Анатомо-хирургическое обоснование применения микрохирургической техники при оперативных вмешательствах в позвоночном канале нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника

На правах рукописи

ДЕРЮЖОВ Глеб Владимирович

АНАТОМО-ХИРУРГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ПРИМЕНЕНИЯ МИКРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНИКИ

ПРИ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ

В ПОЗВОНОЧНОМ КАНАЛЕ НИЖНЕГРУДНОГО

И ВЕРХНЕПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛОВ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.18 – нейрохирургия

14.03.01 – анатомия человека

Автореферат

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург

2011

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении

высшего профессионального образования

«Оренбургская государственная медицинская академия»

Научные руководители:

доктор медицинских наук профессор Л.И. Левошко

заслуженный деятель науки доктор медицинских наук профессор И.И. Каган

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Орлов Владимир Петрович

Доктор медицинских наук профессор Родионов Анатолий Анатольевич

Ведущая организация: Федеральное государственное учреждение «Российский научно-исследовательский нейрохирургический институт имени профессора А.Л.Поленова федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится «20» июня 2011 г. в ____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.07 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова» Минобороны России

Автореферат разослан «____» мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Доктор медицинских наук профессор

Шамрей Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Грудопоясничный отдел позвоночного столба (включающий позвоночно-двигательные сегменты ThX-LIII позвонков) и содержимое позвоночного канала на этом уровне привлекают внимание нейрохирургов, нейроморфологов и нейрорентгенологов по следующим причинам: переход менее подвижного грудного отдела позвоночника в более подвижный поясничный; на этом уровне расположены конечные отделы спинного мозга и корешки конского хвоста. На долю ThXII и LI позвонков приходится 15-18% и 25-28%, соответственно, травматических повреждений позвоночника (Лившиц А.В., 1990). Протрузия межпозвоночного диска в грудном отделе позвоночника составляет 0,5% случаев выпадения дисков на других уровнях (Ciapetta p. et. al., 1982). По данным Ch. Sirmos с соавт. (1987), протрузия межпозвоночного диска на верхнепоясничном уровне составляет 17,8% всех выпадений межпозвонковых дисков.

Расположение на этом уровне конечных сегментов спинного мозга и корешков конского хвоста, особенности их кровоснабжения и венозного оттока делают эту зону сложной и опасной для оперативных вмешательств.

Многие авторы считают, что применение микрохирургической техники при операциях в позвоночном канале нижнегрудного и верхнепоясничном отделов позвоночника способствует уменьшению операционной травмы, улучшению результатов хирургического лечения. Широкое внедрение микрохирургии сдерживается недостаточностью данных по микрохирургической анатомии этих структур. Представляет значительный интерес сопоставление данных, полученных при морфологическом изучении позвоночного канала (ПК) и его содержимого в области грудопоясничного перехода с данными прижизненных методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография).

Цель исследования - клинико-анатомическое обоснование и разработка рациональной микрохирургической техники при операциях в пределах позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, и на этой основе улучшение результатов хирургического лечения больных с наличием объемных образований в области конечных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста.

Задачи исследования:

1. Изучить микрохирургическую анатомию и микротопографию конечного отдела спинного мозга, корешков конского хвоста, спинномозговых корешков и ганглиев, расположенных в позвоночном канале и межпозвоночных отверстиях нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.
2. Дать прижизненную морфометрическую характеристику позвоночно-двигательных сегментов, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника по данным рентгенографии и магнитно-резонансной томографии.
3. Обосновать и усовершенствовать микрохирургические приемы оперирования в пределах позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника;
4. Провести клиническую апробацию и изучение результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями позвоночного канала нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника с применением усовершенствованной техники.

Научная новизна

Получен комплекс новых данных по микрохирургической анатомии и микротопографии содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника с позиции микронейрохирургии.

Получены новые данные по прижизненной морфометрической характеристике позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника по данным магнитно-резонансной томографии.

Разработано клинико-анатомическое обоснование микрохирургических приемов оперирования при объемных образованиях позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Теоретическое и практическое значение работы

Применение микрохирургической техники значительно улучшает результаты операций при объемных процессах позвоночного канала, но широкое внедрение этих методов сдерживается недостаточностью данных по микрохирургической анатомии конечных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста с позиции микрохирургии. Представляет значительный интерес сопоставление данных, получаемых при морфологическом изучении указанных образований, с данными современных прижизненных методов нейровизуализации (компьютерная и магнитно-резонансная томография) позвоночного канала и его содержимого в области грудопоясничного перехода.

В связи с обнаруженными различиями анатомического строения зон позвоночного канала на грудопоясничном уровне предложены дифференцированные подходы к технике оперирования в разных зонах ПК (нижнегрудной отдел позвоночника, уровень первого поясничного позвонка, уровень второго и третьего поясничных позвонков).

Реализация результатов исследования

Полученные данные по микрохирургической анатомии и прижизненной морфометрии содержимого позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника, а также усовершенствованные микрохирургические приёмы оперирования на структурах изучаемой зоны применяются в практической деятельности нейрохирургических отделений ГУЗ «Оренбургская областная клиническая больница», Оренбургского гарнизонного военного клинического госпиталя, ММУЗ «Городская клиническая больница им. Н.И. Пирогова» (г. Оренбург). Результаты исследований используются на лекциях и практических занятиях с хирургами-курсантами факультета последипломной подготовки специалистов и кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии.

Апробация предложенных дифференцированных подходов к технике оперирования в разных зонах позвоночного канала свидетельствует об их преимуществах перед традиционными: уменьшилась травматичность операций (объем интраоперационной кровопотери уменьшился на 17%, продолжительность операций уменьшилась на 12%), радикальность операций с 60% возросла до 79%, количество осложнений во время операций и в ближайшем послеоперационном периоде снизилось в 1,8 раза, послеоперационный койко-день уменьшился в 1,3 раза.

Положения, выносимые на защиту:

• Данные об особенностях микрохирургической анатомии позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника позволяют наиболее точно представить характер топографоанатомических взаимоотношений между опухолью этой локализации и конечными отделами спинного мозга и корешков конского хвоста;
• Рентгенометрические параметры позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника на магнитно-резонансных томограммах позволяют получить прижизненную морфометрическую характеристику этих образований;
• Применение микрохирургической техники с учетом топографоанатомических и рентгенометрических особенностей позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника эффективно способствует улучшению результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями в области конечного отдела спинного мозга и корешков конского хвоста.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на заседании проблемной комиссии кафедр неврологии и нейрохирургии и оперативной хирургии и клинической анатомии Оренбургской государственной медицинской академии, научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (2001, 2002, 2003, 2006), III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург, 2002), V Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Казань, 2004), Всероссийской научной конференции (Санкт-Петербург, 2006), VI Всероссийском съезде анатомов, гистологов и эмбриологов (Саратов, 2009).

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, из них 4 в изданиях, рекомендованных ВАК РФ, получено свидетельство на 1 рационализаторское предложение.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Основной материал изложен на 167 страницах машинописного текста, содержит 19 рисунков, 12 таблиц. Список литературы содержит 219 источников, из них 131 на русском языке и 78 на иностранном.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методика исследования

Диссертация выполнена на 188 объектах: 15 трупов, из них у 5 трупов фрагмент позвоночного столба на уровнях Th10-L3 был разбит на 60 блоков для изготовления гистотопограмм, а 10 трупов использовалось для анатомического препарирования, 118 пациентов, у которых выполнено МРТ исследование, из них 20 здоровых, 20 больных полисегментарным остеохондрозом и 78 больных с объемными образованиями позвоночного канала.

Все исследование состояло из четырех последовательных этапов.

Первый этап – изучение микрохирургической анатомии содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Морфологические исследования проведены на 15 трупах людей молодого, среднего и пожилого возраста в пределах от 28 до 69 лет различного пола, при жизни не лечившихся по поводу заболеваний и травм позвоночника и спинного мозга и умерших от соматических заболеваний.

Из 15 трупов людей на 10 изучали анатомию конечного отдела спинного мозга, корешков конского хвоста, спинномозговых корешков и ганглиев с окружающими их сосудистыми образованиями в пределах центрального и латерального отделов позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника (ThX-LIII) методом макромикроскопического препарирования, на 5 трупах – топографию этих образований в пределах позвоночного канала и межпозвоночных отверстий на серийных гистотопограммах.

Всего при исследовании было изучено 60 позвоночных сегментов грудопоясничного отдела позвоночника, включающих межпозвоночный диск, два межпозвоночных отверстия и центральную зону позвоночного канала с их содержимым. На 40 позвоночных сегментах из 60 изучена макро-микроанатомия центрального и латерального отделов позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, 20 сегментов использованы для изучения топографии в пределах позвоночного канала и межпозвоночных отверстий на серийных гистотопограммах.

Исследование содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий грудопоясничного отдела позвоночника проводили на блоках позвоночного столба.

Основной методикой изучения хирургической анатомии содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий являлось макро-микроанатомическое препарирование под стереотаксическим микроскопом МБС-2 с окуляром 8х и объективом 0,6х или 1х.

Исследование топографоанатомических взаимоотношений дурального мешка и его содержимого с костными стенками и сосудистыми образованиями позвоночного канала, спинномозговых корешков и ганглиев с костными стенками и сосудистыми образованиями межпозвоночных отверстий проведено на аксиальных и продольных серийных гистотопографических срезах на уровне позвоночно-двигательных сегментов с окраской гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.

Второй этап – прижизненное рентгенометрическое исследование позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника.

Рентгенометрические исследования позвонков, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий грудопоясничного отдела позвоночника проведены на МР-томограммах, выполненных в трех плоскостях у 118 пациентов: 20 здоровых людей, 20 людей с полисегментарным остеохондрозом позвоночника (контрольная группа), 78 больных с объемными образованиями изучаемой зоны позвоночного канала. Всего проанализировано 350 МР-томограмм, выполнено около 10000 измерений.

Для количественной характеристики позвоночно-двигательного сегмента, позвоночного канала и межпозвоночного отверстия грудопоясничного отдела позвоночника (ThX-LIII) по данным МРТ были предложены линейные параметры (рис.1).

1 – передняя высота межпозвоночного диска (ПВД)

2 – задняя высота межпозвоночного диска (ЗПД)

3 – вертикальный размер тела позвонка (передний) (ВРПП)

4 – вертикальный размер тела позвонка (задний) (ВРПЗ)

5 – сагиттальный размер тела позвонка (СРП)

6 – фронтальный размер тела позвонка (ФРП)

7 – фронтальный размер позвоночного канала (ФРПК)

8 – сагиттальный размер позвоночного канала (СРПК)

9 – высота межпозвоночного отверстия (ВО)

10 – верхний диаметр межпозвоночного отверстия (ВДО)

11 – нижний диаметр межпозвоночного отверстия (НДО)

Рис. 1. Схема позвоночно-двигательного сегмента, позвоночного канала и межпозвоночного отверстия.

Рентгенометрию производили прямыми измерениями указанных параметров на МР-томограммах в аксиальной и сагиттальной проекциях, определяли площадь поперечного сечения позвоночного канала (ППК) и площадь продольного сечения межпозвоночного отверстия (ПМПО), а на МР-томограммах во фронтальной плоскости измеряли фронтальный и вертикальный диаметры корней дужек.

Для оценки степени анатомических (продуктивных) изменений в пределах позвоночного канала и межпозвоночного отверстия введено пять показателей – коэффициентов (К):

1. Коэффициент позвоночного канала (фронтальный) (КПКФ) – отношение фронтального размера позвоночного канала (ФРПК) к фронтальному размеру тела соответствующего позвонка (ФРП)

КПКФ = ФРПК/ФРП

2. коэффициент позвоночного канала (сагиттальный) (КПКС) – отношение сагиттального размера позвоночного канала (СРПК) к сагиттальному размеру тела соответствующего позвонка (СРП)

КПКС = СРПК/СРП

3. коэффициент межпозвоночного отверстия (КО) – отношение высоты межпозвоночного отверстия (ВО) к заднему вертикальному размеру тела соответствующего позвонка (ВРПЗ)

КО = ВО/ВРПЗ

4. Коэффициент верхней части межпозвоночного отверстия (КВДО) – отношение верхнего диаметра отверстия (ВДО) к сагиттальному размеру тела соответствующего позвонка (СРП)

КВДО = ВДО/СРП

5. Коэффициент нижней части межпозвоночного отверстия (КНДО) – отношение нижнего диаметра отверстия (НДО) к сагиттальному размеру тела соответствующего позвонка (СРП)

КНДО = НДО/СРП

Третий этап – разработка и обоснование особенностей микрохирургической техники и объема оперативного вмешательства на структурах позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника при различных по локализации объемных образованиях в пределах последнего, на основе проведенных анатомических и МРТ-морфометрических исследований.

Клинический раздел исследования выполнен на результатах обследования и хирургического лечения 78 больных (61 – опухоли спинного мозга и корешков конского хвоста, 17 – грыжи межпозвоночных дисков).

У 41 больного (1-я группа – микрохирургическая методика) в ходе операции использовали следующие принципы: проведение МРТ-морфометрии позвонков, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий на предоперационных МР-томограммах для оценки анатомических (продуктивных) измерений в пределах последних; выполнение адекватного оперативного доступа и объема эксплорации позвоночного канала и межпозвоночных отверстий с учетом характера расположения объемного образования в пределах позвоночного канала и по отношению к спинному мозгу, а также в зависимости от степени стеноза как центральной, так и латеральной частей позвоночного канала; проведение хирургических манипуляций на содержимом позвоночного канала и межпозвоночных отверстий с учетом микрохирургической анатомии и микротопографии изучаемой зоны.

37 больных (2-я группа – стандартная методика) оперированы на начальных этапах исследования по стандартной методике.

Используя принципы скелетотопии сегментов спинного мозга (Г.Д.Бурдей, 1984), мы разделили грудопоясничный отдел позвоночного канала с его содержимым на три уровня:

а) нижнегрудной уровень – часть позвоночного столба (ThX-ThXII) с позвоночным каналом и межпозвоночными отверстиями (ThX-ThXI, ThXI- ThXII вертикальная часть, ThXII-LI) содержит дуральный мешок с расположенными в нем преимущественно поясничными сегментами L1-L5 и частично S1-S5 крестцовыми сегментами спинного мозга и отходящими на этом уровне спинномозговыми корешками Д11 и Д12;

б) пограничный уровень – часть позвоночного столба (L1) с позвоночным каналом и межпозвоночными отверстиями (ThXII-LI, LI-LII) содержит дуральный мешок с расположенными в нем преимущественно крестцовыми сегментами спинного мозга (S1-S5, т.е. часть эпиконуса и конус спинного мозга) и отходящими на этом уровне спинномозговыми корешками LI и LII;

в) верхнепоясничный уровень – часть позвоночного столба (LII-LIII) с позвоночным каналом и межпозвоночными отверстиями (нижняя часть LI-LII, LII-LIII, верхняя часть LIII-LIV) с расположенными в них начальными отделами корешков конского хвоста и отходящими спинномозговыми корешками LIII и LIV.

Четвертый этап – клиническая апробация разработанной методики оперирования.

Эффективность микрохирургической методики (41 оперированный больной) в сравнении с результатами традиционного хирургического лечения (37 оперированных больных) оценивали по следующим критериям: травматичность операции, радикальность, количество осложнений, регресс неврологической симптоматики в послеоперационном периоде, послеоперационный койко-день.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Изучение микрохирургической анатомии позвоночного канала и межпозвоночных отверстий грудопоясничного отдела позвоночника на анатомических препаратах и гистотопограммах, а также оценка полученных данных с позиции хирургии позволяет сформировать следующие положения:

- грудопоясничный отдел позвоночника (ThX-LIII) условно разделен на три части: проксимальный отдел (ThX-ThXI), средний отдел (LI), дистальный отдел (LII-LIII);

- венозная система эпидурального пространства позвоночного канала представлена следующими венами: а) центральная зона ПК: задние поперечные и продольные эпидуральные вены, передние поперечные и продольные эпидуральные вены; б) латеральная зона ПК: боковые поперечные эпидуральные вен, задние верхние и нижние корешковые эпидуральные вены, задние межсегментраные анастомотические эпидуральные вены, задний корешково-дуральный участок внутрипозвоночного венозного сплетения, дисковый участок внутрипозвоночного венозного сплетения;

- наиболее вероятными источниками кровотечения во время хирургических манипуляций в эпидуральном пространстве позвоночного канала являются: передние поперечные и продольные эпидуральные вены, корешково-дуральный и дисковый участки внутрипозвоночного венозного сплетения;

- размеры эпидуральных и субарахноидальных пространств увеличиваются в дистальном направлении;

- дуральный мешок с его содержимым на уровне ThX и ThXI позвонков находится в наиболее неблагоприятных условиях и более подвержены компрессии объемных образований в позвоночном канале;

- спинномозговые корешки и ганглии находятся в наиболее «стесненных» условиях в пределах ThX-ThXI, ThXI-ThXII, LII-LIII межпозвоночных отверстиях;

- полученные данные о топографии дурального мешка с его содержимым в пределах позвоночного канала, спинномозговых корешков и ганглиев в пределах позвоночного канала, спинномозговых корешков и ганглиев в пределах межпозвоночных отверстий, эпидуральных вен центрально и латеральной зон позвоночного канала, состояние эпидуральных и субарахноидальных пространств, позволяют представить пространственные взаимоотношения, возникающие между содержимым позвоночного канала и межпозвоночных отверстий и объемными образованиями, а также рекомендовать набор тех или иных хирургических манипуляций в этой зоне позвоночного канала.

Проведение МРТ-морфометрических исследований нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника позволило сформулировать следующие положения:

• Полученные количественные параметры позвонков, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника составили прижизненную рентгенологическую характеристику грудопоясничного (ThХ-LIII) отдела позвоночного столба.
• Для оптимизации оценки состояния позвоночно-двигательного сегмента, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий введены линейные параметры, выполненных в трех проекциях.
• При полисегментарном остеохондрозе отмечается изменение этих параметров по сравнению с контрольной группой, для отражения их степени предложены коэффициенты.
• Уменьшение коэффициентов позвоночного канала и коэффициентов межпозвоночного отверстия свидетельствует о стенозе позвоночного канала и межпозвоночных отверстий и при наличии клиники компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста является показанием для оперативной коррекции.
• Результаты антропомоморфометрических исследований содержимого позвоночного канала и межпозвоночных отверстий грудопоясничного отдела позвоночника позволяют дифференцированно подойти к методике оперативного вмешательства при различных объемных процессах на исследуемом уровне.
• Условное разделение грудопоясничного отдела позвоночника на три уровня (проксимальный, средний, дистальный) и позвоночного канала на центральный и латеральный отделы предполагает три основных оперативных доступа в позвоночный канал (задний, заднебоковой, боковой) с определенным объемом хирургической агрессии и видом при микрохирургических манипуляциях (Рис. 2, 3, 4).
• Ведущее значение в анатомическом обосновании микрохирургической методики оперирования в эпидуральном пространстве грудопоясничного отдела позвоночного канала имеет макро- микроскопическое строение эпидуральных вен и узловых участков внутрипозвоночного венозного сплетения, степень их смещаемости, топографоанатомические взаимоотношения с дуральным мешком, спинномозговыми корешками и объемными образованиями разной локализации.
• Ведущее значение в анатомическом обосновании микрохирургической методики оперирования в субдуральном пространстве конечных отделов спинного мозга и корешков конского хвоста имеют размеры субарахноидального пространства и макро-микроскопическое строение артерий и вен на передней и задней поверхности спинного мозга, топографоанатомические взаимоотношения сосудистых образований с содержимым дурального мешка и субдуральными объемными образованиями на протяжении грудопоясничного отдела позвоночника.

Рис. 2. Объем костно-суставной эксплорации при локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с вентральной компрессией дурального мешка.

Рис. 3. Объем костно-суставной эксплорации при локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с латеральной компрессией дурального мешка.

Рис. 4. Объем костно-суставной эксплорации при локализации объемного образования в эпидуральном пространстве с дорзальной компрессией дурального мешка.

Проведенный клинический анализ показал, что выполнение оперативного вмешательства по микрохирургической методике существенно влияет на конечный результат хирургии объемных образований позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника. Выполнение микрохирургических вмешательств требует максимально точного определения размеров, локализации и уровня объемного образования в пределах позвоночного канала. Анализ клинической картины в сочетании с магнитно-резонансной томографией позволяет наиболее полно ответить на поставленные выше вопросы.

Анализ суммарных результатов хирургического лечения больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника показал преимущество микрохирургической методики оперирования (таблица 1).

Таблица 1.

Результаты хирургического лечения больных с объемными образованиями позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника

Критерии оценки результатов операции	Группы больных		Р
	Оперированы по микрохирургической методике (32 больных)	Оперированы по стандартной методике (29 больных)
1. Регресс неврологической симптоматики	26 (80%)	17 (59%)	< 0,01
2. Осложнения	3 (9%)	5 (17%)	> 0,05
3. Радикальность удаления опухоли	27 (85%)	18 (62%)	< 0,01
4. Послеоперационный койко-день	14,4±1,8	21,3±2,1	< 0,01
5. Продолженный рост опухоли	3 (9%)	6 (20%)	< 0,05

Результаты хирургического лечения больных с грыжами межпозвоночных дисков грудопоясничного отдела позвоночника представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Результаты хирургического лечения больных с грыжами межпозвоночных дисков грудопоясничного отдела позвоночника

Критерии оценки результатов операции	1-я группа микрохирургическая методика (9 больных)	2-я группа стандартная методика (8 больных)	Примечание
Регресс неврологической динамики	8 (89%)	5 (63%)	Р< 0,01
Регресс ортопедической симптоматики	7 (78%)	5 (63%)
Осложнения	1 (11%)	2 (25%)
Послеоперационный койко-день	13,2±1,6	16,3±1,9

Все ошибки и осложнения разделили на интраоперционные (этап оперативного доступа, этап манипуляций в области пораженных структур спинного мозга и корешков конского хвоста, этап закрытия операционной раны) и послеоперационные (со стороны объекта хирургического вмешательства, со стороны других органов и систем). Наиболее частыми ошибками и осложнениями на интраоперационном этапе были: неправильный выбор оперативного доступа в позвоночный канал, недостаточная мобилизация спинного мозга при вентральной его компрессии, травма венозных образований в эпидуральном пространстве, травма спинного мозга и корешков конского хвоста с отеком этих образований; в послеоперационном периоде: инфекционные осложнения со стороны операционной раны, ликворные свищи, тромбофлебит нижних конечностей, пиелонефрит.

ВЫВОДЫ

1. Микрохирургическая методика удаления объемных образований позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника возможна при наличии следующих условий:

• максимально точное определение локализации образования в пределах позвоночного канала, направления компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста во фронтальной и сагиттальной плоскостях;
• знание пространственных топографоанатомических взаимоотношений между объемным образованием и нервно-сосудистыми структурами позвоночного канала и межпозвоночных отверстий;
• определение характера анатомических изменений позвоночного канала и межпозвоночных отверстий, наличия оптической увеличительной техники и микрохирургического инструментария.

2. Ведущее значение в анатомическом обосновании микрохирургической методики оперирования имеют макромикроскопическое строение эпидуральных вен и узловых участков внутрипозвоночного венозного сплетения, микроанатомия и микротопография артерий и вен на вентральной и дорсальной поверхности спинного мозга, размеры эпидурального и субарахноидального пространств спинного мозга, топографоанатомические взаимоотношения нервно-сосудистых образований со структурами позвоночного канала и межпозвоночных отверстий.

3. Дуральный мешок с его содержимым на уровне ТhX – ThXI позвонков, как и спинномозговые корешки и ганглии в области межпозвоночных отверстий ТhX – ThXI, ТhXI – ThXII позвонков находятся в наиболее «стесненных» условиях.

4. Полученные при МРТ-морфометрии количественные параметры позвонков, позвоночного канала и межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника здоровых людей составляют прижизненную рентгенометрическую характеристику грудопоясничного (ТhX – LIII) отдела позвоночного столба.

5. Уменьшение коэффициентов позвоночного канала и коэффициентов межпозвоночного отверстия свидетельствует о стенозе позвоночного канала и межпозвоночных отверстий грудопоясничного отдела позвоночника и при наличии клиники компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста является показанием для оперативной коррекции.

6. Условное разделение грудопоясничного отдела позвоночника на три уровня (проксимальный, средний, дистальный) с различным направлением компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста (вентральная, латеральная, дорсальная) предполагает выполнение трех основных оперативных доступов в позвоночный канал (задний срединный, заднебоковой, боковой) с определенным объемом хирургической эксплорации позвоночного канала и межпозвоночных отверстий и набором микрохирургических манипуляций.

7. Применение разработанной микрохирургической методики удаления объемных образований позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника предупреждает повреждение эпидуральных вен, увеличивает возможность мобилизации и визуализации спинного мозга и корешков конского хвоста, снижает травматичность операции, вследствие чего позволяет уменьшить количество осложнений как на интраоперационном этапе, так и в послеоперационном периоде.

8. Микрохирургическая методика оперирования больных с объемными образованиями позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника повышает степень регресса неврологической симптоматики в послеоперационном периоде с 59% до 80%, уменьшает количество осложнений практически в 2 раза, повышает радикальность удаления опухолей с 62% до 85%, сокращает в 1,3 раза послеоперационный койко-день.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предупреждения кровотечения при манипуляциях в эпидуральном пространстве латеральной зоны позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника рекомендуется выполнить следующее: а) визуализировать боковую стенку дурального мешка, места отхождения корешков от дурального мешка, эпидуральные вены латерального отдела позвоночного канала; б) боковые поперечные, задние верхние и нижние корешковые, задние межсегментарные эпидуральные вены попытаться сместить вместе с дуральным мешком в медиальном направлении; в) переднюю продольную эпидуральную вену и венозное сплетение в области межпозвоночного диска (корешково-дуральный и дисковый участки внутрипозвоночного венозного сплетения)необходимо коагулировать.

2. Для диагностики стеноза позвоночного канала (ПК) и межпозвоночных отверстий (МПО) грудопоясничного отдела позвоночника рекомендуется МРТ-морфометрия вышеуказанных структур (фронтальный, сагиттальный и вертикальный размеры тела позвонка, фронтальный и сагиттальный размеры ПК, высота МПО, верхний и нижний диаметры МПО) и определение коэффициент ПК- КПКФ, сагиттальный коэффициент ПК- КПКС) и МПО (коэффициент МПО-КО, коэффициент верхнего диаметра МПО - (КПКФ и КВДО, коэффициент нижнего диаметра МПО- КНДО). При наличии клиники компрессии спинного мозга и корешков конского хвоста и значениях коэффициентов ПК (КПКФ и КПКС) менее 0,46 и 0,44 соответственно и коэффициентов МПО КО, КВДО и КНДО) менее 0,77, 0,28 и 0,17 соответственно рекомендуется выполнить дополнительную эксплорацию центральной и латеральной зон позвоночного канала.

3. При локализации экстрамедуллярной опухоли в области мозгового конуса (LI – средняя зона грудопоясничного отдела позвоночника) рекомендуется выполнить следующий объем эксплорации задней стенки позвоночного канала:

а) при вентральной компрессии мозгового конуса – задний срединный доступ с выполнением ламинэктомии и односторонней фасетэктомией;

б) при латеральной компрессии мозгового конуса – заднебоковой доступ с выполнением гемиламинэктомии и фасетэктомии на стороне компрессии;

в) при дорсальной компрессии мозгового конуса – задний срединный доступ с выполнением ламинэктомии.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дерюжов, Г.В., Левошко Л.И., Волженцев В.М. Клинические особенности опухолей спинного мозга на уровне нижне-грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника // Материалы II научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2001. – С. 186-190
2. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Каган И.И., Зайнуллин И.Н. Рентгенометрическая характеристика грудопоясничного отдела позвоночника // Съезд нейрохирургов России, 3: тезисы докладов. – СПб., 2002. – С. 656
3. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Левошко М.Л. Микрохирургическая анатомия спинномозговых корешков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Материалы III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2002. – С. 184-185
4. Левошко Л.И., Дерюжов Г.В., Каган И.И. Характеристика венозных образований заднего эпидурального пространства поясничного отдела позвоночного столба позвоночника // Материалы III научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2002. – С. 185-186
5. Дерюжов Г.В. Клинические особенности грыж межпозвонковых дисков верхнепоясничного отдела позвоночника // Материалы IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2003. – С. 196-198
6. Дерюжов Г.В. Хирургическая анатомия грудопоясничного отдела позвоночного канала // Материалы IV научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2003. – С. 198-204
7. Дерюжов Г.В., Левошко М.Л. Топографо-морфологическая характеристика объемных образований позвоночного канала нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов: сб. матер. – Оренбург, 2003 – С. 44-45
8. Дерюжов Г.В., Вдовенко А.В. Подходы к обоснованию микрохирургической техники при оперативных вмешательствах на структурах позвоночного канала в зоне грудопоясничного перехода: Сб. матер. – Оренбург, 2003 – С. 86-88
9. Дерюжов Г.В. Современные данные по хирургической анатомии структур нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника // Материалы V научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2004. – С. 357-360
10. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Вдовенко А.В. Анатомические принципы разработки и выполнения микрохирургических вмешательств на грудопоясничном отделе позвоночника // Морфологические ведомости, Оренбург, 2004., №1 – С. 32-33
11. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Вдовенко А.В. Гистотопографическая характеристика межпозвонковых отверстий нижне-грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника // Морфологические ведомости, Оренбург, 2004., №1 – С. 79-81
12. Левошко Л.И., Дерюжов Г.В., Вдовенко А.В.Гистотопографическая характеристика межпозвонковых отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночника. // Труды ВолгМУ. – Т. 61, Вып. 1, Волгоград, 2005. – С. 79-80
13. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И. Количественная оценка соотношений морфометрических параметров межпозвонковых отверстий нижне-грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника и их содержимого по данным гистотопографических исследований // Материалы научно-практической конференции «Анатомо-физиологические аспекты современных хирургических технологий» – СПб, 2006. – С. 88-89
14. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Левошко М.Л. Вены заднего отдела позвоночного канала грудопоясничной части позвоночного столба // Материалы VII научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. – Оренбург, 2006. – С. 116-778
15. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Рычков Д.В. Рентгенометрия позвоночного канала нижне-грудного и верхне-поясничного отделов позвоночника // Информационный архив (медицина, биология, образование), Оренбург, 2007,Т.1, №1, - С. 60-61
16. Клинико-анатомическое обоснование и разработка рациональной микрохирургической техники при оперативных вмешательствах на структурах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночного канала // Казанский медицинский журнал. – 2009. - №2 – С. 206-221
17. Оптимизация микрохирургической техники при оперативных вмешательствах на структурах нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночного канала // Материалы Всеросийской научно-практической конференции: Казанскому госпиталю – 200 лет, Казань, 2009. – С. 88-96
18. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И., Самоделкина Т.К. Различия морфометрических параметров содержимого межпозвоночных отверстий нижнегрудного и верхнепоясничного отделов позвоночного столба. // Морфология. – 2009. - №4 – С. 49
19. Дерюжов Г.В., Левошко Л.И. Магнитно-резонансная морфометрия позвоночного канала грудопоясничного отдела позвоночника и его содержимого. // Вестник 354 окружного военного клинического госпиталя. – Екатеринбург, 2010. – С. 147