Особенности лечения пострадавших с сочетанн ы ми повреждениями груди и плечевого пояса
На правах рукописи
ДЗОДЗУАШВИЛИ
Карло Карлович
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ
С СОЧЕТАННЫМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ
ГРУДИ И ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА
14.00.27 - хирургия
14.00.22- травматология и ортопедия
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург
2009
Работа выполнена на кафедре хирургии повреждений Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН
доктор медицинских наук
профессор Багненко Сергей Федорович
доктор медицинских наук Бесаев Гиви Максимович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Шугаев Анатолий Иванович
доктор медицинских наук профессор Тихилов Рашид Муртузалиевич
Ведущее учреждение: Федеральное государственное учреждение "3 центральный военный клинический госпиталь им. А.А. Вишневского Министерства обороны Российской Федерации"
Защита диссертации состоится «____» ______________ 2009 г в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.02 при ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д. 1/82.
Автореферат разослан «____» __________ 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук доцент Горбунов Г. Н.
Актуальность ПРОБЛЕМЫ
Проблема травматизма как у нас в стране, так и за рубежом в настоящее время стоит очень остро. Травматизм в целом является третьей по значимости причиной смертности населения (а в возрасте до 45 лет – доминирующей). В этой категории преобладают дорожно-транспортные травмы (Ермолов А.С. с соавт., 1997; Peden M. et al., 2002).
Техногенные и природные катастрофы, транспортные и производственные аварии в 50-60% случаев сопровождаются сочетанными и множественными повреждениями. Около 3/4 пострадавших с сочетанными механическими повреждениями доставляются в хирургические стационары в состоянии травматического шока, т. е. имеют тяжелую травму. По данным С.Ф. Багненко с соавт. (2009) и И.А. Шарипова (2003), у пострадавших с травматическим шоком закрытая травма груди диагностируется у 37-58% пострадавших, из них у 70% - тяжелая, а более чем у 22% доминирующая.
В 21-83% случаев травма груди мирного времени является сочетанной (Boyd A.D., 1997; Lindstaedt M., 2002). Доминирующая сочетанная травма груди по частоте осложнений и летальности занимает одно из первых мест среди травм всех локализаций. Эти показатели за последние годы, к сожалению, не имеют тенденции к снижению (Багненко С.Ф. с соавт., 2006).
Наиболее часто сочетанная травма груди характеризуется множественными переломами ребер (в 82% случаев) и сочетается с закрытыми черепно-мозговыми повреждениями в 50-60% случаев, с переломами других костей скелета (в 57%) и, в частности, переломами костей конечностей (до 30%) (Inthorn D., Huf R.,1992; Galan G. et al., 1992). По данным Г.Д. Никитина с соавт. (1983), у 24,7% пострадавших одновременно с повреждением груди возникают переломы костей верхних конечностей: плеча – у 40%, предплечья – у 26%, кисти – у 34%. В связи с этим проблема диагностики и лечения сочетанной травмы груди и плечевого пояса в настоящее время стоит очень остро.
Освещению вопросов диагностики и лечения сочетанной травмы груди посвящено большое количество работ. В то же время многие аспекты этой проблемы остаются мало изученными. По многим из них в литературе имеются весьма разноречивые мнения. Прежде всего, это касается вопросов хирургической тактики при множественных переломах ребер и плечевого пояса, сроков и последовательности проведения оперативных вмешательств, методов фиксации реберного клапана и показаний к их использованию.
Цель исследования
Улучшение результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса путем усовершенствования лечебно-тактического алгоритма с использованием современных малотравматичных методов лечения.
Задачи исследования
- Изучить структуру и характер повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при сочетанной травме груди и плечевого пояса.
- Усовершенствовать методику внеочаговой фиксации флотирующего реберного клапана при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса.
- Оптимизировать лечебно-тактический алгоритм с использованием малотравматичных методов фиксации повреждений груди и плечевого пояса.
- Проанализировать клиническую эффективность разработанного алгоритма диагностики и лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса.
Научная новизна ИССЛЕДОВАНИЯ
На основании изучения особенностей повреждений опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при сочетанной травме груди и плечевого пояса разработан оптимальный алгоритм их диагностики и лечения. Определены критерии функциональной значимости флотирующего реберного клапана и разработан новый способ внеочагового остеосинтеза ребер и грудины. Научно обоснована функциональная эффективность этого вида вмешательства и предложенного лечебно-тактического алгоритма в целом.
Практическая ценность работы
Установлено, что использование нового способа фиксации флотирующего реберного клапана методом внеочагового остеосинтеза ребер и грудины в комбинации с малотравматичными способами остеосинтеза плечевого пояса, а также применение новой схемы лечебно-тактического прогнозирования при сочетанной шокогенной травме груди и плечевого пояса, дает возможность уменьшить продолжительность стационарного лечения пациентов в среднем на 4,5 суток, частоту осложнений – в 1,2 раза и летальность – в 1,2 раза.
Основные положения, выносимые на защиту
- Нарушение функции внешнего дыхания у пострадавших с травмой груди значительно усугубляется при наличии повреждений смежных сегментов – плечевого пояса.
- Традиционные методы лечения повреждений плечевого пояса у пострадавших с сочетанной травмой груди не всегда возможны, а нередко противопоказаны в остром периоде травматической болезни.
- Внедрение в клиническую практику разработанного лечебно-тактического алгоритма, включающего фиксацию переломов в остром периоде травмы у пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса, расширяет возможности ранней профилактики гипостатических и гиподинамических осложнений, повышает качество жизни в период лечения и эффективность реабилитации.
Личный вклад автора в проведенное исследование
Автор являлся лечащим врачом пациентов основной группы и лично участвовал в проведении большинства оперативных вмешательств. Автором разработан новый алгоритм лечебно-тактического прогнозирования при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса, проведен анализ результатов лечения пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса, подготовлена заявка на изобретение, выполнена статистическая обработка полученных данных.
Апробация работы
Результаты работы доложены на расширенном заседании клиники сочетанной травмы СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе (2008г.), кафедры хирургии повреждений ГОУ ДПО СПб МАПО (2008г.), проблемной комиссии СПб МАПО (2009г.).Материалы диссертации доложены на международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» (Санкт-Петербург, 2006г.), на VIII съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006г.). Выполнена демонстрация на 2279-м заседании Хирургического общества Пирогова (Санкт-Петербург, 2006г).
Внедрение результатов исследования
Основные положения работы внедрены в работу клинических подразделений СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и учебный процесс на кафедре повреждений МАПО на циклах усовершенствования врачей «Хирургия сочетанных повреждений» и «Реанимационно - анестезиологическое обеспечение при сочетанных повреждениях».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 190 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 25 рисунками. Список литературы содержит 231 источник, из них 140 отечественных и 91 зарубежных.
По результатам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе две статьи в рецензируемых журналах ВАК и патент РФ на изобретение.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
В основу работы положены результаты обследования и лечения в Санкт-Петербургском НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе 186 пострадавших с сочетанными закрытыми повреждениями груди и плечевого пояса за период с 2002 по 2006 гг.
Все 186 пострадавших были разделены на две группы. В основную группу вошли 85 (45,7%) пациентов, поступивших в стационар с 2005 по 2006 гг., в контрольную 101 пострадавший (54,3%), поступившие в СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе с 2002 по 2004 гг. Пострадавшим контрольной группы проводили лечение с использованием традиционной тактической схемы лечебно-тактического прогнозирования. Пациенты основной группы получали хирургическое лечение с учетом разработанного нами нового алгоритма, описанного ниже.
Возраст пациентов составил от 18 до 86 лет. Большинство пострадавших– 146 (78,5%) находились в наиболее трудоспособном возрасте - от 18 до 60 лет. В обеих группах одинаково преобладали люди молодого (до 40 лет) и зрелого (от 41 до 60 лет) возраста. Средний возраст пациентов составил 47,1±1,2 г. При этом мужчин в обеих группах было почти в 3 раза больше, чем женщин.
По особенностям догоспитального этапа оказания скорой помощи пациенты обеих групп также существенно не различались. 94,0% пострадавших были доставлены машинами скорой помощи. Около 2/3 из них были госпитализированы силами реанимационно-хирургических бригад, что при любой сочетанной травме является наиболее оптимальным. Время от момента получения травмы до момента поступления в стационар у подавляющего большинства пострадавших не превышало 3 часов. В основной группе оно составило 2,06±0,08 час, в контрольной - 1,85±0,06 час (р>0,05). 19 (22,4%) пациентам основной группы и 28 (27,7%) (р > 0,05) контрольной на догоспитальном этапе была выполнена интубация трахеи, и в процессе транспортировки производилась ИВЛ.
Приблизительно у 9 из 10 пациентов травма была получена в результате транспортных происшествий и падения с высоты, что в целом соответствует мировой статистике происхождения сочетанных повреждений. Почти у 2/3 пациентов повреждения явились результатом ДТП, причем приблизительно 40% последних были пешеходами, а около 17% - водителями.
У всех пострадавших сочетанная травма была шокогенной. Шок III степени при поступлении в стационар диагностирован приблизительно у одной четверти пациентов, шок II степени - приблизительно у одной трети, а I – у 42%. Распределение пациентов в группах в зависимости от степени травматического шока было практически одинаковым. У всех пострадавших травма груди была доминирующей.
На основании обстоятельств травмы (автотравма, падение с высоты и др.) независимо от общего состояния и местного статуса все пострадавшие после упреждающего оповещения бригадой скорой помощи (реанимационно-хирургической или линейной), минуя приемное отделение, помещались не-посредственно в полностью готовую к работе противошоковую операционную, где проводили весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий.
Методы исследования
При обследовании пациентов использовали современные клинические, лабораторные, лучевые и функциональные методы. Определение парциального давления газов крови и показателей КОС производили на газоанализаторе Stat Profile Ultra (Nova biomedical, США). Транскутанное измерение напряжения кислорода (SpO2 – плетизмографическая сатурация кислорода) осуществляли при помощи датчика DASH-4000 (General Electric, США). Для оценки центральной гемодинамики и функции внешнего дыхания использовали метод интегральной реографии тела по М.И. Тищенко (1971) на аппарате «Диамант-Р» (Санкт-Петербург, Россия). При этом определяли ударный индекс (УИ), сердечный индекс (СИ), коэффициент дыхательных изменений (КДИ) ударного индекса, показатель напряженности дыхания (ПНД).
Решение задачи по статистической обработке полученных данных проводили на персональном компьютере методом биостатистики с использованием пакета программы STATISTICA версия 5,5.
Статистический анализ показал, что контрольная и основная группы по полу, возрасту, срокам поступления, тяжести состояния, а также по характеру и количеству повреждений внутренних органов не отличались, что позволило корректно сравнивать результаты исследования.
Результаты исследования
У подавляющего большинства пациентов (93%) травма груди и плечевого пояса имелась с одной стороны тела, причем как в контрольной, так и в основной группе левосторонняя локализация констатирована приблизительно в 1,3 раз чаще, чем правосторонняя. Намного реже, в 4,3%, встречались повреждения груди и плечевого пояса с противоположных сторон и еще реже (у 2,7%)- с двух сторон одновременно. Существенных различий между совокупностями пострадавших во всех группах по указанному признаку не было.
Второй, гораздо более важной, особенностью анализируемой сочетанной травмы является то, что травма груди у 86,6% пациентов характеризовалась повреждением костного каркаса грудной клетки, а у 96,2% - повреждением внутренних органов груди. Травмы грудной клетки без повреждения костей встречались реже и были представлены массивными кровоизлияниями и гематомами мягких тканей грудной стенки. Переломы ребер диагностированы у всех пациентов с повреждением костей грудной клетки, причем рентгенонегативными при рутинной обзорной рентгенографии были 25,9% из них. Двойные переломы ребер имелись у 44 (23,7%) пострадавших, исключая пациентов с реберным клапаном.
Гемоторакс выявлен у 8,1% всех пациентов, гемопневмоторакс – у 39,3%, а пневмоторакс без гемоторакса – только у 10,2%. Малый гемоторакс имелся у каждого пятого пострадавшего, средний – у каждого восьмого, большой и тотальный – у каждого седьмого. Распределение пострадавших в основной и контрольной группах по частоте наличия этих разновидностей гемоторакса было аналогичным. В то же время свернувшийся гемоторакс сформировался у 1 (1,2%) пациента основной и у 7 (6,9%) контрольной группы (р<0,05).
Приблизительно у 96% пациентов обеих групп травма груди сопровождалась повреждениями внутренних органов грудной полости. У их большинства (почти 60%) они представлены одновременным повреждением легких (ушибы и разрывы) и сердца (ушибы). Более чем у трети других были травмированы только легкие. Ушибы легких возникли у четверти пострадавших обеих групп. У других пациентов патология была представлена повреждением легких отломками ребер, что стало причиной формирования закрытого пневмоторакса. У большинства из них пневмоторакс и гемопневмоторакс был средним и большим, а у 7% - напряженным. Медиастинальную эмфизему и скопление воздуха в мягких тканях грудной стенки, нередко с переходом на шею, лицо и живот, выявили у 20% пациентов.
Закрытая травма груди почти у половины пациентов сочетается с повреждениями ключицы, у трети - плечевой кости и у четверти - лучевой кости, у каждого шестого – локтевой кости, лопатки – у каждого десятого и кисти – лишь у 6%. У 31 (36,5%) пострадавшего основной группы и у 48 (47,5%) пациентов контрольной группы диагностированы повреждения двух и более сегментов плечевого пояса, а в целом они имели место у 79 (42,5%) обследованных.
Таким образом, закрытая сочетанная травма груди и плечевого пояса характеризуется в 86,6% наблюдений повреждением костного каркаса грудной клетки и в 96,2% - повреждением внутренних органов груди. У каждого седьмого (около 14%) пациента имеются множественные переломы ребер с формированием реберного клапана. Кроме этого, почти у четверти (23,7%) пострадавших диагностируются двойные переломы ребер без нарушения каркасной функции грудной клетки. Переломы грудины встречаются относительно редко, однако во всех случаях они сочетаются с множественными переломами ребер и реберным клапаном.
Почти у 60% пострадавших повреждения внутренних органов представлены одновременным повреждением легких и сердца. У 57,6% пострадавших развиваются гемоторакс, гемопневмоторакс и пневмоторакс.
Анализируемая травма груди почти у половины пациентов сочетается с повреждениями ключицы, у трети - плечевой кости и у четверти - лучевой кости, у каждого шестого – локтевой кости, лопатки – у каждого десятого, и кисти – лишь у 6%. У 42,5% обследованных диагностируются повреждения двух и более сегментов плечевого пояса. Три четверти пациентов имеют закрытые переломы костей плечевого пояса, каждый седьмой – открытые. Гораздо реже (в 10,6% случаев) возникают разрывы связочного аппарата суставов и сочленений. Все это обусловливает у пострадавших развитие травматического шока и тяжелое течение травматической болезни.
Алгоритм диагностики и лечения
сочетанных повреждений груди и плечевого пояса
Лечение 101 пострадавшего в период с 2002 по 2004 год (контрольная группа) проводилось с использованием традиционной схемы лечебно-тактического прогнозирования по критерию ±Т (Цибин Ю.Н. с соавт., 1976).
Разработанная и использованная нами в диагностике и лечении сочетанной травмы груди и плечевого пояса 85 пострадавших основной группы в 2005-2006 гг. новая модификация алгоритма отличается от традиционной схемы тактикой ведения пострадавших только с сомнительным прогнозом, в сторону расширения хирургической активности (рис.1). Так, согласно новому подходу при флотирующем реберном клапане выполняется внеочаговый остеосинтез, как гораздо более эффективное по сравнению со скелетным вытяжением и в то же время малотравматичное вмешательство. Эта операция выполняется у пострадавших с благоприятным и сомнительным прогнозом в срочном порядке, с неблагоприятным – в отсроченном, при переводе с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Кроме этого, у пациентов с сомнительным прогнозом этот же метод фиксации костей плечевого пояса полностью заменил консервативные способы лечения переломов.
Особенности лечения пострадавших с сочетанными
повреждениями груди и плечевого пояса
Базисное лечение пострадавших основной и контрольной групп было аналогичным и проводилось последовательно как на догоспитальном этапе, так и в противошоковой операционной, в отделении хирургической реаниматологии и в отделениях сочетанной травмы и торакальной хирургии СПб НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Обезболивание достигали путем парентерального введения наркотических и ненаркотических анальгетиков и местных блокад. Использовали межреберную, паравертебральную, длительную ретроплевральную, субплевральную и перидуральную анестезию.
Пациенты основной и контрольной групп распределились по трем видам прогноза приблизительно поровну. При этом необходимо заметить, что по этому параметру в основной группе были сосредоточены пострадавшие с более тяжелым течением травматической болезни.
При сочетанной закрытой травме груди и плечевого пояса при благоприятном и неблагоприятном прогнозах при лечении пострадавших как основной, так и контрольной группы использованы схожие методы лечения повреждений плечевого пояса. При благоприятном прогнозе выполняли все виды хирургических вмешательств. При неблагоприятном прогнозе применяли пневматическую фиксацию реберного клапана путем ИВЛ и консервативные методы лечения переломов костей плечевого пояса. При сомнительном же прогнозе хирургическая тактика в этих группах существенно разнится. В основной группе широко использовали внеочаговый остеосинтез ребер и грудины (для фиксации функционально значимого реберного клапана), а консервативные методы лечения переломов костей плечевого пояса не применяли.
Рис. 1. Алгоритм диагностики и лечения сочетанной травмы груди и
плечевого пояса с использованием новой тактической схемы
Распределение пострадавших основной и контрольной групп в зависимости от прогноза для оперативного лечения представлено в таблице 1.
Таблица 1
Распределение пострадавших основной и контрольной групп
в зависимости от прогноза для оперативного лечения
| Прогноз для оперативного лечения | n*; ±Т** | Основная группа | Контрольная группа | Итого | ||
| Благоприятный (до +12час) | n | 26 (30,6%) | 38(37,6%) | 64 (34,4%) | ||
| +Т | +8,4±1,4 | +7,9±1,3 | + 8,2±1,3 | |||
| Сомнительный (от +12 до +24 час) | n | 27 (31,8%) | 29 (28,7%) | 56 (30,1%) | ||
| +Т | +19,7±2,2 | +16,8±1,9 | + 18,2±2,0 | |||
| Неблагоприятный | Всего пациентов | n | 32 (37,6%) | 34 (33,7%) | 66 (35,5%) | |
| Со знаком «+» (>24час) | n | 9 (10,6%) | 10 (9,9%) | 19 (10,2%) | ||
| +Т | +33,4±2,8 | +30,1±2,5 | + 31,7±2,4 | |||
| Со знаком «-» | n | 23 (27,0%) | 24 (23,8%) | 47 (25,3%) | ||
| -Т | -15,9±2,0 | -16,4±1,9 | -16,1±1,9 | |||
| Всего пациентов | n | 85 (100%) | 101 (100%) | 186 (100%) | ||
* n – количество больных
** ±Т – прогноз исходов острого периода травмы в часах
Внеочаговый остеосинтез ребер и грудины
При множественных переломах ребер и переломах грудины, сопровождающихся формированием значимого в функциональном отношении флотирующего реберного клапана, производили чрескостный остеосинтез. Основными критериями функциональной значимости флотирующего реберного клапана являются участие в акте дыхания скелетной мускулатуры (поверхностных мышц груди и шеи), частота дыхания более 30 в 1 минуту, РаСО2 – более 50 мм рт. ст., плетизмографическая сатурация кислорода (SрО2) – менее 90% через 30-40 минут после внутримышечного введения аналгетиков (1 мл 2% раствора промедола, 100 мг кетонала или 50 мг трамадола) и проведения сеанса местного обезболивания (межреберная, паравертебральная, длительная регионарная ретроплевральная, субплевральная или перидуральная анестезия, их сочетания) (таблица 2).
Другими словами, фиксация реберного клапана показана при субкомпенсированной и декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточности, необходимости проведения ИВЛ и невозможности перевода пациентов с ИВЛ на спонтанное дыхание. В последнем случае при проведении ИВЛ сохраняется необходимость обеспечения дыхательного объема более 300 мл или дыхательной поддержки давлением в режимах более 12 см водяного столба.
Таблица 2
Критерии функциональной значимости флотирующего реберного клапана
| Показатель | Норма | При спонтанном дыхании | При дыхании кислородом |
| ЧДД в мин. | 16-18 | >30 | >30 |
| РаО2, мм рт. ст. | 80-100 | <60 | <80 |
| РаСО2, мм рт. ст. | 35-45 | >50 | >50 |
| SpO2, % | 92-99 | <90 | <92 |
Основным из перечисленных критериев является не снижение РаО2, которое при вентиляционной дыхательной недостаточности можно поднять путем проведения оксигенотерапии с использованием лицевой маски или через микротрахеостому, а именно повышение РаСО2, т. к. обеспечить адекватную элиминацию углекислого газа невозможно из-за парадоксальных движений фрагмента грудной стенки и флотации реберного клапана. Пороговые величины упомянутых показателей установлены нами эмпирическим путем и подтверждены многими клиническими наблюдениями.
Нами разработан новый способ чрескостного остеосинтеза путем одновременной стабилизации костного каркаса груди и повреждений ключицы (патент №2333730 от 20.09.08), заключающийся в том, что с целью раннего восстановления и расширения двигательной активности пострадавшего на неповрежденные сегменты костного каркаса груди накладывают фиксирующие узлы, а нестабильный отдел грудной клетки фиксируют к неповрежденным сегментам с помощью спиц и демпферной системы.
Предложенный способ позволяет надежно стабилизировать поврежденные костные сегменты, сохраняя подвижность пострадавшего. Тем самым создается возможность занятий лечебной физкультурой и дыхательной гимнастикой, облегчается проведение лечебно-диагностических процедур.
Наш клинический опыт показал, что, несмотря на малую травматичность, аппарат внешней фиксации ребер и грудины целесообразно накладывать пациентам в срочном порядке (сразу после их выведения из состояния травматического шока) только при благоприятном и сомнительном прогнозах. При неблагоприятном же прогнозе в остром периоде травматической болезни явления острой вентиляционной дыхательной недостаточности, обусловленные флотацией реберного клапана, необходимо купировать путем ИВЛ (пневматическая фиксация). В таких случаях данное оперативное вмешательство следует проводить через несколько суток после устранения шока, когда становится насущным вопрос о переводе пострадавшего на самостоятельное дыхание, т. е. при неблагоприятном прогнозе внешняя фиксация нестабильных переломов ребер и грудины осуществляется в отсроченном порядке.
Внеочаговый и накостный остеосинтез костей плечевого пояса
Влияние срочного остеосинтеза костей плечевого пояса на показатели функции внешнего дыхания и центральной гемодинамики у пострадавших с сочетанной травмой груди и плечевого пояса исследованы у 24 пациентов. Все они имели переломы нескольких ребер и переломы костей надплечья и плечевой кости. В зависимости от хирургической тактики лечения переломов ключицы и плечевой кости они были разделены на 2 группы.
Восемь из 12 пациентов группы оперативного лечения – остеосинтеза (ОС+) в первые сутки после поступления в стационар оперированы, выполнен чрескостный остеосинтез, четырем другим – накостный. Семь пациентов группы ОC+ имели закрытые переломы ключицы, у 5 пациентов имелись закрытые переломы плечевой кости. Девять пациентов группы ОС+ имели сомнительный прогноз, 3 – благоприятный.
В отношении всех 12 пострадавших контрольной группы (ОС-) использовали консервативные методы лечения переломов. У 8 из них при поступлении в стационар прогноз был сомнительным, а у 4 – благоприятным. Шесть пациентов группы ОС- имели закрытые переломы ключицы. У 6 пациентов имелись закрытые переломы диафиза и хирургической шейки плечевой кости.
По полу, возрасту, характеру повреждений и базисному догоспитальному и стационарному лечению пациенты обеих групп были приблизительно одинаковыми и в целом сопоставимыми. Никому из них непосредственно перед исследованием показателей, приведенных в таблице 3, анальгетики не водились, и местное обезболивание по поводу переломов ребер не выполнялось.
Таблица 3
Динамика показателей внешнего дыхания и центральной гемодинамики у
пациентов с сочетанной травмой груди и плечевого пояса при проведении
остеосинтеза (группа ОС+; n=12) и без него (группа ОС-; n=12) (М±m)
| Показатели (норма) | Группа | Этап исследования | ||||
| При поступлении | После травмы | |||||
| Через 1 сутки | Через 3 суток | Через 7 суток | Через 14 суток | |||
| Частота дыхания в 1 мин. (16-18) | ОС+ | 29,4±0,5 | 25,2±0,2 | 23,1±0,4 | 19,1±0,3 | 17,4±0,2 |
| ОС- | 28,9±0,4 | 28,5±0,4 | 27,7±0,3 | 26,1±0,4 | 23,1±0,1 | |
| Проба Штанге (40-90 сек) | ОС+ | 16,7±0,4 | 28,1±0,9 | 27,5±0,5 | 35,9±1,2* | 41,2±1,3* |
| ОС- | 18,1±0,7 | 22,9±0,7 | 20,1±0,9 | 30,8±1,8 | 32,1±1,1 | |
| Проба Генча (20-40 сек) | ОС+ | 7,1±0,2 | 13,3±0,3 | 11,9±0,1 | 15,1±1,3* | 17,2±0,4* |
| ОС- | 8,2±0,3 | 9,2±0,1 | 9,0±0,3 | 12,9±0,8 | 13,7±0,5 | |
| УИ, мл·м-2 (>38) | ОС+ | 30,8±1,9 | 34,8±1,9 | 31,7±1,3 | 36,8±1,5 | 40,7±1,0 |
| ОС- | 32,7±1,8 | 33,9±1,6 | 29,5±1,5 | 30,6±1,8 | 33,6±1,8 | |
| СИ, л·мин-1·м-2 (2,3-3,0) | ОС+ | 2,49±0,12 | 2,61±0,13 | 2,55±0,1 | 3,11±0.15 | 3,78±0,15 |
| ОС- | 2,55±0,15 | 2,79±0,11 | 2,29±0,2 | 2,34±1,7 | 2,64±1,1 | |
| КДИ, усл. ед. (1,14-1,24) | ОС+ | 2,71±0,14 | 2,12±0,11 | 2,25±0,17 | 1,58±0,12* | 1,17±0,13* |
| ОС- | 2,69±0,14 | 2,55±0,11 | 2,42±0,21 | 1,95±0,18 | 1,99±0,17 | |
| ПНД, усл. ед. (<26,5) | ОС+ | 35,3±1,4 | 27,6±1,6 | 29,4±1,7* | 25,9±1,0* | 21,7±1,9* |
| ОС- | 33,9±2,2 | 30,5±2,3 | 35,8±3,1 | 29,7±2,6 | 30,8±2,0 | |
*Значение отличается от первого в строке с р<0,05
Установлено, что при сочетанной травме груди и плечевого пояса срочная репозиция и фиксация костных отломков ключицы и плеча оперативным путем создают благоприятные условия для расширения двигательной активности пациентов, повышения эффективности кашлевой деятельности, увеличения амплитуды дыхательных экскурсий, проведения дыхательной гимнастики и т.д. (таблица 3).
Из данных таблицы 3 следует, что ранний внеочаговый и накостный остеосинтез ключицы и плечевой кости при сочетанной травме груди и плечевого пояса по сравнению с чисто консервативным их лечением способствует более быстрой нормализации показателей функции внешнего дыхания и центрального кровообращения в раннем периоде травматической болезни.
Функциональный эффект внеочагового остеосинтеза ребер и
грудины в комбинации с внеочаговым остеосинтезом
костей плечевого пояса
Проследить непосредственный клинический и функциональный эффект этих операций удалось у 4 пострадавших основной и 3 пострадавших контрольной группы со спонтанным дыханием. Все они имели двойные переломы трех-пяти ребер и грудины, 5 - переломы ключицы, 2 – переломы плечевой кости. Все оперативные вмешательства (внеочаговый остеосинтез ребер, грудины и костей плечевого пояса) выполнялись одномоментно последовательно, под общим обезболиванием с интубацией трахеи. Все пациенты были экстубированы в сроки от 1 до 4 часов после их завершения.
Клинический эффект от проведения указанных симультанных вмешательств выражался в значительном уменьшении интенсивности болевого синдрома, выраженности одышки, повышении производительности кашлевой деятельности, возможности расширения двигательной активности, улучшении общего самочувствия пациентов.
Из представленных в таблице 4 данных, следует, что до операции у пациентов имели место признаки выраженной дыхательной недостаточности. Сразу после операции и экстубации трахеи отмечены явные положительные изменения практически всех указанных в таблице показателей, которые свидетельствуют о наличии у пострадавших умеренной дыхательной недостаточности.
К концу острого периода травматической болезни, на третьи сутки после травмы и вмешательства, в связи с нарастанием проявлений ушиба сердца и легких происходит заметное нарастание выраженности этого синдрома. К концу первой недели по мере купирования этих проявлений и посттравматической пневмонии отмечена благоприятная динамика показателей легочного газообмена и центральной гемодинамики.
Таблица 4
Влияние внеочагового остеосинтеза ребер и грудины
на основные показатели внешнего дыхания, газообмена
и центральной гемодинамики
| Показатели (норма) | Этап исследования | ||||
| До операции после местной анестезии | После операции | ||||
| Сразу после экстубации трахеи | Через 1 сутки | Через 3 суток | Через 7 суток | ||
| Частота дыхания в мин.(16-18) | 33,9±0,8 | 28,6±0,7 | 26,5±0,8 | 27,1±0,7 | 23,1±0,6 |
| РаСО2, мм Нg (37-41) | 48,2±0,4 | 33,6±0,3* | 37,3±0,6 | 36,4±0,7 | 38,5±0,8 |
| РаО2, мм Нg (90-100) | 92,6±1,2 | 97,7±1,4 | 98,8±1,1 | 93,6±0,8 | 96,9±1,3 |
| SрО2, % (90-100) | 93,1±1,0 | 95,9±1,7 | 97,3±1,4 | 94,1±1,1 | 98,8±1,2 |
| УИ, мл·м-2 (>38) | 29,7±2,1 | 34,2±3,2 | 30,9±2,6 | 28,5±1,8 | 33,6±2,7 |
| СИ, л·мин-1·м-2 (2,3-3,0) | 2,46±0,14 | 2,93±0,12 | 2,88±0,16 | 2,24±0,22 | 3,04±1,9 |
| КДИ, усл. ед. (1,14-1,24) | 3,2±0,1 | 1,7±0,2* | 1,9±0,3* | 2,4±0,2 | 1,4±0,3* |
| ПНД, усл. ед. (<26,5) | 43,9±3,1 | 30,9±2,8 | 32,5±3,1 | 35,7±4,1 | 28,2±3,3 |
*Значение отличается от первого в строке с р<0,05
Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с функционально значимым флотирующим реберным клапаном приведен на рис. 2 Клапан признается значимым в функциональном отношении при сохранении признаков острой субкомпенсированной или декомпенсированной вентиляционной дыхательной недостаточности после оценки вклада в ее формирование болевого фактора путем его устранения. При декомпенсированной дыхательной недостаточности во всех случаях пациент переводится на ИВЛ. Перевод с ИВЛ на самостоятельное дыхание осуществляется при отсутствии необходимости дыхательной поддержки давлением в режиме более 12 см водяного столба. Своевременно и адекватно произведенная фиксация реберного клапана аппаратом внешней фиксации способствует купированию болевого синдрома, уменьшению выраженности признаков вентиляционной дыхательной недостаточности, а также улучшению показателей центральной гемодинамики в послеоперационном периоде.
Рис. 2. Алгоритм диагностики и лечения пострадавших с функционально
значимым флотирующим реберным клапаном
Результаты лечения пострадавших с сочетанными повреждениями
груди и плечевого пояса
72 (84,7%) из 85 пациентов основной группы и 83 (82,2%) из 101 контрольной выздоровели и выписаны из стационара для амбулаторного лечения и дальнейшей реабилитации.
Различные осложнения травматической болезни возникли у 52 (61,2%) пострадавших основной группы и у 72 (71,3%) контрольной. Наиболее часто встречались острый эндобронхит, пневмонии и плевриты. 34 из 52 пациентов основной группы и 53 из 72 контрольной имели два и более осложнений. Необходимо подчеркнуть, что у пострадавших основной группы РДСВ встречался в 3 раза, легочные ателектазы - в 6,6 раз, ТЭЛА – в 3,7 раза, свернувшийся гемоторакс - в 5,8 раза, плевриты и эмпиема плевры – в 2,7 раза, гнойные осложнения – в 1,9 раза реже, чем у пациентов контрольной. Это является веским подтверждением эффективности оптимизации алгоритма лечебно-тактического прогнозирования и выбираемых методов оперативного пособия при сочетанной травме груди и плечевого пояса.
Использованные нами новые подходы в лечебной тактике и технике оперативного лечения пострадавших позволили уменьшить необходимость проведения (с 48,2 до 46,5%) и продолжительность ИВЛ (с 11,4 до 5,1 суток), снизить риск развития внутрибольничной пневмонии, в том числе вентилятор-ассоциированной.
В связи с этим стало вполне закономерным и снижение летальности в основной группе в 1,2 раза по сравнению с контрольной. Это обеспечено за счет уменьшения у них частоты пневмонии и жировой эмболии.
Из приведенных в таблице 5 данных следует, что преимущества использования новых подходов при лечении пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса заключаются в уменьшении продолжительности плеврального дренирования, частоты осложнений, сроков стационарного лечения выживших пациентов и летальности.
Положительный эффект при практическом использовании предложенных нами новых подходов обусловлен малой травматичностью внеочагового остеосинтеза костей грудной клетки и плечевого пояса, его способностью обеспечивать надежную фиксацию костных отломков, уменьшение интенсивности ноцицептивной болевой импульсации, раннее восстановление каркасности грудной клетки, способности пациентов к адекватному самостоятельному дыханию и расширению двигательной активности.
Таблица 5
Сравнительные данные использования новых и традиционных подходов при лечении пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса
| Критерии эффективности лечения | Группы пострадавших | Эффект применения новой тактики | ||
| Основная (n=85) | Контрольная (n=101) | |||
| Продолжительность плеврального дренирования, сут | 6,4±0,2 | 8,7±0,1 | Уменьшение в 1,4 раза | |
| Продолжительность стационарного лечения, сут | 21,3±1,3 | 25,8±1,4 | Уменьшение на 4,5 суток | |
| Частота осложнений, % | 61,2 | 71,3 | Уменьшение в 1,2 раза | |
| Летальность, % | 15,3 | 17,8 | Уменьшение в 1,2 раза | |
ВЫВОДЫ
- Сочетанная травма груди и плечевого пояса в 86,6% наблюдений характеризуется повреждением костного каркаса грудной клетки и в 96,2% повреждением внутренних органов груди. У 14% пациентов возникают множественные переломы ребер с формированием реберного клапана. У половины пациентов травма груди сочетается с повреждениями ключицы, у каждого третьего плечевой кости, у 23% костей предплечья и у 6% кисти. У 42,5% обследованных диагностируются пов- реждения двух и более сегментов плечевого пояса.
- Разработанный способ стабилизации костного каркаса груди, включающий внеочаговый остеосинтез реберного клапана с демпферной системой, обеспечивает эффективное купирование вентиляционной дыхательной недостаточности и способствует восстановлению двигательной активности пострадавших в остром периоде травматической болезни.
- У пострадавших с благоприятным и сомнительным прогнозом для фиксации функционально значимого флотирующего реберного клапана внеочаговый остеосинтез может выполняться в срочном порядке, а у пациентов с отрицательным прогнозом – в отсроченном, перед переводом с ИВЛ на самостоятельное дыхание. Внеочаговый остеосинтез костей плечевого пояса пострадавшим с сомнительным прогнозом также целесообразно проводить в срочном порядке.
- Применение разработанного лечебно-тактического алгоритма для пострадавших с сочетанной травмой груди и плечевого пояса с использованием современных малотравматичных методов лечения позволяет уменьшить частоту осложнений в 1,2 раза, летальность – в 1,2 раза и продолжительность стационарного лечения пациентов на 4,5 суток.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Лечение пострадавших с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса должно производиться на основе лечебно-тактического алгоритма для клинических групп пострадавших с положительным, сомнительным и отрицательным прогнозом для оперативного лечения, базирующихся на прогнозе тяжести течения травматической болезни.
- Для быстрого восстановления двигательной активности и функции внешнего дыхания у пациентов с сочетанной травмой груди и плечевого пояса необходимо проводить по возможности более ранний остеосинтез ключицы и плечевой кости.
- При сочетанной закрытой травме груди и плечевого пояса у пострадавших с благоприятным и сомнительным прогнозом целесообразно использовать усовершенствованный способ стабилизации костного каркаса груди в срочном порядке. При неблагоприятном прогнозе применяется пневматическая фиксация реберного клапана, а внеочаговую фиксацию реберного клапана необходимо производить после стабилизации витальных функций в отсроченном порядке, при переводе пациента с ИВЛ на самостоятельное дыхание.
Список опубликованных работ по теме диссертации
- Багненко С.Ф. Особенности оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, Н.Д. Ашраф, К.К. Дзодзуашвили // Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье»: Тез. докл.– СПб, 2005. – С. 8.
- Багненко С.Ф. Тактико-технические аспекты оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, Н.Д. Ашраф, К.К. Дзодзуашвили // Медицинский вестник МВД. – 2006. – Т. 22, №3.– С.20-23.
- Багненко С.Ф. Оптимизация лечебной тактики при сочетанных повреждениях груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, К.К. Дзодзуашвили // Травматология и ортопедия России.– 2006. – №2. – С. 30-31.
- Шапот Ю.Б. Лечение повреждений костного каркаса грудной клетки при сочетанной механической травме / Ю.Б. Шапот, А.Н.Тулупов, Г.М. Бесаев, М.А. Круглова, К.К. Дзодзуашвили // Материалы Международной конф. «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени», 26-27 окт. 2006. – СПб, 2006. – С. 140-141.
- Багненко С.Ф. Алгоритм оказания помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, А.Н. Тулупов, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, Н.Д. Ашраф, К.К. Дзодзуашвили // Материалы Международной конференции «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени», 26-27 окт. 2006. – СПб, 2006. – С. 153.
- Багненко С.Ф. Лечение повреждений груди и плечевого пояса, сопровождающихся травматическим шоком / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, С.Ш. Тания, К.К. Дзодзуашвили // Скорая медицинская помощь.– 2007. – Т. 8, №3.– С.49.
- Багненко С.Ф. Оказание помощи пострадавшим с сочетанными повреждениями груди и плечевого пояса / С.Ф. Багненко, Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, К.К. Дзодзуашвили // Материалы Второго съезда хирургов Сибири и Дальнего Востока (Владивосток, 12-12 сент. 2007 г.) // Бюллетень Восточно-Сибирского научного центра, Иркутск, 2007. – Т. 56, №4.– С.22.
- Шапот Ю.Б. Успешное лечение переднего «реберного клапана» аппаратом внешней фиксации / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, А.Н. Тулупов, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, М.А. Круглова, К.К. Дзодзуашвили // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. – 2007. – Т.166, №4. – С.86-87.
- Bagnenko S.F. The ways of hypostatic complications decrease in patients with combined injuries of chest and shoulder girdle / S.F. Bagnenko, Y.B. Shapot, G.M. Besaev, K.K. Dzodzuashvili // Abstr. of XI International Euroasian Congress of Surgery and Gastroenterology. – Baku, 12-15 June, 2008. – P 21-22.
- Тулупов А.Н. Определение функциональной значимости реберного клапана при закрытой травме груди / А.Н. Тулупов, Г.М. Бесаев, В.Н.Лапшин, С.Ю. Дворецкий, В.С.Афончиков, А.Г. Синенченко, К.К. Дзодзуашвили, И.А. Сокорнов // Вестник Российской военно-медицинской академии.– 2009.– №1(25).– Прил.- Ч. II.– С.834.
- Патент 2333730 РФ, МПК А61 В 17/58 Способ лечения множественных переломов / Ю.Б. Шапот, Г.М. Бесаев, А.Н. Тулупов, С.Ш. Тания, В.Г. Багдасарьянц, К.К. Дзодзуашвили; заявитель и патентообладатель ГУ СПбНИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе. – № 2007114839/14, заявл. 19.04.07; опубл. 20.09.08, Бюл. №26.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ДТП – дорожно-транспортное происшествие
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
КДИ – коэффициент дыхательных изменений
КОС – кислотно-основное соотношение
ПНД – показатель напряженности дыхания
РДСВ – респираторный дистресс-синдром взрослых
СИ – систолический индекс
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
УИ – ударный индекс
ЧДД – частота дыхательных движений
