Результаты ортодонтического лечения пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении, осложненных вторичной частичной адентией

На правах рукописи

УДК 616.314-089.23+616.314-007.21

Постников Михаил Александрович

Результаты ортодонтического лечения пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении, осложненных вторичной частичной адентией

14.00.21 – «Стоматология»

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук.

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

медико-стоматологический университет Росздрава»

Научный руководитель:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Персин Леонид Семенович

Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Арутюнов Сергей Дарчоевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический

университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Оспанова Гульсара Бекеевна

ФГУ «Центральный научно-исследовательский институт и челюстно-лицевой

хирургии Росмедтехнологий»

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита состоится __ ________________2008 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д208.041.03 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127006, Москва, Долгоруковская ул., д.4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, Делегатская ул., д.20/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206,

Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан __ ________________2008 год.

Ученый секретарь

диссертационного совета

к.м.н. М.А.Зоткина

Актуальность

Сагиттальные аномалии окклюзии зубных рядов – в частности дистальная окклюзия, достаточно распространенная аномалия зубочелюстной системы (34% случаев), изучены её морфофункциональные особенности и описаны в литературе (Токаревич И.В.,1986; Норкунайте В.П., 1992; Добыш Н.И., 1994; Еловикова А.Н., 1997; Персин Л.С.,1988, 1990, 2004; Луцевич А.В., 2002; Мосейко Р.А., Тугарин В.А., 2003; Хорошилкина Ф.Я., 2006; Jacobson A., 1967, 1979; Rock W.P., 1990). Однако, достаточно часто, особенно в период прикуса временных зубов и в начальном периоде смены зубов, состояние зубочелюстной системы усугубляется ранним удалением временных зубов и наличием дефектов зубных рядов (Дмитриенко С.В., 1991, 1994; Алимова М.Я., 1989, 1998; Тагвими Фарид, 2001). В таких ситуациях перед врачом-ортодонтом возникает проблема последовательности оказания медицинской помощи: замещать дефекты зубных рядов с целью предотвращения их деформации или проводить нормализацию окклюзии, чтобы предупредить усугубление аномалий зубочелюстной системы и возникновение деформаций, характерных для аномалий окклюзии в сагиттальном направлении (Ильина-Маркосян Л.В., 1968, 1974; Малыгин Ю.М., 1986, 1990; Персин Л.С.,1998; Хорошилкина Ф.Я., 2006).

По частоте распространения раннее удаление временных зубов занимает значительное место среди прочих аномалий зубочелюстной системы и достаточно часто встречается в период прикуса временных зубов и в начальном периоде смены зубов. В литературных данных, частота распространения частичной вторичной адентии временных зубов определена в 4% случаев среди прочих зубочелюстных аномалий (Ильина-Маркосян Л.В., 1956; Каламкаров Х.А., 1974; Василенко З.С. с соавторами, 1990; Хорошилкина Ф.Я., 1979, 2006).

Ряд авторов занимались изучением морфологического состояния зубочелюстной системы при частичной вторичной адентии временных зубов в различные возрастные периоды (Ильина-Маркосян Л.В., 1951; Хорошилкина Ф.Я., 1971, 1999; Спатарь Г.К., 1980, 1984; Снагина Н.Г., 1983, 1985; Оспанова Г.Б., 1987; Аникиенко А.А., Персин Л.С., 1994; Малыгин Ю.М., 1999; Персин Л.С., 2000; Bjork A., 1969, 1972; Hotz R.P., 1978; Graber T.M., 1997). Лечение данной аномалии проводилось ортодонтическим методом – с использованием съемных пластиночных аппаратов с искусственными отсутствующими зубами. В случае сочетания данной аномалии зубов с аномалиями окклюзии в сагиттальном направлении приоритет, безусловно, был, отдан восстановлению жизненно важных функций зубочелюстной системы – функции откусывания и жевания.

Таким образом, в литературе весьма ограничен круг работ, в которых уделено внимание комплексному изучению морфометрического состояния зубочелюстной системы, не освещен комбинированный подход в выборе тактики и последовательности лечебных манипуляций у детей в период прикуса временных зубов и в начальном периоде смены зубов, в том числе нет практического решения вопроса одновременного замещения дефектов зубных рядов вследствие раннего удаления временных зубов и устранения аномалий окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении.

Учитывая недостаточность таковой информации, актуальность и практическую значимость данной проблемы, планируется провести настоящее исследование.

Цель исследования

Совершенствование методов ортодонтического лечения пациентов с аномалиями окклюзии зубных рядов в сагиттальном направлении в сочетании с ранним удалением временных моляров.

Задачи исследования

1. Изучить морфометрические показатели зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров по гипсовым моделям челюстей до ортодонтического лечения.

2. Изучить морфометрические показатели зубочелюстной системы у пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров по данным ОПТГ челюстей и ТРГ головы в боковой проекции до ортодонтического лечения.

3. Провести лечение пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров съемным ортодонтическим аппаратом-протезом собственной конструкции.

4. Изучить морфометрические показатели зубочелюстной системы пациентов после проведения ортодонтического лечения дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных моляров.

5. Разработать практические рекомендации комплексного подхода в лечении дистальной окклюзии у пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров.

Научная новизна

Впервые предложен аппарат-протез для лечения пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров и способ ортодонтического лечения таких пациентов.

Впервые изучены морфометрические показатели зубочелюстной системы при дистальной окклюзии, в сочетании с ранним удалением временных моляров у детей в период прикуса временных зубов и в начальном периоде смены зубов до и после ортодонтического лечения.

Впервые проведено комплексное лечение дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных моляров у детей в период прикуса временных зубов и в начальном периоде смены зубов аппаратом-протезом собственной конструкции.

Впервые разработаны практические рекомендации комплексного подхода лечения дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных моляров у детей в период смены зубов.

Практическая ценность работы

Новые методики ортодонтического лечения детей с дистальной окклюзией, осложненной вторичной частичной адентией в период смены зубов способствуют повышению качества лечения, сокращению сроков отдельных этапов ортодонтического лечения, предупреждению развития рецидивов и осложнений. Результаты, полученные в ходе настоящего исследования, способствуют совершенствованию диагностики нарушений зубочелюстной системы с сагиттальными аномалиями окклюзии, помогут врачам-ортодонтам в выборе правильного и рационального способа исправления выявленных нарушений.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Морфометрические показатели зубочелюстной системы у детей при дистальной окклюзии, в сочетании с ранним удалением временных моляров в период смены зубов до и после ортодонтического лечения.

2. Способ ортодонтического лечения дистальной окклюзии у пациентов 6-9 лет в сочетании с вторичной частичной адентией временных моляров, используя аппарат-протез собственной конструкции.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в ортодонтическом отделении Муниципального медицинского учреждения Детская стоматологическая поликлиника № 4 городского округа Самара, в НУЗ «Дорожная стоматологическая поликлиника» ОАО «РЖД», на кафедре стоматологии детского возраста Самарского государственного медицинского университета внедрены в практику врачей-ортодонтов, врачей-стоматологов общей практики, студентов, врачей постдипломного образования.

Личный вклад автора

Автором обследовано и проведено ортодонтическое лечение 50 пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров. В ходе сбора материала для диссертационной работы Постниковым М.А. были освоены методики расчета гипсовых моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей и телерентгенограмм головы в боковой проекции. Получен патент на изобретение.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на сессии детских стоматологов г. Самара (2005), на конференции «День стоматолога» г. Самара (2006), на совместном заседании секций детских стоматологов и ортодонтов «СтАС» г. Самара (2006), на V Всероссийском конгрессе по ортопедической стоматологии, на IX Стоматологическом симпозиуме г. Самара (2006), на международной научно-практической конференции «Ортодонтия – перспектива стоматологии» г. Полтава (2007), на 42-й межрегиональной научно-практической конференции врачей и медицинских сестер г. Ульяновск (2007), на конференции «Актуальные проблемы детской стоматологии» г. Самара (2007), на симпозиуме по детской стоматологии г. Самара (2007).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 3 работы в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ.

Получен патент на полезную модель № 46919 от 10 августа 2005 года, патент на изобретение № 2290126 от 27 декабря 2006 года, «Многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез для лечения дистального глубокого прикуса».

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 153 листах, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы, приложения. Диссертация иллюстрирована таблицами, рисунками. Указатель литературы включает 221 источник, из которых 131 отечественных и 90 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано и взято на ортодонтическое лечение 50 пациентов с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров в возрасте от 6 до 9 лет, обратившихся в ортодонтическое отделение Муниципального медицинского учреждения Детской стоматологической поликлиники № 4 Промышленного района городского округа Самара.

Клиническое обследование пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов в сочетании с ранним удалением временных моляров проведено по общепринятой схеме. Морфометрия зубов и зубных рядов пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов и преждевременным удалением временных моляров использована до ортодонтического лечения и после его завершения. На моделях определяли величину, форму, положение отдельных зубов; форму и размеры зубных рядов, симметричность их сегментов, тип смыкания зубных рядов. Определен дефицит места в зубном ряду для премоляров у пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов и преждевременным удалением временных моляров. Прогноз размеров постоянных клыков и премоляров верхней и нижней челюсти определяли в зависимости от суммы мезиодистальных размеров 4-х нижних резцов по таблице Мичиганского университета. Эта сумма была принята за среднюю величину индивидуальной нормы мезиодистальных размеров отсутствующих зубов. Полученные данные сопоставляли с величиной промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов и по их разнице высчитывали дефицит места в зубном ряду для премоляров.

В ходе рентгенологического обследования пациентов использованы ортопантомограммы челюстей и телерентгенограммы головы в боковой проекции, на которых изучены показатели, определяющие обусловленность данной аномалии окклюзии (<SNA, <SNB, Se'-ms', Snp'-Se'), а также определены стадии формирования корней нижних клыков и стадии формирования скелета ребенка по шейным позвонкам.

Лечение пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов и преждевременным удалением временных моляров проведено с использованием аппарата-протеза собственной конструкции (рис.1).

Рис.1 Аппарат-протез собственной конструкции для лечения дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных моляров в полости рта.

В ходе выполнения работы изготовлено 200 пар гипсовых моделей челюстей. Проведено 1800 измерений антропометрических параметров зубов, зубных рядов, апикальных базисов челюстей. Изготовлено 100 ТРГ головы в боковой проекции, на которых произведено 6720 измерения. Проведен корреляционный анализ 48 морфологических показателей зубочелюстной системы у пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов, а также анализ 3136 корреляционных связей. Разработана и внедрена конструкция аппарата-протеза для лечения дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных зубов у детей в возрасте 6-9 лет (патент на полезную модель № 46919 от 10 августа 2005 года, патент на изобретение № 2290126 от 27 декабря 2006 года, «Многофункциональный двучелюстной ортодонтический аппарат-протез для лечения дистального глубокого прикуса» (приложение 1-2).

Статистическая обработка полученных данных проведена с применением методов вариационной статистики.

Результаты исследования.

На основании данных морфометрии гипсовых моделей челюстей установлено, что суммы мезиодистальных размеров 4-х резцов верхней и нижней челюсти одинаково уменьшены, но находятся в пределах средних значений индивидуальной нормы. Тогда как суммы мезиодистальных размеров 12-ти зубов выше значений нормы на 5,3%. Наибольшее отличие от нормы имеет сумма мезиодистальных размеров 12-ти зубов верхней челюсти, что подтверждается высоким показателем достоверности (р<0,001).

Величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов, определенная между апроксимальными поверхностями зубов, ограничивающих дефект, уменьшена по сравнению с нормой на обеих челюстях справа и слева. Наибольшее отличие от нормы (на 16,1%) имеет величина промежутка в зубном ряду на нижней челюсти справа, а слева - отклонена от нормы на 14,9%. На верхней челюсти величина промежутка в зубном ряду справа отлична от нормы на 13,1%, а слева – на 10,0%. Достоверность отклонения данных параметров высокая (р<0,001).

Величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюстях слева увеличена по сравнению с тем же показателем справа на 3,5% и 1,4% соответственно, достоверность отличия данных параметров между собой низкая (р>0,05).

Следовательно, изучая среднее значение величины промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов у пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией и ранним удалением временных моляров, определено, что эти параметры на верхней и нижней челюстях справа и слева достоверно уменьшены. Слева, на обеих челюстях величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов увеличена по сравнению с данной величиной справа.

Величина дефицита места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней и нижней челюстях справа увеличена по сравнению с величиной дефицита места слева. Однако, достоверность отличия данных параметров низкая (р>0,05).

Так же изучено среднее количество отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти справа и слева, и время, прошедшее с момента их удаления до начала лечения.

Так, при отсутствии в среднем 2-х зубов, величина промежутка на верхней челюсти справа уменьшена на 13,1%, а слева - на 10,0%, при отсутствии в среднем 1,6-х зубов. Величина промежутка нижнего зубного ряда справа и слева уменьшена на 16,1% и 14,9% соответственно, а количество отсутствующих зубов с обеих сторон в среднем равно 2,0 и 2,2.

Отмечено, что количество отсутствующих зубов на нижней челюсти больше, чем на верхней, а величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов меньше. В то же время, срок, прошедший с момента удаления временных зубов до начала лечения, меньше на верхней челюсти, и больше на нижней челюсти.

Проведен корреляционно – регрессионный анализ и сопоставлены величины промежутков зубных рядов с количеством отсутствующих зубов, с дефицитом места в зубном ряду для постоянных зубов, и со временем, прошедшим с момента их удаления до начала лечения.

Дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти справа и слева не связаны между собой, однако, эти два параметра имеют прямую корреляционную связь со сроком, прошедшим с момента удаления зубов на верхней челюсти слева до начала лечения, и обратные корреляционные связи с количеством отсутствующих зубов на верхней челюсти слева.

То есть, чем больше срок, прошедший с момента удаления зубов до начала лечения, тем дефицит места в зубном ряду больше. Но, чем больше количество отсутствующих зубов в сегменте, тем дефицит места для отсутствующих зубов меньше.

Кроме того, дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти справа имеет обратную средней силы корреляционную связь с индексом Тонна и обратную сильную корреляционную связь с количеством отсутствующих зубов на верхней челюсти справа. Чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти справа, тем меньше количество отсутствующих зубов на верхней челюсти справа.

Дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти слева имеет обратные корреляционные связи с величиной промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на верхней челюсти. Чем больше дефицит места для отсутствующих зубов на верхней челюсти справа и слева, тем меньше величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на верхней челюсти.

Дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти справа и слева имеет между собой сильную корреляционную связь, то есть чем больше дефицит места в зубном ряду на нижней челюсти справа, тем больше и дефицит места слева. Вместе с тем, эти два параметра имеют прямую корреляционную связь со сроком, прошедшим с момента удаления зубов на нижней челюсти слева до начала лечения, а также обратную корреляционную связь с величиной промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на нижней челюсти справа и слева.

Так же выявлена обратная корреляционная связь величины дефицита места в зубном ряду для отсутствующих зубов справа и слева с количеством отсутствующих зубов на нижней челюсти справа и слева. Чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти справа и слева, тем меньше сумма мезиодистальных размеров 4-х нижних резцов и сумма мезиодистальных размеров 12-ти зубов на верхней и нижней челюсти. И чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов, тем количество отсутствующих зубов меньше.

При большем дефиците места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти справа, больше индекс Болтона и ширина зубного ряда между молярами на верхней челюсти, и меньше промежуток времени, прошедший от момента удаления зубов на нижней челюсти справа до начала лечения.

Дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти слева имеет сильную прямую корреляционную связь с шириной зубного ряда между молярами на нижней челюсти. Чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти слева, тем больше ширина зубного ряда между молярами на нижней челюсти.

Таким образом, результаты изучения корреляционных связей морфометрических показателей зубных рядов как верхней, так и нижней челюстей свидетельствуют о следующем. Во-первых, отмечено, что количество достоверных корреляционных связей определено значительно больше (в 3 раза) для верхнечелюстных показателей, чем для нижнечелюстных. Во-вторых, чем больше срок, прошедший с момента удаления зубов до начала лечения, тем дефицит места в зубном ряду больше. Однако, количество отсутствующих зубов в сегменте не влияет на величину дефицита места для них.

В ходе обследования пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией и ранним удалением временных моляров изучены на телерентгенограммах головы в боковой проекции параметры, характеризующие положение относительно переднего отдела основания черепа передней точки апикального базиса верхней (<SNA) и нижней (<SNВ) челюстей, взаиморасположение этих точек (<ANВ), а также параметры, свидетельствующие о положении дистальной поверхности первых постоянных моляров относительно основания черепа (ms'-Se', ms' -Ptv).

Так, величина угла, характеризующего положение передней точки апикального базиса верхней челюсти относительно переднего отдела основания черепа (<SNA) уменьшен на 1,30% (p>0,05), а аналогичный параметр нижней челюсти (<SNВ) уменьшен на 3,28 % (p<0,05). Полученные значения показателей свидетельствуют о дистальном положении точки «B» и нормальном положении точки «А». Соответственно представленным изменениям углов SNA и SNB, изменен и угол ANВ (увеличен на 43,5%, p<0,05). Положение дистальной апроксимальной точки первых верхних моляров относительно переднего отдела основания черепа (параметры ms'-Se' и ms' –Ptv) уменьшены соответственно на 9,97% и 29,3% (p<0,05).

Уменьшенные значения этих показателей позволяют предположить о незначительном мезиальном смещении верхних первых моляров или наклоне их коронковой части вперед.

Таким образом, анализ полученных данных телерентгенограмм головы в боковой проекции пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров свидетельствует о том, что аномалия окклюзии обусловлена дистальным положением нижней челюсти и незначительным смещением или наклоном первых постоянных моляров верхней челюсти.

Проведенные ортопантомография челюстей и телерентгенография головы в боковой проекции пациентов, позволили определить стадии формирования корней клыков нижней челюсти и параметры тел шейных позвонков, а также перечисленные показатели сопоставить. Установлено, что пациенты в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов имели в 55,6% случаев Е стадию формирования корней клыков нижней челюсти, а 44,4% - F стадию. При этом первую группу составили пациенты в возрасте 6-7 лет, во второй группе – пациенты 8-9 лет.

У пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров при изучении стадий формирования тел шейных позвонков определено, что их развитие составляет 52,7 - 88,4% от показателей их средних значений. Больше всего и достоверно к нормальным значениям приближена величина передней высоты 3-го и 4-го шейных позвонков, а изменения длины – недостоверны.

В тоже время переднее межпозвонковое расстояние и заднее межпозвонковое расстояние имеют значительное увеличение в 1,2 - 3,2 раза по сравнению со средними значениями. При этом все определенные изменения достоверны, кроме заднего межпозвонкового расстояния 3-го шейного позвонка.

Все выше установленные размеры параметров тел шейных позвонков свидетельствуют о том, что у пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией и преждевременным удалением временных моляров наблюдается 1-ая стадия формирования тел шейных позвонков.

Также установлено, что при этом передняя и задняя высоты 2-го, 3-го и 4-го шейных позвонков уменьшены и, следовательно, переднее и заднее межпозвонковые расстояния увеличены.

Основываясь на полученных результатах обследования, проведен корреляционный анализ морфометрических показателей зубочелюстной системы, в том числе параметров, характеризующих стадии формирования тел шейных позвонков и стадий формирования корней нижних клыков, выявлены следующие особенности. Чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти справа, тем больше длина С2, а длина С4, задняя высота С2 и передняя межпозвонковая высота С3 – меньше. Однако, чем больше дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на верхней челюсти слева, тем больше длина С3, передняя высота С4, задняя высота С4 и переднее межпозвонковое расстояние С2, а заднее межпозвонковое расстояние С3 и С4 – меньше.

Чем больше количество отсутствующих зубов, тем меньше дефицит места в зубном ряду и меньше расстояние между отсутствующими зубами. Но, чем больше время проходит с момента удаления зубов, тем больше становится дефицит места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти. В то же время, чем больше дефицит места в зубном ряду на верхней и нижней челюстях, тем больше длина С3, передняя и задняя высоты С4, и переднее межпозвонковое расстояние С2, и тем меньше длина С4, передняя высота С2, задняя высота С2 и С4, переднее межпозвонковое расстояние С4 и заднее межпозвонковое расстояние С2, С3 и С4.

Величина дефицита места в зубном ряду для отсутствующих зубов на нижней челюсти справа и слева имеют корреляционные связи со следующими параметрами: суммой четырех резцов нижней челюсти, расстоянием между первыми молярами нижней челюсти, длиной второго шейного позвонка и передним межпозвонковым расстоянием третьего шейного позвонка. Но эти параметры связаны с дефицитом места в зубном ряду по-разному справа и слева.

Корреляционные связи между параметрами, характеризующими возраст пациентов и стадии формирования клыков свидетельствуют о том, что чем старше пациент и выше стадия формирования клыков, тем больше длина С2, передняя и задняя высоты С3 и С4 и меньше заднее межпозвонковое расстояние С3, тем меньше длина С3 и выше стадия формирования клыков.

И чем выше стадия формирования клыков, тем меньше длина С4, передняя высота С2, и передняя и задняя межпозвонковые расстояния С2 и С4.

Также проведен анализ корреляционных связей между величиной дефицита места в зубных рядах со стадиями формирования шейных позвонков и стадиями формирования клыков нижней челюсти.

При этом передняя и задняя высоты третьего шейного позвонка взаимосвязаны со стадиями формирования корней клыков нижней челюсти, но заднее межпозвонковое расстояние второго шейного позвонка – со стадиями развития корней клыков нижней челюсти имеет обратную корреляционную связь. То есть, увеличение одного из перечисленных параметров ведёт соответственно к увеличению остальных, и, следовательно, чем больше дефицит места в зубном ряду на челюстях справа и слева, тем больше задняя и передняя высоты третьего шейного позвонка, и меньше заднее межпозвоночное расстояние второго шейного позвонка. Таким образом, увеличение высот третьего шейного позвонка и уменьшение межпозвонкового расстояния второго шейного позвонка происходит с возрастом, а значит, возраст влияет на степень дефицита места в зубном ряду.

То есть, чем больше срок, прошедший с момента удаления зубов до начала лечения, тем дефицит места в зубном ряду больше. Но, чем больше количество отсутствующих зубов в сегменте, тем дефицит места для отсутствующих зубов меньше.

Следовательно, до ортодонтического лечения пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией в сочетании с ранним удалением временных моляров среднее значение величины промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюсти справа и слева уменьшены. Указанные изменения достоверны. Слева на верхней и на нижней челюстях величина промежутка в зубном ряду, где отсутствуют временные моляры, увеличена по сравнению с данной величиной справа. Эти же тенденции сохранены у показателей морфометрии после проведенного лечения аномалии окклюзии (рис. 2), в том числе различия между величиной промежутка слева после лечения и показателем нормы также недостоверны.

а б

Рис. 2 Гипсовые модели челюстей пациента А., 6 лет 9 мес. до ортодонтического лечения (а) и 12 лет 5 мес. после лечения (б).

После проведения ортодонтического лечения дистальной окклюзии у пациентов соотношение показателей величины дефицита места в зубных рядах изменилась следующим образом. На нижней челюсти слева величина этого показателя уменьшилась, приблизилась к средним значениям нормы, что повлияло на величину коэффициента достоверности различия (p<0,05).

Среднее значение величины промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов, а, следовательно, величина дефицита места в зубных рядах для отсутствующих зубов увеличивается незначительно на верхней челюсти и уменьшается – на нижней. Вероятно, это является следствием воздействия конструктивных особенностей аппарата, а именно использования межчелюстной эластичной тяги. Данное обстоятельство является положительным фактором в процессе ортодонтического лечения дистальной окклюзии с использованием аппарата собственной конструкции. Поскольку аппарат дает возможность одновременно не только нижнюю челюсть перемещать в переднее, правильное положение в лицевом скелете, но и способствовать стабилизации этого положения, при этом сохраняя промежутки в зубных рядах для премоляров.

После ортодонтического лечения анализ полученных данных телерентгенограмм головы в боковой проекции пациентов 6-9 лет свидетельствует о том, что аномалия окклюзии устранена. Так как передняя точка апикального базиса нижней челюсти занимает правильное положение относительно переднего отдела основания черепа, сохранено незначительное смещение или наклон первых постоянных моляров верхней челюсти.

После ортодонтического лечения дистальной окклюзии при рентгенологическом обследовании пациентов определены стадии формирования корней клыков нижней челюсти и параметры тел шейных позвонков. Выявлено, что пациентам после лечения, которое продолжалось в среднем 18 месяцев, было 8-11 лет, и они имели в 35,4% случаев Е стадию формирования корней клыков нижней челюсти, а 64,6% - F стадию. При этом первую группу составили пациенты в возрасте 8-9 лет, вторую – пациенты 10-11 лет, что свидетельствует о продолжающемся росте корня зуба в длину, так как в F стадии длина корня превышает высоту коронковой части зуба.

У обследованных пациентов также как до, так и после проведенного аппаратурного ортодонтического лечения дистальной окклюзии зубных рядов в сочетании с ранним удалением временных моляров при изучении стадий формирования тел шейных позвонков определено, что их развитие в настоящий момент составляет в среднем 71,0% от показателей их средних значений. Как и до лечения больше всего и достоверно к нормальным значениям приближена величина передней высоты 3-го и 4-го шейных позвонков, а изменения длины незначительны и недостоверны. Величина переднего и заднего межпозвонкового расстояния обследованной группы пациентов остается увеличенным по сравнению со средними значениями нормы в 1,2 раза. Не выявлено достоверного различия изменений.

Все выше установленные размеры параметров тел шейных позвонков свидетельствуют о том, что у пациентов после ортодонтического лечения дистальной окклюзии в сочетании с ранним удалением временных моляров аппаратом собственной конструкции наблюдается 1-ая стадия, у некоторых пациентов – 2-ая стадия (8,0% случаев) формирования тел шейных позвонков. Цифровые данные параметров тел 1-го, 2-го и 3-го шейных позвонков (С2, С3 и С4,) практически идентичны при отсутствии достоверного различия между ними.

ВЫВОДЫ.

1. У пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией и ранним удалением временных моляров аномалия окклюзии обусловлена дистальным положением нижней челюсти.
2. У пациентов 6-9 лет с дистальной окклюзией и ранним удалением временных моляров величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов на верхней и нижней челюстях достоверно уменьшена, справа больше, чем слева (p<0,001). Величина дефицита места в зубном ряду для отсутствующих зубов на обеих челюстях справа больше, чем слева.

Количество отсутствующих зубов на нижней челюсти больше, а величина промежутка в зубном ряду в области отсутствующих зубов меньше, чем на верхней. В то же время, срок, прошедший с момента удаления временных зубов до начала лечения, меньше на верхней челюсти, и больше на нижней челюсти.

3. Количество достоверных корреляционных связей морфометрических показателей верхней челюсти значительно больше (в 3 раза), чем для нижней. Установлено: чем больше срок, прошедший с момента удаления зубов до начала лечения, тем дефицит места в зубном ряду больше. Количество отсутствующих зубов в сегменте не влияет на величину дефицита места для них.
4. Пациенты в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией зубных рядов имели в 55,6% случаев Е стадию формирования корней клыков нижней челюсти, а в 44,4% - F стадию. При этом в первую группу вошли пациенты в возрасте 6-7 лет, во вторую группу – пациенты 8-9 лет.
5. У пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией формирование тел шейных позвонков составляет 52,7 - 80,4% от показателей средних значений. К нормальным значениям наиболее приближена величина передней высоты 3-го и 4-го шейных позвонков.

Корреляционные связи между параметрами, характеризующими возраст пациентов и стадии формирования клыков свидетельствуют о том, что чем старше пациент и выше стадия формирования клыков, тем больше длина С2, передняя и задняя высоты С3 и С4, задняя высота С4 и меньше заднее межпозвонковое расстояние С3, тем меньше длина С4, передняя высота С2, и передняя и задняя межпозвонковые расстояния С2 и С4.

Увеличение высот С3 и уменьшение межпозвонкового расстояния С2 происходит с возрастом, и возраст влияет на степень дефицита места в зубном ряду. Чем больше срок, прошедший с момента удаления зубов до начала лечения, тем дефицит места в зубном ряду больше. Но, чем больше количество отсутствующих зубов в сегменте, тем дефицит места меньше.

6. После проведения ортодонтического лечения дистальной окклюзии у пациентов с ранним удалением временных моляров аппаратом – протезом собственной конструкции устраняется аномалия окклюзии. Передняя точка апикального базиса нижней челюсти занимает правильное положение относительно переднего отдела основания черепа, сохранено незначительное смещение или наклон первых постоянных моляров верхней челюсти.
7. Пациентам после лечения, которое продолжалось в среднем 18 месяцев, было 8-11 лет, и они имели в 35,4% случаев Е стадию формирования корней клыков нижней челюсти, а 64,6% - F стадию. При этом первую группу составили пациенты в возрасте 8-9 лет, вторую – пациенты 10-11 лет, что свидетельствует о продолжающемся росте корня зуба в длину, так как в F стадии длина корня превышает высоту коронковой части зуба.

У пациентов к моменту окончания лечения дистальной окклюзии формирование тел шейных позвонков составляет 60,0-88,9% от среднего значения и наблюдается 1-ая и 2-ая стадия (8,0% случаев) формирования тел шейных позвонков.

8. У пациентов после проведенного лечения дистальной окклюзии величина дефицита места в зубных рядах увеличилась незначительно на верхней челюсти, а на нижней - уменьшилась, приблизилась к норме. Возрастные особенности пациентов благоприятствовали использованию съемного аппарата-протеза, а сам аппарат не только способствовал устранению дистального положения нижней челюсти, но и сохранял промежуток в зубном ряду для премоляров.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждый пациент, имеющий аномалию окклюзии (в частности дистальную), в сочетании с ранним удалением временных моляров, должен быть обследован комплексно: телерентгенография головы, ортопантомография челюстей, изучение контрольно-диагностических моделей челюстей.
2. На основании морфометрических показателей, полученных до и после ортодонтического лечения пациентов с дистальной окклюзией, обусловленной дистальным положением нижней челюсти, в сочетании с ранним удалением временных моляров аппаратом-протезом собственной конструкции (патент на полезную модель № 46919 от 10 августа 2005 года, патент на изобретение № 2290126 от 27 декабря 2006г., приложение 1 и 2) нами рекомендовано использовать данную ортодонтическую конструкцию в практической работе врачей-ортодонтов.
3. Аппарат рекомендуется использовать у пациентов в возрасте 6-9 лет с дистальной окклюзией, обусловленной дистальным положением нижней челюсти, в сочетании с ранним удалением временных моляров. Поскольку аппарат дает возможность одновременно перемещать не только нижнюю челюсть в переднее, правильное положение в лицевом скелете, но и способствовать стабилизации этого положения, при этом сохраняя промежутки в зубных рядах для премоляров.
4. Аппарат рекомендован для постоянного пользования, на время еды снимаются двусторонние межчелюстные эластичные тяги и губные пелоты. Режим гигиены стандартный. Врачебный контроль 1 раз в 1-1,5 месяца.
5. Учитывая возраст пациента, аппарат рекомендовано менять на новый один раз в 1-1,5 года или при прорезывании премоляров.

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Постников М.А., Степанов Г.В. Выбор способа лечения в зависимости от типа роста челюстей. // Ортодонтический Реферативный Журнал, - 2004. - № 3. – С. 70.
2. Постников М.А., Степанов Г.В. Необходимость протезирования в детском возрасте при ранней потере зубов и адентии. // Сб. матер. Всероссийской конференции стоматологов «Актуальные проблемы стоматологии», Республиканской конференции стоматологов Башкортостана «Новые технологии в стоматологии», и 6-й Международной специализированной выставки «Стоматология Урала - 2005». Уфа – 2005. – С.227-229.
3. Постников М.А., Степанов Г.В. Применение многофункционального двучелюстного ортодонтического аппарата – протеза при лечении дистального прикуса. // Сб. научно-практ. материалов «Достижения ортодонтии и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». / Под ред. Ю.М. Малыгина; ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 2005. – С.264-267.
4. Постников М.А., Степанов Г.В., Панкратова Н.В. Лечение дистальной окклюзии в сочетании с дефектом зубных рядов аппаратом-протезом собственной конструкции. // Сб. научно-практ. материалов «Достижения ортодонтии и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». / Под ред. Ю.М. Малыгина; ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 2005. – С.297-299.
5. Постников М.А., Степанов Г.В. Профилактическое протезирование у детей. // Сб. научно-практ. материалов «Достижения ортодонтии и общей стоматологии по специальности и ее преподаванию». / Под ред. Ю.М. Малыгина; ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования. – М., 2005. – С. 299-301.
6. Постников М.А., Степанов Г.В., Богатов А.И. Новый способ лечения дистального прикуса многофункциональным ортодонтическим аппаратом-протезом. // Ортодонтия. – 2006. - № 1 (33). – С.81.
7. Постников М.А. Необходимость протезирования в детском возрасте. // Стоматологический Вестник Поволжья. – 2006. - № 1 (1). – С. 20-21.
8. Постников М.А., Назарова Л.Ф., Локоткова И.Б Применение эмаль-герметизирующего ликвида для реминирализации эмали у пациентов, находящихся на ортодонтическом лечении. // Ортодонтия. – 2006. - № 2 [34]. – С.42-45.
9. Постников М.А., Хечумова С.А., Панкратова Н.В., Петров А.А., Родионова Ю.В. Преждевременная потеря молочных зубов и морфометрия зубных рядов у пациентов в возрасте 6-8 лет с дистальной окклюзией // Украинский стоматологический альманах. – 2007. - № 2. – С.77-78.
10. Постников М.А., Богатов А.И., Степанов Г.В. Новый способ лечения дистоокклюзии в сочетании с вторичной адентией // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 2007. – С.181-183.
11. Постников М.А., Хечумова С.А., Панкратова Н.В., Петров А.А., Родионова Ю.В. Морфометрия зубных рядов при преждевременной потере молочных зубов у пациентов в возрасте 6-8 лет с дистальной окклюзией // Модернизация здравоохранения и современные вопросы практической медицины: материалы 42-й научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области. Ульяновск, 2007. – С.185-187.
12. Постников М.А., Степанов Г.В., Елизаров А.Б., Хамадеева А.М. Применение компьютерной томографии в диагностике зубочелюстно-лицевых аномалий. // Ортодонтия. – 2007. - № 3 [39]. – С. 81.