Кишки
На правах рукописи
Смолькина Антонина Васильевна
ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ
РАННИХ ПОСТГАСТРОРЕЗЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
У БОЛЬНАХ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
14.01.17 – Хирургия
Автореферат
диссертации на соискание учёной степени
доктора медицинских наук
Ульяновск – 2010
Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии в
Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования
«Ульяновский государственный университет»
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Мидленко Владимир Ильич
Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор
Островский Владислав Казимирович
доктор медицинских наук, профессор
Власов Алексей Петрович
доктор медицинских наук, профессор
Кукош Михаил Валентинович
Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская
академия последипломного образования
Федерального агентства по здравоохранению и
социальному развитию»
Защита состоится «21» октября 2010 г. в «____» часов «00» минут на заседании
диссертационного совета Д 212.278.06 при ГОУ ВПО «Ульяновский государственный
университет» по адресу: Набережная реки Свияги, 106, корпус 1, аудитория 703.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке УлГУ, с авторефератом – на
сайте ВАК.
Отзывы на автореферат просим присылать по адресу:
432000, г. Ульяновск, ул. Л. Толстого, д. 42, Управление научных исследований Ульяновского государственного университета
Автореферат разослан «_____» ______________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент М.А. Визе-Хрипунова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Количество больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, к сожалению, не уменьшаются [Власов А.П. и соавт., 2005; Панцырев Ю.М. и соавт., 2008; Дробот Е.В., Горбань В.В., 2010]. В настоящее время, в связи с достижениями современной фармакотерапии, хирургия язвенной болезни (ЯБ) всё больше становиться хирургией ургентных осложнений, а плановые операции уходят на второй план [Ермолов А.С. и соавт., 2008; Никитин Н.А. и соавт., 2009; Заикин С.И. и соавт., 2010; Millat B. et al., 2000]. Наиболее грозным осложнением ЯБЖ и ДПК является кровотечение, и за последние 20 лет число больных с данной патологией увеличилось в 2, 5 раза [Ларичев А.Б. и соавт., 2008; Кубачёв К.Г. и соавт., 2010; Тимербулатов В.М. и соавт., 2010], а также перфорации [Борисов А.Е. и соавт., 2006; Кульчиев А.А. и соавт., 2009; Черноусов А.Ф. и соавт., 2009]. Если при прободной язвенной болезни выполняется оперативное лечение по экстренным показаниям, то при кровотечении тактика различная, и многочисленные наблюдения показали, что оперативные вмешательства у больных с рецидивным кровотечением сопряжены с выполнением резекции желудка, со значительным увеличением риска послеоперационных осложнений и увеличения летальности [Кукош М.В. и соавт., 2008; Алиев С.А., Хадыров Н.М., 2010; Вачев А.Н. и соавт., 2010; Федотов Л.Е. и соавт., 2010; Monig S.P. et al., 2002].
Резекция желудка с нарушением нейрогуморальных связей, играющих важную роль в координированной саморегуляции органов пищеварения [Наумов В.Ф. и соавт., 2003; Лебедев Н.В. и соавт., 2009; Никольский В.И., Сергацкий К.И., 2009], выключение из пассажа пищи двенадцатиперстной кишки (ДПК) — всё это приводит к развитию у 10-60% больных, перенесших резекцию желудка в раннем и отдаленном периодах после операции, выраженных пострезекционных расстройств, которые в значительной степени ухудшают качество жизни, снижают работоспособность, что обусловливает инвалидизацию от 3,8 до 32% оперированных больных [Оноприев В.И. и соавт., 2001; Назаренко П.М. и соавт., 2006; Кадыров Д.М., 2009; Капустин Б.Б., 2010; Scholmerich J., 2004].
Терапевтические способы предупреждения постгастрорезекционных синдромов (ПГРС) являются весьма сложной задачей, и до настоящего времени остаются дискутабельными вопросы показаний к хирургическому лечению этой категории больных, выбора метода реконструктивной операции и оценки её эффективности. Большое количество способов реконструктивных операций, освещённых в литературе [Аскерханов Г.Р. и соавт., 1999; Овчинников В.А., Меньков А.В., 2002; Буложенко Н.А., 2007; Corsale I., Corsale С., 2000], скорее подчеркивают неудовлетворенность хирургов результатами оперативного лечения больных с ПГРС, в связи с чем проблема разработки новых методов медикаментозной и хирургической коррекции пострезекционных расстройств не утрачивает актуальности.
Важнейшей проблемой снижения послеоперационных осложнений в абдоминальной хирургии является их ранняя диагностика и прогнозирование. Поиск диагностических тестов должен основываться на патофизиологической концепции воспаления с учётом объективной оценки работы иммунной системы в комплексе с клиническими параметрами, отражающими реакцию организма на течение патологического процесса [Рудая Н.С., 1999; Кубда Т.Н., 2006; Kung S.P. et al., 2006]. Используемые в хирургии традиционные методы исследования, как лабораторные, так и инструментальные, не дают достаточной информации для выбора лечения, трудоемки и длительны в исполнении, а многие иммунологические тесты часто проводятся без должных оснований и нередко с нарушением принципов интерпретации их результатов.
Иммунологические сдвиги в организме играют существенную роль в патогенезе язвенной болезни, влияя на частоту рецидивов язв и тяжесть течения заболевания [Дубцова Е.А, 2002; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008].
При развитии острых послеоперационных осложнений при резекции желудка по поводу язвенной болезни нельзя достоверно утверждать, что первично - морфологически измененная слизистая оболочка вызывает усиленную выработку аутоантител и аутоагрессию или нарушенные иммунные механизмы местной защиты приводят к нарушению процессов регенерации с последующей атрофией и агрессией. Оперативные вмешательства по поводу язвенной болезни желудка, как правило, приводят к уменьшению числа Т-клеток. При этом одни авторы оценивают изменения Т- и В-систем иммунитета как несущественные, другие - как значительные [ Петров Р.В. и соавт.,1994; Черноусов А.Ф. и соавт., 2008; Braga M. et al., 1996; Meert K.L. et al., 1996]. На фоне развивающихся постгастрорезекционных нарушений иммунного статуса закономерно предположить возможность активации как специфической Helicobacter pylori (H. pylori)- инфекции, так и других инфекций, играющих возможную этиологическую роль в развитии язвенной болезни желудка. Уникальными биологическими свойствами всех герпесвирусов человека являются тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека. Персистенция герпесвирусов в инфицированных клетках тропных тканей создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса. Штаммы цитомегаловирусов обладают неодинаковой способностью к персистенции и латенции и чувствительностью к противогерпетическим препаратам в связи с особенностями их ферментных систем. Большинство существующих методов прогнозирования направленно на определение вероятности летального исхода и не оценивают риск возникновения послеоперационных осложнений. Поэтому создание новых способов ранней диагностики, прогнозирования развившихся осложнений и контроля эффективности лечения является актуальной проблемой абдоминальной хирургии [Кубда Т.Н., 2006; Буложенко Н.А., 2007; Капустин Б.Б., 2010].
Недостаточная изученность и многогранность механизмов развития ранних постгастрорезекционных осложнений, возникающих после операций на желудке по поводу язвенной болезни (резекция желудка, гастроэнтеростомия), послужила причиной проведения нами иммунологических и вирусологических исследований в мониторинге дооперационного и послеоперационного периодов лечения, так как мы предполагали существенную роль иммунопатологических и инфекционных механизмов в развитии данных осложнений.
Цель исследования
Улучшить результаты оперативного лечения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки путём профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений.
Задачи исследования
- Проанализировать современные предикторы развития язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области.
- Изучить частоту и структуру ранних постгастрорезекционных осложнений у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Дать обоснование и провести сравнительную характеристику эффективности метода постоянной инфузии ропивакаина в околопозвоночное клетчаточное (ретроплевральное) пространство с эпидуральной анестезией.
- Исследовать наличие вторичной иммунной недостаточности у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Разработать и внедрить метод послеоперационной коррекции вторичной иммунной недостаточности, у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в раннем постгастрорезекционном периоде.
- Определить влияние вирусо-бактериальной инфекции на развитие осложнений язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Определить структуру и частоту реактивации герпесвирусной инфекции, ассоциированной вторичной иммунной недостаточностью у больных осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Оценить отдалённые результаты терапии вторичной иммунной недостаточности у больных осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
- Разработать алгоритм ведения больных с различными формами ранних постгастрорезекционных осложнений.
Научная новизна
Впервые изучена возможность постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов методом постоянной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство (заявка № 2009147156), как метод обезболивания при резекции желудка.
Проведена комплексная оценка эффективности постоянной медикаментозной симпатической денервации ганглиев и волокон грудных симпатических стволов, а также длительной эпидуральной инфузии ропивакаина в профилактике и лечении ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Произведена оценка эффективности разработанного алгоритма периоперационной профилактики и лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки.
Разработан и внедрён в хирургическую практику способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка.
Выявлена роль оппортунистической инфекции (ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа) на развитие язвенной болезни желудка и ДПК, ранних постгасрорезекционных осложнений.
Произведена оценка эффективности послеоперационной иммунокоррегирующей терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека на частоту развития оппортунистической инфекции.
Практическая значимость
Использование разработанного способа периоперационного обезболивания и профилактики ранних постгастрорезекционных осложнений путем длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство позволяет значительно улучшить результаты хирургического лечения больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК.
Научные положения диссертационной работы углубляют теоретические представления о роли герпесвирусной инфекции у больных с ЯБ желудка и ДПК в развитии постгастрорезекционных осложнений в раннем послеоперационном периоде.
Использование ПЦР - диагностики (полимеразной цепной реакции) биопсийного материала хеликобактерной инфекции обеспечивает оптимальные условия для полного выявления H. pylori, что имеет важное значение в профилактике ранних постгастрорезекционных осложнений.
Определение иммунограммы у больных осложнённой ЯБ желудка и ДПК в первый день после операции позволяет выявить нарушение и тип иммунного статуса. Применение адекватной иммунокоррегирующей терапии в послеоперационном периоде способствует снижению частоты развития постгастрорезекционных осложнений и как следствие позволяет избежать повторных оперативных вмешательств.
Магнитотерапия позволяет улучшить моторную функцию верхних отделов желудочно-кишечного тракта в раннем послеоперационном периоде, эффективно разрешить функциональный гастростаз.
Локальный гемостаз аэрозольным пленкообразующим клеем с тромбином при язвенных гастродуоденальных кровотечениях обеспечивает надёжный гемостаз, позволяет проводить восполнение кровопотери за короткий промежуток времени, препятствуя развитию и углублению геморрагического шока, и способствует более гладкому послеоперационному течению. В условиях устойчивого гемостаза появляется возможность всестороннего обследования больного, выявления и лечения сопутствующей патологии, ликвидации нарушений гомеостаза.
Аппликации противовоспалительной лекарственной смеси дают возможность эффективно купировать воспалительный процесс в зоне анастомоза с восстановлением проходимости последнего.
Предложенная и внедрённая в клиническую практику методика ретроплевральной новокаиновой блокады позволяет улучшить результаты оперативного лечения осложнённых форм ЯБ желудка и ДПК, снизить послеоперационную и общую летальность, сократить время пребывания больного в стационаре.
Применение разработанного лечебно-профилактического алгоритма позволяет снизить развитие и улучшить результаты лечения ранних постгастрорезекционных осложнений.
Предложенный подход к ведению больных с нарушениями эвакуаторной функции в раннем постгастрорезекционном периоде у больных с осложнённой ЯБ желудка и ДПК, выявляет природу осложнения на раннем этапе, что даёт возможность назначать патогенетически обоснованное лечение.
Оценка медико-демографической характеристики и экономических факторов язвенной болезни желудка и ДПК способствует улучшению организации оказания медицинской помощи населению с данным заболеванием и рекомендует перераспределить ресурсы здравоохранения с целью проведения профилактических мероприятий.
Положения, выносимые на защиту
1. Предложенный способ периоперационного обезболивания, как нейроаксиальный компонент мультимодальной анальгезии при резекции желудка у больных осложнённой ЯБ желудка и ДПК, путём длительной инфузии ропивакаина в ретроплевральное пространство значительно снижает болевой синдром и количество ранних постгастрорезекционных осложнений.
2. В раннем постгастрорезекционном периоде у всех больных осложнённой ЯБ желудка и ДПК выявляется вторичная иммунная недостаточность.
3. Больным осложнённой ЯБ желудка и ДПК со смешанной вторичной иммунной недостаточностью в постгастрорезекционном периоде иммунокоррегирующая терапия значительно снижает количество ранних постгастрорезекционных осложнений и повторных оперативных вмешательств.
4. Развитию ранних постгастрорезекционных осложнений в послеоперационном периоде у больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки способствует герпесвирусная инфекция.
5. Локальное эндоскопическое лечение, используя Т-активин, метилурацил и пленкообразующий клей, с гистологическим контролем, в комлексном лечении постгастрорезекционных анастомозов позволяет в более ранние сроки, чем при традиционном способе, восстановить проходимость анастомоза, уменьшить количество воспалительных инфильтратов и повторных операций.
6. Включение в комплекс лечения острого послеоперационного панкреатита и динамической кишечной непроходимости пролангированной ретроплевральной новокаиновой блокады на уровне 7-8 межреберья слева и магнитотерапии способствуют эффективно купировать нарушение эвакуаторной функции.
Апробация работы
Основные положения и результаты диссертации были доложены и опубликованы на научно-практической конференции, посвященной 65-летию (г. Ульяновск, 2001) и 70-летию (г. Ульяновск, 2006) службы скорой медицинской помощи города Ульяновска, Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и ДПК» (г. Саратов, 2003), межрегиональных научно-практических конференциях врачей (г. Ульяновск, 2004-2009), Российской гастроэнтерологической неделе (г. Москва, 2004), Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии» (г. Ростов-на-Дону, 2005), второй Всероссийской научной конференции «Актуальные вопросы здоровья и среды обитания современного человека» (г. Ульяновск, 2005), научных конференциях медицинского факультета УлГУ (г. Ульяновск, 2006-2009), Всероссийской научной конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и ДПК» (г. Сочи, 2006), Всероссийской научной конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (г. Ульяновск, 2007), Всероссийской научной конференции с международным участием «Заболевания поджелудочной железы» (г. Сочи, 2007), двадцать девятом межобластном дне хирурга (Ульяновская область, 2008), II и III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения» (г. Ульяновск, 2008, 2009), X всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Ростов-на-Дону, 2008), II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования» (г. Пенза, 2009), конференции с международным участием «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике» (г. Ульяновск,2009), втором съезде хирургов Южного федерального округа (г. Пятигорск, 2009), шестой Всероссийской научной конференции общих хирургов, объединённой с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» (г. Нижний Новгород, 2009), четвёртой межрегиональной научно-практической конференции гастроэнтерологов Приволжского федерального округа РФ (г. Нижний Новгород, 2010), научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии» (г. Саранск, 2010), XVII межрегиональной научной конференции памяти академика Н.Н. Бурденко «Актуальные проблемы современного практического здравоохранения» (г. Пенза, 2010).
Внедрение в практику
Результаты проведённых исследований внедрены в клиническую практику в 5-м и 6-м хирургических отделениях МУЗ «Ульяновская городская клиническая больница скорой медицинской помощи», в хирургических отделениях ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больницы №1» и ГУЗ «Ульяновская областная больница №2», в хирургическом отделении МУЗ «Центральная городская клиническая больница» г. Ульяновска, в хирургическом отделении МУЗ «Чердаклинская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Сенгилеевская Центральная районная больница» Ульяновской области, в хирургическом отделении МУЗ «Энгельсская больница скорой медицинской помощи» Саратовской области, в работу хирургических клиник Саратовского военно-медицинского института. Материалы работы используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов на кафедрах факультетской и госпитальной хирургии медицинского факультета и на факультете последипломного образования Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 65 печатных работ в центральной и местной печати, в том числе 11 в журналах, рекомендованных ВАК, 3 учебно-методических пособия, монография. Подана заявка на изобретение метода (заявка № 2009147156 от 22.12.09).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 268 страницах машинописного текста, иллюстрирована 64 таблицами, 31 рисунком. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, 4 глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка. Библиографический список включает 398 источников.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Дизайн диссертационной работы
Исследование проспективное, рандомизированное, слепое. Продолжительность наблюдения – 2001 - 2009 гг. Исследование одобрено местным комитетом по этике. Исследование проходило в двух хирургических отделениях клинической базы кафедры госпитальной хирургии Ульяновского государственного университета (УлГУ).
Критерии включения. В исследование включались больные старше 18 лет, поступившие в хирургические отделения с осложненными формами язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (n=1198). Среди них выделены больные с оперативным лечением данной патологии (n=786).
В более подробное и полное исследование включены больные, которым выполнялась резекция желудка; проведён анализ ранних постгастрорезекционных осложнений (n=237).
Критерии исключения. Критерием исключения явилось наличие у пациента ВИЧ-инфекции, эпизоды приема иммуносупрессивных и противовирусных препаратов за последние 3 месяца.
Во время проведения операции применяли мультимодальную анальгезию, в состав которой для профилактики постгастрорезекционных осложнений применяли методику сегментарной ретроплевральной блокады левого грудного симпатического ствола с 0,2% раствором ропивакаина, в течение трёх дней. Даная методика разработана на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ.
Вновь госпитализированных в течение первых 24 часов после поступления обследовали на H. Pillory - инфекцию различными методами, на антитела к цитомегаловирусу (ЦМВ) и вирусу простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 (n=237). Сероположительных включали в исследование и трижды в неделю обследовали на ЦМВ и ВПГ 1 и 2 при помощи ПЦР-диагностики (полимеразная цепная реакция). У всех пациентов, требовавших оперативного лечения методом резекции желудка, оценивали состояние иммунного статуса в предоперационном периоде, а также в 1-е, 5-е и 10-е сутки послеоперационного периода. В постгастрорезекционном периоде после получения информированного согласия больных со смешанной вторичной иммунной недостаточностью рандомизированно распределяли в группы терапии (n=54) и без терапии (n=135) дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека. Рандомизацию осуществляли с помощью метода компьютерной генерации списка случайных чисел (computer-generated list of random numbers). Терапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека проводили по стандартной методике.
В дальнейшем проводилось выявление ранних постгастрорезекционных осложнений и влияние исходного иммунного статуса, реактивации ЦМВ и ВПГ 1 и 2-инфекции, иммунокорригирующей терапии на частоту и характер развития данных осложнений.
Конечной точкой первого этапа исследования являлась смерть больного или выписка из стационара (n=237).
При появлении постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости применяли в комплексном лечении магнитотерапию на 7-8 межреберье в течение 5 дней и методику сегментарной ретроплевральной новокаиновой блокады правого и левого грудного симпатического ствола в течение 3 дней. При появлении такого осложнения, как анастомозит, применяли разработанный на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ метод локального лечения клеевыми аппликациями или с Т-активином, или с тромбином при наличии эрозивного анастомозита.
Второй этап исследования. Через 12 месяцев пациенты приглашались для проведения дополнительного исследования морфологического и функционального состояния оперированного желудка.
Статистические методы. При статистической обработке данных для каждой выборки проверяли гипотезу о нормальности распределения. При нормальном распределении в выборке данные представлены в средних величинах со средней квадратической ошибкой (M(s)). Определение значимости различий полученных данных (р) в сравниваемых выборках проводили по критерию Крускала - Уолиса (KW), для связанных выборок - по критерию Вилкоксона (W). Корреляционный анализ данных в выборках с ненормальным распределением проводили с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена (rs). Для сравнения групп по качественному бинарному признаку использовали критерий Фишера. Различия между показателями считали статистически значимыми при р<0,05. Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows и с помощью лицензированной программы Biostat. При сравнении качественных показателей использовали точный критерий Фишера, метод определения отношения шансов (ОШ) – отношение шансов развития данного события в одной группе к шансам возникновения этого события в другой. Обычно шансы развития события экспериментальной группы соотносят с шансами контрольной, поэтому показатель отношения шансов менее 1,0 свидетельствует о пользе предполагаемого вмешательства. При сравнении непрерывных количественных показателей использовали критерий Стьюдента.
Актуальность проблемы хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области
Население Ульяновской области на настоящее время составляет более 1 миллиона 300 тысяч человек. В 2009 году в регионе зарегистрировано 17747 больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, у 1293 пациентов диагноз был установлен впервые.
Анализ основных показателей 2009 года, характеризующих состояние проблемы, показывает, что заболеваемость в среднем по области составляет 1,35 случаев на 1000 населения. Изучение динамики госпитализации пациентов с осложнёнными формами ЯБ желудка и ДПК показал, что в среднем 12,8% больных требуют стационарного лечения.
При исследовании динамики осложнений нами отмечено, что в течение 9 лет количество больных с язвой желудка и ДПК, осложнённой перфорацией, снижается, а количество желудочно-кишечных кровотечений, в том числе язвенной этиологии, имеет устойчивую тенденцию к увеличению (рис. 1)
Рис. 1 Динамика соотношения зарегистрированных больных с язвенной болезнью и
пациентов, получающих лечение в условиях стационара
Вместе с уменьшением количества больных с язвой, осложнённой перфорацией, присутствует увеличение послеоперационной летальности, также отмечается у пациентов с язвенными кровотечениями и при плановом оперативном лечении осложнённой язвы (рис. 2).
Анализ динамики оперативных вмешательств при осложнённой ЯБ показал, что наряду с уменьшением количества плановых операций, количество экстренных оперативных вмешательств значительно увеличивается (рис.3).
Рис. 2 Динамика послеоперационной летальности при осложнённой язвенной болезни
желудка и двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области
Рис. 3 Динамика количества оперативных вмешательств при осложнённой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
Таким образом, при относительно стабильной хирургической активности, доля плановых операций имеет тенденцию к снижению за последние 9 лет в 3 раза, соответственно увеличилось количество экстренных оперативных вмешательств при осложнениях ЯБ. Поздняя госпитализация при перфоративной язве составила 20%, а при кровотечении более 40%, что оказывает значительное влияние на результаты лечения, процент послеоперационных осложнений и послеоперационной летальности (рис.4).
Рис. 4 Поздняя госпитализация пациентов с осложнениями язвенной болезни желудка и
двенадцатиперстной кишки в Ульяновской области
Клиническая характеристика больных, материал и методы исследования
В исследовании представлен материал по лечению 1198 больных осложнённой формой язвенной болезни желудка и ДПК, находившихся на лечении в хирургических отделениях №5 и №6 Ульяновской городской клинической больницы скорой медицинской помощи с 2001 по 2009 год. Из них 741 (61,8%) составили такие осложнения, как перфорация и кровотечение. Лица трудоспособного возраста составили 925 (77,3%).
Среди пациентов преобладали мужчины – 65,3% (752 пациента), меньше женщины – 34,7% (416 больных). С ЯБ желудка было 427 (35,6%) больных, с ЯБ ДПК – 753 (62,9%) и с двойной локализацией язвы (II тип по Джонсону) были пролечены 18 (1,5%) пациентов.
Из 1198 больных, находящихся под нашим наблюдением, оперировано 786 (65,6%) человек. В экстренном порядке оперативное лечение выполнено у 634 (80,7%) больных, а 152 (19,3%) пациентам операция выполнена по срочным показаниям (табл.1).
Остальные 412 (34,4%) больных ЯБЖ и ДПК получали противоязвенную консервативную терапию, у них был отмечен положительный эффект.
Не умоляя достоинств органосохраняющих операций и применяя их в плановом порядке в ургентной хирургии ЯБ желудка и ДПК, основным направлением оперативного лечения осложненной ЯБ остается выполнение резекции желудка. А по данным нашего исследования, в Ульяновской области преобладает ургентная хирургия при ЯБ желудка и ДПК.
Всем больным выполнено клиническое обследование по общепринятой схеме. Диагноз заболевания ставился на основании жалоб больного, тщательного изучения анамнеза, данных объективного исследования. Характер язвенного процесса, его локализация уточнялись фиброгастродуоденоскопией (ФГДС) эндоскопом «CIF – 30» фирмы «Olympus».
Таблица 1
Виды оперативных вмешательств у больных с язвенной болезнью
| Виды оперативных вмешательств | Количество операций | % |
| Резекция желудка по Бильрот – I с анастомозом конец в конец | 62 | 7,9 |
| Резекция желудка по Бильрот – I с терминолатеральным анастомозом | 57 | 7,3 |
| Резекция желудка по Бильрот – II в модификации Гофмейстера-Финстерера | 68 | 8,6 |
| Резекция желудка по Бильрот – II в модификации Витебского | 56 | 7,1 |
| Резекция по Бальфуру и по Ру | 6 | 0,8 |
| Гастродуоденотомия с прошиванием кровоточащего сосуда | 14 | 1,8 |
| Иссечение язвы с пилоропластикой по Гейнеке-Микуличу | 16 | 2,0 |
| Ушивание перфоративной язвы | 501 | 63,7 |
| Селективная проксимальная ваготомия | 6 | 0,8 |
| Всего | 786 | 100 |
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведено аппаратом «SIM-5000» с приставкой для цифрового допплеровского картирования. Это позволило получить информацию о размерах, форме, границе, площади поджелудочной железы, визуализировать структуру, качественно сравнивая её с эхогенностью паренхимы печени и селезёнки, оценивая состояние окружающих тканей. Рентгенологическое исследование проводилось с помощью аппаратуры марки Diagnomax. 20 пациентам выполнена компьютерная томография.
Изучались клинические и биохимические показатели крови: эритроциты (колометрический метод), гемоглобин (гемоглобинцианидный метод), лейкоциты с развёрнутой формулой, СОЭ, общий белок и фракции (биуретовый метод), трансаминазы, лейкоцитарный индекс интоксикации Кальф-Калифа, определялась активность амилазы крови и мочи, проводилось исследование системы гемостаза.
Иммунологические исследования. Первым этапом исследования было выделение фракции лимфоцитов/макрофагов из периферической крови. Для этого кровь брали из локтевой вены в количестве 7 мл в пробирку с 1 мл антикоагулянта. В качестве последнего использовали гепарин (фирмы «Гедеон Рихтер», содержащий во флаконе (5 мл) 25 000 ME. Для приготовления консерванта 1 мл гепарина разводили в 9 мл среды 199. Выделение фракции лимфоцитов/макрофагов проводили общепринятым методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина (Pharmac chmical, Uppsala, Sweden). Количество клеток доводили до концентрации 2 х 106в 1 мл среды 199.
Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови объектов исследования проводили иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» НПО «Диагнотех».
Уровни сывороточных иммуноглобулинов А-, G-, М-классов определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini с использованием наборов моноспецифических антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам, утвержденных к производству 27.01.95.
При фиброгастродуоденоскопии до и после оперативного лечения проводили исследование на наличие хеликобактерной инфекции в группе больных в количестве 237 человек. Использовали два метода: хеликобактер-тест, принцип которого заключается в регистрации специфической уреазной активности биоптата или гомогената, обусловленной присутствием хеликобактерной инфекции, и цитологический, при котором слизь брали в 4 участках каждого отдела желудка (малая и большая кривизна, передняя и задняя стенки).Также проводилась ПЦР-диагностика (полимеразная цепная реакция) Н.pylori в гомогенной смеси, полученной путем перетирания биопсийного материала со стерильным песком.
В наше исследование с учетом дизайна вошли 237 больных, которым выполнялась резекция желудка в различных модификациях. Из 237 пациентов осложнённой ЯБ желудка и ДПК, которым выполнена резекция желудка, мужчин было 146 (61,6%) и женщин – 91(38,4%). По возрастному составу преобладали лица наиболее трудоспособного возраста 31-50 лет – 196 (82,7%) больных. Распределение больных в зависимости от локализации язвенного процесса следующие: язва желудка – 89 (37,5%), язвы ДПК – 132 (55,7%) и у 6 пациентов язвенная болезнь проявлялась наличием язвы желудка в сочетании с локализацией язвы в ДПК, что составило 6,8% (табл. 2).
Таблица 2
Распределение больных по локализации язвенного процесса
| Локализация язвы | Количество | |
| Абс. число | % | |
| Желудок | 89 | 37,5 |
| Двенадцатиперстная кишка | 132 | 55,7 |
| II тип по Джонсону | 16 | 6,8 |
| Всего | 237 | 100 |
По характеру осложнений ЯБ желудка и ДПК больные распределились следующим образом: неэффективность консервативного лечения была отмечена у 33 (13,9%) пациентов, кровотечение наблюдалось наиболее часто – у 123 (51,9%) больных (из них в 33 случаях имело место сочетание кровотечения и пенетрации язвы), пенетрация - у 30 (12,7%), стеноз – у 22 (9,3%), только перфорация – у 7 (2,9%), а у 14 имелось сочетание пенетрации и перфорации язвенного дефекта (табл. 3).
По тяжести кровопотери (по Горбашко А.И., 1974) чаще встречались пациенты с лёгкой степенью - 57 (46,3%) пациентов, а со средней степенью - 31 (25,2%) больной и с легкой степенью кровопотери - 35 (28,5%) пациентов (n=123).
Таблица 3
Распределение больных по характеру осложнений
| Вид осложнений | Абс. число | % |
| Неэффективность консервативного лечения | 33 | 13,9 |
| Кровотечение | 90 | 38,0 |
| Пенетрация | 30 | 12,7 |
| Стеноз | 22 | 9,3 |
| Перфорация | 7 | 2,9 |
| Пенетрация и кровотечение | 33 | 13,9 |
| Пенетрация и перфорация | 14 | 5,9 |
| Более 2-х осложнений | 8 | 3,4 |
| Всего: | 237 | 100 |
.
Язвенная болезнь желудка и ДПК нередко сочеталась с сопутствующими хроническими заболеваниями, которые наблюдались у 222 (93,7%) больных (табл.4).
Таблица 4
Сочетание язвенной болезни с заболеваниями других органов и систем (n=237)
| Сопутствующие заболевания | Всего больных | Локализация язвенного процесса | |||
| Желудок | ДПК | Желудок + ДПК | |||
| Абс. | % | Абс. | Абс. | Абс. | |
| Заболевания сердца | 144 | 64,9 | 42 | 94 | 8 |
| Гипертоническая болезнь | 87 | 39,2 | 28 | 56 | 3 |
| Заболевания печени и желчевыводящих путей | 55 | 24,8 | 15 | 36 | 4 |
| Заболевания лёгких | 48 | 21,6 | 10 | 35 | 3 |
| Заболевания почек и мочевыводящих путей | 35 | 15,8 | 11 | 23 | 1 |
| Сахарный диабет | 22 | 9,9 | 7 | 10 | 5 |
| Тромбофлебит сосудов нижних конечностей | 44 | 19,8 | 16 | 26 | 2 |
Наиболее часто ЯБ сочеталась с заболеваниями сердца - 64,9%, на втором месте по частоте встречаемых сопутствующих заболеваний стоит гипертоническая болезнь - 39,2%, на третьем - заболевания печени и желчевыводящих путей - 24,8%. У 167 (75,2%) из всех больных с сопутствующей патологией имело место сочетание нескольких хронических заболеваний.
При выявлении времени, прошедшего от последнего курса эрадикационной терапии (рис. 5), оказалось, что подавляющее большинство - 168 (70,9%) пациентов – прошли курс эрадикационной терапии в течение последнего года перед госпитализацией.
Рис. 5 Распределение пациентов в зависимости от сроков последней эрадикационной терапии
При проведении лабораторных исследований для обнаружения H.pylori у 237 пациентов, эффективность эрадикационной терапии была подтверждена только у 46 (19,4%) пациентов (табл. 5).
Таблица 5
Частота обнаружения H.pylori после эрадикационной терапии в предоперационном периоде (n=237)
| Уреазный тест | Цитологический метод | ПЦР-диагностика | |
| Количество положительных результатов | 54 (22,8%) | 43 (18,1%) | 191 (80,6%) |
Необходимо отметить, что данные, полученные при проведении уреазного теста и цитологического метода обнаружения H.pylori практически не отличались, в то время как по данным более чувствительного метода – ПЦР-диагностики биопсийного материала, в слизистой оболочке желудка частота выявления H.pylori составила 80,6%.
Согласно данных некоторых исследователей, на сегодняшний момент, в патогенезе прогрессирования ЯБ желудка и ДПК определённое значение имеет герпесвирусная инфекция. При проведении диагностики хронической специфической инфекции (Цитомегаловирусная - ЦМВ, Вирус простого герпеса - ВПГ, Вирус Эбштейн Бара - с применением иммуноферментного анализа у большинства больных обнаружены высокие титры IgG и IgM к ЦМВ, ВПГ 1-го и 2-го типов. Полученные результаты представлены в табл. 6.
Таблица 6
Уровень антител к хронической специфической инфекции у больных язвенной
болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (n=237)
| Инфекция | Повышение титра IgG | Повышение титра IgM | ||
| n | % | n | % | |
| ЦМВ | 192 | 81 | 36 | 15,2 |
| ВПГ 1-го и 2-го типов | 210 | 88,6 | 47 | 19,8 |
Повышенных титров IgG и IgM к вирусу Эпштейна-Барра обнаружено не было, лишь у 10 (4,2%) пациентов были обнаружены нормальные титры иммуноглобулинов класса G, что может свидетельствовать о перенесённом в анамнезе инфекционном мононуклеозе. В дальнейшем все пациенты с повышенными титрами специфических иммуноглобулинов после проведения резекции желудка трижды в неделю обследовались на ЦМВ и ВПГ с помощью ПЦР-диагностики биопсийного материала.
Результаты исследования
Золотым стандартом эффективного интра - и послеоперационного обезболивания, рекомендованным Европейской ассоциацией специалистов по лечению боли, является метод длительной инфузии 0,2 % ропивакаина со скоростью 8-12 мл в час в эпидуральное пространство (ДПА) на уровне Th7-Th8. Данный метод послеоперационной анальгезии выполнен у 175 (73,8%) больных. Однако, у ряда пациентов - 62 (26,2%) человека - в процессе предоперационной диагностики были выявлены абсолютные и относительные противопоказания для катетеризации эпидурального пространства в виде сочетания нескольких патологий: УЗДГ- признаки наличия тромбов в бассейне вен нижних конечностей; приём антиагрегантов; информационный отказ.
Всем пациентам, с абсолютными и относительными противопоказаниями к эпидуральной анальгезии, нейроаксиальный компонент послеоперационного обезболивания был выполнен с использованием методики длительной ретроплевральной инфузии (ДРПИ) 0,2 % раствора ропивакаина с целью денервации VI-VII-VIII-IX ганглиев левого грудного симпатического ствола (заявка № 2009147156). Данная методика разработана на кафедре госпитальной хирургии медицинского факультета УлГУ под руководством профессора В.И. Мидленко, при этом мы применяли блокаду с 0,2% ропивакаина во время операции (рис. 6).
Рис.6 Схема паравертебрального (ретроплеврального) пространства
А в послеоперационном периоде, при возникновении таких послеоперационных осложнений как динамическая кишечная непроходимость и острый постгастрорезекционный панкреатит, блокаду с 0,2% раствором новокаина в объёме 20 мл и введением через каждые 3 часа в течение трёх дней.
Техника выполнения блокады: положение больного лежа на боку или сидя. Ориентир - нижний угол левой лопатки, соответствующий остистому отростку VII грудного позвонка. Отступя от отростка на 3-4 см латеральнее, под местной инфильтрационной анестезией, иглу типа Туохи вводят до поперечного отростка VII позвонка. Затем, во избежание повреждения сосудисто-нервного пучка, иглу продвигают далее по верхнему краю поперечного отростка на глубину 5-8 мм до ощущения провала при проколе межреберной фасциальной мембраны (тест утраты сопротивления, пузырьковая проба). При правильном расположении иглы в околопозвоночном пространстве отмечается колебательное движение новокаина в павильоне иглы в такт глубокому дыханию. Далее вводят 0,2 % раствор ропивакаина в объёме 20 мл. При этом блокируют VI-VII-VIII-IX ганглии и их волокна. Исследованиями И.А. Кузнецова (1997) и О.В. Мидленко (1999) установлено, что анестетик распространяется вверх и вниз по паравертебральному пространству от места пункции последнего идентично с обеих сторон. Причем количество блокируемых сегментов зависит от объема введенного анестетика - в среднем 10 мл блокирует 2 сегмента, 15 мл - 3 сегмента, 20 мл - 4 сегмента. Для обеспечения длительного воздействия через иглу Туохи вводят стандартный катетер, используемый для эпидуральной анестезии, на глубину 1-2 см за конец иглы. Иглу удаляют. Катетер фиксируют к коже лейкопластырем и оставляют до 3-5 суток. Ропивакаин вводят из расчета 8-10 мл в час с помощью инфузионного насоса. Установлено, что анестетик равномерно распространяется как в краниальном так и в каудальном направлениях от введенного катетера.
При анализе эффективности послеоперационного обезболивания по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) в состоянии покоя, статистически значимой разницы между группами с ДПА и ДРПИ получено не было. При этом необходимо отметить, что целевые параметры эффективного обезболивания (3 балла по ВАШ), согласно рекомендациям Общероссийской общественной организации регионарной анестезии и лечения острой боли, были достигнуты со вторых суток постгастрорезекционного периода: в группе с ДПА – 2,36±0,17 балла, в группе с ДРПИ – 2,71±0,35 балла. На протяжении всего исследуемого послеоперационного периода данный показатель не превышал рекомендуемого значения (табл. 7).
Анализ показателей уровня плазменной концентрации кортизола при различных нейроаксиальных методах послеоперационного обезболивания продемонстрировал более высокие показатели в группе с ДРПИ 0,2 % раствора ропивакаина первые трое суток.
Таблица 7
Оценка эффективности послеоперационного обезболивания
с помощью визуально-аналоговой шкалы в покое (баллы) *
| Нейроаксиальный компонент | Сутки | |||||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | ||
| Эпидуральная блокада (n=175) | M | 3,18 | 2,36 | 2,07 | 1,23 | 1,18 | 1,23 | 1,81 |
| m | 0,2 | 0,17 | 0,23 | 0,14 | 0,2 | 0,25 | 0,36 | |
| Ретроплевральная блокада (n=62) | M | 3,56 | 2,71 | 2,51 | 1,7 | 1,34 | 1,29 | 1,51 |
| m | 0,4 | 0,35 | 0,38 | 0,3 | 0,19 | 0,31 | 043 | |
*р > 0,05
Тем не менее, необходимо отметить отсутствие статистически значимой разницы по уровню плазменной концентрации кортизола на протяжении всего исследуемого послеоперационного периода. Характерной особенностью является тот факт, что показатели плазменной концентрации кортизола в обеих группах не превышали нормальных величин, чего нельзя достигнуть при отсутствии использования нейроаксиальных методов обезболивания.
Следовательно, метод длительной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина в эпидуральное пространство и метод длительной ретроплевральной инфузии этого же препарата, можно считать клинически сопоставимыми нейроаксиальными методами обезболивания пациентов в постгастрорезекционном периоде в состоянии покоя. Оценка частоты выявления эхографических признаков нормальной перистальтики кишечника прибором «Гастроскан» в сравниваемых группах продемонстрировала отсутствие статистически значимой разницы по времени восстановления нормальной интенсивности перистальтики кишечника.
Для постгастрорезекционного периода характерна дискоординированность моторики всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), связанного с нарушением генерации межпищеварительного миоэлектрического комплекса (ММК). Поэтому определяющими тяжесть двигательных нарушений ЖКТ являются показатели электрической активности между отделами тонкой кишки в зонах генерации ММК, а именно: гастродуоденальном, дуоденоеюнальном и илеоцекальном переходах. Выявлено, что в течение исследуемого послеоперационного периода электрическая активность гастродуоденального и дуоденоеюнального переходов была снижена, но оставалась в пределах физиологической нормы, в то время как в области илеоцекального перехода отмечалось повышение электрической активности с достижением нормы ко 2-му – 3-му дню. Таким образом, у больных после резекции желудка происходит изменение автономной регуляции моторики тонкой кишки, объективным отражением которого является снижение электрической активности от гастродуоденального до дуоденоеюенального перехода. Статистически значимых снижений электрической активности в вышеуказанных переходах в зависимости от нейроаксиального метода послеоперационного обезболивания не выявлено.
Таким образом, полученные результаты позволяют сделать заключение о том, что по эффективности воздействия на модуляцию хирургического стресс-ответа, послеоперационное обезболивание, создания адекватных условий для восстановления нарушенной в постгастрорезекционном периоде перистальтики кишечника, химическая денервация VI-VII-VIII-IX ганглиев левого грудного симпатического ствола методом постоянной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина не уступает длительной эпидуральной анальгезии на уровне Th7-Th9 и должна применяться у пациентов с ЯБ желудка и ДПК.
Так как активность герпесвирусной инфекции напрямую зависит от состояния иммунного статуса пациента, всем больным, поступившим на оперативное лечение по поводу язвы желудка и двенадцатиперстной кишки (n=237), была проведена оценка состояния иммунного статуса с характеристикой клеточного и гуморального звеньев иммунитета по А.М. Земскову (1996). Степень иммунных расстройств для этой цели рассчитывалась по предложенной формуле автора:
Показатель конкретного больного
-1,0 x 100
Показатель, принятый за норму
В случае получения положительных значений оценивали степень активации (стимуляции) иммунной системы, при отрицательных значениях – степень иммунной недостаточности. Если полученные значения лежали в интервале 1-33% – это соответствует первой (1) степени иммунных расстройств, от 34 до 66% – второй (2) степени иммунных расстройств, в пределах 67-100% и выше – третьей (3) степени иммунных расстройств.
При сравнении с нормальными показателями состояния иммунной системы у больных, поступивших на оперативное лечение в предоперационном периоде, выявлена депрессия Т-клеточного звена иммунитета, выражающаяся в снижении СD4+ до 33,0±1,5%; СD8+ до 32,0±1,0%, а также снижение иммунорегуляторного индекса до 0,73±0,1 (табл. 8).
При изучении гуморального звена иммунитета нарушений выявлено не было.
Проведённое нами исследование по оценке клеточного и гуморального звена иммунитета в предоперационном периоде продемонстрировало у подавляющего большинства пациентов наличие вторичной иммунной недостаточности (ВИН) с преобладанием 1 и 2 степени Т-клеточного звена (расстройств иммунной системы: СD4+ 1- СD8+ 1+ СD4+/СD8+ 2- ).
В постгастрорезекционном периоде при изучении иммунного статуса пациентов в первые сутки после резекции желудка у 48 человек выявлена клеточная ВИН и у 189 пациентов смешанная (клеточная и гуморальная) ВИН. Необходимо отметить, что восстановление иммунного статуса у пациентов с клеточной ВИН происходило к 10 дню послеоперационного периода на фоне стандартной проводимой терапии.
Таблица 8
Характеристика клеточного звена иммунитета в предоперационном периоде
| Показатели иммунного статуса | Норма | Результаты (n=237) |
| Лейкоциты, клеток 109/л | 4,0-8,5 | 4,1±0,2 |
| Лимфоциты, % | 19-30 | 27,0±1,0 |
| Лимфоциты, клеток 109/л | 1,6-2,6 | 1,66±0,05 |
| СD3+ (Т) лимфоциты, % | 55-75 | 71,0±2,0 |
| СD3+ (Т) лимфоциты, клеток 109/л | 0,7-1,6 | 1,33±0,12 |
| СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоциты, % | 35-65 | 33,0±1,5 |
| СD4+ (хелперы/индукторы) лимфоциты, клеток 109/л | 0,4-1,1 | 0,34±0,12 (1-) |
| СD8+ (супрессоры/цитотоксические) лимфоциты, % | 12-30 | 32,0±1,0 |
| СD8+ (супрессоры/цитотоксические) лимфоциты, клеток 109/л | 0,28-0,71 | 0,84±0,06 (1+) |
| Иммунорегуляторный индекс (СD4+/СD8+) | 1,2-1,4 | 0,73±0,1 (2-) |
У пациентов со смешанной ВИН (135) восстановление иммунных нарушений затягивалось более 17 - 20 суток (рис.7 и 8). 54 пациентам была применена стандартная послеоперационная иммунокоррегирующая терапия дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 (rIL-2), (Ронколейкин®) в дозе 0,5 млн. МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2 и 5 сутки после хирургического вмешательства, приведшая к эффективному восстановлению иммунных нарушений к 9-10 дню (рис.7 и 8).
Рис. 7 Характеристика иммунитета после резекции желудка у больных с вторичной смешанной иммунной недостаточностью на 5-е сутки (*p < 0,05)
Метод предоперационной иммунопрофилактики не применялся, так как часть пациентов была оперирована в экстренном порядке, что исключало применение Ронколейкина® в предоперационном периоде.
В группе пациентов со смешанной формой ВИН (n=54), которым с целью коррекции вторичной иммунной недостаточности проводилась иммунотерапия дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека (Ронколейкин®), выявлена статистически значимо более низкая частота реактивации ЦМВ-инфекции у 2 (3,7%) пациентов (ОШ – 0,08; 95% ДИ, 0,01-0,36; z=3,310; р=0,0009), ВПГ 1 и 2 типов – у 1 (1,9%) пациента (ОШ – 0,07; 95% ДИ, 0,01-0,59; z=2,457; р=0,014), по отношению к группе без иммунокоррегирующей терапии.
Рис. 8 Характеристика иммунитета после резекции желудка у больных с вторичной смешанной иммунной недостаточностью на 10-е сутки (*p < 0,05)
То есть, полученные результаты продемонстрировали низкий шанс реактивации данной инфекции в группе пациентов, получавших стандартную иммунокоррегирующую терапию.
Необходимо отметить, что изолированная активация ЦМВ-инфекции выявлялась у 5 пациентов в группе с клеточным ВИН, у 22 пициентов и у одного больного – в группах со смешанным ВИН без и с применением иммунокоррегирующей терапии дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека (Ронколейкин®) соответственно. Изолированная реактивация ВПГ 1 и 2 типов отмечена в одном случае в группе с клеточным ВИН, в 6 случаях – в группе со смешанным ВИН без применения иммунокоррегирующей терапии дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека. Довольно часто – 3 пациента в группе с клеточным ВИН, 20 пациентов в группе со смешанным ВИН без иммунокоррегирующей терапии, 1 пациент в группе со смешанным ВИН с иммунокоррегирующей терапией – отмечалась совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2 типов.
Для изучения структуры ранних постгастрорезекционных осложнений у больных ЯБЖ и ДПК нами был проведён анализ историй болезни и операционных протоколов всех 237 больных.
Лечебно-диагностическая тактика была различна в зависимости от осложнения язвы. При перфорации выполнялось оперативное лечение в экстренном порядке. При язвенном гастродуоденальном кровотечении выполняли диагностическую и лечебную ФГДС, в большинстве случаев с клеевыми аппликациями тромбина на язвенный дефект по методике, разработанной на кафедре госпитальной хирургии УлГУ. В случае продолжающегося кровотечения операцию выполняли по экстренным показаниям (9 пациентам), а при устойчивом гемостазе оперировали по срочным показаниям (114 пациентам). При пенетрирующих и стенозирующих язвах выходного отдела желудка больные оперированы в срочном порядке.
Параллельно с обследованием всем больным проводилась предоперационная подготовка, лечение сопутствующих заболеваний. Оперативные вмешательства выполняли под эндотрахеальным наркозом с применением миорелаксантов и искусственной вентиляции лёгких. При выполнении анестезиологических манипуляций во время периоперационного периода использовался метод мультимодальной анальгезии.
Среди всех оперированных больных (n=237) в раннем послеоперационном периоде постгастрорезекционные осложнения клинически проявлялись нарушениями эвакуации из культи желудка (107 больных), кровотечением (10 больных), явлениями перитонита (4 больных), абсцессом брюшной полости (7 больных) (табл.9). Стоит отметить, что одно осложнение практически никогда не встречалось, а имело место сочетание нескольких осложнений.
Таблица 9
Постгастрорезекционные осложнения в раннем послеоперационном периоде (n=237)
| Группа Оения | Осложнения | Количество больных | |
| Абс. число | % | ||
| Эвакуаторные нарушения | Анастомозит | 36 | 15,2 |
| Острый постгастрорезекционный панкреатит | 52 | 21,9 | |
| Динамическая кишечная непроходимость | 17 | 7,2 | |
| Технические погрешности при формировании анастомоза | 2 | 0,8 | |
| Всего | 107 | 45,1 | |
| Кровотечение | Острые эрозивные поражения области анастомоза | 8 | 3,4 |
| Технические погрешности при формировании анастомоза | 2 | 0,8 | |
| Всего | 10 | 4,2 | |
| Несостоятельность швов в зоне резекции | Несостоятельность культи ДПК | 3 | 1,2 |
| Несостоятельность гастродуоденального анастамоза | 1 | 0,4 | |
| Всего | 4 | 1,6 | |
| Нагноение | Инфильтраты и абсцессы | 7 | 2,9 |
Наибольшую часть занимали ранние постгастрорезекционные осложнения, приводящие к нарушению эвакуаторной функции (НЭФ).
Как только у больных развивалась клиника ранних постгастрорезекционных осложнений, мы их подтверждали инструментальными и лабораторными исследованиями и начинали проведение консервативной терапии (табл. 10).
Таблица 10
Результаты исследования послеоперационных больных
| Наименование симптомов | С клеточной ВИН (n=48) | Со смешанной ВИН(n=135) | Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54) |
| Боль в эпигастрии с рвотой | 2 (4,2%) | 15 (11,1%) | 1 (1,9%) |
| «Затянувшаяся» динамическая кишечная непроходимость | 4 (4,3%) | 11 (8,1%) | 2 (3,7%) |
| Общая слабость, тошнота | 15 (31,3%) | 49 (36,3%) | 18 (33,3%) |
| Динамическая кишечная непроходимость с симптомами перитонита | 1 (2,1%) | 5 (3,7%) | 1 (1,9%) |
| Иктеричность кожи и склер | 2 (4,2%) | 14(10,3%) | 2 (3,7%) |
| Тахикардия без перитониальных симптомов | 4 (4,3%) | 25 (18,5%) | 3 (5,6%) |
Пациентам, не имеющим клинического проявления постгастрорезекционных осложнений, но при наличии изменений по лабораторным показателям, проводилась компьютерная томография (КТ) органов брюшной полости, во время которой в 5,1 % и в 7,2 % случаев был верифицирован анастомозит (табл. 11) и постгастрорезекционный панкреатит (табл.12).
Таблица 11
Развитие анастомозитов в раннем постгастрорезекционном периоде
| Группы | Всего Абс. (%) | |||
| С клеточной ВИН (n=48) | Со смешанной ВИН (n=135) | Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54) | ||
| С клинической картиной | 9 (18,8%) | 24 (17,8%) | 3 (5,6%) | 36 (15,2%) |
| По данным КТ | 6 (12,5%) | 18 (13,3%) | 7 (12,9%) | 12 (5,1%) |
| Всего | 15 (31,3%) | 42 (31,1%) | 10 (18,5%) | 48 (20,3%) |
Таблица 12
Развитие послеоперационных панкреатитов в раннем постгастрорезекционном периоде
| Группы | Всего Абс. (%) | |||
| С клеточной ВИН (n=48) | Со смешанной ВИН (n=135) | Со смешанной ВИН + IL-2 (n=54) | ||
| С клинической картиной | 7 (14,6%) | 39 (28,9%) | 6 (11,1%) | 52 (21,9%) |
| По данным КТ | 2 (4,2%) | 13 (9,6%) | 2 (3,7%) | 17 (7,2%) |
| Всего | 9 (18,8%) | 52 ( 38,5%) | 8 (14,8%) | 69 (29,1%) |
В группе сравнения со смешанной ВИН из 39 панкреатитов с клиническим проявлением, несмотря на проводимое консервативное лечение, развился у 15 человек панкреонекроз, из них 9 выполнена релапаротомия. В группе исследования, хотя была смешанная ВИН, панкреонекрозов нет.
У пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию, совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции является статистически значимым фактором развития постгастрорезекционного анастомозита (ОШ – 20,82; 95% ДИ, 6,7-64,63; z=5,254; р<0,0001). При оценке структуры постгастрорезекционных анастомозитов, развившихся в данной группе, необходимо отметить статистически значимо более высокую частоту развития флегмонозных форм анастомозита (ОШ – 12,66; 95% ДИ, 1,4-114,42; z=2,26; р=0,023).
Изолированная реактивация ЦМВ-инфекции статистически значимо увеличивает частоту развития постгастрорезекционных панкреатитов (ОШ – 4,9; 95% ДИ, 1,6-15,52; z=2,777; р=0,005) в группе пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека. Совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции является статистически значимым фактором риска развития постгастрорезекционного панкреатита в группе пациентов со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, не получавших корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным IL-2 человека (ОШ – 17,12; 95% ДИ, 2,22-131,59; z=2,730; р=0,06), а также статистически значимым фактором развития деструктивного панкреатита (ОШ – 297,0; 95% ДИ, 15,78-5558,35; z=3,803; р=0,0001) в данной группе, а также в группе с вторичной клеточной иммунной недостаточностью (ОШ – 365,0; 95% ДИ, 5,9-22561,6; z=2,804; р=0,005).
Таким образом, обнаружен ранее неизвестный фактор риска развития деструктивных форм постгастрорезекционных анастомозитов и панкреатитов: совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции.
При развитии анастомозита, мы применяли разработанное в клинике локальное лечение клеевыми аппликациями на фоне общепринятого комплекса консервативной терапии. При этом, при наличии катаральной и флегмонозной форм под клеевую пленку аэрозольных клеевых аппликаций применяли смесь Т-активина и метилурацила на зону анастомоза, а при наличии эрозивной формы, для остановки и профилактики кровотечения применяли клеевые аппликации с 410 ЕД. тромбина. В послеоперационном периоде больным, с развившимся анастомозитом, проводился метод местного лечения, разработанный профессором В.И. Мидленко. Способ локального эндоскопического лечения анастомозитов: на 5-7 сутки с момента оперативного лечения при сохранении или прогрессировании у больного признаков НЭФ выполнялась ФГДС. Фиброгастроскопия в ранний послеоперационный период затруднена вследствие возникающих после операции анатомических особенностей, трудности раздувания культи желудка и наличия в последней большого количества содержимого. В этой ситуации продвижение эндоскопа производили только под визуальным контролем, на малой инсуфляции. После удаления содержимого культи, при выявлении признаков анастомозита (отёк, гиперемия слизистой в зоне анастомоза, конвергенция складок, сужение кольца анастомоза и др.), больному производилось бужирование анастомоза. Конец эндоскопа подводится вплотную к анастомозу, осторожно раздвигаются складки, производя вращательные движения с прерывистой инсуфляцией. Противопоказанием к бужированию служили выраженные дефекты слизистой, подозрение на несостоятельность анастомоза. Далее проводился зонд для энтерального питания через инструментальный конец эндоскопа. После обработки зоны анастомоза 96° спиртом (5-10 мл), через инструментальный канал эндоскопа вводился тефлоновый катетер, к проксимальному концу которого фиксирована часть трубки от внутривенной одноразовой системы длинной 10 см. Расстояние от конца катетера до анастомоза 1-1,5 см. В трубку вводили смесь, приготовленную путём растирания метилурацила и разведения порошковой массы в 2-х мл Т-активина. К трубке плотно через насадку присоединяли баллон с аэрозольным клеем ("Лифузоль", "Статизоль", "Анкерпласт"). Нажимали на насадку. Клей, выходя из баллона, выполнял функцию своеобразного поршня, доставляя лекарственную смесь, репаративного действия, к зоне анастомоза и фиксируя её в зоне воспаления. Одновременно он защищал анастомоз от агрессивного содержимого просвета органа и предотвращал распространение воспаления вглубь. Был получен положительный эффект.
Наибольшее количество осложнений острого постгастрорезекционного панкреатита отмечено в группе исследования со смешанной ВИН (из 135 пациентов у 52 больных в раннем послеоперационном периоде выявлен панкреатит). Из этой группы, у которых после операции диагностирован острый постгастрорезекционный панкреатит в течение последующих 10 дней, 22-м в комплексном лечении использовали ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне 7-8 межреберья (группа исследования). Остальным пациентам с развившимся постгастрорезекционным панкреатитом применяли традиционную консервативную терапию, 19 из них составили группу сопоставления.
В результате проведения традиционной консервативной терапии удалось достичь клинического эффекта у 13 (68,4%) больных группы сопоставления. Эти больные выписаны домой в различные сроки после операции. Средний койко-день в этой группе составил 23,2±1,6. У 6 (31,6%) больных группы сопоставления наблюдалось развитие некротических и гнойных изменений в поджелудочной железе.
Удалось достичь отчётливого клинического эффекта у 22 (100%) больных исследуемой группы. Все больные выписаны в различные сроки.
Средний койко-день составил 15,4 ± 1,8, что достоверно меньше, чем в группе сопоставления (р<0,05). Развития гнойно-некротических осложнений не наблюдалось.
Части больным (12 пациентам из 17), при развитии динамической кишечной непроходимости, применяли разработанную в клинике методику магнитотерапии, в результате чего отмечен положительный эффект. Для купирования пареза двенадцатиперстной кишки и начальных отделов тощей кишки использовали воздействие переменного магнитного поля. Аппарат «Магнитер» устанавливали на область VII-IX грудных позвонков на 20 минут 1 раз в день в течение 4-5 дней послеоперационного периода. Режим работы аппарата переменный, индукция 30 мТл. Воздействие на ганглии симпатического ствола отражается на состоянии региональной гемодинамики, поскольку грудной симпатический ствол является автономным центром регуляции сосудистого тонуса.
Таким образом, разработанные методики могут быть использованы для лечения ранних постгастрорезекционных осложнений. Их применение позволяет снизить частоту развития послеоперационных панкреонекрозов, уменьшить послеоперационную летальность, сократить сроки пребывания в стационаре.
В послеоперационном периоде умерло 9 человек, из них 2 от несостоятельности культи ДПК, 6 пациентов от панкреонекроза и один больной 68 лет от тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Послеоперационная летальность составила 3,8%. При этом, в группе с применением иммунокоррегирующей терапии умер только один больной от ТЭЛА (1,85%), в группе с клеточной ВИН был летальный исход от несостоятельности культи ДПК(2,08%), а все больные от панкреонекроза умерли в группе со смешанной ВИН, без применения иммунокоррекции в послеоперационном периоде (5,19%) ( рис. 9).
Рис. 9 Летальность в различных группах исследования
В результате проведенного исследования был разработан лечебно-профилактический алгоритм оперативного ведения больных с ЯБ желудка и ДПК, которым потребовалось выполнение резекции желудка (рис. 10).
Рис. 10 Алгоритм ведения больных осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, которым необходимо выполнение резекции желудка
В результате применения алгоритма, отмечен положительный эффект (табл. 13).
Таблица 13
Результаты лечения стандартной терапией и применения алгоритма
действий при резекции желудка у больных с ЯБ желудка и ДПК
| Стандартная методика (n=135) | Методика с применением алгоритма и иммунотерапии (n=54) | р | ||
| Летальность | 7 (5,10%) | 1(1,85%) | р= 0,28 | |
| Койко-дней | 23,2+1,6 | 15,4+1,8 | р<0,005 | |
| % осложнений | Острый постгастрорезекционный панкреатит | 52 (38,5%) | 8 (14,2%) | р=0,0009 |
| Анастомозит | 42 (31,1%) | 10 (18,5%) | р= 0,46 | |
| Динамическая кишечная непроходимость | 11 (8,2%) | 2 (3,7%) | р=0,23 | |
В среднем через 12 месяцев постгастрорезекционного периода было проведено дополнительное обследование 36 (75,0 %) из 48 пациентов с клеточной ВИН, 94 (69,6 %) из 135 пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и 47 (87,0 %) из 54 пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека.
При анализе эффективности применения различных методов диагностики геликобактерной инфекции выявлена высокая чувствительность ПЦР-исследования биопсийного материала, полученного из зоны анастомоза и тела желудка, по сравнению с уреазным тестом – ОШ 7,66 (95%ДИ 4,67-12,58; z = 8,06; p < 0,0001) и цитологическим методом – ОШ 9,97 (95%ДИ 5,89-16,88; z = 8,57; p < 0,0001). Результаты более чувствительной ПЦР-диагностики биопсийного материала демонстрируют клинически и статистически значимую эффективность применения rIL-2 человека с эрадикационной целью: ОШ по выявлению H. рylori – 0,06 (95% ДИ 0,02-0,19; z = 4,90; p < 0,0001) и 0,05 (95% ДИ 0,02-0,14; z = 6,14; p < 0,0001) по сравнению с больными с клеточной и смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека соответственно (табл.14).
Таблица 14
Выявление H. pylori в слизистой оболочке желудка у больных со смешанной вторичной иммунной недостаточностью после применения ронколейкина через 1 год после резекции
| Показатель | Всего больных | Выполненная операция | ||||
| По Бильрот-I | По Бильрот-II | |||||
| n | % | n | % | n | % | |
| 47 | 100 | 12 | 25,5 | 35 | 74,5 | |
| H. pylori + (уреазный тест) | 3 | 6,4 | 2 | 16,7 | 1 | 2,9 |
| H. pylori + (цитологический метод) | 2 | 4,3 | 2 | 16,7 | 0 | 0 |
| H. pylori + (ПЦР) | 8 | 17,0 | 5 | 41,7 | 3 | 8,6 |
Попытка выявить влияние способа резекции желудка на частоту выявления H. рylori в биопсийном материале продемонстрировала увеличение положительных ПЦР-результатов в группе больных, которым выполнялись различные варианты резекции по Бильрот-I – ОШ 2,22 (95% ДИ 1,03-4,77; z = 2,04; p = 0,0412).
Анастомозит, являющийся наиболее часто встречающимся постгастрорезекционным расстройством, наблюдался у 32 (88,9%) пациентов с клеточной ВИН, у 85 (90,4%) пациентов со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека и лишь у 6 (12,8%) пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека. Сравнительная оценка частоты развития анастомозитов выявила статистически значимое уменьшение риска развития данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН после применения rIL-2 человека – ОШ 0,015 (95% ДИ 0,0017-0,13; z = 3,72; p = 0,0002) в сравнении с группой со смешанной вторичной иммунной недостаточностью без применения rIL-2 человека, а также с группой пациентов с клеточной ВИН – ОШ 0,017 (95% ДИ 0,0017-0,18; z = 3,37; p = 0,0007). Сравнительная оценка частоты развития различных степеней хронического активного гастрита выявила статистически значимое преобладание более легкой (I) степени активности данной патологии в группе пациентов со смешанной ВИН применения rIL-2 человека – ОШ 12,25 (95% ДИ 1,34-111,57; z = 2,22; p = 0,0262) в сравнении с группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека, а также с группой пациентов с клеточной ВИН – ОШ 11,25 (95% ДИ 1,12-112,54; z = 2,06; p = 0,0394).
Статистически значимых различий по частоте выявления анастомозита между группой с клеточной ВИН и группой со смешанной ВИН без применения rIL-2 человека получено не было ОШ 0,84 (95% ДИ 0,24-2,94; z = 0,26; p = 0,794).
Анализ результатов исследования позволяет предположить взаимосвязь между частотой, степенью инфицированности Н. pylori и характером морфологических изменений слизистой оболочки оперированного желудка, что необходимо учитывать в патогенезе развития постгастрорезекционных расстройств.
Ограниченные финансовые ресурсы системы здравоохранения, наряду со значительным увеличением количества новых дорогостоящих медицинских технологий и лекарственных препаратов, ведущих к повышению стоимости медицинских услуг, диктуют необходимость строго обоснованного подхода к объёму проводимого обследования больных и выбора медикаментозной терапии.
С учётом Государственного Реестра цен на лекарственные средства (21-е издание), ориентировочная цена общей стоимости лечения и затрат на медикаменты на весь курс лечения ЯБ желудка и ДПК в Ульяновской области складывается следующим образом:
- Стационарное лечение - 10764 руб.
- Стоимость лекарств на курс лечения – 945 руб.
- Стоимость лекарств на профилактический курс – 2776 руб.
- Амбулаторный приём в поликлинике - 1015 руб.
- Социально-экономические потери региона от заболевания ЯБЖ и ДПК – 31200 руб.
В Ульяновской области, по данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, в 2009 году с сокращением расходов, на лечение любого заболевания желудка средний койко-день пребывания в стационаре составил 11,7. Стоимость одного койко-дня составляет 920 рублей. Следовательно, 920х11,7= 10764 рубля составили затраты только на пребывание пациента на стационарной койке.
Амбулаторный приём: после лечения в стационаре пациент наблюдается в поликлинике по месту жительства с еженедельным приёмом и контролем ФГДС в конце курса лечения. 1 амбулаторный приём в среднем в Ульяновске 145 рублей, таким образом, 145х7=1015 рублей.
Социально-экономический ущерб для региона от заболевания ЯБ желудка и ДПК.
По данным Госкомстата, средняя номинальная начисленная заработная плата 2009 года в Ульяновской области составила 10 400 рублей. Государственные и частные предприятия дают на зарплату работающему человеку 20-30%, следовательно, 80-70% от всего дохода прибыль идёт государству. Социально-экономический ущерб от заболевания ЯБ желудка и ДПК, с учетом средней заработной платы в 2009 года в Ульяновской области, которая составила 10 400 рублей, за одного пациента – 31200 рублей (в среднем 75% дохода Ульяновской области на одного человека). Таким образом, экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезнью желудка и ДПК в среднем на одного человека составили: 10764+945+2776+1015+31200 = 46700 рублей.
По данным Министерства здравоохранения Ульяновской области, всего за 2009 год зарегистрировано больных ЯБ желудка и ДПК 17747, из них 2275 человек получали стационарное лечение. За год по Ульяновской области экономические потери в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК составили: 46700х 2275 = 106 242 500 рублей.
С учетом хирургического лечения и затрат на лечение осложнений (46700 х 2275 = 106242500 рублей и дополнительно 7627920 рублей на операции) также необходимо учесть затраты на ранние послеоперационные осложнения, которые за год составили 535480 рублей.
Следовательно, по Ульяновской области экономический ущерб за 2009 год, в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК, составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.
Таким образом, актуальность проблемы комплексного лечения осложнённой ЯБ желудка и ДПК с учётом клинико-экономических составляющих является в Ульяновской области объективной реальностью сегодняшнего дня с учётом значительных показателей заболеваемости, летальности и пребывания больного на стационарной койке.
ВЫВОДЫ
1. Общая среднегодовая заболеваемость ЯБ желудка и ДПК за период с 2001 по 2009 гг. в Ульяновской области составила 135 случаев на 100 тысяч населения. Поздняя госпитализация больных осложнённой ЯБ желудка и ДПК, осложненной перфорацией составляет 20,0%, и кровотечением – 41,09%. Доля плановых операций за последние 9 лет снизилась в 3 раза. При этом, количество экстренных оперативных вмешательств, при осложнениях ЯБ увеличилось в 1,5 раза. Экономические затраты за 2009 год в Ульяновской области, в связи с заболеваемостью ЯБ желудка и ДПК, составили 114 миллионов 405 тысяч 990 рублей.
2. У больных осложнённой язвенной болезнью желудка и ДПК в раннем постгастрорезекционном периоде наиболее часто встречаются: послеоперационный панкреатит (29,1%), анастомозит (20,3%) и послеоперационная динамическая кишечная непроходимость (7,2%).
3. В раннем постгастрорезекционном периоде нейроаксиальный компонент послеоперационной мультимодальной реабилитации пациентам, имеющим абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства, показана непрерывная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина.
4. В раннем постгастрорезекционном периоде у больных осложнённой язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки вторичная иммунная недостаточность выявляется в виде клеточной (20,3%) и смешанной (79,7%) формы.
5. Нарушение иммунного статуса больных осложнённой ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки со вторичной иммунной смешанной недостаточностью требует проведения иммунокоррегирующей терапии дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека.
6. Наибольшая частота постгастрорезекционных осложнений зарегистрирована среди пациентов с реактивацией герпесвирусной инфекции, у них обнаружен фактор риска развития деструктивных форм постгастрорезекционных анастомозитов и панкреатитов: совместная реактивация ЦМВ и ВПГ 1 и 2-типа инфекции.
7. В группе пациентов с осложненной язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, получавших в постгастрорезекционном периоде иммунокоррекцию вторичной иммунной недостаточности, выявлена статистически значимая низкая частота реактивации ЦМВ – и ВПГ 1 и 2 типа – инфекции.
8. Проведённая иммунокоррегирующая терапия вторичной иммунной недостаточности у больных осложненной язвенной болезнью желудка и ДПК в постгастрорезекционном периоде способствует эффективной эррадикации Helicobacter pylori (17%), уменьшению воспалительных и дистрофических изменений слизистой оболочки желудка в отдалённом периоде на 59,3%.
9. Разработанный алгоритм ведения больных с осложнёнными формами язвенной болезни желудка и ДПК способствует своевременному проведению профилактики и патогенетически обоснованного лечения, что позволяет снизить послеоперационную летальность с 5,19% до 1,85%, сократить сроки лечения больных с 23,2+1,6 до 15,4+1,8 койко-дня.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. В лечебных учреждениях при первом выявлении язвенной болезни желудка и ДПК в Ульяновской области нужно всех пациентов ставить на диспансерный учёт и проводить плановые осмотры с профилактическим лечением данной патологии.
2. Для высокой вероятности выявления H. pylori после проведённой эрадикационной терапии рекомендовано проводить ПЦР-диагностику биопсийного материала, полученного при ФГДС.
3. Постоянная сегментарная блокада ганглиев левого симпатического ствола методом длительной ретроплевральной инфузии 0,2 % раствора ропивакаина показана для нейроаксиального компонента послеоперационной реабилитации у пациентов, имеющих абсолютные и относительные противопоказания к катетеризации эпидурального пространства. Блокаду следует проводить методом постоянной инфузии в ретроплевральное пространство 0,2 % раствора ропивакаина в течение 3 дней.
4. Пациентам со смешанной вторичной иммунной недостаточностью, в раннем постгастрорезекционном периоде нужно проводить корригирующую иммунотерапию дрожжевым рекомбинантным интерлейкином-2 человека в дозе 0,5 млн МЕ в виде внутривенной 6-часовой инфузии на 2 и 5 сутки после хирургического вмешательства.
5. С целью профилактики развития постгастрорезекционного панкреатита и динамической кишечной непроходимости, при осложнённой язвенной болезни желудка и ДПК, рекомендуем использовать ретроплевральную новокаиновую блокаду на уровне VIII-IX грудных позвонков слева в послеоперационном периоде: через каждые 8 часов вводить 20,0 мл 2% раствора новокаина в течение 3-5 суток после признаков развития осложнений.
6. В комплексном лечении, в послеоперационном периоде, для профилактики и лечения послеоперационных осложнений при резекции желудка, рекомендуем применять магнитотерапию на область VII-IX грудных позвонков один раз в день в течение 5 суток. Режим работы переменный, индукция 30 мТл.
7. В мероприятия по достижению лучших лечебных результатов, при данной патологии, в первую очередь рекомендуем изменения в финансировании и реорганизации самой системы, начиная с профилактической работы, укрепления материально-технической базы, внедрения новых перспективных методов специализированной помощи, включающих хирургическое лечение с профилактикой послеоперационных осложнений, а не столько в увеличении вложения средств в закупку дорогостоящих лекарственных препаратов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Смолькина А.В. Лечение острой кишечной непроходимости/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, В.А. Бесов, О.Г. Юртайкин, Т.А. Гришина// Скорая медицинская помощь.- Санкт-Петербург, 2004. – №3. – С. 107-108.
2. Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов А.В. Смолькина// ХИРУРГИЯ Журнал им Н.И. Пирогова. – Москва, 2005. – №10. – С. 64-67.
3. Смолькина А.В. Эндоскопические клеевые аппликации в лечении язвенных гастродуоднальных кровотечений у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин// Эндоскопическая хирургия.- Москва, 2005. – Том 11, №3. – С. 3-6.
4. Смолькина А.В. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.И. Барбашин// Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2007. – Том XIV, №3 – С.115-116.
5. Смолькина А.В. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.И. Барбашин// Казанский медицинский журнал. – Казань, 2008. – Том LXXXIX, №3. – С. 238-241.
6. Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин// Саратовский научно-медицинский журнал. –Саратов, 2008. – №2(20). – С. 115-120.
7. Смолькина А.В. Аутоиммунные процессы в сопоставлении с морфологией ткани печени и слизистой желудка при язвенной болезни/ А.В. Смолькина, А.Р. Ахметова, С.И. Барбашин, И.И. Мидленко// Вестник хирургической гастоэнтерологии. – Москва, 2008. – №4. – С. 65-66.
8. Смолькина А.В. Малоинвазивное хирургическое лечение острого холецистопанкреатита у пациентов старше 60 лет/ А.Л. Чарышкин, О.В. Мидленко, И.И. Мидленко, Е.Г. Евтушенко, В.Ю. Щеголев, А.В. Смолькина// Саратовский научно-медицинский журнал. – Саратов, 2008. – №3(21). – С. 118-120.
9. Смолькина А.В. Локальное лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у больных с сопутствующей патологией гепатобилиарной зоны/ С.В. Белова, О.В. Ерёмина, В.И. Мидленко, В.Н. Сибгатулин, А.В. Смолькина// Вестник новых медицинских технологий. – Тула, 2009. – Том XVI, №2. – С. 193-195.
10. Смолькина А.В. Постоянная инфузия ропивокаина в лечение интестинальной недостаточности у больных с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, О.Б. Зайцева, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.В. Мидленко// Российский медико-биологический вестник им. академика И.П. Павлова. – Рязань, 2009. – №3. – С. 122-125.
11. Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.Р. Ахметова, А.В. Смолькина// Медицинский альманах. – Нижний Новгород, 2010. – №1(10). – С. 118-120.
12. Смолькина А.В. Основные моменты лечения язвенных желудочно-кишечных кровотечений/ Мидленко В.И., Абакаров М.М// Материалы научно-практической конференции посвященной 65-и летию службы скорой помощи. – Ульяновск, 2001. – С. 38-39.
13. Смолькина А.В. Низкоинтенсивная лазерная терапия в сочетании с постоянным магнитным полем в комплексном лечении больных различными формами панкреатита/ Н.И. Белоногов, В.А. Бесов, А.В. Смолькина, А.В.Куринный, О.Г. Юртайкин// Материалы научно-практической конференции по вященной 65-и летию службы скорой помощи. – Ульяновск, 2001. – С. 6-7.
14. Смолькина А.В. Лечение язвенной болезни, осложненной кровотечением, ассоциированной с Helicobacter pylori/ Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, В.А. Бесов, А.В. Куринный// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(6). – Ульяновск, 2002. – С. 19-20.
15. Смолькина А.В. Тактика ведения больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв в послеоперационном периоде/ В.И. Мидленко, В.С.Морозов, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин//Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». – Саратов, 2003. – С. 66.
16. Смолькина А.В. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений у лиц старше 60 лет/ В.И. Мидленко, В.С.Морозов, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин// Материалы Всероссийской конференции «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». – Саратов, 2003. – С. 131.
17. Смолькина А.В. Местный гемостаз в геронтохирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, Э.И. Мавлютов// Материалы XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2004. – С. 203-204.
18. Смолькина А.В. Лечебная тактика при кровоточащих язвах гастодуоденальной зоны/ В.И. Мидленко, Т.Я. Тарарак, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, Э.И. Мавлютов// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(9).-Ульяновск, 2004. – С. 86-87.
19. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в геронтохирургии/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, С.В. Белова, В.А.Бесов// Российский журнал Гастроэнтерологии, гепатологии, Колопрорктологии. Приложение № 2. – Москва, 2004. – С. 120.
20. Смолькина А.В. Использование ретроплевральной новокаиновой блокады при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2005. – С. 254-255.
21. Смолькина А.В. Сегментарная новокаиновая блокада в комплексном лечении больных острым холецистопанкреатитом/ О.В. Мидленко, В.А. Бесов, И.И. Мидленко// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2005. – С.257-258.
22. Смолькина А.В. Использование магнитотерапии после резекции желудка по поводу язвенной болезни желудка и ДПК у лиц пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2005. – С. 261-262.
23. Смолькина А.В. Посттравматический панкреатит/В.А. Серёгин// Материалы XXXX научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2005. – С. 480-481.
24. Смолькина А.В. Роль магнитотерапии в ведении послеоперационного периода при язвенных гастродуоденальнях кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста/ А.В. Смолькина, П.Н. Ванюшин, А.Р. Ахметова, Э.И. Мавлютов// Труды международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 465.
25. Смолькина А.В. Применение эндоскопических технологий в лечении эрозий верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смолькина// Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 26. – Москва, 2005. – С. 31.
26. Смолькина А.В. Алгоритм ведения больных при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин// Материалы XXXXI научно-практической межрегиональной конференции врачей. – Ульяновск, 2006. – С. 778-781.
27. Смолькина А.В. Рецидив язвенной болезни гастродуоденальной зоны после ушивания перфораций/ В.И. Мидленко, А.Л. Чарышкин, А.В. Смолькина// Материалы юбилейной научно-практической конференции. «Патология желудочно-кишечного тракта с позиции терапевта, хирурга и инфекциониста». – Ульяновск, 2006. – С. 117-119.
28. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при язвенных гастродуоденальных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин, В.А. Бесов// Вестник хирургической гастоэнтерологии. – Москва, 2006. – № 1. – С. 63.
29. Смолькина А.В. Некоторые аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина, А.А.Столбов, О.В. Ерёмина, И.И. Мидленко// Вестник хирургической гастоэнтерологии. – Москва, 2006. – № 1. – С. 66-67.
30. Смолькина А.В. Иммунологические аспекты в лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, Н.И. Белоногов, А.В. Смолькина// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. – Ульяновск, 2006. – С. 77-80.
31. Смолькина А.В. Применение магнитотерапии в послеоперационном периоде при резекции желудка/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, П.Н. Ванюшин, В.А. Бесов// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. –Ульяновск, 2006. – С. 85-86.
32. Смолькина А.В. Применение управляемой медикаментозной симпатической денервации при хирургическом лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, О.В. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин// Материалы научно-практической конференции «Совершенствование службы скорой медицинской помощи», посвященной 70-и летию службы скорой медицинской помощи. – Ульяновск, 2006. – С. 92-93.
33. Смолькина А.В. Роль иммунитета при лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин// Материалы XXXX II научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». – Ульяновск, 2007. – С. 463-465.
34. Смолькина А.В. Структура сопутствующих заболеваний у больных старше 60 лет с осложненной язвенной болезнью/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, В.А. Бесов, П.Н. Ванюшин// Материалы XXXX II научно-практической межрегиональной конференции врачей «Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины». – Ульяновск, 2007. – С. 468-469.
35. Смолькина А.В. Эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта/ В.И. Мидленко, С.В. Белова, А.В. Смолькина// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». – Ульяновск, 2007. – С. 174-175.
36. Смолькина А.В. Сопутствующие заболевания у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в старших возрастных группах/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, П.Н. Ванюшин// Материалы Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека». – Ульяновск, 2007. – С. 175-176.
37. Смолькина А.В. Особенности течения панкреонекрозов холангеогенной и алкогольной этиологии/ А.А.Столбов, О.В.Ерёмина, А.В. Смолькина, Х.Х. Казымов// Вестник хирургической гастоэнтерологии. – Москва, 2007. – №3. – С. 87-88.
38. Смолькина А.В. Осложнения язвенной болезни – актуальная проблема ургентной хирургии 21 века/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов// Журнал «МЕДЛАЙН».- Санкт-Петербург, 2008. – №2 (196). – С. 4-7.
39. Смолькина А.В. Результаты лечения исходов острых деструктивных панкреатитов/ А.А.Столбов, О.В.Ерёмина, А.В. Смолькина, Х.Х. Казымов, И.И. Мидленко// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи». – Ульяновск, 2008. – С. 637-639.
40. Смолькина А.В. Осложненная форма язвенной болезни, тактика, лечение/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, А.А.Столбов, Д.Х. Маракаев// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи» – Ульяновск, 2008 г. – С. 630-632.
41. Смолькина А.В. Аутоиммунные процессы при осложненных формах язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в сопоставлении с морфологией ткани печени/ А.В. Смолькина, Т.Я. Тарарак, Д.Х. Маракаев// Материалы 43 научно-практической межрегиональной конференции врачей «Год семьи». – Ульяновск, 2008. – С. 656-657.
42. Смолькина А.В. Длительная перидуральная инфузия ропивакаина в лечении послеоперационной интестинальной недостаточности у пациентов с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, О.Б. Зайцева// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. – Ульяновск, 2008. – С. 41-44.
43. Смолькина А.В. Релапаротомии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ А.Р. Ахметова, А.В. Смолькина, А.А. Столбов, С.И. Барбашин, О.В.Ерёмина, Д.Х. Маракаев// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга. – Ульяновск, 2008. – С. 68-74.
44. Смолькина А.В. Морфологические изменения слизистой желудка, двенадцатиперстной и тощей кишок при язвенной болезни/ В.И.Мидленко, Т.Я.,Тарарак, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, Д.Х. Маракаев// Сборник трудов участников 29-го межобластного дня хирурга.-Ульяновск, 2008. – С. 106-111.
45. Смолькина А.В. Хирургия язвенной болезни в Ульяновской области/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин, А.А. Столбов, Д.Х. Маракаев// Материалы трудов 5 всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия» и «Инфекция в хирургии» межведомственного научного совета по хирургии. – Москва – Ростов-на-Дону, 2008. – С. 20-22.
46. Смолькина А.В. Тактика лечения осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов старше 60 лет/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, С.И. Барбашин, Д.Х. Маракаев // Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(13). – Ульяновск, 2008. – С. 79-81.
47. Смолькина А.В. Патоморфологические изменения в печени и слизистой оболочки желудка при осложненной язвенной болезни желудка и венадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Е.В. Слесарева, Д.Х. Маракаев, Л.В. Янголенко// Материалы II Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». – Ульяновск, 2008. – С. 19-25.
48. Смолькина А.В. Магнототерапия в лечении дуоденогастрального рефлюкса при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, Н.И.Белоногов,А.В. Смолькина, С.И. Барбашин, Л.В. Янголенко, Н.Н. Дьяконов // Научно-практический журнал «Гастроэнтерология юга России». – Ростов-на Дону, 2009. – С. 276-278.
49. Смолькина А.В. Тактика хирурга при язвенных гастродуоденальных кровотечениях/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов// Материалы второго съезда хирургов южного федерального округа. – Пятигорск, 2009. – С. 87-88.
50. Смолькина А.В. Результаты лечения больных острым панкреатитом/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, А.А. Столбов, Ш.И. Столбов, Д.Х. Маракаев/ Сборник трудов II межрегиональной научной конференции «Актуальные проблемы медицинской науки и образования». – Пенза, 2009. – С. 165-166.
51. Смолькина А.В. Анализ оперативного вмешательства у пациентов с строй кишечной непроходимостью/ В.В. Кожевников, А.И. Набегаев, А.Н. Герасимов, А.В. Смолькина, С.И. Барбашин// Материалы 44-й межрегиональной научно-практической медицинской конференции «Развитие системы здравоохранения и аспекты здорового образа жизни». – Ульяновск, 2009. – С. 838-841.
52. Смолькина А.В. Современные аспекты лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, Н.И. Белоногов, Ш.И. Хусаинов/ Материалы трудов XI всероссийской научной конференции общих хирургов объединенной с проблемной комиссией РАМН «Неотложная хирургия». – Нижний Новгород, 2009. – С. 165-167.
53. Смолькина А.В. Использование системы мультимодальной послеоперационной реабилитации при экстренных онкохирургических вмешательствах/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.Ю. Любаев, А.В. Смолькина, О.Б. Зайцева// Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». – Ульяновск.2009. – С. 151-152.
54. Смолькина А.В. Роль ропивакаина в лечении больных с распространенным перитонитом/ В.И. Мидленко, О.Б. Зайцева, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, А.В. Зайцев// Материалы конференции с международным участием. «Инновационные технологии ранней диагностики и лечения в медицинской практике». – Ульяновск, 2009. – С. 156-157.
55. Смолькина А.В. Лечение нарушений эвакуаторных функций желудка у больных после его резекции по поводу язвенной болезни/ В.И. Мидленко, А.В. Куринный, А.В. Смолькина, Д.Х. Маракаев // Материалы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». – Ульяновск, 2009. – С. 142-145.
56. Смолькина А.В. Примение магнитотерапии для профилактики ранних послеоперационных осложнений у больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ А.В. Смолькина// Материалы III Российской научно-практической конференции с международным участием «Высшее сестринское образование в системе российского здравоохранения». – Ульяновск, 2009. – С. 226-228.
57. Смолькина А.В. Применение ропивокаина в лечении распространенного перитонита/ В.И. Мидленко, А.В. Зайцев, А.В. Смолькина, А.Ю. Любаев, О.Б. Зайцева, // Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(15). –Ульяновск, 2009. – С. 76-78.
58. Смолькина А.В. Местное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений с учетом местного иммунитета/ Н.И. Белоногов, В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, В.Н. Сибгатулин, А.В. Зайцев// Материалы I Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной эндоскопии». – Санкт-Петербург, 2010. – С. 13-14.
59. Смолькина А.В. Применение нейроаксиальных метод обезболивания в комплексном лечения ранних послеоперационных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(16).-Ульяновск, 2010.-С. 67-69.
60. Смолькина А.В. Применение симпатической денервации в лечении острой кишечной непроходимости// В.И. Мидленко, В.В. Кожевников, А.В. Смолькина// Учёные записки УлГУ, серия Клиническая медицина, Вып.1(16).-Ульяновск, 2010. – С.69-72.
61. Смолькина А.В. Применение длительной перидуральной инфузии ропивакоина при лечении больных с перитонитом/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». – Саранск, 2010. – С. 149-151.
62. Смолькина А.В. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию/ А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина// Материалы научно-практической конференции с международным участием «Новые технологии в хирургии и интенсивной терапии». – Саранск, 2010. – С. 273-275.
63. Смолькина А.В. Экономические потери в связи с заболеваемостью язвенной болезни в Ульяновской области/ А.В. Смолькина// Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – С. 328-329.
64. Смолькина А.В. Оптимизация комплексного лечения ранних постгастрорезекционных осложнений у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев//Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – С. 327-328.
65. Смолькина А.В. Качество жизни больных, перенесших релапаротомию по поводу осложненной язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки// А.Р. Шакирова, А.В. Смолькина// Сборник трудов XVII межрегиональной научно-практической конференции памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – С. 369-370.
66. Операции при остром панкреатите: монография/ В.И. Мидленко, В.А. Серёгин, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». – Ульяновск, 2007. – 237 с.
67. Перитонит, как осложнение язвенной болезни желудка и ДПК. Клиника, диагностика, лечение: учебно-метод. пособие/ А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, А.В. Слободин, Д.В. Янголенко// Типография «КИТ». – Ульяновск, 2006. – 56 с.
68. Осложненная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки: современные подходы: учебно-метод. пособие/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». – Ульяновск, 2007. – 44 с.
69. Постгастрорезекционный панкреатит: учебно-метод. пособие/ В.И. Мидленко, А.В. Смолькина// Типография «КИТ». – Ульяновск, 2008. – 34 с.
ИЗОБРЕТЕНИЯ
1. Ретроплевральная блокада левого грудного симпатического ствола постоянной инфузией 0,2% раствора ропивокаина как способ предупреждения и лечения острого послеоперационного панкреатита и пареза кишечника у больных после резекции желудка / В.И. Мидленко, А.В. Смолькина, А.В. Зайцев, О.Б. Зайцева, Б.М. Фадеев// Заявка № 2009147156 от 22.12.09.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
Абс. число — абсолютное число
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ВИН — вторичная иммунная недостаточность
ВПГ — вирусу простого герпеса
ДПК — двенадцатиперстная кишка
ДПА — длительная эпидуральная анестезия
ДРПИ — длительная ретроплевральная инфузия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
КТ— компьютерная томография
ММК — миоэлектрический комплекс
НЭФ — нарушение эвакуаторной функции
ПГРС — постгастрорезекционный синдром
ПЦР-диагностика — полимеразная цепная реакция при диагностике
Табл — таблица
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
УЗДГ- признаки — признаки ультразвуковой диагностики
УлГУ — Ульяновский государственный университет
ФГДС — фиброгастродуоденоскопия
ЦМВ — цитомегаловирус
ЯБ — язвенная болезнь
H.pylori — Helicobacter pylori
Ig — иммуноглобулин
rIL-2 — дрожжевой рекомбинантный интерлейкин
