции: М - средняя скорость за один сердечный цикл (см/с), ISD- индекс Стьюарта - упруго-эластические свойства сосудов, RI- сопротивление кровотоку дистальнее места измерения, PI - пульсационный индекс – отношение разности систолической и диастолической скоростей к средней скорости. Данное исследование было проведено до и после протезирования четырем группам больных сахарным диабетом с разными конструкциями зубных протезов.

Таблица 1.

Этапы, методы и объем исследований

Объекты исследования		Методы исследования и лечения	количество
Медицинская карта стоматологического больного		статистический анализ	393 медицинских карт
		рентгенологический	196 пациентов
		рентгеноморфометрический по методу фиксации по используемым материалам	196 пациентов 196 пациентов
Пациенты с СД II типа (инсулинонезависимые)		Лабораторные (иммунологические)	78 пациентов
	Опорные зубы	Периотестометрия	1728 измерений
	Слизистая оболочка протезного ложа	допплерография	196 пациентов
	Ткани пародонта	определение индекса РМА	196 пациентов
	Гистологические препараты срезов слизистой оболочки	гистологический	28 гистологических препарата
	Пациенты с СД II типа (инсулинонезависимые)	Бюгельный протез с кламмерной фиксацией из: - КХС - Титанид Бюгельный протез с замковым креплением из: - КХС - Титанид Седловидные протезы из: - КХС - Титанид Минимальноинвазивные: - КХС - Титанид Дентальный имплантат: - пористый -механически активный	23 пациента 51 пациент 27 пациентов 29 пациента 20 пациентов 17 пациентов 15 пациентов 14 пациентов 28 пациентов 18 пациентов
	Литые каркасы протезов	Визуальный, температурный	242 каркаса
	ЗD модели	Математическое моделирование	274 000 конечных элементов
	Кровь, лимфоциты	биохимический	31 больных с СД 35 человек – контр.группа
	Десневая жидкость у больных сахарным диабетом	Количественное измерение	97 измерений
	Костно-суставная система альвеолярных отростков	Измерение минеральной плотности	253 единиц протезов

Первая группа: пациенты с бюгельными протезами с кламмерной фиксацией – 54 человека, в том числе 31 - с бюгельными конструкциями из сверхэластичного сплава TiNi и 23 пациента с протезами из КХС с продолжительностью пользования ими 5 лет. Вторая группа: пациенты с бюгельными протезами на замковой фиксации 56 человек, из которых 29 человек с бюгельными конструкциями из сверхэластичного сплава на основе никелида титана и 27 человек - из КХС сроком пользования в обоих случаях 5 лет. Третья группа: пациенты седловидными конструкциями на аттачмене МК-1 - 37 человек, из которых 20 пользовались конструкцией из TiNi, 17 человек - протезами из сплава КХС. Четвертая группа - пациенты с несъемными минимальноинвазивными конструкциями C.B.W. – 29 человек, из которых 16 пользовались креплениями из литьевого сплава TiNi, а 13 пациентам были установлены стандартные крепления из титана. Для оценки функциональных изменений сосудов пародонта использовали показатели скорости кровотока около опорных зубов.

По методу A.Boyum (1968) в модификации, описанной Дж.Б. Натвигом с соавт. (1980), изучены лимфоциты периферической крови, в том числе определена активность НАД(Ф)-зависимых дегидрогеназ по методу Савченко А.А., Сунцова Л.Н. (1989). Измерение свечения проводили после смешивания биолюминесцентных реактивов и инкубационной пробы с помощью биолюминометра “БЛМ-8803” (сконструирован в СКТБ “Наука”, г.Красноярск).

Для оценки активности СДГ и ГФДГ применялся метод компьютерной морфоденситометрии, основанный на цифровой обработке изображений.

По результатам исследования в пакете электронных таблиц MS Excel 2000 сформирована база данных, на основе которой с помощью прикладных программ SPSS 10,0 и Statistica 6,0 производился статистический анализ. Для всех данных определяли среднее арифметическое значение (М), среднее квадратичное отклонение (s), ошибку средней арифметической (m). Проверку гипотезы о статистической достоверности двух выборок проводили с помощью критерия Манна-Уитни. Рассчитана сила взаимосвязей между исследуемыми параметрами методом ранговой корреляции по Спирмену.

Для решения задач системного анализа использовали нейросетевой классификатор, представляющий собой компьютерную программу, способную к самообучению и принятию на его основе решений. Нейросеть представляет собой число нейронов (максимальное число соответствует числу введенных показателей + 2) и матрицу синапсов (связи между нейронами).

Проведены морфологические исследования биоптического материала из зоны давления бюгельных протезов на кламмерной и замковой фиксации на слизистую полости рта, изготовленных из кобальто-хромового и сплава никелида титана. Биоптический материал размером 1,5х1,5 мм под аппликационной анестезией получали путем среза слизистой в зонах давления через 6 месяцев, 1,5 и 3 года после протезирования, затем фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Полученные парафиновые срезы толщиной 10-15 мкм из каждого блока окрашивали гематоксилиноэозином и по Ван-Гизону. Препараты изучали в световом микроскопе при различных увеличениях.

Функциональное состояние пародонта опорных зубов в ответ на воздействие конструкций зубных протезов из сплава «титанид» и КХС у больных диабетом оценивали пробой Шиллера-Писарева и измерением количества десневой жидкости. Для определения степени воспаления слизистой оболочки при воспалении десневого края пародонта применяли индекс РМА. Забор жидкости из десневых борозд зубов производили с помощью полосок фильтрованной бумаги длиной 15 мм и шириной 4 мм с заостренным краем в течение 5 минут. Затем полоски взвешивали на торсионных весах со шкалой деления 0,005мг и разница до и после забора за вычетом веса самой полоски составляла общее количество полученной жидкости. Всего проведено 97 исследований.

Для определения степени воспаления слизистой оболочки при воспалении десневого края пародонта использовали папиллярно-маргинальный-альвеолярный (РМА) индекс.

Для оценки подвижности опорных зубов у больных сахарным диабетом второго типа при использовании различных материалов для протезирования использованы рентгенморфометрия и рентгенденситометрия.

Исследование проводилось на ортопонтомографе Sirona Ortophos. С этой целью выполнены дополнительные построения - проведены две осевые линии, одна через опорный зуб, другая через альвеолярную стенку. Остеоденситометрия осуществлялась в 3-х - 4-х точках в области опорных зубов в костной ткани протезного ложа, рассчитывали среднее арифметическое значение, а минеральную плотность костной ткани определяли в процентном выражении в программе «Sidexis XG». Указанный метод исследования использован у больных до и в различные сроки после протезирования при динамическом наблюдении: 6 месяцев, 1, 3 года и 5 лет.

Общее количество первичных исследований составило - 476, количество повторных -1870. Пациенты были распределены следующим образом: первая группа - 58 человек с бюгельными протезами на кламмерной фиксации, из них 31 человек - конструкции на основе сверхэластичного сплава TiNi с памятью формы и 27 человек - аналогичные конструкции из КХС. Вторая группа - 56 человек с бюгельными конструкциями на замковой фиксации, из них 29 человек - конструкции из сверхэластичного сплава TiNi и 27 - из КХС. Третья - 39 человек с седловидными протезами на аттачмене МК-1, из них 21 с конструкциями из сверхэластичного сплава TiNi и 18 - из КХС. Четвертую группу составили 36 человек с минимальноинвазивными мостовидными протезами C.B.W., из них 19 человек с конструкциями из TiNi и 17- с аналогичными из КХС.

Для оценки деформационного поведения 28 дентального имплантата из пористого никелида титана, 18 титановых механически активных имплантатов (МАИ) и опорных зубов в ответ на воздействие различных конструкций зубных протезов из сплава «титанид» и КХС проведена периотестметрия в объеме 1728 измерений.

Совместное гистерезисное поведение сплавов «титанид», КХС и костной ткани изучено методом конечных элементов (МКЭ) в программном комплексе ANSYS, куда импортировалась конечно-элементная аппроксимация расчетной области полученной 3D модели. Расчетная область включала 274 000 конечных элементов и проводилась на кластерной системе SGI Altix 330 при продолжительности счета в течение одних суток с 40 временными шагами на этапе нагружения и разгрузки.

Клинически апробирована возможность применения имплантатов из пористого никелида титана и механически активных имплантатов (МАИ) в комплексе с различными костно-пластическими материалами у больных сахарным диабетом. Всего были установлены 28 имплантатов из пористого никелида титана у больных сахарным диабетом при благоприятных анатомо-топографических условиях в сочетании с различными костно-пластическими операциями (синус-лифтинг, направленная костная регенерация с применением мембран и костно-замещающих препаратов) и 18 МАИ с фторопластовыми абатментами, объединенных в единую конструкцию с зубами пациента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Ежегодное увеличение числа больных с сахарным диабетом определяет медико-социальную и клиническую значимость этой проблемы, в том числе и в стоматологии. В связи с этим, для изучения состояния оказываемой ортопедической стоматологической помощи, нами проведен анализ 393 медицинских карт больных сахарным диабетом, обратившихся с 2000 г. по 2005 г. в муниципальные стоматологические поликлиники г. Красноярска.

На основании анализа медицинских карт установлено, что из общего числа больных, 216 (54,6%) имели несъемные конструкции и у 177-ти (45,4%) были изготовлены съемные конструкции. Из несъемных конструкций 172 больным (79%) были изготовлены штампованно-паяные мостовидные протезы из нержавеющей стали, 11–ти (5%) -металлокерамические мостовидные и 33 (15,2%) - цельнолитые мостовидные протезы. Среди съемных конструкций преобладали частичные пластинчатые протезы из пластмассы «фторакс», «этакрил» - 112 человек (63%). Полные съемные протезы изготовлены 32-ум пациентам (18%), бюгельные - 33 (18,6%), среди которых у 31-го была кламмерная и лишь у 2-ух - замковая фиксация.

Из общего числа больных, которым были изготовлены штампованно-паяные мостовидные протезы, 28 человек (16%) обратились к стоматологу повторно в течение первого года после протезирования с различными жалобами, в основном на подвижность зубов и воспаление десен, а у 110 пациентов к 3-4 –м годам протезирование оказалось функционально не эффективным.

Анализ медицинских карт больных, которым были изготовлены съемные протезы, показал, что из 112 человек повторно в первый год обратились 79 больных (70%) с жалобами, в основном, на боль в десне от давления в первые 14 дней после установки протеза. К 3-м, 4-м годам пользования протезами больные предъявляли жалобы на расшатывание и потерю зубов, которые являлись опорными для кламмеров; всего таких обращений было выявлено 32 (28%). Анализ медицинских карт больных, которым были изготовлены бюгельные протезы, показал, что из 31-ой конструкции на кламмерной фиксации, повторно обратились в течение первого года по причине коррекции протеза 19 человек. У 4-х больных произошло расшатывание и выпадение некоторых опорных зубов через два года после протезирования, которым в последующем были проризведены починки протезов. Кроме того, были отмечены жалобы на недостаточную стабильность протеза во время функционирования. Следует отметить, что все каркасы были отлиты из НХС либо КХС, не во всех случаях применялось дублирование моделей.

Обследование полости рта 184 человек выявил, что в протезировании не нуждались лишь 7 человек (3,8%). У 137 больных имелись различные конструкции протезов, в том числе несъемные у 79 (57%), съемные у 58 (42%) человек. Среди несъемных протезов чаще применялась нержавеющая сталь с нитрид титановым напылением, а из съемных протезов - частичные пластинчатые (39 человек-67%), бюгельные протезы - 19 (32%) пациентам. Нуждались в протезировании 92 человека, причем из них 47 (51%) человек - в замене существующих протезов по причине их поломки, каких-либо дефектов или потери опорных зубов. При обследовании выявлено, что из числа нуждающихся в протезировании необходимо изготовить несъемные конструкции 33 (35%), частично съемных - 67, в том числе бюгельных протезов - 49 (53%) больным. Как альтернатива традиционному протезированию возможна установка имплантатов с последующим изготовлением несъемной конструкции из общего числа нуждающихся в протезировании у 61 пациента (66%).

Таким образом, анализ существующей системы оказания стоматологической помощи больным сахарным диабетом выявил, что для изготовления несъемных протезов традиционно применяется в подавляющем большинстве случаев нержавеющая сталь. Среди съемных конструкций традиционно использовались пластинчатые пластмассовые протезы на кламмерной фиксации. Бюгельные протезы применялись значительно реже, чем есть на то показания. В целом можно сказать, что уровень оказания стоматологической ортопедической помощи больным сахарным диабетом низкий, большинство протезных конструкций оказываются не состоятельными уже в первые 2 года функционирования. Кроме того, следует отметить, что в медицинских картах не отражаются общий соматический, психический и иммунный статусы, хотя данная категория больных имеют отягощенный статус. Отмечается сочетанность и множественность патологии, в том числе болезни системы кровообращения и дыхания, нервной системы, органов пищеварения.

Нами проведены лабораторные исследования ферментативной активности лимфоцитов периферической крови у больных сахарным диабетом с признаками пародонтита, в том числе определение уровней активности Г6ФДГ и Г3ФДГ и морфоденситометрических параметров СДГ (табл.2).

Таблица 2

Морфоденситометрические параметры активности СДГ и ГФДГ в лимфоцитах крови в основной и контрольной группах (X ± m)

Показатели	основная группа n=35		контрольная группа n= 31		р
	СДГ	ГФДГ	СДГ	ГФДГ	СДГ	ГФДГ
S, (мкм2)	7,43±0,57	1,44±0,16	3,81±0,63	2,15±0,24	<0,05	<0,05
P, (мкм)	35,93±2,54	9,44±1,04	24,84±2,71	10,43±1,04	<0,05
FF, (о.е.)	0,72±0,02	0,87±0,02	0,75±0,02	0,77±0,03		<0,01
OD, (е.о.п.)	23,71±0,92	15,38±0,45	20,03±0,76	17,39±0,53	<0,05	<0,05
Rx, (мкм)	2,54±0,09	1,41±0,12	1,72±0,11	1,16±0,12	<0,05
Ry, (мкм)	1,98±0,07	1,36±0,12	1,92±0,07	1,17±0,10
IOD, (пиксель е.о.п.)	8562,38± 1123,78	1067,86±1 21,45	4205,34± 599,88	3054,18± 379,29	<0,05	<0,001

В иммунокомпетентных клетках при пародонтите изменялась активность не только ферментов цитоплазматического, но и митохондриального компартмента. Одной из метаболических реакций компенсирующих энергетическую недостаточность цикла трикарбоновых кислот в лимфоцитах крови при пародонтите является увеличение активности ГФДГ, от активности которого в значительной степени зависит интенсивность -глицерофосфатного водородного шунта митохондрий.

Таким образом, у больных диабетом с пародонтитом выявлялись выраженные нарушения в метаболизме иммунокомпетентных клеток крови.

Учитывая снижение иммунной активности у больных диабетом с пародонтитом нами проведены стандартная и иммунотропная терапия. Стандартная терапия пародонтита (13 человек) включала в себя традиционное снятие зубных отложений аппаратом Vector, лазерную терапию ФДТ (фотодинамическая терапия) и противовоспалительные антимикробные лечебные повязки. Иммунотропная терапия проводилась «полиоксидонием», который назначался врачом-иммунологом после консультации с врачом-эндокринологом по 6 мг 1 раз в сутки внутримышечно по следующей схеме: первые две инъекции через 24 часа, остальные 8 инъекций - 2 раза в неделю. Курсовая доза составляла 60 мг. Все больные находились под наблюдением иммунолога (назначения препарата и больных курировала д-р мед.наук, профессор, врач-иммунолог Л.М.Куртасова).

Сравнительный анализ изменений метаболических процессов в лимфоцитах крови у больных при проведении стандартной и иммунотропной терапии выявил изменения метаболических процессов в цитоплазматическом компартменте, тогда как внутримитохондриальные реакции практически не изменились. В то же время, анализ метаболических процессов у больных диабетом с пародонтитом после терапии полиоксидонием свидетельствует о стимуляции энергетических, пластических и антиоксидантных процессов в лимфоцитах крови. На основании полученных данных нами предложен «Способ диагностики пародонтита у больных сахарным диабетом» (патент РФ №2222812, приоритет от 14.05.2002).

В последние годы для внедрения в практическую медицину разработаны и применяются новые материалы – беспористые и пористые сплавы с памятью формы на основе никелида титана, проявляющие эластические свойства в изотермических условиях, в том числе при температуре тела. Указанными свойствами обладает также сплав титана «титанид», используя который нами для обеспечения надежной удерживающей и опорной функции протезу без дополнительного препарирования твердых тканей зуба под окклюзионную накладку разработана Н-образная конструкция кламмера (патент РФ № 2229859 от 18.06.2002). Данная конструкция обеспечивает надежную фиксацию протеза благодаря глубокому расположению отростка в ретенционной зоне. Использование сплава «титанид» позволяет существенно сократить технологический процесс изготовления бюгельных протезов (табл.3).

Таблица 3.

Отличительные признаки в планировании конструкций бюгельных протезов на кламмерной фиксации из TiNi и КХС

Отличительные признаки.	TiNiMo	КХС
1. Изучение моделей в паралеллометре с целью выявления межевой линии и глубины удерживающей зоны	___	Да
2. Определение пути введения протеза	___	Да
3. Зависимость фиксирующей части плеча от глубины поднутрения	___	зависит
4. Возможность расположения кламмера в менее значимой эстетической зоне без уменьшения фиксирующей способности	есть	Нет
5. Препарирование опорных зубов	____	Да
6. Время на изготовление протеза	меньше	больше

Поскольку параметры сплава ТН-10 очень чувствительны к малейшим термомеханическим воздействиям, то нарушение процесса технологической цепочки может привести к изменению исходных данных. В связи с этим важно проводить контроль качества каждого литья, который мы осуществляли внесением дополнительной пластины в восковую заготовку конструкции. После литья проводили изгибание пластинки пальцами рук с незначительным усилием для оценки эластичности и восстановления формы.

В случае поломки пластинки при небольших усилиях делался вывод об изменении заданных свойств. В случае восстановления пластины после деформации проводили пробу на память формы охлаждением-нагреванием. Если пластинка легко деформировалась, а при нагревании под горячей водой восстанавливала исходную форму – считали, что заданные физико-технические свойства сохранились. Таким образом, используя дополнительный образец вместе с отливаемой конструкцией каркаса будущего зубного протеза, можно быстро и качественно определить эффект памяти формы и сверхэластичности, что позволит избежать установки пациентам высокофункциональных зубных конструкций.

Исследование совместного напряженно-деформированного состояния зубочелюстной системы и протеза показал, что при использовании никелида титана в элементах бюгельного протеза возникают неупругие деформации в том же диапазоне нагрузок, что и в костных тканях. При использовании протеза из КХС высокий уровень напряжений в элементах конструкции определяет характер изменения напряженно-деформированного состояния в костных тканях (рис.1).

а б

Рис.1. Поведение зубочелюстной системы с бюгельным протезом из TINI (а) и КХС (б): 1- каркас протеза; 2- компактная кость; 3- губчатая кость.

Сравнительные результаты оценки микроциркуляции протезного ложа показали, что конструкции из сплава на основе КХС в течение года не приводят к серьезным изменениям гемодинамических показателей микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом. В более отдаленные сроки отмечается снижение средней скорости и ухудшение показателей индексов, характеризующих упруго-эластические свойства микрососудов. В то же время, конструкции из сверхэластичного сплава «титанид» показали положительное воздействие на ткани протезного ложа. Сравнение двух групп пациентов сахарным диабетом по материалам биопсийного исследования свидетельствуют о том, что компенсаторные процессы в случаях применения цельнолитых бюгельных протезов из КХС выражены значительно сильнее и переходят на уровень патологической регенерации (метаплазии). В случаях применения цельнолитых бюгельных протезов из сплава «титанид» компенсация носит обычный характер.

Результаты исследования смещения опорных зубов, выявленные с помощью рентгенморфометрии показали, что наименьшее влияние на опорные зубы оказывают бюгельные протезы на кламмерной фиксации (1,9±0,1 и 1,8±0,2 мм на н/ч и в/ч соответственно до и 2,0±0,2 мм через 3 года после протезирования), а наибольшее - седловидные протезы на аттачмене МК-1 (1,7±0,1 / 1,7±0,3 мм до и 2,1±0,3 / 2,6±0,3 мм через 3 года после протезирования на н/ч и в/ч соответственно).

Изучение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) на воздействие конструкций зубных протезов из сплава «титанид» и КХС выявило стабилизацию показателей плотности и даже некоторое увеличение вышеуказанных данных по сравнению с группой больных, где применялись протезы из КХС. Так, в случае протезирования бюгельными конструкциями на замковой фиксации МПКТ на верхней челюсти до протезирования составляла 29,4±0,2%, к трем годам - 27,4±0,3%, а на нижней челюсти - 37,4±0,1% до протезирования и 27,4±0,3% к трем годам после протезирования.

Таким образом, результаты проведенных сравнительных исследований показали, что использование сплава «титанид» для изготовления различных съемных и несъемных зубных конструкций и их применение у больных сахарным диабетом для замещения дефектов зубного ряда и восстановления жевательной эффективности, приводят к наименьшей подвижности опорных зубов, по сравнению со сплавом КХС.

Проведенное нами исследование показало, что бюгельные седловидные и минимальноинвазивные конструкции из сплава на основе КХС функционируют в полости рта без серьезных изменений гемодинамических показателей микроциркуляторного русла у больных сахарным диабетом около одного года. Далее, по мере дальнейшего пользования протезами, в особенности более жесткими конструкциями такими как, бюгельные протезы с замковой фиксацией, отмечается снижение средней скорости и ухудшение показателей индексов, характеризующих упруго-эластические свойства микрососудов. В случае использования седловидных конструкций, применяемых для замещения односторонних дефектов, ухудшение показателей гемодинамики протезного ложа происходят к первому году пользования данной конструкцией. Эти изменения были довольно значительны и по мере дальнейшего пользования происходило клиническое ухудшение состояния протезного ложа, что подтверждается и показателями допплерографии. В связи с этим, данные конструкции были заменены на аналогичные или бюгельные из сверхэластичного сплава никелида титана.

Напротив, при пользовании конструкциями из сверхэластичного сплава никелида титана, показатели гемодинамики микроциркуляторного русла протезного ложа практически не изменились по отношению к таковым до протезирования. Даже в случае применения жестких седловидных конструкций с МК-1 показатели средней скорости и индексов эластичности сосудов менялись, но не значительно и только в области наибольшей нагрузки, а именно в седловидной части. Полученные сравнительные данные свидетельствуют о положительном влиянии конструкций из сверхэластичного сплава никелида титана на ткани протезного ложа, что позволяет рекомендовать их широкому применению при замещении дефектов зубных рядов.

Проведенное морфологическое исследование биоптического материала из зоны соприкосновения седла бюгельного протеза со слизистой показало, что через 6 месяцев после установления протеза из кобальто-хромового сплава в эпителии определяется акантоз. В зоне акантотических тяжей определяется грубый склероз. Собственно эпителиальная ткань дифференцируется по слоям. Через 1,5 года в зоне акантотических тяжей наблюдается хроническое воспаление – инфильтрация лимфоцитами, макрофагами, сегменто-ядерными элементами. В зоне этих инфильтратов определяется грубый склероз, новообразование сосудов. На третий год пользования протезом в эпителии слизистой оболочки отмечена значительная пролиферация всех слоев. Акантотические тяжи глубоко проникали в собственную пластинку слизистой. Эпителиальный пласт содержал четко дифференцируемый роговой слой, где полностью отсутствовали ядра эпителиальных клеток. В эпителии имелся четко выраженный зернистый слой с накоплением в клетках зерен кератогиалина. Таким образом, в зонах давления бюгельного протеза на слизистую оболочку наблюдалась воспалительная реакция в эпителии с последующей его метаплазией, что следует считать компенсаторной реакцией на давление протеза.

При исследовании материала, взятого из зоны давления дуги (ТiNi), наблюдался акантоз уже через 1,5 года после установки протеза. Однако, в сравнении с предыдущей группой, толщина эпителиального пласта была значительно меньшей, а акантотические тяжи лежали неплотно, с большим количеством соединительнотканной стромы, в отдельных участках последняя содержала много грубопереплетенных волокон. В периоде 1,5-3 года картина слизистой оставалась стабильной, не происходило нарастание эпителиального пласта. В некоторых участках отмечался гиперператоз поверхностных слоев эпителия, однако метаплазии в многослойный плоский ороговевающий не происходило.

Таким образом, компенсаторные процессы в случаях применения бюгельных протезов из КХС выражены значительно сильнее и переходят на уровень патологической регенерации (метаплазии), в то время как при применении сплава никелида титана компенсация носит обычный характер.

Одним из клинических методов оценки состояния пародонта после проведенного ортопедического лечения является количественный анализ десневой жидкости.

В исследовании приняли участие три группы больных: 1-я группа: пациенты с бюгельными протезами, причем в этой группе было две подгруппы с бюгельными протезами на замковой и на кламмерной фиксации; 2-ая группа - пациенты с седловидными протезами на замковом креплении МК-1 и 3-я группа - пациенты с несъемными мостовидными протезами на креплении C.B.W.

В результате проведенных исследований 28 пациентов установлено, что среднее количество десневой жидкости после протезирования бюгельными протезами на кламмерной фиксации на основе сплава TiNi через 1 год не изменяется и составляет 0,16±0,01 мг. Через 3 года наблюдается некоторое повышение количества десневой жидкости до 0,18±0,03 мг и остается неизменным в сроки до 5 лет. В подгруппе с конструкциями бюгельных протезов из сплава КХС на кламмерной фиксации (21 человек) через 1 год после протезирования наблюдается некоторое повышение уровня десневой жидкости, через 3 года и 5 лет оно увеличивается до 0,21±0,02 и 0,24±0,03 мг соответственно.

В подгруппе из 21 человека больных сахарным диабетом, пользующихся бюгельными протезами на замковой фиксации из сверхэластичного сплава никелида титана, через 1 год уровень десневой жидкости оставался неизменным и составил 0,081±0,012 мг. Через 3 года этот показатель составил 0,088±0,014 мг, через 5 лет - 0,093±0,014 мг, что свидетельствует о некотором увеличении его выделения.

В подгруппе больных, состоящей из 18 человек с бюгельными протезами из сплава КХС с замковой фиксацией, через 1 год показатель увеличился до 0,091±0,013 мг, через 3 года - до 0,21±0,02 мг и через 5 лет - до 0,31±0,02 мг. При этом клинически наблюдалась воспалительная реакция окружающих зуб тканей.

Во второй группе из 23 человек, пользующихся седловидными протезами из TiNi до протезирования, количество десневой жидкости составило 0,07±0,01 мг. Через год после протезирования оно незначительно возросло (0,077±0,016 мг), а через 3 года увеличилось до 0,086±0,018 мг. К 5 годам оно составило 0,096±0,018 мг. В подгруппе больных (17 человек) с седловидными протезами из КХС показатель до протезирования составлял 0,08±0,01 мг, через год - 0,26±0,01 мг. Вокруг опорных зубов наблюдались выраженные признаки обострения воспалительных явлений. Через 3 года пользования протезом уровень показателя десневой жидкости возрос до 0,31±0,02 мг. В последующем, рассматриваемые конструкции в целях предупреждения прогрессирования пародонтита, были переделаны на аналогичные или бюгельные протезы из никелида титана.

Третья группа больных была представлена больными сахарным диабетом, пользующимися несъемными мостовидными протезами на креплении C.B.W., причем в исследовании рассматривались две подгруппы, которым были применены конструкции из сплава никелида титана и стандартные замковые крепления из титана, а зубы - из металлокерамики на основе КХС.

В первой подгруппе из 16 человек, которые пользовались конструкциями из никелида титана, количество десневой жидкости составило 0,06±0,01 мг. Через 1, 3 года оно выросло до 0,069±0,015 мг 0,071±0,016 мг соответственно. В подгруппе из 13 человек, где использовались стандартные крепления и зубы из КХС, показатель количества ДЖ до протезирования составлял 0,05±0,01 мг. Через год показатель увеличился до 0,07±0,02 мг и через 3 года до 0,15±0,03 мг (р<0,05,). Нужно отметить, что наибольшие изменения со стороны тканей пародонта вокруг опорных зубов происходили там, где протяженность мостовидного протеза была более одного зуба.

Оценку степени воспаления слизистой проводили с помощью индекса РМА и пробы Шиллера-Писарева до и после протезирования у каждого больного. Все больные сахарным диабетом были в стадии компенсации. Известно, что при медикаментозной компенсации диабета происходит более высокая утилизация глюкозы, что проявляется в более низких показателях пробы Шиллера-Писарева по сравнению с индексом РМА.

Так в группе пациентов (27 человек), пользовавшихся бюгельными протезами на кламмерной фиксации из сплава никелида титана, индекс РМА до протезирования составил 21,1±0,23%, дальнейшее обследование показало, что через 5 лет индекс возрос до 22,8±0,25% (р<0,05). Проба Шиллера-Писарева в данной группе до протезирования была 16,2±0,23%, через 5 лет этот показатель составил 16,9±0,20% (р>0,05). В подгруппе, где применялись бюгельные протезы из КХС с кламмерной фиксацией (21 человек) индекс РМА составил через 5 лет 23,9±0,25% (р<0,05), что значительно превышает данный показатель до протезирования и показатель в подгруппе пациентов пользующихся конструкциями из сплава TiNi. Проба Шиллера-Писарева за 5 лет возросла с 17,3±0,22% до 18,9±0,23% (р<0,05), что отражает клиническую картину, проявляющуюся в более выраженном воспалительном процессе, чем в выше описанной подгруппе. В подгруппе больных, пользовавшихся бюгельными протезами из сплава TiNi на замковой фиксации (21 человек), индекс РМА изменился за 5 лет с 24,5±0,25% до 25,1±0,26% (р<0,05). Проба Шиллера-Писарева до протезирования составляла 18,5±0,25%. Через 5 лет пользования протезами она была на уровне 19,2±0,24%. Незначительное увеличение показателей подтверждала хорошую клиническую картину состояния слизистой вокруг опорных зубов (табл.4).

Таблица 4

Состояние слизистой оболочки при протезировании бюгельными протезами на кламмерной фиксации

сроки	Индекс РМА %		Проба Шиллера-Писарева %
	сплав TiNi	КХС	сплав TiNi	КХС
до протезирования	21,1±0,23	22,3±0,24	16,2±0,23	17,3±0,22
1год	21,8±0,23	22,7±0,24	16,3±0,23	17,6±0,22
3 года	22,3±0,24	23,2±0,25	16,5±0,24	17,9±0,22
5 лет	22,8±0,25	23,9±0,25	16,9±0,24	18,9±0,23

В подгруппе больных, пользовавшихся аналогичными конструкциями из КХС, было 19 человек. Показатель РМА через 5 лет наблюдений составил 28,9±0,24%, проба Шиллера-Писарева - 21,6±0,22%, что подтверждает наличие клинически выраженного воспалительного процесса слизистой у опорных зубов и характеризует разницу между конструктивными материалами: сплавом TiNi и КХС (табл.5).

Таблица 5

Состояние слизистой оболочки при протезировании бюгельными протезами на замковой фиксации

сроки	Индекс РМА %		Проба Шиллера –Писарева %
	сплав TiNi	КХС	сплавTiNi	КХС
до протезирования	24,5±0,25	26,1±0,21	18,5±0,25	18,1±0,21
1 год	24,6±0,26	26,7±0,23	18,7±0,26	18,5±0,21
3 года	24,9±0,26	27,3±0,24	18,9±0,27	20,7±0,22
5 лет	25,1±0,26	28,9±0,24	19,2±0,2	21,6±0,22

В подгруппе больных сахарным диабетом, состоящей из 26 человек с седловидными протезами на аттачмене МК-1 из сверхэластичного сплава TiNi, индекс РМА через 5 лет составил 29,1±0,27% (р<0,05),что свидетельствует о достоверном увеличении по сравнению с показателем до протезирования, проба Шиллера-Писарева возросла через 5 лет до 23,1±0,25% (р>0,05), подтверждающее клиническое проявление умеренного воспаления слизистой вокруг опорных зубов. В подгруппе больных из 18 человек, пользующихся седловидными протезами из КХС, индекс РМА до протезирования составил 25,9±0,26%, через 3 года возрос до 39,3±0,27%. Проба Шиллера-Писарева увеличилась за 3 года с 20,3±0,22% до 29,7±0,24%.

В группе больных из 17 человек, где у применялись мостовидные конструкции на креплении C.B.W. из сплава TiNi, индекс РМА увеличился за 3 года с 26,3%±0,23 до 27,1%±0,24, проба Шиллера-Писарева изменилась с 22,4%±0,24 до 23,1%±0,26.

В подгруппе из 12 пациентов, которым были изготовлены крепления из титана и промежуточные зубы из КХС, индекс РМА через 3 года составил 29,6±0,27%, что явилось достоверным изменением (р<0,05). Показатель пробы Шиллера-Писарева незначительно увеличился за три года до 22,7±0,27%. Клиническая картина слизистой выглядела более воспаленной, чем в первой подгруппе. Кроме того, интенсивность воспалительного процесса более выражена в случаях с дефектами в области жевательных зубов при отсутствии 2-х зубов.

Нами изучена возможность дентальной имплантации при благоприятных и неблагоприятных анатомо-топографических условиях у больных сахарным диабетом. Для имплантации применяли имплантаты из пористого никелида титана в сочетании с различными костно-пластическими материалами и механически активные имплантаты (МАИ) с фторопластовым абатментом. Всего нами был установлен 28 пористый и 18 механически активный имплантат у 11-ти и 9-ти больных сахарным диабетом соответственно. Качество остеоинтеграции проверяли с помощью рентгенологического исследования и периотестметрии.

Отдаленные результаты собственных клинических наблюдений имплантатов из никелида титана выявили, что жесткое крепление металлического абатмента к имплантату привело в 3 случаях из 28 к раскручиванию супраструтуры и, как следствие, последующей замене ортопедической конструкции. Следует отметить, что отсутствие микроподвижности, характерной для естественных зубов, не дает возможности их объединения в одну конструкцию с имплантатом. В то же время, согласно утверждению многих авторов количество имплантатов должно соответствовать количеству отсутствующих зубов, однако это не всегда возможно на практике в связи с отсутствием нужного объема костной ткани. В связи с вышеуказанным, нами были применены имплантаты ( «Симпламир», имеющие плетеные механически активные элементы, состоящие из тонких никелид титановых нитей на платформе титановых цилиндрических имплантатов и отличающиеся качественной обработкой и точностью. Абатмент к данным имплантатам мы применили из фторопласта, поскольку он обладает характерным амортизационным свойством естественных зубов. Устанавливая данные имплантаты, появляется возможность их объединения с оставшимися зубами и, таким образом, используется меньшее количество имплантационных опор, что снижает стоимость без ухудшения качества лечения и восстановления жевательной эффективности на высоком современном уровне оказания стоматологической помощи.

Таким образом, клинические наблюдения применения механически активных имплантатов с сверхэластичными нитями (90-100мкм), близкими по своему деформационному поведению к механическим свойствам биологических тканей, показывают их высокую способность интегрироваться с костной тканью у больных сахарным диабетом.

Общеизвестно, что при выраженной атрофии альвеолярного отростка затруднено или невозможна установка имплантатов с последующим изготовлением несъемных конструкций, а также затруднительно применение съемных протезов в виду их излишней громоздкости и, как следствие, затруднение фиксации. В этой связи все более широкое применение находит костная пластика, которая позволяет наилучшим образом восстанавливать объем утраченной костной ткани. Нами были применены различные методы восстановления объема утраченной костной ткани при установке пористых имплантатов из никелида титана у больных сахарным диабетом, в том числе и по установлению имплантата непосредственно в лунку удаленного зуба. При этом использовалось расширение альвеолярного отростка с применением костно-пластических материалов и барьерных коллагеновых мембран, операция синус-лифтинг, которую выполняли с помощью пьезоинструмента, что также позволило уменьшить фактор травмы.

Для снижения риска развития диабетической комы в результате возможного увеличения секреции катехоламинов на стресс или экзогенного введения адреналина при местной анестезии пациенты были информированы по приему пищи и антидиабетических препаратов. Для обезболивания использовался анестетик без вазоконстриктора - 3% раствор скандонеста. Для профилактики бактериальных воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде назначались антибиотики. Все пациенты самостоятельно проводили контроль уровня сахара в крови с помощью экспресс-теста до и после операции. В период предоперационной подготовки и во время активного заживления раны уровень глюкозы варьировал от 5,0 до 8,0 ммоль/л. Во всех клинических случаях применяли богатую тромбоцитами плазму (БоТП).

Использование имплантатов из пористого никелида титана в комплексе с различными костно-замещающими препаратами способствовало получению положительных результатов имплантации в сложных анатомо-топографических условиях при компенсированной стадии сахарного диабета, расширяя тем самым показания к дентальной имплантации.

Выводы

1. Анализ медицинских карт больных сахарным диабетом в стоматологических поликлиниках г. Красноярска показал, что данной категории пациентов несъемные штампованно-паяные мостовидные протезы с нитрид титановым напылением изготавливаются в 79%, частичные съемные пластинчатые – в 63,4% случаев. Металлокерамические конструкции составляют 5%, цельнолитые бюгельные протезы на кламмерной фиксации применены в 18,6% случаев. Повторная обращаемость при пользовании несъемными конструкциями составила 19% на первом и 60% на третьем году после протезирования. При съемном протезировании обращаемость в первый год достигает 70%, связанная с коррекцией и в 30% случаев - по поводу починок.
2. На основе современных достижений иммунологии, диабетологии и стоматологии разработана система оказания ортопедической стоматологической помощи больным сахарным диабетом, включающая определение иммунологического статуса по метаболизму лимфоцитов периферической крови (в случае необходимости - иммунокоррекцию полиоксидонием), консультацию врача-эндокринолога, применение никелида титана для стоматологического протезирования.
3. Определены принципы и отличительные особенности конструирования зубных протезов из сверхэластичного сплава с памятью формы на основе никелида титана, заключающиеся в: а) отсутствии необходимости изучения моделей в параллелометре для определения межевых линий и глубины удерживающей зоны; б) повышении фиксации протеза во время функции за счет увеличения размеров кламмера в ретенционной зоне; в) возможности произвольного расположения кламмера в менее эстетически значимой зоне; г) упрощении технологического процесса и сокращении сроков изготовления каркаса бюгельного протеза.
4. Использование сверхэластичных сплавов на основе никелида титана в элементах бюгельного протеза снижает образование необратимых остаточных деформаций в костных тканях из-за одинаковых пластических деформаций сплава с костной тканью. При этом величина рассеивания энергии H для никелида титана в 2 раза больше чем для компактной кости и в 3 раза больше, чем для губчатой кости.
5. Доказана высокая клиническая эффективность применения конструкций зубных протезов из сверхэластичных сплавов на основе никелида титана для ортопедического лечения больных сахарным диабетом, которая составила 96% успеха в ближайшие и отдаленные сроки.
6. Расширены показания для использования цилиндрических имплантатов из пористого никелида титана и механически активных имплантатов при дентальной имплантации у больных сахарным диабетом, заключающиеся во включении в конструкцию фторопластовых абатментов, обладающих амортизационными свойствами.

Практические рекомендации

1. Рекомендовать до начала ортопедического стоматологического лечения проводить исследование ферментативной активности лимфоцитов периферической крови с целью определения иммунологического статуса.
2. Больным со сниженной метаболической активностью лимфоцитов рекомендовать иммунотропную терапию «полиоксидонием» для повышения иммунитета при обязательном согласовании с врачом-иммунологом и врачом-эндокринологом.
3. Планирование стоматологического лечения необходимо проводить при обязательной консультации врача-эндокринолога, а каждый клинический этап должен сопровождаться экспресс-контролем уровня глюкозы.
4. При выборе конструкционного материала для изготовления протеза предпочтение должно отдаваться сплавам на основе никелида титана ввиду его высокой биологической инертности и биомеханической совместимости. В последующем рекомендуется проводить контрольные осмотры после протезирования один раз в полгода.
5. Выбор конструкции зубного протеза должен производиться с учетом протяженности дефекта, состояния пародонта опорных зубов и целостности твердых тканей зуба, а также степени компенсации диабета.
6. При восстановлении дефектов зубных рядов у больных сахарным диабетом бюгельными протезами рекомендуется широко использовать сверхэластичный сплав никелида титана.
7. Для восстановления целостности при одиночных дефектах зубного ряда рекомендовать применять минимальноинвазивные конструкции на основе сверхэластичного никелида титана.
8. При технологическом процессе изготовления зубного протеза проводить контроль качества сверхэластичных свойств и памяти формы отлитых конструкций.

9. Наряду со специальными и рентгенологическими методами обследования применять метод периотестметрии и допплерографии для оценки состояния пародонта опорных зубов и протезного ложа у больных сахарным диабетом.

10. Для уменьшения количества имплантатов и уменьшения стоимости протезирования применять механически активные имплантаты (МАИ) и абатменты из фторопласта.
11. При неблагоприятных анатомо-топографических условиях альвеолярных отростков применять имплантаты из пористого никелида титана и костную пластику для восстановления целостности зубных рядов у больных сахарным диабетом при обязательном контроле уровня глюкозы в крови.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Звигинцев М.А. Стоматологический статус больных сахарным диабетом /М.А. Звигинцев, А.И. Поздеев, Т.В. Фурцев, И.Ю. Владимирова //Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.10-11.
2. Владимирова И.Ю. Показатели степени воспаления слизистой оболочки полости рта у больных сахарным диабетом /И.Ю. Владимирова, А.И. Поздеев, Т.В. Фурцев, Е.В. Бабушкин, М.А. Звигинцев, С.И. Старосветский //Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000 г., Красноярск, 2000.,- С.60-61.
3. Фурцев Т.В. Гистологическая характеристика зубочелюстной системы при сахарном диабете /Т.В. Фурцев, В.П. Конев //Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000.- С.66-67.
4. Фурцев Т.В. Особенности морфоденситометрических показателей сукциантдегидрогеназы и -глицерофосфатдегидрогеназы у стоматологических больных с пародонтитом на фоне сахарного диабета / Т.В.Фурцев, Н.А. Дорохина, С.Г. Кадричева, А.А. Савченко, М.А.Звигинцев //Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.72-73.
5. Фурцев Т.В. Опыт применения сплавов TiNi в ортопедической стоматологии /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев // Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.76-77.
6. Фурцев Т.В. Клиническая характеристика бюгельных протезов из сплавов TiNi /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев // Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.136-137.
7. Владимирова И.Ю. Смешанная слюна – как отражение течения сахарного диабета /И.Ю. Владимирова, Е.В. Бабушкин, Т.В. Фурцев, А.И. Поздеев // Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.144.
8. Фурцев Т.В. Морфологические изменения костной ткани нижней челюсти при экспериментальном сахарном диабете /Т.В. Фурцев, В.П. Конев //Материалы международной конференции «Новые биосовместимые сверхэластичные материалы и новые медицинские технологии в стоматологии», 26-30 июня 2000г., Красноярск, 2000. - С.192-193.
9. Фурцев Т.В. Влияние различных конструкций зубных протезов из сверхэластичного сплава никелида титана на костную ткань челюстей у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев, Н.А. Молчанов, В.Э. Гюнтер // Российский стоматологический журнал. – 2000. - № 4. - С.31-33.
10. Фурцев Т. В. Влияние бюгельных протезов из сверхэластичного никелида титана на ткани пародонта у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, А.А. Савченко, М.А. Звигинцев, С.Г. Кадричева //I Всероссийский конгресс «Дентальная имплантация»: Всероссийская конференция «Сверхэластичные сплавы с памятью формы в стоматологии», Москва, 2001. - С.122-126.
11. Фурцев Т.В. Клинические аспекты применения бюгельных протезов из никелида титана /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев //Материалы международной конференции «Shape Memory Biomaterials and Implants», г. Томск, 28-30 июня 2001 г. – С. 298-299.
12. Фурцев Т.В. Морфологические изменения слизистой оболочки полости рта при применении бюгельных протезов из сверхэластичного никелида титана и кобальто-хромового сплава у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев, В.П. Конев // «Институт стоматологии». 2002. - № 2 (15).- С.42-43.
13. Фурцев Т.В. Состояние микроциркуляции протезного ложа у больных сахарным диабетом при протезировании бюгельными протезами из сверхэластичного сплава никелида титана и из кобальто-хромового сплава /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев, Т.Э. Валендик // «Институт стоматологии». – 2002. - № 3 (16) - С.60-61.
14. Фурцев Т.В. Опыт применения бюгельных и пластинчатых с металлическим базисом зубных протезов из сверхэластичного сплава никелида титана у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев // Х Юбилейная международная конференция и дискуссионный научный клуб «Новые информационные технологии в медицине и экологии». - Украина, Крым, Ялта-Гурзуф, 1июня- 10 июня 2002 г.- С.446-447.
15. Фурцев Т.В. Биохимический аспект патогенеза пародонтита и влияние на пародонт литых съемных протезов из сверхэластичного никелида титана у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев, А.А. Савченко // Сибирский медицинский журнал. – 2003. – т.18, №1-2.- С.37-41.
16. Фурцев Т.В. Некоторые конструкционные особенности бюгельных протезов из сверхэластичного сплава на основе никелида титана /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев //Материалы Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2003. - С. 105-106.
17. Фурцев Т.В. Реакция слизистой оболочки полости рта после протезирования съемными протезами с литым базисом из сверхэластичного сплава на основе никелида титана и съемными протезами из пластмассы /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев, В.П.Конев //Материалы Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2003. - С. 239-240.
18. Фурцев Т.В. Активность ферментов крови у больных с клиническими проявлениями пародонтита и без него /Т.В. Фурцев, А.А. Савченко // Материалы Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2003. - С. 240-241.
19. Фурцев Т.В. Влияние на микроциркуляцию пародонта съемных пластинчатых протезов с литым базисом из сверхэластичного никелида титана и протезов из традиционной пластмассы /Т.В. Фурцев, Т.Э. Валендик //Материалы Всероссийской конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2003. - С. 242-243.
20. Фурцев Т.В. Опыт применения бюгельных протезов с Н-образным кламмером из сверхэластичного никелида титана у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев //Материалы международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» г. Томск, 17-19 мая 2004. – Томск, 2004. - С.337-338.
21. Фурцев Т.В. Применение съемных седловидных протезов из сверхэластичного никелида титана на ригельном атачмене МК-1 /Т.В. Фурцев, А.Ю. Калоша //Материалы международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» г. Томск, 17-19 мая 2004. – Томск. - 2004. – С.344-345.
22. Фурцев Т.В. Влияние на микроциркуляцию пародонта бюгельных протезов с литым базисом из сверхэластичного никелида титана /Т.В. Фурцев // Материалы международной конференции «Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в медицине» г. Томск, 17-19 мая 2004. – Томск. – 2004. - С.375-376.
23. Звигинцев М.А. Проблемы стоматологии при сахарном диабете / /М.А. Звигинцев, В.Э. Гюнтер, С.И. Старосветский, Т.В. Фурцев Т.В. и др. - Томск: STT, 2003. - 134 c.
24. Фурцев Т.В. Реакция тканей пародонта на воздействие различных конструкций бюгельных протезов из сверхэластичного сплава никелида титана у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.А. Звигинцев // «Институт стоматологии». – 2005. - № 1 (26).- С.58-60.
25. Фурцев Т.В. Опыт применения пьезохирургии для выполнения операции синус-лифтинг /Т.В. Фурцев //Российский вестник дентальной имплантологии. – 2005. - № 3/4 ( 11/12). - С.118-120.
26. Фурцев Т.В. Активность НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ лимфоцитов крови у больных пародонтитом на фоне сахарного диабета (лабораторно-клиническое исследование) /Т.В. Фурцев, А.А. Савченко //Российский вестник дентальной имплантологии. – 2005. - № 3/4 (11/12). - С.122-125.
27. Фурцев Т.В. Исследование минеральной плотности костной ткани при протезировании седловидными протезами из TiNi и КХС /Т.В. Фурцев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2006. – Томск, 2006 - С. 119-120.
28. Фурцев Т.В. Исследование минеральной плотности костной ткани в ответ на протезирование бюгельными протезами из сверхэластичного никелида титана и сплава КХС /Т.В. Фурцев // Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2006. – Томск, 2006 - - С. 120-123.
29. Фурцев Т.В. Сравнение гемодинамики микроциркуляторного русла при протезировании бюгельными протезами из КХС и на основе сплава TiNi у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, М.З. Миргазизов //Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2006. – Томск, 2006. - С. 123-128.
30. Фурцев Т.В. Исследование микроциркуляции протезного ложа при протезировании седловидными конструкциями из сверхэластичного сплава на основе TiNi /Т.В. Фурцев //Биосовместимые материалы с памятью формы и новые технологии в стоматологии» г. Томск, 2006. – Томск, 2006. - С. 128-129.
31. Фурцев Т.В. Бюгельные протезы из сверхэластичного никелида титана- долговременный положительный эффект у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев // Сборник материалов Краевой конференции «Возможности методов профилактики и восстановительного лечения в негосударственных, коммерческих медицинских учреждениях и их место в реализации региональных профилактических программ» г. Красноярск, 29-30 ноября 2006 г.- Красноярск, 2006. - С.175-178.
32. Фурцев Т.В. Изучение гемомикроциркуляции протезного ложа у больных сахарным диабетом в ответ на протезирование различными конструкциями зубных протезов /Т.В. Фурцев // Сибирский медицинский журнал. – 2006. – т. 21, №4.- С.113-116.
33. Фурцев Т.В. Исследование подвижности опорных зубов. Рентгеноморфометрия при протезировании съемными конструкциями зубных протезов у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев // Тр. Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» и XV Краевой научно-практической конференции «Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии» г. Красноярск, 13-14 февраля 2007 г.- Красноярск, 2007. -С.217-219.
34. Шадрин В.Г. Компьютерные инженерные технологии для исследования совместного гистерезисные поведения имплантатов и костных тканей. /В.Г. Шадрин, Т.В. Фурцев, Г.В. Шадрин //Сборник трудов Седьмой конференции пользователей программного обеспечения CAD-FEM GmbH ( Москва, 23-24 мая 2007 г.)./ Под ред. А.С. Шадского. – М.: Полигон- пресс, 2007.- С.218-225.
35. Фурцев Т.В. Одномоментная имплантация пористых никелид-титановых имплантатов у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев // Материалы международной конференции «Биосовместимые сплавы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск, 2007. – Томск.. 2007- С.237-238.
36. Фурцев Т.В. Различие в планировании бюгельных протезов на кламмерной фиксации из КХС и сверхэластичного сплава с памятью формы на основе никелида титана /Т.В. Фурцев, М.З. Миргазизов // Материалы международной конференции «Биосовместимые сплавы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск, 2007. – Томск, 2007. - С.244-246.
37. Фурцев Т.В. Синус-лифтинг с одномоментной имплантацией пористых никелид-титановых имплантатов у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, А.Ю. Калоша //Материалы международной конференции «Биосовместимые сплавы с памятью формы и новые технологии в медицине», Томск, 2007- Томск, 2007. - С.260-261.
38. Фурцев Т.В. Исследование совместного гистерезисного поведения костных тканей и материалов протеза на основе компьютерных инженерных технологий /Т.В. Фурцев // Российский вестник дентальной имплантологии. 2007. - № 3/4 (15/16). - С.108-113.
39. Фурцев Т.В. Дентальная имплантация при неблагоприятных анатомо-топографических условиях у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев // Российский вестник дентальной имплантологии. 2007. - № 3/4 (15/16). - С.128-130.
40. Фурцев Т.В. Сравнительная динамика подвижности опорных зубов при протезировании бюгельными протезами у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев // «Институт стоматологии». 2007. - № 3 (36) - С.66-68.
41. Фурцев Т.В. Дентальная костная пластика у больных сахарным диабетом с помощью пьезохирургии /Т.В. Фурцев // Тр. Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум»: Красноярск, 19-20 февраля 2008г. – Красноярск, 2008. – С.
42. Фурцев Т.В. Метаболизм в лимфоцитах и его влияние на возникновение пародонтита и выбор в пользу бюгельных протезов из сплава «титанид» как одно из решений проблем протезирования больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, А.А.Савченко //Российский стоматологический журнал. 2008. - № 2. - С.34-35.
43. Фурцев Т.В. Изучение биомеханического поведения зубочелюстной системы с бюгельными протезами из сплава «титанид» и КХС /Т.В. Фурцев, В.Г. Шадрин, В.Э.Гюнтер // Российский стоматологический журнал. - 2008. - № 3. - С.21-23.
44. Фурцев Т.В. Сравнительная оценка остеоинтеграции дентальных имплантатов из пористого никелида титана у здоровых пациентов и больных сахарным диабетом по данным периотестметрии /Т.В.Фурцев, Г.Т.Салеева // Российский вестник дентальной имплантологии. – 2007/2008. - № 1/4(II) (17/20). - С. 64–65.
45. Фурцев Т.В. Нуждаемость и состояние ортопедической стоматологической помощи у больных сахарным диабетом /Т.В. Фурцев, Г.Т. Салеева //Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2009 – С. 115-117.
46. Фурцев Т.В. Анализ амбулаторных карт больных сахарным диабетом, обратившихся в стоматологические учреждения Красноярска /Т.В. Фурцев, Г.Т. Салеева //Материалы II Всероссийской научно-практической конференции «Профилактика стоматологических заболеваний и гигиена полости рта», Казань, 2009 – С. 82-85.
47. Фурцев Т.В. Нейросетевая классификация больных пародонтитом на фоне сахарного диабета по уровню активности НАД- и НАДФ-зависимых дегидрогеназ /Т.В.Фурцев, М.З.Миргазизов, Г.Т.Салеева, А.А.Савченко, Д.А.Россиев //Российский стоматологический журнал. – 2009. - №1. – С.18-20.

СПИСОК ПАТЕНТОВ

1.Патент на изобретение № 2222812. Способ диагностики пародонтита у больных сахарным диабетом.// Фурцев Т.В., Савченко А.А., Звигинцев М.А., Кадричева С.Г., приоритет от 14.05.2002

2. Патент на изобретение № 2229859. Кламмер для фиксации бюгельных зубных протезов.// Фурцев Т.В., Звигинцев М.А., Гюнтер В.Э., приоритет от 18.06.2002.

3. Патент на изобретение № 2285497. Телескопическая зубная коронка // Фурцев Т.В., Рыжов А.А., приоритет от 11.01.2005.