Применение даларгина при длител ь ных операциях на мягких тканях лица
На правах рукописи
Матющенко Сергей Александрович
Применение даларгина
при длительных операциях
на мягких тканях лица
14.00.27 – хирургия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Хабаровск
2009 год
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав.- к.м.н., доцент, Заслуженный врач РФ Сергей Николаевич Качалов) Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования “Дальневосточный государственный медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию“ (ректор - доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Молочный), на базе НУЗ ДКБ на ст. Хабаровск 1 ОАО «РЖД» (главный врач Валентина Георгиевна Марчук).
Научный руководитель:
доктор медицинских наук,
профессор Кропачева Елена Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук,
профессор Корита Владимир Романович доктор медицинских наук,
профессор Сухотин Станислав Константинович
Ведущее учреждение: ГОУ ВПО Владивостокский Государственный Медицинский Университет Росздрава.
Защита состоится «30» октября 2009 года в 10 – 00 часов, на
заседании Диссертационного совета Д 208.026.01 при ГОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 680000, г.Хабаровск, ул. Муравьева–Амурского, д.35.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава.
Автореферат разослан «___» __________ 2009 года.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.026.01
д.м.н., профессор Добрых Вячеслав Анатольевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Состояние вопроса. За последние два десятилетия произошло резкое усложнение практически всех оперативных вмешательств на лице (Неробеев А. И., 2003). При этом среди операций в восстановительной и эстетической хирургии наиболее требуемыми становятся длительные, затрагивающие глубокие структуры лица, реконструктивные операции (Нуденьман С.Н. 2005; Jones, B.M., 2004; Niamtu J.3rd., 2005; Sukop A., 2009).
Подобно любому оперативному вмешательству, они сопровождаются разнообразием потенциальных осложнений. Наиболее общим из них остается формирование послеоперационной гематомы (Grossman J.A., 2003; Jones B.M., 2004; Griffin J.E., 2007). Помимо существующей опасности повреждения ветвей лицевого нерва, позднего обнаружения гематомы, длительные операции на мягких тканях лица, как и любое другое оперативное вмешательство, сопровождаются ответной реакцией организма на операционную травму и анестезию (Gordon N.A., 2006). Реакция организма на хирургическую агрессию включает метаболические сдвиги, связанные с активацией кровообращения, гемостаза, газообмена и других систем (Долгих В.Т., 2004; Пучков, К.В., 2005; Shoemaker W.C., 1999).
В связи с этим, по-прежнему актуальны вопросы оптимизации ведения больных и поиск препаратов и методов с целью коррекции вышеперичисленных нарушений (Добрякова Э.А. и др., 2004; Zoumalan, R., 2008)
Несмотря на предпринимаемые усилия и несомненные успехи на данном этапе, есть основание заключить, что ни один из существующих лекарственных препаратов и методов общей анестезии не гарантирует адекватной защиты от действия повреждающих факторов стресса (Arbous M.S., 2001; Halpern L.R., 2006).
В конце 80-х годов прошлого столетия, при длительных и травматичных операциях, стал использоваться аналог эндогенного лиганда опиатных рецепторов лей-энкефалина - даларгин, полученный в лаборатории синтеза пептидов ВКНЦ АМН СССР профессором М.И. Титовым (Шлозников Б.М., 1989, Лихванцев В.В., 1994).
Теоретическими предпосылками для использования даларгина во время хирургических операций явились данные об антиноцицептивном, антистрессорном, микроциркуляторном, антигипоксическом действии (Слепушкин В.Д., 1985; Винокурова О. В., 1995; Кассир Нидал Насреддин, 2006). Кроме того, препарат обладает нормализующим влиянием на показатели гемодинамики, улучшая сократительную способность миокарда, снижая общее периферическое сопротивление, устраняя нарушения ритма (Лисаченко Г.В., 1992; Л. Н. Маслов, 2005). Под влиянием даларгина угнетаются моторика желудка и кишечника, угнетается базальная секреция, снижается активность ферментов поджелудочной железы (Смагин В.Г., 1984; Оноприев В.И., 1999). Выявлено иммуномодулирующее действие (Слепушкин В.Д., 1985). Введение даларгина стимулирует регенерацию кожи, подкожной клетчатки, гастродуоденальной слизистой оболочки, нервной и костной ткани, печени (Виноградов В.А., 1988; Тимошин С.С., Алексеенко С.А., Штука А.А., 1991; Алексеенко С. А., Тимошин С.С., 1996; Сиротин Б.З., Ушакова О.В., Жмеренецкий К.В., 2000; Ушакова О.В., 2001, Болоняева Н.А., 2005).
В настоящее время накоплен значительный опыт применения в клинике синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина рядом отечественных школ. Всесторонне изучено влияние даларгина на различные системы организма, происходящие под воздействием критических состояний (Закусов В.В., 1984; Золоев Г.К.,1988; Разгонов Ф.И. 1999;). Проведены исследования во время операций различной локализации, травматичности и продолжительности (Лихванцев В.В., 1992; Смирнова В.И. 1993; Селезнев М. Н., 1995; Михеткина С. И., Корита В. Р., 1998; Малышев Ю.П., 2002).
Анализ данных литературы показывает, что даларгин может использоваться как дополнительное средство защиты от хирургического стресса (Шлозников Б.М., 1990; Кузнецов, А. Ю., 1991). Авторы отмечают достоверное снижение расхода анальгетиков, уменьшение выброса кортизола, катехоламинов, стабилизацию показателей центральной и периферической гемодинамики, повышение иммунологической защиты организма, цитопротективные свойства, предотвращающие развитие дистресс – индуцированных повреждений легких, печени, почек, поджелудочной железы, миокарда; уменьшается активность перекисного окисления липидов (Гороховский В.С., Сухотин С.К., 1996; Голуб И.Б., 1999; Заболотских И.Б., 2002).
Использование даларгина при длительных операциях на мягких тканях лица позволило бы повысить эффективность и безопасность, как самой операции, так и ближайшего послеоперационного периода.
Тем не менее, в доступной нам литературе мы нашли ограниченные сведения о применении даларгина при операциях на лице, которые касались только операций на костях лицевого черепа, и не рассматривали изменения всех звеньев гомеостаза, в том числе и системы свертывания крови.
Цель исследования. Повысить качество оказания медицинской помощи пациентам при длительных операциях на лице путем использования даларгина как комплексного антистрессорного препарата.
Задачи исследования:
- Изучить показатели центральной гемодинамики во время длительных операций на мягких тканях лица в группе пациентов, интраоперационно получающих даларгин и в группе сравнения;
- Изучить показатели свертывающей системы крови во время длительных операций на мягких тканях лица в группе пациентов, интраоперационно получающих даларгин и в группе сравнения;
- Оценить влияние даларгина на динамику изучаемых параметров и целесообразность его применения в периоперационном периоде длительных операций на мягких тканях лица;
Научная новизна исследования:
В работе впервые оценена эффективность использования нейропептида даларгина при длительных операциях на мягких тканях лица. На основе комплексного изучения показателей центральной гемодинамики, показателей системы гемостаза впервые доказана высокая эффективность применения даларгина во время данных операций.
Основные положения, выносимые на защиту:
Применение тетраполярной грудной импедансной реографии позволило выявить структуру гемодинамических изменений во время длительных операций на мягких тканях лица.
Исследование количественных и временных показателей системы свертывания крови позволило выявить развитие гиперкоагуляции при длительных оперативных вмешательствах на мягких тканях лица.
Применение даларгина во время длительных операций на мягких тканях лица оказывает нормализующее влияние на ведущие функциональные звенья гомеостаза: гемодинамику и систему свертывания крови.
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на 2-й Городской научно-практической конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Хабаровск, 2009), на заседании Хабаровского краевого научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов (Хабаровск, 2009).
Реализация работы в практическом здравоохранении.
Использование инфузии даларгина во время длительных операций на мягких тканях лица используется в Дорожной клинической больнице на станции Хабаровск 1 ОАО “Российские железные дороги”. Материалы диссертации используются в учебном процессе на циклах профессиональной переподготовки и профессионального усовершенствования врачей анестезиологов-реаниматологов и хирургов Дальневосточного региона на кафедре анестезиологии и реаниматологии ФПК и ППС ГОУ ВПО ДВГМУ Росздрава г. Хабаровска.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, характеристику больных и методы исследований, главы, посвященные изменениям гемодинамических показателей и показателей системы свертывания крови в сравниваемых группах, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы (127 источников отечественных и 143 источника иностранных авторов). Работа иллюстрирована 13 таблицами и 9 рисунками.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования.
Было выполнено рандомизированное контролируемое клиническое испытание. Под нашим наблюдением находилось 70 человек с возрастными изменениями мягких тканей лица.
Основная группа – 35 человек, которым во время длительных операций на мягких тканях лица вводился даларгин. Группа сравнения – 35 человек – пациенты, которые не получали даларгин во время операции. Распределение пациентов, включаемых в исследование по группам, проводилось в случайном порядке с помощью генератора случайных чисел Microsoft Excel 2003.
Средний возраст в основной группе составил 49,06±6,65 лет, в группе сравнения – 49,37±5,59 лет, возрастных отличий между группами нет (p=0,83). Как видно из таблицы 1, в обеих группах 91, 43% пациенток были в возрастном диапазоне 41-60 лет.
Таблица 1
Распределение пациентов по возрасту
| Возрастная группа | Основная группа (n=35) | Группа сравнения (n=35) | Всего (n=35) | |||
| Абс. | (%) | Абс. | (%) | Абс. | (%) | |
| 31- 40 лет | 3 | 8,57 | 1 | 2,86 | 4 | 5,71 |
| 41- 50 лет | 18 | 51,43 | 19 | 54,28 | 37 | 52,86 |
| 51- 60 лет | 13 | 37,14 | 14 | 40,00 | 27 | 38,57 |
| 61- 65 лет | 1 | 2,86 | 1 | 2,86 | 2 | 2,86 |
| Итого | 35 | 100 | 35 | 100 | 70 | 100 |
Как видно из представленной таблицы, основная группа и группа сравнения однородны по возрастному распределению пациентов.
Все прооперированные – женщины.
Дооперационное обследование проводилось по стандартному протоколу. В стандарт входили общие анализы крови и мочи, определение уровней глюкозы, общего белка, билирубина и мочевины плазмы, анализ электрокардиограммы и исследование коагулограммы. На основании данных предоперационного обследования не было выявлено значимой сопутствующей патологии, что позволило отнести всех пациенток ко второму классу по ASA.
Всем выполнена операция комбинированного лифтинга лица, включающая расширенное вмешательство на поверхностной мышечно-фасциальной системе (ПМФС), подъем мягких тканей височной области и верхней трети лица, блефаропластику и липосакцию подбородочной области. Средняя продолжительность оперативного вмешательства в основной группе составила 6,34±0,07 часа, в группе сравнения – 6,49±0,08 часа. Подобная продолжительность позволила отнести данные вмешательства к категории длительных (Полушин Ю.С., 2004; Морган Д.Э., 1999). Различий по длительности операций в группах не выявлено (p=0,163).
Характеристика методов анестезиологического пособия
Всем пациентам обеих групп операции проводились под общим комбинированным обезболиванием в условиях миоплегии и ИВЛ на основе модифицированной методики нейролептанальгезии (НЛА). Во всех случаях выполнялась премедикация в палате внутримышечным введением 5мг мидозалама непосредственно перед транспортировкой в операционную.
Особенности проведения анестезиологического пособия в основной группе
Индукция в анестезию проводилась на операционном столе последовательным введением даларгина в средней дозе 61,71±5,49 мКг/ кг (в течение 15 минут), фентанила в средней дозе 4,63±0,41 мКг/ кг, дроперидола в средней дозе 38,±3,43 мКг/ кг, тиопентала натрия в средней дозе 3,01±0,40 мг/ кг. После миоплегии дитилином в средней дозе 1,54±0,14 мг/ кг проводилась назотрахеальная интубация трубкой типа Murphy № 7 или 7,5.
ИВЛ проводили газово-наркотической смесью закиси азота с кислородом в соотношении 4:2 наркозным аппаратом “Delta Libra A”.
Анальгезию обеспечивали дробным введением фентанила, ориентируясь на гемодинамические показатели, в средней дозе 1,24±0,27 мКг/(кг час). Нейровегетативную защиту проводили дроперидолом в средней дозе 19,29±1,71 мКг/(кг час). В течение всего времени операции проводили инфузию даларгина в средней дозе 47,96±5,43 мКг/(кг час). Миоплегия проводилась введением тракриума в средней дозе 235,38±22,74 мКг/(кг час).
Особенности проведения анестезиологического пособия в группе сравнения
Индукция в анестезию проводилась на операционном столе последовательным введением фентанила в средней дозе 4,60±0,56 мКг/ кг, дроперидола в средней дозе 38,34±4,68 мКг/ кг, тиопентала натрия в средней дозе 3,03±0,55 мг/ кг. После миоплегии дитилином в средней дозе 1,53±0,19 мг/ кг проводилась назотрахеальная интубация трубкой типа Murphy № 7 или 7,5.
ИВЛ проводили газово – наркотической смесью закиси азота с кислородом в соотношении 4:2 наркозным аппаратом “Delta Libra A”.
Анальгезию обеспечивали дробным введением фентанила, ориентируясь на гемодинамические показатели, в средней дозе 1,88±0,39 мКг/(кг час). Нейровегетативную защиту проводили дроперидолом в средней дозе 19,17±2,34 мКг/(кг час). Миоплегия проводилась введением тракриума в средней дозе 235,44±29,39 мКг/(кг час).
Средние дозы препаратов, использованных во время анестезиологического пособия, представлены в таблице 2.
Таблица 2
Дозы препаратов, использованных во время анестезиологического пособия, (M±)
| Препарат | Основная группа | Группа сравнения |
| Даларгин мкг/кг | 61,71±5,49 | - |
| Мидозалам мг | 5,00 | 5,00 |
| Тиопентал натрия мг/кг | 3,01±0,40 | 3,03±0,55 |
| Дитилин мг/ кг | 1,54±0,14 | 1,53±0,19 |
| Даларгин мкг/(кг час) | 47,96±5,43 | 0 |
| Фентанил мкг/(кг час) | 1,24±0,27 | 1,88±0,39 |
| Дроперидол мкг/(кг час) | 19,29±1,71 | 19,17±2,34 |
| Тракриум мкг/(кг час) | 235,38±22,74 | 235,44±29,39 |
При анализе данных, приведенных в таблице 2, выявлено достоверное (p=0,0001) снижение средней дозы фентанила для поддержания анестезии в основной группе на 33,71% по сравнению с группой сравнения.
Характеристика методов исследования
Контроль показателей гемодинамики осуществляли по методике тетраполярной грудной импедансной реографии.
Для проведения исследования использовали реоплетизмограф РПГ – 2 – 02 (СССР). Запись кривых дифференциальной реограммы выполняли на полиграфе 3 NEK (ГДР).
Величину ударного объема крови (УО) определяли по формуле W. Kubicek (1966):
УО = L2/Z2 Z
Где – удельное сопротивление крови 150 Ом/с, L — расстояние между измерительными электродами, Z — базовое сопротивление в Ом, Z — изменение сопротивления грудной клетки во время периода изгнания.
Для определения Z тетраполярную реограмму регистрировали синхронно с ее первой производной (кривой скорости). Значения Z рассчитывали как произведение максимальной амплитуды первой производной (в Ом/с) на длительность периода изгнания «Т» (в секундах). Максимальную амплитуду дифференцированной реограммы (А) измеряли в Ом/с, сопоставляя ее с величиной калибровочного сигнала (Ак), равного 1,0 Ом/с. Длительность изгнания определяли от начала систолической волны первой производной до нижней точки инцизуры.
Базовое сопротивление (Z) определяется (автоматически) по показателям специального индикатора. Его измеряли сразу после наложения электродов, т. е. до начала регистрации тетраполярной реограммы.
На основании общеизвестных формул и таблиц рассчитывали следующие гемодинамические показатели — минутный объем кровообращения (МОК), ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), число сердечных сокращений (ЧСС), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС).
В рутинные методы исследования кровообращения включали непрямое измерение систолического (АДс) и диастолического (АДд) артериального давления с расчетом среднего артериального давления (САД), подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС).
Исследование системы гемостаза проводили, изучая уровень фибриногена плазмы гравиметрическим методом по Р.А. Рутберг (1961), уровень содержания в крови растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК) полуколичественным методом с ортофенантролиновым тестом, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) ручным методом с использованием каолин - кефалина, протромбиновое время (ПВ) ручным методом с использованием стандартного “техпластина”.
Статистические методы анализа результатов исследования
При статистической обработке результатов исследования мы придерживались рекомендаций С.А. Гланца (1998). Описание данных, полученных в результате исследования, проводилось в соответствии со следующими принципами. При отсутствии очевидных противоречий между данными и гипотезой их нормального распределения описание и анализ количественных признаков проводилось средним арифметическим и стандартным отклонением. С учетом нормального распределения данных в группах сравнения, оценку достоверности изменений показателей на этапах исследования и между группами определяли критерием Стьюдента. Анализ качественных признаков проводили с использованием критерия 2.
Весь цифровой материал был обработан с использованием приложения Microsoft Office Excel 2003 и Primer of Biostatistics Version 4.03 by Stanton A. Glantz.
Собственные исследования и обсуждения.
Изменения гемодинамических показателей во время длительных операций на мягких тканях лица.
Исследование проводили на следующих этапах: исходно на операционном столе (1 этап), после интубации трахеи и перевода на ИВЛ (2 этап), после начала операции (3 этап), в середине операции (4 этап), в конце операции (5 этап).
Данные о динамике гемодинамических показателей в сравниваемых группах отражены в таблицах 3 и 4.
Исследование гемодинамических показателей мы начали с оценки динамики параметров, которые контролируются во время всех юез исключения хирургических вмешательств – АДс, АДд (с расчетом среднего артериального давления) и ЧСС. Эти данные отражены на рисунках 1 и 2.
Таблица 3.
Показатели гемодинамики (M±) в группе сравнения (n=35)
| Показатель | Норма | 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | 5 этап |
| АДс, мм рт. ст | 100-140 | 125,20± 18,18 | 107,± 21,02* | 100,83± 13,99* | 104,71± 14,23* | 112,20 ±17,78* |
| АДд, мм рт. ст. | 60-90 | 78,89± 10,44 | 66,03± 17,38* | 61,86± 11,73* | 66,34± 11,88* | 66,97± 15,80* |
| САД, мм рт. ст. | 70-105 | 98,34± 13,07 | 83,48± 18,05* | 78,23± 12,39* | 82,46± 12,59* | 85,97± 16,17* |
| УО, мл | 55-90 | 58,23± 13,99 | 50,64± 14,64* | 51,35± 19,34 | 53,04± 18,15 | 53,87± 18,30 |
| ЧСС в минуту | 60-90 | 76,94± 11,99 | 67,86± 10,13* | 63,00± 8,10* | 62,69± 6,79* | 65,71± 12,70* |
| МОК, л/мин | 4-6 | 4,50± 1,39 | 3,45± 1,19* | 3,32± 1,50* | 3,32± 1,26* | 3,56± 1,49* |
| УИ, мл/м | 30-65 | 33,27± 7,91 | 28,85± 8,54* | 29,04± 10,33 | 30,13± 10,16 | 30,90± 11,37 |
| СИ, л/мин/м2 | 2,8-4,2 | 2,56± 0,78 | 1,96± 0,67* | 1,87± 0,78* | 1,88± 0,66* | 2,03± 0,88* |
| ОПСС, дин/ссм-5 | 900-1400 | 1886,46± 549,83 | 2130,32± 813,70* | 2304,23± 1085,25* | 2267,89± 951,40* | 2282,86± 993,33* |
* - достоверное различие с первым этапом исследования (p<0,05)
Таблица 4
Показатели гемодинамики (M±) в основной группе (n=35)
| Показатель | Норма | 1 этап | 2 этап | 3 этап | 4 этап | 5 этап |
| АДс, мм рт. ст. | 100-140 | 127,± 16,64 | 106,86± 11,99* | 94,31± 12,35* | 104,60± 14,66* | 114,09± 21,91* |
| АДд, мм рт. ст. | 60-90 | 79,54± 10,12 | 66,49± 5,95* | 58,74± 10,12* | 65,69± 10,82* | 72,54± 14,73* |
| САД, мм рт. ст. | 70-105 | 99,71± 12,14 | 83,44± 8,09* | 73,68± 10,86* | 82,03± 12,22* | 89,99± 17,44* |
| УО, мл | 55-90 | 58,44± 18,46 | 58,88± 17,55** | 61,08± 17,95** | 65,52± 22,52** | 60,32± 19,65 |
| ЧСС в минуту | 60-90 | 77,17± 11,49 | 69,20± 10,23* | 60,37± 7,30* | 62,29± 8,94* | 68,94± 11,36* |
| МОК, л/мин | 4-6 | 4,50± 1,55 | 4,05± 1,26** | 3,71± 1,23* | 4,01± 1,33** | 4,14± 1,43 |
| УИ, мл/м | 30-65 | 33,62± 10,60 | 33,92± 10,31** | 35,03± 9,81** | 37,61± 12,46** | 34,76± 11,73 |
| СИ, л/мин/м2 | 2,8-4,2 | 2,59± 0,89 | 2,33± 0,74** | 2,12± 0,68* | 2,30± 0,72** | 2,39± 0,85 |
| ОПСС, дин/ссм-5 | 900-1400 | 1990,39± 740,75 | 1786,17± 502,17 ** | 1771,69± 689,44 ** | 1823,85± 764,58** | 1890,± 553,85** |
* - достоверное различие с первым этапом исследования (p<0,05)
**- достоверное различие между основной группой и группой сравнения (p<0,05)
Исследование гемодинамических показателей мы начали с оценки динамики параметров, которые контролируются во время всех без исключения хирургических вмешательств – АДс, АДд (с расчетом среднего артериального давления) и ЧСС. Эти данные отражены на рисунках 1 и 2.
Рисунок 1
Динамика САД на этапах исследования в группах
(данные представлены в виде средних величин)
Рисунок 2
Динамика ЧСС на этапах исследования в группах
(данные представлены в виде средних величин)
Сравнивая исходные значения (первый этап) этих показателей в изучаемых группах, нами не выявлено статистически значимых отличий (p > 0,05).
Анализ интраоперационных изменений АДс, АДд и САД в группах выявил сопоставимые гемодинамические изменения. В обеих группах отмечается снижение показателей артериального давления и ЧСС, начиная с момента интубации трахеи (от 15,11 до 26,11% САД и от 10,33 до 21,77% ЧСС на различных этапах). Оно сохраняется до окончания оперативного вмешательства. При сопоставлении между собой результатов, полученных в группах, нам не удалось выявить статистически значимых отличий между показателями АДс, АДд и ЧСС (p > 0,05 на всех этапах).
Из представленных рисунков 1 и 2 видно, что если в качестве отправной точки взять интраоперационные изменения рутинных показателей гемодинамики, то можно сделать вывод о стабильном функционировании системы кровообращения в группах.
Сознавая, что значение системного АД соотносится с сократимостью миокарда, венозным возвратом и периферическим сосудистым сопротивленем, мы исследовали показатели, группированные по следующим критериям:
- показатели, отражающие сократимость миокарда – ударный объем, минутный объем кровообращения и сердечный индекс;
- показатель, отражающий состояние сосудистого русла – общее периферическое сосудистое сопротивление;
Нужно отметить, что исходные показатели гемодинамики у пациенток в обеих группах исследования статистически не отличались при межгрупповом сравнении.
Первичную оценку инотропной функции сердца на различных этапах оперативного вмешательства мы проводили на основании изменений ударного объема. Результаты изменения УО в сравниваемых группах представлены на рисунке 3.
Наиболее выраженными изменения УО в группе сравнения были на этапе индукции анестезии и перевода на ИВЛ (2 этап), когда среднее значение достоверно оказалось ниже исходного уровня на 13,5% (p=0,03). Остальные этапы оперативного вмешательства сопровождались так же низкими средними значениями УО.
Рисунок 3
Динамика УО на этапах исследования в группах
(данные представлены в виде средних величин)
* - достоверное различие между основной группой и группой сравнения (p<0,05)
В основной группе наблюдается иная картина динамики УО. Нами не зафиксировано снижения сократительной функции сердца, отмеченной во время индукции анестезии в группе сравнения. На протяжении всего исследования выявлено недостоверное (значения показателя “p” от 0,16 до 0,68) увеличение средних значений УО, что говорит о стабильности инотропной функции сердца в основной группе.
Описанные выше изменения ЧСС в сравниваемых группах внесли свой вклад в динамику сердечного выброса. В клинической практике принято индексирование значения МОК к площади тела, что дает сердечный индекс. Сравнительная картина динамики показателя СИ в группах представлена на рисунке 4.
Из представленных на рисунке материалов видно, что при идентичных исходных данных (p = 0,87), после интубации трахеи и перевода пациента на ИВЛ начинается снижение показателей СИ в обеих группах. Наименьшее значение отмечается после начала оперативного вмешательства. При этом в группе сравнения нами отмечены достоверно низкие (значения показателя “p” в пределах 0,0001) значения СИ. В основной группе, несмотря на тенденцию к снижению, достоверные отличия СИ регистрируются только на третьем этапе исследования. Нужно отметить, что межгрупповое сравнение этого показателя в группах сравнения выявило статистически более высокие значения в основной группе на этапе интубации трахеи (p = 0,03) и этапе середины оперативного вмешательства (p = 0,01).
Рисунок 4
Динамика СИ на этапах исследования в группах
(данные представлены в виде средних величин)
* - достоверное различие между основной группой и группой сравнения (p<0,05)
На остальных этапах значения СИ были в основной группе недостоверно больше (на 13,88% и 17,66%).
Таким образом, большая часть времени оперативного вмешательства на фоне введения даларгина протекает в условиях стабильных показателей сердечного выброса.
В нашем исследовании мы получили следующие изменения ОПСС в группах. Данные представленные на рисунке 5.
В обеих группах нами было зафиксировано одинаково высокие значения ОПСС при поступлении пациенток в операционную. Как отмечалось выше, всем выполнялась стандартная премедикация мидозоламом и все пациентки доставлялись в операционную в состоянии умеренной седации. Однако анализ дооперационных показателей ОПСС в группах позволяет сделать вывод о сохраняющихся проявлениях психоэмоционального стресса.
Как видно на рисунке, были зафиксированы статистически достоверные (p < 0,05) отличия ОПСС при межгрупповом сравнении данных на последующих этапах исследования. В группе сравнения, начиная со второго этапа до окончания оперативного вмешательства, отмечается тенденция к увеличению ОПСС, статистически достоверному (p < 0,05) с третьего этапа.
Рисунок 5
Динамика ОПСС на этапах исследования
(данные представлены в виде средних величин)
* - достоверное различие между основной группой и группой сравнения (p<0,05)
При анализе изменений ОПСС в основной группе выявлена иная тенденция, в отличие от группы сравнения. Она заключалась в снижении этого показателя с момента интубации трахеи и перевода пациенток на ИВЛ (от 5,02 до 10,99% на разных этапах). При этом, нами не было зафиксировано статистически достоверных отличий цифр ОПСС внутри основной группы на этапах исследования.
Учитывая, что система гемостаза активно участвует в компенсации стрессорных реакций и влияет тем самым на безопасность оперативного вмешательства, нами проведено исследование состояния свертывающей системы крови во время длительных оперативных вмешательств на мягких тканях лица. Начальным этапом нашего исследования стало изучение периоперационных изменений уровня фибриногена. Эти результаты, полученные в обеих группах, представлены на рисунке 6.
Исходные показатели плазменной концентрации фибриногена статистически не отличаются в группах (p > 0,05).
Анализ этого параметра на втором этапе исследования (первые сутки) выявил достоверное (p < 0,01) увеличение уровня фибриногена на 41,89% в группе сравнения.
В основной группе, в которой проводилась интраоперационная инфузия даларгина, нами были получены несколько иные данные уровня фибриногена.
Рисунок 6
Динамика уровня фибриногена на этапах исследования
(данные представлены в виде средних величин)
Увеличение этого показателя так же зафиксировано к концу первых суток после операции. Однако это увеличение (в среднем на 8,09%) не носит статистически достоверного характера (p > 0,05). Межгрупповое сравнение результатов на втором этапе исследования выявило статистически более низкие цифры фибриногена в основной группе (p < 0,01).
При изучении уровня растворимых фибрин-мономерных комплексов нами получены следующие результаты, представленные на рисунке 7.
Рисунок 7
Динамика уровня РФМК на этапах исследования
(данные представлены в виде средних величин)
Значения показателя РФМК перед операцией в группах статистически не отличались (p > 0,05).
В группе сравнения через сутки после оперативного вмешательства отмечено статистически значимое (p < 0,01) нарастание уровня РФМК в 100% наблюдений, в среднем на 98,35%. Полученные данные говорят о выраженности послеоперационной тромбинемии в группе сравнения.
Исследование уровня РФМК в основной группе на втором этапе так же зафиксировало статистически недостоверное (p > 0,05) нарастание значений этого показателя (в среднем на 17,78%). При этом нужно отметить, что при межгрупповом сравнении цифры РФМК в основной группе статистически более низкие (p < 0,01).
Результаты сопоставления данных АПТВ в обеих группах представлены на рисунке 8.
Рисунок 8
Динамика АПТВ на этапах исследования
(данные представлены в виде средних величин)
Исходные показатели в обеих группах статистически не отличаются (p > 0,05). Однако результаты, полученные через сутки после оперативного вмешательства, диаметрально отличаются. Так, оценивая данные в группе сравнения, мы выявили статистически достоверное (p < 0,01), укорочение АПТВ в среднем на 9,84% по сравнению с исходным значением. В основной же группе среднее значение АПТВ на втором этапе было статистически выше (p < 0,05) исходных данных на 7,28%. Сравнивая данные в группах, полученные на втором этапе исследования, нужно отметить, что показатель АПТВ в основной группе статистически выше (p < 0,01) на 15,27%, чем в группе сравнения.
Результаты сопоставления данных ПВ в группах, представлены на рисунке 9.
Анализируя данные, представленные на рисунке, можно сделать вывод о неизменности показателя протромбинового времени на этапах исследования в обеих группах.
Рисунок 9
Динамика ПВ на этапах исследования
(данные представлены в виде средних величин)
Разница значений на этапах составила от 3,22% в основной и 3,02% в группе сравнения. Межгрупповое сопоставление данных так же не выявило статистических отличий ни исходных (p > 0,05), ни данных на втором этапе исследования (p > 0,05).
Наиболее общим и значительным осложнением длительных операций на мягких тканях лица до сих пор является формирование послеоперационных гематом, в качестве причин которых традиционно рассматривается синдром послеоперационной тошноты и рвоты (ПОТР). В своем исследовании мы провели анализ частоты возникновения послеоперационных гематом и ПОТР в обеих группах.
В группе сравнения зафиксировано 13(37,14%) случаев развития синдрома ПОТР. В основной группе данная патология имела место у 4(11,42%) пациенток. Для межгрупповой оценки частоты ПОТР нами был использован критерий 2. Статистический анализ выявил достоверность различий между частотой ПОТР в группах, значение 2 = 6,29 (p = 0,01). Данные клинические результаты, по нашему мнению, стали возможны благодаря снижению количества введенного фентанила в основной группе. Использование в качестве анальгетического компонента препарата, который не обладает центральным действием (даларгин), позволило значительно снизить отрицательные эффекты анестезии, к которым относятся ПОТР и длительная седация.
Анализируя в нашем исследовании возникновение послеоперационных гематом, мы выявили статистически достоверную разницу в частоте развития этого осложнения в сравниваемых группах – значение 2 = 4,24 (p = 0,04). В группе сравнения они возникли в 11 случаях (31,43%). При этом в двух случаях потребовалось повторное оперативное вмешательство в объеме ревизии зоны операции с эвакуацией сгустков, повторным дренированием и наложением давящей повязки. В обоих случаях источник кровотечения не был обнаружен. В остальных случаях лечение заключалось в эвакуации гематомы через линию швов путем аспирации. В основной группе развитие послеоперационной гематомы было отмечено в 4 (11,43%) случаях.
Подводя итог результатам исследования гемодинамики и системы свертывания крови, нужно отметить, что сложившееся на сегодняшний день представление о выполняемых по эстетическим показаниям оперативных вмешательствах на мягких тканях лица, как о малотравматичных, не соответствует действительности.
Проведенные исследования показали, что длительные оперативные вмешательства на мягких тканях лица характеризовались развитием комплексных гемодинамических и гемокоагуляционных нарушений. Наиболее яркими проявлениями, которых были формирование гипокинетического типа кровообращения и развитие гиперкоагуляции. Патология гемодинамики характеризовалась увеличением ОПСС и снижением сократимости миокарда. Изменения в системе свертывания крови проявлялись увеличением плазменной концентрации фибриногена и растворимых комплексов мономеров фибрина, а также укорочением АПТВ. Активация свертывающей системы крови на фоне скомпроментированного периферического кровотока ухудшает реологические свойства крови и состояние микроциркуляции, что отрицательно влияет на состояние оперированных тканей, создает предпосылки для развития тяжелой системной патологии. Указанные изменения являются, вероятно, следствием высокой длительности оперативного вмешательства на фоне проводимой комбинированной анестезии и искусственной вентиляции легких
Интраоперационная инфузия даларгина в средней дозе 47,96±5,43 мКг/(кг час) уменьшает неблагоприятные гемодинамические изменения во время длительных операций на мягких тканях лица, препятствует чрезмерной активации свертывающей системы крови, что может оказывать положительное влияние на состояние микроциркуляции в зоне операции. Использование даларгина достоверно снижает потребность в использовании наркотических анальгетиков во время операции, создает условия для активизации пациента в максимально короткие сроки после оперативного вмешательства. Стабильное периоперационное состояние системы свертывания крови и незначительная частота возникновения синдрома послеоперационной тошноты и рвоты создают условия для уменьшения количества послеоперационных гематом.
Выводы
- Длительные оперативные вмешательства на мягких тканях лица сопровождаются развитием гемодинамических нарушений по гипокинетическому типу, на фоне высоких значений ОПСС и сниженных показателей сократимости миокарда. При этом интраоперационное использование даларгина оптимизирует показатели центральной гемодинамики и предупреждает формирование гипокинетического типа кровообращения.
- Длительные оперативные вмешательства на мягких тканях лица сопровождаются развитием гиперкоагуляции, что проявляется изменением количественных и временных показателей системы свертывания крови в виде увеличения плазменной концентрации фибриногена, РФМК и укорочением АПТВ. Использование даларгина предотвращает активацию свертывающей системы крови в ответ на длительное хирургическое вмешательство и анестезию.
- Применение даларгина во время длительных операций на мягких тканях лица блокирует патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой и свертывающей систем, уменьшает количество осложнений в периоперационном периоде.
Практические рекомендации
- Во время длительных операций на мягких тканях лица целесообразно применение мониторинга центральной гемодинамики. С этой целью показано использование тетраполярной реографии, как наиболее безопасного метода.
- Учитывая формирование гиперкоагуляции у пациентов перенесших длительные оперативные вмешательства на мягких тканях лица необходим контроль показателей коагуляции – уровня фибриногена плазмы, АПТВ и РФМК.
- Введение даларгина рекомендовано начинать с момента последовательной индукции анестезии в нагрузочной дозе 62 ± 5 мкг/кг путем инфузии в течение 15 минут.
- Использование даларгина показано на протяжении всей операции путем длительной внутривенной инфузии в дозе 48 ± 5 мкг/(кг час).
- Суммарная доза препарата до 350 мкг/кг за время операции не вызывает побочных эффектов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Дидух, Н. А. Динамика гемостазиологических показателей после пластических операций на лице. / Н. А. Дидух, С. А. Матющенко, Е. А. Кокарев // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. –2005. – №2. С. 52 – 53.
- Матющенко, С. А. Изменение показателей гемодинамики при длительных операциях на мягких тканях лица. / С. А. Матющенко, Е. И. Кропачева, В. С. Гороховский // Дальневосточный медицинский журнал. – 2008. - №4. С. 40 – 42.
- Матющенко, С. А. Состояние проблемы изменений гемодинамики и гемостаза при длительных оперативных вмешательствах на мягких тканях лица (Обзор литературы). / С. А. Матющенко, Е. И. Кропачева, В. С. Гороховский // Дальневосточный медицинский журнал. – 2009. - №1. С. 118 – 122.
- Матющенко, С. А. Изменения показателей системы гемостаза при длительных операциях на мягких тканях лица на фоне введения даларгина / С. А. Матющенко, Е. И. Кропачева, В. С. Гороховский // Актуальные вопросы хирургии : материалы второй городской научно-практической конференции. – Хабаровск, 2009. – 90 с.
