WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА
 
<< ГЛАВНАЯ [ АГРОИНЖЕНЕРИЯ ] [ АСТРОНОМИЯ ] [ БЕЗОПАСНОСТЬ ] [ БИОЛОГИЯ ] [ ЗЕМЛЯ ] [ ИНФОРМАТИКА ] [ ИСКУССТВОВЕДЕНИЕ ] [ ИСТОРИЯ ] [ КУЛЬТУРОЛОГИЯ ] [ МАШИНОСТРОЕНИЕ ] [ МЕДИЦИНА ] [ МЕТАЛЛУРГИЯ ] [ МЕХАНИКА ] [ ПЕДАГОГИКА ] [ ПОЛИТИКА ] [ ПРИБОРОСТРОЕНИЕ ] [ ПРОДОВОЛЬСТВИЕ ] [ ПСИХОЛОГИЯ ] [ РАДИОТЕХНИКА ] [ СЕЛЬСКОЕ ХОЗЯЙСТВО ] [ СОЦИОЛОГИЯ ] [ СТРОИТЕЛЬСТВО ] [ ТЕХНИЧЕСКИЕ НАУКИ ] [ ТРАНСПОРТ ] [ ФАРМАЦЕВТИКА ] [ ФИЗИКА ] [ ФИЗИОЛОГИЯ ] [ ФИЛОЛОГИЯ ] [ ФИЛОСОФИЯ ] [ ХИМИЯ ] [ ЭКОНОМИКА ] [ ЭЛЕКТРОТЕХНИКА ] [ ЭНЕРГЕТИКА ] [ ЮРИСПРУДЕНЦИЯ ] [ ЯЗЫКОЗНАНИЕ ] [ РАЗНОЕ ] КОНТАКТЫ
Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

Авторефераты диссертаций  >>  Авторефераты по Медицине

У больных с хроническойсердечной недостаточностью

Направах рукописи

Серов ВалерийАнатольевич

Кардиоренальныевзаимоотношения у больных с хроническойсердечной недостаточностью

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат

диссертации насоискание учёной степени

докторамедицинских наук

Ульяновск – 2011

Работавыполнена на кафедре терапии и профессиональныхболезнейв Федеральномгосударственномбюджетномобразовательномучреждениивысшего профессионального образования«Ульяновскийгосударственный университет».

Научныйконсультант:доктормедицинских наук, профессор

ШутовАлександр Михайлович

Официальныеоппоненты: доктор медицинскихнаук, профессор

Ермоленко ВалентинМихайлович

доктор медицинскихнаук, профессор

Боровков НиколайНиколаевич

доктор медицинскихнаук, профессор

Арямкина ОльгаЛеонидовна

Ведущаяорганизация: ГБОУ ВПО «Самарскийгосударственныймедицинскийуниверситет» Министерстваздравоохранения и социального развитияРоссийской Федерации

Защита состоится «06»декабря 2011 г. в «__» часов «00» минут назаседании диссертационного совета Д 212.278.06при ФГБОУ ВПО «Ульяновскийгосударственный университет» по адресу:432000, г. Ульяновск, Набережная реки Свияги,106, корпус 1, аудитория 703.

С диссертацией можноознакомиться в научной библиотекеУльяновского государственногоуниверситета, с авторефератом – на сайтеуниверситета http://uni.ulsu.ru

Отзывы на авторефератпросим присылать по адресу: 432000, г.Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Ульяновскийгосударственный университет, Управлениенаучных исследований.

Автореферат разослан«_____» ______________________ 2011 г.

Ученый секретарь

диссертационногосовета

кандидат медицинскихнаук,

доцентМ.А. Визе-Хрипунова

Общаяхарактеристика работы

Актуальностьпроблемы

Хроническаясердечная недостаточность (ХСН) являетсяодной из наиболее значимых медицинских,экономических и социальных проблем XXI века(ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heartfailure 2008; 2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis andManagement of Heart Failure in Adults; Национальныерекомендации ВНОК и ОССН по диагностике илечению ХСН, 2010). По даннымэпидемиологических исследований,распространенность ХСН в США и странахЗападной Европы составляет от 1,9% до 2,5%(RosamondW. etal., 2007; NeumannT. etal., 2009). Распространенность ХСН вРоссии, по данным исследования ЭПОХА-ХСН,составляет 7% (Беленков Ю.Н. и соавт., 2011).

Взаимосвязь междупатологией сердечно-сосудистойсистемой и почками интенсивноизучается (Смирнов А.В. и соавт.,2006; Мухин Н.А. и соавт., 2007;Терещенко С.Н. и соавт., 2008;Гендлин Г.Е. и соавт., 2010;Кобалава Ж.Д. и соавт., 2010), чтопривело ксозданию концепции кардиоренальногосиндрома (RoncoC. et al., 2008).Установлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации(СКФ) является независимым факторомриска развития сердечно-сосудистыхзаболеваний (FcilaL. et al., 2009).В свою очередь, сердечно-сосудистыезаболевания являются независимым факторомриска развития хроническойболезни почек (Elsayed E.F. et al., 2007).При хронической болезни почек (ХБП)увеличение общей и сердечно-сосудистойсмертности наблюдается даже при умеренномснижении функции почек (Stam F. et al., 2006).Сердечно-сосудистые заболевания являютсяпричиной смерти более половины больных,получающих лечение программнымгемодиализом (Бикбов Б.Т., Томилина Н.А., 2008).

Раннее обнаружение илечение патологии почек замедляет илипредотвращает развитие терминальнойпочечной недостаточности, требующейзаместительной почечной терапии, а такжеснижает сердечно-сосудистуюзаболеваемость и смертность (GoA.S. et al., 2004). Основные направления нефро- икардиопротекции совпадают (Смирнов А.В. исоавт., 2005). Функциональноесостояние почек необходимо учитывать привыборе тактики медикаментознойтерапии (Мареев В.Ю. и соавт.,2010).

Не менееважными являются экономические аспектыпроблемы, связанные с увеличением числа идлительности госпитализаций. В развитых странах на ХСНприходится около 5% всех госпитализаций(Rodrguez-ArtalejoF. etal., 2004). Существует большой разрыв междувозможностью общества финансироватьрасходы на здравоохранение и постояннорастущей потребностью в их увеличении.Необходимо определениенаиболее социально значимых нозологических форм,профилактика и лечение которых может датьсущественное улучшение здоровьянаселения(Власов В.В., 2000;Шилов Е.М. и соавт., 2010).

Несмотря на большоеколичество исследований, посвященныхизучению влияния ХБП на прогноз ХСН, остается до конца неизученным влияние функциональногосостояния почек на клиническиеособенности ХСН,ассоциированной с ХБП.Известно, что эпидемиология ифармакоэпидемиология заболеванийсущественно отличаются в разных странах, поэтомунеобходимо изучение национальных ирегиональных особенностейраспространенности ифармакотерапии ХСН, ассоциированной с ХБП. Прогноз заболевания также зависитот организации медицинской помощи,социально-экономического положения вконкретной стране. В настоящее времяпроведены лишь немногочисленныеотечественные исследования по изучениюэпидемиологии и фармакоэпидемиологии ХСН,ассоциированной с ХБП, остается неизученным прогностическое значениеснижения функции почек в российскойпопуляции больных с ХСН.

Цельисследования – изучить распространенность,клинические особенности и прогноз у больных схронической сердечнойнедостаточностью,ассоциированной с хронической болезнью почек, для обоснования диагностической илечебной тактики ведения больных с хронической сердечнойнедостаточностью.

Задачиисследования

  1. Изучить распространенность хронической болезни почек среди больных схронической сердечнойнедостаточностью.
  2. Выявитьклиническиеособенностихронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной схронической болезнью почек, с учетом возраста и полабольных.
  3. Изучитьособенности суточного профиля артериального давления у больных с хронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной схронической болезнью почек.
  4. Установить место и роль суточногомониторирования артериального давления вопределении диагностической и лечебнойтактики ведения больных схронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной схронической болезнью почек.
  5. Изучить факторы, влияющие напрогрессирование хронической болезнипочек у больных с хроническойсердечной недостаточностью.
  6. Проанализироватьвлияние хронической болезнипочек на течение и исходыхронической сердечнойнедостаточности.

Научная новизнаисследования

На основании обследования 988 больных и изучения 356амбулаторных карт диспансерных больных с ХСН, установлено, что распространенность ХБП средибольных с ХСН составляет 36,7%.Распространенность ХСН,ассоциированной с ХБП, вышеу женщин и у лиц пожилоговозраста.

Выявлены особенноститечения ХСН, ассоциированной с ХБП, убольных разных возрастных групп, показанодостоверное увеличение частоты анемии, фибрилляциипредсердий (ФП) и митральной регургитации (МР), развитияструктурно-функциональных нарушенийсердца по сравнению с больными ХСН безнарушения функции почек.

Изученыособенности суточного мониторированияартериального давления (СМАД) убольных сХСН, ассоциированной с ХБП,выявленанедостаточная степень ночного сниженияАД. Установлено место ироль СМАД в определении диагностической илечебной тактики ведения больных с хроническойсердечной недостаточностью,ассоциированной с хронической болезньюпочек.

Изучена динамикафункционального состояния почек у больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, вчастности показана возможность увеличенияСКФ на фоне лечения.

Впервые в Россиипроведен анализ смертности, частоты идлительности госпитализаций у больных сХСН, ассоциированной с ХСН. Выявленоухудшение прогноза больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, значительноеувеличение частоты и длительностигоспитализаций в связи с обострениямисердечно-сосудистых заболеваний.

Предложен новый методпрогнозирования риска смерти больныхс ХСН сиспользованием почечного коэффициентагемодинамической нагрузки (ПКГН) – показателя,характеризующего объем крови,выбрасываемый сердцем за 1 минуту иобеспечивающего скорость клубочковойфильтрации 1 мл/мин/ 1,73 м2.

Разработана классификациякардиоренальных взаимоотношений, уточняющая представление окардиоренальном синдроме.

Научно-практическаязначимость работы

Полученные данные пораспространенности ХСН, ассоциированной с ХБП,позволяют научно обосновать необходимостьпроведения динамического контроляфункционального состояния почек у больныхс ХСН, что, всвою очередь, приведет к раннему выявлениюХБП с последующей целенаправленнойтерапией, позволяют выявить группы больных сХСН, наиболее угрожаемые по рискуразвития ХБП.

Выявленные особенностиклинического течения ХСН, ассоциированнойс ХБП, дают возможностьулучшить качестводиагностики кардиоренального синдрома(КРС) практическимиврачами и своевременнопровести коррекцию медикаментозноголечения с учетом функциональногосостояния почек.

Обосновано применениеСМАД у больных с ХСН,ассоциированной с ХБП.Предложен алгоритм использования СМАД для определениядиагностической и лечебной тактики ведениябольных с ХСН,ассоциированной с ХБП. применение которого будетспособствовать повышению качества лечениябольных сХСН.

Предложен способпрогнозирования риска смерти больныхс ХСН, который может бытьиспользован у больных с ХСН, получающихлечение в обычныхамбулаторно-поликлинических истационарных лечебно-профилактическихучреждениях, и позволяет выделять наиболееугрожаемые категории пациентов.

Результаты оценкифармакотерапии больныхс ХСН могут использоваться врачами для совершенствования медикаментозного лечения ХСН взависимости от функционального состоянияпочек.

Основные положения,выносимые на защиту

  1. Хроническаяболезнь почек имеет значительную (37%) распространенность среди больныхХСН. Независимыми факторами развитияХБП у больных с ХСН являются пол и возрастпациентов.
  2. Особенностямиклинического течения ХСН, ассоциированнойс ХБП, являются более частое развитиеанемии, фибрилляции предсердий,неблагоприятного гемодинамическогопрофиля артериального давления(«нон-диппер»).
  3. Для больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, характерныструктурно-функциональные изменениясердца в виде выраженной гипертрофиимиокарда левого желудочка,кальцинозастворок клапанов сердцаи нарушений функции клапанногоаппарата (митральнаярегургитация иуменьшениесистолического расхождения створокаортального клапана).
  4. Ассоциация ХСН сХБП имеет гендерные особенности, которыехарактеризуются большей частотой у женщинартериальной гипертонии,гипергликемии, гиперхолестеринемии,фибрилляции предсердий,митральной регургитации,склеродегенеративных измененийклапанного аппарата сердца.
  5. Применениесуточного мониторирования артериальногодавления позволяет выявить у больныхс ХСН,ассоциированной с ХБП, гемодинамическинеблагоприятные, нарушениясуточного ритма АД и наличие эпизодовартериальной гипер- и гипотонии.
  6. Наличие ХБПувеличивает частоту идлительностьгоспитализаций, относительный риск смерти больныхс ХСН и какот всехпричин, так и в связи с обострениемсердечно-сосудистой патологии.

Внедрение результатовработы в практику

Результатыисследования внедрены в работу лечебныхучреждений г. Ульяновска: Ульяновскогообластного кардиологического диспансера,Центральной городской клиническойбольницы г. Ульяновска, городскихполиклиник № 3, 5, 6 г. Ульяновска.

Полученные в ходеисследования результаты используются припроведении практических занятий состудентами медицинского факультетаУльяновского государственногоуниверситета, а также на факультетепоследипломного образования врачейУльяновского государственногоуниверситета.

Апробация работы

Результаты работыдоложены на 42-й научно-практическоймежрегиональной конференции врачей«Модернизация здравоохранения исовременные вопросы практическоймедицины» (Ульяновск, 2007), на 43-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей «Роль семьи. Механизмыреализации приоритетного национальногопроекта и демографической политики всистеме здравоохранения» (Ульяновск, 2008),на международной конференции«Инновационные технологии в гуманитарныхнауках» (Ульяновск, 2008), на XLV конгрессеЕвропейской почечной ассоциации иЕвропейской ассоциации диализа итрансплантации (Стокгольм, 2008), наРоссийском национальном конгрессекардиологов (Москва, 2008), на III конгрессе (IX конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2008» (Москва, 2008), на 10-мюбилейном конгрессе Российского обществахолтеровского мониторирования инеинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ),3-ем Всероссийском конгрессе «Клиническаяэлектрокардиология» (Санкт-Петербург, 2009),на IIмежрегиональной научной конференции (г.Пенза, 2009), на 44-й научно-практическоймежрегиональной конференции врачей«Развитие системы здравоохранения иаспекты здорового образа жизни»(Ульяновск, 2009), на 4-ом Сербскомкардионефрологическом совещании смеждународным участием, на IV конгрессе (X конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2009» (Москва, 2009), наРоссийской научно-практическойконференции «Современные подходы кдиагностике и лечению сердечно-сосудистыхзаболеваний» (Санкт-Петербург, 2010), на 45-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей «Повышение качества идоступности медицинской помощи – стратегическоенаправление развития здравоохранения»(Ульяновск, 2010), на XLVII конгрессе Европейской почечнойассоциации и Европейской ассоциациидиализа и трансплантации (Мюнхен, 2010), наIII съездекардиологов Приволжского федеральногоокруга (Самара, 2010), на V конгрессе (XI конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2010» (Москва, 2010), на 14-мКонгрессе Международного обществахолтеровского мониторирования инеинвазивной электрокардиологии (ISHNE) совместно с 12-мКонгрессом РОХМиНЭ (Москва, 2011).

Личный вкладавтора

Личный вклад авторазаключался в формулированиицели и задач исследования, разработкеплана и методики исследования, проведениисбора и анализа первичной медицинскойдокументации, обследовании и лечениибольных с ХСН, обработке результатовисследования и подготовке публикаций поматериалам работы. Авторомлично было выполнено СМАД 184больным с ХСН,проводилсяколичественный анализ и статистическаяобработка материала.

Публикации

По теме диссертацииопубликована91научная работа, в том числе 1 монография и23работы - в журналахрекомендуемых ВАК. Получено уведомление о регистрациизаявки на изобретение«Способ прогнозированияриска смерти больных хроническойсердечной недостаточностью» (№ 2010145662,зарегистрировано 09 ноября 2010 года).

Объем иструктура диссертации

Диссертация изложена на 289страницахмашинописного текста, иллюстрирована53 таблицами и33 рисунками. Состоит из введения,обзора литературы, главы материалов иметодов исследования, 5 глав результатовсобственных исследований иих обсуждения, заключения,выводов, практических рекомендаций, спискалитературы и одного приложения.Библиографический указатель включает370 источников, из них – 54 отечественных и316 иностранных авторов.

Материали методы исследования

Исследование проводилось напротяжении 2001-2010 гг. на базекардиологических и терапевтического отделенийЦентральной городской клинической больницы (ЦГКБ) г. Ульяновскаи в поликлинике № 5 г. Ульяновска.

Было обследовано 988больных с ХСН,получавших лечение в кардиологических и терапевтическомотделениях ЦГКБ, кроме того, проведенанализ 356 амбулаторных карт больных с ХСН, находившихсяна диспансерном наблюдении в поликлинике№ 5 г. Ульяновска. Среди пациентов было 648женщин и 696 мужчин. Средний возраст больныхсоставил 57,6±10,6 лет. ЭтиологиейХСН у 182 (13,5%) больного являласьгипертоническая болезнь (ГБ), у 164 (12,2%)–ишемическая болезнь сердца (ИБС), у 924 (68,8%)– сочетаниеИБС и ГБ, у 74 (5,5%) – другие причины (врожденные иприобретенные пороки сердца,кардиомиопатии). ХСН I ФК диагностированау 195 (14,5%)больных, II ФК– у 859 (63,9%), III ФК – у 342 (25,4%) и IV ФК – у 81 (6,0%) пациентов.У 353 (26,3%) больныхдиагностирована 1 стадия ХСН, у 701 (52,1%) - 2Астадия, у 271 (20,2%) – 2Б и у 19 (1,4%) больных – 3 стадия ХСН. Сахарный диабетимели 196 (14,6%) больных. Инфаркт миокарда былв анамнезе у 344 (25,6%) пациентов.

Критериямиисключения из исследования являлисьналичие у обследуемых: аутоиммунных заболеваний;верифицированной симптоматической(вторичной) артериальной гипертонии;новообразований; беременности; выраженного истощения и ожирения (индекс массы тела<15 или>40кг/м2).

В таблице 1представленахарактеристика основных этапов исследования.Основной группой являлись больные с ХСН,ассоциированной с ХБП, в группу сравнения входилибольные с ХСН с сохранной функциейпочек.

Таблица 1

Характеристикаосновных этапов исследования

Этапыисследования Число боль-ных Изних Дизайнисследования
Анализамбула-торных карт Обследо-ванобольных
Исследованиераспространенности ХБП среди больных сХСН 1344 356 988 Проспективноекогортное исследование рандомизированноеметодом перемешивания генеральнойсовокупности
Изучениефармакотера-пии ХСН при сохран-ной инарушенной функции почек 457 - 457 (1065госпитали-заций) Ретроспективноекогортное исследование методом сплошнойвыборки
Изучениеособенностей клинического течения ХСН,ассоциированной с ХБП 988 - 988 Проспективноекогортное исследование методом«случай-контроль»
Изучение факторов,влия-ющих на течение ХСН, ассоциированной сХБП 456 - 456 Проспективноекогортное исследование методом«случай-контроль»
Изучение влиянияХБП на прогноз больных с ХСН 266 - 266 Проспективноекогортное исследование методом«случай-контроль»

Диагностику и оценкуХСН проводили согласно Национальным Рекомендациям ВНОК иОССН по диагностике и лечению ХСН (2007).

СКФ определялась по4-х компонентной формуле MDRD (Modification of Diet in Renal Disease), ХБПдиагностировали согласноK/DOQI (2002), кроме того 3стадию ХБП делили на 3А и 3Б (NICE,2008; А.В. Смирнов и соавт.,2008).

Эхокардиографияпроводилась в М-режиме импульсным датчиком3,5 МГц, измерения проводилисогласно рекомендациям американскогоэхокардиографического общества (Schiller N.B. et al., 1989).Систолическую дисфункцию диагностировалипри ФВ левого желудочка меньше 50%.

СМАД проводилосьосциллометрическим методом в течение 24часов с интервалом измерения 15/30 миндень/ночь на аппаратах «CardioTens» («Meditech» Венгрия),МнСДП-2 и МнСДП-3 BPLab (ООО «Петр Телегин», Россия).Оценивали средние величины систолического(САД), диастолического (ДАД) и пульсового(ПАД) артериального давления, индексы«нагрузки давлением», вариабельность АД запериод бодрствования и сна, а также степеньночного снижения (СНС) АД. Суточный профильАД оценивали по СНС САД и ДАД сиспользованием традиционных критериевопределения двухфазного ритма (РогозаА.Н. и соавт., 1997).

Анемию диагностировалисогласно критериям ВОЗ (1968) и Российских национальныхрекомендаций по диагностике и лечениюанемии при хронической болезни почек(2006).

Статистическаяобработка данных проводилась сиспользованием программы Statistica for Windows 6.0.Достоверность различий между параметрамиопределяли при нормальном распределениипараметров по критерию t Стьюдента длянесвязанных переменных или Mann-Whitney U test,если распределение отличалось отнормального. Проводился однофакторныйкорреляционный анализ (в зависимости отвида распределения – Pearson или Kendall tau). Для сравнения двухгрупп по качественному признакуиспользовали 2 Пирсона. Дляисследования связи бинарного признака снесколькими количественными икачественными признаками использовалилогистический регрессионный анализ.Длясопоставления времени до наступлениясмерти применялся F-критерийКокса. Вслучае приближенно нормальногораспределения данные представлены в видеM±SD, где M –среднее арифметическое, SD – стандартноеотклонение, в противном случае данныепредставлены в виде Me (ИКР), где Me – медиана, ИКР -интерквартильный размах: 25 процентиль– 75процентиль. Различие считали достовернымпри р<0,05.

Результатыисследования и их обсуждение

1. Распространенность ифармакотерапия ХСН,ассоциированной с ХБП

В ходе исследованиясреди больных с ХСН у 9,9% была выявленаСКФ90 мл/мин/1,73 м2, у 53,4% - 60-89мл/мин/ 1,73 м2, у28,1% - 45-59 мл/мин/ 1,73 м2, у 7,5% - 30-44 мл/мин/ 1,73 м2 и у 1,1% -15-29 мл/мин/ 1,73м2. Такимобразом, ХБП со СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 наблюдалась у 36,7%больных с ХСН. Анализ возрастныхособенностей распространенности ХБП средибольных с ХСН показал рост частотыснижения СКФ с увеличением возрастабольных (рис. 1), а так же, при нарастании ФКХСН (рис.2). Этиология ХСНсущественно не влияла нараспространенность ХБП.

Выявлено, что средиженщин ХСН, ассоциированная с ХБП,встречается чаще, чем среди мужчин (50,3% против 26,9%,2=91,1, p<0,001). Более высокая распространенностьХБП среди больных с ХСН женского пола наблюдалась вовсех возрастных группах, при любом ФК инезависимо отэтиологии ХСН.

Обращала на себявнимание гиподиагностиканарушений функции почек: у 82,5%больных с ХСНсо СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 в диагнозе отсутствовало указание наХБП.

Рис. 1. Возрастныеособенности -0 Рис. 1. Возрастныеособенности -1
Рис. 1. Возрастныеособенности распространенности ХБП средибольных с ХСН. Рис. 2. Зависимостьраспространенности ХБП средибольных с ХСНот ФК ХСН.

Имеютсяограниченные данные об особенностяхмедикаментозного лечения ХСН,ассоциированной с ХБП, нагоспитальном этапе в реальной клиническойпрактике. Нарис. 3 представлен сравнительныйанализ частоты назначенийразных классов лекарственных препаратов457 больным сХСН при 1065 госпитализацияхпо поводу декомпенсациисердечно-сосудистых заболеваний в 2001-2009 гг.

Рис. 3. Частотаназначений основных классов-2

Рис. 3. Частотаназначений основных классов лекарственныхпрепаратов для лечения больных с ХСН в зависимостиот функционального состояния почек (иАПФ– ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, БАБ–бета-адреноблокаторы, АА – антагонистырецепторов к альдостерону, Д –диуретики, СГ– сердечныегликозиды, АРА – антагонисты рецепторов кангиотензину II).Примечания: * - p<0,05, ** - p<0,01.

Как видно изрисунка 3,подавляющее большинство больных с ХСН на этапестационарного лечения получали иАПФ и/или АРА, чтосоответствует современным представлениямо лечении данной патологии. Выявлено болеечастое использование у больным ХСН,ассоциированной с ХБП,иАПФ, АРА,сердечных гликозидов, диуретиков,антагонистов альдостерона, что, вероятно,объясняется более тяжелым течениемзаболевания и более частым развитиемфибрилляции предсердий.

Актуальной являетсяпроблема использованиялекарственных средств, не рекомендованныхк применению при ХСН. Обследованные нами больные в 53,8% случаев получали нестероидныепротивовоспалительные средства (НПВС).Количество назначений НПВСна 100 больных с ХСН, ассоциированной с ХБП,составило 67,2, против 43,8 убольных с ХСНс сохранной функцией почек (2=6,89,р=0,009). Достоверных различийв частоте назначений больным с ХСН с наличием иотсутствием ХБП глюкокортикостероидов,антиаритмических препаратов 1 класса и недигидропиридиновых блокаторовмедленных кальциевых каналов не выявлено.

2. Клинические особенности ХСН,ассоциированной с ХБП

Больные с ХСН, ассоциированной сХБП, были старше (табл. 2), имели более высокий ФК ХСН, среди них преобладалиженщины.

Таблица 2

Характеристика больныхс ХСН

Параметры Больныес ХСН без ХБП (n=614) Больныес ХСН с ХБП (n=374) р
Средний возраст(лет) 55,2±10,2 61,2±10,0 <0,001
Женщины (n, %) 229 (37,3%) 232 (61,5%) <0,001
ФК ХСН (n, %): I II III IV 111 (18,1%) 301 (49,0%) 183 (29,8%) 19 (3,1%) 34 (9,1%) 181 (48,4%) 149 (39,8%) 10 (2,7%) <0,001 0,8 0,001 0,7
Средний ФК ХСН 2,2±0,8 2,4±0,7 <0,001
ЭтиологияХСН (n, %): ГБ ИБС ИБС и ГБ Другие заболевания
95 (15,5%) 87 (14,2%) 401 (65,3%) 31 (5,0%)
46 (12,3%) 32 (8,6%) 279 (74,6%) 17 (4,5%)
0,2 0,009 0,002 0,7
Сахарныйдиабет (n, %) 87(14,2%) 60(16,0%) 0,4
Инфарктмиокарда ванамнезе (n, %) 259 (42,2%) 172 (46,0%) 0,2


Следует отметитьменее выраженные субъективные проявлениязаболевания у больных сХСН, ассоциированной сХБП, в то время как данные осмотрасвидетельствовали о более тяжелом течениизаболевания.

При оценке показателейгемодинамики убольных сХСН, ассоциированной с ХБП, было выше САД иПАД (155,4±32,9 и62,6±22,8 мм рт. ст. против 150,6±28,9 и 59,5±18,6 мм рт.ст., соответственно, р=0,03 для обоихпоказателей), в то время какДАД существенно не отличалась в обеихгруппах.

Нарушения ритмасердца (фибрилляция предсердий, наджелудочковая ижелудочковая экстрасистолия, пароксизмальная желудочковаятахикардия) были выявлены у 288(29,1%) больных ХСН, причем ФПсреди них составляла 69,1%.У больныхс ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще выявлялась как ФП (у 27,8% больныхпротив 15,5% 2=22,99, р<0,001), так идругие аритмии (у 12,0% больных против 7,2%,2=6,71, р=0,01). Следуетотметить увеличениечастотыФП приснижении СКФ, в то времякак для других видоваритмий такая закономерность четко невыявлялась.

У больных с ХСН, ассоциированной с ХБП, чаще наблюдается анемия,при этом уровень гемоглобина снижался помере нарастания тяжести ХБП.Проведенныймногофакторный регрессионный анализ показалнезависимую связь концентрациигемоглобина и СКФ (p<0,01).

При оценке структурных измененийсердца установлено, чтобольные с ХСН с наличием иотсутствием ХБП не различались повеличине ФВ левого желудочка, толщинестенок левого желудочка, конечномусистолическому и диастолическому размеру(табл. 3). Выявлено статистически значимоеувеличение доли больных с кальцинозомаортального (АК) и митрального клапана (МК)среди больных с ХСН, ассоциированной с ХБП.О нарушении клапанной функции у больных сХСН, ассоциированной с ХБП,свидетельствует статистически значимоеуменьшение систолического расхождениястворок АК и более высокая частота МР.

Таблица 3

Показателиэхокардиографии у больных с ХСН взависимости

от наличия ХБП

Данныеэхокардиографического исследования Больныес ХСН без ХБП (n=614) Больныес ХСН с ХБП (n=374) р
Конечныйдиастолический размер(мм) 51,43±6,4 52,1±8,0 0,1
Конечныйсистолический размер(мм) 35,6±4,5 38,0±7,0 0,06
Толщиназадней стенки левого желудочка (мм) 13,3±2,2 13,8±2,4 0,003
Толщинамежжелудочковой перегородки (мм) 13,8±2,7 14,3±2,6 0,02
ФВ левогожелудочка (%) 56,6±10,0 55,3±10,9 0,09
ФВ левогожелудочка <50% (n, %) 140 (22,8%) 93 (24,9%) 2=0,55 р=0,5
Митральная регугитация (n,%) 328 (53,4%) 242 (64,7%) 2=12,1 р<0,001
Кальциноз МК (n, %) 111 (18,1%) 92 (24,6%) 2=6,1 р=0,02
Изменения эхоструктуры МК (кальциноз +уплотнение створок), (n, %) 285 (46,4%) 193 (51,6%) 2=2,5 р=0,1
Кальциноз АК (n, %) 100 (16,3%) 97 (25,9%) 2=13,6 р<0,001
Изменения эхоструктуры АК (кальциноз +уплотнение створок), (n, %) 255 (41,5%) 175 (46,8%) 2=2,6 р=0,1
Диаметрправого предсердия(мм) 38,0±6,9 37,8±6,2 0,7
Диаметрлевого предсердия(мм) 43,4±8,0 43,8±6,0 0,6
Диаметрправого желудочка (мм) 30,5±8,3 30,7±4,7 0,8
Систолическое расхождение створокАК (мм) 19,2±2,5 18,0±2,9 <0,001

Для установленияособенностей суточного профиляартериального давления у больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, 184больным с ХСН (101 мужчина и 83женщины) было проведено СМАД.Средний возраст больных составил 56,7±11,0лет. У 20 пациентов был диагностирован I, у 105– II, у 58 – III и у 1 – IV ФК ХСН. ПричинамиХСН являлись: ГБ - у 50 больных, ИБС - у 5,сочетание ИБС и ГБ - у 126 и у 3 больных – другие заболеваниясердца. СКФ в среднем составила 58,6±18,9мл/мин/1,73 м2.Вариационный ряд СКФ был разделен наквартили.

Нормотония при офисномизмерении выявлена у 15 (31,3%) больных сХСН 1 квартиля и 3 (6,3%) больных с ХСН 4квартиля (2=8,01, р=0,005). Припроведении СМАД нормальные цифры АД быливыявлены у 6 (12,5%) больных с ХСН 1 квартиляСКФ и 1 (2,1%) больного с ХСН 4 квартиляСКФ (2=2,38, р=0,1). Значительные различиявыявлены в степени ночного снижения (СНС)как САД, так и ДАД у больных с ХСН с разнойСКФ: у больных с ХСН 1 квартиля СКФ степеньночного снижения САД составила 4,8±9,6%против 8,7±7,7 у больных с ХСН 4 квартиля СКФ(р=0,03), СНС ДАД - 9,4±9,6 и 13,6±9,1, соотв. (р=0,04).Выявлена корреляция СНС САД с возрастомбольных с ХСН (r=-0,32, p<0,001), уровнемгемоглобина (r=0,23, p=0,003), ФК ХСН (r=-0,17, p=0,02) иСКФ (r=0,17, р=0,02). Степень ночного снижения ДАДкоррелировала с возрастом больных с ХСН(r=-0,21, p=0,004), уровнем гемоглобина (r=0,19, p=0,01),индексом массы миокарда левого желудочка(r=-0,23, p=0,03) и СКФ (r=0,17, р=0,02). Как среди больныхс ХСН, ассоциированной с ХБП, так и средибольных с ХСН с сохранной функцией почекпри СМАД часто отмечались эпизодыгипотонии: для САД - у 41,4% и 42,9% больных,соотв. (р=0,9), для ДАД – у 70,7% и 71,4% больных, соотв.(р=0,9).

Полученные данныесвидетельствуют, что офисное измерение АДне позволяет должным образомконтролировать АД у больныхс ХСН, что является особеннозначимым для больных с поражениемпочек.

Таким образом, результаты нашегоисследования выявили существенные отличияклинической картины ХСН, ассоциированной сХБП. Во-первых, снижение функции почек чащенаблюдается у лиц старшего возраста,причем имеется значительное преобладаниеженщин. Во-вторых, у больныхс ХСН, ассоциированной сХБП, отмечается дисбаланс между беднойсубъективной симптоматикой и тяжелымсостоянием пациента. В-третьих, для больныхс ХСН сосниженной функцией почек характерна недостаточнаяСНС АД. В-четвертых, при снижении СКФ убольных с ХСН нарастает частота нарушенийритма, прежде всего ФП. В-пятых, убольных сХСН, ассоциированной с ХБП, чащенаблюдается анемия. В-шестых, при нарушениифункции почек у больныхс ХСН выявляются болеевыраженные изменения эхоструктурыклапанов сердца, а также нарушения функцииклапанного аппарата, в виде МР и уменьшениясистолического расхождения створок АК.

Учитывая физиологическиеразличия, разную среднююпродолжительность жизни женщин и мужчинпредставляет интерес проведениесравнительного анализа гендерныхособенностей клинической картины ХСН,ассоциированной с ХБП.

По сравнению смужчинами, женщины, страдающие ХСН,ассоциированной с ХБП, былистарше(62,7±9,8 и 55,6±10,1лет, соотв.,р<0,001), у них чаще вкачестве основной этиологической причиныХСН выступает комбинация ИБС и ГБ (у 79,7% против 66,2%больных, соотв., р=0,004), а сопутствующим заболеваниемявляется сахарный диабет (у19,4% против 10,6% больных, соотв., р=0,02). Большинствомужчин имели в анамнезеинфаркт миокарда (у 60,6%против 37,1% у женщин, р<0,001).

Женщины с ХСН,ассоциированной с ХБП, чаще предъявляютжалобы связанные с АГ (головная боль, головокружение,пошатывание при ходьбе), а также на перебоив работе сердца и сердцебиение, уних более часто диагностировалисьотеки, чащенаблюдалась ФП – у76 (32,8%) против 28 (19,7%) у мужчин(2=7,46, р=0,006). Частота ФП у женщиннарастает по мере сниженияСКФ, в то время как у мужчин такойзакономерности не обнаружено. У женщин с ХСН,ассоциированной с ХБП, выявлены болеевысокие показатели сахара(5,6±2,5 ммоль/лпротив 5,1±1,7 ммоль/л, соотв., р=0,04) и холестерина(5,4±1,3 ммоль/л против 5,0±1,3ммоль/л, соотв., р=0,006)крови.

У мужчин был большеконечный диастолический размер левогожелудочка(55,0±8,0 мм против 50,2±7,4 мм,соотв., р<0,001) и ударныйобъем сердца (80,5±25,9 мл против 71,2±18,8 мл, соотв.,р=0,02), ниже ФВ левогожелудочка (51,9±12,0% против 57,7±9,4%, соотв.,р<0,001) и выше частотасистолической дисфункции (40,1%против 15,5%, соотв., р<0,001). По нашему мнению,это объясняется преобладанием у мужчинишемической этиологии ХСН и ремоделированиеммиокарда вследствие перенесенныхинфарктов миокарда. В то же время у женщин были болеечастыми склеродегенеративные измененияклапанного аппарата сердца.

Патоморфологические изменения всердце при нарушении функции почек подобнынаблюдаемым в процессе старения (Gurin A.P. et al., 2005; Bursi F. et al., 2006). В этой связи мы предположили,что снижение функции почек меняетклиническое течение ХСН в разныхвозрастных группах.

Былпроведен анализ клинической картины 607больных сХСН в возрасте моложе 60 лет и 381больного сХСН в возрасте от 60 лет и старше.

Как и в целом средиобследованных больныхс ХСН, так и среди больных с ХСН в возрастемладше 60 лет,при ассоциации с ХБПнаблюдалась менее выраженная субъективнаясимптоматика заболевания, в то время какданные осмотра свидетельствовали о болеетяжелом течении заболевания. Среди больныхс ХСН, ассоциированной с ХБП, в возрастемладше 60 лет чащенаблюдались нарушения ритма сердца – у 44 (24,4%) против 62(14,5%) у больных с ХСН с сохранной функцией почек (2=8,65, р=0,003), при этом в обеих группахпреобладала ФП. Различий влабораторных показателях убольных сХСН сналичием и отсутствием ХБПне выявлено.

В возрасте до 60 лет больные с ХСН с наличием иотсутствием ХБП неразличались по величине ФВ левогожелудочка, конечному систолическому идиастолическому размеру, частотеизменений эхоструктуры МК и АК. Степеньгипертрофии миокарда левого желудочкадостоверно коррелировала с уровнемАД и СКФ. Онарушении клапанной функции убольных сХСН, ассоциированной с ХБП,свидетельствовали уменьшение систолического расхождениястворок АК(18,3±3,2 мм против 19,3±2,5 мм,соотв., р=0,01).

При осмотре больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, в возрасте 60 лет чащевыявлялись признаки застойных явлений какв бассейне малого, так и в бассейнебольшого круга кровообращения. Как и умолодых больных, среди больных с ХСНпожилого и старческого возраста при ассоциации с ХБПчаще наблюдались нарушения ритма сердца– у 82 (42,3%)против 59 (31,6%) у больных ХСН с сохраннойфункцией почек (2=4,69, р=0,03). Наиболеечастой аритмией являлась ФП, наблюдавшаясяу 60 (30,9%) больных с ХСН, ассоциированной сХБП, и у 41 (21,9%) больных с ХСН с сохраннойфункцией почек (2=3,96, р<0,05). У больныхс ХСН, ассоциированной с ХБП, был нижегемоглобин (133,7±15,9 против 140,3±16,0 г/л, соотв.,р<0,001) и вышехолестерин (5,3±1,4 против 5,0±1,3 ммоль/л,соотв., р=0,02). При проведении однофакторногокорреляционного анализа выявлена слабаяпрямая связь концентрации гемоглобина иСКФ (r=0,2, р<0,001). Большинствоэхокардиографических показателей неотличались у больных сХСН сналичием и отсутствием ХБП. В то же время убольных с ХСН, ассоциированной с ХБП,выявлены существенные измененияэхоструктуры и функцииклапанного аппарата сердца: более частоеналичие МР (у69,1% больных против 57,8%, соотв.,р<0,001), уменьшениесистолического расхождения створок АК (17,6±2,6 мм против 18,8±2,7 мм, соотв.,р=0,01).

При сравнении клинической картиныХСН, ассоциированной с ХБП в разныевозрастные периоды можно отметить, что всвязи с возрастанием частоты ИБС какпричины ХСН в пожилом возрасте, в этойгруппе больных чаще отмечались жалобы наболи в прекардиальной области и ощущениеперебоев в работе сердца. Выраженностьсимптомов ХСН в пожилом и старческомвозрасте также нарастала. Чаще, чем убольных моложе 60 лет у пожилых больных сХСН, ассоциированной с ХБП,диагностировались нарушения ритма сердца:у 82 (42,3%) против 44 (24,4%) больных (2=13,28,р<0,001), в том числе чаще диагностироваласьФП – у 60 (30,9%)против 28 (15,6%) больных (2=12,26,р<0,001). У больных с ХСН, ассоциированной сХБП, в возрасте 60 лет был ниже гемоглобин (133,7±15,9 г/лпротив 140,3±16,6 г/л, соотв., р<0,001), чащенаблюдалась анемия (у 18,0% больных против 8,9%- в возрасте <60 лет, р=0,01). Обращало на себявнимание отсутствие статистическизначимой корреляции между гемоглобином иСКФ (r=0,1, p=0,09) у больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, в возрасте 60 лет, в то время как,концентрация гемоглобина имеластатистически значимую связь с ФК ХСН (r=-0,17,p=0,003).

3. Факторы, влияющие на течение ХСН,ассоциированной с ХБП

Как было показано выше, у больныхс ХСН частоможно выявить снижение СКФ<60 мл/мин/1,73м2. Однако,остаются не достаточно изученнымивозможности обратимости выявленнойренальной дисфункции и факторы, влияющиена направление изменений функциональногосостояния почек.

Для решенияпоставленной задачи проведенодинамическое наблюдение за 456 больными сХСН (214 женщин и 242 мужчины). Средний возрастбольных составил 57,6±9,5 лет. Медиананаблюдения 13,5 месяцев (от 3 до 93,5 месяцев).При первичном осмотре у 281 (61,5%) больных СКФсоставляла 60мл/мин/1,73 м2, у175 (38,4%) - СКФ была <60 мл/мин/1,73 м2. В процессединамического наблюдения у большинствабольных СКФ снизилась, скорость снижениясоставила в среднем 2,7 мл/мин/1,73 м2 в год. При этом у 292(64,0%) больных СКФ изменилась менее, чем на 25%от исходных значений, у 86 (18,9%) СКФснизилась, а у 63 (13,8%) больных - повысиласьболее чем на 25%. У 15 (3,3%) пациентов колебанияСКФ носили неопределенный характер,поэтому данные пациенты были исключены изанализа. С целью уточнения факторов,влияющих на динамику СКФ у больных с ХСН,был проведен сравнительный анализклинических особенностей заболевания убольных с изменениями СКФ25%. Больные с ХСН каксо снижением, так и с повышением СКФ неразличались по полу, возрасту и этиологииХСН. У больных с ХСН с повышениемСКФ в динамике более часто выявлялисьпризнаки декомпенсацииХСН: гепатомегалия (у 39,7% против 10,5%, соотв., р<0,001) иакроцианоз (у 28,6% против 16,3%, соотв., р=0,07). Доказательством зависимостивеличины СКФ от функционального состояниясердца служит оценка динамики ФК ХСН вгруппах больных с положительной иотрицательной динамикой функции почек.Так, если при первом обследовании среднийФК ХСН у больных с положительной динамикойСКФ был статистически значимо выше, чем убольных с ХСН с отрицательной динамикой СКФ(2,6±0,6 против 2,4±0,6, р=0,04), то в конце периоданаблюдения статистически значимыхразличий не наблюдалось (2,6±0,6 против 2,6±0,6,р=0,5). Вероятно, наблюдаемоеобратимое снижение СКФ было обусловленодекомпенсацией ХСН. При адекватном лечениистабилизация функции сердца ведет кулучшению функции почек. Следует отметить,что у 7 (12,5%) больных продолжительностьснижения СКФ<60 мл/мин/1,73 м2составляла от 4,5 до 72 месяцев,т.е. диагноз ХБП был достоверен. В среднем уэтих больных рост СКФ составил 51% (от 23 до89%). Таким образом, даже длительносуществующее и значительное снижение СКФ убольных с ХСН может быть обратимо. При проведении многофакторногорегрессионного анализа, в которомзависимой переменной выступала динамикаСКФ, а вкачестве независимых переменныханализировались пол, возраст, наличиесахарного диабета и ФК ХСН, выявлено, чтонезависимый предсказующий характерснижения функции почек в динамике имел ФКХСН (бета=-0,17, р<0,05). Был проведен анализособенностей характера лекарственнойтерапии у больных с ХСН с различной динамикойфункционального состояния почек. Частотаиспользования лекарственных средстврекомендованных и не рекомендованных прилечении ХСН у больныхс ХСН с разной динамикой СКФпредставлена в табл. 4.Доказательств влиянияхарактера медикаментозной терапии нанаправление динамики СКФ выявлено не было.

Таблица 4

Частота использованиялекарственных средств разных групп убольных с ХСН в зависимости от динамикиСКФ

Группалекарственных средств Больныес ХСН соснижением функции почек (25%), n=86 Больныес ХСН сулучшениемфункции почек (25%), n=63 Р
иАПФ 62 (72,1%) 50 (79,4%) 0,3
АРА 2 (2,3%) 0 0,2
БАБ 62(72,1%) 47 (74,6%) 0,7
Диуретики 45 (52,3%) 39 (61,9%) 0,5
Сердечныегликозиды 18 (20,9%) 16 (25,4%) 0,5
Антагонисты альдостерона 11 (12,8%) 11 (17,5%) 0,4
Статины 18 (20,9%) 19 (30,2%) 0,2
Блокаторы медленных кальциевыхканалов 29 (33,7%) 30 (47,6%) 0,09
Аспирин 62 (72,1%) 45 (71,4%) 0,9
НПВС 47(54,7%) 37 (58,7%) 0,6
Антиаритмические препараты 4 (4,7%) 9 (14,3%) 0,08
Нитраты 56(65,1%) 45(71,4%) 0,4

Для изучения влияния ХБП на динамикуклинических проявлений ХСНбыла проанализирована динамикаклинических показателей с учетом возрастаи длительности наблюдения 176 больных с ХСН,из которых 88 больных (1 группа) имели СКФ<60мл/мин/1,73 м2 и 88больных (2 группа) имели СКФ>60 мл/мин/1,73м2. При этомисчезли различия в степени тяжести иэтиологии ХСН с наличием и отсутствием ХБП,однако гендерные различия былистатистически значимыми.

В течение 24 месяцев наблюдения средний ФК ХСН повысилсяв обеих группах больных: с 2,5±0,7 до 2,7±0,5 в группебольных с ХСН со сниженной функцией почек(р=0,04) и с 2,5±0,6 до 2,6±0,5 в группе больных с ХСН ссохранной функцией почек (р=0,3).

Динамика численностибольных с ХСН, перенесших острый инфарктмиокарда в зависимости от СКФ представленана рис. 5. Число больных острым инфарктоммиокарда статистически значимоувеличилось в группах больных со стабильносниженной СКФ, а также, в группе больных сХСН с исходно нормальной СКФ, у которых вдинамике произошло ее снижение ниже 60мл/мин/1,73 м2.

Рис. 5. Динамикачисленности больных с ХСН, -3 Рис. 5. Динамикачисленности больных с ХСН, перенесшихострый инфаркт миокарда в зависимости отСКФ

Динамика численностибольных с ХСН с ФП в зависимости от СКФ представленана рис. 6.Хотя ни в одной из групп нарастание числа новыхслучаев фибрилляции предсердий недостигало статистически значимыхзначений, все же можноговорить о тенденции кболее частому развитию ФП у больных состойким снижением СКФ или при снижении СКФв динамике.

Динамика численностибольных с ХСН с ФП в -4 Рис. 6.Динамика численностибольных с ХСН с ФП в зависимости отСКФ

Полученные результатыпоказывают, что скорость прогрессированияХСН у больных с исходно сниженной функциейпочек выше, чем у больных со СКФ>60мл/мин/1,73 м2.Кроме того, при наличии ХБП наблюдаетсяувеличение частоты развития новых случаевФП и острого инфаркта миокарда. Все этоможет являться причиной утяжеленияпрогноза у больных с ХСН при ассоциации сХБП.

Представляетклинический интерес и то, что подобныеизменения наблюдались не только у больныхс ХСН с уже сниженной СКФ, но и в группепациентов, имевших исходно СКФ>60 мл/мин/1,73м2, но споследующим снижением функции почек.Средние сроки наблюдения в нашемисследовании составили 24месяца, однако и этого,сравнительно небольшого срока былодостаточно, чтобы различия в частотеострого инфаркта миокарда сталистатистически значимыми и была отмеченатенденция к увеличению частоты ФП в группебольных с ХСН, ассоциированной с ХБП. Понашему мнению это доказываетнеобходимость регулярного и частогоконтроля функционального состояния почеки, при выявлении ХБП, использования болееактивной тактики лечениясердечно-сосудистой патологии.

Была проведенаоценка влияния наиболее часто назначаемыхлекарственных средств на прогрессированиекак поражения сердца, так и нафункциональное состояние почек у больныхс ХСН,ассоциированной с ХБП.

Для оценки влияния иАПФ проведено динамическое наблюдение за79 больнымис ХСН,ассоциированной с ХБП (49 женщин и 30мужчин), из которых 53 больных получалииАПФ (основнаягруппа), втом числе 27 больных получали лизиноприл, 20– эналаприл,6 другие иАПФ. Группу сравнения составили больные с ХСН,ассоциированной с ХБП, неполучавшие иАПФ (26 больных).Средний возраст больныхсоставил 60,6±9,1лет, срокнаблюдения - 18 месяцев. У6 пациентовдиагностирована ХСН I ФК, у 28 –II ФК, у43– IIIФК и у 3 больных – 4 ФК. Причинами ХСН являлись:ГБ - у 2 больных, ИБС - у11, сочетаниеИБС и ГБ –60, другиезаболевания сердца – у 7.Группыбольных с ХСН, получавших и не получавшихиАПФ, статистически значимо не различалисьпо полу, возрасту, наличию сахарного диабета илиперенесенного инфаркта миокарда, среднему ФК и этиологии ХСН,характеру проводимой терапии,за исключением иАПФ. При анализединамики клинических показателей в группебольных с ХСН, получавших иАПФ, было отмечено статистически значимое нарастание СКФ (с 49,4±8,8 мл/мин/1,73м2 до 54,6±13,2 мл/мин/1,73м2, р=0,005), при этом у больных, неполучающих иАПФ, СКФ достоверно неизменялась. В группебольных сХСН, получавших иАПФ, было менеевыражено увеличение толщины задней стенкилевого желудочка и межжелудочковойперегородки, снижение фракции выбросалевого желудочка, увеличение диаметралевого предсердия. Полученные результатыподтверждают эффективность лечения даннойгруппой лекарственных препаратов ХСН, втом числе и ассоциированной с ХБП.

Для изученияэффективности назначения БАБ было обследовано 102 больных сХСН, ассоциированной сХБП (65 женщин и 37мужчин), изкоторых 61 больной получалБАБ в том числе 34 -метопролол сукцинат, 10 – небиволол, 8–карведилол, 7 - бисопролол, 2 - другие БАБ.Группу сравнениясоставили больные с ХСН, ассоциированной с ХБП, не получавшие БАБ (41больной).Средний возраст больныхсоставил 61,0±9,7лет, срокнаблюдения - 18 месяцев.У 5 пациентов диагностирована ХСНI ФК, у 31 – II ФК, у 63–III ФК и у 3больных – 4ФК. Причинами ХСН являлись: ГБ - у 2 больных, ИБС - у13, сочетаниеИБС и ГБ –78, другиезаболевания сердца – у 9. Группы больных сХСН, получавших и неполучавших БАБ, не различались по возрасту, наличиюсахарного диабета или перенесенногоинфаркта миокарда, и характеру проводимой терапии,за исключением БАБ. Среди пациентов, получавших БАБ,было больше женщин (72,1%против 51,2%, соотв., р=0,05), ФК ХСН былниже (2,5±0,6 против 2,7±0,7, соотв., р=0,1), а ИБС в качестве этиологииХСН отмечалась чаще (96,8% против 78,1%, соотв., р=0,008), по сравнению с больными неполучавшими БАБ. При анализе динамикиклинических показателей статистическизначимые различия в группе больных с ХСН, получавшихБАБ, были отмечены в виде нарастанияСКФ (с 47,9±9,2мл/мин/1,73 м2 до54,8±16,8мл/мин/1,73 м2,р<0,001) и уменьшениядиаметра правого желудочка(с 32,1±4,3мм до 29,4±3,4мм, р=0,007).У больных, неполучающих БАБ, СКФ также выросла(с 48,6±10,2мл/мин/1,73 м2 до53,6±10,9мл/мин/1,73 м2,р=0,01), однакодинамика была менее выражена. Изменения остальных клиническихпараметров были статистически недостоверными. Однако,функциональные характеристики геометриисердца при повторном эхокардиографическом исследовании были лучше в группепациентов принимавших БАБ: уменьшилсяконечный систолический размер левогожелудочка и диаметр правого желудочка,меньше увеличился диаметр левогопредсердия и снизиласьФВ левого желудочка.Относительная толщина стенок левогожелудочка в группе больных с ХСН, не получавшихБАБ, в динамике уменьшилась, что может бытьпроявлением дезадаптивного ремоделированиялевого желудочка (Агеев Ф.Т., 2010), в то времякак в группе больных сХСН, получавших БАБ,относительная толщина стенок левогожелудочка в динамике увеличилась. Таким образом,использование БАБ у больныхс ХСН, ассоциированной сХБП, дает положительные результаты, как вотношении функционального состоянияпочек, так и функции сердца.

Для изученияэффективности назначения диуретиков былообследовано 100 больныхс ХСН, ассоциированной сХБП (65 женщини 35 мужчин), из которыхполучали диуретики 52 больных (фуросемид– 27,индапамид -18, гипотиазид – 7). Группу сравнения составили больные с ХСН,ассоциированной с ХБП, неполучавшие диуретики (48больных). Средний возраст больных составил60,8±9,6 лет, срок наблюдения - 18месяцев. У3 пациентовдиагностирована ХСН I ФК, у 41 – II ФК, у 56– III ФК. Причинами ХСНявлялись: ГБ- у 2 больных,ИБС - у 11,сочетание ИБС и ГБ – 84,другие заболевания сердца – у 3.Группы больных с ХСН, получавших ине получавших диуретики, не различались пополу, возрасту, этиологии ХСН, наличию сахарногодиабета или перенесенного инфарктамиокарда ихарактеру проводимой терапии,за исключением диуретиков. У больных с ХСН, получающихдиуретики, был выше ФК ХСН (2,7±0,5 против 2,3±0,6, соотв., р<0,001). Как и при приемеиАПФ и БАБ, при приеме диуретиковотмечалось увеличение средних значенийСКФ, однако степеньповышения СКФ в группе больных, получавшихдиуретическую терапию была меньше, чем в группесравнения. В отличие отбольных с ХСН из группысравнения, в группе больных,получавшихдиуретики, статистическизначимо повысился уровень сахара крови(с 5,1±1,9 до6,3±2,8 ммоль/л, р=0,01). Таким образом, назначениедиуретиков больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, должнопроводится под тщательным контролемпоказателей углеводного обмена.

Большинство групплекарственных средств, рекомендованных вкачестве основных для лечения ХСН,являются также основными при лечении АГ.Однако блокаторы медленных кальциевыхканалов (БМКК), хотя и широко применяются длялечения АГ, в лечении ХСН допускают к использованию только при упорной стенокардииили стойкой АГ. В тоже время, в реальнойклинической практике, БМКК нередко назначаются больным с ХСН. Это связано с тем, что и ИБС иАГ, являются ведущими этиологическимипричинами ХСН. Среди обследованных намибольных БМКК получали 43,3% больных. Был проведен анализвлияния БМККна сердечно-сосудистую систему ифункциональное состояние почек у больных сХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 132больных (86 женщин и 46мужчин), из которых 56пациентов получали БМКК(53 – амлодипин, 2 – верапамил, 1нифедипин). Группусравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек неполучавшие БМКК (76больных). Средний возраст больных составил60,5±9,6 лет, срок наблюдения - 18месяцев. У3 пациентовдиагностирована ХСН I ФК, у 45 – II ФК, у 81 –III ФК и у 3 – IV ФКХСН.Причинами ХСН являлись: ГБ - у 3 больных, ИБС - у13, сочетаниеИБС и ГБ –106, другиезаболевания сердца – у 10. Группы больныхс ХСН, получавших и неполучавших БМКК, не различались по полу,возрасту, тяжести ХСН, наличию сахарногодиабета или перенесенного инфарктамиокарда ихарактеру проводимой терапии,за исключением БМКК. В то же время, у больных,получавших БМКК, были более высокие значения САД, ДАД иПАД. Врезультате лечения наблюдалосьстатистически значимое увеличение СКФ вобеих группах больных, более выраженное вгруппе больных с ХСН, получавшихБМКК: с 47,5±10,1до 55,5±16,5 мл/мин/1,73 м2 (p<0,001) в группе больных, получавших БМКК,и с49,5±7,9 до 53,8±14,1 мл/мин/1,73м2 (p=0,01) в группебольных, не получавших БМКК.В то же время, показателифункционального состояниясердечно-сосудистой системы у больных,получавших БМКК, имели тенденцию к отрицательной динамике: увеличилиськонечный систолический размер левогожелудочка и диаметр левого предсердия, в товремя как фракция выброса левого желудочкауменьшилась. У больных сХСН, не получавших БМКК,динамика вышеупомянутых показателейносила противоположный характер. Следует отметить, что измененияэхокардиографических показателей недостигали статистическойзначимости. Таким образом,несмотря на улучшение функциональногосостояния почек, у больных сХСН, получающих БМКК,наблюдается более быстроепрогрессирование ХСН.

Нестероидныепротивовоспалительные средства относятсяк не рекомендованным лекарственнымпрепаратам для лечения больных с ХСН. Тем не менее,средиобследованных нами больных НПВС получали56,5% больных. Был проведен анализ влиянияНПВС на сердечно-сосудистую систему ифункциональное состояние почек у больных сХСН, ассоциированной с ХБП. Обследовано 127больных (86женщин и 41 мужчина), изкоторых 77 получали НПВС(45 – метамизол натрия, 30 – кеторолак, 2 -диклофенак). Группусравнения составили больные с ХСН со сниженной функцией почек неполучавшие НПВС (50больных). Средний возраст больных составил61,3±9,7 лет. Срок наблюдениясоставлял 12,0месяцев. У2 пациентовдиагностирована ХСН I ФК, у 48 – II ФК, у 74 – III ФКи у 3 –IV ФКХСН. Причинами ХСН являлись:ГБ - у 3 больных, ИБС - у12, сочетаниеИБС и ГБ –103, другиезаболевания сердца – у 9. Сравниваемые группы не различались повозрасту больных и характеру проводимой терапии,за исключением НПВС. Убольных сХСН, получавших НПВС, был ниже средний ФК ХСН (2,5±0,6 против 2,7±0,5, р=0,04). Этиология ХСН в обеих группахбольных существеннонеразличалась. В группе больных сХСН, получавших НПВС, увеличилась концентрация сахаракрови (с 5,0±1,5до 5,7±2,4 ммоль/л, р=0,02), СКФ(с 48,5±8,7 до 54,2±13,1 мл/мин/1,73м2, р=0,002) иуменьшилсядиаметр правого желудочка (с 32,0±4,7 до 29,6±5,0 мм, р=0,02). Обращает на себя внимание, что вгруппе больных с ХСН, получавшихНПВС, отмечалась, тенденция кположительной динамике геометрии сердца(уменьшение конечного диастолическогоразмера левого желудочка, уменьшениедиаметра правого и левого предсердий, атакже правого желудочка, незначительноувеличилась фракции выброса левогожелудочка), в то время, какв группе больных с ХСН, не получавшихНПВС, вышеперечисленныепоказатели имели тенденциюк противоположному направлениюдинамики. Полученные результатыотличались от ожидаемых, т.к. снижениепродукции простагландинов под влияниемНПВС оказывает антагонистическое действиепо отношению к ряду основных групплекарственных средств для лечения ХСН(например, иАПФ и диуретикам).Возможно, полученные в нашемисследовании результатыобъясняются подавлением НПВС действиямедиаторов воспаления, играющихсущественную роль не только при ХСН, но ипри ХБП. Необходимы дальнейшиеисследования для подтверждения полученныхданных.

4. Прогноз больныхс ХСН,ассоциированной с ХБП

В исследованиях последних лет установлено, что уже наранних стадиях ХБП наблюдается увеличениесердечно-сосудистого риска и смертности(Damman K.et al., 2007).В то же время влияние ХБП на прогноз,частоту и длительность госпитализацийбольных сХСН остается недостаточно неизученным, втом числе, в связи с особенностямиорганизации системы здравоохранения иоказания медицинской помощи в разныхстранах.

Былпроведен анализ выживаемости, числа идлительностигоспитализаций по поводу заболеванийсердечно-сосудистой системы 251 больных сХСН (118 женщин и 133 мужчин), взависимости от наличия или отсутствияХБП. Средний возрастбольных составил 56,4±11,2 лет. Больных ГБ было 59, ИБС - 29, у163 наблюдалось сочетание ИБС и ГБ.Хроническая сердечная недостаточность 1 ФКдиагностирована у 74 больных, 2 ФК – у 153, 3 ФК– у 24 пациентов.Сахарный диабет имели 37 (14,7%) больных. ХБП соснижением СКФ<60 мл/мин/ 1,73 м2 (3-4 стадия) диагностирована у 88пациентов (35,1%).

Срок наблюдениясоставил 71,3±18,7 месяца (95%ДИ 69,0-73,6).Первичной точкой анализа являлась общаясмертность, вторичными - числогоспитализаций вследствие всех причин,число госпитализаций и среднегодоваядлительность стационарного лечения по поводуобострений сердечно-сосудистыхзаболеваний. У ряда больныхотсутствовали достоверные данные опричине смерти, поэтому анализ смертностиот сердечно-сосудистой патологии непроводился.

За время наблюденияумерло 66 пациентов (26,3%), в том числе средибольных без ХБП – 38, при наличии ХБП – 28. Таким образом,относительный риск смерти в течение 6 лет вгруппе больных с ХСН с ХБП был в 1,4 раза выше рискасмерти больных с ХСН с сохраненной функцией почек(95% ДИ 0,95-2,1). Отмечалось снижение среднегоколичества прожитых месяцев послевключения в исследование в группе больныхс ХСН,ассоциированной с ХБП посравнению с больными без ХБП (66,1±22,3 мес. и74,1±15,3 мес., соотв., рис. 7). Следует отметить,что относительно низкий процент умершихбольных в течение пятилетнего периода внашем исследовании можно объяснить тем,что в начале исследования I-II ФК ХСН имели 227(90,4%) больных.

Больные с ХБП былистарше по возрасту и имели более тяжелый ФКХСН и болеенизкую ФВлевого желудочка, у нихчаще наблюдались ФП, МРи анемия. Установлена положительная связьмежду средним количеством прожитыхмесяцев и СКФ (r=0,17, p<0,05), ФВ (r=0,32, p<0,05), уровнемДАД (r=0,13, p<0,05) иотрицательная - с уровнем креатининасыворотки крови (r=-0,23, p<0,05), конечным диастолическим размеромлевого желудочка (r=-0,19, p<0,05), уровнем сахара крови (r=-0,19, p<0,05), возрастомпациентов (r=-0,25, р<0,05).

Рис. 7. Кумулятивнаявыживаемость больных сХСН в -5

Рис. 7. Кумулятивнаявыживаемость больных сХСН в зависимости отналичия ХБП

При анализекумулятивной выживаемости больных ХСНвыявлено увеличение доли выживших больныхпри отсутствии анемии (p<0,001) и при сохранной систолическойфункции левого желудочка (p<0,001).

Таблица 5

Влияние клиническихпараметров на выживаемость больных сХСН

(результатымногофакторного регрессионногоанализа)

Показатель beta Стандартная ошибка beta B Стандартная ошибка B P
Наличиеанемии -0,131 0,064 -6,75 3,29 0,04
НаличиеХБП -0,16 0,063 -6,11 2,42 0,01
НаличиеФВ<50% -0,285 0,063 -12,0 2,66 <0,001
САД -0,238 0,102 -0,19 0,08 0,02
ДАД 0,271 0,101 0,42 0,16 0,008

С целью исследованиясвязи времени до наступления смертибольных сХСН от отдельных клинических показателейбыл проведен многофакторный регрессионныйанализ, в который в качестве зависимойпеременной было включено число прожитыхмесяцев, а в качестве независимыхпеременных анализировались наличиеанемии, ХБП, ФВ менее 50%, повышенного САД и ДАД. Возраст былисключен из числа независимых переменных,так как величина расчетного показатели СКФопределяется по формуле включающейвозраст больного. Выявлено независимоевлияние на продолжительность жизнибольных с ХСН всех перечисленных факторов(табл. 5).

У больных с ХСН,ассоциированной с ХБП, выявлено увеличениесреднего количества госпитализаций втечение года, как по любым причинам (0,9±0,9 и0,7±0,5, соотв.,р=0,02), так и в связи с обострениемсердечно-сосудистых заболеваний (0,9±0,9 и0,6±0,5, соотв.,р=0,004). Одновременновыросла средняя длительностьстационарного лечения поповоду всех причин одногобольного с ХСН в течение года: с 9,9±7,4 дней длябольного ХСН без ХБП до 13,3±11,3 дней для больного сХСН,ассоциированной с ХБП (p=0,01). Такая жекартина наблюдалась и в отношениидлительности стационарного лечения втечение года по поводу заболеванийсердечно-сосудистой системы: 9,6±7,2 дня– длябольных с ХСН без ХБП и 12,9±11,4 дня – для больныхс ХСН,ассоциированной с ХБП (р=0,009).

Полученные результатысвидетельствуют о неблагоприятном влиянииХБП на общую смертность,число и длительность госпитализаций у больных с ХСН.

Так как выживаемость больных с ХСН зависит отфункционального состояния как сердца, так и почек, нами предложенспособ прогнозированияриска смерти больных сХСН, основанный на определении показателя, объединяющегопоказателинасосной функции сердца (минутный объемсердца) и фильтрационнойфункции почек (СКФ) -почечный коэффициент гемодинамическойнагрузки (ПКГН) - показатель,характеризующий объем крови,выбрасываемый сердцем за 1 минуту иобеспечивающий СКФ 1 мл/мин/ 1,73 м2.

Прогностическаязначимость ПКГН оценена при анализекумулятивной выживаемости266 больных с ХСН. Срок наблюдения составил55,3±12,8 месяца (95% ДИ53,8-56,8). Первичной точкойанализа являлась общая смертность. В течение 3-х лет умерло 16 (6,0%) больных, за весь периоднаблюдения умерло 46 (17,3%) пациентов.

При проведенииоднофакторного корреляционного анализавыявлена обратная связь величины ПКГН иколичества прожитых месяцев (r=-0,17, p=0,007), а также ПКГН ивыживаемостью больныхс ХСН в течение 5 лет (r=-0,18, p=0,004).

Нижний квартиль ПКГНдля умерших больных с ХСН составил 79,1, верхний – 115,3. В течение 3-х летсреди больных с ХСН с ПКГН<79,1 умерло 7 (4,9%) из 143больных, среди пациентов с ПКГН>115,3 – 9(20,5%) из 44. Относительный риск смертибольного с ХСН в течение 3 лет послеобследования при ПКГН больше 115,3составляет 4,2 по сравнению сбольными сХСН имеющими ПКГН менее 79,1(95% ДИ 1,6-10,0).

Нижний квартиль ПКГНдля умерших в течении 5-тилетнего периода наблюдения больных с ХСН составил 67,3, верхний – 128,6. Пятилетняясмертность больных с ХСН при ПКГН не превышающим нижнегоквартиля составила 12,9%, при ПКГН в верхнемквартиле –35,5%. Относительный риск смерти больного сХСН в течение 5 лет после обследования приПКГН больше 128,6 составляет 2,75 по сравнениюс больными с ХСН имеющими ПКГН менее 67,3 (95% ДИ1,3-3,7).

При выявлении убольного значения ПКГН более 115прогнозируется высокий риск (20%) смертибольных с ХСН от всех причин в течение 3-хлетнего периода после обследования, приПКГН менее 79– рисксмерти в течение 3 лет для больных с ХСН составляет5%, при ПКГН65-115 – рисксмерти 7,5%.

Предлагаемый способпрогнозирования риска смерти больныхс ХСН легковыполним: определение частоты сердечныхсокращений входит в классический осмотрврача, эхокардиографическое исследованиевходит в стандартное исследование больныхс ХСН, определение концентрации креатининакрови включено в Российские национальныерекомендации «Функциональное состояниепочек и прогнозированиесердечно-сосудистого риска» (2008) и в Национальныерекомендации ВНОК и ОССН по диагностике илечению ХСН (2010). Преимуществом предлагаемогоспособа прогнозирования риска смертибольных с ХСН является возможностьиспользования у всех больных с ХСН,получающих лечение в любыхамбулаторно-поликлинических истационарных ЛПУ.

Таким образом,результаты исследования показали высокуюраспространенность снижения функции почеку больных с ХСН, при этом клиническая картинаХСН приобретает свои особенности.Недооценка снижения функции почек ведет кувеличению относительного риска смертибольных с ХСН, в то время как адекватнаятерапия ХСНпозволяет улучшить функцию почек. Автор надеется, что полученные входе работы данные внесут определенныйвклад в повышение качествалечениябольных с ХСН, ассоциированной с ХБП.

Выводы

  1. Распространенность хронической болезни почек убольных с хроническойсердечной недостаточностьюсоставляет 36,7%, нарастает с увеличением возрастабольных итяжестихронической сердечнойнедостаточности (от 21,6% при 1 функциональном классе до 34,6% при 4 функциональном классе), при этом болеевысокая распространенность хронической болезни почек, во всех возрастных группах ине зависимо от функциональногокласса хронической сердечнойнедостаточности, наблюдается среди женщин (в целом у 50,3%).
  2. Течение хронической сердечнойнедостаточности,ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуется более тяжелымиклиническими проявлениями: высокий функциональный класс хроническойсердечной недостаточности,увеличение частоты фибрилляции предсердий и анемии.
  3. Структурно-функциональныеизменения сердца у больныхс хронической сердечнойнедостаточностью,ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуются выраженнойгипертрофией миокарда левогожелудочка, кальцинозомстворок клапанов сердца, а такженарушениями функции клапанного аппарата, ввиде митральнойрегургитации и уменьшениясистолического расхождения створокаортального клапана.
  4. Суточное мониторированиеартериального давления у больных с хронической сердечнойнедостаточностью,ассоциированной с хронической болезнью почек, характеризуетсянеблагоприятнымгемодинамическим профилем артериальногодавления («нон-диппер») и высокой частотой эпизодов артериальной гипер- игипотензии (у 70,7%больных), способных оказать негативное влияние на прогноззаболевания.
  5. При хроническойсердечной недостаточности,ассоциированной с хронической болезнью почек, имеются выраженные гендерныеособенности: для мужчин более характернаишемическая природа хронической сердечнойнедостаточности и развитиехронической сердечнойнедостаточности ссистолической дисфункцией, для женщин -гемодинамические и метаболическиенарушения (в виде артериальной гипертонии,гипергликемии, гиперхолестеринемии), атакже склеродегенеративные измененияклапанного аппарата сердца,развитие фибрилляции предсердий и митральнойрегургитации.
  6. В процессе лечения стабильные показатели скорости клубочковойфильтрации наблюдаются у64% больныхс хронической сердечнойнедостаточностью, снижениескорости клубочковойфильтрации – у 18,9%, повышение -у 13,8% больных с хроническойсердечной недостаточностью, причем восстановление скорости клубочковойфильтрации >60 мл/мин/1,73 м2 можетнаблюдатьсяспустянескольких месяцев и даже лет. Основнымфактором, определяющим динамику скорости клубочковойфильтрации у больных с хронической сердечнойнедостаточностью, является степень тяжести хронической сердечнойнедостаточности.
  7. Хроническая болезнь почексущественно влияет напрогрессирование хроническойсердечной недостаточности: увеличиваетсясреднее количество госпитализацийи средняядлительность стационарного лечения одногобольного с хроническойсердечной недостаточностьюв течение года, а также, относительный риск смерти втечение 6 лет - 1,4 по сравнению с больными с хронической сердечнойнедостаточностью ссохраненной функцией почек.
  8. Больным с хроническойсердечной недостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек, в связи с болеетяжелым течением хронической сердечнойнедостаточности чаще назначаются ингибиторыангиотензинпревращающего фермента, сердечные гликозиды, диуретики,антагонисты альдостерона и нестероидныепротивовоспалительные средства, при этом в 82,5% случаев не учитываетсяфункциональное состояние почек.

Практическиерекомендации

    1. Для своевременного выявлениянарушения функции почек и проведенияцеленаправленной терапии контрольконцентрации креатинина крови и расчет СКФцелесообразно проводить у больных с ХСН, не реже 1 разав 6 месяцев, а при сниженииСКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 - нереже 1 раза в 3 месяца.
    2. Больные с ХСН пожилоговозраста, особенно женщины,входят в группу риска развития ХБПи требуют более частого контроля концентрациикреатинина крови и расчета СКФ, не реже 1 разав 3 месяца.
    3. Больным с ХСН, ассоциированной с ХБП, придостижении целевых значений АД показанопроведение СМАД, позволяющее выявитьхарактерные нарушения суточного ритмаАД, наличие эпизодовартериальной гипер- и гипотонии.
    4. Для оценки прогнозабольных с ХСН целесообразно использоватьопределение почечного коэффициентагемодинамической нагрузки (ПКГН), который определяется какотношение минутного объема сердца кСКФ. Привыявлении у больного значения ПКГН более 115прогнозируется высокий риск (20%) смертибольных с ХСН в течение 3-х летнего периодапосле обследования, при ПКГН менее 79 – риск смертисоставляет 5%, при ПКГН 65-115 – риск смерти 7,5%.
    5. При оценке прогноза больных с ХСН необходимоучитывать наличие анемии, уровень АД ифракцию выброса левого желудочка.

Список опубликованныхработ по теме диссертации

  1. Серов В.А. Митральная регургитацияу больных с хронической сердечнойнедостаточностью ассоциирована соснижением функционального состоянияпочек / А.М.Шутов,Е.В. Курзина,В.А. Серов,Т.Н. Ивашкина // Нефрология. – 2008. - № 1. – С. 19-23.
  2. Серов В.А. Фибрилляция предсердий убольных ХСН ассоциирована со снижениемфункционального состояния почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. //Сердечная недостаточность.– 2008. - 9 (2).– С.56-58.
  3. Серов В.А. Нарушение функции почеки митральная регургитация у больныххронической сердечнойнедостаточностью /А.М. Шутов,Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Клиническая медицина. – 2008. - № 9. – С. 32-35.
  4. Серов В.А. Хроническая болезньпочек предрасполагает к фибрилляциипредсердий у больных с хронической сердечной недостаточностью/ А.М. Шутов, В.А. Серов, А.М. Гердт и др. //Нефрология. – 2008. - № 4. – С. 49-53.
  5. Серов В.А. Прогностическое значениехронической болезни почек у больныххронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. // Нефрология идиализ. – 2008.- № 3-4. – С.214-218.
  6. Серов В.А. Влияние функционального состоянияпочек на клиническое течение хроническойсердечной недостаточностиу мужчин / О.В. Трошенькина,С.В. Хитева,В.А. Серов,А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 81.
  7. Серов В.А. Возрастные и гендерныеаспекты эпидемиологии хроническойсердечной недостаточности,ассоциированной с хронической болезньюпочек / В.А.Серов,А.М. Шутов,С.В. Хитева, О.В. Трошенькина// Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 88.
  8. Серов В.А. Наличие хроническойболезни почек ухудшает прогноз больныххронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. //Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 88-89.
  9. Серов В.А. Особенности суточногопрофиля артериального давления у больныххронической сердечной недостаточностью,ассоциированной с хронической болезньюпочек / В.А.Серов,А.М. Шутов,С.В. Хитева идр. // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 89.
  10. Серов В.А. Хроническая болезньпочек увеличивает стоимость медицинскойпомощи у больных хронической сердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 91.
  11. Серов В.А. Возрастные особенностихронической сердечной недостаточности,ассоциированной с хронической болезньюпочек, у женщин / С.В. Хитева, О.В.Трошенькина, В.А. Серов, А.М. Шутов // Нефрология. – 2009. - № 3. – С. 104.
  12. Серов В.А. Влияниехронической болезни почек на прогнозбольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, В.Н. Сучков и др. //Сердечная недостаточность.– 2009. - 10 (4).– С.202-204.
  13. Серов В.А. Кардиоренальный иренокардиальный синдромы /А.М. Шутов, В.А. Серов // Нефрология. – 2009. - № 4. – С. 59-63.
  14. Серов В.А.Возрастные и гендерные особенностираспространенности хронической болезнипочек среди больных с хроническойсердечной недостаточностью/ В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. //Нефрология и диализ. – 2009. - № 4. – С. 332.
  15. Серов В.А.Хроническая болезнь почек вмногопрофильном терапевтическомстационаре /А.М. Шутов, В.А. Серов, В.Н. Сучков, С.А. Суворова // Нефрология идиализ. – 2009.- № 4. – С.338.
  16. Серов В.А. Хроническая болезньпочек и фибрилляция предсердий у больных схронической сердечнойнедостаточностью /А.М. Шутов,В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Терапевтический архив. – 2009. - № 12. – С. 23-26.
  17. Серов В.А.Особенности хронической сердечнойнедостаточности при хронической болезнипочек у лиц пожилого возраста / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Клиническаямедицина. –2009. - № 12. – С.36-39.
  18. Серов В.А.Кардиоренальный континуум иликардиоренальный синдром?/ А.
    М. Шутов, В.А. Серов // Клиническаянефрология. – 2010. - № 1. – С. 44-48.
  19. Серов В.А.Эпидемиология хронической болезни почек убольных с хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров идр. // Нефрология. – 2010. - № 1. – С. 50-55.
  20. Серов В.А.Диагностика и лечение артериальнойгипертензии при хронической болезнипочек / А.М.Шутов,В.А. Серов,М.В. Мензоров //Врач. – 2010. -№ 6. – С.10-13.
  21. Серов В.А.Хроническая сердечнаянедостаточность,ассоциированная с хронической болезньюпочек упожилых / В.А.Серов,А.М. Шутов,С.В. Хитева идр. // Клиническаягеронтология. – 2010. - № 5-6. – С. 11-15.
  22. Серов В.А.Хроническая болезнь почек влияет на прогноз и стоимость стационарноголечения больных схроническойсердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // Нефрология. – 2010. - № 2. – С. 51-55.
  23. Серов В.А. Нарушения циркадногоритма артериального давления у больныххронической сердечной недостаточностью,ассоциированной с нарушением функциипочек / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В.Трошенькина и др. / Сердечнаянедостаточность. – 2011. - 12 (1). – С. 11-14.
  24. Серов В.А. Кардиоренальныевзаимоотношения при хронической сердечнойнедостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов //Ульяновск: Изд. Ульяновскогогосударственного университета, 2011. – 200 с.
  25. Серов В.А.Кардио-ренальный анемический синдром–актуальная проблема кардиологическогостационара / В.А. Серов, А.М. Шутов, Д.В. Серова, С.В. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализацииприоритетного национального проекта идемографической политики в системездравоохранения. Материалы 43-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2008.– С.330-332.
  26. Серов В.А. Митральная регургитацияассоциирована со снижениемфункционального состояния почек у больныхс хронической сердечнойнедостаточностью /А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Роль семьи.Механизмы реализации приоритетногонационального проекта и демографическойполитики в системе здравоохранения.Материалы 43-й научно-практическоймежрегиональной конференции врачей.– Ульяновск,2008. – С.333-334.
  27. Серов В.А. Хроническая болезньпочек у больных кардиологическогоотделения многопрофильной больницы / В.А. Серов, Т.В. Бубнова, О.Н. Сергеева,С.В. Шевченко // Роль семьи. Механизмы реализацииприоритетного национального проекта идемографической политики в системездравоохранения. Материалы 43-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2008.– С.332-333.
  28. Серов В.А. Особенности теченияхронической сердечной недостаточности приразличном функциональном состояниипочек / А.М.Шутов,В.А. Серов,А.Д. Уракова,И.Е. Савинова // Роль семьи. Механизмы реализацииприоритетного национального проекта идемографической политики в системездравоохранения. Материалы 43-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2008.– С.335-336.
  29. Серов В.А. Фибрилляция предсердий убольных с хронической сердечнойнедостаточностью ассоциирована соснижением функции почек /А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина, А.М. Гердт // Роль семьи.Механизмы реализации приоритетногонационального проекта и демографическойполитики в системе здравоохранения.Материалы 43-й научно-практическоймежрегиональной конференции врачей.– Ульяновск,2008. – С.337-338.
  30. Серов В.А. Хроническая болезньпочек –новый вызов в геронтологии /А.М. Шутов, В.А. Серов // Инновационныетехнологии в гуманитарных науках. Трудымеждународной конференции. – Ульяновск, 2008.– С.201.
  31. Серов В.А. Особенности теченияхронической сердечной недостаточности принарушении функции почек у лиц пожилого истарческого возраста/ В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева и др. //Инновационные технологии вгуманитарных науках. Труды международнойконференции. – Ульяновск, 2008. – С. 203.
  32. Serov V. Mitral regurgitation in patients with chronic heartfailure is associated with decrease of kidney function / A.Shutov, E. Kurzina, V. Serov, T. Ivashkina // Abstracts XLV Congress of theEuropean Renal Association European Dialysis and Transplant Association //Nephrology Dialysis Transplantation Plus. – 2008. – 1, Supp 2. – P. ii267- ii268.
  33. Серов В.А. Хроническая болезньпочек и комплаентность к лечению больных схронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.В. Малышева, С.В. Хитева //Повышение качества и доступностикардиологической помощи. МатериалыРоссийского национального конгрессакардиологов. Приложение 1 к журналу«Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика». – 2008. – 7 (6). – С. 336.
  34. Серов В.А. Фибрилляция предсердий ифункциональное состояние почек у больных схронической сердечнойнедостаточностью / А.М.Шутов,В.А. Серов,Е.В. Курзина и др. //Повышение качества и доступностикардиологической помощи. МатериалыРоссийского национального конгрессакардиологов. Приложение 1 к журналу«Кардиоваскулярная терапия ипрофилактика». – 2008. – 7 (6). – С. 421.
  35. Серов В.А. Хроническая болезньпочек предрасполагает к фибрилляциипредсердий у больных с хроническойсердечной недостаточностью/ А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2008».- Москва, 2008. – С. 10-11.
  36. Серов В.А. Особенности теченияхронической сердечной недостаточности вразные возрастные периоды /В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2008».- Москва, 2008. – С. 100.
  37. Серов В.А. Влияние снижения функциипочек на прогноз больных с хроническойсердечной недостаточностью/ Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // Тезисы III конгресса (IX конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2008». - Москва, 2008. – С.106.
  38. Серов В.А. Распространенностьхронической болезни почек у больныххронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева Е.Р. идр. // Высшеесестринское образование в системероссийского здравоохранения: материалыII российскойнаучно-практической конференции смеждународным участием. – Ульяновск: УлГУ,2008. – С. 37-38.
  39. Серов В.А. Факторы, влияющие накачество жизни больных с хроническойсердечной недостаточностью/ В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Высшеесестринское образование в системероссийского здравоохранения: материалыII российскойнаучно-практической конференции смеждународным участием (17-19 декабря 2008г., г.Ульяновск). – Ульяновск: УлГУ,2008. –С. 38-39.
  40. Серов В.А. Митральная регургитация у больныхс хронической сердечной недостаточностьюассоциирована со снижениемфункционального состояния почек / А.М. Шутов, Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина // Ученые запискиУльяновского государственногоуниверситета. Серия «Клиническаямедицина». Выпуск 1 (13). – Ульяновск, 2008.– С.147-148.
  41. Серов В.А. Взаимосвязь митральнойрегургитации и функционального состоянияпочек у больных с хронической сердечной недостаточностью /Е.В. Курзина, В.А. Серов, Т.Н. Ивашкина идр. // Ученые запискиУльяновского государственногоуниверситета. Серия «Клиническаямедицина». Выпуск 1 (14). – Ульяновск, 2008.– С.37-40.
  42. Серов В.А. Особенности теченияхронической сердечной недостаточности принарушении функции почек у лиц пожилого истарческого возраста/ В.А. Серов, А.М. Шутов, С.И. Серова и др. // Ученые запискиУльяновского государственногоуниверситета. Серия «Клиническаямедицина». Выпуск 1 (14). – Ульяновск, 2008.– С.66-72.
  43. Серов В.А. Показатели суточногомониторирования артериального давления убольных с хронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной с хронической болезнью почек /С.И. Серова, В.А. Серов, А.М. Шутов, И.В. Пашкевич // Материалы 10-гоюбилейного конгресса Российского обществахолтеровского мониторирования инеинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ),3-го Всероссийского конгресса «Клиническаяэлектрокардиология» (28-29 апреля 2009 г., г.Санкт-Петербург). Вестник аритмологии.– 2009. – Приложение А– С.113.
  44. Серов В.А. Хроническая болезнь почек убольных хронической сердечнойнедостаточностью и стоимостьстационарного лечения /Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Актуальныепроблемы медицинской науки и образования.Сборник трудов XVI межрегиональной научнойконференции (24-25 апреля 2009 г., г.Пенза).– Пенза, ИИЦПГУ, 2009. – С.153.
  45. Серов В.А. Особенности хроническойсердечной недостаточностиу женщин / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина //Актуальные проблемы медицинской науки иобразования. Сборник трудов XVI межрегиональнойнаучной конференции (24-25 апреля 2009 г., г.Пенза).– Пенза, ИИЦПГУ, 2009. – С.229-230.
  46. Серов В.А. Распространенностьхронической болезни почек у больных схронической сердечнойнедостаточностью /О.В. Трошенькина,В.А. Серов,А.М. и др. //Актуальные проблемы медицинской науки иобразования. Сборник трудов XVI межрегиональнойнаучной конференции (24-25 апреля 2009 г., г.Пенза).– Пенза, ИИЦПГУ, 2009. – С.245-246.
  47. Серов В.А. Факторы, влияющие накачество жизни больных с хроническойсердечной недостаточностью/ С.В. Хитева, О.В. Трошенькина,В.А. Серов,А.М. Шутов //Актуальные проблемы медицинской науки иобразования. Сборник трудов XVI межрегиональнойнаучной конференции (24-25 апреля 2009 г., г.Пенза).– Пенза, ИИЦПГУ, 2009. – С.262-263.
  48. Серов В.А. Хроническая болезньпочек в клинике внутренних болезней / А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Чернышева идр. // Актуальныепроблемы медицинской науки и образования.Сборник трудов XVI межрегиональной научнойконференции (24-25 апреля 2009 г., г.Пенза).– Пенза, ИИЦПГУ, 2009. – С.280-281.
  49. Серов В.А. Изучение частотыназначений основных классов лекарственныхпрепаратов больным с хроническойсердечной недостаточностью в Ульяновскойобласти и оценка комплаентности больных ких приему / С.В. Хитева, О.В.Трошенькина, Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов // Сборникматериалов конгресса (тезисы докладов)XVIРоссийского национального конгресса«Человек и лекарство». - М., 2009. – С. 594.
  50. Серов В.А. Хроническая болезньпочек в многопрофильном стационаре.Проблема терапевта или нефролога? / А.М. Шутов, В.Н. Сучков, В.А. Серов и др. // Развитие системыздравоохранения и аспекты здоровогообраза жизни. Материалы 44-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2009.– С.646-648.
  51. Серов В.А. Показатели суточногомониторирования артериального давления убольных с хронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной схронической болезнью почек/ В.А. Серов, А.М. Шутов, С.И. Серова, О.В. Трошенькина //Развитие системы здравоохранения иаспекты здорового образа жизни. Материалы44-й научно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2009.– С.648-650.
  52. Серов В.А. Факторы, влияющие накачество жизни больных с хроническойсердечной недостаточностью/ С.В. Хитева, В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина // Развитие системыздравоохранения и аспекты здоровогообраза жизни. Материалы 44-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2009.– С.650-651.
  53. Серов В.А. Хроническая болезньпочек у больных хронической сердечнойнедостаточностью /А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.В. Курзина и др. // Кардиология:реалии и перспективы. МатериалыРоссийского национального конгрессакардиологов. – Москва, 2009. – С. 408.
  54. Serov V. Mitral regurgitation and atrial fibrillation in patients with chronic heart failure is associated with decrease of kidney function / A.Shutov, V. Serov, V. Gorbunov et al.// Kardionefrologija. 4th Serbian Cardionephrology Meeting with International Participation. - 2009. – P.131-137.
  55. Серов В.А. Фармакоэпидемиологияхронической сердечной недостаточности наамбулаторном этапе оказания медицинскойпомощи / В.А.Серов,А.М. Шутов, В.А. Леванов, С.И. Серова //Высшее сестринское образование в системероссийского здравоохранения: материалыIIIроссийской научно-практическойконференции с международным участием.– Ульяновск:УлГУ, 2009. –С. 218-219.
  56. Серов В.А. Социально-экономическоезначение хронической болезни почек убольных хроническойсердечной недостаточностью / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров// Высшее сестринское образование всистеме российского здравоохранения:материалы IIIроссийской научно-практическойконференции с международным участием.– Ульяновск:УлГУ, 2009. –С. 134-135.
  57. Серов В.А. Снижение функции почек убольных хронической сердечнойнедостаточностью ассоциировано сизменением суточного профиляартериального давления /О.В. Трошенькина,В.А. Серов,А.М. Шутов, Д.В. Серова //Высшее сестринское образование в системероссийского здравоохранения: материалыIIIроссийской научно-практическойконференции с международнымучастием.– Ульяновск:УлГУ, 2009. –С.252-253.
  58. Серов В.А. Кардиоренальный синдром/ А.М. Шутов, В.А. Серов // Тезисы IV конгресса (X конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2009».- Москва, 2009. – С.5.
  59. Серов В.А. Гендерные различия вчастоте хронической болезни почек убольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Тезисы IV конгресса (X конференции)Общероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2009».- Москва, 2009. – С.62.
  60. Серов В.А. Снижение функции почекассоциировано с увеличением летальности ичисла повторныхгоспитализаций у больных с ХСН / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Шевченко// Тезисы IV конгресса (X конференции) Общероссийскойобщественной организации Обществаспециалистов по сердечной недостаточности«Сердечная недостаточность 2009». - Москва, 2009. – С. 62-63.
  61. Серов В.А. Показатели суточногомониторирования артериального давления убольных с хронической сердечнойнедостаточностью, ассоциированной схронической болезнью почек/ О.В. Трошенькина,В.А. Серов,А.М. Шутов //Тезисы докладов Российской конференции«Артериальная гипертония: спорные инерешенные вопросы» (10-11 декабря 2009 г., г.Ярославль). Клиническая медицина. – 2009. – № 1. - ПриложениеА. – С. 84-85.
  62. Серов В.А. Гендерные особенноститечения хронической сердечнойнедостаточности, ассоциированной схронической болезнью почек/ В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева и др. // Материалы IV Национальногоконгресса терапевтов.- Москва, 2009. – С. 225-226.
  63. Серов В.А. Хроническая болезньпочек в практике терапевта /А.М. Шутов,В.А. Серов, М.В. Исаева и др. // Материалы IV Национальногоконгресса терапевтов.- Москва, 2009. – С.288.
  64. Серов В.А. Влияние хроническойболезни почек на прогноз у больныххронической сердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов // Фундаментальныеисследования в уронефрологии. МатериалыРоссийской научной конференции смеждународным участием. – Саратов: Изд.Саратовского государственногомедицинского университета. 2009. – С. 333.
  65. Серов В.А. Число амбулаторныхобращений и госпитализаций у больныххронической сердечной недостаточностьюпри ассоциации с хронической болезньюпочек / Е.Р.Макеева,В.А. Серов,А.М. Шутов идр. // МатериалыВсероссийского научно-образовательногофорума «Профилактическая кардиология2010». - Москва,2010. - С. 81.
  66. Серов В.А. Хроническая болезньпочек как независимый предиктор ухудшенияпрогноза больных с хронической сердечнойнедостаточностью / Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов и др. // МатериалыРоссийской научно-практическойконференции «Современные подходы кдиагностике и лечению сердечно-сосудистыхзаболеваний». Вестник Российскойвоенно-медицинской академии. – 2010. – № 2. – Приложение. – С. 243-244.
  67. Серов В.А. Хроническая болезньпочек ассоциирована с ухудшением прогнозау больных с хронической сердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, Н.В. Ларионова // Повышениекачества и доступности медицинской помощи–стратегическое направление развитияздравоохранения. Материалы 45-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2010.– С.586-587.
  68. Серов В.А. Гендерные особенноститечения хроническойсердечной недостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Хитева, О.В. Трошенькина// Повышение качества и доступностимедицинской помощи – стратегическое направлениеразвития здравоохранения. Материалы 45-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2010.– С.588-590.
  69. Серов В.А. Суточный профильартериального давления у больных схронической сердечной недостаточностью,ассоциированной с хронической болезньюпочек / О.В.Трошенькина,В.А. Серов,А.М. Шутов,Т.Н. Пыльнова // Повышение качества и доступностимедицинской помощи – стратегическое направлениеразвития здравоохранения. Материалы 45-йнаучно-практической межрегиональнойконференции врачей. – Ульяновск, 2010.– С.591-593.
  70. Серов В.А. Скорость клубочковойфильтрации прямо коррелирует со степеньюночного снижения артериального давления убольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина идр. // Актуальныепроблемы современного практическогоздравоохранения. Сборник трудов XVII межрегиональнойнаучной конференции. –Пенза, ИИЦ ПГУ, 2010. – С. 323-324.
  71. Серов В.А. Причинно-следственныевзаимоотношения при сочетанной патологиисердца и почек / А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров// Актуальные проблемы современногопрактического здравоохранения. Сборниктрудов XVIIмежрегиональной научнойконференции.– Пенза, ИИЦПГУ, 2010. – С.207-208.
  72. Серов В.А.Социально-экономическиеаспекты хронической болезнипочек убольных хроническойсердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, А.М. Шутов, В.А. Серов, Е.Г. Старикова // Актуальныепроблемы современной науки и образования.Материалы Всероссийскойнаучно-практической конференции смеждународным участием. – Ульяновск, 2010.– С.406-409.
  73. Серов В.А.Гендерныеособенности течения хроническойсердечнойнедостаточности / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензорови др. //Актуальные проблемы современной науки иобразования. Материалы Всероссийскойнаучно-практической конференции смеждународным участием. – Ульяновск, 2010.– С.444-447.
  74. Серов В.А.Суточноемониторированиеартериальногодавления придодиализнойхронической болезни почек – роскошь или необходимость? / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина,Э.К. Кирищева //VII съезднаучного общества нефрологов России.Сборник тезисов. –Москва, 2010. –С.116-118.
  75. Серов В.А.Кардиоренальныевзаимоотношения. От теоретическихпредставлений к клиническойпрактике /А.М. Шутов, В.А. Серов, М.В. Мензоров // VII съезд научногообщества нефрологов России. Сборниктезисов.– Москва, 2010.– С. 149-151.
  76. Серов В.А.Хроническая болезнь почек и прогнозбольных схроническойсердечнойнедостаточностью /Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов, Т.В. Бубнова // «Кардиология ПФО:возможности и перспективы» Сборниктезисов IIIсъезда кардиологов Приволжскогофедерального округа. –Самара, 2010. –С. 250.
  77. Серов В.А.Нарушение суточного профиляартериальногодавления убольных хроническойсердечнойнедостаточностьюассоциировано со снижениемфункциональногосостояния почек / В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров идр. // «Кардиология ПФО:возможности и перспективы» Сборниктезисов IIIсъезда кардиологов Приволжскогофедерального округа. – Самара, 2010. – С.256-257.
  78. Серов В.А.Кардиоренальныйсиндром / А.М.Шутов,В.А. Серов,М.В. Мензоров // «Кардиология ПФО: возможности иперспективы» Сборник тезисов III съездакардиологов Приволжского федеральногоокруга.– Самара, 2010. – С. 263-264.
  79. Серов В.А.Клиническое значение суточногомониторированияартериальногодавления убольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина идр. // Сборник тезисовV конгрессаОбщероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2010». - Москва, 2010. – С.6.
  80. Серов В.А.Хроническая болезнь почек у больныххроническойсердечнойнедостаточностьюассоциируется с низкойстепенью ночного сниженияартериального давления /В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В. Трошенькина,С.И. Серова //Сборник тезисов V конгресса Общероссийскойобщественной организации Обществаспециалистов по сердечной недостаточности«Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 26.
  81. Серов В.А.Стоимостьстационарноймедицинской помощи у больных хроническойсердечнойнедостаточностьюувеличивается при наличиихронической болезни почек / Е.Р. Макеева, В.А. Серов, А.М. Шутов и др. //Сборник тезисов V конгресса Общероссийскойобщественной организации Обществаспециалистов по сердечной недостаточности«Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 41.
  82. Серов В.А.Немедикаментозныепредикторы снижения функциипочек убольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, М.В. Мензоров,Т.Н. Пыльнова //Сборник тезисов V конгресса Общероссийскойобщественной организации Обществаспециалистов по сердечной недостаточности«Сердечная недостаточность2010». - Москва,2010. –С. 42.
  83. Серов В.А.Предикторы улучшения функциипочек в процессе лечениябольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, С.В. Шевченко,Е.Р. Макеева //Сборник тезисов V конгресса Общероссийскойобщественной организации Обществаспециалистов по сердечной недостаточности«Сердечная недостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 64.
  84. Серов В.А.Динамика скорости клубочковойфильтрации убольных хронической сердечнойнедостаточностью /В.А. Серов, А.М. Шутов, Е.Р. Макеева // Сборник тезисовV конгрессаОбщероссийской общественной организацииОбщества специалистов по сердечнойнедостаточности «Сердечнаянедостаточность 2010».- Москва, 2010. – С. 69.
  85. Серов В.А. Больной с хроническойсердечной недостаточностью и хроническойболезнью почек. Кардиоренальный илиренокардиальный синдром? / А.М. Шутов, Е.В.Дудина, В.А. Серов // Сборник тезисов Vконгресса Общероссийской общественнойорганизации Общества специалистов посердечной недостаточности «Сердечнаянедостаточность 2010». - Москва, 2010. – С. 74.
  86. Серов В.А. Клиническое значенийизменений циркадного ритма артериальногодавления у больных хронической болезньюпочек / В.А. Серов, А.М. Шутов, О.В.Трошенькина и др. // Сборник материаловМежрегиональной научно-практическойконференции «Артериальная гипертония: отнаучных исследований к клиническойпрактике» // Медицинский альманах. – 2011. – Специальный выпуск– С. 11-12.
  87. Serov V.A. Clinical significance of 24-h ambulatory blood-pressuremonitoring in patients with chronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shutov,O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of the InternationalSociety for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow,Russia, 2011. – P.59.
  88. Serov V.A. The insufficient degreeof nocturnal decline of blood pressure is associated with impaired of kidneyfunction in the patients with chronic heart failure/ V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, S.I. Serova // Book of Abstracts 14th Congress of the InternationalSociety for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011). - Moscow,Russia, 2011. – P.59-60.
  89. Serov V.A. The impact of height ondegree of night fall of systolic and diastolic blood pressure in patients withchronic heart failure / V.A. Serov, A.M. Shutov, O.V. Troshenkina, D.V. Serova // Book of Abstracts14th Congress of theInternational Society for Holter and Noninvasive Electrocardiology (ISHNE2011).- Moscow, Russia, 2011. –P. 175.
  90. Серов В.А. Распространенностьхронической болезни почек среди больных схронической сердечной недостаточностью /В.Н. Сучков, С.А. Суворова, В.А. Серов, А.В.Нефедов // История, современность иперспективы развития медицинской помощи вусловиях модернизации здравоохранения.Материалы 46-й межрегиональнойнаучно-практической медицинскойконференции. –Ульяновск, 2011. – С. 31-34.
  91. Серов В.А. К вопросу оцелесообразности суточногомониторирования артериального давления убольных с хронической сердечнойнедостаточностью / В.А. Серов, И.Е. Савинова,О.В. Трошенькина, Т.Н. Пыльнова // История,современность и перспективы развитиямедицинской помощи в условияхмодернизации здравоохранения. Материалы46-й межрегиональной научно-практическоймедицинской конференции. – Ульяновск, 2011.– С.671-674.

Списоксокращений

АА–антагонисты альдостерона

АГ – артериальнаягипертензия

АД – артериальноедавление

АК–аортальный клапан

АПФ –ангиотензинпревращающий фермент

АРА - антагонистырецепторов кАII

БАБ–бета-адреноблокаторы

БМКК– блокаторымедленных кальциевых каналов

ВНОК – Всероссийское научное обществокардиологов

ВОЗ – Всемирная организацияздравоохранения

ГБ–гипертоническая болезнь

Д– диуретики

ДАД–диастолическое артериальноедавление

ДИ – доверительныйинтервал

иАПФ – ингибиторыангиотензинпревращающего фермента

ИБС – ишемическаяболезнь сердца

КРС – кардиоренальныйсиндром

ЛПУ –лечебно-профилактическоеучреждение

ЛС – лекарственноесредство

МК – митральныйклапан

МР – митральная регургитация

НПВС–нестероидные противовоспалительныесредства

ОССН – Общество Специалистов поСердечной Недостаточности

ПАД– пульсовоеартериальное давление

ПКГН – почечныйкоэффициент гемодинамическойнагрузки

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероноваясистема

РКС – ренокардиальныйсиндром

САД–систолическое артериальноедавление

СГ – сердечныегликозиды

СКФ – скоростьклубочковой фильтрации

СМАД – суточноемониторирование артериальногодавления

ФВ – фракциявыброса

ФК – функциональныйкласс

ФП – фибрилляцияпредсердий

ХБП– хроническая болезнь почек

ХСН–хроническая сердечнаянедостаточность

K/DOQI – Kidney Disease Outcomes Quality Initiative  (ИнициативаКачества Лечения Заболевания Почек)

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease (Модификации Диеты приЗаболеванииПочек)



 
Авторефераты диссертаций  >>  Авторефераты по Медицине


наверх

<
 
<<  ГЛАВНАЯ   |    КОНТАКТЫ
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.