Олегович клинико – инструментальная оценка состояния желчевыводящей системы в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии

На правах рукописи

ПОТАПОВ АЛЕКСАНДР ОЛЕГОВИЧ

КЛИНИКО–ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

СОСТОЯНИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ

В ОТДАЛЕННЫЕ СРОКИ ПОСЛЕ

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ

14.00.27 – хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Хабаровск – 2007

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии ГОУ ДПО ИНСТИТУТ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (зав. кафедрой, к.м.н., доцент А.В.Воронов).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Ташкинов Николай Владимирович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный

врач РФ Корита Владимир Романович

доктор медицинских наук Федоров Евгений Дмитриевич

Ведущее учреждение: Амурская государственная медицинская академия.

Защита состоится “02” ноября 2007 года в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д. 208.026.01 при ГОУ ВПО Дальневосточном государственном медицинском университете (680000, Хабаровск, ул. Муравьева–Амурского, 35).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Дальневосточного государственного медицинского университета.

Автореферат разослан “28” сентября 2007 года.

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д 208.026.01

профессор Добрых Вячеслав Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В настоящее время, эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) стала операцией “выбора” в лечении холедохолитиаза и стеноза большого дуоденального сосочка (БДС), особенно у больных с высокой степенью операционно-анестезиологического риска и у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, так как характеризуется высокой эффективностью и низкой частотой осложнений и летальных исходов (Ю.И.Галлингер и соавт., 1983; Ш.И.Каримов и соавт., 2000; Э.В.Луцевич и соавт., 2001; В.Д.Балалыкин и соавт., 2006; А.Е.Борисов и соавт., 2007; A.Maydeo et al., 2003).

Изучению отдаленных результатов ЭПСТ посвящено значительное количество исследований. Полученные в них данные не позволяют однозначно оценить влияние разрушенного сфинктерного аппарата большого дуоденального сосочка на состояние желчевыводящих путей в отдаленном периоде. Например, частота рестенозов БДС в отдаленном периоде после ЭПСТ колеблется от 1,5% до 33,3% (А.Е.Котовский и соавт., 1996; Н.И.Коротоков и соавт., 2003; В.Г.Смолин, 2004; E.Seifert, 1988; J.Bergman et al., 1995), а частота рецидивного холедохолитиаза – от 2,0% до 19,9% (В.И.Ревякин, А.Ф.Вершаков, 1989; А.С.Ермолов и соавт., 1991; В.В.Родионов и соавт., 1991; Н.И.Коротоков и соавт., 2003; В.Г.Смолин, 2004; J.Riemann et al., 1983; M.Tanaka et al., 1998; C.Lin et al., 1999). Нет единства мнений относительно критериев рестеноза БДС после ЭПСТ. Остаются малоизученными и вопросы о состоянии желчного пузыря в отдаленные сроки после ЭПСТ, о частоте осложнений со стороны желчного пузыря и о необходимости холецистэктомии в ближайшие сроки после ЭПСТ у больных с оставленным желчным пузырем.

Таким образом, многие проблемы, связанные с изменениями в желчевыводящей системе в отдаленные сроки после ЭПСТ остаются нерешенными и требуют дальнейшего изучения.

Цель исследования заключалась в изучении анатомо–функционального состояния большого дуоденального сосочка, желчевыводящих путей и желчного пузыря в отдаленные сроки после ЭПСТ для разработки оптимальных методов профилактики и лечения поздних осложнений.

Для достижения поставленной цели, в исследовании решались следующие задачи:

1. Определить клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ.
2. Изучить частоту и причины развития рестеноза БДС в отдаленные сроки после ЭПСТ.
3. Выявить причины и частоту развития рецидивного холедохолитиаза в отдаленном периоде после ЭПСТ.
4. Изучить частоту и причины развития острого холецистита в отдаленные сроки после ЭПСТ.
5. Предложить и обосновать оптимальную лечебно-диагностическую тактику при компенсированном и декомпенсированном рестенозах БДС после ЭПСТ.

Научная новизна исследования

Впервые предложены клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ.

Доказано, что частота рестенозов БДС после ЭПСТ находится в прямой зависимости от длины разреза, наличия папиллостеноза и гнойного холангита в анамнезе, а также времени, прошедшего с момента проведения эндоскопического вмешательства.

Установлено, что рестенозы БДС не возникают после выполнения ЭПСТ с длиной разреза более 15 мм.

Установлено, что рецидивный холедохолитиаз развивается только на фоне рестеноза БДС.

Выявлено, что после выполнения ЭПСТ у большинства больных с калькулезом желчного пузыря в течение ближайших двух лет наблюдается развитие острого калькулезного холецистита.

Предложена и обоснована оптимальная лечебная тактика при компенсированном и декомпенсированном рестенозе БДС.

Практическая значимость

Предложены клинико–инструментальные критерии компенсированного и декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ, позволяющие в короткие сроки установить диагноз и выбрать оптимальный метод лечения.

Выявлены наиболее важные причины развития рестеноза и рецидивного холедохолитиаза после ЭПСТ и предложены методы профилактики и лечения данных осложнений.

Установлено, что у подавляющего большинства больных с калькулезом желчного пузыря в ближайшие два года после ЭПСТ развивается острый холецистит, что диктует необходимость выполнения холецистэктомии в ближайшие сроки после ЭПСТ, не дожидаясь развития острого приступа.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Основными причинами рестеноза БДС после ЭПСТ является отказ от выполнения максимально допустимой папиллосфинктеротомии и неадекватное лечение сопутствующего гнойного холангита.

2. Декомпенсированный рестеноз после ЭПСТ требует выполнения повторного эндоскопического вмешательства, а при компенсированном рестенозе после ЭПСТ показано проведение динамического наблюдения за больными.

3. Учитывая высокий риск развития острого калькулезного холецистита в ближайшие два года после ЭПСТ, рекомендуется выполнение холецистэктомии у больных с калькулезом желчного пузыря в кратчайшие сроки после проведения эндоскопического вмешательства на БДС, не выписывая больного из стационара.

Апробация работы

Основные результаты проведенного исследования доложены на научно-практической конференции «Научные достижения в практику здравоохранения» (г. Хабаровск, 1995г.), на III–ей Дальневосточной научно-практичской конференции «Новые технологии в хирургии» (г. Хабаровск, 2001г.), на первом съезде Российского общества эндоскопии пищеварительной системы (г. Москва, 2002г.), на I-ой Российско – Норвежской конференции «Актуальные вопросы хирургии печени» (г. Хабаровск, 2006г.).

Внедрение результатов исследования

в практическое здравоохранение

Результаты исследования внедрены в повседневную практику в эндоскопическом и хирургическом отделении краевой клинической больницы №1 имени профессора С.И.Сергеева и городской клинической больницы № 10 г. Хабаровска, медико-санитарной части УФСБ по Хабаровскому краю, а так же используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней, эндоскопической и детской хирургии ГОУ ДПО «Института усовершенствования специалистов здравоохранения Хабаровского края».

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации

Текст диссертации изложен на 112 страницах машинописного текста и включает введение, 4 главы, заключение, выводы и практические рекомендации. Список литературы включает 291 источник, из них 148 отечественных и 143 зарубежных. Работа иллюстрирована 12 таблицами и 20 рисунками.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Отдаленные результаты эндоскопических операций на БДС в сроки от 4 месяцев до 10 лет прослежены у 105 больных, перенесших ЭПСТ по поводу холедохолитиаза и папиллостеноза, проходивших лечение в хирургических и эндоскопических отделениях городской клинической больницы № 10 за период с 1991 по 1994 годы и краевой клинической больницы № 1 г. Хабаровска за период с 1995 по 2006 годы. Распределение обследованных пациентов по полу и возрасту представлено в таблицах № 1 и № 2.

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по полу

Пол	Мужчины	Женщины
Всего (n=105)	37 (35,2%)	68 (64,8%)

Таблица 2

Распределение обследованных пациентов по возрасту

Возраст	Молодой (до 40 лет)	Средний (41–60 лет)	Пожилой (61–75 лет)	Старческий (76–90 лет)
Всего (n=105)	5 (4,8%)	16 (15,2%)	75 (71,4%)	9 (8,6%)

Как видно из таблицы № 2, на момент обследования большинство пациентов (80,0%) были пожилого и старческого возраста.

Характер патологии желчевыводящих путей, явившейся показанием к выполнению ЭПСТ, представлен в таблице № 3.

Таблица 3

Распределение больных по характеру патологии желчевыводящих путей

Характер патологии	Количество больных	%
Холедохолитиаз	69	65,7%
Папиллостеноз	15	14,3%
Холедохолитиаз + папиллостеноз	21	20,0%
Всего	105	100%

Оценка состояния желчевыводящей системы после ЭПСТ проводилась на основании амбулаторного или стационарного клинико-инструментального обследования. Анкетирование проведено у всех 105 пациентов с использованием разработанной в клинике анкеты.

Инструментальные методы обследования, примененные в различном объеме у 105 пациентов, представлены в таблице № 4.

Таблица 4

Инструментальные методы обследования, применяемые у пациентов

Метод обследования	Кол-во пациентов	%
УЗИ	102	97,1%
ЭГДС с измерением длины соустья	94	89,5%
Микробиологическое исследование желчи	43	40,9%
ЭРХПГ	39	37,1%
Релаксационная дуоденография	23	21,9%
Внутривенная холеграфия	30	28,6%
Внутривенная холеграфия + дуоденография	28	26,7%
Морфин–прозериновый тест	26	24,8%
Всего	105	100%

При расчетах использовались компьютерные средства статистической обработки данных Биостат 4,03 и Microsoft Excel 8.0. Рассчитывался коэффициент различия средних величин по критерию Стьюдента (t), уровень его значимости (Р). Различие считалось достоверным при P<0,05.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

С целью изучения динамики изменения размеров холедоходуоденальных соустий после ЭПСТ с течением времени, мы провели измерение продольных размеров сформированных соустий во время ЭГДС в сроки до 2-х лет, от 2 до 5 лет и позднее 5 лет. Результаты, полученные в сроки до 2 лет после ЭПСТ представлены в таблице № 5.

Таблица 5

Продольные размеры соустий после ЭПСТ в сроки до 2 лет после операции

Длина разреза во время ЭПСТ	Продольный размер соустья во время контрольной ФГДС
	до 5 мм	5-9 мм	10-14 мм	15 и более	Всего (%)
5-10 мм	14 (6)*	17	–	–	31 (33,0%)
11-15 мм	2	32	4	–	38 (40,4%)
16-20 мм	1	7	12	3	23 (24,5%)
Более 20 мм	–	–	1	1	2 (2,1%)
Всего	17 (6)*	56	17	4	94 (100%)

Примечание: * в скобках – случаи рестеноза БДС

При анализе полученных данных было установлено, что в сроки наблюдений до 2 лет с момента ЭПСТ произошло уменьшение размеров сформированных соустий с формированием в 6 (6,4%) случаях рестеноза БДС. Во всех этих случаях размер соустья был менее 3 мм, и этот признак сочетался с другими клинико–инструментальными признаками рестеноза. При повторном измерении размеров соустья после ЭПСТ в сроки от 2 до 5 лет рестеноз выявлен еще у 2 (3,3%) из 61 обследованного и в сроки более 5 лет еще у 1 (2,3%) из 44 пациентов.

Таким образом, из 31 случая проведения ЭПСТ с длиной разреза от 5 до 10 мм, рестеноз сформировался в 8 (25,8%) наблюдениях, в то время как из 38 случаев проведения ЭПСТ с длиной разреза от 11 до 15 мм наблюдался 1 (2,6%) случай рестеноза. Разница этих показателей статистически достоверная (Р < 0,05).

Это позволяет сделать вывод, что выполнение небольших (от 5 до 10 мм) разрезов является одной из основных причин развития рестеноза БДС.

Еще одним фактором, влияющим на состояние соустий в отдаленные сроки после дуоденоскопических операций на БДС и, тем самым, на результаты лечения, является наличие папиллостеноза до эндоскопического лечения. Нами был проведен анализ частоты развития рестеноза БДС после ЭПСТ в зависимости от наличия или отсутствия папиллостеноза при проведении ЭПСТ (таблица № 6).

Таблица 6

Зависимость частоты рестеноза БДС от наличия папиллостеноза при ЭПСТ

Наличие папиллостеноза	Кол-во больных	Случаи рестеноза (абс.,%)
Стеноз БДС имелся	36	8 (22,2%)
Стеноз БДС отсутствовал	69	1 (1,4%)*
Всего	105	9 (8,6%)

Примечание: * – достоверные различия между группами (Р < 0,05)

Как видно из представленных данных, если в анамнезе имелся стеноз БДС, то рестеноз после ЭПСТ наблюдался в 22,2% случаев, что статистически достоверно больше по сравнению с теми случаями, когда ЭПСТ выполнялось по поводу изолированного холедохолитиаза - 1,4% наблюдений. Возможно, это связано с особенностями организма некоторых больных, склонных к формированию рубцовых тканей.

Наряду с папиллостенозом, фактором, влияющим на стенозирование соустий в отдаленные сроки после дуоденоскопических операций на БДС, является наличие гнойного холангита во время проведения ЭПСТ. Это связано с влиянием длительно существующего воспалительного процесса в зоне анастомоза на процессы рубцевания соустья. Нами был проведен анализ частоты развития рестеноза БДС после ЭПСТ в зависимости от наличия или отсутствия гнойного холангита во время проведения ЭПСТ (таблица № 7).

Таблица 7

Зависимость частоты рестеноза БДС от наличия холангита при ЭПСТ

Наличие холангита	Кол-во больных	Случаи рестеноза (абс.,%)
Холангит имелся	53	6 (11,3%)
Холангит отсутствовал	52	3 (5,8%)
Всего	105	9 (8,6%)

Как следует из результатов анализа полученных данных, у больных с гнойным холангитом, наблюдавшимся во время проведения ЭПСТ, рестеноз соустья развился в 11,3% случаев, в то время как у больных без гнойного холангита рестеноз БДС развился только в 5,8%. Выявленная разница показателей статистически недостоверна (Р > 0,05).

Таким образом, наиболее важными факторами риска развития рестеноза БДС по значимости являются следующие: длина разреза менее 15 мм, наличие папиллостеноза и гнойного холангита на момент проведения ЭПСТ, а также сроки, прошедшие с момента эндоскопического вмешательства.

С целью изучения влияния дуоденобилиарного рефлюкса и бактериохолии на развитие восходящего холангита, нами проведены рентгеноконтрастные исследования и посевы желчи на микрофлору. Рентгеноконтрастное исследование желчных протоков осуществлялось с помощью ЭРХПГ, внутривенной холеграфии и релаксационной дуоденографии. Из 77 обследованных рентгенологически, расширенный гепатикохоледох более 1,0 см был найден у 18 (23,4%) пациентов. Признаки дуоденобилиарного рефлюкса в отдаленном периоде были выявлены у 19 (27,5%) из 69 пациентов после проведения ЭПСТ (исключены 8 пациентов с двойным внутренним дренированием общего желчного протока).

Также, было проведено исследование посевов желчи из гепатикохоледоха в отдаленные сроки после ЭПСТ на предмет бактериохолии. Посевы желчи, взятой при катетеризации гепатикохоледоха во время дуоденоскопии, были изучены у 43 пациентов. У 36 (83,7%) из них выявлена бактериохолия. В остальных 7 посевах роста микроорганизмов не выявлено. Результаты посевов из желчи представлены в таблице № 8.

Таблица 8

Результаты бактериологического исследования желчи

Возбудитель	Количество случаев	%
E. Coli	12	27,9%
Proteus	4	9,3%
Klebsiela	3	7,0%
Citrobacter	3	7,0%
Enterobacter	1	2,3%
Enterococcus	2	4,6%
Pseudomonas aerugin.	1	2,3%
Str. feacalis	1	2,3%
Ассоциации м/о	9	20,9%
Посев стерильный	7	16,3%
Всего	43	100%

Как видно из таблицы, чаще всего высевалась E.Coli (48,8%), причем в 9 посевах – в ассоциации с другими микроорганизмами. Гнойный холангит во время проведения ЭПСТ наблюдался у 24 (66,7%) из 36 обследованных с диагностированной бактериохолией.

Среди пациентов с положительными посевами желчи у 18 (50%) ширина холедоха была 1,0 см и более. У 15 (41,7%) обследованных с диагностированной бактериохолией рентгенологически выявлялся дуоденобилиарный рефлюкс и во всех случаях размер соустья после ЭПСТ был более 1,0 см. Клиника холангита, при обследовании в отдаленном периоде, имелась лишь у двух больных с рестенозом и рецидивным холедохолитиазом.

Таким образом, несмотря на часто наблюдающиеся дуоденобилиарный рефлюкс и бактериохолию в отдаленные сроки после ЭПСТ, клинические признаки восходящего холангита, по нашим данным, развиваются лишь при наличии рестеноза и холедохолитиаза, вызывающих нарушение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Полученные при анкетировании и обследовании данные легли в основу оценки результатов по 3–балльной системе: “хорошие” – полное отсутствие болей или их уменьшение до незначительных, появляющихся периодически при воздействии неблагоприятных факторов, диета не соблюдается или соблюдается нестрого; “удовлетворительные” – на фоне улучшения состояния отмечаются регулярно возникающие боли после погрешности в диете, которые требуют медикаментозного лечения и соблюдения диеты; “неудовлетворительные” – сохраняется или возобновилась дооперационная симптоматика (приступы болей в правом подреберье, сопровождающиеся желтухой и гипертермией), требующая стационарного лечения, трудоспособность утрачена. Данные критерии позволили установить следующие отдаленные результаты ЭПСТ (Таблица № 9).

Причинами неудовлетворительных отдаленных результатов после ЭПСТ были 9 случаев рестеноза, два из которых сочетались с рецидивным холедохолитиазом.

Таблица 9

Отдаленные результаты ЭПСТ

Показания к ЭПСТ	Отдаленные результаты (абс.,%)			Всего обследо-ванных
	хорошие	удовлетв.	неудовлетв.
Холедохолитиаз	47 (68,1%)	21 (30,4%)	1 (1,5%)	69
Папиллостеноз ± холедохолитиаз	16 (44,4%)	12 (33,4%)	8 (22,2%) *	36
Всего	63 (60,0%)	33 (31,4%)	9 (8,6%)	105

Примечание: * – достоверные различия между группами (Р < 0,05)

Как видно из представленной таблицы № 9, после ЭПСТ, выполненной по поводу холедохолитиаза, рестенозы БДС наблюдались в 1 (1,5%) случае, в то время как после ЭПСТ, выполненной по поводу папиллостеноза в чистом виде или в сочетании с холедохолитиазом, рестенозы наблюдались в 8 (22,2%) случаях. Разница этих показателей статистически достоверна (Р<0,05).

При проведении инструментального обследования пациентов в отдаленном периоде было установлено, что в 3 случаях имелись все инструментальные признаки рестеноза БДС (сужение размеров соустья менее 3 мм, трудности его канюляции, расширение гепатикохоледоха более 1,0 см, задержка эвакуации контрастного вещества из протока более 10 минут), но жалоб обследованные не предъявляли и были отнесены к хорошим отдаленным результатам. Эти данные послужили для нас поводом разделить рестенозы БДС после эндоскопических операций на компенсированные и декомпенсированные. К компенсированным рестенозам мы относили случаи, когда при отсутствии жалоб, характерных для гипертензии со стороны холепанкреатической системы, имелись все признаки рестеноза, диагностированные при инструментальном обследовании. Декомпенсированными рестенозами считали те случаи, когда при инструментальном обследовании выявлялись все признаки рестеноза БДС в сочетании с клиническими проявлениями, свидетельствующими о билиарной гипертензии (желчные колики, желтуха, холангит). По нашему мнению, больные с декомпенсированными рестенозами требуют повторных эндоскопических вмешательств, а при компенсированных рестенозах необходимо динамическое наблюдение с контрольными рентгеноэндоскопическими исследованиями и повторным эндоскопическим вмешательством при появлении симптомов билиарной или панкреатической гипертензии.

Удовлетворительные отдаленные результаты после ЭПСТ были следующими: постоянные приступы острого холецистита, потребовавшие проведения консервативного или оперативного лечения – 22 случая, хронический рецидивирующий панкреатит – 9 случаев, хронический гепатит с исходом в цирроз печени – 2 случая.

Из 38 пациентов, у которых желчный пузырь не удалялся в ближайшем послеоперационном периоде после проведения ЭПСТ, в течение первых двух лет приступы острого холецистита развились в 22 (57,9%) случаях. Это потребовало выполнения холецистэктомии в 11, микрохолецистостомии – в 3 и проведения консервативной терапии – в 8 случаях.

Хронический рецидивирующий панкреатит у 9 больных и цирроз печени у 2 пациентов, уже существовали на момент проведения ЭПСТ и, несмотря на проведение длительного консервативного лечения, не имели четкой положительной динамики течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Признаками декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ являются: рецидив болевого синдрома после четко определяемого “светлого промежутка”; гипертермия, желтуха и гипербилирубинемия на момент осмотра или в анамнезе; сужение соустья менее 3 мм и трудности его канюляции при дуоденоскопии; расширение гепатикохоледоха более 1,0 см по данным ЭРХПГ; задержка эвакуации контрастного вещества из гепатикохоледоха более 10 минут при проведении ретроградного контрастирования. При компенсированном рестенозе БДС, в отличие от декомпенсированного, отсутствуют клинические признаки гипертензии со стороны холепанкреатической системы.
2. Рестенозы БДС после ЭПСТ при сроках наблюдения до 10 лет были выявлены у 9 (8,6%) из 105 больных, причем в большинстве случаев данное осложнение развилось в течение первых двух лет с момента проведения эндоскопического вмешательства на БДС. Причинами развития рестеноза после ЭПСТ являются проведение малых, менее 15 мм длиной, разрезов во время ЭПСТ и неадекватное лечение сопутствующего холангита.
3. Рецидивный холедохолитиаз возникает только на фоне рестеноза БДС после ЭПСТ и выявляется у 22,2% больных с рестенозами.
4. Острый холецистит развивается у 57,9% больных с калькулезом желчного пузыря в первые 2 года после ЭПСТ, что диктует необходимость выполнения холецистэктомии в ближайшее время после проведения эндоскопического вмешательства на БДС.
5. Оптимальным методом лечения декомпенсированного рестеноза БДС после ЭПСТ является выполнение повторной эндоскопической папиллосфинктеротомии с проведением адекватной антибиотикотерапии. При компенсированном рестенозе БДС показано динамическое наблюдение за больными.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больные после эндоскопической папиллосфинктеротомии должны находиться под динамическим наблюдением в течение первых двух лет после операции, с проведением ультразвукового исследования органов гепатопанкреатобилиарной зоны и фиброгастродуоденоскопии не реже двух раз в год. При возникновении жалоб, показано рентгенэндоскопическое исследование, с целью раннего выявления рестеноза и рецидивного холедохолитиаза.

2. С целью профилактики развития рестеноза БДС рекомендуется выполнять рассечение БДС и интрамурального отдела холедоха не менее 15мм, желательно до первой циркулярной складки, особенно у больных с сопутствующим холангитом, с проведением в послеоперационном периоде адекватной антибиотикотерапии.

3. Рецидивный холедохолитиаз формируется при замедлении оттока желчи из гепатикохоледоха в двенадцатиперстную кишку вследствие рестеноза БДС и характеризуется явлениями рецидивирующего холангита, что диктует необходимость срочного выполнения повторного эндоскопического вмешательства с ревизией гепатикохоледоха корзинкой Дормиа, промыванием его растворами антисептиков и назначением адекватной антибиотикотерапии.

4. В связи с высокой частотой развития повторных приступов острого холецистита у большинства больных с холецистолитиазом в течение первых двух лет после выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии, рекомендуется проведение лапароскопической холецистэктомии в ближайшее время после эндоскопического вмешательства, не выписывая больного из стационара.

5. При выявлении декомпенсированного рестеноза БДС и рецидивного холедохолитиаза показано выполнение повторной ЭПСТ с максимально допустимым разрезом, доходящим до первой циркулярной складки двенадцатиперстной кишки, и проведением антибиотикотерапии препаратами резерва. При наличии компенсированного рестеноза БДС показано динамическое наблюдение за больными с регулярными осмотрами и проведением УЗИ органов гепатопанкреатодуоденальной зоны и контрольной ЭГДС.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ташкинов В.И. Эндоскопическая диагностика и лечение синдрома «слепого мешка» после супрадуоденальной холедоходуоденостомии / В.И.Ташкинов, А.О.Потапов // Эндоскопия в абдоминальной хирургии: Сб. научных статей. – Хабаровск, 1989. – С.62–65.
2. Ташкинов В.И. Оперативная эндоскопия при остром билиарном панкреатите / В.И.Ташкинов, Н.В.Ташкинов, А.В.Воронов, А.О.Потапов // Заболевания поджелудочной железы: материалы конференции. – Новосибирск, 1992. – С.65–67.
3. А.О.Потапов Отдаленные результаты эндоскопической папиллотомии / А.О.Потапов // Научные достижения в практику здравоохранения: тезисы докладов научно-практической конференции. – Хабаровск, 1995. – С.59–61.
4. Потапов А.О. Анатомо-функциональное состояние желчевыводящих путей после эндоскопической папиллотомии / А.О.Потапов // Дальневосточный медицинский журнал. – 1997. – №1. – С.27–31.
5. Потапов А.О. Состояние желчевыводящих путей в отдаленные сроки после эндоскопической папиллосфинктеротомии / А.О.Потапов, А.В.Воронов // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2002. - Том XII. - №5, приложение 17, Материалы ВосьмойРоссийской гастроэнтерологической недели. - С. 149 [551].
6. Потапов А.О. Отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии (обзор литературы) / А.О.Потапов // Здравоохранение Дальнего Востока. – 2004. – №6. – С.69–73.