WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Микроциркуляция и влияние на нее нитропрепаратов при ишемической болезни сердца

На правах рукописи

Белан Наталья Владимировна

МИКРОЦИРКУЛЯЦИЯ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ НИТРОПРЕПАРАТОВ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

14.00.05 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный меди-цинский университет Росздрава» (ректор – д.м.н., проф. В.П. Молочный) на кафедре факультетской терапии лечебного факультета (зав. кафедрой заслу-женный деятель науки РФ, д.м.н., проф. Б.З. Сиротин), кафедре клинической диагностики ФПК и ППС (зав. кафедрой – д.м.н. К.В. Жмеренецкий) и межкафедральной лаборатории микроциркуляции на базе ГУЗ-Краевая клиническая больница №2 (главный врач – к.м.н. К.Е. Пошатаев).

Научный руководитель: доктор медицинских наук К.В. Жмеренецкий

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор И.М. Давидович

кандидат медицинских наук Б.П. Шевцов

Ведущая организация – ГОУ ВПО «Амурская государственная медицинская академия Росздрава».

Защита состоится «…..»..................... 2009 года в...... часов на заседании диссертационного совета Д 208.026.01 Дальневосточного государственного медицинского университета (680000, Хабаровск, ул. Муравьева-Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «….» ……………… 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного

совета, доктор медицинских наук, профессор В.А. Добрых

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

ВБМСК - видеобиомикроскопия сосудов конъюнктивы
ВЭМ - велоэргометрия
ИМ - инфаркт миокарда
МЦ - микроциркуляция
МЦР - микроциркуляторное русло
СД - сахарный диабет
СТК - стабильная стенокардия напряжения
ФК - функциональный класс
ХМ - холтеровское мониторирование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

В течение многих лет ИБС является главной причиной смертности во многих экономически развитых странах. По данным ГНИЦ профилактической медицины (2004), в России почти 10 млн. трудоспособного населения страдают ИБС, более трети из них имеют стабильную стенокардию напряжения (СТК). Следует отметить, что СТК как первая манифестация ИБС встречается почти у 50% больных. Морфологическим субстратом СТК практически всегда является стенозирующий атеросклероз (АС) коронарных артерий.

В патогенезе ИБС и СТК важное место занимают нарушения микроциркуляции (МЦ). Согласно современным представлениям процессы МЦ определяют конечную цель функционирования сердечно-сосудистой системы и играют ключевую роль в трофическом обеспечении тканей и поддержании тканевого метаболизма (В.И. Козлов с соавт., 2001-2006; В.В. Куприянов с соавт., 1975, 2001; С.А. Селезнев, Н.Н. Петрищев, 1998, 2007; А.М. Чернух с соавт., 1984; B.W. Zweifach, 1973; A. Stefanovska, M. Braic, 1999; G.W. Schmid-Schonbein, 2000).

Первые исследования МЦ у больных ИБС проводились с использованием капилляроскопии ногтевого ложа (А.Я. Кузьмичев, 1965 и др.), а позднее при помощи метода биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы (В.С. Волков и др., 1976; Л.Т. Малая и др., 1977; Б.З. Сиротин с соавт., 1982; В.Г. Спесивцева и др., 1982; Б.П. Шевцов, 1990; M.H. Knisely et al., 1950 и др.).

Однако авторы указанных работ представляли преимущественно качественную, описательную характеристику выявляемых изменений МЦ без количественного анализа отклонений в каждом звене микроциркуляторного русла (МЦР). При этом они применяли различные методики биомикроскопии, пользовались разными критериями и шкалами оценки обнаруженных данных, что затрудняло их анализ и сопоставление. Это приводило к трудностям интерпретации выявляемых изменений МЦ, разночтениям, снижало значимость и воспроизводимость получаемых данных.

С наступлением текущего столетия благодаря значительному расширению технических возможностей, научный и практический интерес исследователей к изучению МЦ прямыми методами стал существенно возрастать. С развитием оптики и компьютерного анализа получаемых данных стало возможным проведение точной количественной оценки изменений в МЦР, детальное изучение его морфологии и архитектоники (В.И. Козлов, 2006; В.И. Маколкин с соавт., 2004-2007; Б.З. Сиротин, К.В. Жмеренецкий, 2008).

Вместе с тем в настоящее время существенно изменилось понимание этиологии и патогенеза ИБС и ее основных клинических форм – СТК и инфаркта миокарда (ИМ), подходы к их диагностике и лечению (ВНОК, 2006). Остается актуальной проблема ИБС у больных сахарным диабетом (СД) типа 2, сохраняющего высокую распространенность в популяции.

Недостаточно освещенными остаются вопросы влияния антиангинальных препаратов на микрососудистое звено системы кровообращения при ИБС. Крайне ограниченный перечень лекарственных препаратов, ранее применяемых для лечения СТК, ИМ не позволял исследователям широко изучать действие фармакологических средств на систему МЦ. В связи с разнообразием форм современных антиангинальных препаратов, в частности «золотого» стандарта и препаратов первого ряда в лечении СТК – нитратов разной продолжительности действия, исследование их влияния на МЦ представляется актуальным в научно-практическом аспекте.

Таким образом, имеется необходимость изучения состояния МЦ у больных разными формами ИБС с применением современных технических возможностей относительно методики регистрации и количественного анализа получаемых результатов, а также оценки влияния на МЦ антиангинальных препаратов.

Цель работы состояла в оценке состояния МЦ и влияния на нее нитропрепаратов разной продолжительности действия у больных ИБС.

Задачи исследования:

  1. Определить состояние МЦ по данным компьютерной видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (ВБМСК) у больных ИБС в зависимости от функционального класса (ФК) СТК, перенесенного ИМ и наличия СД типа 2.
  2. Оценить функциональное состояние МЦ в исследуемых группах больных с применением нагрузочной пробы с нитратами (нитроминт);
  3. Исследовать влияние на МЦ нитропрепаратов различной продолжительности: таблетированной и аэрозольной форм нитроглицерина и препарата пролонгированного действия изосорбида 5-мононитрата при лечении ими больных ИБС.

Научная новизна работы:

Впервые на основе усовершенствованного метода оценки состояния МЦ при биомикроскопии сосудов бульбарной конъюнктивы с использованием системы анализа видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 изучено состояние МЦ при разных формах ИБС с учетом ее современной классификации. Получены новые данные о характере и глубине расстройств МЦ при СТК разных ФК, при перенесенном ИМ и при сочетании СТК с СД типа 2. Предложены диагностические критерии нарушений МЦ при некоторых формах ИБС.

Выявлены особенности влияния на МЦР нитропрепаратов разных форм и продолжительности действия. У больных ИБС со СТК, страдающих СД типа 2, представлены дополнительные сведения о характере влияния нитратов на МЦР. Установлено, что при данной сочетанной патологии эти препараты оказывают недостаточный вазодилатирующий эффект и снижают резерв капиллярного кровотока.

Практическая значимость и реализация результатов работы:

Предложено проводить исследование МЦ у больных ИБС со СТК, после перенесенного ИМ и при сочетании ИБС с СД типа 2 для тестирования расстройств в МЦР.

Показаны возможности компьютерной ВБМСК при исследовании МЦ и оценке влияния на нее антиангинальных препаратов в ходе динамического контроля за лечением ИБС.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 2 в рецензируемых и рекомендуемых ВАК изданиях.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия: наука и практика применения лекарств» (Хабаровск, 15.05.2007 г.); Х краевом конкурсе работ молодых ученых и аспирантов «Наука-Хабаровскому краю» (Хабаровск, 20.01.2008 г.); ХI краевом конкурсе работ молодых ученых и аспирантов «Наука-Хабаровскому краю» (Хабаровск, 15.01.2009 г.); I-м симпозиуме по регионарной гемодинамике и микроциркуляции (Москва, НЦССХ им. М.Н. Бакулева, 06.02.2009 г.).

Работа прошла апробацию на межкафедральном заседании 05.06.2009 г. с участием сотрудников кафедр факультетской терапии, госпитальной терапии, клинической диагностики, сестринского дела Дальневосточного государственного медицинского университета, представителей практического здравоохранения Хабаровского края. Принято единогласное решение о представлении диссертации к защите.

Внедрение результатов работы в практику

Полученные результаты исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения ГУЗ-ККБ №2 города Хабаровска.

Результаты исследования используются на кафедре факультетской терапии и клинической диагностики ДВГМУ в преподавании у студентов, интернов, ординаторов и врачей по циклам «Функциональная диагностика» и «Внутренние болезни». Полученные в работе новые сведения рекомендовано включать в учебные программы преподавания вопросов кардиологии и клинической фармакологии на до- и постдипломном уровнях в ДВГМУ и других медицинских ВУЗах.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Структура и глубина расстройств в МЦР при ИБС зависят от ФК СТК, перенесенного ИМ и наличия СД типа 2.
  2. При высоких градациях СТК, у перенесших ИМ и при ассоциации СТК с СД типа 2 по данным нитропробы функциональные резервы МЦР снижены.
  3. Препараты из группы нитратов при лечении ими больных ИБС оказывают корригирующее влияние на расстройства МЦ, направленность которого определяется ее исходными изменениями, формой и продолжительностью действия препарата.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 15 таблиц и иллюстрирована 11 рисунками. Библиография включает 207 источников (149 – отечественной и 58 – зарубежной) литературы.

ХАРАКТЕРИСТИКА СОБСТВЕННЫХ КЛИНИЧЕСКИХ

НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Характеристика больных ИБС

Всего было обследовано 136 пациентов с ИБС и СТК (58 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 47 до 75 лет. Общая клиническая характеристика больных ИБС, включенных в исследование представлена в табл. 1.

Таблица 1.

Клиническая характеристика больных ИБС

Характеристики Количество (муж./жен.) Средний возраст, годы
Пациенты с ИБС (n=136) СТК I ФК 8 (2/6) 48,5±3,9
СТК II ФК 30 (12/18) 59,8±3,8
СТК III ФК 34 (17/17) 67,8±4,2
Перенесшие крупноочаговый ИМ 32 (15/17) 66,7±3,5
СТК II-III ФК + СД типа 2 32 (12/20) 59,8±3,1
Анамнез СТК, годы (M±m) 9,5±2,8
Давность ИМ, годы (M±m) 5,2±1,9
Анамнез СД, годы (M±m) 11,2±1,6
АГ 2-3 степени 128 (94,1%)
ХСН I ФК по NYHA 64 (47,1%)
ХСН II ФК по NYHA 34 (25,0%)
Дислипидемия 50 (36,7%)
Курение табака 26 (19,1%)


Критерии исключения: перенесенный инсульт, СТК IV ФК, тяжелые нарушения сердечного ритма и проводимости, хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV ст. по NYHA, митрально-аортальные пороки сердца, симптоматическая артериальная гипертония (АГ), кризовое течение АГ, заболевания сосудов нижних конечностей, заболевания крови, нарушенная функция печени и почек, черепно-мозговые травмы в анамнезе, травмы и заболевания глаз.

В качестве контроля обследовано 48 лиц (мужчин – 11, женщин – 37) в возрасте от 41 до 59 лет (средний возраст 47,3±3,1 лет) без клинических признаков и указаний в личном анамнезе на сердечно-сосудистые заболевания, эндокринные заболевания, хронические заболевания органов дыхания, пищеварения, почек, черепно-мозговых травм, а также травмы глаз, конъюнктивит и глаукому. В контроль не включали курящих, злоупотребляющих алкоголем, лиц с нарушениями углеводного и липидного обмена, а также с указаниями на наличие у родственников отягощенного семейного анамнеза.

Использованные методы исследования

Все обследованные давали письменное информированное согласие на участие в исследовании по принятой форме (О.И. Кубарь, 1999). Всем больным, включенным в группы наблюдения, проводили общеклиническое обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, определение гликемии и гликемического профиля, общего холестерина (ХС) натощак, ЭКГ, эхокардиографию (ЭхоКГ), офтальмоскопию. Данные общеклинического обследования заносили в разработанную индивидуальную регистрационную карту пациента в соответствие с существующими рекомендациями (М.В.Леонова, И.Л. Асецкая, 2001).

Диагностику ИБС, СТК, определение ее ФК проводили в соответствие с российскими рекомендациями Комитета экспертов Всероссийского научного общества кардиологов (2006) (Рекомендации Комитета экспертов ВНОК, 2006). Диагностику СД типа 2 устанавливали по рекомендованным Российской ассоциацией эндокринологов-диабетологов стандартам (И.И. Дедов с соавт., 2002).

Дислипидемию устанавливали при уровне ХС более 5,2 ммоль/л или ХС липопротеидов низкой плотности более 3,0 ммоль/л или ХС липопротеидов высокой плотности менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин при исследовании липидного спектра сыворотки крови на автоанализаторе «Cobas-mira plus» (США). Определение глюкозы крови проводили в капиллярной крови на автоанализаторе. Уровень гликемии оценивали натощак, перед приемами пищи и перед сном.

Для определения реакции на физическую нагрузку, индивидуальной толерантности к физической нагрузки, пороговой мощности, уточнения ФК СТК, оценки эффективности антиангинальной фармакотерапии всем больным была проведена ВЭМ по общепринятой методике (Д.М. Аронов с соавт., 2002) на велоэргометре «Schiller» (Германия).

Исследование продолжительности ишемических эпизодов у пациентов производили по данным холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ (Schiller MT 2000, Германия).

Исследование микроциркуляции

Исследование МЦ проводили метом компьютерной ВБМСК на установке, созданной д.м.н. К.В. Жмеренецким под руководством профессора Б.З. Сиротина на кафедре факультетской терапии на базе межкафедральной лаборатории микроциркуляции ДВГМУ (К.В. Жмеренецкий, 2008).

Визуализацию МЦР конъюнктивы осуществляли с помощью щелевой лампы ЩЛ-2Б. Регистрирующую часть установки для ВБМСК усовершенствовали путем совмещения с одним из окуляров щелевой лампы ЩЛ-2Б цифровой видеокамеры PANASONIC NV-GS500 (Япония). Общее увеличение установки составило 96 крат (оптика щелевой лампы 8 крат и видеокамера 12 крат). Видеоизображения сосудов выводили на монитор с помощью программы Ulead Video Studio и проводили оценку состояния МЦ, сохраняя и записывая отдельные видеофрагменты сосудистого русла в компьютер. Морфометрический анализ МЦ проводили с помощью Системы Анализа Видеоизображений ВидеоТесТ-Динамика 4.0 (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург).

Количественную оценку МЦ и классифицирование расстройств в МЦР проводили полуавтоматическим способом, предложенным д.м.н. К.В. Жмеренецким (2008) Определяли критерии степеней нарушения архитектоники, микроструктуры сосудов, микрогемоциркуляции и барьерной функции микрососудов (начальные, умеренные, выраженные, крайне выраженные), гемодинамическое состояние МЦР.

По нашим данным у подавляющего большинства (83,3%) практически здоровых лиц нарушений МЦ не регистрировали. Только у 8 человек (16,7%) отмечали начальные и умеренные расстройства МЦ за счет, прежде всего, усиления внутрисосудистой агрегации эритроцитов и некоторых структурных изменений микрососудов.

Статистическая обработка данных

Полученные данные обрабатывали методами вариационной и корреляционной статистики (С. Гланц, 1999; В.В. Власов, 2001). Обработку результатов проводили на персональном компьютере «Pentium-4» с операционной системой MS Windows ХР Professional. В сравниваемых группах определяли средние значения (М) и ошибку средней (±m). Оценку достоверности различий проводили по критерию Т Стъюдента, критерию 2 и определяли уровень значимости (р). Различия между группами считали достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Микроциркуляция у больных стенокардией напряжения разных функциональных классов

Согласно полученным данным строение МЦР, структура и барьерная функция микрососудов, характер микрогемоциркуляции и типы гемодинамики в МЦР при СТК I ФК не отличались от контроля.

При СТК II ФК в сравнение с контролем чаще регистрировали начальные изменения ангиоархитектоники МЦР (2=4,08; р<0,05) в виде нарушения параллелизма хода магистральных и прекапиллярных артериол и венул. Также достоверно чаще среди пациентов со СТК II ФК отмечали структурные изменения микрососудов (2=5,65; р<0,025) с нарушением барьерной функции капилляров (2=4,95; р<0,05) в виде периваскулярных липидных пятен и включений, отечности, липоидоза. У 3-х пациентов со СТК II ФК обращали на себя внимание выраженные нарушения микрогемоциркуляции, представленные сладж-синдромом форменных элементов крови с развитием остановок и блокады кровотока в капиллярах и посткапиллярных венулах (2=4,53; р<0,05). При СТК II отмечено перераспределение типов гемодинамики в МЦР с одинаковой встречаемостью дистонического, гипердинамического и ишемического типов, причем последние два документировались достоверно чаще в сравнение с контролем (2=5,65; р<0,025 и 2=4,31; р<0,05).

Что касается пациентов со СТК III ФК, то изменения ангиоархитектоники, структуры микрососудов, микрогемоциркуляции и микрососудистой барьерной функции у них нарастали и достигали выраженных и крайне выраженных степеней. Типы гемодинамики в МЦР при СТК III ФК также были представлены дистоническим, гипердинамическим и ишемическим с преобладанием последнего (2=5,18; р<0,025).

По данным компьютерного морфометрического анализа при СТК I ФК в сравнение с контролем отмечали уменьшение калибра магистральных и прекапиллярных артериол, дилатацию венул при сохранении количества функционирующих капилляров и посткапиллярных венул.

При СТК II ФК и регистрировали более выраженные спастические состояния артериол, нарастание калибра венул и уменьшение плотности функционирующих капилляров. Обращало на себя внимание то обстоятельство, что при СТК II ФК сохранялось количество посткапиллярных венул, которые формировали сотоподобные структуры.

Что касается СТК III ФК, то среди пациентов данной группы морфометрические параметры имел существенные отличия от контроля, как по калибрам артериол и венул, так и о количеству капилляров и посткапиллярных венул на 1 мм2 конъюнктивы.

Сравнение параметров морфометрии МЦР у пациентов со СТК разных ФК между собой показало различия между СТК II и I ФК по среднему калибру собирательных венул (63,8±3,49 против 52,5±1,7 мкм; р<0,05) с тенденцией к спазму артериол (14,8±0,29 против 15,2±0,68 мкм; р>0,05) и снижением удельного количества функционирующих капилляров (0,23±0,047 против 0,32±0,02; р<0,01). При СТК III ФК в сравнение со СТК II ФК спазм и извитость артериол и дилатация венул были более выражены. Средний калибр артериол и венул составили соответственно 12,6±0,2 против 14,8±0,29 мкм (р<0,05) и 72,5±1,7 мкм против 63,8±3,49 (р<0,05). Становилась критической редукция капилляров (0,14±0,03 против 0,23±0,047; р<0,05), сопровождающееся распространенной внутрисосудистой агрегации эритроцитов и остановками кровотока более 3 сек.

Для выяснения состояния реактивности микрососудов и резервов МЦР у пациентов со СТК была проведена функциональная проба с нитроминтом. Были выделены два типа реакций: нормореактивный (прирост калибра артериол через 10 минут после пробы на 20% от исходного и более, венул – на 40% и более увеличение удельной плотности капилляров на 30% и более при умеренной гипотензивной реакции) и гипореактивный (отсутствие достоверной динамики в МЦР и гипотензивной реакции).

У всех пациентов со СТК I и у 26 пациентов (86,7%) со СТК II ФК микрососудистый ответ в пробе с нитроминтом 0,4 мг оказался нормореактивным. Калибр венул через 5-15 минут после приема препарата возрос в среднем на 35,6±7,9% (р<0,05), что указывало на сохранение резервов венодилатации и обратимости нарушений в МЦР при СТК невысоких ФК (I-II). Гипорективный ответ на нитроминт не был зарегистрирован ни у одного больного со СТК I ФК и только у 4 больных (13,3%) со СТК II ФК.

Что касается пациентов со СТК III ФК, то при проведении пробы с нитроминтом только у 16 (47,1%) из них ответ МЦР был нормореактивным. У 18 (52,9%) больных, т.е. более чем у половины из них, достоверного прироста венодилатации не происходило (прирост составил всего 9,5±3,4% (р>0,05), что указывало на гипореактивный микрососудистый ответ и снижение резервов МЦР.

По данным проведенного анализа при СТК I ФК существенных изменений форм МЦ по сравнению с контролем не выявлено. При СТК II ФК преобладают спастико-атоническая и ишемическая формы нарушений МЦ (2=4,31; р<0,05 и 2=5,65; р<0,025 соответственно). При СТК III ФК преобладающими становятся ишемическая и стазическая формы расстройств в МЦР (2=6,6; р<0,025 и 2=5,3; р<0,025).

Таким образом, у пациентов со СТК по мере нарастания ФК происходит динамическая перестройка структур МЦР и прогрессирование микроциркуляторной недостаточности.

Микроциркуляция у больных стенокардией напряжения, перенесших инфаркт миокарда

Согласно полученным результатам у перенесших ИМ (n=32), имели место выраженные структурные и динамические нарушения МЦ. У 20 пациентов (62,5%) регистрировали умеренные, а у 9 (28,1%) – выраженные изменения архитектоники МЦР и структурных характеристик микрососудов, представленные в основном нарушением параллелизма артериол и собирательных венул, петлеобразными закручиваниями капилляров и посткапиллярных венул с элементами дезорганизации микрососудистой сети и меандрической извитостью и аневризматическими расширениями капилляров и венул, что свидетельствовало о морфоструктурной перестройке сосудов системы МЦ после ИМ. Особенностью картины МЦ у перенесших ИМ в сравнение с пациентами без документированного ИМ в анамнезе явился ишемический тип гемодинамики в МЦР, выявленный нами у 21 (65,6%) из них (2=8,35; р<0,05).

Другой характерной особенностью у перенесших ИМ были сопровождающие его расстройства суспензионной стабильности форменных элементов крови в виде «sludged blood»-синдрома в 14 (43,7%) случаях (2=7,42; р<0,01), распространяющегося с венулярного и капиллярного звена на артериолы и приводящего у 9 (28,1%) пациентов (2=8,73; р<0,01) к резкому замедлению кровотока вплоть до его необратимой блокады в капиллярах и артериолах. В группе СТК без ИМ подобной картины не регистрировали.

Выраженным и крайне выраженным расстройствам микрогемоциркуляции сопутствовали нарушения барьерной функции сосудистой стенки, представленные у 17 (53,1%) пациентов периваскулярным отеком конъюнктивы и микрогеморрагиями (2=5,78; р<0,025).

Согласно данным морфометрического анализа МЦР у перенесших ИМ регистрировали спастическое состояние артериол, тенденцию к снижению тонуса собирательных венул и снижению объема посткапиллярно-венулярного русла, уменьшение удельной плотности капилляров и разрежение капиллярного рисунка.

В пробе с нитроминтом у 15 (46,8%) пациентов, перенесших ИМ, был отмечен гипореактивный тип ответа МЦР на нитроминт со слабым гипотензивным эффектом (САД 148,3±8,9 против 140,7±8,4 мм рт. ст., p>0,05; ДАД 87,8±5,7 против 85,4±4,6 мм рт. ст., p>0,05; ЧСС 83,2±5,3 против 81,6±6,1 в 1 минуту, p>0,05). У 12 (37,5%) перенесших ИМ нитроминт оказывал парадоксальное действие.

Распределение форм состояния МЦ среди пациентов со СТК перенесших ИМ, доминировала стазическая форма расстройств в МЦР (2=3,84; р<0,05), свидетельствующая о значительном снижении уровня нутритивного кровотока в МЦР с развитием микроциркуляторной недостаточности.

Микроциркуляция у больных стенокардией напряжения в сочетании с сахарным диабетом типа 2

Прежде всего, отметим, что как при СТК с СД (n=32) нарушения МЦ оказались более выраженными в сравнении со СТК без СД (n=32). Согласно полученным данным среди пациентов со СТК и СД по сравнению с пациентами без СД значительно чаще встречались, прежде всего, выраженные и крайне выраженные изменения структуры микрососудов (2=4,29; р<0,05) в виде меандрической извитости капилляров и посткапиллярных венул и микроаневризмами венул и артериол. Среди пациентов со СТК и СД извитость венул наблюдали в 25 из 32 случаев (78,1%). Причем у 13 из них (40,6%) извитость венул сочеталась с извитостью капилляров, а у 11 (34,3%) распространялась на артериолы. У 14 пациентов (43,7%) отметили аневризмы венул. У некоторых из них сосудистые поля конъюнктивы были представлены только артериолами и венулами при полном отсутствии капилляров, что свидетельствовало об артериовенозном шунтировании крови, как известно, присущем пациентам СД. Более выраженными были нарушения барьерной функции (2=3,96; р<0,05), представленные распространенным периваскулярным отеком, геморрагиями и липоидозом.

Следует отметить значительные расстройства микрогемоциркуляции у пациентов со СТК и СД типа 2 (2=3,96; р<0,05). В этой группе пациентов отмечали агрегацию эритроцитов в большинстве венулах у 80%, причем у 63,3% из них агрегация распространялась на артериолы. При этом у всех пациентов с указанной сочетанной патологией регистрировали замедление кровотока в венулах и капиллярах. Из-за распространенной и выраженной крупнозернистой внутрисосудистой агрегации эритроцитов наблюдали замедление кровотока а артериолах и полную блокаду капиллярного кровотока с формированием множества плазматических капилляров, практически на различимых на мутном фоне конъюнктивы.

Выявлены особенности распределения гемодинамических типов МЦ среди больных сравниваемых групп. При СТК и СД типа 2 преобладал ишемический (у 20 из 32, 2=4,49; р<0,05) тип гемодинамики в МЦР. У 5 пациентов с СД типа 2 был зарегистрирован атонический тип (2=4,66; р<0,05) гемодинамики, который не встречался среди группы без СД.

При сравнении данных морфометрического анализа МЦР выявили, что более выраженную дилатацию венул, спастическое состояние артериол и запустевание капиллярного рисунка чаще регистрировали именно у пациентов со СТК при СД типа 2.

Различия между сравниваемыми группами касались и реакций на нитроминт. Так, при СТК без СД типа 2 у 23 пациентов (71,8%) нитроминт вызывал особенно заметную реакцию венул и их дилатация, расширение артериол и достоверное возрастание количества функционирующих капилляров.

Что касается СТК и СД типа 2, то положительный ответ на нитроминт был зафиксирован только у 13 пациентов (40,6%). У остальных венодилатация была недостоверной. При этом у 15 пациентов с СД типа 2 (46,9%) в ответ на нитроминт регистрировали спастическую реакцию артериол в течение первых 5-10 минут пробы. Возрастание плотности функционирующих капилляров при этом либо не происходило, либо наблюдали даже тенденцию к уменьшению этого показателя и артериовенозное шунтирование крови.

Согласно полученным данным в состоянии МЦ при СТК и СД типа 2 являлось преобладание стазической и структурно-дегенеративной форм МЦ. Выявленные патологические формы МЦ у пациентов с СТК и СД типа 2 обусловили перераспределение в этой группе структуры расстройств в терминальном звене системы кровообращения с развитием микроциркуляторной недостаточности среднетяжелой и тяжелой степени.

Таким образом, развитие необратимых морфоструктурных изменений в МЦР указывает на специфику системного поражения микрососудистого звена системы кровообращения у пациентов, страдающих СД типа 2.

По результатам проведенных сравнительных исследований предложены диагностические критерии нарушений МЦ при основных формах хронической ИБС.

ВЛИЯНИЕ НИТРОПРЕПАРАТОВ НА МИКРОЦИРКУЛЯЦИЮ

Нитроглицерин разных форм при стабильной стенокардии напряжения

Оценку влияния на МЦ таблетированной формы нитроглицерина в дозе 0,5 мг провели у 32 пациентов и нитроминта-аэрозоля в дозе 0,4 мг у 38 пациентов со СТК II-III ФК.

Как таблетированный, так и аэрозольный нитроглицерин вызывали дилатацию артериол в среднем соответственно на 21,6±3,2% и 23,8±3,5% (р<0,05 в сравнении с исходным состоянием), достоверную уже к 5-й минуте после приема и максимальную на 15-й минуте наблюдения. Дилатация артериол на нитроглицерин-аэрозоль при этом наступала уже на 3-й минуте. На таблетированный препарат калибр артериол начинал возрастать только с 5-й минуты.

В большей степени оба препарата оказали дилатирующее влияние на венулы. Их калибр возрос под действием нитроглицерина таблетированного в среднем на 43,6±5,7% (р<0,05 в сравнении с исходным состоянием), что было достоверным уже к 5-й минуте после приема и достигло максимума на 15-й минуте наблюдения. Нитроминт также вызывал венодилатацию в среднем на 45,8±7,4% (р<0,05 против исходного) к 5-й минуте и максимально выраженную на 15-й минуте наблюдения. Отличительной чертой влияния нитроглицерина-аэрозоля на венулы было, то, что их калибр под действием данной формы препарата возрастал уже на 3-й минуте наблюдения. На таблетированный препарат венодилатация развивалась только с 5-й минуты.

Под влиянием таблетированного, так и аэрозольного нитроглицерина возрастало количество функционирующих капилляров в среднем соответственно на 41,8±4,6% и 43,9±5,7% (р<0,05 в сравнении с исходным состоянием), что становилось достоверным к 15-й минуте после приема и максимально выраженным на 30-й минуте наблюдения. Возрастание плотности капилляров сопровождалось оживлением кровотока в микрососудах и уменьшением выраженности внутрисосудистой агрегации эритроцитов.

Параллельно с сосудистыми эффектами как таблетированный, так и аэрозольный нитроглицерин оказали хорошее гипотензивное действие и привели в течение первых 15 минут наблюдения к достоверному снижению как САД, так и ДАД соответственно с 152,6±5,2/95,3±2,3 мм рт. ст. (р<0,05 в сравнении с исходным состоянием) и с 155,4±4,7/97,6±3,5 мм рт. ст. (р<0,05 в сравнении с исходным состоянием) при незначительном изменении ЧСС. Отличие во влиянии нитроглицерина-аэрозоля заключалось в том, что восстановление АД после его приема происходило быстрее, чем после приема таблетированного нитроглицерина. Так, после нитроминта у всех пациентов в течение 60 минут наблюдения АД возвращалось к исходному. После приема нитроглицерина в течение часа наблюдения только у 14 пациентов (43,7%) АД возвратилось к исходному.

Учитывая более выраженное влияние на МЦР, плавное снижение и быстрое возвращение показателей гемодинамики к норме аэрозольная форма нитроглицерина является более предпочтительной, чем таблетированная.

Влияние на микроциркуляцию изосорбида 5-мононитрата у больных СТК, страдающих и не страдающих СД типа 2

Согласно полученным данным, как при СТК без СД (n=20), так и при СТК с СД типа 2 (n=18) к 4-й недели приема изосорбида 5-мононитрата происходила достоверная регрессия приступов СТК в неделю, снижение потребности в нитроглицерине, сопровождающиеся повышением толерантности к физической нагрузке при ВЭМ. Что касается антиишемической активности изосорбида 5-мононитрата, то достоверное уменьшение продолжительности ишемических эпизодов по ХМ ЭКГ (345±15 против исходных 185±15 мин/сут, р<0,01) отмечено только в группе СТК без СД. При СТК в сочетании с СД типа 2 антиишемический эффект изосорбида 5-мононитрата был менее выраженным (430±35 против исходных 380±20 мин/сут, р<0,01). В результате положительная динамика функционального класса СТК в группе пациентов с СД типа 2 была менее отчетлива по сравнению с группой СТК без СД.

Между группами выявлены существенные различия по влиянию изосорбида 5-мононитрата на МЦР. В группе СТК без СД зарегистрирована достоверная венодилатация. В среднем диаметр собирательных венул увеличился с 50,7±3,1 до 73,8±3,49 мкм (р<0,01). Параллельно отмечено усиление кровенаполнения МЦР и увеличение количества удельной плотности капилляров и посткапиллярных венул (с 0,37±0,07 до 0,52±0,12 на 1 мм2 (р<0,05).

В группе же СТК с СД типа 2 венодилатация, возрастание удельной плотности капилляров и посткапиллярных венул на изосорбида 5-мононитрат не были достоверными, что указывает на снижение венозной емкости МЦР.

По-видимому, недостаточное вазодилатирующее действие изосорбида 5-мононитрата при лечении СТК с СД типа 2 определяет его невысокую антиишемическую активность (регрессия эпизодов ишемии по данным ХМ ЭКГ) у данной группы пациентов.

ВЫВОДЫ

  1. С возрастанием ФК СТК нарастают нарушения в МЦР с развитием микроциркуляторной недостаточности и необратимым снижением резервов вазодилатации.
  2. Выявленные маркеры поражения МЦР могут служить при ИБС дополнительными диагностическими критериями СТК разных ФК и в комбинации с перенесенным ИМ и СД типа 2.
  3. При СТК и перенесенном ИМ имеется поражение МЦР с развитием тяжелой (в 29,3%) степени МЦ недостаточности со снижением микроваскулярного резерва.
  4. При сочетании СТК с СД типа 2 преобладающими формами состояния МЦР являются ишемическая и структурно-дегенеративная с развитием тяжелой недостаточности МЦ.
  5. Как таблетированный, так и аэрозольный нитроглицерин (нитроминт) при сублингвальном их приеме оказывают быстрый и хороший вазодилатирующий эффект, наступающий параллельно со снижением АД. Влияние на МЦР аэрозольной формы нитроглицерина развивалось быстрее, чем при приеме таблетированной формы препарата.
  6. Нитропрепараты у больных со СТК высокого ФК, при СД типа 2 и у перенесших ИМ оказывают достоверно меньший венодилатирующий эффект в сравнение с пациентами со СТК невысоких ФК, без сопутствующего СД типа 2 и ИМ.
  7. Изосорбида 5-мононитрат оказывает недостаточное вазодилатирующее действие у больных СТК в сочетании с СД типа 2, что определяет его невысокую антиишемическую активность (регрессия эпизодов ишемии по данным ХМ ЭКГ) у данной группы пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендовано проводить исследование МЦ у больных ИБС со СТК, после перенесенного ИМ и при ее сочетании с СД типа 2 для тестирования расстройств в МЦР.
  2. Показано применение компьютерной ВБМСК для исследования терминального звена системы кровообращения – МЦР и изучения влияния на него антиангинальных препаратов в ходе динамического контроля за лечением ИБС.
  3. Предпринятый подход к изучению МЦ апробирован и внедрен в практику работы кардиологического отделения ККБ №2 города Хабаровска.
  4. Результаты исследования используются на кафедре факультетской терапии ДВГМУ и клинической диагностики в преподавании у студентов, интернов, ординаторов и врачей по циклам «Функциональная диагностика» и «Внутренние болезни». Полученные в работе новые сведения рекомендовано включать в учебные программы преподавания вопросов кардиологии и клинической фармакологии на до- и постдипломном уровнях в ДВГМУ и других медицинских ВУЗах.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Закономерности микроциркуляции при артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца: изучение по данным видеобиомикроскопии в сосудах бульбарной конъюнктивы (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, Е.В. Жмеренецкая //
  2. [1] Дальневост. мед. журн., 2007, 2, С. 29-31.
  3. Специфика микроциркуляции при ишемической болезни сердца: изучение по данным видеобиомикроскопии в сосудах бульбарной конъюнктивы (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий // Мат. VIII конгресса молодых ученых и специалистов «Науки о человеке».- Томск, 2007, С. 30-31.
  4. Сравнительная оценка клинической эффективности и влияния на микроциркуляцию изосорбида 5-мононитрата у больных ИБС и ИБС в сочетании с сахарным диабетом второго типа (Текст) // Сб. матер. науч.-практ. конф. «Рациональная фармакотерапия: наука и практика применения лекарств».- Хабаровск, 2007, С. 33-36.
  5. Особенности микроциркуляции и влияния на нее лекарственных препаратов при артериальной гипертензии и ИБС по данным видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, Е.В. Жмеренецкая // Мат. 6-й междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)».- Ярославль, 2007, С. 185.
  6. Сравнение клинической эффективности и влияния на микроциркуляцию изосорбида 5-мононитрата у больных ИБС, страдающих и не страдающих диабетом типа 2 (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, О.Н. Чухраева, Т.А. Петричко // *Клин. фармакол. тер., 2008, 17 (3), 94-96.
  7. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца и стенокардией напряжения // Матер. III Национал. конгресса терапевтов.- М., 2008, С. 37.
  8. Микроциркуляция при ишемической болезни сердца со стенокардией напряжения // Мат. 4-й Всеросс. конф. «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием)».- М., 2009, С. 26-29.
  9. Мониторинг фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний методом цифровой конъюнктивальной видеобиомикроскопии (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, Е.В. Жмеренецкая (Текст) // Мат. 7-й междунар. конф. «Гемореология и микроциркуляция (от молекулярных мишеней к органным и системным изменениям)».- Ярославль, 2009.- С. 112.
  10. Контроль эффективности фармакотерапии артериальной гипертонии и стенокардии методом цифровой видеобиомикроскопии сосудов конъюнктивы (Текст) / соавт. К.В. Жмеренецкий, Б.З. Сиротин, Е.В. Жмеренецкая // Сб. матер. VII Междунар. конгресс «Доказательная медицина – основа современного здравоохранения».- Хабаровск, 2009.
  11. Микроциркуляция и влияние на нее некоторых антиангинальных препаратов при ишемической болезни сердца (Текст) // Кардиоваск. тер. и профилак., 2009 / Мат. IV Всеросс. кардиол. конгресса.- М., 2009.

* – ведущие рецензируемые научные журналы, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.



 



<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.