Рабдомиолиз вследствие физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе
На правах рукописи
Слободянюк Сергей Николаевич
РАБДОМИОЛИЗ ВСЛЕДСТВИЕ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У МУЖЧИН МОЛОДОГО ВОЗРАСТА В ОРГАНИЗОВАННОМ КОЛЛЕКТИВЕ
14.01.04 – внутренние болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск 2013
Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Молочный) и Федеральном государственном казенном учреждении «301 Военный клинический госпиталь» Министерства обороны Российской Федерации (начальник - полковник медицинской службы, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ Олег Владимирович Зубков).
| Научный руководитель: | доктор медицинских наук, профессор Сергей Леонидович Жарский |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Наталья Владимировна Воронина (ГбОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России, заведующая кафедрой терапии и профилактической медицины ФПК и ППС) |
| кандидат медицинских наук Ольга Антоновна Конева (НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Хабаровск-1 ОАО «РЖД», врач нефрологического отделения) | |
| Ведущая организация: | Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Амурская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации |
Защита диссертации состоится « 22 » февраля 2013 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (ректор доктор медицинских наук профессор Владимир Петрович Молочный) по адресу 680000, г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГбОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: г. Хабаровск, ул. Муравьева – Амурского, 35.
Автореферат диссертации разослан « 16 » января 2013 г.
| Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, доцент | Ольга Александровна Сенькевич |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Разрушение мышечной ткани в общеврачебной практике зачастую ассоциируется с размозжением ее вследствие травм, в том числе возникающих в период техногенных и природных катастроф. Отсутствие настороженности врачей терапевтического профиля в отношении развития рабдомиолиза нетравматической этиологии приводит к диагностическим ошибкам с вытекающей из этого ошибочной тактикой лечения и как следствие ростом числа неблагоприятных исходов.
Военная служба в ВС РФ предполагает занятия физической подготовкой. Однако при призыве на военную службу не все мужчины молодого возраста физически тренированы и готовы к выполнению этих нормативов. Однообразная, длительная по времени физическая нагрузка на ограниченные группы мышц вследствие строевой подготовки, кроссов, приседаний и отжиманий в ряде случаев становится чрезмерной и приводит к рабдомиолизу. Примерно у 1/3 пациентов рабдомиолиз осложняется острой почечной недостаточностью (Тинсли Р. Харрисон, 2005, В.И. Гранкин и С.Е. Хорошилов, 2005, P. Wisweswaran and J. Guntupalli, 1999). Своевременная диагностика нетравматического рабдомиолиза, раннее начало и адекватность патогенетической терапии способствуют сохранению функции почек у ранее здоровых мужчин молодого, трудоспособного возраста. Таким образом, эта проблема имеет социальное значение.
В литературе широко освещены вопросы этиологии, течения и тактики ведения пострадавших и больных травматическим рабдомиолизом (И.В. Александрова с соавт. 2008, Н.А. Карпун с соавт. 2010, John M. Sauret at al. 2002, R. S. Lima at al. 2008), проблемы же диагностики и лечения нетравматического, а именно, развившегося вследствие чрезмерной физической нагрузки рабдомиолиза, остаются во многом нерешенными. Так например, Т.А. Артемчик и А.В. Сукало (2009 г.) отмечают благоприятный исход острой почечной недостаточности вследствие нетравматического рабдомиолиза, в то время как другие авторы сообщают о частых неблагоприятных исходах (В.С. Заугольников с соавт. 2002, И.Н. Денисов с соавт. 2003).
В литературе имеются данные о развитии рабдомиолиза вследствие физических тренировок у военнослужащих зарубежных армий (J.A. Brown 1994, R.3rd. Carter 2005, R. Hamer 1997, J.D. Hoffman 2006, D.P. Tietjen 1989, M. Walsworth 2001). В отличие от зарубежных армий, комплектующихся военнослужащими на контрактной основе и, как следствие, прошедшими тщательный отбор в том числе и физической тренированности, ВС РФ комплектуются по принципу всеобщей воинской обязанности. Поэтому предшествующая физическая подготовка у мужчин призванных на военную службу в ВС РФ различная, а требования уставов и наставлений для всех одинаковы. В России проблема рабдомиолиза, вызванного физической нагрузкой (далее – рабдомиолиз физической нагрузки) у военнослужащих по призыву до сих пор не изучалась. Остаются неизвестными объемы и виды физических нагрузок, приводящих к рабдомиолизу физической нагрузки, не определены тактика оказания помощи и проведения военно-врачебной экспертизы при этом заболевании. Применительно к Дальневосточному региону такие исследования ранее также не проводились.
Настоящее исследование, посвященное изучению факторов риска, особенностей клинико-лабораторной картины, исходов рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих, проходящих службу по призыву в Дальневосточном регионе, направлено на улучшение диагностики, оптимизацию оказания помощи и профилактику осложнений этого заболевания.
Цель исследования: совершенствование диагностики, лечебной тактики, экспертизы и профилактики при рабдомиолизе физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
Задачи исследования
- Изучить клинические проявления, изменения лабораторных маркеров миопатии, осложнения и исходы при рабдомиолизе физической нагрузки, потребовавшем проведения стационарного лечения у военнослужащих по призыву.
- Определить возможность развития миопатии, выраженность её клинических проявлений и изменений биохимических маркеров после занятий физической подготовкой и выполнения физических нагрузок, связанных с несением службы у военнослужащих по призыву в реальных условиях при комплектовании воинской части.
- Проанализировать причины и определить факторы, предрасполагающие к развитию рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
- Разработать рекомендации по оптимизации диагностики, лечения, экспертизе и профилактике рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву.
Научная новизна исследования:
Впервые у военнослужащих по призыву ВС РФ проведено специальное исследование по изучению причин развития, особенностей клинических и лабораторных проявлений, исходов и решения вопросов военно-врачебной экспертизы при рабдомиолизе физической нагрузки.
Впервые у этого контингента определены факторы риска развития рабдомиолиза при выполнении физических нагрузок, связанных с регламентированной физической подготовкой и выполнением воинских обязанностей. К таким факторам отнесены период начала воинской службы (первые два месяца), экзогенно-конституциональное строение (избыточная масса тела ИМТ 23 кг/м2) военнослужащих.
Впервые на основе клинических и лабораторных особенностей течения рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву Восточного военного округа определены тактика и объемы лечебных мероприятий, а также разработаны методические рекомендации по оптимизации диагностики, лечения, экспертизе и профилактике рабдомиолиза физической нагрузки.
Практическая значимость:
Полученные новые данные о факторах риска, клинических и лабораторных проявлениях рабдомиолиза физической нагрузки предназначены для использования в повседневной практической деятельности терапевтических отделений стационаров, в которые поступают на лечение больные с рабдомиолизом нетравматической этиологии. С учетом контингента обследованных больных рабдомиолизом физической нагрузки – военнослужащих по призыву, вышеуказанные данные ориентированы, прежде всего, на применение в военных госпиталях, а также и на других этапах оказания медицинской помощи в воинских частях и подразделениях ВС РФ.
В результате детального анализа клинических и лабораторных показателей характеризующих развитие рабдомиолиза физической нагрузки в период несения воинской службы, определены критерии риска развития данного заболевания, определены принципы его лечения и профилактики осложнений, в первую очередь острого повреждения почек.
На основе систематизации сведений о рабдомиолизе физической нагрузки у военнослужащих по призыву оптимизированы вопросы военно-врачебной экспертизы у этого контингента. Результаты работы могут быть использованы в осуществлении диагностического и лечебного процесса, а также решении экспертных задач у военнослужащих по призыву с клиникой миолиза скелетной мускулатуры в госпиталях и других медицинских подразделениях ВС РФ, а также в гражданских терапевтических стационарах и поликлиниках.
Материалы диссертации могут быть использованы в учебном процессе при проведении циклов усовершенствования и профессиональной переподготовки военных врачей и гражданских специалистов здравоохранения.
Внедрение в практику результатов исследования: основные положения и практические рекомендации диссертационного исследования внедрены в практику терапевтических отделений ФГКУ «301 Военный клинический госпиталь» Минобороны России г. Хабаровска и его филиале в г. Белогорске, Главном военном клиническом госпитале Тихоокеанского флота г. Владивостока. Изданы методические рекомендации: «Рабдомиолиз: классификация, диагностика, тактика лечения: методические рекомендации для врачей». Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры терапии и профилактической медицины ФПК и ППС ДВГМУ.
Апробация работы: Основные положения диссертации представлены в материалах VI национального конгресса терапевтов (Москва, 2011); XVI научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии Дальневосточного государственного медицинского университета (Хабаровск, 2011); международной конференции «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» (Санкт-Петербург, 2012); международной научно-практической конференции «Современные проблемы медицины: теория и практика» (Новосибирск, 2012), научно-практической конференции, посвященной 140-летию 1477 военно-морского клинического госпиталя (Владивосток, 2012), доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (Хабаровск, 2012), совместном заседании кафедр факультетской терапии, терапии педиатрического и стоматологического факультетов, терапии и профилактической медицины ФПК и ППС, пропедевтики внутренних болезней ГБОУ ВПО ДВГМУ Минздрава РФ от 30 октября 2012 г., протокол № 2.
Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, иллюстрирована 16 рисунками, 22 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 77 источников отечественных и 89 зарубежных авторов.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Физические нагрузки у военнослужащих по призыву в ВС РФ могут сопровождаться симптомами миопатии (миалгией, повышением КФК более 3 ВГН) и в ряде случаев приводить к рабдомиолизу. Вероятность миопатии увеличивается у лиц, имеющих исходно низкий уровень физической тренированности (ОР=20,53; 95 % ДИ=14,26-29,55). Высокий уровень исходной физической тренированности позволяет снизить вероятность поражения мышц вследствие физических нагрузок у вновь призванного контингента (ОР=0,05; 95 % ДИ=0,007-0,346).
- Риск развития рабдомиолиза физической нагрузки является наиболее высоким в первые два месяца от начала службы и физических тренировок (ОР=25,00; 95 % ДИ=13,11-47,66) и при ИМТ 23 кг/м2 (ОР=2,21; 95 % ДИ=1,40-3,47).
- Раннее, в течение первых суток от появления симптомов рабдомиолиза физической нагрузки, начало инфузионной терапии является основой успешного лечения этого вида рабдомиолиза, позволяющего предотвратить развитие тяжелого острого поражения почек, требующего проведения заместительной почечной терапии. При условии своевременной диагностики, адекватной терапии и реабилитации рабдомиолиз физической нагрузки у военнослужащих по призыву имеет благоприятное течение, заканчивается выздоровлением и позволяет перенесшим это заболевание вернуться к исполнению воинских обязанностей.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования. Обследован 141 мужчина в возрасте от 18 до 25 лет из контингента военнослужащих по призыву в ВС РФ. Обследуемые были распределены на 2 группы.
Первую группу составили 48 больных рабдомиолизом физической нагрузки, которые находились на обследовании и лечении в терапевтических отделениях ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (г. Хабаровск, начальник госпиталя – полковник медицинской службы О.В. Зубков)[1] в период с 2005 по 2011г.г. Критериями диагностики рабдомиолиза являлись: связь развития заболевания с выполнением физической нагрузки, болезненность мышц, их симметричное уплотнение, изменение цвета мочи на коричневый, значительное повышение содержания в сыворотке крови КФК, ЛДГ, АСТ (Л.Л. Миронов, 2006, P. Wisweswaran, J. Guntupalli, 1999). В исследование не включали пациентов с рабдомиолизом, развившемся в результате травм, позиционных повреждений, на фоне длительной гипертермии и инфекционных заболеваний.
Больные были разделены на две подгруппы: получавших только консервативную терапию (n=39) и тех, кому в связи с развитием тяжелого поражения почек потребовалась заместительная почечная терапия (n=9). В дальнейшем больных рабдомиолизом физической нагрузки, осложненном ОПП, в соответствии с приказом МО РФ №200 повторно обследовали в стационаре после отпуска по болезни продолжительностью от 30 до 45 суток.
Вторую группу составили 93 практически здоровых военнослужащих, только что призванных в ВС РФ и прибывших для комплектования общевойсковых подразделений. Эта группа здоровых военнослужащих полностью соответствовала больным первой группы по полу, возрасту, условиям жизнедеятельности и роду занятий. Критерием включения являлись: пребывание в воинской части до 3-х суток, годность к военной службе в ВС РФ по состоянию здоровья, отсутствие ограничений и противопоказаний к занятиям физической подготовкой. Первое их обследование проводили сразу после прибытия в воинскую часть, и его результаты были использованы в качестве контрольных. Повторное обследование проводили на 12-й день выполнения ежедневных регламентированных физических нагрузок, исходя из средних сроков (12,11±1,18 суток от начала службы) развития рабдомиолиза у больных первой группы. Ежедневный регламент физической подготовки включал: кросс 1000 м, 10 подтягиваний, 20 отжиманий и строевую подготовку в течение 1,5 часов.
В исследовании отмечали предшествующее военной службе занятие физической подготовкой, продолжительность военной службы до развития заболевания, период от факта физической нагрузки до первых клинических проявлений и госпитализации пациентов, диагноз направления на стационарное лечение.
Всем пациентам проводили стандартное клиническое обследование. Измеряли рост и вес при поступлении в стационар, рассчитывали индекс массы тела по формуле: ИМТ = вес (кг)/ рост ( м2). Нормальным считали соотношение роста и массы тела, определенное приказом Министра Обороны РФ №200 20.08.2003 г. для военнослужащих в возрасте от 18 до 25 лет, которое составляет от 19,5 до 22,9 кг/м2. Лабораторные исследования выполняли в лабораторном отделении ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ (заведующая лабораторным отделением к.м.н. Н.Ю. Рукина)[2]. Объем исследования включал клинический, биохимический анализы крови (КФК, ЛДГ, АСТ, миоглобин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, калий, фосфор, кальций), pH крови, общий анализ мочи, пробу Зимницкого. Функциональное состояние почек и стадии ОПП оценивали согласно рекомендациям K/DIGO-2012 с расчетом СКФ по формуле MDRD, используя концентрацию сывороточного креатинина. Учитывали состав, объем и продолжительность инфузионной терапии.
Обработку результатов проводили с использованием методов вариационной и корреляционной статистики (И.И. Елисеева 2004, В.И. Сергиенко 2001). В сравниваемых группах определяли среднюю величину (M), ошибку средней величины (±m), рассчитывали коэффициент распределения (2). Оценку достоверности проводили по расчету критерия Стьюдента (t) и соответствию его значению вероятности (p) по таблице. Относительные риски определяли по соотношению шансов. Корреляционные связи оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона. Математическая обработка выполнена с использованием программы «Microsoft Office Excel 2007» и «Microsoft Office Access 2003».
Результаты собственных исследований:
Из 48 случаев рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву при первичном осмотре и обследовании правильный диагноз был установлен (рис. 1) лишь 16-ти пациентам (33,33%). Чаще всего ошибочно диагностировали гломерулонефрит (21 случай – 43,8%), преимущественно острый (19 чел. – 39,5%), «вирусный гепатит» (3 чел. – 6,25%).
Рис. 1 Диагнозы, установленные больным рабдомиолизом на догоспитальном этапе
Подавляющее большинство пациентов заболели в первый и второй месяцы службы: 36 чел -75,00% и 4 чел. - 8,33% соответственно, (рис. 2). В дальнейшем число заболевших резко снижалось, и после 6-ти месяцев службы в ВС РФ зарегистрировано лишь три спорадических случая (6,25%). Относительный риск развития рабдомиолиза физической нагрузки в первые два месяца военной службы оказался в 25 раз выше, чем в последующие месяцы (ОР = 25,00; 95% ДИ = 13,11 – 47,66).
Значительная физическая нагрузка предшествовала заболеванию у 28 пациентов (58,33%). Интенсивность и вид ее составляли до 300 приседаний, 100 отжиманий. Остальные 20 больных (41,67%) факт чрезмерной физической нагрузки отрицали, однако занимались регламентированной строевой и физической подготовкой.
Рис. 2 Число случаев развития рабдомиолиза в зависимости от продолжительности воинской службы.
Изменение в самочувствии в виде потемнения мочи и миалгий больные отмечали в среднем через двое суток (2,03±0,18 сут.) после физической нагрузки. Отличий в группах больных с ОПП (2,11±0,48 сут) и без ОПП (2,04±0,18 сут.) нет.
Больные, которым оказалась достаточной только консервативная терапия, были госпитализированы в среднем на вторые (1,92±0,17) сутки от начала клинических проявлений. Пациенты же, которым потребовалась заместительная почечная терапия, поступали на лечение в достоверно (р<0,02) более поздние сроки – в среднем на четвертые (4,44±1,06) сутки. Расчеты показали, что при позднем начале терапии (в сроки более двух суток от начала клинических проявлений рабдомиолиза) в 23,2 раза увеличивается относительный риск развития ОПП, требующего проведения гемодиализа (ОР=23,2; 95% ДИ=3,15-170,58).
50% (24 чел.) больных рабдомиолизом имели повышенную массу тела (ИМТ 23,0 кг/м2). Относительный риск развития рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих с ИМТ 23,0 кг/м2 оказался в 2,21 раз выше, чем у мужчин с ИМТ 22,9 кг/м2 (ОР=2,21; 95% ДИ=1,40-3,47).
Основными клиническими проявлениями рабдомиолиза физической нагрузки были миалгии (47 чел. – 97,91%), изменение цвета мочи на темно-коричневый (39 чел. – 81,25%). У 20 больных (41,67%) в первые 1-3 суток зарегистрировано повышение температуры тела от 37,0 до 38,5°С с последующей нормализацией без потребности в назначении жаропонижающих средств. В случаях осложненных ОПП наблюдали тошноту и рвоту.
Лабораторные показатели, характеризующие повреждение скелетных мышц в группе больных рабдомиолизом физической нагрузки представлены в таблице 1.
Таблица 1
Лабораторные показатели у больных
рабдомиолизом физической нагрузки при поступлении в стационар
| Показатель | Консервативная терапия n=39 | Заместительная почечная терапия n=9 | Общая группа n=48 | Контрольная группа n=93 |
| КФК (Ед/л) | 104599,2±11131,4& | 71125,8±43646,5& | 98050,0±12245,1& | 300,4±57,3 |
| ЛДГ (Ед/л) | 5229,1±804,0& | 3839,5±1263,9& | 4951,2±690,1& | 202,4±8,7 |
| АСТ (Ед/л) | 1912,8±209,1& | 1927,3±838,0& | 1915,5±227,4& | 17,7±0,7 |
| Калий (ммоль/л) | 4,32±0,09 | 4,98±0,36 | 4,45±0,11 | 4,51±0,04 |
| Кальций (ммоль/л) | 2,58±0,08 n=17 | 1,77 n=1 | 2,54±0,09 n=18 | 2,24±0,01 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 143,53 ± 21,84 | 1123,56±227,17*& | 313,10±70,63& | 104,32±1,78 |
| Мочевина (ммоль/л) | 7,76 ± 1,1& | 39,38±7,24*& | 13,40±2,40& | 4,92±0,10 |
| СКФ (MDRD) мл/мин/1,73 м2 | 82,94 ± 5,30 | 6,92±0,98*& | 70,25±6,05&& | 86,09±1,68 |
*Достоверно в сравнении с группой больных, получавших консервативную терапию, p<0,01.
&Достоверно в сравнении с контрольной группой: & -p<0,01; && -p<0,02.
Содержание КФК значительно превышало референсные значения у всех больных, достигая максимума 317400 Ед/л. Среднее его содержание (98050,0±12245,1 Ед/л) в 327 раз превышало контроль. У пациентов с выраженной степенью ОПП это превышение оказалось ниже, нежели в группе больных, получавших консервативную терапию (237 и 349 раз соответственно). В результате лечения уровни КФК крови нормализовалась у всех пациентов, в среднем на 19-й день (18,63±1,17) лечения в стационаре.
В сравнении с контрольной группой у больных рабдомиолизом физической нагрузки ЛДГ была повышена в 25 раз. Максимальное ее содержание составило 22900 Ед/л. У пациентов группы консервативной терапии средний уровень ЛДГ повышался более значительно, чем в группе заместительной почечной терапии. Нормализация уровня ЛДГ происходила в среднем на 13-е (13,19±1,37) сутки. В группе консервативной терапии ЛДГ достигло референсного значения в среднем через 12 суток (11,71±1,11), а у пациентов, получавших заместительную почечную терапию, – в среднем на 24-й день (24,4±7,62).
Среднее содержание АСТ в 108 раз превышало контроль. Нормализация АСТ наступала в среднем на 18-й день лечения (17,78±1,40). Это происходило вдвое быстрее в группе консервативной терапии (15,16±0,99 суток), чем у больных с выраженной стадией ОПП (32±4,79 суток).
Нарушение кислотно-основного состояния организма зарегистрировано у 30,30 % пациентов с рабдомиолизом физической нагрузки. Ацидоз встречался не только у больных с выраженной ОПП, но и у 16,67 % больных, не имевших грубых нарушений функций почек. Изменений средних уровней калия, кальция и фосфора в сравнении с контролем у больных рабдомиолизом физической нагрузки не выявлено.
Миоглобинурии не выявлено ни у одного больного рабдомиолизом физической нагрузки. Патологические изменения в моче в той или иной степени были выявлены у всех больных рабдомиолизом физической нагрузки. Протеинурия зарегистрирована в 46-ти случаях из 48-ми (95,83%) и в среднем составила 1,55±0,21 г/л. У больных с ОПП, потребовавшем заместительной почечной терапии, протеинурия была выше, чем у пациентов, получавших только консервативную терапию – 2,23±0,80 и 1,39±0,17 г/л соответственно. Гематурия была выявлена у 47 больных рабдомиолизом физической нагрузки (97,92%). У 17 больных (35,42%) в моче обнаруживали ацетоновые тела, у восьми (16,67%) – уробилиноген.
У 64,58% (31 чел.) больных рабдомиолизом физической нагрузки нарушения функции почек не наблюдали. В остальных 35,42% случаев (17 больных) отмечались различные стадии ОПП: первая – в 8,33% (4 чел.), вторая – в 6,25% (3 чел.), третья – в 20,83% (10 чел.). Девяти (18,75%) из этих 17-ти больных в связи с олиго/анурией и высокой азотемией потребовалась заместительная почечная терапия. В среднем было проведено 8±2 (от 1 до 17) сеансов гемодиализа. Восстановление диуреза после ОПП третьей стадии наступало в среднем на 11±2 сут., азотовыделительной функции почек – на 38±4 сут. Перед выпиской из стационара оставалась нарушенной концентрационная функция почек, что проявлялось снижением ОПм менее 1,020 (в среднем 1,009±0,002). Средние сроки течения рабдомиолиза физической нагрузки, осложненного ОПП тяжелой стадии, включая реабилитационное лечение и повторное стационарное обследование, составили 124±9 суток.
Лекарственная терапия больных рабдомиолизом физической нагрузки состояла из инфузии кристаллоидных растворов в среднем объеме 1600 мл/сут. в течение пяти суток, 4 % раствора бикарбоната натрия в среднем объеме 175 мл в течение одних-двух суток.
Необходимость реабилитационного периода и его продолжительность определяли в соответствии с Приказом МО РФ № 200 от 2003 г., согласно которому реабилитация была проведена во всех случаях осложненных ОПП, и при первой стадии составила 15 суток, при второй – 30 суток, при третьей– 45 суток. При повторном обследовании после отпуска по болезни средняя СКФ у больных, перенесших ОПП составила 95,93±10,05 мл/мин/1,73 м2, ОПм – 1,024±0,002, гемоглобин 134,5±3,2 г/л, то свидетельствовало о полном восстановлении функции почек. Таким образом, у всех 48-ми военнослужащих по призыву, перенесших рабдомиолиз физической нагрузки, в том числе и осложненный ОПП, исходом заболевания явилось выздоровление с полным восстановлением почечных функций, что было подтверждено повторным стационарным обследованием и освидетельствованием ВВК.
С учетом того, что рабдомиолиз у военнослужащих по призыву развивался преимущественно в первые два месяца службы, то есть, в период адаптации к новым условиям жизнедеятельности, мы сочли необходимым обследовать на предмет миопатии молодых мужчин только что поступивших на комплектование воинской части и приступивших к выполнению регламентированных физических нагрузок (вторая группа – 93 человека).
Обследование лиц второй группы выявило различную исходную степень их физической тренированности: 34 чел (36,56%) до призыва в ВС РФ не занимались никакой физической подготовкой; 32 чел. (34,41%) - занимались нерегулярно; 27 чел. (29,03%) регулярно тренировались в спортивных секциях. После 12 дней регламентированной НПФ – 2009 физподготовки жалобы на миалгии предъявили 29 чел. (31,18%). Из числа военнослужащих, до призыва не занимавшихся и нерегулярно занимавшихся физподготовкой, миалгии отметили 44,12% и 40,63% (15 и 13 чел. соответственно). Среди тех же, кто до службы в ВС РФ занимались в спортивных секциях, боль в мышцах появилась только у одного военнослужащего из 27-ми. Относительный риск развития миалгии у военнослужащих, исходно имевших низкий уровень физической тренированности, оказался в 20,53 раза выше (ОР=20,53; 95% ДИ=14,26-29,55), чем у тренированных молодых мужчин, занимавшихся до призыва в спортивных секциях (ОР=0,05; 95 % ДИ=0,007-0,346).
После 12-ти дней регламентированных физических и строевых упражнений выявлено повышение сывороточных уровней ферментов-маркеров миопатии (таблица 2). Наиболее значимо – в 2,5 раза в сравнении с исходным, увеличилось содержание КФК. Максимальное его значение достигло 14890 Ед/л, превысив верхнюю границу нормы в 78 раз. Среднее содержание ЛДГ достоверно увеличилось в 2 раза в сравнении с исходными показателями, но при этом не вышло референсного диапазона, определенного для используемой методики. Средний уровень АСТ также достоверно увеличился в 1,5 раза.
Положительный результат ИФА на миоглобин в сыворотке крови после физической нагрузки получен только у четырех военнослужащих (4,3%), при этом среднее его значение не превышало ВГН, определенную методикой.
Таблица 2
Биохимические показатели крови у людей молодого возраста
исходно и через 12 дней от начала занятий физической подготовкой (n=93)
| Показатель | Исходный | После нагрузки | Нормативы согласно примененным методикам |
| КФК (Ед/л) | 300,41±57,28 | 759,97±172,67** | 24-190 |
| ЛДГ (Ед/л) | 202,39±8,68 | 411,84±7,99* | 195 – 450 |
| АСТ (Ед/л) | 17,72±0,68 | 26,42±1,58* | <41 |
| Миоглобин (нг/мл) | 10,31±6,41 | 9,15±4,26 | <100 |
| Мочевая кислота (ммоль/л) | 0,39±0,01 | 0,35±0,01* | 200 – 420 |
| Кальций (ммоль/л) | 2,24±0,01 | 2,26±0,02 | 2,02 – 2,6 |
| Фосфор (ммоль/л) | 1,38±0,01 | 1,50±0,02* | 0,87 – 1,45 |
| Калий (ммоль/л) | 4,51±0,04 | 4,68±0,06** | 3,5 –5,5 |
| Мочевина (ммоль/л) | 4,92±0,10 | 5,29±0,10* | 2,5 – 8,32 |
| Креатинин (мкмоль/л) | 104,75±1,65 | 89,67±2,42* | 71 – 115 |
| СКФ (MDRD) мл/мин/1,73 м2 | 86,09±1,68 | 111,65±4,57* | 76 – 180 |
Достоверность изменений в сравнении с исходными значениями:
* р<0,01; **р<0,02.
Средний уровень мочевой кислоты в сравнении с исходными показателями повысился лишь у девяти военнослужащих (9,68%), максимально до 0,558 ммоль/л.
Среднее содержание кальция, фосфора, калия в сыворотке крови в сравнении с исходными данными достоверно не изменилось, но увеличилась доля военнослужащих, у которых в сыворотке крови повысился уровень калия и фосфора и снизился уровень кальция (рис 3). Это позволяет нам предположить, что у части военнослужащих все же произошел миолиз, но степень его была незначительной и потому не сопровождалась яркой клинической симптоматикой.
Рис. 3. Доля военнослужащих с нарушением уровня электролитов
исходно и после регулярной физической подготовки
Нарушения функции почек у военнослужащих по призыву после регулярной физподготовки не выявлено. Среднее содержание мочевины, сывороточного креатинина и соответственно СКФ MDRD оставались в норме, в том числе и у лиц с миалгией (креатинин 88,29±4,72 мкмоль/л). Более того, следует отметить достоверное (p<0,01) увеличение средней СКФ MDRD после физической подготовки до 111,65±4,57 мл/мин/1,73 м2 в сравнении с исходной 86,09±1,68 мл/мин/1,73 м2. У восьми военнослужащих (8,60 %) после 12 дней физических нагрузок зарегистрирована СКФ, превышающая 180 мл/мин/1,73 м2 (максимально – 292,1 мл/мин/1,73 м2), что свидетельствовало о развитии гиперфильтрации (Г.П. Арутюнов и Л.Г. Оганезова, 2009г.).
Результаты обследования второй группы военнослужащих по призыву после 12-ти дней физической подготовки выявили развитие миалгического синдрома различной степени выраженности, частота которого зависела от уровня изначальной физической подготовки новобранцев. Отмечено также увеличение уровня КФК, ЛДГ, АСТ, которое было многократно меньшим, чем в первой группе больных рабдомиолизом. Ни у кого из военнослужащих второй группы не было отмечено клиники рабдомиолиза, и не возникла необходимость оказания медицинской помощи. Поэтому изменения со стороны мышечной системы, выявленные нами у военнослужащих, выполняющих физические нагрузки в периоде адаптации к службе, можно расценивать как синдром миопатии.
Подводя итог нашему исследованию необходимо отметить, что физические нагрузки, которые приходится выполнять военнослужащим при несении воинской службы могут сопровождаться развитием миопатии и, в ряде случаев, рабдомиолиза физической нагрузки, приводящего у отдельных пациентов к развитию ОПП, требующей проведения заместительной почечной терапии. Миопатия и рабдомиолиз физической нагрузки, развивающиеся у вновь призванного контингента, имеют ряд особенностей. Важнейшей из них является развитие данной патологии в первые два месяца службы, то есть в период адаптации молодого пополнения к новым, непривычным условиям жизнедеятельности. Это диктует необходимость постепенного и дозированного наращивания интенсивности тренировок, с постоянным контролем клинических проявлений миопатии. Другой особенностью рабдомиолиза физической нагрузки у призывного контингента является его благоприятное течение, закончившееся во всех наших наблюдениях выздоровлением. При этом ранняя диагностика и немедленное начало терапии являются важными условиями профилактики тяжелого поражения почек. Наиболее надежным лабораторным маркером, позволяющим подтвердить диагноз рабдомиолиза физической нагрузки, следует считать повышение сывороточной концентрации КФК, наиболее выраженное как по кратности увеличения, так и по длительности (по нашим наблюдениям в среднем до 19 суток). К факторам, повышающим риск рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву следует отнести ранний период службы (первые два месяца), а также повышенную массу тела и низкий уровень исходной физической тренированности.
По результатам настоящего исследования нами подготовлены и внедрены методические указания для медицинского состава ВС ВВО по вопросам диагностики, определения лечебной тактики и профилактике рабдомиолиза физической нагрузки в частях и подразделениях, а также госпиталях ДВО.
ВЫВОДЫ
- Физические нагрузки, выполняемые военнослужащими по призыву, могут сопровождаться явлениями миопатии и в ряде случаев приводить к развитию рабдомиолиза, в том числе с острым поражением почек, требующим проведения заместительной почечной терапии.
- Вероятность поражения мышц вследствие физической нагрузки наиболее высока в первые два месяца службы. В этот период относительный риск развития рабдомиолиза в 25 раз превышает риск его возникновения в последующие месяцы службы. Избыточная масса тела (ИМТ 23 кг/м2) увеличивает относительный риск рабдомиолиза в 2,21 раза. Риск миопатии у военнослужащих по призыву, только что приступивших к выполнению регламентированных физических нагрузок, увеличивается в 20,53 раз у лиц, имеющих исходно низкий уровень физической тренированности (ОР=20,53; 95 % ДИ=14,26-29,55) и является минимальным при высоком уровне исходной физической подготовки (ОР=0,05; 95 % ДИ=0,007-0,346).
- Наиболее значимыми симптомами для диагностики рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву являются потемнение цвета мочи, миалгии и многократное повышение уровня КФК.
- Раннее, в течение первых суток от появления симптомов рабдомиолиза, начало инфузионной терапии позволяет предотвратить тяжелое поражение почек. Более поздняя диагностика и начало инфузионной терапии в сроки, превышающие двое суток от манифестации клинической симптоматики в 23,2 раза увеличивают относительный риск развития тяжелого ОПП, требующего проведения заместительной почечной терапии.
- Течение рабдомиолиза физической нагрузки у военнослужащих по призыву при своевременной диагностике и раннем начале терапии благоприятное и заканчивается выздоровлением без последствий, препятствующих дальнейшему прохождению службы.
Практические рекомендации
- В период первых двух месяцев от начала службы и выполнения регламентированных физических нагрузок медицинскому персоналу, осуществляющему контроль над состоянием здоровья военнослужащих, необходимо проводить ежедневный мониторинг симптомов миопатии для своевременного выявления случаев рабдомиолиза и раннего направления таких больных в госпитальные учреждения ВС РФ.
- При подозрении на развитие рабдомиолиза физической нагрузки необходимо исследовать КФК крови, концентрация которой многократно увеличивается при этом заболевании и сохраняется повышенной дольше других маркеров мышечного повреждения. Диагноз рабдомиолиза физической нагрузки, не может быть полностью исключен в случае отрицательного анализа крови и мочи на миоглобин, поскольку этот маркер даже в случае тяжелого ОПП может быстро элиминироваться печенью.
- Раннее начало инфузионной терапии позволяет добиться у больных рабдомиолизом физической нагрузки хорошего терапевтического эффекта и способствует предотвращению тяжелого поражения почек.
- Критериями выздоровления после рабдомиолиза физической нагрузки следует считать отсутствие клинических симптомов миопатии, нормализацию уровня КФК и полное восстановление функции почек, оцениваемое по величине показателей азотемии, СКФ, ОП мочи, уровню гемоглобина и эритроцитов крови.
- Перенесшим рабдомиолиз физической нагрузки, в особенности осложненный ОПП, и имеющим к моменту выписки из стационара остаточные нарушения парциальных функций почек, рекомендуется предоставление отпуска продолжительностью 30 суток при второй стадии ОПП и 45 суток при третьей стадии ОПП с последующим повторным обследованием и освидетельствованием ВКК для определения годности к дальнейшей службе в ВС РФ. Пациентам с первой стадией ОПП рекомендуется предоставлять полное освобождение от обязанностей воинской службы сроком на 15 суток.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Слободянюк, С.Н. Рабдомиолиз у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / О.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, И.Ю. Аввакумова, О.В. Афонасков, Н.Ю. Рукина, С.Н. Слободянюк // Дальневосточный медицинский журнал, 2010 г., № 4, С. 6 – 12.
- Слободянюк, С.Н. Рабдомиолиз: классификация, диагностика, тактика лечения: методические рекомендации для врачей / О. Н. Слободянюк, И. Ю. Аввакумова, О. В. Афонасков, С. Н. Слободянюк, В. А. Волохов // Хабаровск: изд. «Суворовский натиск» 2010. – 32с.
- Слободянюк, С.Н. Реабилитация мужчин молодого возраста организованного коллектива, перенесших миоренальный синдром с острой почечной недостаточностью / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // Материалы XVI научно-практической конференции, посвященной 25-летию образования кафедры медицинской реабилитации и физиотерапии Дальневосточного государственного медицинского университета 28 октября 2011 г. – Хабаровск: изд. ДВГМУ, 2011 г. С. 27 – 28.
- Слободянюк, С.Н. Изменение показателей миолиза под влиянием физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // VI национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов - М., 23-25 ноября 2011 г. С. 204.
- Слободянюк, С.Н. Особенности рабдомиолиза вследствие физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // VI национальный конгресс терапевтов. Сборник материалов - М., 23-25 ноября 2011 г. С. 205.
- Слободянюк, С.Н. Миопатия как следствие регламентированной физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк, Н.Ю. Рукина / Дальневосточный медицинский журнал, 2012 г., №2 – С. 30 – 32.
- Слободянюк, С.Н. Рабдомиолиз физической нагрузки у военнослужащих по призыву Восточного военного округа / С. Н. Слободянюк, С. Л. Жарский, О. Н. Слободянюк // Международная конференция «Охрана здоровья военнослужащих в региональных военных, климатических и эпидемиологических условиях» 26 – 30 марта 2012 г.: Сборник научных трудов - СПб.: Изд-во «Человек и здоровье», 2012. – С.131 – 133.
- Слободянюк, С.Н. Вопросы лечения и экспертизы при рабдомиолизе физической нагрузки у мужчин молодого возраста в организованном коллективе / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк // Международная научно-практическая конференция «Современные проблемы медицины: теория и практика» 02 июля 2012 г.: Сборник материалов – Новосибирск: Изд. «Сибирская ассоциация консультантов», 2012. – С. 11 – 16.
- Слободянюк, С.Н. Влияние физической нагрузки на уровни сывороточной креатинфосфокиназы и миоглобина у военнослужащих по призыву восточного военного округа / С.Н. Слободянюк, С.Л. Жарский, О.Н. Слободянюк, О.В. Афонасков // Здоровье. Медицинская экология. Наука, 2012 г., № 1 – 2 (47 – 48). – С. 244 – 245.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
| АСТ | аспартатаминотрансфераза |
| ВГН | верхняя граница нормы |
| ВС РФ | Вооруженные Силы Российской Федерации |
| ДИ | доверительный интервал |
| ИМТ | индекс массы тела |
| K/DIGO | Kidney Disease: Improving Global Outcomes |
| КФК | креатинфосфокиназа |
| ЛДГ | лактатдегидрогеназа |
| MDRD | Modification of Diet in Renal Disease study |
| НПФ-2009 | Наставление по физической подготовке 2009 года |
| ОПм | относительная плотность мочи |
| ОПП | острое почечное повреждение |
| ОР | Относительный риск |
| СКФ | скорость клубочковой фильтрации |
[1] Выражаем признательность командованию ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ за помощь, оказанную в выполнении исследования.
[2] Приносим благодарность коллективу лабораторного отделения ФГКУ «301 ВКГ» МО РФ за помощь, оказанную в выполнении исследования
