Применение озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза
На правах рукописи
Штро
Людмила Петровна
ПРИМЕНЕНИЕ ОЗОНОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БАКТЕРИАЛЬНОГО ВАГИНОЗА
14.03.11. Восстановительная медицина, спортивная медицина,
лечебная физкультура, курортология и физиотерапия
Автореферат
диссертации
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России»
Научные руководители:
| Доктор медицинских наук, профессор | О.В.Ярустовская - руководитель отдела восстановительной гинекологии ФГУ РНЦ ВМиК Росздрава |
| Доктор медицинских наук, профессор | А.Г.Куликов – заведующий кафедрой физиотерапии ФГУ РМАПО Минздравсоцразвития РФ |
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских Е.В.Гусакова
наук
Доктор медицинских М.И.Ковалев
наук, профессор, профессор
кафедры Акушерства и гинекологии № 1
1-го Московского Государственного
медицинского университета им. И.М.Сеченова
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского
Защита состоится « 28 » октября 2010 г. в _11_ часов на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» (121169, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии Минздравсоцразвития России» (121169, Москва, пер. Борисоглебский, дом 9).
Автореферат разослан «___» ___________ 2010 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор биологических наук, профессор Фролков В.К.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Одной из актуальных задач физеотерапии является повышение эффективности лечения больных, особенно в тех случаях, когда лекарственная терапия не решает всех терапевтических проблем, поскольку, при этом, как правило, имеют место различные побочные эффекты. С другой стороны, немедикаментозные технологии, несмотря на относительную мягкость воздействия, обладают значимым лечебно-профилактическим потенциалом, активизируют защитно-приспособительные реакции, способствуют увеличению резервных возможностей различных функциональных систем (А.Н.Разумов, 2009-2010, И.П.Бобровницкий, 2009). Более того, доказано, что технологии физеотерапии успешно применяются в лечении различных гинекологических заболеваний (Е.С.Силантьева, 2007, 2010; О.В.Ярустовская, 2005-2010), однако бактериальный вагиноз в этом плане исследован в достаточной мере.
Вместе с тем бактериальный вагиноз (БВ) является одной из наиболее частых форм патологии в структуре воспалительных заболеваний органов женской половой системы у женщин репродуктивного возраста, составляя 30-60% от всех вульвовагинальных инфекций; он диагностируется у 24-50% пациенток, не имеющих клинических проявлений заболевания и у 20-25% беременных (Г.Р.Байрамова, 2001; Э.К.Айламазян, 2006;.Е.Ф.Кира, 2008).
Согласно современным представлениям БВ является инфекционным не воспалительным процессом, обусловленным нарушениями качественного и количественного соотношения влагалищного биотопа, характеризующимися чрезмерным возрастанием концентрации облигатно и факультативно анаэробных условно патогенных микроорганизмов и резким снижением или полным отсутствием молочнокислых бактерий в отделяемом влагалища. (А.С.Анкирская, 1997; Айламазян Э.К., 2006; Е.Ф.Кира, 2008; R.L.Cook et.al., 1991). Важную роль в развитии заболевания играет состояние иммунной системы, гормонального статуса женщины, применение антибактериальных и гормональных препаратов, цитостатиков, оперативные вмешательства (О.В. Зубакова, 2001; Г.Р.Байрамова, 2001;).
Важным аспектом изучаемой проблемы является установленный факт, что пациентки с БВ составляют группу риска возникновения патологии шейки матки (О.А.Сапрыкина, 1994; V.Singh et al., 1995), осложнений беременности, родов, послеродового (О.В.Зубакова, 2001, Е.Ф.Кира, 2008;), и послеоперационного периодов (Ю.И.Цвелев и соавт., 1995; В.Е.Радзинский и соавт., 2008). Наряду с этим клинические особенности заболевания - обильные выделения из половых путей с неприятным запахом, диспареуния и дизурия часто служат причиной снижения трудоспособности, становятся факторами сексуального и психологического дискомфорта, приводящими к социальной дезадаптации пациенток. Все вышеперечисленное определяет не только медицинскую, но социальную значимость проблемы.
В последние годы для лечения БВ наряду с антибактериальными препаратами широкого спектра действия стали активно использовать различные немедикаментозные методы, отличающиеся многообразными механизмами воздействия на микробиоценоз влагалища. Однако, несмотря на теоретические предпосылки (В.И. Кулаков и соавт.. 2001; О.В. Качалина и соавт., 2008), в доступной литературе практически отсутствуют сведения по применению у пациенток с БВ озонотерапии – эффективного метода профилактики и лечения ряда гинекологических заболеваний, осложнений беременности и послеродового периода (М.И.Ковалев, 2003; Н.Е.Драгунова, 2004; Т.А.Федорова и соавт., 2003; С.Ж.Данелян, 2004; В.Н.Серов и соавт., 2007), При этом авторами был доказан высокий противовоспалительный, бактериостатический трофический, иммуностимулирующий эффекты, способность нормализовать гормональную функцию яичников.
В этой связи нам представлялось важным изучить влияние данного физического фактора на имеющиеся у пациенток с БВ нарушения клинико-лабораторных показателей, а также ключевые звенья патогенеза заболевания, такие как нарушения биоценоза влагалища, расстройства механизмов общей и местной иммунной защиты, окислительный стресс. Помимо этого представлялось необходимым сравнить лечебный эффект различных методик озонотерапии у больных, что позволило бы определить их место в программах комплексного восстановительного лечения больных с БВ.
Учитывая все вышеперечисленное, целью исследования явилось: повышение эффективности комплексного лечения больных с бактериальным вагинозом с применением различных методик озонотерапии.
Задачи исследования.
- Изучить особенности клинико-лабораторных показателей у больных бактериальным вагинозом, с целью последующей ретроспективной оценки их значимости для прогноза эффективности лечения.
- Исследовать влияние локальной и комбинированной методик озонотерапии на клинические проявления бактериального вагиноза, показатели микробиоценоза влагалища и pH вагинальной жидкости.
- Оценить динамику показателей гуморального звена иммунитета, в том числе местной иммунной защиты, гормонального статуса, процессов свободнорадикального окисления и рН среды влагалища при использовании локальной и комбинированной методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом.
- Провести сравнительную оценку терапевтической эффективности различных методик озонотерапии у больных бактериальным вагинозом на основании анализа динамики клинических, лабораторных и функциональных показателей, а также с учетом отдаленных результатов лечения.
Научная новизна исследования. Впервые дано научное обоснование целесообразности применения озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза, доказана возможность повышения эффективности традиционной терапии в виде регресса ряда клинических проявлений заболевания в 1,5 раза, восстановления кислотно–щелочного баланса влагалища при применении местной методики – у 77,8%, комбинированной – у 85,4% больных (по сравнению с 53,1% в группе контроля).
Установлено, что включение озонотерапии в комплексное лечение больных БВ оказывает позитивное влияние на процессы восстановления микробиоценоза влагалища, что характеризуется более значимой элиминацией условно-патогенной микрофлоры влагалища и повышением содержания лактобактерий в вагинальном отделяемом при применении местной методики у 66,7%, комбинированной – у 76,5% больных (по сравнению с пациентками контрольной группы - 34,3%).
Выявлено, что применение озонотерапии оказывает позитивное влияние на гормональный статус больных БВ, способствуя улучшению функции яичников при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла, более выраженное при комбинированном методе воздействия.
Доказано, что применение озонотерапии в комплексном лечении больных БВ позволяет повысить эффективность лечения, в том числе, за счет нормализации иммунологической реактивности организма, что характеризуется позитивным влиянием на показатели Ig G и M в сыворотке крови и процессы местной иммунной защиты (в том числе, повышение концентраций sIgA и лизоцима в вагинальном отделяемом) при некотором преимуществе комбинированной методики озонотерапии.
Местная и комбинированная методики озонотерапии у больных БВ способствуют регрессу дисбаланса процессов липопероксидации, в том числе в области патологического очага, и при преимуществах комбинированной методики.
Практическая значимость. Результаты исследования позволили определить роль озонотерапии в формировании клинического эффекта в программе комплексной терапии больных БВ. Разработаны и внедрены в практику врачей восстановительной медицины, акушеров-гинекологов высокоэффективные методики восстановительного лечения данной категории больных. Включение озонотерапии в традиционное лечение больных БВ повышает эффективность стандартной терапии, способствуя более значимому регрессу клинических проявлений заболевания, восстановлению микробиоценоза влагалища наряду с позитивным влиянием на деятельность систем, обеспечивающих поддержание гомеостаза.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Применение озонотерапии в комплексном восстановительном лечении бактериального вагиноза способствует регрессу клинических проявлений заболевания, улучшает состояние вагинального биоценоза и процессы восстановления нормальной микрофлоры влагалища.
2. Предложенные методики местной и комбинированной озонотерапии у больных бактериальным вагинозом улучшают гормональную функцию яичников, состояние гуморального звена иммунитета и местной иммунной защиты, процессы свободнорадикального окисления, при ряде преимуществ комбинированной методики озонотерапии.
3. Включение в лечебный комплекс больным бактериальным вагинозом методик местной и комбинированной озонотерапии позволяет существенным образом повысить клиническую эффективность проводимого лечения.
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в работу гинекологического отделения санатория «Сокольники», в учебный процесс на кафедре физиотерапии РМАПО Росздрава, на кафедре восстановительной медицины 1-го Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова. На основании результатов проведенных исследований подготовлен проект пособия для врачей.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в журналах рекомендованных ВАК РФ – 2. Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях «Профкурорт» ФНПР России для врачей санаторно-курортного комплекса (Москва, 2006 и 2007 гг.); международном конгрессе «Здравница 2007» - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии (Уфа, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Физиотерапия – актуальное направление современной медицины» (Санкт-Петербург, 2007); V международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» (Москва, 2008), Х Всероссийском форуме «Здравница 2010 (Москва, 2010).
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста и состоит из введения, глав, посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, результатам собственных наблюдений и их обсуждению, выводам, практическим рекомендациям, указателю литературы, содержащего 206 источников (149 отечественных, 57 зарубежных). Работа иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Для решения поставленных задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение 102 женщин в возрасте от 21 до 35 лет с диагнозом бактериальный вагиноз (БВ). Критериями включения пациенток в исследование и оценки динамики их состояния являлись: 1) наличие у женщин патологических выделений из влагалища беловато-серого цвета со специфическим запахом; 2) отсутствие типичных проявлений кольпита, выраженной гиперемии, отека слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки; 3) выявление при микроскопическом исследовании мазка «ключевых клеток», наличие показателей рН влагалищного содержимого более 4,5 и положительного аминного теста (реакция с 10% раствором КОН); 4) отсутствие беременности и лактации; отсутствие системной и местной антибактериальной терапии в течение 3 месяцев до проводимого пациентками восстановительного лечения.
Из наблюдения исключались женщины, которые менее чем за 3 месяца до начала лечения принимали лекарственные средства, потенциально влияющие на клинические проявления заболевания (например, гормональные препараты) или проходившие курс местного гинекологического лечения. Кроме того, из наблюдения исключались пациентки, у которых было выявлено наличие инфекций, передаваемых половым путем.
Методом простой рандомизации все обследованные пациентки были разделены на 3 группы (2 - основные и контрольную), различавшиеся по виду проводимой терапии:
I группу составили 36 женщин, которым на фоне базисной медикаментозной терапии назначали 9-10 ежедневных процедур местной озонотерапии в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором (концентрация озона - 4-6 мг/л) температурой 360С ;
II группу составили 34 женщины, которым на фоне базисной медикаментозной терапии проводили 9-10 ежедневных процедур местной озонотерапии в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором (параметры аналогичны таковым в I группе) и 4-6 процедур общей озонотерапии в виде внутривенного введения 200-300 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона 1,5-3 мг/л;
III (контрольную) группу составили 32 женщины, лечение которых проводили с применением только базисной медикаментозной терапии
Базисная терапия больных БВ включала назначение препарата с антианаэробной активностью – суппозитории клиндамицина 1 раз в сутки на ночь в течение 3 дней. Состав пациенток во всех группах был однородным по возрасту, длительности заболевания, сопутствующей патологии и клинико-функциональным данным.
Методы исследования, используемые в работе:
- общеклинические методы обследования: сбор жалоб и анализ анамнестических данных, общий и гинекологический осмотр, выявление сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, в том числе заболеваний, требующих интенсивного и/или длительного лечения антибактериальными или гормональными препаратами; клинические анализы крови и мочи.
- Оценка жалоб пациенток осуществлялась по трехбалльной шкале, что характеризовало, соответственно, отсутствие, умеренные или выраженные нарушения или двухбальной шкале (наличие или отсутствие соответствующего признака. По трехбалльной шкале рассчитывали степень выраженности зуда и объем выделений из влагалища, их цвет, степень наличия запаха «гниющей рыбы», по двухбальной оценивали жалобы на диспареунию, расстройства мочеиспускания, астено-невротические нарушения, усиление неприятных ощущений и запаха тухлой рыбы после полового акта и т.д.
- выполнение рН-метрии вагинальной жидкости с помощью стандартных тест-полосок и проведением аминного теста, бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала осуществляли с использованием стандартных микробиологических методов наряду с оценкой общей микробной обсемененности, наличием или отсутствием и преобладанием тех или иных морфотипов бактерий; присутствием характерных для бактериального вагиноза «ключевых клеток». Дисбактериоз влагалища диагностировали на основании отсутствия в посеве лактобактерий или же снижения их количества до уровня менее 10 КОЕ/мл, выделения условно-патогенных энтеробактерий, стафилококков, стрептококков, бактероидов, в количестве более 104 КОЕ/мл.
- гормональный статус (содержание эстрадиола и прогестерона) в периферической крови больных определяли соответственно тест-наборами фирмы «Orion Diaqnostica» (Финляндия) и методом твердофазного иммунологического анализа наборами фирмы «Алкорбио» (Санкт-Петербург).
- для оценки анатомического состояния матки и яичников всем больным проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза c использованием аппарата «General Еlectric RT 3200» и вагинального конвексного датчика (3,5 МГц).
- определение показателей перекисного окисления липидов (ПОЛ) и активности антиоксидантной системы (АОС) в сыворотке крови и вагинальном отделяемом с помощью метода индуцированной биохемилюминесценции на аппарате БХЛ-06М (Россия).
- определение уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA), а также секреторного иммуноглобулина А (sIgA) и лизоцима во влагалищном содержимом осуществляли по стандартным методикам, соответственно: методом простой радиальной иммунодиффузии (РИД) в геле (Mancini G. et al., 1963) с использованием моноспецифической сыворотки с титром в РИД 1:25 (производство НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи, Москва) и методом ИФА («Вектор-Бест», Россия).
Все исследования выполнялись до начала лечения, после его окончания, а у части больных - в срок через 3-6 месяцев после окончания курс лечения. Диагноз БВ верифицировали при наличии не менее чем 3-х из 4-х перечисленных ниже признаков: присутствия гомогенных выделений из влагалища белого или серого цвета, с резким запахом; рН вагинального содержимого более 4,5; положительный аминный тест; наличие «ключевых» клеток в мазках.
Оценка результатов лечения
Оценку эффективности проводимого лечения осуществляли на основании анализа динамики клинико-лабораторных данных (жалобы больных, их самочувствие, характер вагинального отделяемого, его микрофлора и показатели рН, результаты общеклинического обследования, комплекс биохимических, бактериоскопических, бактериологических, иммунологических и гормональные исследований).
Результаты проводимого лечения оценивали по следующим критериям: «значительное улучшение», «улучшение», «без динамики» и «ухудшение». Результат оценивался как «значительное улучшение» в случае полного исчезновения или выраженного уменьшения клинических проявлений БВ и положительной динамике результатов специальных методов исследования. В тех случаях, когда положительная динамика клинических проявлений БВ, биохимических и микробиологических показателей была менее выраженной или по небольшому числу показателей, результат проводимого лечения оценивался как «улучшение».
При отсутствии положительной динамики клинических проявлений заболевания и показателей специальных методов исследования - результат оценивался как «без динамики». При усилении клинических проявлений БВ, ухудшении самочувствия пациенток, отрицательной динамике лабораторных показателей результат оценивался как «ухудшение».
Статистическая обработка результатов исследования.
При обработке цифрового материала, полученного в результате исследований, использовали параметрические (критерий Стъюдента, метод линейной корреляции) и непараметрические (парный критерий Вилкоксона, критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, коэффициент ранговой корреляции по Спирмену и др.) методы статистической обработки (Е.В.Гублер и соавт., 1973; С.Гланц, 1999). Достоверность различия показателей, определенных параметрическими и непараметрическими методами, считалась подтвержденной при уровне значимости (р) менее 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Оценка анамнестических данных позволила установить, что практически у трети наблюдаемых имели место указания на хронические воспалительные заболевания матки и придатков, а у 21,6% - на эктопию шейки матки. Кроме того, результатами обследования было установлено, что 52,9% женщин перенесли в прошлом инфекционно-воспалительные заболевания влагалища бактериальной и вирусной этиологии, такие как хламидиоз, трихомониаз, грибковые поражения слизистой, герпетическую инфекцию. Более чем половина пациенток перенесли ранее (в ряде случаев неоднократно) инфекционно–воспалительные заболевания экстрагенитального характера. Все вышеперечисленное служило основанием для применения различных, в том числе антибактериальных, лекарственных средств, в той или иной мере влияющих на биоценоз влагалища. Выявленный нами высокий процент сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных воспалительных заболеваний среди обследованных женщин свидетельствует, с одной стороны, о возможной роли медикаментозных средств в развитии БВ, с другой, - о частом сочетании дисбиотических состояний и различных воспалительных заболеваний, что согласуется с данными литературы (Е.Ф.Кира, 2001; В.Н.Прилепская и соавт, 2002; С.А.Миннибаева, 2007).
Важное значение в развитии БВ, по данным ряда авторов, имеют особенности полового поведения пациенток с БВ. Изучение анамнестических данных позволило установить, что почти половина наблюдаемых имеют 2-х и более сексуальных партнеров, 48,0% пациенток не используют средств контрацепции или пользуются ими нерегулярно, а 27,5% - применяют противозачаточные средства, способствующие возникновению и развитию БВ. Полученные нами данные согласуются с мнением большинства исследователей о роли ряда методов контрацепции и особенностях полового поведения пациенток как факторов риска развития БВ (В.И.Кисина и соавт, 2003; Ю.А.Филяева, 2004; P.G. Larsson et al., 2005).
Диагноз БВ подтверждался наличием характерных клинико-лабораторных признаков, каждый из которых присутствовал у большинства обследованных женщин. В частности, положительный аминный тест определялся у 92,2% больных, причем у большинства (85,3% случаев) - в резко выраженной степени. У всех пациенток наблюдался сдвиг рН влагалищной среды в щелочную сторону, в большинстве случаев достигая значений 5,9-6,2. Наличие специфических для БВ «ключевых клеток» диагностировано у 98 (96,1%) пациенток, причем в 52,9% случаев их количество было весьма значительным. Изучение микрофлоры влагалища выявило снижение или полное исчезновение лактобактерий на фоне резкого преобладания полиморфной грамположительной и грамотрицательной кокковой или палочковой микрофлоры. Наличие G.vaginalis определялось более, чем у 80% пациенток. Результаты проведенных исследований дают основание говорить о высокой степени верификации диагноза «бактериальный вагиноз», согласно общепринятым критериям, предложенным R.Amsel (1983).
Доказано, что в развитии БВ немаловажную роль играет состояние эндокринной системы, и, прежде всего, характер изменений гормональной функции яичников. Результаты исследований показали, что в момент обследования только у 16 (15,7%) женщин гормональная функция яичников была не изменена, что подтверждалось как результатами тестов функциональной диагностики, так и гормональными критериями. Недостаточность I и II фаз менструального цикла была выявлена у преобладающего большинства - 86 (84,3%) - больных. Характеризуя состояние гормонального статуса, следует отметить, что концентрации эстрадиола на протяжении всего менструального цикла были снижены. Наибольшие количественные нарушения секреции прогестерона - снижение его концентраций - имели место в лютеиновую фазу цикла. Уровень тестостерона не выходил за пределы физиологических значений, составив в среднем 2,6±0,5 нмоль/л (при норме до 4,3 нмоль/л).
Изучение менструальной функции позволило установить, что у 65 (63,7%) больных она не была изменена, тогда как у 37 (36,3%) - отмечались те или иные нарушения менструальной функции, чаще в виде гипоменструального синдрома (48,6%) и вторичной дисменореи (32,5%).
Рассматривая БВ, как заболевание, развитие которого связано, в том числе, со снижением функций ряда адаптивных систем организма, нами проведено изучение активности процессов свободнорадикального окисления. Анализ результатов показал, что у 51,8% женщин в крови и у 62,5% - в вагинальном отделяемом наблюдалось существенное снижение активности АОС и на фоне нормальных или повышенных показателей ПОЛ. Следует отметить наличие умеренно выраженной достоверной корреляционной связи (r=0,61, p<0.05) между степенью снижения в вагинальном отделяемом показателей АОС и длительностью течения заболевания.
Следовательно, при развитии БВ происходит определенное усиление окислительных процессов, что при недостаточной активности АОС создает предпосылки к развитию окислительного стресса, являющегося одним из общих механизмов повреждения тканей организма и расстройств процессов системной регуляции. Нельзя исключить, что одним из факторов, способствующих более значимым нарушениям в системе антирадикальной защиты, являются сопутствующие хронические заболевания воспалительного характера.
Нарушения соотношения показателей ПОЛ/АОС носили более выраженный характер в вагинальном отделяемом. При этом повышение показателей ПОЛ отмечалось у 60,4%, а снижение показателей АОС - у 92,5% женщин. Наряду с данными о частоте указанных нарушений, следует обратить внимание и на степень их выраженности. Анализ значений коэффициента К, характеризующего соотношение показателей ПОЛ к АОС, позволило установить его возрастание в вагинальном отделяемом на 46% у больных с умеренно выраженными клинико-лабораторными изменениями и на 95% - у пациенток с более длительным течением заболевания, при значительных нарушениях клинико-лабораторных показателей.
Изучение показателей гуморального звена иммунитета у больных БВ до начала лечения выявило увеличение содержания Ig G и Ig M в сыворотке крови и достоверное снижение (на 26,9%) содержания уровня секреторного sIgA, обеспечивающего местную защитную реакцию.
Таким образом, у больных БВ наряду с характерными клиническими симптомами выявляются расстройства вагинального биоценоза, определенные нарушения процессов гормональной регуляции, преимущественно в виде гипоэстрогении. Кроме того, у этих пациенток выявлена активизация процессов свободно-радикального окисления, проявляющая снижением активности АОС, а также нарушения показателей иммунного статуса. Все это, несомненно, оказывает негативное влияние как на состояние резервных возможностей пациенток, так и на процессы, обеспечивающие местные (слизистая влагалища) защитные реакции, и диктует необходимость проведения адекватной терапии.
Выбор озонотерапии в качестве лечебного фактора был обусловлен ее выраженным прямым антибактериальным действием, прежде всего в отношении патогенной анаэробной микрофлоры, положительным влиянием на процессы иммунной регуляции, способностью при назначении в адекватных дозировках стимулировать систему антиоксидантной защиты, оказывать трофическое и противовоспалительное действие. Известно, что указанные эффекты в той или иной мере характерны как для методик общей озонотерапии, так и для локальной. Поэтому представлялось важным установить, какой из указанных способов воздействия будет оптимальным для данной категории пациенток и может быть включен в состав лечебного комплекса.
Анализ результатов проведенного лечения в каждой из изучаемых групп показал хорошую переносимость примененного метода физической терапии, положительную динамику клинических симптомов заболевания и лабораторных показателей. При этом выявились как общие закономерности, так и определенные различия в характере и степени влияния обеих методик озонотерапии на имеющиеся нарушения. В частности, под влиянием комбинированной методики удалось выявить достоверно (р<0,05) более частое, по сравнению с местной, исчезновение или резкое уменьшение патологических белей из половых путей (71% против 50%) и устранение специфического запаха (75% против 54,5%). В то же время статистически достоверных различий по другим клиническим параметрам между двумя основными группами пациенток выявить не удалось. Наряду с этим частота уменьшения или купирования основных клинических симптомов заболевания у больных основных групп была достоверно выше, чем в контрольной группе (табл. 1).
Что касается влияния различных методик озонотерапии на уровень кислотности вагинального отделяемого, то нормализация показателей рН вагинального отделяемого к концу курса лечения в группе комбинированной озонотерапии отмечалась у 85,4% пациенток.
Таблица 1.
Динамика клинических показателей у больных БВ основных и контрольной групп
| Жалобы | Местная озонотерапия (n=36) | Комбинированная озонотерапия (n=34) | Контрольная группа (n=32) | |||||||||
| До лечения | Исчезн. или знач. уменьш. % | Уменьшение % | Без перемен абс. % | До лечения | Исчезн. или знач. уменьш. % | Уменьшение % | Без перемен % | До лечения | Исчезн. или знач. уменьш. % | Уменьшение % | Без перемен % | |
| Повышенное количество выделений из половых путей | 34 | 50,0* | 41,2 | 8,8* | 31 | 71,0* | 25,8 | 3,2* | 30 | 23,3 | 43,3 | 33,3 |
| Наличие специфического «рыбного» запаха вагинальных выделений | 33 | 54,5* | 36,4 | 9,1* | 32 | 75,0* | 21,9 | 3,1* | 29 | 24,1 | 44,8 | 31,1 |
| Дизурия | 5 | 60,0 | 40,0 | 0,0 | 5 | 80,0 | 20,0 | 0,0 | 4 | 50,0 | 0,0 | 50,0 |
| Диспареуния | 4 | 50,0 | 50,0 | 0,0 | 5 | 60,0 | 40,0 | 0,0 | 4 | 25,0 | 25,0 | 50,0 |
| Тазовые боли | 5 | 20,0 | 60,0 | 20,0 | 4 | 50,0 | 50,0 | 0,0 | 5 | 0,0 | 100 | 0,0 |
| Неприятные ощущения и зуд в области половых органов | 14 | 57,1* | 35,7 | 7,2* | 13 | 61,5* | 38,5 | 0,0* | 12 | 33,3 | 25,0 | 41,7 |
| Психологический дискомфорт | 12 | 41,7* | 50,0 | 8,3* | 14 | 71,4* | 21,4 | 7,1* | 15 | 20,0 | 53,3 | 26,7 |
Примечание: * - наличие достоверных различий (Р<0,05) между соответствующими значениями в основных и контрольной группах.
Методика локального воздействия (I группа) не уступала (р0,05) его комбинированному (II группа) применению -77,8% больных. В то же время результаты лечения в основных группах достоверно (Р<0,05) превышали таковые в контрольной группе (нормализация показателей рН наблюдалась только в 53,1% наблюдений. При этом у 25% пациенток данной группы сохраняющиеся нарушения имели выраженный характер. Следует отметить, что нормализация показателей аминного теста в обеих основных группах после окончания курса лечения была достоверно (Р<0,05) более высокой, чем среди пациенток группы контроля (табл. 2).
Таблица 2
Показатели рН вагинального отделяемого и результаты аминного теста у больных бактериальным вагинозом после курса лечения
| Показатели | Частота встречаемости показателей | |||||
| I группа (n= 36) | II группа (n= 34) | Контрольная группа (n=32) | ||||
| Абс | % | Абс. | % | Абс. | % | |
| Положительный аминный тест | 2 | 5,6* | 3 | 8,8* | 11 | 34,4 |
| рН: 4,5 | 28 | 77,8* | 29 | 85,4* | 17 | 53,1 |
| рН: 4,6 – 5,0 | 5 | 13,9 | 4 | 11,8 | 7 | 21,9 |
| рН: 5,1 – 6,0 | 3 | 8,3 | 1 | 2,9* | 5 | 15,6 |
| рН: 6,1 – 7,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 3 | 9,4 |
| рН > 7,1 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 | 0 | 0,0 |
Примечание: * - наличие статистически достоверных различий между соответствующими значениями в основных группах по сравнению с контрольной группой (Р< 0,05)
Анализ результатов изучения вагинальной микрофлоры и её изменений под влиянием лечения также выявил достоверное (Р<0,05) преимущество методик озонотерапии по сравнению с базисным лечением. Это касалось частоты выявления после окончания курса лечения «ключевых» клеток, частоты и степени снижения числа лейкоцитов в мазках, регресса показателей общей бактериальной обсемененности влагалища (табл. 3). В то же время сравнительный анализ между двумя основными группами не выявил преимуществ какой-либо из методик озонотерапии. Например, наличие «ключевых» клеток после окончания курса лечения в I группе выявлено в 16,6% случаев, тогда как во второй – только в 8,7% (Р>0,05), а умеренное или резкое снижение количества лактобактерий продолжало сохраняться у 33,3% и 23,5% больных, соответственно (Р>0,05).
| Показатели | Частота наличия показателей | |||||||||||
| I группа (n=36) | II группа (n=34) | Контрольная группа (n=32) | ||||||||||
| До лечения | После лечения | После лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||||||
| «Ключевые» клетки в небольшом (до 5) кол-ве | 15 | 41,7 | 4 | 11,1* | 16 | 47,1 | 2 | 5,8* | 13 | 40,6 | 7 | 21,9* |
| «Ключевые» клетки в значительном кол-ве | 19 | 52,8 | 2 | 5,6* | 18 | 52,9 | 1 | 2,9* | 17 | 53,1 | 8 | 25,0* |
| Лейкоциты единичные | 20 | 55,6 | 32 | 88,9* | 16 | 47,1 | 31 | 91,2* | 17 | 53,1 | 19 | 59,4 |
| Лейкоциты в умеренном и значительном кол-ве | 16 | 44,4 | 4 | 11,1* | 18 | 52,9 | 3 | 8,8* | 15 | 46,9 | 13 | 40,6 |
| Умеренное.снижение лактобактерий | 18 | 50,0 | 8 | 22,2* | 15 | 44,1 | 6 | 17,6* | 14 | 43,8 | 11 | 34,4 |
| Отсутствие./резкое снижение лактобактерий. | 18 | 50,0 | 4 | 11,1* | 19 | 55,9 | 2 | 5,9* | 18 | 56,3 | 10 | 31,3* |
| G.vaginalis | 30 | 83,3 | 6 | 16,7* | 26 | 76,5 | 3 | 8,8* | 28 | 87,5 | 13 | 40,6* |
| Кол-во микроорганизмов (101 – 102 в п/зр.) | 1 | 2,8 | 28 | 77,7* | 2 | 5,9 | 29 | 85,3* | 2 | 6,3 | 13 | 40,6* |
| Кол-во микроорганизмов большое (102 – 103в п/зр.) | 18 | 50,0 | 6 | 16,7* | 14 | 41,2 | 5 | 14,7* | 16 | 50,0 | 17 | 53,1 |
| Кол-во микроорганизмов массивное (более 103 в п/зр.) | 17 | 47,2 | 2 | 5,6* | 18 | 52,9 | 0 | 0,0* | 14 | 43,7 | 2 | 6,2* |
Таблица 3
Динамика показателей микроскопических исследований у больных БВ в процессе лечения
Примечание: * - наличие достоверных различий (Р < 0,05) между соответствующими показателями в каждой группе до и после лечения
Результаты исследований свидетельствуют, что при однонаправленном влиянии изучаемых методик озонотерапии на гормональную функцию яичников процент улучшения гормональной функции в группе комбинированной озонотерапии был достоверно (Р<0,05) выше, чем при локальном применении изучаемого лечебного фактора, составив 74,2% против 62,5% (табл. 4). При этом реализация позитивного влияния изучаемых методов на функцию яичников характеризуется регрессом как явлений гипоэстрогении, так и гиполютеинизма. В то же время в группе базисной терапии позитивные тенденции в улучшении эстроген-прогестероновых соотношений имели место только в 11,1% наблюдений.
Таблица 4
Динамика гормонов в сыворотке крови больных с бактериальным вагинозом при недостаточности обеих фаз менструального цикла в процессе лечения группы
| Группы пациентов | Эстрадиол ( пг/мл) | Прогестерон (нмоль/л) | Тестостерон (нмоль/л) | ||
| Норма | 1-я фаза менструального цикла | 20-120 | 0,5-6,0 | 0,2-4,3 | |
| 2-я фаза менструального цикла | 25-125 | 10-89 | 0,2-4,3 | ||
| Больные с бактериальным вагинозом | I группа | 1-я фаза менструального цикла | 11,7±1,0 58,4±3,6* | 0,44±0,12 0,55±0,17 | 1,94± 0,31 2,31±0,24 |
| 2-я фаза менструального цикла | 21,6±2,8 77,8±4,4* | 8,95±0,73 16,8±1,3 | 2,04±0,40 3,31±0,47 | ||
| II группа | 1-я фаза менструального цикла | 13,0±1,2 68,8±4,6* | 0,44 ±0,09 0,67±0,08 | 1,85±0,34 2,39±0,57 | |
| 2-я фаза менструального цикла | 18,8±2,1 91,5±6,2* | 8,82±0,83 18,92±2,64 | 2,23±0,39 3,38±0,55 | ||
| III группа (контроль-ная) | 1-я фаза менструального цикла | 14,4±1,8 18,3±2,3 | 0,52±0,11 0,63±0,13 | 1,79± 0,19 1,90±0,32 | |
| 2-я фаза менструального цикла | 17,0±2,5 21,9±3,6 | 9,47±1,52 14,3±3,67 | 2,11±0,27 2,49±0,37 | ||
Примечание: - достоверность различий (Р<0,05); в числителе дроби – до лечения; в знаменателе дроби – после лечения
Изучение динамики менструальной функции, следует отметить преимущество комбинированной, по сравнению с локальной, методики озонотерапии: 61,3% против 42,9%. Наиболее эффективно применение озонотерапии при гипоменструальном синдроме (75% против 66,7%) и вторичной дисменорее (42,5% против 33,3%). Базисная терапия влияния на менструальную функцию не оказывала. У пациенток с исходно полноценным менструальным циклом независимо от проводимого лечения гормональные показатели сохраняли свои значения.
Учитывая значимость процессов свободнорадикального окисления и нарушений иммунного статуса, в том числе в состоянии местной защиты слизистой оболочки влагалища, развитии, персистенции и прогрессировании патологического процесса, нами было осуществлен анализ влияния изучаемых методик озонотерапии на указанные показатели.
Установлена положительная роль озонотерапии в коррекции измененных показателей ПОЛ и АОС у наблюдаемой категории больных, что выражалось преимущественно в стимуляции системы антирадикальной защиты. Наиболее значимое возрастание показателей АОС в крови наблюдалось у пациенток, лечение которых осуществлялось с использованием комбинированного воздействия – в этом случае изменения носили достоверный (Р<0,05) характер. При анализе динамики показателей АОС в вагинальном отделяемом выявлено, что методика комбинированного воздействия способствовала его повышению более, чем на 40%, тогда как методика локального воздействия - на 31,2%. При этом различия между двумя основными группами не носили достоверного характера (табл. 5).
Наряду с этим, динамика коэффициента К, отражающего соотношение показателей ПОЛ и АОС, в вагинальной жидкости была максимальной у больных II группы, получавших комбинированную методику воздействия (рис. 1).
Примечание: - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Рис. 1. Изменение соотношения ПОЛ / АОС (коэффициента К) в вагинальном отделяемом после лечения в основных и контрольной группах
Таблица 5
Динамика показателей ПОЛ и АОС у больных бактериальным вагинозом под влиянием лечения
| Показатели | Норма (n=15) | I группа Местная озонотерапия (n=21) | II группа Комбинированная озонотерапия (n=18) | III (контрольная) группа (n=17) | ||||
| До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | |||
| Сыворотка крови | ПОЛ, отн. ед. | 20,2±2,19 | 21,8±2,98 | 22,0±2,75 | 22,1±1,93 | 20,2±2,48 | 21,0±3,04 | 21,7±2,45 |
| АОС, отн. ед | 0,36±0,04 | 0,29±0,03 | 0,31±0,04 | 0,28±0,02 | 0,35±0,03* | 0,30±0,02 | 0,29±0,04 | |
| Вагинальное отделяемое | ПОЛ, отн. ед. | 18,4±2,67 | 24,0±2,33 | 19,7±1,68 * | 24,2±1,85 | 18,5±2,11* | 23,7±2,08 | 22,0±2,55 |
| АОС, отн. ед. | 0,45±0,06 | 0,32±0,03 | 0,42±0,04 * | 0,33±0,04 | 0,47±0,03 * | 0,32±0,03 | 0,35±0,05 | |
Примечание: * - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Значения данного показателя после окончания курса лечения в среднем по группе снизились на 44% (Р<0,01), практически достигнув нормативных величин. Несколько менее значимые положительные сдвиги отмечены среди пациенток I группы (снижение на 32,6%). Результаты, полученные в контрольной группе (снижение на 11,9%) достоверно (Р<0,05) уступали таковым в основных группах.
Снижение величины указанного показателя в крови были мене выраженными и составили в I, II и контрольной группах, соответственно, 6,8%, 21,6% и 2,0%. При этом достоверными к концу курса лечения различия были лишь у больных, получавших комбинированное воздействие озоном.
Таким образом, по степени коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления, и в большей степени в нижних отделах половых путей женщин с БВ обе изучаемые методики озонотерапии доказали свою эффективность, при некотором преимуществе комбинированного воздействия.
Изучение динамики показателей гуморального звена иммунитета у больных БВ под влиянием проводимого лечения выявило нормализующее его влияние на нарушенные показатели сывороточных и секреторных иммуноглобулинов (табл. 6). При этом результаты, полученные в основных группах, были более выраженными по сравнению с пациентками группы контроля. В то же время, сравнивая эффективность влияния комбинированной методики озонотерапии по сравнению с местной, следует отметить ее более выраженное влияния на уровень сывороточного IgG (снижение, соответственно, до 12,11±0,28 и 13,54±0,33 г/л,) и секреторного иммуноглобулина А (на 28,4% и 16,8%, соответственно), хотя динамика в обеих основных группах носила достоверный характер (р<0,05) в отличие от группы контроля.
Таблица 6
Динамика показателей иммуноглобулинов в сыворотке крови
у больных БВ под влиянием восстановительного лечения
| Классы иммуноглобулинов | Больные БВ до лечения | После лечения I группа | После лечения II группа | После лечения III (контр.) группа | РI-III | РII-III |
| IgG, г/л | 16,18±0,38 | 13,5±0,33 * | 12,1±0,28 * | 14,7±0,41 * | >0,1 | <0,05 |
| IgA, г/л | 2,19±0,14 | 2,09±0,20 | 2,03±0,22 | 2,12±0,19 | >0,1 | >0,1 |
| IgM, г/л | 1,74±0,09 | 1,36±0,13 * | 1,34±0,11 * | 1,55±0,16 | >0,05 | <0,05 |
Примечание: * - достоверность изменений в группах по сравнению с показателями до лечения (Р<0,05)
Установлено стимулирующее влияние лечения с использованием методик озонотерапии на сниженные у большинства больных показатели лизоцима. Так, у больных I группы к концу курса лечения наблюдалась практически нормализация нарушенных значений данного показателя: средние его значения возросли почти на треть (с 0,31±0,02 до 0,42±0,03 мг/л), при этом изменения носили достоверный (Р<0,05) характер. Во II группе динамика позитивных сдвигов была однонаправленной (возрастание на 28,1%), при этом изменения также носили статистически достоверный характер (Р<0,05). Сравнение результатов, полученных в обеих основных группах, свидетельствуют об отсутствии преимуществ какой–либо из методик озонотерапии.
Для оценки общей эффективности проводимого комплексного лечения в каждой из изучаемых групп нами принимались в расчет не только характер и степень изменений основных клинических симптомов, но и степень устранения имеющихся нарушений лабораторных показателей, состояния микробиоценоза влагалища, а также возможность коррекции нарушений процессов свободнорадикального окисления и иммунной регуляции. Не менее важным фактором являлась длительность сохранения достигнутых в ходе лечения результатов. Выполненная таким образом интегральная оценка проведенного восстановительного лечения показала, что его общая эффективность среди больных II и I групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, была наивысшей и составляла, соответственно, 88,5% и 82,1%. В то же время общая эффективность лечения среди пациенток контрольной группы, получавших только базисную терапии не превышала 53,1%.
Объяснением выявленных различий эффективности применяемых методик лечения служит то, что, по-видимому, при проведении комбинированной озонотерапии значительно быстрее купируется не только имеющиеся локальные клинико-лабораторные нарушения, оказывается влияние на местные нарушения иммунитета и свободнорадикального окисления, но и более активно включаются механизмы общей регуляции, что позволяет достигать и более высоких результатов. Вместе с тем полученные результаты позволяют заключить, что даже в случае использования локальной методики озонотерапии имеет место факт системного влияния озона. Это проявлялось и в виде коррекции нарушенного баланса про- и антиоксидантной систем, и в нормализации уровня секреторных иммуноглобулинов.
Таким образом, выполненные исследования показали высокую лечебную эффективность методик местной и комбинированной озонотерапии и целесообразность их применения при комплексном лечении пациенток, страдающих БВ. Что касается необходимости и целесообразности назначения комбинированной озонотерапии, то, по нашему мнению, она предпочтительна при наличии резко выраженных клинических проявлений БВ, значительной длительности заболевания, а также при наличии сопутствующих воспалительных заболеваний, в том числе женской половой системы, так как в этих случаях в большей мере имеются нарушения со стороны общих механизмов регуляции и поэтому дополнительное проведение процедур общего воздействия озоном позволяет достичь более значимых и стойких результатов лечения.
ВЫВОДЫ
1. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом, повышает по сравнению с базисным лечением регресс клинических проявлений заболевания в среднем в 1,5 раза, восстанавливает кислотно–щелочной баланс и микробиоценоз влагалища при использовании местной методики – у 77,8%, и 66,7%, соответственно; комбинированной – у 85,4%, и 76,5%, соответственно. При этом выявлено достоверное различие по сравнению с группой контроля (53,1% и 34,3%, соответственно).
2. Включение озонотерапии в восстановительное лечение пациенток с БВ способствует улучшению гормональной функции яичников, за счет повышения уровней эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови при исходной недостаточности обеих фаз менструального цикла в 62,5% случаев при применении местной и в 74, 2% - при комбинированной методике.
3. Применение комбинированной и местной озонотерапии у больных БВ повышает иммунологическую реактивность организма, оказывая преимущественное влияние на гуморальное звено иммунитета (Ig G и M), а также способствует улучшению процессов местной иммунной защиты, что характеризуется повышением содержания sIgA (на 28,4% и 16,8%, соответственно) и лизоцима (на 35,6% и 28,1%, соответственно) в вагинальном отделяемом, при отсутствии значимых различий межу основными группами.
4. Наиболее значимое (Р<0,05) возрастание показателей АОС в крови наблюдалось у пациенток после комбинированной озонотерапии. Местная озонотерапия у больных БВ нивелирует негативные изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты в большей степени в области патологического очага: наряду со снижением показателей ПОЛ в вагинальном отделяемом наблюдается увеличение АОС. Положительная динамика коэффициента К в вагинальной жидкости была максимальной среди больных II группы, что характеризовалось его снижением на 44% (Р<0,01), против 32,6% в группе местной озонотерапии и 11,9% в контрольной группе (Р<0,05).
5. Интегральная оценка проведенного восстановительного лечения, с учетом его непосредственных и отдаленных (5-6 месяцев) результатов, показала, что его общая эффективность среди больных II и I групп, получавших комбинированную методику озонотерапии или локальное воздействие озоном, составила, соответственно, 88,5% и 82,1%, тогда как у пациенток контрольной группы не превышала 53,1%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Включение в лечебный комплекс процедур местной озонотерапии показано больным бактериальным вагинозом при умеренно выраженных клинических проявлениях и нарушениях лабораторных показателей. Проведение повторного курса лечения целесообразно через 3-4 месяца.
2. Комбинированная методика воздействия в виде вагинальных ванночек с озонированным физиологическим раствором и внутривенной озонотерапии может быть рекомендована в случае выраженных клинико-лабораторных нарушений, как местного, так и системного характера, значительных изменений показателей иммунной регуляции, свободнорадикального окисления, наличия сопутствующей гинекологической патологии. Повторного курса лечения целесообразно через 6-9 месяцев.
3. С целью ускорения восстановления нормальной микрофлоры влагалища курс озонотерапии следует дополнить назначением лекарственных препаратов пробиотической направленности.
4. При назначении процедур озонотерапии необходимо учитывать возможность наличия у пациенток противопоказаний: ранний период после различных, в том числе внутренних, кровотечений, гипертиреоз, склонность к судорогам, тромбоцитопения, снижение свёртываемости крови. Во избежание возможных аллергических реакций на озон перед первой процедурой следует проводить подкожное введение 0,5-1мл озонированного физиологического раствора с последующим наблюдением в течение 30-40 мин.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Штро Л.П. Применение озонотерапии и лазеротерапии при инфекционных вагинозах / Матер. V международной научной конференции «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии, посвященной 100-летию РГМУ // Российской ассоциации по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов. – 2006. –№ 2 (19). – С.55.
- Куликов А.Г., Штро Л.П. Возможности озонотерапии в лечении бактериального вагиноза / Тез. докл. IV Всероссийского съезда врачей-физиотерапевтов. С-Пб., 2006. – С.265-266.
- Куликов А.Г., Штро Л.П. Применение озонотерапии в комплексном лечении больных бактериальным вагинозом / Матер. IX международной конференции «Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни». – Сочи, 2006. – С.637-640.
- Штро Л.П. Использование методик озонотерапии в восстановительном лечении больных бактериальным вагинозом / Матер. международного конгресса «Здравница 2007» - Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Уфа, 2007. – С. 236.
- Штро Л.П., Куликов А.Г. Роль озонотерапии в лечении бактериального вагиноза / Тематический сб. научных трудов РМАПО «Успехи теоретической и клинической медицины» – 2007. – Вып. 7. – Т.1. - С. 130-132.
- Куликов А.Г., Штро Л.П. Использование методик местного и общего воздействия озоном в комплексной терапии бактериального вагиноза / Тем.сб. научных трудов, посвященный 120-летию кафедры физиотерапии Санкт-Петербургской МАПО «Физиотерапия – актуально направление современной медицины». – С-Пб., 2007. – С. 328-331.
- Ярустовская О.В., Куликов А.Г., Штро Л.П. Динамика клинико-лабо-раторных показателей у больных бактериальным вагинозом при использовании методик озонотерапии // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2008. - № 1. – С. 37-38.
- Штро Л.П. Эффективность восстановительного лечения бактериального вагиноза при применении методик озонотерапии / Матер. V международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2008» - М., 2008. – С.173-174.
- Куликов А.Г., Ярустовская О.В., Штро Л.П. Эффективность озонотерапии в комплексном лечении бактериального вагиноза // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2009. - № 4. – С. 43-46.
