Качество жизни и клинико-экономические аспекты антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
На правах рукописи
ДЖЕВАГА
Алексей Викторович
Качество жизни и клинико-экономические аспекты антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Владивосток – 2011
Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор Кривенко Людмила Евгеньевна
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук Дубиков Александр Иванович, заведующий кафедрой факультетской терапии ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России, г. Владивосток;
Доктор медицинских наук, профессор Антонюк Марина Владимировна, руководитель научно-клинической лаборатории восстановительного лечения Владивостокского филиала Учреждения РАМН Дальневосточного научного центра физиологии и патологии дыхания СО РАМН - НИИ медицинской климатологии и восстановительного лечения, г. Владивосток
Ведущая организация
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, г. Чита
Защита состоится « 24 » ноября 2011 года в __14__ часов на заседании диссертационного совета Д.208.007.03 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу:
690002, г. Владивосток, проспект Острякова, 2
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета
Автореферат разослан « 18 » __октября___2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета Е.В. Просекова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
В течение последнего десятилетия возрос интерес к изучению качества жизни (КЖ) как нового интегрального показателя, описывающего наиболее важные функции человека и позволяющего дать глубокий многоплановый анализ изменения этих функций при развитии болезни и их восстановления на фоне лечения. Подходы к изучению КЖ при различных заболеваниях имеют различные временные оценочные интервалы: ближайшие и долгосрочные показатели КЖ. Исследования КЖ в пульмонологии касались в основном больных с хроническими нарушениями бронхиальной проходимости - хроническая обструктивная болезнь легких и бронхиальная астма. При этом вопрос о состоянии КЖ у больных внебольничной пневмонией (ВП) изучен недостаточно полно (Е.И. Шмелев, М.В. Беда, W Haul, 2000; А.А. Новик, Т.И. Ионова, 2004; С.А. Рачина, Р.С. Козлов, Е.П. Шаль, 2009).
ВП относится к числу наиболее распространённых острых инфекционных заболеваний. Заболеваемость ВП в России достигает 3,44-4,14‰ в зависимости от возраста, а общее число больных ежегодно превышает 1,5 млн. человек. В Приморском крае заболеваемость ВП в 2007-2010 г.г. составила 4,2‰-4,3‰ соответственно, смертность от пневмонии занимала 81,1-77,2% в структуре смертности от заболеваний органов дыхания, а летальность - 9,6 %.
По данным зарубежных эпидемиологических исследований заболеваемость ВП у взрослых составляет от 1 до 11,6 ‰, а в старших возрастных группах - 25-44 ‰, то есть возрастает в 2-3 раза (А.И. Синопальников, 2008; А.Г. Чучалин, А.А. Зайцев, 2010). Высокая заболеваемость ВП определяет значительные экономические потери, которые несет государство. Подсчитано, что ежегодно ВП переносит 1,5% населения развитых стран. Из числа пациентов с ВП госпитализируется от 18 до 50%. Однако стоимость обследования и лечения этого «меньшинства» в условиях стационара составляет до 96% всех прямых затрат, которые вынуждено нести общество (В.А. Козлов, 2008; О.В. Молчанова, А.Б. Островский, Э.Л. Щенников и др., 2010).
У 20–70% госпитализированных больных ВП возбудители заболевания не устанавливаются, а стартовая антибактериальная терапия назначается эмпирически в половине случаев, поэтому остро стоит вопрос о снижении стоимости лечения пациентов с одновременным повышением его качества и эффективности (М.Б. Богданов, Т.В. Черненькая, 2008; Е.К. Бельтюков, Н.Н. Жаров, Л.И. Дворецкий, М.А. Александрова, 2010).
Исследование КЖ как критерия эффективности и экономической оценки лечения дает большие возможности в оценке лечения ВП. Однако только в единичных исследованиях отражены вопросы клинико-экономической оценки терапии госпитализированных больных ВП с использованием критериев КЖ, что и явилось целью данного исследования.
Цель исследования: установить зависимость между уровнем качества жизни и тяжестью заболевания у госпитализированных больных внебольничной пневмонией, оценить клинико-экономические аспекты эмпирической антибактериальной терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить физические, психологические и социальные показатели качества жизни госпитализированных больных внебольничной пневмонией в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания.
2. Определить особенности интегрированных показателей качества жизни больных внебольничной пневмонией при лечении в условиях стационара в зависимости от их возраста, степени тяжести заболевания.
3. Оценить оптимальную фармакоэкономическую эффективность лечения внебольничной пневмонии в условиях стационара с учетом прямых, непрямых и нематериальных затрат при использовании монетарных методов анализа стоимости болезни, затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода».
4. Провести сравнительный клинико-экономический анализ антибактериального лечения госпитализированных больных внебольничной пневмонией с учетом степени тяжести заболевания, показателей качества жизни в различных возрастных группах.
5. Разработать рациональные программы эмпирической стартовой антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у госпитализированных больных с учетом их возраста, степени тяжести заболевания, параметров качества жизни.
Научная новизна работы. У пациентов с внебольничной пневмонией выявлена зависимость интегративных физических и психологических показателей качества жизни от возраста, степени тяжести заболевания; установлен дисбаланс между физическим и психологическим компонентами качества жизни.
Разработан алгоритм фармакоэкономического обоснования антибактериальной терапии внебольничной пневмонии, включающий анализ прямых, непрямых и нематериальных затрат, применение монетарных методов анализа стоимости болезни, затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода».
Разработаны рациональные программы эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в зависимости от степени тяжести заболевания, основанные на интегрированной фармакоэкономической оценке лечения с учетом среднего показателя рациональности, коэффициента «стоимость-эффективность», средней стоимости программы лечения и средних показателей ее эффективности.
Практическая значимость работы. Для углубленной оценки качества жизни больных внебольничной пневмонией на основе общего опросника SF-36 рекомендовано определение интегрированных физических и психологических показателей качества жизни, а также параметров, отражающих динамику болезненных ощущений и страданий пациентов по 10-балльной шкале измерения.
Для практического применения в условиях стационара рекомендуются рациональные эмпирические схемы антибактериальной терапии в зависимости от степени тяжести внебольничной пневмонии, обеспечивающие оптимальную фармакоэкономическую эффективность с учетом средней стоимости курса антибактериальной терапии, среднего показателя эффективности и коэффициента «стоимость-эффективность», затратной эффективности «стоимость-эффективность», полезности затрат «стоимость-полезность», минимизации издержек «затраты-прибыль/выгода», нематериальных затрат.
Интегративные коэффициенты клеточно-фагоцитарной защиты, специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала, определяемые на основе лейкоцитограммы, могут служить дополнительными маркерами активности воспаления при внебольничной пневмонии для уточнения тактики антибактериальной терапии.
Положения, выносимые на защиту.
1. Показатели качества жизни, в том числе физическое функционирование, интенсивность боли и жизненная активность у госпитализированных больных с внебольничной пневмонией зависят от их возраста, степени тяжести заболевания. В периоде реконвалесценции параметры качества жизни не нормализуются. Отмечается дисбаланс физических и психологических компонентов, который находится в прямой корреляционной зависимости от продолжительности пребывания больных в стационаре.
2. Эффективность рациональных программ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара подтверждается ростом шкалированных и интегрированных показателей качества жизни, устранением их дисбаланса, нормализацией «затраты-прибыль» при наибольшей разнице выгод, снижением нематериальных затрат, сведением к минимуму издержек по положительным оценкам количества применяемых антибактериальных препаратов, средней продолжительности и стоимости курса антибактериальной терапии, среднему показателю эффективности.
3. Рациональность антибактериальной терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара основана на учете степени тяжести заболевания, применении широкого спектра антибактериальных препаратов, рациональном их выборе, использовании ступенчатого принципа лечения, оптимальной продолжительности курса лечения и расчёте стоимости лечения по прямым расходам. Рациональные программы антибактериальной терапии приводят к сокращению числа антибиотиков, средней продолжительности и средней стоимости курса антибактериальной терапии, увеличению среднего показателя эффективности и коэффициента «стоимость-эффективность».
4. Фармакоэкономическая оценка антибактериальной терапии госпитализированных больных внебольничной пневмонией должна включать затратную эффективность «стоимость-эффективность», анализ материальных и нематериальных затрат, полезность затрат «стоимость-полезность», средний показатель рациональности с учетом стандартных и интегрированных показателей качества жизни.
Апробация материалов исследования. Основные положения диссертации были представлены на Тихоокеанской научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием (Владивосток 2008, 2009, 2010, 2011), Международной научно-практической конференции «Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: история и современность» (Пенза, 2009), Международной научно-практической конференции «Окружающая среда и здоровье» (Пенза, 2009), Международной научно-практической конференции «Человек в Российской повседневности» (Пенза, 2010), Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток 2010, 2011), совместной конференции врачей ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн и сотрудников кафедры поликлиники и общей врачебной практики ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России (Владивосток, 2011).
Внедрение результатов исследования в медицинскую науку и практику. Результаты проведённого исследования используются врачами ГУЗ Госпиталя для ветеранов войн, в учебном процессе ВГМУ в виде методических рекомендаций и 4 рационализаторских предложений («Способ диагностики дисбалансов интегративных компонентов здоровья», «Способ диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией», «Способ фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией», «Способ оценки нематериальных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией»), утвержденных патентным отделом ВГМУ. Результаты подтверждены 10 актами внедрения научной работы в практическое здравоохранение и учебный процесс.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 16 научных работ в центральной, международной и региональной печати, из них 7 статей, 7 тезисов, 2 главы в коллективных монографиях, в том числе 3 статьи в журналах, предусмотренных списком ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Работа изложена на 180 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2-х глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику здравоохранения и науку, списка литературы, приложений. Диссертация иллюстрирована 58 таблицами, 22 рисунками и 4 клиническими примерами. Список литературы состоит из 116 отечественных и 71 иностранных источников.
Диссертация выполнена на кафедре поликлиники и общей врачебной практики (семейной медицины) в соответствии с планом научных исследований ГБОУ ВПО ВГМУ Минздравсоцразвития России 2008-2011 г.г. Номер государственной регистрации 081111081323. Этическим комитетом тематика одобрена (протокол № 3 от 15.12.2008г.). Личное участие автора состояло в клиническом обследовании 216 пациентов с внебольничной пневмонией, оценке лабораторных данных, определении у них показателей качества жизни, проведении анализа антибактериальной терапии, статистическом анализе результатов исследования.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ
Материалы и методы исследования. В исследовании участвовало 216 пациентов с ВП в возрасте от 21 года до 86 лет. При постановке диагноза использовались современные критерии диагностики ВП.
Все пациенты были разделены на 3 группы. В 1 группу вошло 109 больных от 21 до 49 лет, во 2 группу – 71 больной от 50 до 69 лет, в 3 группу – 36 больных от 70 лет и старше. Указанное распределение по возрасту было обусловлено тем, что у лиц молодого и среднего возраста (18-49 лет) были единичные сопутствующие заболевания в стадии компенсации, что в целом не отражалось на прогнозе и лечении больных с ВП. У больных 50-69 лет выявлялось несколько сопутствующих заболеваний, которые могли влиять на прогноз и лечение. У пациентов старческого возраста (70 лет и старше) сопутствующие заболевания были, как правило, в стадии умеренной декомпенсации, что могло влиять как на прогноз ВП, так и на лечение. Среди больных было 107 мужчин и 109 женщин. Больные лечились в пульмонологических отделениях Госпиталя для ветеранов войн и МУЗ Краевая клиническая больница №2 г. Владивостока, являющихся клиническими базами ВГМУ.
Для достижения поставленной цели и решения задач исследования были использованы различные методы диагностики и дифференциальной диагностики ВП, лабораторного определения активности воспалительного процесса, длительности пребывания пациентов в стационаре, исследования качества жизни пациентов, фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии, биометрического анализа информации (таблица 1).
Таблица 1.
Методы и объем исследований
| №п/п | Направле-ние исследо-ваний | Методы и показатели исследования | Объем единиц информации | |
| 1. | Диагности- ческие исследова-ния | Общепринятые клинические методы диагностики (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация); лучевая диагностика (рентгенография, компьютерная томография органов грудной полости, ультразвуковое исследование); исследование функции внешнего дыхания (ФВД), ЭКГ, ЭХОКГ; бактериологическое исследование мокроты, консультации специалистов. | 216 пациентов в динамике, карты клиническо го обследова ния больного (216 шт.) | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 2. | Диагностика активности воспали-тельного процесса | Клинический анализ крови, интегративные коэффициенты: клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП); биохимические показатели (мочевина, креатинин, глюкоза, АЛТ, АСТ, холестерин, триглицериды), выполненые на анализаторе «Кобас Мира плюс», Швейцария. Собственный способ определения активности инфекционно-воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией (А.В. Джевага, Л.Е. Кривенко, 2011). | 216 пациентов в динамике, лаборатор- ные анализы (3026) | |
| 3. | Исследова-ния качества жизни | Опросник «Medical Outcomes Study 36-ltеm Short Form health survey»(SF-36). Перевод на русский язык и апробация методики проведена Институтом клинико-фармакологических исследований (Санкт-Петербург, 1993) Собственный способ диагностики дисбаланса в состоянии здоровья на основе интегративных коэффициентов качества жизни (А.В. Джевага, Л.Е. Кривенко, 2011). | 216 пациентов в динамике, 30 здоровых лиц ( 490 опросников) | |
| 4. | Фармако-экономичес-кие исследо-вания | 1.Немонетарный метод оценки рациональности антибиотикотерапии (АБТ). 2.Монетарные методы: - анализ стоимости болезни (СОI), -сведение к минимуму издержек - СМА, эффективности затрат - СЕА, полезности затрат - СИА, затрат и результатов - СВА (Б.И. Гельцер, 2002). Собственный способ фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией и способ оценки нематериальных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией (А.В. Джевага, Л.Е. Кривенко, 2011). | 216 пациентов в динамике, листы назначений больного ( 216 шт.) | |
| 5. | Биометриче- ский анализ информации | 1.Методы вариационной статистики с определением Х±mх,, Р±mр и их доверительные интервалы. 2.Статистический анализ достоверности независимых групп с использованием t-критерия Стьюдента при нормальном распределении выборок и при получении U-критерия Манна-Уитни, Спирмена при получении непараметрических показателей с ненормальным распределением значений. 3.Метод корреляционного анализа с установлением силы и направленности связи. Обработка данных проводилась на компьютере в операционных средах Windows 2007 с помощью программы «STATISTICA 7.0». | Изучаемые показатели | |
Клиническая характеристика обследованных пациентов.
Распределение обследованных пациентов по возрасту и полу представлено на рис. 1. Число госпитализированных больных мужчин ВП с возрастом уменьшалось по сравнению с женщинами. Средняя степень тяжести ВП наблюдалась у 170 человек или 79% от всех обследованных.
Рис. 1. Распределение пациентов в зависимости от возраста и пола.
Среди них было 102 женщины и 68 мужчин (47,2% и 31,8% соответственно от всех обследованных). 46 больных было с тяжелой степенью тяжести ВП (21,2% от всех обследованных). Во всех группах обследованных у мужчин преобладало тяжелое течение заболевания, а у женщин – ВП средней степени тяжести (рис. 2).
Рис. 2. Распределение пациентов в зависимости от возраста и степени тяжести внебольничной пневмонии.
Большинство пациентов имели 2-3 фактора неблагоприятного прогноза ВП (чаще всего дыхательная недостаточность 2 степени, сопутствующие заболевания - ИБС и/или гипертоническая болезнь, цереброваскулярные заболевания), что и послужило причиной их госпитализации. Пациенты, у которых был выявлен один ключевой неблагоприятный прогностический фактор (дыхательная недостаточность 2 степени) и хотя бы один дополнительный госпитализировались в стационар как пациенты с тяжелой пневмонией. Это определяло объем антибактериальной терапии (назначались 2 антибиотика парэнтерально).
Длительность пребывания в стационаре зависела от степени тяжести заболевания и возраста больных ВП. Длительность койко/дня в 1 группе при средней степени тяжести заболевания составляла 12-19 дней, при тяжёлой степени тяжести - 12-28 дней; во 2 группе при средней степени тяжести – 13-19 дней, а при тяжёлой степени тяжести - 10-28 дней; в 3 группе при средней степени тяжести – 13-21 день, при тяжёлой степени тяжести - 16-28 дней. По мере увеличения возраста увеличивалось время пребывания в стационаре больных ВП. Удлинение сроков пребывания пациентов в стационаре и затяжное течение пневмонии влияло на фармакоэкономические показатели лечения.
Почти все больные с ВП поступали в стационар с симптомами интоксикации (общая слабость, астенизация, субфебрильная и реже фебрильная температура). Субфебрильная температура тела регистрировалась в 1,4 раза чаще в старших возрастных группах. У больных 3 группы отмечалась более выраженная клиническая симптоматика (боль в области грудной клетки, продуктивный кашель, отделение мокроты слизистой или реже гнойной). Одышка определялась практически у всех пациентов, причем у больных с тяжёлой степенью тяжести ВП определялся и цианоз, что было расценено как проявление дыхательной недостаточности (ДН) 2 степени. ДН 3 степени определялась во 2 и 3 группах у 2,5-5% больных со средней степенью тяжести и у 10-75% пациентов с тяжёлой степенью тяжести ВП соответственно.
Среди обследованных преобладала правосторонняя локализация ВП (48-62%). Левосторонняя локализация ВП отмечена реже (13,9-39,4%), а двусторонняя наблюдалась у 12-28% больных в разных возрастных группах.
Сопутствующие заболевания у пациентов со средней степенью тяжести ВП диагностировали в 0,6-17% случаев, а у больных с тяжёлой степенью тяжести ВП – до 19,6% случаев, причем в их структуре наибольший удельный вес приходился на хронические заболевания органов пищеварения, ГБ, ХСН, ИБС и ХОБЛ.
Экзогенные факторы риска (курение, вредные условия труда) выявлялись у подавляющего большинства пациентов с ВП - 92,9-100%, эндогенные факторы (частые респираторные заболевания, хронические заболевания ЛОР-органов) определялись реже - у 50–97% больных.
К критериям активности воспаления относят повышение температуры тела, интоксикацию, объём поражения лёгких, выраженность физикальных изменений, степень ДН, интенсивность кашля, лейкоцитарную реакцию периферической крови, величину СОЭ и другие признаки и симптомы (Л.И. Дворецкий, 2008; А.А. Зайцев, А.И. Синопальников, 2010). Однако данные способы имеют ряд недостатков: низкая точность диагностики активности воспаления по совокупности ряда клинических признаков, отсутствие интегративного и системного подхода к оценке активности воспаления, отсутствие достоверных критериев, определяющих выбор объёма и продолжительности курса лечения, недостаточное использование информативной ценности лейкоцитограммы, являющейся универсальной внутренней средой организма пациента.
Для более точной количественной оценки активности инфекционно-воспалительного процесса были использованы показатели КФЗ и СИЛМП (А.В. Джевага, Л.Е. Кривенко, 2011). Снижение КФЗ связывают с нарушением защитного клеточного барьера, повышение КФЗ – с его восстановлением, а повышение СИЛМП с активной выработкой антител. На активный инфекционно-воспалительный процесс указывают снижение КФЗ и повышение СИЛМП. Причём степень активности инфекционно-воспалительного процесса тем выше, чем ниже величины КФЗ и выше значения СИЛМП. В динамике течения ВП частота сниженных показателей КФЗ снижалась в 2,9 раза, а частота повышенных показателей СИЛМП уменьшалась в 2,7 раза, подтверждая снижение активности воспаления у больных ВП. Период реконвалесценции сопровождался нормализацией величин КФЗ и СИЛМП у большинства больных. На сохранение активности воспаления у 1/4 больных ВП указывало снижение КФЗ и повышение СИЛМП.
Результаты исследования и их обсуждение
Характеристика качества жизни у пациентов с внебольничной пневмонией в условиях стационара.
Показатели КЖ были изучены в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания до и после лечения в стационаре.
У больных ВП 1 группы со средней степенью тяжести заболевания достоверно снижались величины ФФ (23%), ИБ (18%) и ЖА (11,8-15,8%), при этом ОСЗ после лечения увеличился в 1,9 раза (p<0,001). У пациентов с тяжёлой степенью тяжести ВП были снижены ИБ, ФФ, ЖА на 25-20% без достоверных отличий до и после лечения (рисунок 3).
А) Б)
Рис. 3. Показатели качества жизни больных внебольничной пневмонией 1 группы А) средней степени тяжести, Б) тяжелой степени тяжести до лечения (1 ряд) и после лечения (2 ряд).
У больных 2 группы со средней степенью тяжести показатели КЖ изменялись в большей степени, чем в 1 группе. Отмечалось достоверное снижение уровня ФФ (24,0-29,7%), ИБ (17,0-28,8%), ЖА (17-18%) и ПЗ – (10,8-12,8%). После лечения достоверных различий не было установлено. У больных 2 группы с тяжёлой степенью тяжести ВП отмечено достоверное ((p<0,001) снижение ФФ (19,9–22,0%), ИБ (16,8 – 26,9%). ЖА достоверно снижалась после лечения на 17,8% (p<0,002), СФ - на 18,0% (p<0,001) (рисунок 4). У больных ВП 3 группы со средней степенью тяжести заболевания наиболее значимо снижались величины ФФ (29,6-33,7%), ЖА (20,6-21,7%), ИБ (17,6-18,7%) и ПЗ (14,7-17,9%). Достоверных различий в показателях КЖ до и после лечения не установлено.
. А) Б)
Рис. 4. Показатели качества жизни у больных 2 группы со средней степенью тяжести внебольничной пневмонии А) при поступлении (1 ряд) и Б) при выписке из стационара (2 ряд).
У больных 3 группы ВП с тяжёлой степенью тяжести наблюдалось значительное снижение показателей ФФ (31,8-39,5%), ИБ (32,0-47,8%), ЖА (14,8-42,0%). Величина РФФ после лечения нормализовалась, ОСЗ снижалась до 34,7%, а показатели СФ, РФЭ, ПЗ уменьшились на 11,8-17,8% (рисунок 5).
А) Б)
Рис. 5. Показатели качества жизни больных 3 группы А) со средней степенью тяжести Б) с тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии при поступлении (1 ряд) и при выписке (2 ряд).
Показатели КЖ зависели от возраста пациентов, особенно при тяжёлой степени тяжести заболевания. Восстановления показателей КЖ при выписке пациентов из стационара не наблюдалось. В большей степени изменялись величины ФФ, ИБ, ЖА, а в меньшей - РФФ, ОСЗ, РФЭ.
Корреляционный анализ выявил слабую корреляционную связь показателей КЖ и продолжительности пребывания больных в стационаре при средней степени тяжести ВП (68,7%) и у 31,3% пациентов – средней силы корреляционную связь различной направленности. Большая часть (7 из 8) критериев КЖ (ФФ, РФФ, ОСЗ, ЖА, РФЭ, ПЗ) были в прямой зависимости и один из 8 критериев (ИБ) был в обратной зависимости средней силы от продолжительности пребывания пациентов в стационаре (к/д). При тяжелой степени тяжести ВП у большинства больных (85,4%) установлена слабая корреляционная связь и у 14, 6% – средней силы корреляционная связь положительной и отрицательной направленности. Критерии КЖ (ИБ, ОСЗ, ЖА, ПЗ) имели отрицательную связь средней силы, а РФФ был в прямой корреляционной зависимости средней силы от продолжительности пребывания пациентов в стационаре.
С помощью интегрированных показателей КЖ, рассчитанных как для физического (ФКЗ), так и для психологического компонентов здоровья (ПКЗ), установлено, что у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ВП величины ПКЗ при выписке из стационара повышались незначительно (рисунок 6).
А) средняя степень тяжести ВП Б) тяжелая степень тяжести ВП
Рис. 6. Показатели психологического компонента качества жизни больных со средней и тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии до и после лечения (в баллах).
При ВП средней степени тяжести параметры ФКЗ в разных возрастных группах отмечались от 50,0±1,2 до 53,0±0,9 при поступлении пациентов в стационар и от 44,0±5,1 до 53,0±0,8 при выписке их из стационара без статистически достоверных различий. При ВП тяжелой степени тяжести показатели ФКЗ в разных возрастных группах изменялись от 44,0±5,1 до 52,0±0,9 при поступлении пациентов в стационар и от 49,2±0,4 до 52,0±0,8 при выписке их из стационара без статистически достоверных различий (рисунок 7).
А) средняя степень тяжести ВП Б) тяжелая степень тяжести ВП
Рис. 7. Динамика показателей физического компонента здоровья у больных со средней и тяжелой степенью тяжести внебольничной пневмонии до и после лечения (в баллах).
Для повышения информативности интегративных показателей ФКЗ и ПКЗ были рассчитаны индексы их соотношения - ФКЗ/ПКЗ.
У лиц контрольной группы средние величины ФКЗ равнялись 99,77±0,05 и ПКЗ – 99,76±0,05. Таким образом, индексы ФКЗ/ПКЗ, близкие к 1 расценивались как нормальные. Величины ФКЗ/ПКЗ более 1 указывали на преобладание ФКЗ, менее 1 – на доминирование ПКЗ, то есть свидетельствовали о дисбалансе интегративных компонентов здоровья.
Была установлена зависимость индексов соотношения ФКЗ/ПКЗ от степени тяжести ВП и возраста больных, а также их динамика до и после лечения. У больных со средней степенью тяжести ВП индексы ФКЗ/ПКЗ составляли от 1,01±0,04 до 0,84±0,02 до лечения и от 0,87±0,01 до 0,92±0,03 после лечения при наличии достоверных различий между группами обследованных (p<0,001) до лечения.
У больных ВП с тяжёлой степенью тяжести индексы ФКЗ/ПКЗ колебались от 0,91±0,04 до 0,69±0,02 (p<0,001) до лечения и от 0,81±0,01 до 0,94±0,11 после лечения при наличии достоверных различий между группами (p<0,001) до лечения. Таким образом, у больных со средней степенью тяжести ВП соотношение ФКЗ/ПКЗ достоверно снижалось с возрастом. В противоположность этому при тяжёлой степени тяжести ВП соотношение ФКЗ/ПКЗ имело тенденцию к повышению без достоверных различий в возрастных группах. Таким образом, у большинства пациентов с ВП был выявлен дисбаланс компонентов здоровья, что важно для организации адекватных восстановительных мероприятий.
Фармакоэкономическая характеристика антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии в условиях стационара.
Был проанализирован алгоритм лечебных мероприятий, проводимых у пациентов ВП: диагностический минимум обследования, определение критериев тяжести ВП и показаний для лечения в отделении общего профиля или ОРИТ, выбор стартовой АБТ, ступенчатая АБТ, продолжительность АБТ, определение критериев достаточности и эффективности АБТ.
Выбор стартовой эмпирической АБТ был основан на тяжести течения ВП. При тяжелом течении АБТ начинали с парентерального введения антибиотиков, способных перекрыть практически весь спектр потенциальных возбудителей тяжелой ВП: цефалоспорины III поколения, ингибиторозащищенные пенициллины (амоксициллин/клавуланат) или карбапенемы без антисинегнойной активности (эртапенем) в комбинации с макролидами для внутривенного введения (эритромицин, кларитромицин, спирамицин, азитромицин).
Пациентам со среднетяжелой ВП назначали парэнтерально бензилпенициллин, ампициллин, ингибиторозащищенные аминопеницил-лины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспо-рины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) или эртапенем. Наличие в стартовом режиме терапии антибиотика, активного в отношении «атипичных» микроорганизмов, улучшало прогноз и сокращало продолжительность пребывания больного в стационаре, например, применение -лактама в комбинации с макролидом или монотерапия респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
Фармакоэкономическая оценка АБТ включала как входы (затрачиваемые ресурсы), так и выходы (улучшение здоровья). Входы или затраты включала прямые и косвенные издержки, нематериальные или неизмеримые затраты.
На основании полученных результатов были разработаны оптимальные программы АБТ в зависимости от степени тяжести ВП. При этом учитывался спектр антибактериальных средств, их рациональный выбор, использование ступенчатого принципа АБТ, продолжительность курса лечения и расчёт его стоимости, что позволило оценить стоимость лечения ВП в целом (таблица 2).
Таблица 2.
Сравнительная оценка «стоимости-эффективности» программ антибактериальной терапии с учетом основных клинических симптомов у пациентов с внебольничной пневмонией (
)
| Показатели эффективности АБТ | Группы обследованных ВП | |||
| средняя степени тяжести | тяжелая степень тяжести | |||
| Основная группа n=32 | Группа сравнения n=30 | Основная группа n=33 | Группа сравнения n=32 | |
| Количество применяемых антибиотиков, шт. | 1,12±0,04 | 1,63±0,09** | 1,51±0,08 | 2,12±0,13* |
| Средняя продол-жительность курса АБТ, дни | 6,50±0,31 | 8,48±0,40** | 9,12±0,39 | 12,81±0,48* |
| Средняя стоимость курса АБТ, тыс. руб. | 1,85±0,09 | 2,21±0,10* | 2,34±0,11 | 2,85±0,14* |
| Средний показа-тель эффектив-ности, баллы | 3,85±0,19 | 3,20±0,15* | 3,25±0,16 | 2,75±0,13* |
Примечание: * - Р<0,01, **- P<0,001 - достоверность различий между показателями в основной группе и группе сравнения.
Фармакоэкономические исследования по изучению эффективности АБТ были выполнены на основе немонетарных и монетарных методов. Для оценки прямых расходов на лечение у больных ВП были изучены прямые затраты на процедуры и манипуляции у больных ВП, спектр использованных антибиотиков и их стоимость, определение используемых средних терапевтических доз антибиотиков, стартового режима эмпирической АБТ.
Нематериальные или неизмеримые затраты представляют собой человеческие факторы, которые нельзя точно количественно измерить. Например, боль и страдания, испытываемые пациентом вследствие самой болезни и проводимого лечения. Для оценки нематериальных затрат были использованы параметры КЖ - шкала измерения болезненных ощущений и страданий. Измеритель имеет 10 шкал от 0 до 10 баллов, 4 градации их оценки: 0 баллов - отсутствие, 1-3 балла - лёгкие, 4-7 баллов – умеренные и 8-10 баллов – тяжёлые болезненные ощущения и страдания. Каждый пациент субъективно оценивал свои болезненные ощущения и страдания и отмечал их на измерителе. Таким образом, количественная оценка параметров КЖ давала возможность объективизировать нематериальные затраты на лечение (рисунок 8).
Рис. 8. Уровни нематериальных затрат по оценкам параметров КЖ до и после антибиотикотерапии при средней и тяжелой степени тяжести внебольничной пневмонии в баллах.
При средней степени тяжести ВП исходные показатели КЖ до АБТ были почти равными и составляли 7,2±0,7 и 7,3±0,7 балла в основной группе и группе сравнения без достоверных различий (р>0,5). После окончания курса лечения эти показатели достоверно снизились в основной группе до 2,8±0,3 балла или в 2,6 раза (р<0,001), а в группе сравнения до 4,8±0,6 балла или в 1,5 раза (р<0,001). При тяжёлой степени тяжести ВП исходные показатели до АБТ были близкими в пределах 8,8±0,8 балла и 9,0±0,9 балла без достоверных различий (р>0,5). По окончании курса АБТ эти величины достоверно снизились до 3,0±0,3 балла или в 2,9 раза (р<0,001) в основной группе и до 6,0 баллов или в 1,5 раза (р<0,01) в группе сравнения. Более позитивное влияние на нематериальные затраты оказала 1-я программа АБТ.
Важнейшим направлением фармакоэкономических исследований АБТ при ВП является изучение её рациональности. Ориентировочное представление о рациональности АБТ может быть получено на основании изучения способов назначения антибиотиков (рисунок 9).
При этом наиболее важными параметрами являлись пути введения антибиотиков (парэнтеральный и энтеральный) и количество получаемых антибиотиков, включая моно- и комбинированную АБТ с применением 2-3 антибиотиков одновременно или последовательно.
Рис. 9. Частота моно- и комбинированной антибиотикотерапии при внебольничной пневмонии.
Установлено, что для 1-й программы АБТ у больных ВП со средней степенью тяжести было характерно соотношение парэнтерального и энтерального путей введения антибиотиков как 2:1, абсолютное преобладание монотерапии (90,6%) и редкое применение комбинаций из 2-3 антибиотиков, назначаемых одновременно или последовательно (3,1-6,3%). Для 1-й программы АБТ у больных ВП с тяжёлой степенью тяжести было свойственно соотношение парэнтерального и энтерального путей введения антибиотиков как 9:1, преобладание комбинаций из 2-3 антибиотиков, используемых одновременно или последовательно (84,6%) и редкое назначение монотерапии (6,1%).
Оценка рациональности АБТ в случаях эмпирического лечения ВП проводилась по следующим критериям: путь введения препарата (парентерально или энтерально), целесообразность назначения антибиотика с учётом клинико-лабораторных данных, правильность выбора дозировки, кратность введения препарата, токсичность антибиотика.
Предложенный нами средний показатель рациональности (СПР) определялся числом положительных оценок из общего максимально возможного числа (или суммы) оцениваемых критериев в каждой группе обследованных и выражался в баллах.
Средний показатель рациональности, отражающий интегрированную оценку рациональности, характеризовался высокими его значениями в основных группах и составлял 85,4-86,2%, и более низкими величинами, равными 35,6-36,6% в группах сравнения, с достоверными различиями в 2,3-2,4 раза. Установлено, что 1-я программа АБТ лечения ВП в основных группах оказалась более рациональной, чем 2-я программа АБТ в группах сравнения в 1,8-3,1 раза у пациентов со средней степенью тяжести и в 1,9-3 раза у больных с тяжёлой степенью тяжести (таблица 4).
Таблица 4.
Оценка рациональности антибиотикотерапии внебольничной пневмонии с учетом различных критериев (абс, р±mр, %)
| Критерии рациональности | ВП средней степени тяжести | ВП тяжелой степени тяжести | ||||||
| основная группа n=32 | группа сравнения n=30 | основная группа n=33 | группа сравнения n=32 | |||||
| абс | % | абс | % | абс | % | абс | % | |
| Путь введения | 29 | 90,6 | 10 | 33,3 | 30 | 90,9 | 32 | 31,2 |
| Целесообразность | 30 | 93,7 | 9 | 30 | 31 | 93,9 | - | 31,2 |
| Дозировка | 28 | 87,5 | 12 | 40,0 | 28 | 84,8 | 16 | 34,4 |
| Кратность введения | 26 | 81,2 | 11 | 36,6 | 27 | 81,8 | 9 | 43,7 |
| Токсичность | 25 | 78,1 | 13 | 43,3 | 25 | 75,7 | 7 | 37,5 |
| Средний показатель рациональности (из 150 баллов) | 138 | 86,2 | 55 | 36,6 | 141 | 85,4 | 57 | 35,6 |
Примечание: % от общего числа больных в группе.
Фармакоэкономический анализ эффективности АБТ у больных ВП включал два вида:
1. анализ затратной эффективности или эффективности затрат «стоимость - эффективность» (СЕА – cost effectiveness analysis);
2. анализ полезности затрат «стоимость – полезность» (СИА – cost utility analysis).
Целесообразность выбора указанных критериев была продиктована необходимостью оценки активности инфекционно-воспалительного процесса у больных ВП. Маркёрами активности воспаления (МАВ) при ВП служили основные клинические признаки и физикальные изменения в лёгких, из лабораторных показателей были выбраны СОЭ, число лейкоцитов и лейкоцитарная формула, а также интегративные показатели клеточного иммунологического потенциала (КФЗ и СИЛМП).
В результате сравнительной характеристики клинических МАВ в основных группах и группах сравнения были установлены достоверные их различия, отражающие преимущества 1-й программы АБТ. При этом средняя продолжительность основных клинических симптомов в основных группах сокращалась в 1,3-1,8 раза или на 30,8 - 77,3% при средней степени тяжести и в 1,3-1,6 раза или на 26,7-57,1% при тяжёлой степени тяжести ВП по сравнению с аналогичными группами сравнения.
Анализ затратной эффективности «стоимость – эффективность» (СЕА) был проведён на основании комплекса клинических и лабораторных критериев, включавших основные клинические симптомы и физикальные изменения в лёгких, иммуногематологические показатели, которые использовались в качестве МАВ у больных ВП.
Анализ полезности затрат «стоимость – полезность» (СЕА) был проведен на основании комплекса шкалированных критериев (ФФ, РФФ, ИБ, ОСЗ, ЖА, СФ, РФЭ, ПЗ) и интегрированных показателей ФКЗ и ПКЗ и индексов их соотношения (ФКЗ/ПКЗ).
По окончании курса АБТ шкалированные показатели КЖ в основных группах ВП средней и тяжелой степени тяжести достоверно превышали значения показателей в группах сравнения. В результате применения 1-й программы АБТ у пациентов с ВП в основной группе шкалированные показатели составляли 79,6 – 98,9 балла (против 66,7 – 85,4 балла в группе сравнения) при средней степени тяжести ВП и 74,5 – 92,6 балла (против 62,4 – 80,4 балла в группе сравнения) при тяжелой степени тяжести.
Наибольших значений в основных группах достигали РФФ, ОСЗ, СФ, РФЭ, ПЗ (92,4 – 98,8 балла) и несколько меньших величин - ФФ, ИБ, ЖА (79,6 – 88,6 балла) у пациентов со средней степенью тяжести ВП, более высоких величин РФФ, ОСЗ, СФ, РФЭ, ПЗ (89,8 – 92,6 балла), меньших значений ФФ, ИБ и ЖА (74,5 – 81,2 балла) при тяжелой ВП.
По окончании курса АБТ интегрированные показатели КЖ (ФКЗ и ПКЗ) были достоверно более высокими в основных группах, чем в группах сравнения: на 19,6% у пациентов со средней степенью тяжести и на 20,7% у больных с тяжелой степенью тяжести ВП. Соотношение ФКЗ/ПКЗ в группах сравнения было выше на 20,4% и на 22,3% у больных со средней и тяжелой степенью тяжести ВП, что свидетельствовало о наличии дисбаланса компонентов КЖ с преобладанием ФКЗ. При этом в основной группе больных ВП коэффициенты ФКЗ/ПКЗ приближались к 1, отражая состояние баланса различных компонентов КЖ.
Выводы
- Показатели качества жизни у больных внебольничной пневмонией, в большей степени физического функционирования, интенсивности боли, жизненной активности, изменялись в зависимости от возраста, степени тяжести заболевания. При выписке пациентов из стационара параметры качества жизни у большинства больных не достигали нормальных величин.
- Показатели интегрированных физического и психологического компонентов качества жизни, индексы их соотношения зависели от степени тяжести пневмонии и возраста. При поступлении в стационар значения физического компонента здоровья у 2/3 больных статистически достоверно (р<0,001) превышали величины психологического компонента здоровья. При выписке соотношение компонентов здоровья не достигало нормы и отражало их дисбаланс.
- Для анализа полезности затрат «стоимость-полезность» использовались шкалированные (ФФ, РФФ, ИБ, ОСЗ, ЖА, СФ, РФЭ, ПЗ) и интегрированные показатели (ФКЗ и ПКЗ) качества жизни и индексы их соотношения (ФКЗ/ПКЗ). В результате использования рациональных программ антибактериальной терапии шкалированные показатели достоверно повышались на 20,4% и на 22,3% и составляли 79,6-98,8 балла при средней степени и 74,5-92,6 балла при тяжёлой степени тяжести внебольничной пневмонии и приближались к 1,0, отражая устранение дисбаланса компонентов качества жизни.
- В соответствии с разработанными рациональными программами эмпирической антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у 30% больных со средней степенью тяжести заболевания использовались преимущественно респираторные фторхинолоны, ингибиторозащищённые пенициллины (25%), цефалоспорины III и IV поколения и ингибиторозащищённые цефалоспорины (20%), макролиды (16%), а также ступенчатый принцип антибактериальной терапии (более 30%). У больных с тяжёлой степенью тяжести пневмонии использовали респираторные фторхинолоны (40%), аминопенициллины и ингибиторозащищённые пенициллины (30%), цефалоспорины III и IV поколения, ингибиторозащищённые цефалоспорины (30%), макролиды (30%), в том числе в сочетаниях, без применения ступенчатой программы.
- В результате применения рациональных программ антибактериальной терапии у пациентов со средней и тяжелой степенью тяжести пневмонии в 1,4 раза уменьшилось число назначаемых антибиотиков, средняя продолжительность курса антибактериальной терапии сократилась в 1,3-1,4 раза по сравнению с традиционными программами лечения, средняя стоимость курса антибактериальной терапии уменьшилась в 1,2 раза, средний показатель эффективности увеличился в 1,2 раза. Коэффициент «стоимость-эффективность» у больных средней степени тяжести составил 0,55 и у пациентов с тяжёлой степенью пневмонии 1,02, что подтверждало преимущества разработанных программ лечения.
- Сведение к минимуму издержек у больных со средней степенью тяжести снизило количество применяемых антибиотиков до 0,51 шт., среднюю продолжительность курса лечения на 1,98 дня, среднюю стоимость курса лечения на 0,36 тыс. руб. и средний показатель эффективности до 0,65 балла. У пациентов с тяжёлой степенью тяжести количество применяемых антибиотиков снизилось до 0,61 шт., снизились средняя продолжительность курса терапии до 3,69 дня, средняя стоимость курса лечения до 0,51 тыс. руб., а средний показатель эффективности составил 0,5 балла. По показателю «затраты-прибыль» разница выгод увеличилась в 1,2 раза, а нематериальные затраты сократились в 2,6-2,9 раза в зависимости от степени тяжести пневмонии.
- Средний показатель рациональности составлял 85,4-86,2% при использовании программ рациональной антибактериальной терапии, превышая в 2,3-2,4 раза показатель в группах сравнения. Рациональность антибактериальной терапии при пневмонии средней степени тяжести характеризовалась соотношением парентерального и энтерального путей введения антибиотиков как 2:1, преобладанием монотерапии (90,6%) и редким применением комбинаций из 2-3 препаратов одновременно или последовательно (3,1-6,3%). При тяжёлой степени тяжести пневмонии рациональным было соотношение парентерального и энтерального путей введения антибиотиков как 9:1, преобладание комбинаций из 2-3 препаратов одновременно или последовательно (84,6%) и редкое назначение монотерапии (6,1%).
Рекомендации для внедрения в практику здравоохранения и науку
1. Для диагностики активности инфекционно-воспалительного процесса целесообразно использовать патогенетически обоснованные и информативные маркёры - интегративные коэффициенты клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) и специфического иммунного лимфоцитарно-моноцитарного потенциала (СИЛМП).
2. У госпитализированных больных внебольничной пневмонией рекомендована оценка параметров качества жизни по комплексу показателей, включающих фактические шкалированные величины, выраженные в баллах, и величины в процентах, недостающих до нормальных значений, а также расчет индексов соотношений физического и психического компонентов качества жизни для диагностики их дисбаланса.
3. Рекомендовано применение разработанных рациональных программ антибактериальной пневмонии при различной степени тяжести ВП с учётом путей введения, целесообразности, дозировки, кратности введения, токсичности, интегративного среднего показателя рациональности. У госпитализированных больных внебольничной пневмонией наиболее эффективны респираторные фторхинолоны, аминопенициллины и ингибиторозащищённые пенициллины, цефалоспорины III и IV поколения, ингибиторозащищённые цефалоспорины и макролиды, назначаемые парентерально. При пневмонии средней степени тяжести рекомендован ступенчатый принцип лечения, монотерапия.
4. Для фармакоэкономической оценки антибактериальной терапии рекомендован анализ затратной эффективности «стоимость-эффективность» с учетом клинических и иммуногематологических маркеров, полезности затрат «стоимость-эффективность» по показателям качества жизни, минимизации издержек по количеству применяемых препаратов, средней продолжительности и стоимости курса, расчета среднего показателя эффективности на основе 5-6 балльной шкалы и показателя «затраты-прибыль» по наибольшей разнице выгод, исследования нематериальных затрат по 10-балльной шкале измерения болезненных ощущений и страданий пациентов.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Апанасевич Е.В., Соловьева Е.Ф., Москалева Л.Ю., Джевага А.В.
Компьютерная томография в дифференциальной диагностике пневмоний. -Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов IX Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Медицина ДВ. - Владивосток, 2008. - С. 77.
- Джевага А.В. Клинические особенности внебольничных пневмоний в разных возрастных группах.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов X Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Медицина ДВ. - Владивосток, 2009. - С. 80-81.
- Джевага А.В. Индивидуальный мониторинг качества жизни у больных внебольничной пневмонией.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов X Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Медицина ДВ. - Владивосток, 2009. - С. 81-82.
- Джевага А.В., Глущенко А.Н. Показатели качества жизни в оценке состояния здоровья населения.- Окружающая среда и здоровье: сборник статей VI Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009.- С. 101-104.
- Джевага А.В., Методические особенности исследования качества жизни в пульмонологии в молодом возрасте. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 56-58.
- Джевага А.В., Зайко А.А. Исследование качества жизни у больных с острыми заболеваниями органов дыхания. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2009. - № 4. - С. 86-89.
- Джевага А.В., Зайко А.А., Глущенко А.Н. Влияние качества жизни на состояние системы дыхания жителей г. Владивостока.- Города России: сборник статей XI Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009. - С. 47-50.
- Джевага А.В., Глущенко А.Н. Концепция и стратегия исследования качества жизни в пульмонологии.- Проблемы демографии, медицины и здоровья населения России: сборник статей VII Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2009. - С. 66-68.
- Джевага А.В., Глущенко А.Н. Методология исследования качества жизни в пульмонологии.- Человек в Российской повседневности: история и современность: сб. статей III Международной научно – практической конференции. – Пенза, 2010. - С. 70-73.
- Джевага А.В. Значение показателей качества жизни при внебольничной пневмонии. - Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XI Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием.- Владивосток: Медицина ДВ, 2010. - С. 64.
- Джевага А.В. Стартовые режимы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.- Человек и лекарство: материалы VII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2010. - № 3. – Прил. - С.27.
- Джевага А.В., Зайко А.А. Антропогенное загрязнение окружающей природной среды и состояние здоровья населения. - Государство, право, общество. - Пенза: РИО ПГСХА, 2010. - С.200 - 207.
- Джевага А.В. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии.- Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: тезисы докладов XII Тихоокеанской научно – практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием. - Владивосток: Медицина ДВ, 2011. - С.83.
- Рассказова В.Н., Джевага А.В., Рассказова М.Е. О показателях качества жизни у больных внебольничной пневмонией. - Человек и лекарство: материалы VIII Дальневосточного регионального конгресса с международным участием. - Тихоокеанский медицинский журнал. - 2011. - № 3. – Прил. - С.83-84.
- Кривенко Л.Е., Джевага А.В., Васькова Н.А. Оценка качества жизни населения. - Качество жизни населения и экология. - Пенза: РИО ПГСХА, 2011. - С.16-23.
- Рассказова В.Н., Джевага А.В., Рассказова М.Е. Особенности показателей качества жизни у больных внебольничной пневмонией. - Фундаментальные исследования: ИД «Академия Естествознания», 2011. - №9. - С.505-508.
Список рационализаторских предложений
1. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ диагностики дисбалансов интегративных компонентов здоровья. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2777. – ВГМУ, 2011.
2. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ диагностики активности инфекционно – воспалительного процесса у пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2778. - ВГМУ, 2011.
3. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ фармакоэкономической оценки эффективности антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2790. - ВГМУ, 2011.
4. Джевага А.В., Кривенко Л.Е. Способ оценки нематериальных затрат на лечение пациентов с внебольничной пневмонией. - Удостоверение на рационализаторское предложение № 2791. - ВГМУ, 2011.
Перечень употребляемых сокращений
АБТ антибактериальная терапия,
АГ артериальная гипертензия,
БА бронхиальная астма,
ВП внебольничная пневмония,
ГБ гипертоническая болезнь,
ЖА жизненная активность,
ИБ интенсивность боли,
ИБС ишемическая болезнь сердца,
КФЗ клеточно-фагоцитарная защита,
ОСЗ общее состояние здоровья,
ПЗ психическое здоровье,
ПКЗ психологический компонент здоровья,
РФФ ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием,
РФЭ ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием,
СИЛМП специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал,
СФ социальное функционирование,
ФКЗ физический компонент здоровья,
ФФ физическое функционирование,
ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких,
ХСН хроническая сердечная недостаточность,
ЧД частота дыхания,
ЧСС частота сердечных сокращений
.
ДЖЕВАГА Алексей Викторович
Качество жизни и клинико-экономические аспекты антибактериальной терапии при внебольничной пневмонии
14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Подписано в печать 10.10.2011. Формат 60х84/16.
Бумага писчая. Печать офсетная. Уч. изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 687
__________________________________________________________________
Отпечатано в типографии ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского
690059, г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а
