Патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза
На правах рукописи
ХАРИНЦЕВА СВЕТЛАНА ВЛАДИМИРОВНА
ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАЗВИТИЯ ЭКССУДАТИВНО-ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ СЕТЧАТОЙ ОБОЛОЧКИ ГЛАЗА
14.03.03 – патологическая физиология
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертация на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
Чита- 2012
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации
Научный консультант:
Заслуженный деятель науки РФ,
доктор медицинских наук,
профессор Кузник Борис Ильич
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ
Доктор медицинских наук,
профессор Щуко Андрей Геннадьевич
Доктор медицинских наук,
профессор Цыбиков Намжил Нанзатович
Доктор медицинских наук,
профессор Цырендоржиев Дондок Дамдинович
Ведущая организация: Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН
Защита состоится 29 марта 2012 года в 10.00 часов на заседании диссертационного совета при ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (адрес 6720090, г. Чита, ул. Горького, 39-а)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития РФ» (адрес 6720090, г. Чита, ул. Горького, 39-а)
Автореферат разослан «___»____________________2012 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
Д.208.118.01
доктор медицинских наук, профессор И.Н. Гаймоленко
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы. Одно из первых мест по причине возникновения слепоты и слабовидения занимает поражение сетчатой оболочки глаза, которое является осложнением, часто наблюдаемым при таких заболеваниях, как атеросклероз, сахарный диабет и артериальная гипертензияя. Общим для всех них в конечном итоге является слабовидение или полная слепота (Аветисов С.А., 2008; Нероев В.В., 2010; Киселева Т.Н., Иванишко Ю.А., 2010; Mones J., 2011). Сетчатая оболочка служит мишенью при различной соматической патологии, но прямая зависимость между тяжестью общего заболевания и изменениями на глазном дне не всегда выявляется. Патологические сдвиги на сетчатке могут предшествовать клиническим проявлениям общей патологии (Либман Е.С., Теплинская Л.Е., 2010).
В мире возросла доля пожилого населения, и на первое место по инвалидности в связи с утратой зрения выходит диабетическая ретинопатия (ДР), макулярная дегенерация (МД) и глаукома. По данным ВОЗ (2008), в XXI столетии дистрофические поражения сетчатки, наряду с онкологическими заболеваниями, окажутся ведущей причиной, приводящей к инвалидности.
Вместе с тем, до последних дней остаются мало изученными патогенетические механизмы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. Не приходится сомневаться, что в зависимости от основного заболевания, предшествующего развитию патологического процесса в сетчатой оболочке глаза, пути подхода к терапии должны быть различны. Более того, большинство исследователей, изучая вопросы патогенеза деструктивных процессов в сетчатке, обращали внимание, главным образом. на общие сдвиги в иммунитете, процессах перекисного окисления липидов (ПОЛ), состоянии системы комплемента и гемостаза и др. (Заангирова Г.Г., 2008; Edvards A.O., Miyazaki О., 2005). Работ, посвященных комплексному исследованию этих систем и местных процессов, протекающих непосредственно в сетчатой оболочки глаза, практически нет (Лысенко Н.Л., 2007; Сдобникова С.И., Астахов Ю.С., 2009). Без решения же этих задач вряд ли можно разобраться в сложных механизмах патогенеза экссудативно-геморрагических проявлений в сетчатке и, следовательно, рассчитывать на улучшение эффективности терапии.
Известно, что стабилизация патологического процесса при заболеваниях сетчатки наблюдается крайне редко, чаще ретинальная патология неуклонно прогрессирует, все больше нарушая зрительные функции и приводя пациента к необратимой их утрате (Максимов И.Б., Бойко Э.Б., 2008; Щуко А.Г., Малышев В.В., Алпатов С.А., 2011).
Многочисленные работы, связанные с поиском новых, более современных методов терапии, свидетельствуют о том, что нет достаточно эффективного лечения, которое могло бы значительно повысить зрительные функции или предотвратить резкое прогрессирование процесса. Это возможно объяснить полиэтиологичностью процессов в сетчатке и разнонаправленностью механизмов повреждения. В то же время недостаток эффективных способов лечения поражений сетчатки делает эту проблему для офтальмологии особенно актуальной (Мошетова Л. К. и соавт., 2011; Kanski J.J., 2006; Koskas G., 2007).
При любом патологическом процессе происходит нарушение переноса информационных молекул, представляющих по своей структуре полипептиды, от клетки к клетке (Хавинсон В.Х. и соавт., 1998-2010; Коркушко О.В. и соавт., 2003, 2006; Анисимов В.Н., 2008). Вот почему мероприятия, направленные на усиление синтеза регуляторных пептидов в организме или введение их извне, могут способствовать ликвидации патологического процесса и восстановлению утраченных функций (Морозов В.Г. и соавт., 2000, 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008). Актуальным остается изучение ретинопротекторных механизмов действия препаратов, определяющих структурную и функциональную специализацию клеток сетчатки, с целью патогенетического лечения (Трофимова С.В., 2008).
Решение этих проблем служит основанием для изучения механизмов развития патологического процесса в сетчатке.
Исходя из вышесказанного, нами были сформулированы следующие цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить патогенетические закономерности развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза и на основании полученных данных обосновать применение ретинопротекторной терапии.
В связи со сказанным нами решались следующие задачи:
- Изучить состояние врожденного и адаптивного иммунитета в крови и слезной жидкости у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки.
- Установить, какие сдвиги происходят в содержании провоспалительных (IL-1, IL-1, IL-8, TNF) и противовоспалительных (IL-4, IL-10) цитокинов и ростовых факторов (TGF, TGF) в крови и слезе в зависимости от различных клинических вариантов поражения сетчатки.
- Проследить, как изменяется состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза в крови, а также показателей прокоагулянтной и фибринолитической активности в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.
- Исследовать параметры системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости при различных экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.
- Изучить с помощью когерентной томографии и электроретинографии закономерности морфологических и функциональных сдвигов, влияющих на изменение центрального и периферического зрения у больных с поражениями сетчатки.
- Оценить характер корреляционных взаимосвязей между уровнем цитокинов, продуктов системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезной жидкости и степенью пролиферативных реакций. На основе полученных данных разработать прогностические критерии исходов воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки.
- Патогенетически обосновать применение ретинопротекторной терапии пептидными биорегуляторами ретиналамином и кортексином и оценить её результаты в динамике многолетних наблюдений.
Научная новизна. Впервые установлено значение дисбаланса про- и противовоспалительных цитокинов слезной жидкости в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатки. Выявлено, что у пациентов с препролиферативной стадией диабетической ретинопатии в крови и слезной жидкости преимущественно возрастает уровень TNF. При прогрессировании процесса и перехода в пролиферативную стадию его концентрация резко падает. При экссудативной форме макулярной дегенерации в большей степени в слезной жидкости повышается содержании IL-8. При острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатки в слезе значительно увеличивается содержание всех исследуемых цитокинов. При атрофии диска зрительного нерва и посттромботической ретинопатии в слезной жидкости превалирует содержание IL-4 и IL-10.
Концентрация TGF и особенно TGF в слезной жидкости повышена и находится в прямой зависимости от вида и стадии заболевания. Экссудативно-геморрагическая форма макулодистрофии по сравнению с контролем характеризуется увеличением в слезной жидкости TGF в 2,3, а TGF в – 1,7 раза. При препролиферативной и пролиферативной формах ДР уровень TGF в слезе возрастает в 2, а TGF – в 37 раз. У больных с тромбозом вен сетчатки в слезной жидкости содержание TGF повышается в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы локальный уровень TGF увеличивается в 14, а TGF – в 40 раз, тогда как у больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание как TGF, так и TGF повышалось приблизительно в 12 раз.
В слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки независимо от характера патологического процесса наблюдается активация альтернативного пути системы комплемента, что способствует усилению дегенеративных процессов. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С1-ингибитора.
У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается усиление агрегации тромбоцитов и развитие гиперкоагуляции. При МД и препролиферативной ДР фибринолитическая активность возрастает, а при тромбозах и их последствиях – тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что способствует развитию тромботических осложнений.
При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в слезной жидкости повышается содержание ТБК-активных продуктов и снижается уровень факторов антиоксидантной защиты. Эти сдвиги выражены тем сильнее, чем интенсивнее протекает патологический процесс.
Впервые установлено, что увеличение концентрации ТБК-активных продуктов в слезной жидкости больных по сравнению со здоровыми более чем в 2 раза является неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим об усилении экссудативно-геморрагических проявлений в сетчатой оболочке (патент на изобретение № 2291433).
Впервые предложены схемы комплексного применения пептидных биорегуляторов кортексина и ретиналамина в лечении экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза, эффективность которых подтверждена многолетними наблюдениями.
Теоретическая и практическая значимость работы. Полученные результаты позволили оценить роль иммунных, биохимических и молекулярных механизмов в патогенезе экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки глаза. Установлено значение нарушений врожденного и адаптивного иммунитета, про- и противовоспалительных цитокинов, трансформирующих факторов роста, коагулологических сдвигов и процессов ПОЛ в особенностях течения воспалительных реакций при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз. Разработана схема комплексного применения биорегуляторов – кортексина и ретиналамина – при различных вариантах экссудативно-воспалительных заболеваний сетчатки. Предложен способ прогнозирования течения воспалительного процесса при экссудативно-геморрагических заболеваниях глаз (патент на изобретение № 2291433).
Внедрение результатов
Результаты исследований внедрены в практическую работу офтальмологических отделений Краевой клинической больницы, Краевой детской клинической больницы, Дорожной больницы, 321 Окружного военного госпиталя, 1-й Городской клинической больницы, а также вошли в инструкцию Фарм. комитета РФ по применению ретиналамина в клинической практике (постановление от 02.02.1996) На основании полученных фактов опубликована монография «Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки». Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах госпитальной терапии и эндокринологии, офтальмологии, патологической физиологии ГБОУ ВПО Читинская государственная медицинская академия, на кафедре офтальмологии Иркутского государственного медицинского университета
Основные положения, выносимые на защиту:
- При экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки выявляются нарушения в клеточном и гуморальном иммунитете, что зависит от характера основного заболевания и тяжести патологического процесса. При поражениях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, соотношение клеток CD4+/CD8+ повышается, а при сахарном диабете 2 типа, атеросклерозе и артериальной гипертензии не изменяется или снижается. Одновременно при исследуемых заболеваниях сетчатой оболочки отмечается дисбаланс уровня иммуноглобулинов и значительное повышение уровня IL-1, TNF, TGF и TGF. Увеличение концентрации TGF в 20–40 раз при препролиферативной и пролиферативной ДР является фактором риска острых нарушений кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.
- У больных, независимо от клинических вариантов заболевания, выявляется повышение концентрации фактора Н, компонента С5 и фрагментов С3а, С5а системы комплемента, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению дегенеративных процессов в сетчатке. Кроме того, у этих пациентов отмечается снижение уровня С3 и С4 компонентов комплемента и увеличение содержание С1-ингибитора.
- У пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки наблюдается гиперкоагуляция и торможение фибринолиза, а также значительное повышение прокоагулянтной и снижение фибринолитической активности слезной жидкости.
- У больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки в слезе обнаружено усиление процессов ПОЛ при снижении факторов антиоксидантной защиты. Увеличение содержания ТБК-активных продуктов в слезной жидкости является критерием прогрессирования экссудативно-геморрагических процессов в сетчатой оболочке.
- Морфологические изменения, регистрируемые в сетчатой оболочке глаза в динамике экссудативно-геморрагических поражений, отражают тяжесть патологического процесса.
- Коррекция экссудативно-геморрагических поражений сетчатки с использованием ретиналамина и кортексина сопровождается улучшением или нормализацией системы ПОЛ-антиоксиданты, что приводит к благоприятному исходу заболеваний.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на конференции «Проблемы прогнозирования в современном мире» (Чита, 1999), «Экологическая патология и ее фармакокоррекция» (Чита, 2002), «Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике» (Чита, 2002), 10-ом Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия, 2003», конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (Москва, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы», посвященной 80-летию проф. Д.Я. Шурыгина (С–Петербург, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию образования ГОУ ЧГМА (Чита, 2003), конференции «Федоровские чтения» (Москва, 2003), 3-м Байкальском экономическом форуме Всероссийского конгресса «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), конференциях, посвященных 15-летию филиалов ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» (Иркутск, Новосибирск, Оренбург, 2006), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2005), 5 Всероссийской школе офтальмологов (Москва, 2006), 7-й Тихоокеанской конференции (Владивосток, 2006), Всероссийской конференции «Макула-2008, 2010» (Ростов-на-Дону, 2008, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 100-летию офтальмологической службы Забайкалья (Чита, 2009), Всероссийском съезде офтальмологов России (Москва, 2010), Межрегиональной конференции, посвященной 85-летию офтальмологической службы республики Саха-Якутия (Якутск, 2010), 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования Курганского областного госпиталя (Курган, 2011), Научно-практической конференции «Восток-Запад» с международным участием (Уфа, 2011), Межрегиональной научно-практической конференции «Байкальские чтения» (Иркутск, 2011).
Публикации. Опубликована 51 научная работа, из них 15 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобразования и науки РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 326 страницах машинописного текста и состоит из введения, 10 глав, заключения (обсуждение результатов), выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, иллюстрирована 82 таблицами и 27 рисунками. Указатель литературы включает 269 отечественных и 221 зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
В настоящей работе представлены результаты клинико-лабораторного обследования и лечения пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки, протекающих на фоне сахарного диабета 1 и 2 типов, атеросклерозе и артериальной гипертензии, в возрасте от 26 до 75 лет. Стандартизация показателей проводилась на группе из 40 здоровых человек, у которых при клиническом, лабораторном и инструментальном обследованиях не было выявлено патологических отклонений от принятых в регионе нормативов. В клиническую группу сравнения входили также пациенты с атеросклеротическими поражениями сосудов и сахарным диабетом, не имеющие поражений сетчатой оболочки глаза. В исследование не включались больные, имеющие заболевания глаз другой этиологии, пациенты с тяжелой сопутствующей соматической патологией, с воспалительными заболеваниями (острыми или хроническими в стадии обострения), беременность.
В исследование были включены пациенты со следующими нозологическими формами, сопровождающиеся экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки:
Экссудативно-геморрагическая форма макулярной дегенерации отмечалась у 179 пациентов, из них 98 женщин (54,7%) и 81 мужчин (45,3%). Длительность заболевания составляла до 2 лет. У 52 человек (29,3%) экссудативно-геморрагические изменения фиксировались на обоих глазах. У остальных пациентов на парном глазу отмечены ангиопатии и предисциформные стадии макулярной дегенерации.
С диабетической ретинопатией обследовано 223 пациентов (442 глаза). Сахарный диабет 1 типа зарегистрирован у 29, 2 типа – у 194 человек.
В пролиферативной стадии у 42 (10,4%) человек отмечена выраженная ретинопатия с резким снижением до сотых центрального зрения, обширные кровоизлияния и зоны ишемии с образованием фиброза. У 16 (6%) зафиксированы витреоретинальные шварты и тракционные отслойки сетчатки, у 13 (2,6%) больных – вторичная неоваскулярная глаукома.
Тромбозы вен сетчатки (ТВС) зарегистрированы у 132 больных (135 глаз). Наблюдения в динамике составили от 1 года до 12 лет. Возраст от 23 до 76 лет. Основной контингент составили больные старше 45 лет (91%). Глаукома выявлена у 28 пациентов (22,5%) у больных с ТВС.
В группу с окклюзиями центральной артерии сетчатки (ЦАС) и ее ветвей вошло 97 человек, основным фоновым заболеванием у которых являлся атеросклероз (70%).
Больные с нарушением кровообращения в диске зрительного нерва составили 69 человек– 37 мужчин (52,6%) и 32 женщины (47,4%). В течение пяти лет острое нарушение кровообращения на парном глазу зарегистрировано у 17 пациентов (24,8%).
Все пациенты были подразделены на 2 группы. В первой – пациенты получали стандартную терапию, включающую ангиопротекторы, кортикостероиды, антиоксиданты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, нейропротекторы, а также терапию основного заболевания (сахароснижающие препараты, антигипертензивные средства, препараты по коррекции липидных нарушений). Во 2-й, группе совместно с традиционной терапией больным назначали пептидные биорегуляторы: ретиналамин и кортексин по 10 мг внутримышечно и парабульбарно, курсами по 15 инъекций. Повторные курсы терапии через 4-6 месяцев получали 59 пациентов в течение 15 –17 лет. Отдаленные результаты регистрировались на протяжении 10 лет у 89 человек. Количество больных, нозологические формы заболеваний и длительность наблюдения в каждой группе были сопоставимы.
Исследование клинико-иммунологических показателей проводили при каждом поступлении, через 1 месяц и через 6–12 месяцев. Критериями оценки результатов лечения являлось состояние зрительных функций, данных оптической когерентной томографии, системы «ПОЛ-антиоксиданты» и цитокиновый статус в слезной жидкости. Визуально результат считался положительным, если острота зрения повышалась не менее чем на 0,05, уменьшение отека сетчатой оболочки не менее 30 мкм и стабилизация зрительных функций после курса терапии в течение 6 месяцев и более.
Состояния зрительных функций. Визометрия определялась с помощью таблицы Сивцева – Головина. При оценке результатов учитывалась полная острота центрального зрения. Определение типа рефракции производили на автоматическом рефрактокератометре MRK-3100. Пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) или визоконтрастометрия применялась для оценки как центрального, так и периферического поля зрения при помощи набора тестирующих решеток.
Определение поля зрения проводилось на автоматическом статическом периграфе «Периком» производства Научно-технического центра «ВНИИМП-ОПТИМЕД-1» (г. Москва) и сферопериметре Гольдмана. Глазное дно осматривалось методом контактной биомикроскопией с помощью 3-х-зеркальной линзы Гольдмана. Для исследования электрического потенциала сетчатки применяли электроретинографию. Регистрировалась ЭРГ на электроэнцефалографе ЭЭГ-16 фирмы «Medicor» (Венгрия). Критическая частота слияния мельканий (КЧСМ) определялась монокулярно.
Исследование микроретинометрических характеристик проведено на оптическом когерентном томографе – ТU-100. Скорость сканирования 26,000 А-сканов в секунду, глубина сканирования 2,0–2,3мм, длина скана от 2 до 12мм, SLD-длина волны 840 ± 10 нм, фокусный ряд от –15Д до +12Д.
Лабораторные методы исследования. Кровь забирали из локтевой вены натощак, в положении сидя, по информированному согласию пациента. При исследовании использовали спектрофотометр СФ-206, биохимический полианализатор ФП-901 (Финляндия), спектрофлуориметр «Hitachi MPF-4» (Япония), газовый хроматограф «Chrom 4» (Чехия), центрифугу ОПН3, ОПН8, фотоэлектроколориметр КФК-3.
Сбор слезной жидкости производили методом адсорбции, предложенным О. Schirmer (1991), и с помощью полуавтоматического дозатора.
Содержание отдельных видов лимфоцитов определялось иммунофлюоресцентным методом по E Reinherz (1979), с использованием моноклональных антител. Кроме того, подсчет основных субпопуляций лимфоцитов произведен на проточном цитометре Epics XL-MCL фирмы Beckman Coulter (реактивы Immunotech, поставка компании «Биохиммакс»).
Концентрацию IgA, IgM, IgG исследовали методом твёрдофазного ИФА с использованием двойных антител. Количественную оценку цитокинов (IL-1, IL-1, IL-4, IL-8, IL-10 и TNF-) и трансформирующих факторов роста в крови и слёзной жидкости производили с использованием коммерческих наборов реагентов ТОО «Протеиновый контур-тест» и фирмы «Биомак» (Россия).
Определение С3, С4, С5 компонентов комплемента человека, С1-ингибитора и фрагментов С5а и С3а в сыворотке крови и слезе осуществляли методом ИФА с помощью реактивов «ИФА-С5а», «ИФА-С3а», «ИФА-С3», «ИФА-С4», «ИФА-С5».
О состоянии системы ПОЛ-антиоксиданты в крови и слезе судили по индексу атерогенности, общей антиокислительной активности (АОА) и концентрации веществ, реагирующих с тиобарбитуровой кислотой (ТБК-активные продукты). АОА определяли по методу М.Ш. Промыслова и соавт. (1990) в незначительной модификации.
Для определения количества тромбоцитов использовали гематологический анализатор Sysmex KX-21 (Япония). Агрегационную функцию кровяных пластинок исследовали турбодиметрическим (фотометрическим) методом по G.V.R. Born (1962) с помощью агрегометра «Биола» (РГНЦ, Москва, 2002). В качестве индуктора агрегации применяли растворы АДФ в дозе 5 мкг и 2,5 мкг, коллагена и адреналина.
Для исследования свертывания крови использовали реактивы и фибринтаймер фирм Behring (Германия), Технология-Стандарт (Барнаул). Применяли следующие методики: определение протромбинового времени (МНО), АЧТВ, тромбинового времени, содержания фибриногена, антитромбина III, РФМК (по оксипролиновому тесту) и скорости растворения эуглобулинового сгустка (Баркаган З.С., Момот А.П., 2009). Прокоагулянтную активность слезы определяли по методу В.В Бржевского. (1994), а активаторы и ингибиторы фибринолиза – на фибриновых пластинах (Astrup T., 1980).
Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью программы «Biostat». Перед началом анализа вариационные ряды тестировались на нормальность. Использовались методы непараметрической статистики. При сравнении нескольких групп проводилось вычисление критерия Крускала-Уоллиса, а затем группы попарно сопоставлялись при помощи вычисления критерия Данна. При сравнении групп до и после лечения применялся коэффициент Уилкоксона. Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Независимый характер связи изученных лабораторно-инструментальных показателей с развитием экссудативных поражений сетчатой оболочки глаза оценивался в регрессионной модели с использованием многофакторного пошагового анализа с помощью пакета статистических программ Statistica 6,0 (StatSoft). При этом первоначально определялся признак, наиболее тесно связанный с вышеуказанными экссудативными поражениями. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05.
результаты исследования
Клеточный и гуморальный иммунитет. Наши исследования показали, что сдвиги со стороны клеточного и гуморального иммунитета при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки носят неспецифический характер и обусловлены, в основном, тем заболеванием, на фоне которого они развились.
Так, при сахарном диабете 1-го типа, сопровождаемом ретинопатией, абсолютное число лейкоцитов по сравнению со здоровыми людьми слегка снижено, в то время как абсолютное и процентное содержание лимфоцитов повышено, а общее количество Т-лимфоцитов (СD3+) не изменено. Абсолютное и относительное число Т-хелперов (СD3+CD4+) при СД-1 значительно увеличено, а содержание клеток, несущих маркёры СD3+CD8+, снижено. При СД-1 резко возрастает соотношение CD4+/CD8+, что свидетельствует о значительном усилении хелперной активности, а следовательно, и развитии аутоиммунной агрессии. Как абсолютное, так и относительное число Т-независимых NК-клеток (CD3–CD16+CD56+) у больных СД-1 умеренно снижено, а Т-зависимых – TNK (CD3+CD16+CD56+) – не изменено. В то же время у больных при СД-1 резко (более чем в 1,7 раз) увеличено содержание В-лимфоцитов (СD3, СD19+), но уменьшена концентрация IgA и IgG (табл. 1).
Таблица 1
Состояние клеточного и гуморального иммунитета у больных
сахарным диабетом 1 и 2 типов c диабетической ретинопатией (M±SD)
| Исследуемые показатели | Здоровые ( n – 42) | СД-1 (n – 29) | СД-2 ( n – 50) |
| Лейкоциты мкл | 6399±170 | 6337±134,5* | 8787,5±571,4*# |
| Лимфоциты, % Лимфоциты, мкл | 34±1,0 2368±31 | 38,2 ±2,1 2366±47 | 29,6±7,2*# 2139,2±27**# |
| Т-лимфоциты (СD3+), % Т- лимфоциты (СD3+), мкл | 79,3±0,6 1853±59 | 75,9±2,0 1812±71,0 | 76,7±6,1*# 1542±70,1*# |
| CD3+CD4+, % CD3+CD4+, мкл | 47,5±0,7 1110±39 | 51,0±1,3 1206±78* | 45,18±1,5*# 877,2±40 |
| (CD3+CD8+), % (CD3+CD8+), мкл | 29,7±0,7 690±26 | 23,3±0,9* 562±68* | 25,1±2,9*# 431,7±16*# |
| CD4+/CD8+ | 1,6±0,06 | 2, 1±0,09* | 1,75±0,08 |
| NK (CD3–CD16+CD56+), % NK(CD3–CD16+CD56+), абс/мкл | 10,5±0,6 255±18 | 7,45±1,0 170,0±25,6* | 8,62±1,6* 176,5±31* |
| TNK (СD3+CD16+CD56+), % TNK(CD3+CD16+CD56+), абс/мкл | 4,5±0,3 106±8 | 4,3±0,25 103,6±11,5 | 3,8±1,15 113,4±14 |
| Та (CD3+HLA-DR+), % Та (CD3+HLA-DR+), мкл | 4,1±0,3 92±6 | 4,8 ±0,7* 106,0±0,9 | 1,85±1,1*# 46,9±8,7 |
| В-лимфоциты (CD3– CD19+), % В-лимфоциты (CD3– CD19+), мкл | 8,5±0,3 203±10 | 15,3±1,8* 359,8±23,3* | 8,6±2,9*# 195±89* |
| IgA г/литр | 2,34±0,09 | 1,57±0,05* | 2,0±0,6 |
| IgM г/литр | 1,46±0,05 | 1,7±0,01 | 0,91±0,5 |
| IgG г/литр | 13,11±0,29 | 7,13±1,23 * | 11,0±2,0*# |
Примечание: * – значимость различий между здоровыми и больными;
# –значимость различий между больными СД-1 и СД-2 (P<0,05).
Полученные данные свидетельствуют о том, что при сахарном диабете 1-го типа с наличием диабетической ретинопатии имеется значительное усиление клеточного иммунитета. При этом резко преобладает хелперная активность.
Обращает на себя внимание, что у больных с ДР при СД-1, несмотря на значительное увеличение относительного и абсолютного содержания В-лимфоцитов, концентрация иммуноглобулинов А и G падает. Всё это свидетельствует о несостоятельности В-иммунитета. По всей видимости, при СД-1 нарушается переход В-лимфоцитов в плазматические клетки, способные продуцировать иммуноглобулины.
При сахарном диабете 2 типа отмечается увеличение числа лейкоцитов при выраженном уменьшении количества лимфоцитов, включая Т-лимфоциты (CD3+), в том числе Т-хелперы (CD3+CD4+) и цитотоксические лимфоциты – ЦТЛ (СD3+CD8+), а также Т-активные (СD3+HLA-DR+) клетки. В тоже время у больных с тяжелыми формами ДР на фоне СД-2 не наблюдается каких-либо существенных сдвигов со стороны гуморального иммунитета.
Между тем, при различных экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки в показателях клеточного и гуморального иммунитета имеются существенные отличия. Так, число лейкоцитов при всех исследуемых заболеваниях сетчатки не изменялось, тогда как количество лимфоцитов, в том числе Т-клеток при тромбозах и нарушениях кровообращения в ДЗН уменьшалось. Особенно резко при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки падало число клеток, несущих маркёры CD4+ и в меньшей степени – CD8+, что сопровождалось снижением соотношения CD4/CD8. В то же время количество В-лимфоцитов (CD20+) у таких больных практически не изменялось.
В следующей серии исследований нами изучено, как при различных формах экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки изменяется содержание основных классов иммуноглобулинов. Эти исследования осуществлялись одновременно в крови и слезе (табл. 2).
Таблица 2
Показатели гуморального иммунитета у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза (М±SD).
| Группы | n | IgG, г/л | IgA, г/л | IgM, г/л | |||
| сыворотка | слеза | Сыворотка | Слеза | Сыворотка | слеза | ||
| Контроль | 15 | 15,2 (14,7;15.2) | 0,165 (0,15;0,16) | 1,6 (1,41;1,83) | 0,4 (0.3;0,5) | 1,25 (1,0;1,3) | 0,032 (0,02;0,04) |
| МД неэс. форма | 18 | 14,9 (14,5;15,3) | 0,168 (0,15;0,16) | 1,72 (0,75;2,52) | 0,6 (0,4;0,8) | 1,4 (0,8;2,0) | 0,041 (0,03;0,05) |
| МД экс.-гемор. | 22 | 13,2* (12,6;13,8) | 0,141* (0,13;0,14) | 2,31* (1,97;2,78) | 0,91* (0,6;1,2) | 1,9* (1,6;2,2) | 0,074* (0,06;0,08) |
| ТВС | 28 | 13,0* (12,6;13,4) | 0,143* (0,13;0,14) | 2,41* (2,26;2,61) | 1,1* (0,9;1,3) | 2,1* (1,8;2,4) | 0,081* (0.07;0,09) |
| Посттромботич. ретинопатия | 26 | 14,8 (14,1;15,5) | 0,175* (0,17;0,18) | 1,73 (1,43;2,15) | 1,1* (1,0;1,3) | 1,4 (1,1;1,7) | 0,072* (0,05;0,08) |
| Тромбоэмболия ЦАС | 18 | 14,9 (13.4;16,3) | 0,132* (0,12;0,13) | 2,01 (1,81;2,27) | 1,2* (0,9;1,5) | 1,5* (1,4;1,7) | 0,083* (0.07;0.09) |
| Тромбоэмболия в ДЗН | 18 | 13,0 (12,4;13,8) | 0,132* (0,12;0,13) | 1,83 (1,68;2,03) | 1,1* (0,9;1,3) | 1,6 (1,3;1,8) | 0,080* (0,07;0,09) |
Примечание: * – значимость различий по сравнению с контролем.
Как видно из представленных данных, содержание различных классов иммуноглобулинов в слезе у здоровых людей значительно меньше, чем в крови. При заболеваниях сетчатки концентрация IgA и IgM в слезе значительно возрастает. Более того, если в крови уровень IgA может не меняться (при тромботических состояниях и нарушениях кровообращения), то в слезе его концентрация увеличивается. Только при сухой и экссудативно-геморрагической форме МД наблюдается параллельное повышение уровня IgA как в крови, так и в слезе. В то же время содержание IgM при всех исследуемых видах заболевания сетчатки изменяется параллельно как в крови, так и в слезе.
Концентрация IgG в слезной жидкости у больных при экссудативно-геморрагической форме МД, препролиферативной ДР, тромбозе вен сетчатки, тромбоэмболии ЦАС и с нарушением кровообращения в ДЗН по сравнению со здоровыми людьми уменьшена на 15–20%. Между тем, у больных с пролиферативной ДР, посттромботической ретинопатией и неоваскулярной глаукомой, сопровождаемой тромбоэмболией, содержание IgG в крови не отличалась от нормы.
Полученные данные позволяют прийти к заключению, что содержание иммуноглобулинов в слезе, характеризующее состояние местного гуморального иммунитета, является более чувствительным и объективным тестом, свидетельствующим о тяжести поражения сетчатой оболочки.
Провоспалительные и противовоспалительные цитокины.
При непролиферативной форме ДР уровень исследуемых провоспалительных цитокинов в сыворотке превышал норму на 10–12%, а противовоспалительных – на 11–20%, тогда как в слезной жидкости он был выше на 28%. При препролиферативной форме ДР по сравнению с непролиферативной содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости возрастало в 2–4, а IL-10 – в 1,8 раза.
Вместе с тем, у больных с пролиферативной формой ДР концентрация противовоспалительных цитокинов в сыворотке оказалась приблизительно такой же, как и в контроле. В то же время у этих больных в слезной жидкости уровень IL-1 оказался ниже на 76%, IL-1 – на 86%, IL-8 – на 90%, TNF- – на 88%, тогда как концентрация IL-4 в слезе увеличилась более чем в 2, а IL-10 – в 2,8 раза.
В слезной жидкости при экссудативной форме МД по сравнению с сухой содержание IL-1 оказалось выше на 40%, IL-1 – на 72%; IL-8 – на 50%; TNF – на 272%. Особенно резко повышалась концентрация TNF (в 5,5 раза) в слезе у больных с экссудативно-геморрагической формой МД.
В сыворотке крови у больных с ТВС, поступивших в первые 3 дня после развития тромбоза, содержание цитокинов было незначительно повышено и соответствовало данным основного заболевания (сахарный диабет, атеросклероз), приведшего к осложнению. В слезной жидкости у этих больных концентрация всех исследуемых цитокинов была выше, чем у группы сравнения: IL-1 – в 2,4, IL-1 – в 2,1, IL-8 в 2,5, TNF – в 2,7, IL-4 – в 1,3 и IL-10 в 1,4 раза. У больных ТВС, поступивших в поздние сроки после тромбоза, в крови существенных отличий в содержании провоспалительных и противовоспалительных цитокинов не найдено. В слезной жидкости уровень IL-1 был уменьшен в 1,6, IL-1 – в 1,4, IL-8 – в 1,4, TNF – в 2,1 раза, тогда как концентрация IL-4 оказалась в 1,5, а IL-10 – в 2 раза выше, чем в контроле.
Следует заметить, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки как в крови, так и в слезе нарушалось нормальное соотношение между уровнем про- и противовоспалительных цитокинов. В то время как концентрация провоспалительных цитокинов значительно росла, содержание противовоспалительных цитокинов не изменялось, или даже уменьшалось. Несомненно, такой сдвиг способствовал развитию экссудативно-геморрагических проявлений.
Полученные данные лишний раз подтверждают, что содержание цитокинов в слезе более объективно отражает тяжесть патологического процесса.
Особый интерес с позиций механизмов патогенеза экссудативно-гемморрагических заболеваний сетчатки представляло исследование TGF и TGF, оказывающих влияние на ангиогенез, апоптоз и пролиферацию тканей (табл. 3).
Таблица 3
Содержание трансформирующих факторов роста в слезе (М±SD)
| Группы | n | TGF пкг/мл | TGF пкг/мл |
| Контроль (здоровые) | 10 | 18,1±2,2 | 22,3±2,1 |
| Макулярная дегенерация, сухая форма | 8 | 30,3±5,4* | 39,8±7,1* |
| Макулярная дегенерация эксудативно-геморрагическая | 10 | 43,0±11,5* | 37,5±7,6 |
| Непролиферативная ДР | 8 | 22,1±5,2 | 26,7±4,9 |
| Препролиферативная ДР | 10 | 37,3±5,4* | 810±157* |
| Пролиферативная ДР | 10 | 170±31* | 870±169* |
| Тромбоз вен сетчатки | 10 | 29,9±6,5 | 795±115* |
| Посттромботическая ретинопатия | 8 | 68,6±15,7* | 650±120* |
| Посттромботическая неоваскулярная глаукома | 10 | 270±42* | 900±92* |
| Тромбоэмболия ЦАС | 8 | 630±87* | 785±37* |
Примечание: * – значимость различий по сравнению с контролем (p<0,05).
Оказалось, что при сухой форме макулярной дегенерации концентрация TGF в слезе по сравнению с нормой увеличивалась в 1,6, а TGF – в 1,8 раза; При экссудативно-геморрагической форме поражения сетчатки уровень TGF возрастал в 2,3, а TGF – в 1,7 раза.
У пациентов с непролиферативной формой диабетической ретинопатии концентрация TGF и TGF в слезной жидкости практически не отличалась от нормы. При препролиферативной форме МД содержание TGF в слезе увеличивалось в 2, а TGF – в 37 раз.
У больных с тромбозом вен сетчатки, поступивших на обследование в стационар в первые 3 дня, уровень TGF не изменялся, тогда как TGF повышался в 36 раз. При возникновении посттромботической неоваскулярной глаукомы концентрация TGF в слезной жидкости возрастала в 14, а TGF – в 40 раз.
В слезе больных с тромбоэмболией центральной артерии сетчатки и ее ветвей содержание TGF, как и TGF, увеличивалось приблизительно в 35 раз.
При остром нарушении кровообращения в диске зрительного нерва уровень TGF повышался в 2 раза, тогда как содержание TGF оставалось в пределах нормы.
Таким образом, концентрация ростовых факторов в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях повышена и находится в прямой зависимости от формы и вида заболевания.
Наши данные позволяют предположить, что по уровню ростовых факторов в слезной жидкости можно прогнозировать течение осложнений при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки.
Система комплемента. В слезной жидкости всех обследуемых нами больных выявлялось повышенное содержание С5 компонента комплемента и фрагментов С3а и С5а. У пациентов с сахарным диабетом и с макулодистрофией концентрация С3 оказалась сниженной. В группах с острыми нарушениями в ЦАС и в диске зрительного нерва уровень С3 не отличался от показателя, характерного для клинической группы сравнения.
У больных сахарным диабетом концентрация С4 компонента комплемента в слезе по сравнению с контролем была уменьшена на 33%, в группах с тромбозами вен сетчатки и острыми нарушениями в диске зрительного нерва показатели не отличались от контроля, а у пациентов с острыми нарушениями в ЦАС его содержание возрастало на 33% (р=0,002).
Концентрация фактора Н в слезе у всех без исключения обследованных нами пациентов значительно повышалась. Наиболее высокое содержание фактора Н отмечались в группе больных с макулодистрофией.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех изучаемых заболеваниях сетчатки глаз отмечается активация системы комплемента по альтернативному пути. Не вызывает сомнения, что эти сдвиги способствуют развитию дегенеративных процессов в сетчатке глаза.
В то же время в слезной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации С1-ингибитора. Наиболее высокий уровень С1-ингибитора (по сравнению с контролем на 60%) обнаружен у пациентов с макулодистрофией (р<0,001). Эти сдвиги следует расценивать как компенсаторные, направленные на подавление активации системы комплемента.
Система гемостаза. У больных с тромбозами вен сетчатки при использовании в качестве индуктора АДФ (10-5М) индекс агрегации увеличивался больше чем в 2 (p<0,001), а амплитуда агрегации возрастала в 1,5 раза (Р<0,05), что является одной из ведущих причин окклюзии сосудов сетчатой оболочки, обусловленной основным патологическим процессом (атеросклероз с ИБС, сахарный диабет и др.).
В то же время при макулярной дегенерации, непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатии мы не обнаружили в показателях тромбоэластограммы существенных отклонений от нормы. У пациентов с пролиферативной ДР, тромбозом вен и тромбоэмболией центральной артерии сетчатки время реакции (R) оказалось сокращенным на 15–18% (p<0,05), константа тотального свертывания (k) уменьшена на 21–29% (p<0,05), максимальная амплитуда (ma) повышена на 17–19% (p<0,05). Вместе с тем, при исследовании коагулограммы с помощью пробирочных методов при всех заболеваниях сетчатки обнаружены признаки явной гиперкоагуляции, о чем свидетельствует укорочение времени свёртывания крови, рекальцификации плазмы, АПТВ и тромбинового времени, уменьшение концентрации A-III, увеличение содержания фибриногена и высокий уровень РФМК (исследовались лишь при ДР и МД). Фибринолитическая же активность крови изменялась не однотипно. При экссудативно-геморрагической форме МД, при препролиферативной ДР и у больных с нарушением кровообращения в ДЗН фибринолиз оказался ускоренным, у пациентов с сухой формой МД, непролиферативной и пролиферативной ДР, с неоваскулярной глаукомой существенно не отличался от контроля, тогда как у больных с тромбозом вен и ЦАС, а также с посттромботической ретинопатией он был значительно заторможен.
Полученные данные свидетельствуют о том, что при всех исследуемых нами заболеваниях имеется усиление постоянного внутрисосудистого свёртывания крови, предрасполагающего к возникновению тромбоза.
Внесение слезы здоровых людей приводило к свёртыванию рекальцифицируемой плазмы за 41±5 сек. Если же слеза из интактного глаза больных с тромбозами вносилась в плазму здорового человека, то её свёртывание происходило за 42±6 сек. Иное отмечалось при внесении в плазму слезной жидкости из пораженного глаза: время рекальцификации при этом сокращалось до 26±7 сек. (Р<0,001). Представленные факты говорят о том, что в слезе больных с тромбозами увеличена концентрация прокоагулянтов, ускоряющих свёртывание крови.
В слезе больного глаза резко снижается содержание активатора плазминогена. Так, площадь растворения фибрина в контроле (слеза здоровых людей) составила 71±2,2мм2, а в опыте (слеза из конъюнктивы глаза с ТВС) – 23±3,9мм2 (Р<0,001). Содержание фибринолитических агентов в слезе глаза с ТВС оказалось почти в 5 раз ниже, чем уклинических групп сравнения.
Система ПОЛ-антиоксиданты. Риск свободно-радикального повреждения в сетчатке велик. Это обусловлено тем, что ткани глаза непрерывно подвергаются воздействию света, способного осуществлять фотоинициирование процесса ПОЛ и тем самым вызывать деструкцию клеточных мембран. При снижении активности каталазы в условиях фотостресса нарушаются процессы синтеза и утилизации продуктов деградации родопсина и йодопсина. Окислительный стресс, возникающий при нарушениях антиоксидантной защиты, приводит к усилению процессов альтерации и экссудации. Продукты свободно-радикального окисления липидов являются факторами поражения сетчатки, вызывающими гибель мембранных структур клеток.
Полученные данные свидетельствуют о том, что в крови больных МД по сравнению с контролем повышено содержание общего холестерина и ЛПНП и в 1,5 раза увеличен индекс атерогенности. Остальные изучаемые показатели не отличались от контроля. Различий в интенсивности процессов ПОЛ между сухой и экссудативно-геморрагической формой МД в сыворотке крови не найдено. Вместе с тем, у пациентов с макулярной дегенерацией обнаружено значительное угнетение антирадикальной защиты. Так, активность каталазы сыворотки у больных с сухой формой МД составила 60,8% (p<0,01), а экссудативно-геморрагической – 64% от показателей здоровых людей. Несомненно, снижение активности антиоксидантной защиты является неблагоприятным фактором, усугубляющим течение патологического процесса.
Изменения параметров липопероксидации в слезной жидкости у пациентов с МД имели ту же направленность, что и в крови, но были сильнее выражены: концентрация ТБК-активных промежуточных продуктов ПОЛ при сухой форме МД повышалась на 188% (p<0,001), а при экссудативно-геморрагической – на 292%. Антиоксидантная активность составила при сухой форме 57%, а при экссудативно-геморрагической – 42% от показателей, характерных для здоровых людей. Содержание каталазы при сухой форме соответствовало 77%, а при экссудативно-геморрагической – 55%.
Для повышения точности прогнозирования течения МД (переход неэкссудативной фазы в экссудативную) нами предложена следующая методика: высчитывают отношение концентрации ТБК-активных продуктов в слезе у больных с макулярной дегенерацией к содержанию ТБК-активных продуктов в слезной жидкости здоровых людей. При индексе больше 2,0 следует ожидать прогрессирование дистрофических процессов в макулярной области сетчатки глаза, а также усиление экссудативно-геморрагических проявлений.
Предложенный способ позволяет повысить точность прогнозирования течения макулярной дегенерации, а также своевременно назначить курсы профилактического лечения, что особенно актуально для пациентов молодого возраста с высокими зрительными функциями. Данная методика является высокоинформативной и малоинвазивной и не требует дорогостоящих препаратов. Точность прогнозирования по нашим данным составляет 72%.
У пациентов с диабетической ретинопатией содержание ТБК-активных продуктов в сыворотке крови почти в 2 раза превышало таковые у здоровых людей, тогда как компоненты антирадикальной защиты находились в состоянии угнетения: АОА составляла 73–80%, а активность каталазы – 56–62% от контроля.
Концентрация ТБК-активных продуктов в слезе при ДР оказалась значительно выше, чем у здоровых людей: при непролиферативной форме она равнялась 130%, при препролиферативной – 293%, а при пролиферативной стадии – 314%. В то же время общая антиокислительная активность (АОА) слезной жидкости оказалась значительно сниженной. Каталазная активность была ниже контроля на 22% при непролиферативной, на 47% – при препролиферативной и на 52% – при пролиферативной форме ДР.
В крови при ТВС содержание ТБК-активных продуктов увеличивалось и достигало 192% от нормы. В слезе концентрация ТБК-активных продуктов равнялась 296%. В то же время у больных с ТВС тесты, характеризующие АОА, были снижены до 68%, в том числе активность каталазы – до 78,2%. При посттромботической ретинопатии активность каталазы равнялась 76%, а у больных с посттромботической неоваскулярной глаукомой – 69% от контроля.
В крови сразу же после тромбоэмболии ЦАС уровень ТБК-активных продуктов оказался в 2 раза выше, чем у здоровых людей, а в слезной жидкости был увеличен на 85%.
Представленные данные свидетельствуют о том, что нарушение баланса в системе ПОЛ-антиоксиданты играет существенную роль в патогенезе экссудативно-геморрагических заболеваний сетчатки.
Морфофункциональные изменения. Оптическая когерентная томография (ОКТ) проведена у больных с экссудативными изменениями на глазном дне, контрольная группа набиралась из пациентов, не имеющих видимой патологии сетчатки и постоянно проживающих на территории Забайкальского края.
По данным оптической когерентной томографии при экссудативной стадии макулярной дегенерации у 28% пациентов выявлены изолированные серозные отслойки пигментного эпителия. Интраретинальная аккумуляция жидкости и интраретинальные кисты сочетались с классической хориоидальной неоваскулярной мембраной в 27% случаев. Скрытая хориоидальная васкуляризация в 4% случаях сочеталась с сокращением отека по высоте и одновременным повышением полной толщины сетчатки. Эпиретинальные мембраны и эпиретинальный фиброз зарегистрированы у 7% больных. Средняя толщина сетчатки превышала норму в 1,5–2 раза, что свидетельствует о глубокой ишемии. ОКТ проведена у 90 пациентов с различными формами диабетической ретинопатии. Вертикальные тракции выявлены у 4% больных с непролиферативной и у 16% – с препролиферативной формой ДР. У 43% обследуемых с препролиферативной и пролиферативной формами отмечено увеличение толщины и объема сетчатки преимущественно за счет отёка наружных слоев, а также дефрагментация пигментного эпителия. Диффузный макулярный отёк регистрировался у 13% обследуемых больных с препролиферативной стадией ДР. Локальный макулярный отёк с множественными кистозными изменениями зарегистрирован у 21% больных препролиферативной ДР. При пролиферативной ДР обнаружены грубые кистозные изменения в макуле: у 38% – участки новообразованных сосудов, у 14% – выраженные витриоретинальные тракции и связанная с ними отслойки сетчатой оболочки.
При ТВС увеличение толщины сетчатки происходило у 69% пациентов в результате интраретинальных кровоизлияний с нарастанием зон гипоксии. В 10% случаев отмечалось нарастание кистозных изменений в фовеолярной области. Отек в фовеолярной области у больных с тромбозами вен сетчатой оболочки достигал 700 мкм. Вследствие гипоксических процессов регистрировались участки неоваскуляризации пораженных зон. У пациентов с острыми нарушениями в центральной артерии сетчатки и передними ишемическими оптикопатиями анализ когерентных томограмм выявил резкое увеличение толщины внутренних и внешних слоев сетчатки за счет интраретинального отека и обширных зон ишемии, достигавших 600 мкм, а также отслойки нейроэпителия в течение первых 10 дней. Затем регистрировалось снижение отёка и прогрессирующая гибель ганглиозных клеток сетчатки, что вело к вторичной атрофии зрительного нерва.
Оптическая когерентная томография при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки позволяет установить начальные признаки патологических изменений в слое фоторецепторов и пигментного эпителия, а также зоны ишемии.
Оценка функционального состояния сетчатки проводилась с помощью метода электроретинографии (ЭРГ). Амплитуда волны «а» оказалась ниже контроля при экссудативно-геморрагической форме МД – на 27% (р <0,05), а волны «в» – на 16% (р <0,05).
При препролиферативной ДР определяется низкая амплитуда волны «а», составляющая 36%, и волны «в», равная 60% от контроля. При препролиферативной ДР за счёт отёка страдает наружные слои сетчатки, что подтверждается низкой амплитудой волны «а». Снижение амплитуды волны «в» показывает, что отёк распространяется и на наружный плексиформный слой сетчатки. Пролиферативная диабетическая ретинопатия характеризуется выраженными поражениями всех слоев сетчатки. У части пациентов выявлены нерегистрируемые ЭРГ из-за распространения пролиферации на плексиформный слой сетчатой оболочки.
У пациентов с острыми нарушениями кровообращения в центральных сосудах сетчатки тесты ЭРГ не регистрировались, что указывает на выраженную гипоксию и морфологические нарушения в нейроэпителии.
Учитывая выявленные изменения в системе иммунитета, гемостаза и морфофункциональные нарушения в сетчатой оболочке, в состав терапии были введены пептидные биорегуляторы.
У пациентов с макулярной дегенерацией через месяц после курса ретиналамина и кортексина содержание провоспалительных цитокинов в слезной жидкости снизилось на 32–39% ( р <0,05). Кроме того, у больных с тяжелыми формами препролиферативной и пролиферативной ДР отмечено уменьшение дисбаланса в содержании про- и противовоспалительных цитокинов (р<0,01). Совместное применение ретиналамина и кортексина у больных с тромбозами вен сетчатки привело к незначительному повышению уровня противовоспалительных цитокинов в слезе (р>0,05).
На фоне терапии ретиналамином и кортексином во всех клинических группах отмечено повышение АОА на 22–68% (р<0,001). После второго курса терапии добавочное повышение АОА составило от 7 до 21% (р<0,01). Одновременно наблюдалось снижение ТБК-активных продуктов в слезной жидкости на 37–62% (р<0,01). Повторные курсы терапии пептидными биорегуляторами снизили ТБК-активные продукты дополнительно на 12–19% (р<0,05).
Нормализация в системе ПОЛ-антиоксиданты и снижение дисбаланса в содержании про- и противовоспалительных цитокинов сопровождались уменьшением отёка сетчатой оболочки, повышением центрального зрения и снижением количества абсолютных скотом. Совместное применение ретиналамина и кортексина позволяет пролонгировать эффекты терапии, что привело к более высоким показателям зрительных функций.
Отдаленные исходы экссудативно-геморрагических поражений сетчатки регистрировались у 176 больных. Критерием исключения из групп наблюдения являлось развитие генерализованных острых сосудистых нарушений (78 человек). (табл. 4).
Таблица 4
Центральное зрение у больных в отдаленном периоде (М±SD)
| Груп-па | До лечения | После лечения | Через | ||||
| 3 года | 5 лет | 7 лет | 10 лет | ||||
| Макулодистрофия | |||||||
| 1 | n-32 | n-32 | n-23 | n-20 | n-15 | n-14 | |
| 0,04± 0,01 | 0,06±0,01* | 0,05±0,01 | 0,05±0,01 | 0,04±0,01 | 0,03±0,01 | ||
| 2 | n-40 | n-40 | n-35 | n-28 | n-21 | n-20 | |
| 0,04± 0,01 | 0,08±0,01* | 0,08±0,01*# | 0,07±0,01* | 0,07±0,01*# | 0,06±0,01*# | ||
| Препролиферативная ДР | |||||||
| 1 | n-18 | n-18 | n-16 | n-14 | n-12 | n-11 | |
| 0,22±0,1 | 0,39±0,02* | 0,35±0,14 | 0,30±0,16 | 0,20±0,12 | 0,20±0,14 | ||
| 2 | n-45 | n-45 | n-34 | n-27 | n-23 | n-18 | |
| 0,21±0,14 | 0,66±0,14* | 0,63±0,12*# | 0,58±0,14*# | 0,49±0,13*# | 0,49±0,12*# | ||
| Пролиферативная ДР | |||||||
| 1 | n-20 | n-20 | n-18 | n-17 | n-14 | n-12 | |
| 0,20±0,1 | 0,35±0,1* | 0,29±0,1 | 0,3±0,09 | 0,22±0,09 | 0,15±0,1 | ||
| 2 | n-37 | n-37 | n-34 | n-29 | n-23 | n-22 | |
| 0,19±0,1 | 0,56±0,1* | 0,54±0,12*# | 0,53±0,1* | 0,46±0,09*# | 0,40±0,11*# | ||
| Тромбозы вен сетчатки и посттромботические ретинопатии | |||||||
| 1 | n-22 | n-22 | n-20 | n-18 | n-17 | n-14 | |
| 0,04±0,01 | 0,07±0,01* | 0,06±0,01* | 0,05±0,01 | 0,04±0,02 | 0,04±0,01 | ||
| 2 | n-50 | n-50 | n-46 | n-45 | n-41 | n-40 | |
| 0,04±0,01 | 0,09±0,01* | 0,08±0,01* | 0,08±0,02* | 0,08±0,02* | 0,08±0,01*# | ||
| Нарушения в ЦАС и ее ветвях в динамике | |||||||
| 1 | n- 36 | n- 36 | n- 26 | n -18 | n- 12 | n -9 | |
| 0,02±0,01 | 0,05±0,01* | 0,03±0,01 | 0,02±0,01 | 0,02±0,01 | 0,02±0,01 | ||
| 2 | n-41 | n-41 | n-37 | n-22 | n-17 | n-14 | |
| 0,02±0,01 | 0,06±0,01* | 0,06±0,01*# | 0,05±0,01*# | 0,05±0,01*# | 0,06±0,01*# | ||
Примечание: группа 1 – больные, получавшие стандартную терапию;
Группа 2 – пациенты, принимавшие биорегуляторы;
* – достоверность различий с группой до лечения;
# – достоверность различий между 1 и 2 группой.
В первой группе с МД отмечен нестабильный, кратковременный эффект повышения центрального зрения. Затем в течение 3 лет острота зрения снизилась в среднем на 0,01 и практически не отличалась от данных до лечения, что свидетельствует о необходимости повторной терапии через короткий промежуток времени. В дальнейшем на протяжении 10 лет от начала терапии острота зрения продолжала снижаться и оказалась значительно ниже, чем до применяемой терапии. Во второй группе (использование пептидных биорегуляторов) после проведения курса терапии острота зрения резко возросла и в течение 3 лет оставалась более высокой, чем до лечения. Через 5–10 лет она оставалась выше, чем до лечения, хотя в среднем снизилась на 0,01. Даже спустя 10 лет острота зрения у пациентов второй группы по сравнению с первой была в 2,5 раза выше.
Низкая острота зрения (<0,04) у 43,4% пациентов с препролиферативной ДР до лечения обусловлена развитием диабетической макулопатии, экссудацией и геморрагиями. При наблюдении в течение 3-х лет в первой группе обнаружено снижение остроты зрения за счет прогрессирования патологических изменений в сетчатой оболочке и рецидивирующих гемофтальмов. Во второй группе изменений зрительных функций не произошло, хотя в обеих группах регистрировалось прогрессирование патологии хрусталика. Под нашим наблюдением находились 57 пациентов с пролиферативными изменениями сетчатки. Основную группу составили пациенты с низкой остротой зрения (61,2%) и с выраженными экссудативно-геморрагическими поражениями в макулярной области. В течение 3-х лет в первой группе выявлено снижение остроты зрения. В 2-х случаях у пациентов прогрессировала вторичная неоваскулярная глаукома. Во второй группе изменений остроты зрения не обнаружено и через 10 лет при повторных курсах лечения с биорегуляторами она была в 2,5 раза выше, чем при стандартной терапии. За время наблюдения у 5 пациентов первой группы и 4-х пациентов второй регистрировалась тракционная отслойка сетчатой оболочки. Неоваскулярная глаукома выявлена у 4-х пациентов первой и у 3-х – второй группы. Под наблюдением находились 72 пациента с посттромботической ретинопатией. Критерием исключения служило развитие неоваскулярной глаукомы в течение трех лет после тромбоза. В течение 10 лет острота зрения в первой группе уменьшилась на 57%. Снижение центрального зрения обусловлено развитием атрофических процессов в макулярной области и прогрессирующим помутнением в хрусталике. В группе с биорегулирующей терапией острота зрения была практически неизменна. В обеих группа центральное зрение было снижено от 8 до 4% от исходных значений. С острыми нарушениями в системе ЦАС и ее ветвей находилось 77 пациентов. Снижение остроты зрения в первой группе обусловлено развитием вторичной атрофии зрительного нерва. Количество нервных волокон в зрительном нерве по данным когерентной оптической томографии снизилось на 30–56%. Во второй группе в течение 3-х лет изменений не отмечено, а уменьшение качества нервных волокон составило 23–27%. Вторичная атрофия зрительного нерва после острого нарушения в артериях сетчатки привела к стойкому снижению центрального зрения. Острота зрения во второй группе оказалась намного выше, что, вероятно, связано с ретинопротекторными и антиоксидантными механизмами действия пептидных биорегуляторов (Морозов В.Г. и соавт., 2000, Малинин В.В. и соавт., 2001; Хавинсон В.Х. и соавт., 2003; Коркушко О.В. и соавт., 2006; Кузник Б.И. и соавт., 2008).
При динамическом наблюдении у пациентов с экссудативно-геморрагическими процессами в сетчатой оболочке снижение остроты зрения прослеживалось при декомпенсации сахарного диабета, прогрессировании атеросклероза (значительный дисбаланс между уровнем липопротеидов низкой и высокой плотности, повышение индекса атерогенности) и гипертонической болезни, приводящих к генерализованным сосудистым осложнениям. При сравнении различных схем терапии в отдаленный период выявлено, что острота зрения в группе пациентов, принимавших ретиналамин и кортексин, была выше, что связано с ретинопротекторными и антиоксидантными механизмами действия пептидных биорегуляторов. Одной из задач наших исследований явилось выявление взаимоотношений между отдельными исследуемыми показателями и клинической картиной заболевания с целью прогнозирования поражения сетчатой оболочки. Для оценки степени влияния (определения независимых факторов прогноза) на развитие экссудативно-геморрагических поражений сетчатой оболочки был проведен многофакторный регрессионный анализ (табл.5).
Таблица 5
Коэффициенты регрессии в многофакторной модели прогнозирования поражений сетчатой оболочки
| Показатель | beta* | Относительный риск (95% границы доверительного интервала) | Р |
| Коэффициент отношения ТБК-активных продуктов в слезе больных/ТБК-активных продуктов в слезе здоровых | 0,37±0,07 | (0,53; 0,21) | 0,003 |
| Каталаза слезной жидкости | -0,83±0,14 | (-1,13; -0,57) | 0,0011 |
| TNF в слезе | 0,28±0,05 | (0,18; 0,40) | 0,0024 |
| IL-4 | -0,38±0,04 | (-0,32; -0,48) | 0,0001 |
| Компоненты комплемента С3а | 0,36±0,06 | (0,26; 0,50) | 0,0017 |
| Величина отёка, более 300 мкм | 0,44±0,06 | (0,58; 0,34) | 0,0004 |
Результаты регрессионного анализа показали, что наиболее тесно связанным с прогнозом развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является отношение ТБК-позитивных продуктов и каталазы в слезной жидкости. Точность предсказания увеличивалась при включении индексов дисбаланса цитокинов и фрагмента комплемента С3а, данных микроморфометрических изменений сетчатой оболочки (величина отёка сетчатки, признаки деструкции пигментного эпителия). При построении уравнения регрессии коэффициент детерминации R2>0,5 и величина F-критерия составила 30,16 с уровнем значимости р<0,000001, что свидетельствует о высокой чувствительности и достоверности данной математической модели. Максимальным уровнем значимости по влиянию на прогноз развития экссудативно-геморрагических поражений сетчатки является дисбаланс в содержании про- и противовоспалительных цитокинов, деструкция пигментного и нейроэпителия, эпителия сетчатой оболочки и снижение антиоксидантной активности плазмы и слезной жидкости.
Таким образом при экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатой оболочки глаза наблюдаются выраженные нарушения как в общем, так и местном врожденном и адаптивном иммунитете. Одновременно регистрируется значительное увеличение концентрации провоспалительных цитокинов. При деструктивно-воспалительных заболеваниях сетчатки возрастает концентрация TGF. Чем тяжелее протекает патологический процесс, тем интенсивнее проявляются сдвиги со стороны исследуемых показателей в крови и слезе. При исследованных нами заболеваниях сетчатой оболочки усиливаются процессы ПОЛ при одновременном снижении факторов антиоксидантной защиты, что приводит к тяжелому течению патологического процесса. При экссудативно-геморрагических заболеваниях сетчатки под действием патогенных раздражителей различной этиологии наступают нарушения гуморальных защитных системах организма, что приводит к развитию тканевой гипоксии, сопровождающейся активацией процессов перекисного окисления липидов, с повышенным образованием активных форм кислорода и угнетением активности антирадикальной защиты. Активация процессов ПОЛ в сетчатой оболочке глаза усиливается под действием постоянной фотосенсибилизации. В условиях гипоксии, развивающейся при повышенной потребности в кислороде, высокое содержание продуктов ПОЛ оказывает детергентное действие на мембраны митохондрий, с развитием энергодефицита. В свою очередь это приводит к возникновению электрической нестабильности сетчатки. В результате этого недостаточное ингибирование альтернативного комплементарного каскада приводит к нарушению связи между ПЭС и мембраной Бруха и возникновению экссудативных реакций, что приводит к нарушению функций фактора H. Активация С3 усугубляет воспаление. Кроме того, усиление тканевой гипоксии активирует выброс цитокинов, особенно TNF с развитием процессов апоптоза, сопровождающимся прогрессирующим снижением зрения за счет отёка сетчатки и гибели фоторецепторов (Алпатов С.А., Малышев В.В., Щуко А.Г., 2010, Edvards A.,2005, Gold B., 2006). Все это приводит к развитию процессов пролиферации с прогностически неблагоприятным снижением зрения.
Патогенетически обоснованное применение современных ретинопротекторов ретиналамина и кортексина уменьшает риск развития необратимых изменений в сетчатой оболочке глаза. Проведение повторных курсов биорегулирующей терапии позволяет таким больных сохранять зрение на протяжении многих лет.
Выводы.
- Экссудативно-геморрагические поражения сетчатой оболочки, возникающие у больных с атеросклерозом и сахарным диабетом, сопровождаются выраженными сдвигами со стороны клеточного и гуморального иммунитета, характер которых определяется заболеванием, послужившим основой для возникновения патологических изменений в сетчатке. При заболеваниях глаз, возникших на фоне сахарного диабета 1 типа, увеличивается соотношение клеток CD4+/CD8+, тогда как при остальных поражениях сетчатки оно не изменяется или снижается. В слезе у больных с поражением сетчатки по сравнению с группой контроля наблюдается значительное увеличение концентрации IgA и IgM, что отражает состояние местного гуморального иммунитета.
- Содержание IL-1 и, TNF, IL-4 и IL-10 в слёзной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки в 2 раза выше, чем в сыворотке крови. При макулярной дегенерации и препролиферативной ДР концентрация IL-1 и TNF в слезе повышается, тогда как содержание IL-4 и IL-10 остается низким. При тромбозах артерий и вен сетчатки в начале заболевания уровень провоспалительных цитокинов возрастает, а противовоспалительных (в том числе TGF) – сохраняется в норме. При пролиферативной ДР и неоваскулярной глаукоме концентрация IL-4 и IL-10 увеличивается в 2–4 раза. Особенно резко при указанных заболеваниях растёт уровень TGF (в 9–14 раз) и TGF (в 36–40 раз).
- В слёзной жидкости больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки во всех исследуемых группах выявлено повышение концентрации фактора Н, компонента комплемента С5 и фрагментов С3а, С5а, что свидетельствует об активации альтернативного пути системы комплемента и способствует усилению пролиферативных процессов в сетчатке. Одновременно у таких больных увеличивается содержание С1-ингибитора.
- Индуцированная АДФ агрегация тромбоцитов при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки резко возрастает. Одновременно отмечается гиперкоагуляция: сокращаются периоды к, R и Т на тромбоэластограмме, уменьшается АЧТВ, снижается содержание антитромбина-III, повышается концентрация фибриногена и ПДФ. При МД и препролиферативной ДР фибринолиз усиливается, а при тромбозах и их последствиях – тормозится. В слезе при дегенеративных поражениях сетчатки увеличивается концентрация прокоагулянтов и ингибиторов фибринолиза, что связано с деструкцией оболочек глаза и способствует развитию тромботических осложнений.
- У всех пациентов с экссудативно-геморрагическими заболеваниями сетчатой оболочки в слезной жидкости обнаружено резкое снижение показателей антиоксидантной защиты (в 2,2 раза) и увеличение продуктов ПОЛ (содержание ТБК-позитивных соединений повышено в 2,5 раза). При МД резко снижаются показатели антиоксидантной защиты. У больных с препролиферативной ДР имеется активация окислительного метаболизма. Пролиферативная ДР сопровождается низкой активностью каталазы, что свидетельствует о глубоких метаболических расстройствах. При тромбозе содержание ТБК-позитивных продуктов, общая антиокислительная и каталазная активность возрастают.
- Объективным критерием происходящих патологических процессов в сетчатой оболочке являются изменения, выявляемые при оптической когерентной томографии. При прогрессировании МД средняя толщина сетчатки превышает норму в 1,5–2 раза, тогда как при непролиферативной ДР сохраняется в пределах нормы. При препролиферативной ДР и у больных с пролиферативной ДР средняя толщина сетчатки увеличивается в 1,5–1,7 раза. Наибольший отёк сетчатой оболочки (в 2–3 раза выше нормы) отмечается при острых нарушениях кровообращения в сосудах сетчатой оболочки.
- Функциональное состояние сетчатки во многом определяется характером морфологических изменений в ней. При МД отмечается снижение амплитуды волн и. У больных с препролиферативной ДР амплитуда волн электроретинограммы и уменьшается приблизительно в 2 раза. При прогрессирование ДР в большинстве случаев (58%) выявляется очень низкая амплитуда волны,, а у незначительного меньшинства (42%) наблюдается субнормальная ретинограмма. У больных с тромбозом ветвей ЦВС в первые дни наблюдается резкое снижение амплитуды волны при сохранной волне. При тромбозе ЦВС и ЦАС амплитуда волны крайне низка, что указывает на гибель фоторецепторов.
- Установлены наиболее значимые корреляционные положительные связи между процессами пролиферации в сетчатой оболочке и уровнем ТБК-активных продуктов и провоспалительных цитокинов в слезе. Отрицательные корреляционные взаимосвязи выявлены между тестами, характеризующими состояние антиоксидантной защиты и степенью тяжести поражения сетчатки.
- Системный подход к терапии экссудативно-геморрагических поражений сетчатки с применением ретиналамина и кортексина позволяет достигнуть положительного клинического эффекта у 78% больных. Нормализирующее органотропное действие биорегуляторов осуществляется в значительной степени за счет неспецефических реакций, в числе которых важная роль принадлежит влиянию на врожденный и приобретенный иммунитет, коагуляционные и свободно-радикальные процессы, а также снижению дисбаланса в системе цитокинов.
Практические рекомендации
- Комплексное обследование больных с экссудативно-геморрагическими проявлениями со стороны сетчатой оболочки должно включать применение инструментальных методов, таких как изучение электрического потенциала сетчатки, КСЧМ, ОКТ. Желательно для адекватной стратификации степени тяжести заболевания и оценки эффективности проводимой терапии определение в слёзной жидкости содержания цитокинов, продуктов ПОЛ и антиоксидантной защиты.
- Для прогноза течения экссудативно-геморрагических поражений сетчатки рекомендуется определять отношение уровня ТБК-активных продуктов в слезной жидкости больных к содержанию ТБК-активных продуктов в слезе здоровых лиц, и при его двукратном повышении сократить промежутки времени (до четырёх месяцев) между курсами терапии для предупреждения прогрессирования дистрофических процессов в макулярной области.
- В комплексную терапию пациентов с экссудативно-геморрагическими изменениями сетчатой оболочки глаза необходимо включать пептидные биорегуляторы ретиналамин и кортексин (по 10 мг в течение 10 дней), проявляющие иммуномодулирующие и антиоксидантные свойства, а также способствующие нормализации соотношения про- и противовоспалительных цитокинов и состояния системы гемостаза.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
Работы, опубликованные в журналах, рекомендованных ВАК
- Харинцева С.В. Современные методы лечения макулярной дегенерации / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, Н.А. Логунов // Бюллетень СО РАМН, 2004. – № 1. – С. 74-79.
- Роль изменений слезной жидкости и функционального состояния сетчатки у больных с диабетической ретинопатией / С.В. Харинцева и др. // Бюллетень СО РАМН, 2004. – № 1. – С. 80-82.
- Харинцева С.В. Опыт применения цитомединов при заболеваниях органа зрения / С.В. Харинцева, Н.А. Логунов, Л.А. Голуб // Вестник Оренбургского гос. университета. – 2005. – № 3. – С. 133-134.
- Харинцева С.В. Некоторые аспекты патогенеза макулярной дегенерации / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Успехи геронтологии. – 2006. – № 18. – С. 71-73.
- Харинцева С.В. Состояние слёзной жидкости при «мониторном» синдроме / М.Г. Зимина, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Вестник НГУ. – Новосибирск, 2006. – Т. 4, № 3. – С. 35-39.
- Харинцева С.В. Световые повреждения сетчатой оболочки глаза / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. – 2006. – Т.11, № 5. - С. 229-230.
- Коррекция уровня цитокинов слезы при макулодистрофии у лиц молодого возраста / Харинцева С.В. и др. // Офтальмология. – 2009. – № 3. – С. 30-35.
- Харинцева С.В. Поражения сетчатой оболочки, как основная причина слепоты и слабовидения / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. – СПб, 2009. – Т. 11, № 5. – С. 53-57.
- Харинцева С.В. Изменение содержания цитокинов при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатой оболочки / С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. – СПб, 2009. – Т. 11, №5. – С. 58-61.
- Харинцева С.В. Применение ретиналамина в комплексном лечении макулярного отека при диабетической ретинопатии / Харинцева С.В. и др. // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. – СПб, 2009. – Т. 11, № 5. – С. 61-65.
- Харинцева С.В. Динамика зрительных функций в отдаленный период у больных с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатки при использовании ретиналамина и кортексина / Харинцева С.В. // Кубанский научный медицинский вестник. – 2009. – № 7(112). – С. 76-80.
- Харинцева С.В. Особенности оптической когерентной томографии у больных с передней ишемической нейропатией[Электронный ресурс] / С.В. Харинцева и др. // ЭНИ научное издание Забайкальский медицинский вестник, 2011. – № 1. С. 90- 93. Режим доступа: http://medacadem.chita/ru/zmv(10 янв.2011)
- Харинцева С.В. Применение анти-vegf-препаратов у пациентов с вителиформной дистрофией Беста / С.Ю. Щербакова, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Уральский медицинский журнал. – 2011. – № 10 (88). – С. 83-85.
- Харинцева С.В. Ретинопротекторная терапия диабетического макулярного отека у пожилых людей / С.В. Харинцева // Успехи геронтологии. – 2011. – Т. 24, № 3. – С. 521-523.
- Харинцева С.В. Отдаленные результаты применения пептидных биорегуляторов у пациентов с экссудативно-геморрагическими поражениями сетчатой оболочки глаза [Электронный ресурс] / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // ЭНИ научное издание Забайкальский медицинский вестник, 2011. – № 2. С.112-115. Режим доступа: http://medacadem.chita/ru/zmv(6 окт.2011)
- Харинцева С.В. Способ прогнозирования течения макулярной дегенерации: Патент РФ на изобретение № 2291433 от 10.01.07.
Работы, опубликованные в других изданиях
- Харинцева С.В. Слеза при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки. Чита: ИИЦ ЧГМА, 2009. – 114 с.
- Харинцева С.В. Влияние ретилина на фибринолитическую и коагуляционную активность слезной жидкости у больных с тромбозами вен сетчатки. / С.В. Харинцева //Тезисы докладов Всеросийской конференции «Экологические интоксикации: биохимия, фармакология, клиника». Чита, 1996.– С. 283-285.
- Харинцева С.В. Поражения органа зрения и лечение в чрезвычайных ситуациях /В. А Сизоненко, С.В. Харинцева // Вестник международной академии наук экологии и безопасности жизнедеятельности. – СПб, 1999. – № 6(18) – С. 136-138.
- Харинцева С.В. Ретиналамин в лечении световых повреждений глаз // Проблемы биорегулирующей терапии в эксперименте и клинике. – Чита, 2002. – С. 70-73.
- Харинцева С.В. Антиоксидантная терапия макулярной дегенерации / Н.А. Логунов, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Тезисы докладов Х Российско-Японского международного медицинского симпозиума “Якутия – 2003”. – Якутск, 2003. – С. 212-213.
- Харинцева С.В. Применение ретиналамина в лечении тромбозов центральной вены сетчатки и ее ветвей / С.В. Харинцева // I Всероссийская научная конференция «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии». – Москва, 2003. – С. 112.
- Харинцева С.В. Состояние перекисного статуса слезы у студентов медицинской академии в норме и при макулярной дегенерации / Харинцева С.В. и др. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии. – Чита, 2003. – С. 280-281.
- Харинцева С.В. Влияние вилона на электрофизиологические показатели сетчатой оболочки у больных макулярной дегенерацией / Харинцева С.В. и др. // Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины: Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 50-летию Читинской государственной медицинской академии. – Чита, 2003. – С. 327-328.
- Харинцева С.В. Изменение визоконтрастометрии у больных сахарным диабетом / Харинцева С.В. и др. // Всероссийская научно-практическая конференция: «Клиническая эндокринология – достижения и перспективы». – СПб, 2003. – С. 121.
- Харинцева С.В. Применение ретиналамина в терапии диабетической ретинопатии / Харинцева С.В. и др. // III Всероссийский Диабетологический Конгресс. – М., 2003. – С. 458.
- Харинцева С.В. Изменения контрастной чувствительности у пациентов с экссудативными поражениями сетчатки при применении ретиналамина / Харинцева С.В. и др. // III Всероссийский Диабетологический Конгресс. – М., 2003. – С. 468.
- Харинцева С.В. Влияние ретиналамина и вилона на состояние системы ПОЛ – антиоксиданты у больных макулярной дегенерацией / Харинцева С.В. и др. // Деп. в ВИНИТИ. – № 155 – В2004 от 29.01.04.
- Харинцева С.В. Влияние биорегулирующей терапии на функциональное состояние сетчатки у лиц молодого возраста с начальными изменениями в макулярной области / Л.А. Голуб, С.В. Харинцева // Деп. в ВИНИТИ. – № 455 – В2004 от 19.03.04.
- Харинцева С.В. Применение цитомединов в офтальмологии / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, О.В. Серебрякова // Медицина Забайкалья: достижения и перспективы: Материалы научно – практической конференции, посвященной 80-летию образования областной клинической больницы. – Чита, 2004. – С. 302-305.
- Харинцева С.В. Применение ретиналамина при контузиях органа зрения / С.В. Харинцева, О.В. Серебрякова, В.А. Харинцев // Всероссийская научно-практическая конференция «Лечение посттравматической патологии заднего отрезка глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях». – Москва, 2004.
- Харинцева С.В. Макулярные дегенерации / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, Н.А. Логунов., М.Г. Зимина – Чита: ИИЦ ЧГМА, 2004. – 34 с.
- Харинцева С.В. Особенности процессов липопероксидации в слезной жидкости у больных макулярной дегенерацией / Л.А. Голуб, С.В. Харинцева // Тезисы докладов VIII Всероссийского съезда офтальмологов. – Москва, 2005. – С. 386-387.
- Харинцева С.В. «Мониторный» синдром – качественные и количественные характеристики слёзной жидкости / М.Г. Зимина, С.В. Харинцева, Л.А. Голуб // Читинская гос. мед. акад. – Чита, 2006. – 12 с.: ВИНИТИ 20.07.06, № 979 – В 2006. Харинцева С.В. Синдром «сухого глаза» / Харинцева С.В. и др. // Забайкальский медицинский вестник. – 2005. – №4. – С. 22-29.
- Харинцева С.В. Изменение слезной жидкости у пациентов с «мониторным синдромом» в Забайкалье / Харинцева С.В. и др. // V Всероссийская школа офтальмолога: Сб. научных трудов. – Москва, 2006. – С. 463-468.
- Харинцева С.В. Антиокислительная активность слёзной жидкости у пациентов с «мониторным» синдромом в Забайкалье / Харинцева С.В. и др. //Актуальные вопросы медицины и новые технологии: Сборник научных статей, посвящённый конференции им. академика Б.С. Гракова. – Красноярск, 2006. – С. 95-98.
- Харинцева С.В. Изменение качественного и количественного состава слезной жидкости у пациентов с мониторным синдромом / М.Г. Зимина, С.В. Харинцева // Актуальные проблемы экспериментальной, профилактической и клинической медицины: Тезисы докладов Тихоокеанской научно-практической конференции с международным участием. – Владивосток, 2006. – С. 133.
- Харинцева С.В. Изменение проангиогенных цитокинов у больных с диабетической ретинопатией в Забайкалье / С.В. Харинцева // Материалы I национального конгресса терапевтов. – Москва, 2006. – С. 228.
- Детские болезни / Учебник. Раздел – офтальмология. С.В. Харинцева – Чита, 2008. – С. 358-367.
- Харинцева С.В. Применение ретиналамина в терапии диабетической ретинопатии / С.В. Харинцева и др. // III Всероссийский диабетологический конгресс – Москва, 2005. – С. 458.
- Харинцева С.В. Уровень TNF в слезной жидкости у больных с диабетической ретинопатией / С.В. Харинцева // VII съезд офтальмологов России. – Москва, 2005. – С. 441.
- Первая помощь при заболеваниях и повреждениях глаз / Харинцева С.В. и др. // Чита: ИИЦ ЧГМА, 2006. – 36 с.
- Харинцева С.В. Пептидные биорегуляторы – опыт 25-летних исследований (1984-2009) / С.В. Харинцева // Сб. науч. статей «Третья межрегиональная конференция, посвященная 100-летию офтальмологии Забайкальского края». – Чита, 2009. – С. 6-13.
- Харинцева С.В. Патогенетические критерии поражения сетчатки при сахарном диабете / С.В. Харинцева и др. // Сб. науч. статей «Третья межрегиональная конференция, посвященная 100-летию офтальмологии Забайкальского края». – Чита, 2009. – С. 83-90.
- Харинцева С.В. Состояние коррекции цитокинового статуса при макулодистрофии у лиц молодого возраста / С.В. Харинцева и др. // Тезисы докладов Всероссийской конференции. – СПб, 2009. – С. 35-36.
- Харинцева С.В. Содержание компонентов комплемента и активных продуктов тиобарбитуровой кислоты в слезной жидкости при экссудативно-геморрагических поражениях сетчатки / Харинцева С.В. и др. // Материалы IХ съезда офтальмологов России. – 2010. – С. 211-212.
- Харинцева С.В. Новые методы диагностики диабетической макулопатии в Забайкалье / С.В. Харинцева и др. // Материалы IХ съезда офтальмологов России. – 2010. – С. 506.
- Харинцева С.В. Показатели локального цитокинового статуса при макулодистрофии у лиц молодого возраста / С.В. Харинцева и др. // IV Всероссийский семинар «круглый стол. МАКУЛА 2010». – С. 476-477.
- Харинцева С.В. Изменение офтальмоэргонометрических критериев в макуле при периферических дистрофиях сетчатки / С.В. Харинцева и др. // Забайкальский медицинский журнал» – 2011. – № 1. – С. 28-32.
- Харинцева С.В. Изменение компонентов комплемента в слезной жидкости у пациентов с контузиями глаза / С.В. Харинцева // Тезисы второго китайско-российского конгресса 2011. – С. 105-106.
- Харинцева С.В. Применение препарата «люцентис» у пациента с болезнью Беста / С.В. Харинцева, Л.А. Голуб, С.Ю. Щербакова // Сборник научных трудов 44-ой научно-практической конференции, посвященной 70-летию образования курганского госпиталя для ветеранов войн. – 2011. – С. 107-108.
Список сокращений
АОА – антиокислительная активность
АО – антиоксиданты
АТФ – аденозинтрифосфат
АТ-III – антитромбин III
АФК – активные формы кислорода
ДЗН – диск зрительного нерва
ДР – диабетическая ретинопатия
МД – макулярная дегенерация
ПОЛ – перекисное окисление липидов
ПКЧ – пространственная контрастная чувствительность
ПЭС – пигментный эпителий сетчатки
ПЭЧ – порог электрической чувствительности
СД – сахарный диабет
СЖ – слезная жидкость
СЗО РАМН – Северо-Западное отделение Российской Академии Медицинских Наук
СОД – супероксиддисмутаза
СРО – свободно-радикальное окисление
ТБК – тиобарбитуровая кислота
ТВС – тромбозы вен сетчатки
ЭЛ – электрическая лабильность
ЭРГ – электроретинография
ЦАС – центральная артерия сетчатки
ЦВС – центральная вена сетчатки
ЦХРД – центральные хориоретинальные дистрофии
IL – интерлейкин
TNF – фактор некроза опухолей альфа
