Оптимизация диагностики и лечения острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени

На правах рукописи

ЩУПАК АЛЕКСАНДР ЮРЬЕВИЧ

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

ОСТРОГО ТОКСИЧЕСКОГО ГЕПАТИТА, РАЗВИВШЕГОСЯ

ВСЛЕДСТВИЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТСОДЕРЖАЩИХ

ДЕЗИНФЕКТАНТОВ, У ПАЦИЕНТОВ

С АЛКОГОЛЬНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПЕЧЕНИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2009 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ (ректор д.м.н. профессор В.П. Молочный) на кафедре госпитальной терапии (заведующий кафедрой д. м. н. профессор С.А. Алексеенко); Центральной научно-исследовательской лаборатории ГОУ ВПО ДВГМУ (заведующий лабораторией Заслуженный деятель науки РФ д.м.н. профессор С.С. Тимошин); МУЗ «Городская клиническая больница №10» управления здравоохранения администрации города Хабаровска (главный врач – Заслуженный врач РФ, к.м.н. В.В. Юхно).

Научные руководители:

- доктор медицинских наук профессор Алексеенко Сергей Алексеевич;

- доктор медицинских наук Лебедько Ольга Антоновна.

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук профессор Давидович Илья Михайлович;

- кандидат медицинских наук Рогачиков Юрий Евгеньевич.

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится 06 февраля 2009 г. в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 в Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, г. Хабаровск, ул. Муравьёва-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан 31 декабря 2008 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор В.А. Добрых

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В течение последних трех лет в Российской Федерации наблюдается массовое заболевание населения, проявляющееся внезапным развитием выраженной желтухи (Остапенко Ю.Н. и соавт., 2006). В подавляющем большинстве случаев заболеванию подвержены социально неблагополучные лица, страдающие хронической алкогольной болезнью и склонные к употреблению различных спиртсодержащих жидкостей. Общее число зарегистрированных жертв отравлений суррогатами алкоголя к ноябрю 2006 года составило 12611 человек, из них 1189 человек погибло (Остапенко Ю.Н., 2008). По последним данным, токсическим фактором в данной ситуации послужил полигексаметиленгуанидина гидрохлорид, входящий в состав ряда дезинфицирующих средств (Бонитенко Е.Ю. и соавт., 2008).

По данным ряда исследователей, тяжесть заболевания и затяжной характер обусловлены синдромом холестаза, который подтверждается при патоморфологическом исследовании печени (Ивашкин В.Т. и соавт., 2007). Диагностика затрудняется тем, что у подавляющего большинства пострадавших заболевание развивается на фоне алкогольной болезни печени (Зобнин Ю.В. и соавт., 2008). В связи с этим была бы актуальной разработка четких клинических, лабораторных и патоморфологических критериев диагностики острого токсического гепатита, обусловленного употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.

Динамика морфологической картины при острых токсических гепатитах изучена недостаточно и описывается довольно противоречиво: в исследованиях С.Д. Подымовой (2005) указывается на полное восстановление структуры печени после устранения гепатотоксического фактора, тогда как В.В. Садовникова и соавт. (2001), И.В. Садовникова и соавт. (2003), исследуя морфологические изменения в печени экспериментальных животных спустя 1 месяц после воздействия депакином, обнаруживали слабую спонтанную обратимость патологического процесса в виде большого количества дистрофически измененных гепатоцитов с гипертрофией ядер, телец Маллори, клеток с эозинофильной цитоплазмой. Этот вопрос требует уточнения.

Известно, что нарушение процессов свободнорадикального окисления является одним из ведущих звеньев патогенеза различных заболеваний, а его признаки объективно отражают тяжесть поражения тканей и состояние защитных систем организма (Владимиров Ю.А. и соавт., 2000). В литературе имеются сведения о нарушении свободнорадикального окисления при хронических этаноловых гепатитах, хронических вирусных гепатитах В и С (Артюхов В.Г. и соавт., 2004; Томилка Г.С. и соавт., 2007; Wu D. et al., 2003). Однако данных о состоянии свободнорадикального окисления при острых токсических гепатитах вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов мы не встретили. Выяснение степени и характера нарушений свободнорадикального окисления в динамике болезни позволило бы предложить способы их медикаментозной коррекции. Одним из таких способов является терапия гипохлоритом натрия (Мязин Р.Г., 2006). Однако влияния гипохлорита натрия на процессы свободнорадикального окисления при остром токсическом гепатите, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, не изучалось.

Затяжное течение токсических поражений печени с высоким уровнем их хронизации, длительной потерей трудоспособности больных и возможностью летального исхода ставят данную патологию в ряд социально значимых заболеваний. Сложность патогенеза и упорный характер течения затрудняют лечение. Применяемая на сегодняшний день гепатопротекторная терапия для ряда пациентов остается дорогой и малодоступной (Ивашкин С.Т., 2002; Sherlock Sh., 2002). В то же время имеющиеся данные в литературе последних лет о высокой эффективности препаратов урсодезоксихолевой кислоты (УДХК) при лечении холестатических гепатитов (Широкова Е.Н. и соавт., 2007) позволили нам предположить использовать УДХК при лечении острых токсических гепатитов, обусловленных употреблением спиртсодержащих дезинфектантов.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

оптимизация диагностики и лечения острого токсического гепатита у пациентов с алкогольной болезнью печени на основе комплексного изучения клиники, данных лабораторного и морфологического обследования, а также процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и ткани печени.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. проанализировать особенности клиники острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов;
2. изучить состояние процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и гомогенатах печени больных острым токсическим гепатитом в зависимости от степени тяжести;
3. сопоставить морфологические изменения в паренхиме печени с показателями процессов свободнорадикального окисления в сыворотке крови и гомогенатах печени у пациентов с острым токсическим гепатитом в зависимости от степени тяжести;
4. оценить эффективность использования УДХК, гипохлорита натрия, а также комбинации гипохлорита натрия с УДХК у пациентов с острым токсическим гепатитом, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

1. впервые дана комплексная характеристика острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
2. впервые установлено наличие взаимосвязи ХМЛ-параметров свободнорадикального статуса сыворотки крови и гомогенатов печени с показателями гистологической активности острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
3. впервые установлено, что степень выраженности локального и системного оксидативного стресса коррелирует с тяжестью течения острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени;
4. впервые установлена патогенетическая целесообразность и клинико-лабораторная эффективность УДХК и гипохлорита натрия в комплексной терапии острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ В ПРАКТИКУ:

результаты диссертационной работы, выявившие особенности клинического течения острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, а также патоморфологические изменения и нарушения процессов свободнорадикального окисления в паренхиме печени, позволяют улучшить диагностику и лечение заболевания.

На основании полученных результатов нами разработано методическое пособие «Острый токсический гепатит у больных с алкогольной болезнью печени. Клиника, диагностика, лечение», утвержденное Министерством здравоохранения Хабаровского края (2008). Методическое пособие используется в работе токсикологического и терапевтического отделений МУЗ «Городская клиническая больницы №10» управления здравоохранения администрации города Хабаровска, терапевтических подразделений стационаров города Хабаровска, Комсомольска-на-Амуре, Советской Гавани.

Результаты исследований внедрены в учебный процесс на кафедре анестезиологии и реаниматологии с курсом клинической токсикологии ГОУ ВПО ДВГМУ Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и используются в лекционных материалах и на практических занятиях со студентами, клиническими интернами и ординаторами, а также с курсантами факультета послевузовского образования.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

основные положения работы доложены на клинических конференциях «Современные факторы формирования, методы оценки и прогнозирования общественного здоровья на территории дальневосточного региона» (г. Хабаровск); «Актуальные вопросы в здравоохранении» (г. Биробиджан); Российской научной конференции «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий» (г. Екатеринбург); заседании Хабаровского общества гастроэнтерологов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. основными особенностями клинической картины острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени является выраженная желтуха и продолжительный кожный зуд;
2. в сыворотке крови и гомогенатах печени больных острым токсическим гепатитом, развившимся вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, имеет место активация процессов свободнорадикального окисления и угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты;
3. между ХМЛ-показателями свободнорадикального статуса сыворотки крови и гомогенатов печени и морфологическими параметрами гистологической активности острого токсического гепатита существует прямая сильная корреляционная связь, сопряженная со степенью тяжести заболевания;
4. исследуемые ХМЛ-параметры оксидативного статуса сыворотки крови могут быть использованы в качестве дополнительного критерия степени тяжести, а также оценки эффективности лечения;
5. назначение в остром периоде заболевания в составе комплексной терапии больных острым токсическим гепатитом УДХК и гипохлорита натрия обеспечивает быструю положительную динамику в виде угасания основных манифестных симптомов заболевания, улучшения биохимических показателей крови, нормализации параметров свободнорадикального статуса и гистологической активности.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 203 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 20 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 335 источников литературы (131 отечественных и 204 зарубежных).

ПУБЛИКАЦИИ:

по материалам диссертации опубликовано 8 работ, включая 1 статью в журнале, рекомендованном ВАК для кандидатских и докторских диссертаций.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследования. В работе представлены результаты динамического наблюдения и комплексного обследования 90 больных острым токсическим гепатитом в возрасте от 21 до 70 лет (средний возраст 42,31±1,09 лет), находившихся на лечении в токсикологическом (62 человека) и терапевтическом (28 человек) отделениях МУЗ «Городская клиническая больница №10» управления здравоохранения администрации города Хабаровска с ноября 2006 по январь 2008 г. Абсолютное преобладание мужчин (68,89%) можно объяснить социальным статусом обследованных пациентов: 80,00% больных вели асоциальный образ жизни.

Диагноз «острый токсический гепатит» был установлен на основании токсикологического анамнеза, а также в 68,89% случаев подтвержден при морфологическом обследовании гепатобиоптатов. Пациенты были разделены по степени тяжести согласно классификации, предложенной Е.А. Лужниковым (1989 г.) для диагностики токсических гепатитов вследствие воздействия гепатотропных токсикантов (Лужников Е.А., 2000). Пациенты со среднетяжелым течением заболевания составили – 31,1%, тяжелым - 68,9%;

Перед заболеванием 43,60% больных употребляли спирт аптечный антисептический, 33,80% - технический спирт, 9,70% - настойку боярышника (косметическое средство), 12,90% - спиртсодержащие жидкости «Троя», «Композиция». При этом большинство (63,30%) употребляли токсический агент 1-3 дня и заболели через сутки после его отмены. Средняя суточная доза употребляемого токсического агента – 337,1±12,6 мл.

У всех обратившихся за медицинской помощью заболевание развилось на фоне злоупотребления алкоголем. Длительность алкогольного анамнеза колебалась от 1 до 30 лет, но у большинства (75,80%) не превышала 10 лет. Злоупотребление алкоголем у большинства больных (87,00%) проявлялось в виде запоев, которые продолжались от 3-4 (33,33%) до 5-10 дней в месяц (53,33%). Суточные дозы принимаемого алкоголя колебались от 100 до 500 мл в пересчете на 96% спирт.

Несмотря на разнообразную длительность злоупотребления алкоголем, у всех обследованных пациентов при патоморфологическом обследовании диагностировали алкогольную болезнь печени (АБП). У большинства больных (90,32%) был выявлен хронический алкогольный гепатит.

После первичного клинико-лабораторного и морфологического обследования пациенты были разделены на четыре рандомизированные группы:

1. первая группа (45 человек) получала только стандартную комплексную (базисную) терапию в течение 30 дней,
2. вторая группа (15 человек) наравне с базисной терапией получала УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в течение 30 дней;
3. третья группа (15 человек) получала базисную терапию в течение 30 дней и по 400,0 мл 0,05% раствор гипохлорита натрия капельно (в центральную вену) в течение 5 дней ежедневно;
4. четвертая (15 человек) кроме базисной терапии и УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в течение 30 дней получала внутривенно (в центральную вену) 0,05% раствор гипохлорита натрия по 400,0 мл ежедневно в течение 5 дней.

Группу сравнения составили 11 человек от 28 до 70 лет с желчнокаменной болезнью и минимальными изменениями в паренхиме печени (стеатоз А 0-I + фиброз F 0-I), которым выполнялась плановая эндоскопическая холецистэктомия.

В соответствии с целями и задачами работы проводилось комплексное обследование больных острым токсическим гепатитом. В работе использовались общепринятые клинические методы обследования: гемограмма, урограмма, биохимические анализы крови, коагулограмма. Биохимические показатели сыворотки крови определяли на анализаторе "COBAS MIRA". Лабораторное обследование проводили при поступлении пациентов в клинику, через 15 дней, на 30 сутки (перед выпиской) и через 6 месяцев.

Для уточнения диагноза при поступлении всем больным было проведено ультразвуковое исследование. Использовался ультразвуковой аппарат Falcon 2101 EXL «B-K Medical» (Дания) с конвексным трансабдоминальным датчиком 3,6 МГц. Диапазон рабочих частот позволил отчетливо визуализировать минимальные изменения в структуре печени (Митьков В.В., 1996).

Кроме общепринятых методов обследования пациентов нами проводилось морфологическое исследование гепатобиоптатов, полученных с помощью пункционной биопсии. Чрескожную пункционную биопсию печени осуществляли по методике, описанной А.Ф. Блюгером и О.Я. Карташовой (1975), но под ультразвуковым контролем с помощью трансабдоминального датчика. Пункционную биопсию печени проводили всем больным в динамике при поступлении в клинику и через 30 дней. Морфологическую диагностику осуществлял ассистент кафедры патологической анатомии ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава к.м.н. Ю.Б. Пучков.

Для интегральной оценки процессов свободнорадикального окисления использовали метод хемилюминесценции (ХМЛ). Материалом для ХМЛ служили гомогенаты печени и сыворотка крови пациентов. Исследование проводили трижды – при поступлении в клинику, через 30 дней (перед выпиской), и для изучения отдаленных последствий перенесенного заболевания – через 6 месяцев, причем в отдаленном периоде мы воздержались от проведения биопсии печени и ограничились лишь взятием сыворотки крови. Регистрацию ХМЛ осуществляли на люминесцентном спектрометре LS 50B «PERKIN ELMER». Исследовали спонтанную и индуцированную Fe2+ ХМЛ, определяя: светосумму за 1 минуту спонтанной ХМЛ (Ssp), величина которой коррелирует с интенсивностью генерации активных кислородных метаболитов; максимум быстрой вспышки (h) индуцированной ХМЛ, свидетельствующий о содержании гидроперекисей липидов; светосумму (Sind-1) за 2 минуты после "быстрой" вспышки, отражающую скорость накопления перекисных радикалов липидной природы. Кинетику ХМЛ, инициированную H2O2 в присутствии люминола, анализировали по трем параметрам: светосумме в присутствии люминола (Slum), свидетельствующей об интенсивности образования гидроксил-радикалов, максимуму свечения (H), указывающему на потенциальную способность биологического объекта к перекисному окислению, светосумме за 2 минуты ХМЛ (Sind-2), величина которой свидетельствует об активности антиоксидантной антирадикальной защиты (АОРЗ). Интенсивность ХМЛ, измеренную в милливольтах, рассчитывали на 1 мг влажной ткани или 1 мл сыворотки и выражали в относительных единицах. Исследование проводили под руководством ведущего научного сотрудника ЦНИЛ ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава д.м.н. О.А. Лебедько.

Полученные цифровые данные обрабатывались с помощью РС на базе процессора Intel Pentium IV с использованием программы Microsoft office Excel 2003 для Windows XP, Statistica 6,0 (Basic Statistics / Tables). Исследование количественных признаков проводилось методом сравнения средних значений двух выборочных совокупностей с определением критерия Стьюдента и уровня значимости (p). Для множественных сравнений определялся критерий Ньюмена-Кейлса (Гланц С., 1999). Статистически достоверными считались различия, уровень значимости которых соответствовал p<0,05. Качественные признаки характеризовали с помощью ранговой оценки с последующим корреляционным анализом (метод Спирмена).

Результаты собственных исследований и их обсуждение. Наши исследования показали, что острый токсический гепатит, развившийся вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени характеризовался острым началом, ациклическим течением. В клинике преобладали желтушный синдром и упорный, продолжительный кожный зуд, характеризующий явления холестаза. Кроме того, имели место симптомы интоксикации, такие как субфебрильная температура (82,35%), а также боль в животе различной выраженности и доминирующей локализацией в правом подреберье (25,81%), рвота (29,03%) и кишечная дисфункция (32,26%). Следует отметить, что такой наиболее ярко выраженный манифестный симптом, как кожный зуд, оценивался субъективно.

Показатели крови при среднетяжелом течении острого токсического гепатита достоверно отличались от таковых при тяжелом течении изменениями в лейкоцитарной формуле в виде умеренного палочкоядерного сдвига. При сравнении средних величин показателей крови при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания отмечалось достоверное различие величины лейкоцитарного индекса интоксикации, СОЭ, уровня гемоглобина, лимфоцитов.

Основные клинические признаки нашли своё отражение в биохимических показателях крови. Уровень общего билирубина как показателя желтухи в среднем в девятнадцать раз превышал норму (373,89±22,65 мкм/л). Синдром холестаза подтверждался четырехкратным повышением уровня щелочной фосфатазы (1197,84±104,39 u/l), четырнадцатикратным - -глутамил-транспептидазы (ГГТП) (1536,39±134,53 u/l) и более чем двукратным повышением холестерина (13,62±1,18). Активность аминотрансфераз сыворотки – АЛТ и АСТ – соответственно в 7,5 (231,95±18,50 u/l) и 5 (156,66±31,18 u/l) раз превышающая верхнюю границу нормы, указывала на острое поражение паренхимы печени. Наиболее чувствительный функциональный показатель активности патологического процесса в печени – тимоловая проба – при поступлении в стационар был повышен у половины больных острым токсическим гепатитом в 2 раза и в среднем составлял 8,09±1,31 ед.

Динамика биохимических показателей крови характеризовалась постепенной нормализацией или приближением к нормальному уровню к 30 дню пребывания в стационаре. Однако спустя 6 месяцев после выписки такие показатели как щелочная фосфатаза, ГГТП, АСТ, АЛТ вновь оказались достоверно повышенными. Это зачастую обусловлено продолжением употребления спиртсодержащих жидкостей после выписки из стационара.

Ультразвуковое исследование печени у пациентов с острым токсическим гепатитом вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов не выявило специфических признаков, характеризующих острое поражение печени. Такие ультразвуковые признаки, как неровность контуров печени (бугристость), утолщение края печени, крупнозернистая и неоднородная её структура указывали на хроническое поражение паренхимы. Увеличение в диаметре портальной и селезёночной вены, спленомегалия характеризовали признаки портальной гипертензии. Следовательно, картина УЗИ характеризовала АБП и её стадии (фиброз и цирроз печени).

При анализе результатов патоморфологического обследования мы столкнулись с тем, что большинство гистологических признаков были характерны для АБП. Прежде всего, это признаки фиброза, жировая и ацидофильная дегенерация гепатоцитов, очаговые некрозы. Однако ряд гистологических признаков не укладывался в картину АБП:

- полиморфно-клеточные портальные (95,20%) и центролобулярные (70,7%) инфильтраты, в которых преобладают лимфоциты и макрофаги;

- холестазы (48,30%);

- повреждение пограничной пластинки (13,80%);

- ядерный полиморфизм гепатоцитов (8,60%).

Согласуясь с данными литературы, посвященными патоморфологическому обследованию при острых токсических гепатитах, мы сочли возможным диагностировать острый токсический гепатит, развившийся на фоне хронического алкогольного гепатита, умеренной (91,67%) и высокой (8,33%) степени активности. Минимальная и слабая степень активности при первичном обследовании не регистрировались.

Через 30 дней после поступления в стационар при патоморфологическом исследовании гепатобиоптатов обращало на себя внимание то, что портальная полиморфно-клеточная инфильтрация у большинства обследованных сохранялась (77,80±0,05, P>0,05). В составе инфильтрата по-прежнему преобладали лимфоциты и макрофаги (66,70±11,4%). Частота регистрации других показателей, указывающих на острый токсический гепатит, таких как холестазы и повреждение пограничной пластинки, изменялась не достоверно. Кроме того, почти также часто (P>0,05) при патоморфологическом обследовании отмечалась жировая (77,80±10,1%) дистрофия и внутридольковые некрозы (44,40±12,1%), а белковая дистрофия встречалась практически у всех обследованных через 30 дней после поступления в стационар. По результатам патоморфологического обследования доля умеренной гистологической активности гепатита к 30 суткам снизилась с 91,67% до 83,34% обследованных; высокая активность гепатита возросла с 8,33% до 16,67%.

Кроме того, при патоморфологическом обследовании были обнаружены признаки фиброза - чаще II степени (84,50%), реже - III степени (10,30%), и в 5,20% - с исходом в цирроз.

Анализируя показатели оксидативного стресса в сыворотке крови и гомогенизированных гепатобиоптатах больных острым токсическим гепатитом, мы выявили в начале заболевания выраженную активацию процессов свободнорадикального окисления (рисунок 1).

Рис. 1

Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах)

в паренхиме печени в динамике острого токсического гепатита

Ssp	Sind-1
h	Slum
Sind-2	H

1 – группа сравнения;

2 – при поступлении;

3 – через 30 дней;

- достоверность различий показателей в группе сравнения и при поступлении (P<0,05);

- достоверность различий показателей в группе сравнения и через 30 дней (P<0,05).

На это указывало практически двукратное усиление интенсивности генерации свободных радикалов (Ssp), продукции перекисных (Sind-1) и гидроксильных радикалов (Slum), а также двукратное снижение перекисной резистентности (H) в паренхиме печени. В 2 раза повысилась концентрация гидроперекисей липидов (h), что свидетельствовало об активации начального этапа процессов пероксидации липидов. Кроме того, анализ ХМЛ-грамм гомогенатов печени показал статистически достоверное по отношению к группе сравнения снижение активности антиоксидантной антирадикальной защиты в 1,73 раза (Sind-2). Через 30 дней после поступления больных в стационар показатели оксидативного статуса в паренхиме печени оставались достоверно повышенными по отношению к группе сравнения, при этом достоверного снижения по отношению к таковым при поступлении не происходило.

Анализ ХМЛ-грамм сывороток крови в динамике острого токсического гепатита показал те же закономерности, что и в гомогенатах печени: повышение всех показателей оксидативного статуса относительно группы сравнения при поступлении в стационар и отсутствие достоверного их снижения через 30 дней.

Проведенный анализ на основе коэффициента ранговой корреляции

Спирмена (r) показал наличие прямых сильных связей между всеми исследуемыми показателями оксидативного статуса в сыворотке крови и гомогенатах печени пациентов как в начале заболевания (для Ssp r=0,82, p<0,001; Sind-1 r=0,75, p<0,001; h r=0,43, p<0,05; Slum r=0,71, p<0,001; Sind-2 r=0,45, p<0,05; H r=0,43, p<0,05), так и спустя 1 месяц после поступления в стационар, что указывает на однонаправленность изменений на системном и органном уровне. Следовательно, анализируя ХМЛ-граммы сывороток крови больных через 6 месяцев с момента поступления, мы имели возможность косвенно судить о состоянии оксидативного статуса в паренхиме печени пациентов. Так, все исследуемые показатели ХМЛ у больных и через 180 дней после начала наблюдения оставались достоверно повышенными по отношению к группе сравнения. Активность антиоксидантной антирадикальной защиты (Sind-2) через 180 дней от начала наблюдения достоверно снижалась по сравнению с первичным обследованием, на этом фоне также снижалась перекисная резистентность (H) исследуемого субстрата (рисунок 2).

Таким образом, даже спустя 6 месяцев от начала наблюдения пациентов показатели оксидативного статуса оставались повышенными по отношению к группе сравнения.

Рис. 2

Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах)

в сыворотке крови в динамике острого токсического гепатита

Ssp	Sind-1
h	Slum
Sind-2	H

1 - группа сравнения;

2 - через 180 дней;

- достоверность различий показателей в группе сравнения и через 180 дней (P<0,05).

Кроме того, мы проанализировали показатели оксидативного статуса при остром токсическом гепатите в зависимости от степени тяжести заболевания, а также от степени гистологической активности гепатита, как наиболее объективного критерия, обусловливающего тяжесть клинических проявлений. Оказалось, что такие показатели, как активность антиоксидантной антирадикальной защиты (Sind-2) и перекисная резистентность (H) гомогенатов печени, а также концентрация перекисных радикалов (Sind-1), перекисной резистентности (H) сывороток крови отражали тяжесть заболевания, так как при тяжёлой форме были достоверно выше таковых при среднетяжёлой. В то же время все показатели ХМЛ гепатобиоптатов и сывороток при высокой гистологической активности превышали таковые при умеренной.

Исследование корреляционных отношений показало наличие прямых корреляционных связей между показателями хемилюминесценции гомогенатов печени и морфологическими параметрами гистологической активности гепатита.

Учитывая вышесказанное, можно говорить о возможности использования данных вышеуказанных ХМЛ-параметров в оценке степени тяжести острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени (таблица 1).

Таблица 1

Значения ХМЛ сыворотки крови (в относительных единицах), указывающие на среднетяжелое и тяжелое течение острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов (M±m)

Параметры ХМЛ	Среднетяжелое течение	Тяжелое течение
Ssp	0,131±0,007	0,150±0,005
Sind-1	0,375±0,013	0,466±0,019
h	0,143±0,014	0,200±0,010
Slum	0,107±0,011	0,139±0,008
Sind-2	0,393±0,037	0,461±0,020
H	0,291±0,029	0,371±0,018

Таким образом, исследуемые ХМЛ-параметры оксидативного статуса сыворотки крови могут быть использованы в качестве дополнительного критерия степени тяжести, а также оценки эффективности лечения.

Анализ показателей оксидативного стресса в зависимости от гистологической активности острого токсического гепатита показал, что исследуемые параметры более объективно отражали гистологическую активность гепатита, нежели рутинные клинико-лабораторные методы обследования. Все показатели ХМЛ сывороток крови и гомогенатов печени при высокой гистологической активности достоверно превышали таковые при умеренной (таблица 2).

Таблица 2

Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах) при первичном

обследовании больных острым токсическим гепатитом в зависимости

от степени гистологической активности (M±m)

Показатели	Группа сравнения (n=11)	Умеренная активность (n=26)	Высокая активность (n=36)
	ПАРЕНХИМА ПЕЧЕНИ
Ssp	0,117±0,008 Р1<0,05	0,176±0,006 Р3<0,05	0,236±0,013 Р2<0,05
Sind-1	0,420±0,090 Р1<0,01	0,816±0,032 Р3<0,05	1,141±0,060 Р2<0,001
h	0,260±0,090 Р1<0,01	0,618±0,029 Р3<0,05	0,733±0,028 Р2<0,01
Slum	0,111±0,016 Р1<0,05	0,164±0,013 Р3<0,05	0,224±0,017 Р2<0,05
Sind-2	0,405±0,080 Р1<0,05	0,640±0,027 Р3<0,05	0,722±0,033 Р2<0,05
H	0,343±0,080 Р1<0,05	0,571±0,027 Р3<0,05	0,678±0,029 Р2<0,055
	СЫВОРОТКА КРОВИ
Ssp	0,112±0,008 Р1>0,05	0,131±0,007 Р3<0,05	0,150±0,005 Р2<0,05
Sind-1	0,257±0,030 Р1<0,05	0,375±0,013 Р3<0,05	0,466±0,019 Р2<0,05
h	0,101±0,010 Р1<0,05	0,143±0,014 Р3<0,05	0,200±0,010 Р2<0,05
Slum	0,102±0,008 Р1>0,05	0,107±0,011 Р3<0,05	0,139±0,008 Р2<0,05
Sind-2	0,286±0,024 Р1<0,05	0,393±0,037 Р3<0,05	0,461±0,020 Р2<0,05
H	0,200±0,020 Р1<0,05	0,291±0,029 Р3<0,05	0,371±0,018 Р2<0,05

Р1 – достоверность различий показателей в группе сравнения и группе с высокой активностью;

Р2 – достоверность различий показателей в группе сравнения и группе с умеренной активностью;

Р3 – достоверность различий показателей в группах с высокой и умеренной активностью.

Анализ клинической эффективности терапии показал, что схема лечения, включающая любой из трёх сравниваемых вариантов (УДХК, гипохлорит, либо УДХК с гипохлоритом) характеризовалась лучшим клиническим эффектом, чем только базисная терапия. Однако следует отметить, что комбинация УДХК с гипохлоритом достоверно снижала относительно группы сравнения большее количество симптомов (9 из 12 сравниваемых симптомов), а продолжительность их была достоверно меньше, чем при терапии с одним из предлагаемых препаратов.

Кроме оценки клинической эффективности УДХК, гипохлорита натрия, а также комбинации гипохлорита натрия и УДХК в сочетании с базисной терапией с учетом продолжительности симптомов острого токсического гепатита мы исследовали влияние этих препаратов на биохимическую картину в динамике заболевания.

Так, анализируя результаты исследования, мы отметили недостоверное снижение общего билирубина на фоне базисной терапии через 1 месяц после госпитализации (с 373,89±22,65 до 308,55±45,88 мкмоль/л., Р>0,05). Такая же тенденция наблюдалась в изменениях показателей прямого билирубина. В то же время лечение пациентов 2, 3 и 4 групп позволило достоверно снизить уровень общего билирубина соответственно в 1,5, 1,85 и 2,06 раза (Р<0,05). Другие маркеры цитолиза гепатоцитов – аминотрансферазы – достоверно уменьшались, не достигая нормальных величин к 30 дню с момента поступления.

Достоверное снижение уровня щелочной фосфатазы и ГГТП в 1 группе наблюдалось на 15 день (с 1197,84±104,39 до 730,46±86,42 и с 1536,39±134,53 до 910,55±162,15 u/l соответственно), но к 30 суткам - вновь увеличение названных показателей на 27%. Изменения маркеров холестаза во 2, 3 и 4 группах были более успешными, что определялось в достоверном уменьшении их уровня (Р<0,05), причем использование гипохлорита позволило максимально снизить цифры щелочной фосфатазы до 564,40±64,39 u/l к 30 дню. Снижение ГГТП было наиболее убедительным на фоне лечения во 2 группе, уже к 15 суткам достигнув отметки 693,15±104,31 u/l и достоверно снижаясь к 30 дню до 560,85±94,44 u/l.

Через 1 месяц с момента поступления в стационар показатели холестерина выше нормальных сохранялись в 1, 2 и 3 группах, а в 4 группе холестерин достоверно снизился до нормы за этот же период времени (Р<0,05).

Несмотря на проводимую стандартную комплексную терапию, тимоловая проба в течение 30 суток оставалась практически на одном уровне (5,22±0,71 - 5,08±1,25 ед., Р>0,05). Напротив, во 2, 3 и 4 группах достоверно уменьшился уровень осадочной пробы в 1,7, 1,77 и 1,9 раза соответственно.

Таким образом, комбинация гипохлорита натрия и УДХК позволила добиться более быстрого и стойкого положительного эффекта, что характеризовалось динамикой билирубина, АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, ГГТП, холестерина, так как они снижались относительно данных первичного обследования быстрее, а к моменту амбулаторного обследования демонстрировали наиболее низкие значения в сравнении с базисной терапией.

Анализ ХМЛ-грамм гомогенатов печени показал статистически достоверное по отношению к группе сравнения повышение параметров свободнорадикального окисления в начале заболевания (таблица 3). Через 30 дней после поступления больных в стационар в 1 группе показатели оксидативного статуса в паренхиме печени оставались достоверно повышенными по отношению к группе сравнения, при этом достоверного снижения по отношению к таковым при поступлении не происходило (Р>0,05). В то же время предлагаемые схемы лечения во 2, 3 и 4 группах в аналогичной ситуации (до лечения – после лечения) продемонстрировали выраженные антиоксидантные антирадикальные свойства, о чем свидетельствует достоверное снижение величины Sind-2 в 1,50, 2,02 и 2,25 раза соответственно. На этом фоне возросла перекисная резистентность исследуемого субстрата - амплитуда Н статистически значимо снизилась в 1,54, 1,95 и 2,54 раза соответственно. Активация антиоксидантных антирадикальных систем способствовала угнетению процессов свободнорадикального окисления в целом – величина Ssp достоверно уменьшилась в 1,58, 2,28 и 2,43 раза. При этом статистически значимо сократилась продукция перекисных (Sind-1 – в 1,60, 2,17 и 2,44) и гидроксил-радикалов (Slum - в 1,39, 2,07 и 2,09 раза соответственно); а также снизилась концентрация гидроперекисей липидов (h) – в 1,57, 2,54 и 2,78 раза соответственно (свидетельствовала о торможении начального этапа процессов пероксидации липидов).

Анализ динамики параметров оксидативного статуса сывороток крови в зависимости от получаемой терапии показал такие же закономерности, как в гомогенатах печени: в отличие от 1 группы во 2 и 3 группах к 30 дню наблюдения все показатели приближались к таковым группы сравнения, достоверно от них не отличаясь, а в 4 группе все параметры оксидативного стресса были достоверно ниже, чем в сравниваемой группе, достигая желаемого эффекта (не отличаясь от показателей группы сравнения) примерно к 14 дню, то есть значительно раньше.

Таблица 3

Показатели хемилюминесценции (в относительных единицах)

в паренхиме печени в динамике заболевания в зависимости от лечения (M±m)

Показатели	Группа сравнения (n=11)	До лечения (n=62)	Через 1 месяц после базисной терапии (n=17)	Через 1 месяц после лечения УДХК (n=15)	Через 1 месяц после лечения гипохлоритом (n=15)	Через 1 месяц после лечения гипохлоритом и УДХК (n=15)
Ssp	0,117±0,008 Р1<0,01	0,228±0,010 Р6>0,05; Р7<0,01 Р8<0,01; Р9<0,01	0,189±0,017 Р2<0,05	0,144±0,019 Р3>0,05 Р10<0,05	0,100±0,004 Р4>0,05; Р11<0,05 Р13<0,05	0,094±0,006 Р5<0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05
Sind-1	0,420±0,090 Р1<0,05	1,045±0,070 Р6>0,05; Р7<0,05 Р8<0,01; Р9<0,01	1,005±0,080 Р2<0,05	0,655±0,086 Р3>0,05 Р10<0,05	0,482±0,025 Р4>0,05;Р11<0,05 Р13>0,05	0,464±0,023 Р5>0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05
h	0,260±0,090 Р1<0,05	0,712±0,030 Р6>0,05; Р7<0,01 Р8<0,01; Р9<0,01	0,647±0,050 Р2<0,05	0,455±0,057 Р3>0,05 Р10<0,01	0,280±0,012 Р4>0,05 Р11<0,05 Р13<0,05	0,276±0,016 Р5>0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05
Slum	0,111±0,016 Р1<0,05	0,207±0,020 Р6>0,05; Р7<0,05 Р8<0,01; Р9<0,01	0,179±0,018 Р2<0,05	0,149±0,022 Р3>0,05 Р10<0,05	0,100±0,006 Р4>0,05;Р11<0,05 Р13<0,05	0,099±0,005 Р5>0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05
Sind-2	0,405±0,080 Р1<0,05	0,699±0,040 Р6>0,05; Р7<0,05 Р8<0,01; Р9<0,01	0,643±0,060 Р2<0,05	0,463±0,076 Р3>0,05 Р10<0,05	0,346±0,130 Р4>0,05;Р11<0,05 Р13>0,05	0,310±0,021 Р5>0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05
H	0,343±0,080 Р1<0,05	0,624±0,040 Р6<0,05; Р7<0,05 Р8<0,01; Р9<0,01	0,564±0,050 Р2<0,05	0,405±0,065 Р3>0,05 Р10<0,05	0,320±0,017 Р4>0,05;Р11<0,05 Р13>0,05	0,246±0,016 Р5>0,05;Р12<0,05 Р14<0,05 Р15>0,05

Достоверность различий между показателями:

Р1 – в группе сравнения и до лечения;

Р2 – в группе сравнения и после базисной терапии;

Р3 – в группе сравнения и после лечения УДХК;

Р4 – в группе сравнения и после лечения гипохлоритом;

Р5 – в группе сравнения и после лечения гипохлоритом и УДХК;

Р6 – до лечения и после базисной терапии;

Р7 – до лечения и после лечения УДХК;

Р8 – до лечения и после лечения гипохлоритом;

Р9 – до лечения и после лечения гипохлоритом и УДХК;

Р10 – после базисной терапии и после лечения УДХК;

Р11 – после базисной терапии и после лечения гипохлоритом;

Р12 – после базисной терапии и после лечения гипохлоритом и УДХК;

Р13 – после лечения УДХК и после лечения гипохлоритом;

Р14 – после лечения УДХК и после лечения гипохлоритом и УДХК;

Р15 – после лечения гипохлоритом и после лечения гипохлоритом и УДХК.

Спустя 180 дней показатели оксидативного статуса в 1 группе достоверно превышали таковые в группе сравнения, а также были достоверно повышены относительно таковых перед выпиской из стационара. Все исследуемые параметры оксидативного статуса в 3 группе также значительно повышались относительно предыдущего обследования и в отдалённом периоде заболевания уже достоверно не отличались от таковых в 1 группе. В то же время во 2 и 4 группах спустя 180 дней от начала наблюдения все показатели оксидативного статуса достоверно не отличались ни от группы сравнения, ни в двух этих группах.

Следовательно, назначение больным острым токсическим гепатитом в составе комплексной терапии УДХК, а также комбинации гипохлорита и УДХК способствовало угнетению образования свободных радикалов на фоне усиления антиоксидантной антирадикальной защиты на органном уровне. В этой связи представлялось вероятным, что степень выраженности нарушений структурно-функциональных свойств гепатоцитов (цитолиз, холестаз), т.е. нарушений, являющихся одними их проявлений свободнорадикального повреждения печени, у пациентов 2, 3 и 4 групп должна быть ниже, чем при стандартной комплексной терапии. Данное предположение подтвердилось при анализе динамики гистологической активности острого токсического гепатита.

Результаты морфологического исследования гепатобиоптатов, проводимого после лечения, в четырех сравниваемых группах были разными (рисунок 3).

Так, в 1 группе результаты не были обнадёживающими: доля умеренной гистологической активности уменьшилась на 8,33%, в то время как тяжёлая степень активности возросла в 2 раза. У пациентов 2 группы после лечения доля умеренной гистологической активности гепатита уменьшилась на 30,77%, тогда как доля слабой активности составила 30,77%. В 3 группе умеренная гистологическая активность значительно снизилась (на 70,59%). Доля высокой гистологической активности в этой группе не изменилась (5,88%). В 4 группе результаты были наиболее выраженными: высокой активности острого токсического гепатита уже не наблюдалось ни у одного пациента, умеренная активность уменьшилась на 86,66%. В то же время у 20% пациентов после указанной терапии более высокая активность гепатита перешла в слабую и минимальную.

Рис. 3

Динамика гистологической активности в паренхиме печени

при остром токсическом гепатите в зависимости от получаемого лечения

ВЫВОДЫ:

1. острый токсический гепатит, развившийся вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, у пациентов с алкогольной болезнью печени в 100% случаев характеризуется синдромом холестаза, что выделяет его из группы острых токсических гепатитов. Синдром холестаза доминирует в клинике заболевания и обусловливает затяжное его течение и резистентность к стандартной терапии;
2. у больных острым токсическим гепатитом, развившимся вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, имеет место активация процессов свободнорадикального окисления и угнетение антиоксидантной антирадикальной защиты;
3. между ХМЛ-показателями оксидативного статуса сыворотки крови и гомогенатов печени и морфологическими параметрами гистологической активности острого токсического гепатита, развившегося вследствие употребления спиртсодержащих дезинфектантов, существует прямая корреляционная связь, сопряженная со степенью тяжести;
4. исследуемые ХМЛ-параметры свободнорадикального окисления сыворотки крови могут быть использованы в качестве дополнительного критерия степени тяжести;
5. назначение в составе комплексной терапии острых токсических гепатитов УДХК и гипохлорита натрия обеспечивает быструю положительную динамику симптомов заболевания, улучшения биохимических показателей крови, нормализации параметров оксидативного статуса и гистологической активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. использование в динамическом обследовании пациентов метода биохемилюминесценции сыворотки крови позволяет уточнить степень тяжести заболевания, а также контролировать эффективность проводимой терапии;
2. в состав комплексной терапии больных острым токсическим гепатитом целесообразно включать УДХК и гипохлорит натрия. 0,05% раствор гипохлорита рекомендуется вводить по 400,0 мл в течение 5 дней капельно в центральную вену. Это обеспечивает быструю положительную динамику в виде улучшения биохимических показателей крови и нормализации показателей оксидативного статуса. УДХК рекомендуется назначать в суточной дозе 10 мг/кг массы тела и курсом не менее 1 месяца, что снижает риск возможного развития хронических диффузных заболеваний печени после перенесенного острого токсического гепатита.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Щупак, А. Ю. Применение гипохлорита натрия в комплексной терапии токсических гепатитов [Текст] / А. Ю. Щупак, С. А. Алексеенко // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 13 Российской гастроэнтерологической недели. - 2007. - Т. 17. - № 5. - с. 99.
2. Влияние терапии гипохлоритом натрия на клинико-лабораторные показатели, характеризующие явления цитолиза гепатоцитов и холестаза у пациентов с острыми отравлениями веществами гепатотоксического действия [Текст] / А. Ю. Щупак, В. В. Юхно, И. Н. Матянин и др. // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10» (выпуск 5). - Хабаровск, 2007. - С. 175-179.
3. Алексеенко, С. А. Применение урсосана в комплексной терапии токсических поражений печени вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов [Текст] / С. А. Алексеенко, А. Ю. Щупак, О. А. Лебедько // Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. - 2008. - № 2. - С. 32-36. - Библиогр.: с. 36.
4. Щупак, А. Ю. Применение гипохлорита натрия в комплексной терапии токсических гепатитов вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов [Текст] / А. Ю. Щупак, В. В. Юхно, Г. В. Сиворакша // Материалы II международной Российско-китайской научно-практической конференции «Актуальные вопросы здравоохранения». Тез. докл. – Биробиджан. - 2008. - С. 94-95.
5. Способы медикаментозных воздействий на активность антирадикальной защиты при острых токсических гепатитах, развившихся вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов [Текст] / А. Ю. Щупак, С. А. Алексеенко, О. А. Лебедько и др. // Российская научная конференция «Проблемы стандартизации и внедрения современных диагностических и лечебных технологий в практической токсикологической помощи пострадавшим от острых химических воздействий». – Екатеринбург. - 2008. - С. 98-100.
6. Щупак, А. Ю. Острый токсический гепатит у больных с хронической алкогольной болезнью печени. Клиника, диагностика, лечение и профилактика неблагоприятных исходов [Текст] / А.Ю. Щупак, С. А. Алексеенко, В. В. Юхно // Методическое пособие. – Хабаровск. - 2008. - 15 с.
7. Щупак, А. Ю. Влияние гипохлорита натрия на показатели оксидативного статуса при лечении токсических гепатитов [Текст] / А. Ю. Щупак, С. А. Алексеенко, О. А. Лебедько // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Материалы 14 Российской гастроэнтерологической недели. - 2008. - Т. 18. - № 5. - с. 109.
8. Изменение показателей оксидативного статуса на фоне применения урсосана при токсических поражениях печени вследствие употребления спиртосодержащих дезинфектантов с учетом данных морфологического исследования [Текст] / А. Ю. Щупак, С. А. Алексеенко, О. А. Лебедько и др. // Сборник трудов сотрудников МУЗ «Городская клиническая больница №10» (выпуск 6). – Хабаровск. - 2008. - С. 172-179.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

АБП – алкогольная болезнь печени;

АЛТ – аланинаминотрансфераза;

АСТ – аспартатаминотрансфераза;

ГГТП – -глутамилтранспептидаза;

УДХК – урсодезоксихолевая кислота;

ХМЛ – хемилюминесценция.