Особенности течения артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на чаэс и пути оптимизации их диспансерного наблюдения

На правах рукописи

Амелина

Ольга Владимировна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ЛИКВИДАТОРОВ ПОСЛЕДСТВИЙ АВАРИИ НА ЧАЭС И ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ИХ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

14.00.06 – кардиология

14.00.33 – общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург – 2009

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

доктор медицинских наук Соколова Людмила Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Дубовой Иван Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранова Елена Ивановна

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Лучкевич Владимир Станиславович

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Защита состоится «11» июня 2009 года на заседании диссертационного совета Д 208.086.01 в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (195067, г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр., д. 47).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «____» ________________ 2009 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Ю.П. Успенский

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. По прошествии более 20 лет после аварии на Чернобыльской АЭС среди ликвидаторов ее последствий наблюдается значительное превышение показателей и темпов роста сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), приводящих к их ранней инвалидизации и смертности по сравнению с населением РФ в целом.

В послеаварийный период проведены многочисленные исследования по оценке и прогнозированию медицинских последствий Чернобыльской катастрофы, разработке мероприятий по повышению качества диспансерного наблюдения ликвидаторов последствии аварии (ЛПА). Установлено, что в отдаленном периоде в структуре заболеваемости ЛПА лидирующее место занимают болезни системы кровообращения. По данным Государственных Регистров Украины и Белоруссии спустя более 20 лет после аварии болезнями сердечно-сосудистой системы страдают практически 100% ЛПА (Пшеничников Б.В., 1996, Пилипцевич Н.Н., 2001). По мнению отдельных исследователей широкая распространенность сердечно-сосудистой патологии среди ЛПА обусловлена прямым повреждающим действием ионизирующего излучения на эндотелий сосудов, приводящим к деструктивно-дистрофическим процессам, нарушению в системе микроциркуляторного русла и способствующим развитию и прогрессированию атеросклероза (Пшеничников Б.В., 1993; 1996; Пшеничников Б.В., Иванова Н.В., 2001).

Помимо прямого повреждающего действия, ионизирующее излучение оказывает опосредованное влияние на здоровье облученных. На протяжении послеаварийного периода среди населения пострадавших территорий и ЛПА регистрируется широкое распространение психоэмоционального стресса (Логановский К.Н., 1992; Румянцева Г.М., Матвеева Е.С., 1993; Сидоренко В.А., 2000). Стрессовые состояния способствуют формированию и закреплению таких факторов риска ССЗ, как курение и злоупотребление алкоголем, артериальная гипертензия (АГ) и дислипидемия (Оганов Р.Г. и соавт., 2002, Оздоева Л.В., 2003).

В структуре ССЗ у ЛПА лидирует АГ (64,9%), и ее удельный вес выше, чем в основной популяции мужчин. Отмечена высокая распространенность факторов риска ССЗ среди ЛПА, в том числе АГ, и поэтому прогнозирована более высокая смертность по сравнению с населением в целом (Гончарик И.И., 1992; Мартынчик Е.А, 2002). Эти работы посвящены исследованию распространенности факторов риска ССЗ у ЛПА и не касаются особенностей течения гипертонической болезни (ГБ), ее осложнений, лечения и профилактики. В то же время, систематизированных и целенаправленных исследований по изучению особенностей течения АГ у этих лиц в доступной литературе мы не встретили. Однако эффективность лечения АГ, как основного фактора риска сердечно-сосудистых осложнений, во многом зависит от адекватной и своевременной врачебной тактики с учетом развития и прогрессирования заболевания в каждом конкретном случае.

Существующая в настоящее время система диспансеризации ЛПА направлена на выявление радиационно-обусловленных изменений состояния их здоровья (Никифоров А.М., 2002; Краснюк В.И. и др.,1998), но не учитывает особенностей этиологии и течения АГ у этой группы пациентов. Широкая распространенность АГ среди ЛПА на ЧАЭС, ее значимая роль в формировании заболеваемости, инвалидизации и смертности от ССЗ послужили основанием для изучения особенностей ее течения с целью более раннего выявления, эффективного лечения и профилактики сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования. Оптимизация диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС, страдающих артериальной гипертензией, с учетом особенностей течения заболевания у этой группы пациентов.

Задачи исследования.

1. Провести сравнительный анализ структуры и распространенности факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС и в группе сравнения – мужчин г. Брянска, страдающих артериальной гипертензией.

2. Изучить особенности клинического течения артериальной гипертензиии в исследуемых группах мужчин.

3. Оценить степень и характер метаболических нарушений (углеводного, липидного, электролитного, пуринового обмена) в группах пациентов с артериальной гипертензией.

4. Проанализировать характер и степень поражения органов-мишеней у исследуемых больных с гипертонической болезнью.

5. Оценить характер и степень нарушения функции эндотелия сосудов у пациентов исследуемых групп с артериальной гипертензией.

6. Разработать алгоритм диспансеризации ликвидаторов последствий аварии, страдающих артериальной гипертензией.

Научная новизна исследования.

Впервые изучены особенности течения артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС. Проанализированы распространенность и структура факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии с артериальной гипертензией, характер и выраженность поражения органов – мишеней. Уточнены особенности эндотелиальной дисфункции у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения и страдающих артериальной гипертензией.

Разработана математическая модель, позволяющая прогнозировать сроки дебюта артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии в зависимости от характера факторов риска. Обоснован алгоритм действий врача при осуществлении диспансеризации ликвидаторов последствий аварии с высокой вероятностью развития и прогрессирования артериальной гипертензии.

Практическая значимость работы.

Выявлены основные модифицируемые показатели, влияющие на развитие и прогрессирование гипертонической болезни у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС: эндотелийзависимая вазодилатация, индекс массы мио-карда левого желудочка, уровень липопротеидов низкой плотности в плазме крови, исследование и коррекция которых должна быть включена в программу диспансерного наблюдения этой категории больных.

Полученные результаты о большей степени органных и метаболических изменений при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии определяют необходимость комплексного подхода в ее лечении: раннего применения комбинированной антигипертензивной терапии, назначения статинов, дезагрегантов. Особое значение имеет немедикаментозная коррекция имеющихся факторов риска: воздействие на измененный психологический статус, восстановление здорового образа жизни, в том числе борьба с распространенными вредными привычками.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Артериальная гипертензия у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС возникает в более раннем возрасте и характеризуется наличием большего числа факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний по срав-нению с мужским населением в целом. В структуре факторов риска у лик-видаторов последствий аварии преобладают избыточная масса тела и злоу-потребление алкоголем.

2. Для ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС характерна большая частота и степень поражения органов-мишеней (сердца, почек, артериальных сосудов) в отличие от группы сравнения с артериальной гипертензией. При этом у пациентов данной группы чаще регистрируется наличие эндотелиальной дифункции и большая степень ее выраженности.

3. Установлено, что наибольший вклад из модифицируемых факторов, влияющих на сроки возникновения артериальной гипертензии в группе ликвидаторов последствий аварии, вносят: эндотелийзависимая вазодилатация, индекс массы миокарда левого желудочка, уровень липопротеидов низкой плотности в плазме крови.

4. Учитывая большую степень органных и метаболических нарушений при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии, с самого начала выявления заболевания для коррекции артериального давления должна использоваться комбинированная антигипертензивная терапия, статины и дезагреганты.

Личный вклад автора в получение результатов.

Автором лично обследовано 169 пациентов (70 мужчин ЛПА и 99 мужчин группы сравнения), страдающих ГБ 2 стадии. Под руководством автора в лечебные учреждения г. Брянска, оказывающие медицинскую помощь ЛПА, были внедрены специальные методы обследования больных, в частности: исследование микроальбуминурии (МАУ), эхокардиографическое исследование с расчетом ИММЛЖ, проба с реактивной гиперемией (эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии), выявление стресса и диагностика тревожно-депрессивных состояний по методикам Ридера и с использованием госпитальной шкалы HADS. Автором осуществлялось планирование исследования, обобщение и статистический анализ полученных результатов. Доля участия автора в накоплении материалов исследования составила 100%, в обобщении и анализе результатов – 90%.

Апробация работы и публикации.

Материалы и основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы адаптации молодых людей в современном мире» (26-27 октября 2004 г., г. Брянск), Всероссийской научно – практической конференции с международным участием «Современная кардиология: наука и практика» (11-12 мая 2007 г., г. Санкт-Петербург), общегородской конференции для кардиологов и терапевтов г. Брянска «Современные подходы в диагностике и лечении нарушений липидного обмена» (10 ноября 2005 г., г. Брянск).

Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Медико-социальные проблемы профилактики, диагностики и лечения внутренних болезней» и кафедры госпитальной терапии с курсами клинической фармакологии, семейной медицины и клинической лабораторной диагностики ГОУ ВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова 29 апреля 2008 года.

По теме работы опубликовано 13 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов исследования.

По материалам диссертации разработаны методические рекомендации: «Оптимизация диспансерного наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС с высоким риском развития артериальной гипертензии» (утверждены и рекомендованы Департаментом здравоохранения администрации Брянской области 30 декабря 2008 года). Используются в практике работы врачей терапевтов и кардиологов лечебных учреждений г. Брянска, оказывающих медицинскую помощь ЛПА. Методические рекомендации «Врачебная тактика при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС» (утверждены и рекомендованы Комитетом по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга 12 февраля 2009 года) используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии СПбГМА имени И.И. Мечникова, в лечебной практике врачей МУЗ «Городская поликлиника №5», МУЗ «Городская поликлиника №1», МУЗ «Городская поликлиника №9» г. Брянска.

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Работа изложена на 100 страницах машинописного текста, содер-жит 10 таблиц и 12 рисунков, 2 приложения. Список литературы включает 221 источник (160 отечественных и 61 иностранных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты анализа клинических наблюдений 169 больных гипертонической болезнью II стадии, проходивших обследование и лечение в Брянском областном лечебно-диаг-ностическом центре, МУЗ «Городская поликлиника №5» г. Брянска в период с 2004 по 2007 гг. – 70 мужчин ЛПА и 99 мужчин группы сравнения, не подвергшихся воздействию техногенного ионизирующего излучения. Боль-шая часть ЛПА принимала участие в ликвидации последствий аварии с мая по ноябрь 1986 года (59,1%), меньшая - с 1987 по 1991 гг. Суммарная эффективная (эквивалентная) доза облучения в целом по группе ЛПА сос-тавила 15,65±9,29 сЗв (Зиверт). Группы обследованных были сопоставимы по возрасту, уровню АД, стадии заболевания.

Критериями для отбора и включения в исследование были: возраст пациентов 35-70 лет, установленный диагноз гипертонической болезни 2 стадии (ВОЗ, 1993), АГ 1-2 степени (ВОЗ/МОАГ 2001 г.), добровольное согласие пациента на участие в исследовании. В исследование не включались пациенты, имеющие: 3 стадию ГБ и 3 степень АГ, значимую сопутствующую патологию.

Программа общеклинического обследования включала: анализ субъективных расстройств, сбор анамнеза, определение антропометрических характеристик; расчет индекса массы тела (ИМТ); степень АГ по уровню «офисного» систолического артериального давления (АДс) и диастолического артериального давления (АДд); биохимический анализ крови (уровень натрия, калия, креатинина, мочевой кислоты, общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), ЛПНП в плазме крови, сахар венозной крови натощак); исследование МАУ, эхо-кардиографическое исследование с расчетом ИММЛЖ; проба с реактивной гиперемией; для выявления стресса и диагностики тревожно-депрессивных состояний – данные теста Ридера и госпитальной шкалы HADS; содержание инкорпорированного цезия- 137 с помощью спектрометров излучений человека.

Курение учитывалось при потреблении  1 сигареты (папиросы) в сутки (ВОЗ, 1999). Злоупотребление алкоголем – при потреблении чистого этанола  24 г в сутки (LRC, 1974). ИМТ оценивался по формуле Кетле, при этом избыточная масса тела регистрировалась при величине индекса > 25кг/м2, ожирение – при ИМТ>30 г/м2 (ВОЗ, 1999). Нарушения липидного обмена выявлялись при значениях: общего холестерина: >5,17 ммоль/л, ЛПНП >3,0 ммоль/л, ЛПВП <1,0 ммоль/л (для мужчин), ТГ> 1,7 ммоль/л (ВНОК, 2007). Структурно-функциональные изменения сердца оценивались по данным ЭКГ-(индекса Соколова-Лайона 38 мм) и Эхо-КГ исследования с допплер-Эхо-КГ анализом. Гипертрофия левого желудочка регистрировалась в соответствии с наличием ИММЛЖ-125 г/м2 (ВНОК, 2007). Для выявления гипертонической нефропатии проводилось полуколичественное исследование МАУ в первой утренней порции мочи (30-300 мг/л) и уровня креатинина (115-133 мкмоль/л), (ВНОК, 2007). Структурные изменения крупных сосудов (сонных артерий) диагностировались по ультразвуковым данным толщины комплекса интима-медиа (КИМ-0,9мм) или по наличию атеросклеротической бляшки (ВНОК, 2007).

Исследование вазорегулирующей функции эндотелия

Исследование вазорегулирующей функции эндотелия проводилось посредством определения эндотелийзависимой вазодилатации правой плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией. Проба с реактивной гиперемией проводилась по методике D.S. Celermajer (1992). С помощью ультразвука высокого разрешения (7 МГц) измеряли диаметр плечевой артерии исходно в покое и при реактивной гиперемии. Плечевую артерию лоцировали в продольном сечении на 2-5 см выше локтевого сгиба, изображение синхронизировали с зубцом R ЭКГ. Диаметр артерии измеряли в В-режиме от ближней до дальней границы кровь – стенка сосуда, что соответствует линии интима-медиа стенки артерии. После измерения диаметра плечевой артерии в покое проводили пробу с реактивной гиперемией. На плечо, выше места визуализации, накладывали манжету сфигмоманометра и создавали в ней давление на 50 мм.рт.ст. превышающее АДс. Окклюзия артерии длилась 1,5 минуты. Через 30-60 секунд после декомпрессии манжеты, что соответствует пику реактивной гиперемии, измерение диаметра плечевой артерии повторяли. Эндотелийзависимую дилатацию рассчитывали как отношение изменения диаметра плечевой артерии при реактивной гиперемии к исходному, выраженное в процентах. Признаком ЭД считали расширение плечевой артерии менее 10% (Vogel R.A., 1997).

Статистический анализ включал: расчет t-критерия Стьюдента, коэффициента корреляции Пирсона, пошаговую линейную регрессию. Нормальность распределения оценивали по критерию Колмогорова-Смирнова. Ис-пользованы статистические пакеты SPSS 10.0.7. (SPSS Inc., США, 2000) и Excel for Windows (Microsoft, США, 2000).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средний возраст исследуемых в группе ЛПА составил 53,74±0,12 года, в группе сравнения – 50,29±0,75 лет (р>0,05). Уровни АДс (159,0±3,5 мм рт.ст. в группе ЛПА и 158,78±4,20 мм рт.ст. в группе сравнения соответственно, р>0,05) и АДд (99,0±3,1 мм рт.ст в группе ЛПА и 95,0±2,8 мм рт.ст. в группе сравнения соответственно, р>0,05) на момент обследования соответствовали 2 степени АГ. Отмечено более длительное течение АГ в группе ЛПА в отличие от группы сравнения (10,59± 0,62 лет и 4,67±0,44 года соответственно, р<0,001). Возраст дебюта АГ в группе ЛПА составил 42,97±0,12 года, в группе мужчин г. Брянска – 45,57±0,8 лет (р<0,05).

По социальному статусу исследуемые были разделены на 2 группы: 1) работающие, 2) неработающие: пенсионеры, инвалиды, временно неработающие. В группе ЛПА большую часть составили временно неработающие (32,50%). В группе сравнения наибольший удельный вес был у работающих (84,78%). Следует отметить, что при одинаковом возрастном составе было выявлено достоверно большое число инвалидов, пенсионеров и временно неработающих пациентов в группе ЛПА по сравнению с пациентами из группы сравнения (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по социальному статусу (в%)

Социальный статус обследуемых	ЛПА, n=70	Группа сравнения, n=99
Работающие	31,13*	84,78
Пенсионеры	20,20*	5,05
Инвалиды	16,16*	7,07
Временно неработающие	32,50*	5,90

*р<0,05 – различия статистически достоверны

Особенности анамнеза заболевания в группах пациентов с АГ

Большая часть ЛПА (65,6%) регулярно наблюдалась терапевтом и кардиологом по поводу АГ. В группе сравнения доля пациентов, наблюдающихся регулярно, была достоверно меньше – 29,8% (р<0,01). Структура антигипертензивной монотерапии в исследуемых группах представлена ниже (рис.1).

Рисунок 1. Структура антигипертензивной монотерапии в исследуемых группах

больных с АГ (в %)

В качестве антигипертензивной монотерапии в основной группе чаще использовались ИАПФ – 56,4%, в группе сравнения -блокаторы – 40,0% (р<0,05). В группе ЛПА достоверно чаще в отличие от группы сравнения применялась комбинированная антигипертензивная терапия (38,1% и 16,7% соответственно, р<0,05), (рис. 2).

В+Д – -блокаторы + диуретики

АК+В – антагонисты кальция + -блокаторы

ИАПФ+Д – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + диуретики

ИАПФ+АК – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + антагонисты кальция

ИАПФ+В – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента + -блокаторы

Рисунок 2. Структура антигипертензивной комбинированной терапии в исследуемых группах (в %)

В группе ЛПА для достижения целевого уровня АД чаще использовалась комбинация ИАПФ и диуретиков (50,0%), в группе сравнения – в равной степени группы ИАПФ и антагонистов кальция, ИАПФ и -блока-торов ( по 50,0% в каждой из групп соответственно). Доля пациентов, не получающих лечение на момент исследования, в основной группе была достоверно меньшей по сравнению с пациентами из группы сравнения (6,52% и 57,40% соответственно, р<0,01). Для достижения целевого уровня АД в группе ЛПА потребовалось примерно 6,8±1,9 мес. лечения, в группе сравнения – 3,5±0,7 мес. (р<0,05). Доля пациентов, достигших целевого уровня АД в группе ЛПА и группе сравнения достоверно не различалась и составила 15,0%.

Таким образом, на этапе амбулаторного лечения АГ у ЛПА применялась более активная врачебная тактика: заболевание выявлялось уже на ранних сроках его развития, при этом чаще применялась комбинированная антигипертензивная терапия, которая отрабатывалась более длительный период времени в отличие от группы сравнения больных с АГ.

Сопутствующая патология в группе ЛПА была представлена в большей степени болезнями нервной и эндокринной системы (22,6% и 20,8% соответственно), в группе сравнения - болезнями органов пищеварения и костно-мышечной системы (по 20,8%). В структуре заболеваний нервной системы у ЛПА наибольший удельный вес занимают дисциркуляторная энцефалопатия – 77,0% и периферические невриты – 23,0%. В структуре болезней эндокринной системы преобладала патология щитовидной железы – 74,9% (узловой зоб – 41,6%, хронический аутоиммунный тиреоидит – 33,3%), в меньшей степени встречалось нарушение толерантности к углеводам (25,1%).

В целом для ЛПА была характерна коморбидность патологии с частым наличием заболеваний нервной системы и щитовидной железы.

Структура распространенности факторов риска ССЗ в исследуемых группах больных с АГ

В структуре факторов риска ССЗ у ЛПА, страдающих АГ, преобладали избыточная масса тела (84,4%) и злоупотребление алкоголем (62,6%), в меньшей степени встречались курение (43,5%) и ГХС (24,1%). В группе сравнения мужчин с АГ чаще регистрировались избыточная масса тела (62,6%) и злоупотребление алкоголем (47,3%), реже – курение (38,5%), ГХС (22,3%). В группе ЛПА достоверно чаще, чем в группе сравнения выявлялась избыточная масса тела (84,4% и 62,6% соответственно, р<0,05) и злоупотребление алкоголем (62,6% и 47,3% соответственно, р<0,05). Среди лиц с избыточной массой тела ожирение наблюдалось у 51,9% ЛПА и у 26,3% мужчин группы сравнения (р<0,05).

Особенности психоэмоционального статуса в исследуемых

группах мужчин с АГ

Среди ЛПА чаще регистрировался повышенный уровень психоэмоционального стресса по сравнению с пациентами группы сравнения (81,2% и 62,6% соответственно, р<0,05), (табл. 2).

Таблица 2

Особенности психоэмоционального статуса в исследуемых группах

больных с АГ (в %)

Психоэмоциональные факторы	ЛПА, n=70	Группа сравнения, n=99
Стресс	85,25*	57,60
Тревога	52,45	44,68
Депрессия	55,74	37,22

*р <0,05

Достоверных различий в распространенности тревожно-депрессивных состояний в исследуемых группах не наблюдалось.

Поражение органов – мишеней у обследуемых больных с АГ

При Эхо – КГ обследовании ГЛЖ чаще выявлялась в группе ЛПА по сравнению с пациентами группы сравнения (64,29% и 38,90% соответственно, р<0,05). При этом среди ЛПА наблюдался и более высокий уровень ИММЛЖ по сравнению с группой мужчин г. Брянска (140,17±7,60 г/м2 и 132,35±5,90 г/м2 соответственно, р<0,05). МАУ была зарегистрирована у 21,4% ЛПА и у 18,2% пациентов группы сравнения (р>0,05). В группе ЛПА выявлялся более высокий уровень МАУ, чем в группе сравнения (48,88±4,62 мг/л и 36,37±4,24 мг/л соответственно, р<0,05). Достоверных различий уровня креатинина в сравниваемых группах не отмечено (86,24±2,19 мкмоль/л в группе ЛПА и 88,90±2,98 мкмоль/л в группе сравнения соответственно, р>0,05). Доля патологических значений КИМ в группе ЛПА была достоверно выше в отличие от группы сравнения (71,06% и 53,10% соответственно, р<0,05). При этом среднее значение толщины КИМ в группе ЛПА достоверно превышало данный показатель в группе сравнения с АГ (1,26±0,32 мм и 1,08±0,31 мм соответственно, р<0,05).

Результаты исследования вазорегулирующей функции эндотелия у обследуемых больных с АГ

При проведении пробы с реактивной гиперемией выявлена достоверно меньшая степень прироста эндотелийзависимой вазодилатации в группе ЛПА по сравнению с пациентами группы сравнения (5,8±0,8% и 13,3±1,2% соответственно, p<0,05). Низкая степень прироста эндотелийзависимой вазодилатации в группе ЛПА регистрировалась у 72,0 % пациентов, а в группе сравнения у 44,0% (p<0,05).

Результаты исследования метаболических показателей у больных с АГ

В структуре дислипидемии у ЛПА наибольший удельный вес составляют ГХС (85,7%), снижение ЛПВП (73,3 %) и увеличение ЛПНП (66,7%), в меньшей степени регистрировалась гипертриглицеридемия (10,0%). В структуре дислипидемии группы сравнения преобладало снижение ЛПВП (75,0±3,6 %), реже выявлялась гипертриглицеридемия (53,8%), ГХС (53,3%) и увеличение ЛПНП (50,0%). В группе ЛПА достоверно чаще, чем в группе сравнения, выявлялись ГХС (85,7% и 53,3% соответственно, p<0,05) и увеличение ЛПНП (66,7% и 50,0% соответственно, p<0,05). Анализ степени выраженности дислипидемии в исследуемых группах представлен в табл.3.

Таблица 3.

Показатели липидного обмена у обследуемых больных с АГ (в ммоль/л)

Показатели	ЛПА, n=70	Группа сравнения, n=99
Уровень холестерина	6,10±0,17	5,47±0,65
Уровень ЛПВП	0,50±0,05	0,83±0,16
Уровень ЛПНП	4,38±0,50	3,56±0,30
Уровень ТГ	1,98±0,04	1,57±0,20

p>0,05

Показатели углеводного, пуринового и электролитного обмена в исследуемых группах пациентов с АГ достоверно не различались, за исключением уровня мочевой кислоты и находились в пределах нормальных значений (табл. 4, 5).

Таблица 4.

Метаболические показатели у исследуемых пациентов с АГ

Показатели	ЛПА, n=70	Группа сравнения, n=99
Глюкоза, ммоль/л	5,06±0,97	4,57±1,32
Мочевая кислота, мкмоль/л	298,00*±30,67	345,30*±25,60

*р <0,05

Оценка влияния анализируемых клинических признаков на сроки развития АГ у исследуемых пациентов

Учитывая более ранние сроки возникновения АГ в группе ЛПА по сравнению с группой сравнения, был проведен множественный регрессионный анализ зависимости времени установления диагноза «гипертоническая болезнь» от наиболее значимых клинических показателей, изучаемых в исследовании. Результатом работы явилась многофакторная регрессионная модель, описывающая зависимость между рассматриваемыми факторными и результативным признаками. Численные значения всех коэффициентов регрессии были получены с помощью метода наименьших квадратов.

Для ЛПА модель имела следующий вид: Y1=31,7187+ 0,7128X1- 0,0988X2- 3,2958X3+ 0,5569X4- 0,0763X5, где Y-возраст пациента в момент дебюта АГ, X1-возраст больного на момент обследования, X2- ИММЛЖ, X3- уровень ЛПНП, X4-эндотелийзависимая вазодилатация, X5-содержание инкорпорированного цезия-137. Для группы сравнения была получена следующая зависимость: Y=-5,916+ 1,106X1+ 4,804X2-2,080X3. Эффективность модели оценивалась с помощью F-отношения: Fu=Sc2/Sост2, где Sc2-дисперсия относительно среднего значения отклика, Sост2- остаточная дисперсия. Эффективность модели в группе ЛПА составила 3,67, в группе сравнения 9,43. Коэффициент детерминации (D) модели для ЛПА – 0,75, для группы сравнения – 0,94. При ранжировании факторов было выявлено, что наибольший вклад, влияющий на сроки возникновения АГ в группе ЛПА, вносят эндотелийзависимая вазодилатация, ИММЛЖ, возраст пациента, содержание инкорпорированного цезия- 137, уровень ЛПНП. При ранжировании факторов в группе сравнения выявлено, что наибольший вклад по степени значимости на сроки «дебюта» АГ вносят возраст пациента, уровень глюкозы плазмы крови и уровень ЛПВП. Ниже представлены последовательность и основные этапы (алгоритм) диспансерного наблюдения ЛПА (рис. 3).

*осмотр у терапевта, хирурга-онколога, эндокринолога, исследование общего анализа крови, мочи, ЭКГ, УЗИ щитовидной железы, остеоденситометрия.

**Y1=31,7187+0,7128X1-0,0988X2-3,2958X3+0,5569X4-0,0763X5, где Y-возраст пациента в момент дебюта АГ, X1-возраст больного на момент обследования, X2-ИММЛЖ, X3-уровень ЛПНП, X4- эндотелийзависимая вазодилатация, X5-активность инкорпорированного цезия- 137.

***медикаментозная терапия: антигипертензивные препараты, статины, дезагреганты; психологическая реабилитация, коррекция имеющихся факторов риска.

Рис. 3 Основные этапы диспансерного наблюдения ЛПА с высоким риском возникновения или наличием АГ

При обращении ЛПА в специализированный центр наблюдения, он проходит медицинское обследование согласно приказам МЗ РФ №103 и 216, которое должно быть дополнено Эхо – КГ исследованием с расчетом ИММЛЖ, пробой с реактивной гиперемией для оценки эндотелийзависимой вазодилатации, активности инкорпорированных радионуклидов, а также проведением анализа психологического статуса. Пациентам с наличием факторов риска ССЗ, но не имеющим на момент обследования АГ, проводится расчет вероятности «дебюта» АГ согласно построенной математической модели. На основании расчета вероятности возникновения АГ выделяются группы пациентов с различным прогнозируемым сроком развития заболевания. Это дает возможность дифференцировано подойти к их наблюдению и лечению, т.е. оптимизировать диспансеризацию ЛПА. При угрозе дебюта АГ в ближайшие 1-2 года пациент относится к высокой группе риска и нуждается в комплексном лечении, включающем психологическую реабилитацию, коррекцию имеющихся факторов риска, антигипертензивную терапию, статины и дезагреганты. При угрозе «дебюта» АГ в ближайшие 3-5 лет проводится лечебно-профилактические и реабилитационные мероприятия: наблюдение, коррекция факторов риска, медикаментозное лечение при необходимости. ЛПА, страдающие АГ, с учетом широкой распространенности среди них факторов риска ССЗ, большей частотой и степенью поражения органов-мишеней должны быть отнесены в группу высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, и с самого начала выявления заболевания для их лечения должна использоваться комбинированная антигипертензивная терапия, дополненная статинами и дезагрегантами.

ВЫВОДЫ

1. В структуре факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС с артериальной гипертензией преобладают избыточная масса тела (84,4%) и злоупотребление алкоголем (62,6%).

2. Особенностью артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии является ранний «дебют» заболевания, что проявляется более длительным анамнезом артериальной гипертензии и относительно молодым возрастом наблюдаемых больных по сравнению с пациентами группы сравнения.

3. Артериальная гипертензия у ликвидаторов последствий аварии чаще развивается на фоне коморбидной патологии - прежде всего, заболеваний нервной системы (дисциркуляторной энцефалопатии и периферических невритов) и щитовидной железы (узлового зоба, аутоиммунного тиреоидита).

4. Для артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии характерны большая частота и степень поражения органов-мишеней: сердца, почек, артериальных сосудов, что проявляется в достоверно больших величинах индекса массы миокарда левого желудочка, микроальбуминурии, комплекса интима-медии в отличие от группы сравнения.

5. Одним из механизмов выявленных органных поражений у ликвидаторов последствий аварии, страдающих артериальной гипертензией, может быть значительная степень эндотелиальной дисфункции.

6. При артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии отмечены более значимые метаболические изменения, касающиеся, прежде всего, липидного обмена: большая степень гиперхолестеринемии, снижения уровня липопротеидов высокой плотности и увеличения липопротеидов низкой плотности по сравнению с пациентами группы сравнения.

7. Разработанный алгоритм диспансерного наблюдения ликвидаторов последствий аварии, страдающих артериальной гипертензией, позволяет выделить группы пациентов с различным прогнозируемым сроком развития заболевания. Это дает возможность дифференцировано подойти к их наблюдению и лечению, т.е. оптимизировать диспансеризацию ликвидаторов последствий аварии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диспансеризации ликвидаторов последствий аварии с артериальной гипертензией в план обследования, помимо стандартных общеклинических методов, следует включать Эхо – КГ исследование с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка, исследование микроальбуминурии, пробу с реактивной гиперемией с оценкой показателя эндотелийзависимой вазодилатации, а также проводить анализ психологического статуса с использованием теста Ридера и госпитальной шкалы HADS.

2. Особое внимание следует уделить немедикаментозной профилактике факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, включающей коррекцию психологического статуса, изменение образа жизни – уменьшение избыточной массы тела, отказ от вредных привычек.

3. Учитывая большую степень органных и метаболических нарушений у ликвидаторов последствий аварии с артериальной гипертензией, относящихся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений, с самого начала выявления заболевания для их лечения должна использоваться комбинированная антигипертензивная терапия, статины и дезагреганты.

Список опубликованных работ

1. Амелина О.В. Некоторые закономерности распространенности факторов риска хронических сердечно-сосудистых заболеваний среди мужчин г. Брянска. / И.И. Дубовой, О.В. Амелина, Е.Н. Мирошник // Брянский медицинский вестник.– Брянск, 2004. №2(13). – С. 25-29.

2. Амелина О.В. Опыт работы по выявлению дислипидемий /Амелина О.В., Дубовой И.И., Калиничева Т.В. // Брянский медицинский вестник.– Брянск. – 2005. – №6(23). – С. 40-43.

3. Амелина О.В. Особенности психического статуса у мужчин-жителей техногенно загрязненного региона (по материалам г. Брянска) / И.И. Дубовой, О.В. Амелина, Е.Н. Мирошник, Е.В. Посохова // Актуальные проблемы адаптации молодых людей в современном мире: Материалы Всероссийской научно-практической конференции 26-27 октября 2004 г./Под редакцией Г.П.Золотниковой, В.Д.Симоненко.– Брянск: Издательство Брянского госуниверситета, 2004. – С. 91-94.

4. Амелина О.В. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний среди ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС, страдающих артериальной гипертензией / О.В. Амелина, Л.А. Соколова, И.И. Дубовой, И.Л. Петухова // «Артериальная гипертония: разнообразие клинических форм, сосудистые осложнения», материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященные 75- летию Ивановской государственной медицинской академии. – Иваново, 2005. –С.3.

5. Амелина О.В. Эндотелиальная дисфункция у ликвидаторов последствий аварии на ЧАЭС / О.В. Амелина // Состояние окружающей среды и здоровье населения Северо-западного региона: сборник научных трудов под редакцией акад. РАМН А.В.Шаброва, проф.В.Г.Маймулова. – СПб.:СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2006. –С.15-16.

6. Амелина О.В. Особенности поражения органов-мишеней при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции / О.В. Амелина, И.И. Дубовой, Л.А. Соколова, И.Л. Петухова // Российский национальный конгресс кардиологов "От диспансеризации к высоким технологиям": Сборник тезисов. – Москва, 2006. – С. 23.

7. Амелина О.В. Распространенность атеросклероза у ЛПА на ЧАЭС, страдающих артериальной гипертензией / О.В. Амелина, И.И. Дубовой, И.Л. Петухова, О.В. Каверо // Актуальные проблемы науки и образования: Сборник материалов 9 международной научно-практической конференции.– Брянск: Издательство Брянского госуниверситета, 2006. – С. 91-94.

8. Амелина О.В. Поражение органов-мишеней у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции, страдающих артериальной гипертензией / О.В. Амелина, Л.А. Соколова // Современная кардиология: наука и практика: материалы научно-практической конференции // Вестник СПбГМА им. И.И. Мечникова. – 2007. – № 2 (прил.). – С. 7-8.

9. Амелина О.В. Оптимизация диспансерного наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на ЧАЭС/ О.В. Амелина, И.И. Дубовой, Г.Д. Алексеева // Бюллетень Национального Научно-исследовательского института Общественного Здоровья РАМН, – Москва, 2008. – С.87-89.

10. Амелина О.В. Прогностические факторы дебюта артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий на ЧАЭС /О.В.Амелина, Г.Д.Алексеева, И.И.Дубовой// «Медицинские вести регионов» научно-практический медицинский журнал ГОУ ВПО Смоленской государственной медицинской академии. – 2007. – №3. – С. 49-50.

11. Амелина О.В. Особенности течения артериальной гипертензии у ликвида-торов последствий аварии на Чернобыльской атомной электростанции / О.В. Амелина, Л.А. Соколова, И.И. Дубовой // – Вестник СПбГМА им. И. И. Мечникова. СПб, 2008. – № 4(29) – С.114-118.

12. Амелина О.В. Оптимизация диспансерного наблюдения за ликвидаторами последствий аварии на Чернобыльской АЭС с высоким риском развития артериальной гипертензии / О.В. Амелина, И.И. Дубовой, Г.Д. Алексеева // Методические рекомендации. Брянск, 2008. – 16 с.

13 Амелина О.В. Врачебная тактика при артериальной гипертензии у ликвидаторов последствий аварии на Чернобыльской АЭС. /О.В. Амелина, И.И. Дубовой, Л.А. Соколова// Методические рекомендации. СПб, 2009.– 19с

Список сокращений

АГ – артериальная гипертензия

АДд – диастолическое артериальное давление

АДс– систолическое артериальное давление

ГБ – гипертоническая болезнь

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ГХС – гиперхолестеринемия

ИАПФ – ингибитор ангиотензинпревращающего фермента

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ЛПА – ликвидаторы последствий аварии

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ЛПНП – липопротеиды низкой плотности

МАУ – микроальбуминурия

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ЧАЭС – Чернобыльская атомная электростанция

ЭД – эндотелиальная дисфункция

ЭКГ – электрокардиография