Сочетанное использование озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки

На правах рукописи

Никишов Николай Николаевич

СОЧЕТАННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ

ОЗОНО- И БАКТЕРИОФАГОТЕРАПИИ В

КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ПРИДАТКОВ МАТКИ

14.00.01 – Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2008 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Гречканев Геннадий Олегович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Владимир Михайлович

доктор медицинских наук Щукина Наталья Алексеевна

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится «____» ________ 2008 года в _____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» МЗ МО (101000, Москва, ул. Покровка, д.22а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИИАГ.

Автореферат разослан «____» _________________ 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Серова Ольга Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Воспалительные процессы половых органов сохраняют лидирующее положение среди гинекологических заболеваний у пациенток репродуктивного возраста, оказывая существенное негативное влияние на их сексуальную, менструальную, детородную функции, приводя к снижению трудоспособности, огромным экономическим потерям, связанным с диагностикой и лечением (Савельева Г.М. и соавт., 1992, Краснопольский В.И. и соавт., 1999-2001, Буянова С.Н., 2004, Рудакова Е.Б., 2004, Washington A.E., 1994, Kottman L.M., 1995, Gardo S., 1998).

Воспалительные процессы половых органов могут характеризоваться как острым, так и хроническим течением. Несвоевременное или неадекватное лечение острых воспа­лительных процессов внутренних половых органов, а также от­сутствие их профилактики объясняет высокую частоту хрони­ческого сапьпингоофорита (Занько С.Н. и соавт., 1998, Сидорова И.С., 2003). Хроническое воспаление придатков матки характеризуется затяжным, часто рецидивирующим тече­нием, наличием осложнений (бесплодие, нарушение менстру­альной функции, риск возникновения внематочной беременно­сти, тазовые боли) и резистентностью к проводимой терапии. Хронические воспалительные заболевания придатков матки (ХВЗПМ), протекают с нарушениями гормонального, иммунологического статуса пациенток, накоплением в крови токсичных продуктов обмена, в том числе перекисного окисления липидов (ПОЛ), негативными изменениями в антиоксидантной системе защиты (Леонтьева Н.В., 1998, Айламазян Э.К. и соавт., 2002, Тихомирова Н.И., 2004, Уткин Е.В., 2004, Хамадьянова А.У., 2004, Щукина Н.А. и соавт., 2004, Торчинов А.М. и соавт., 2005).

Учитывая сложный патогенез ХВЗПМ, в их лечении, наряду с антибактериальной терапией используются средства для детоксикации, антиоксиданты, нестероидные противовоспалительные, иммунокорригирующие препараты, витамины и адаптогены (Бодяжина В.И., 1978, Дубоссарская З.М., 1986, Дячук A.3., 1992, Сидорова И.С., 2003, Гуртовой Б.Л. соавт., 2004, Абрамченко В.В. и соавт, 2005). Таким образом, пациенты нередко испытывают большую лекарственную нагрузку, что сопровождается повышенной вероятностью аллергических реакций, вторичными нарушениями иммунной системы, дисбиозами (Ledger W.J., 1985, Sweet R.L. et al, 1988, Soper D.E., 1994).

В терапии ХВЗПМ традиционно применяются различные методы физиотерапии (Аккер Л.В., 1999, Стругацкий В.М., 1996-2005), в т.ч. электроимпульсная терапия (Ипатова М.В., 2007), чрескожная динамическая электронейростимуляция (Грашина М.С., 2006), комбинированная магнитно-лазерная терапия (Исаев А.К., 2002), плазамаферез (Федорова Т.А., 1996, Салов И.А. и соавт., 2005), аутотрансфузии облученной ультрафиолетом крови (Деражне А.Б., 1990, Мацуев А.И., 1990), СКЭНАР (Орлов В.И., 2004), санаторно-курортное лечение (Гордон К.В., 2000). Тем не менее, актуальной продолжает оставаться задача поиска немедикаментозных способов лечения ХВЗПМ, обладающих комплексным воздействием на организм пациентки и предусматривающих коррекцию наиболее значимых звеньев патогенеза.

В многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов отмечается выраженный положительный эффект озонотерапии при лечении воспалительных процессов различной локализации (Васина Т.А., 1995, Змызгова А.В., 1998, Корабельников А.И., 2000, Родоман Г.В., 2000, Rilling S., 1999), в том числе и в гинекологической сфере (Побединский Н.М., 1995-1998, Шахова Н.М., 1996, Зуев В.М., 1998, Брюнин Д.В., 2000, Сайфиева Н.Н., 2002, Калинкина О.Б., 2005). Есть данные и об успешном местном использовании препаратов бактериофага (Мотовилова Т.М., 2005). Это позволило нам предполагать патогенетическую обоснованность сочетанного использования озоно- и бактериофаготерапии при лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Цель исследования: обосновать целесообразность сочетанного использования озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние озонобактериофаготерапии на клиническое течение хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

2. Выявить характер воздействия озонобактериофаготерапии на уровень эндогенной интоксикации при данной патологии.

3. Определить изменения в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты организма при использовании озонобактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

4. Оценить воздействие озонобактериофаготерапии на показатели общего, местного иммунитета и биоценоз влагалища у пациенток данной группы.

5. Разработать методику применения озонобактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки.

Научная новизна исследования

Впервые патогенетически обосновано использование озонобактериофаготерапии в комплексном лечении ХВЗПМ. Впервые доказано, что применение озонобактериофаготерапии приводит к сокращению продолжительности стационарного лечения и вероятности рецидивов заболевания, уменьшению показателей эндогенной интоксикации: СОЭ, гаптоглобина, фибриногена, ЦИК, молекул средней массы, повышению гемоглобина. Впервые установлено, что озонобактериофаготерапия, проводимая больным с ХВЗПМ положительно влияет на антиоксидантную систему и ПОЛ, повышая активность каталазы и супероксиддисмутазы, уменьшая показатели биохемилюминометрии. Впервые показано, что иммунокорригирующий эффект озонобактериофаготерапии у данной категории больных проявляется ростом содержания CD3+,CD4+ лимфоцитов, иммунорегуляторного индекса, снижением уровня IgM и IgG в крови. Благоприятное действие на местный иммунитет состоит в увеличении секреторного IgA, лизоцима, уменьшении миелопероксидазы и ИЛ-6 в цервикальной слизи, что сопровождается нормализацией микробиоценоза влагалища.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработана новая методика лечения хронических воспалительных заболеваний придатков матки на основе сочетанного использования озоно- и бактериофаготерапии.

Внедрение в практическое здравоохранение

Методика применения озонобактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки внедрена в практическую работу гинекологического отделения Черняховской центральной районной больницы (г.Черняховск, Калининградская обл.), результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГОУ ВПО НижГМА и кафедре акушерства и гинекологии ЦПК ППС ГОУ ВПО НижГМА.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно- практических конференциях, наиболее значимые из которых: VI (г.Н.Новгород, 2005г.) и VII (г.Н.Новгород, 2007г.) Всероссийские научно-практические конференции «Озон в биологии и медицине», I научно-практическая конференция Азиатско-Европейского союза озонотерапевтов и производителей медицинского оборудования «Озон в биологии и медицине» (г.Большое Болдино, Нижегородской области, 2006г.), VI Научная сессия «Современное решение актуальных научных проблем в медицине», (г.Н.Новгород, 2008г.).

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение озонобактериофаготерапии улучшает клиническое течение ХВЗПМ, сокращая продолжительность стационарного лечения и вероятность рецидивов заболевания.

2. Озонобактериофаготерапия уменьшает уровень эндогенной интоксикации, положительно влияя на антиоксидантную систему и перекисное окисление липидов.

3. Использование озонобактериофаготерапии оказывает благоприятное воздействие на показатели общего и местного иммунитета, микробиоценоз влагалища.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики обследованных больных и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 25 рисунка и 15 таблиц. Указатель литературы состоит из 317 источников (243 на русском и 74 на иностранных языках).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

Для выполнения поставленных в работе цели и задач было обследовано 100 пациенток с ХВЗПМ. Клинический диагноз был установлен в результате выяснения жалоб, сбора анамнеза, получения данных общеклинического, лабораторного, инструментального обследования. Все обследованные женщины были разделены на 2 группы, в зависимости от проводимого лечения: в I (основную) группу вошли 50 пациенток, которым с их информированного согласия, проводилась озонобактериофаготерапия (ОБФТ).

В соответствии с общепринятыми принципами терапии ХВЗПМ первоначально проводилась провокация обострения воспалительного процесса, что достигалось использованием в/в инфузий озонированного физиологического раствора, полученного с использованием насыщающей концентрации озона 5000 мкг/л №3-4. В ходе исследования нами использовался аппарат озонотерапии «Медозонс-ВМ».

После достижения клинико-лабораторного обострения использовали влагалищные инстилляции озонированной дистиллированной воды, полученной с использованием насыщающей концентрации озона в озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора 5000 мкг/л и вводимой во влагалище в объеме 800 мл капельно, близко к струйному.

По окончании процедуры в задний свод влагалища при помощи одноразового шприца с пластиковым внутриматочным наконечником вводили препараты бактериофагов производства Нижегородского бактерийного предприятия «Имбио» – Интести – бактериофаг и стафилококковый бактериофаг в количестве 10-15 мл. Курс лечения состоял из 10 процедур, проводимых ежедневно. Антибактериальная терапия проводилась коротким курсом (3 - 5 дней), физиотерапевтическое лечение не назначалось.

50 больным контрольной группы проводилось обострение воспалительного процесса с применением продигиозана (на курс 4 мл раствора, по 50ЕД в мл) и последующим назначением антибактериальной, инфузионно-трансфузионной терапии, антиоксидантов (унитиол 5% по 5мл в/м 2 раза в день в течение 7 дней), витаминов (С, В1, В6). По стихании обострения в амбулаторных условиях им проводилось физиолечение (ультразвук и электрофорез с лидазой на область нижних отделов живота по 10 процедур) и экстракт алоэ по 1мл п/к ежедневно, №20.

В I группе средний возраст больных составил 28,4+2,8, во 2-й контрольной – 27,6+3,0 лет. Достоверных отличий между группами по характеру жалоб, особенностям анамнеза, менструальной, репродуктивной функциям, экстрагенитальной патологии и другим сравниваемым показателям выявлено не было.

Методы исследования.

Общеклиническое обследование включало сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотр, общепринятое лабораторное обследование.

Методы клинической биохимии: Определение концентрации пептидов средней молекулярной массы или «молекул средней массы» (СМ) проводилось с использованием методики спектрофотометрии на аппарате СФЭК-486, единицы измерения относительные.

Бактериоскопическое и бактериологическое исследование содержимого влагалища и цервикального канала.

Оценку клеточного звена иммунитета проводили на основе изучения количества CD3+, CD4+, CD8+, иммунорегуляторного индекса CD4+/CD8+. Для иммунотипирования клеток применяли панель моноклональных антител фирмы “Сорбент”.

Гуморальный иммунитет оценивали по содержанию в плазме IgG, IgМ, IgА методом радикальной иммунодиффузии по Манчини, единицы измерения – г/л. Для определения количества циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) использовался тест по Хашкову. Содержание ЦИК выражали в единицах на 1 мл сыворотки (ед./мл).

Для оценки состояния местного иммунитета влагалища изучалось содержание лизоцима, уровня IgG, IgA, миелопероксидазы (МПО) нейтрофилов, ИЛ-6 в цервикальной слизи.

Лизоцимную активность вагинального секрета определяли нефелометрическим методом на аппарате СФЭК-56, единицы измерения - %. Содержание иммуноглобулинов класса G и A в вагинальном секрете определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини, единицы измерения – г/л. Определение МПО в нейтрофильных гранулоцитах вагинального секрета проводили методом Kazuo Suzuki, основанным на реакции взаимодействия МПО с субстратной смесью (O-dianisidine c 33% H2O2) и измеряли в нг/мл.

Исследование состояния перекисного окисления и антиоксидантной защиты. Для предварительной оценки интенсивности свободно-радикального окисления использовался скрининговый метод индуцированной хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови на биохемилюминометре БХЛ-06 по показателям Imax в mv/сек., S в mv/сек., tg2, где:

Imax – максимальная интенсивность свечения и S – светосумма за 30 секунд – отражают интенсивность ПОЛ; tg2 – показатель, обратно пропорциональный антиоксидантной системе защиты (АОСЗ).

Активность антиоксидантного фермента – каталазы определяли спектрофотометрически по убыли перекиси водорода в среде, единицы измерения – ед./г Нв в мин., супероксиддисмутазы – в тесте с нитросиним тетразолием, единицы измерения - Ед/г Нв в мин.

Сравнение групп наблюдений производили с помощью ряда непараметрических критериев статистики (Корреляция Пирсона, коэффициент корреляции) и t-критерия Стьюдента при использовании статистического пакета программ SPSS 15.0, SYSTAT 11.

Результаты исследования и их обсуждение

Как показало наблюдение за больными, в/в инфузии озонированного физиологического раствора, полученного с использованием насыщающей концентрации озона 5000мкг/л и инъекции продигиозана приводят через 3-5 дней к сопоставимому по силе обострению ХВЗПМ, что проявляется лихорадкой, ознобом, ростом лейкоцитов, СОЭ, показателей острой фазы воспаления в крови.

В дальнейшем выяснилось, что клиническая картина возникшего обострения быстро нормализуется под влиянием ОБФТ. Так, было установлено, что после достигнутого обострения нормализация температуры тела на фоне применения ОБФТ происходит к 5-му - 6-му дню, т.е. в среднем на 4,2±0,3 дня быстрее, чем у пациенток, получающих традиционную терапию. Эти результаты вполне согласуется с данными литературы (Аксенова С.В., 2000, Качалина О.В., 2000, Федорова Т.А., 2002).

Аналогично, купирование болевого синдрома на фоне ОБФТ происходило раньше на 3,1±0,5 дня по сравнению с контрольной группой. Обезболивающий эффект озона, обусловлен, как полагают, постепенным поступлением кислорода в область воспаления и окислением медиаторов, образующихся в месте повреждения ткани и участвующих в передаче ноцицептивного сигнала в ЦНС (Котов С.А., 1999, Мочалов А. Л., 2000). В купировании болевых синдромов также большая роль отводится восстановлению баланса между процессами перекисного окисления липидов и антиоксидантной системой защиты (Колесова О.Е., 1992, Масленников О.В., 1998). В результате продолжительность госпитализации составила 11,0±0,3 дня в основной группе и 15,0±0,4 дня в контрольной, что достоверно (р<0,05) на 4,0±0,2 дня больше (р<0,05).

При исследовании общеклинических лабораторных показателей выяснилось, что на фоне обострения произошел рост уровня лейкоцитов в основной группе с до 14,33±0,06х109/л (р<0,05), в контрольной – до 13,27±0,05 х109/л (р<0,05). После окончания лечения в основной группе отмечалось снижение данного показателя до 8,34±0,08х109/л (р<0,05), что не имеет достоверных отличий по отношению к исходному (р>0,05). В контрольной группе лейкоциты превышали первоначальный уровень на 32% (р<0,05).

Провокация обострения вызвала также рост СОЭ, соответственно, до 40,5±3,2 мм/ч, в основной (р<0,05) и до 42,0±1,9мм/ч в контрольной группе (р<0,05). После окончания ОБФТ СОЭ снизилась до 15,1±0,1 г/л, что ниже исходных значений на 22% (р<0,05). В ходе ТТ уровень СОЭ также уменьшился не столь значительно (р<0,05), составив 26,0±1,2 мм/ч.

В литературе имеются многочисленные сведения (Зуев В.М., 1998, Быков А.Т., 1998, Бутова Е.А., 2000, Гаспаров А.С., 2007) о дезинтоксикационном действии озона при ряде гинекологических заболеваний, в т.ч. при внутриполостном введении. Так, внутриматочное введение озонированных растворов Л.И.Цыганковой и соавт. (1995) приводило к более быстрому, чем в контроле купированию послеродового эндометрита, нормализации лабораторных показателей (СОЭ, лейкоциты, НСТ-тест).

Еще одним важным результатом ОБФТ стала нормализация содержания в крови гаптолглобина, одного из маркеров острой фазы воспаления (Бейсембаева Р.У., 1983). После завершения лечения в основной группе уровень данного белка снизился до 20,5±1,2 г/л, что ниже исходного значения на 18,9% (р<0,05), в контрольной группе наблюдалась лишь тенденция к его снижению. В результате повышенным данный показатель оставался у 68% больных контрольной группы, в то время как в основной группе только у 20%, что достоверно в 3,6 раза реже.

Клиническое обострение сопровождалось в обеих группах достоверным и сопоставимым подъемом фибриногена: до 3,87±0,08 г/л (р<0,05) в основной и до 3,91±0,07 г/л в (р<0,05) контрольной. После окончания ОБФТ произошло снижение уровня фибриногена до 2,05±0,02 г/л (р<0,05), т.е. до уровня, ниже первоначального на 8% (р<0,05). В контрольной группе показатель уменьшился, однако не достиг уровня до обострения.

После обострения отмечалось достоверное и сопоставимое увеличение уровня СМ в обеих исследуемых группах: до 0,185+0,09 отн.ед. в основной (р<0,05), и до 0,1921±0,012 отн.ед. в контрольной (р<0,05). После завершения лечения (табл.1) в основной группе данный параметр составил 0,109+0,008 отн.ед., что достоверно (р<0,05), в 1,5 раза, ниже, чем в контрольной группе (0,164+0,003 отн.ед.) и на 14% меньше исходного. Кроме того, после проведения традиционного лечения повышенный уровень СМ наблюдался у 40% больных, тогда как после ОБФТ данный показатель оставался повышенным лишь у 14%, т.е. в 2,85 раза реже (р<0,05).

Таблица 1. Влияние озонобактериофаготерапии (основная группа) и традиционного лечения (контрольная группа) на уровень средних молекул у больных с ХВЗПМ

Группы больных	СМ до обострения, ед.	СМ после обострения, ед.	СМ после лечения, ед.
Основная (n=50)	0,127±0,007	0,185+0,09*	0,109+0,008
Контрольная (n=50)	0,122±0,005	0,193+0,008*	0,164+0,003* **

*- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному

** - достоверность различий (р<0,05) показателя контрольной группы по отношению к показателю основной группы

Дезинтоксикационное воздействие ОБФТ имело следствием достоверное увеличение содержания гемоглобина до 117,2±1,4 г/л, что выше исходного уровня на 13% (р<0,05). Данный эффект отражает известное положительное воздействие озона на количественный состав, структуру и функцию эритроцитов (Бархатова В.П., 1998, К.Н.Конторщикова, 2000, Kindya R., 1976, Bayer R., 1995).

По общему мнению (Змызгова А.В., 1998, Комшалюк М.С., 1998), ярко выраженный дезинтоксикационный эффект озонотерапии проявляется через оптимизацию микросомальной системы гепатоцитов и усиление почечной фильтрации. В основе данной метаболической перестройки (Н.П.Лебкова, 1995, 1998) лежат морфофункциональные изменения гепатоцитов: гиперплазия пероксисом, нормализация строения элементов гладкого эндоплазматического ретикулома, уменьшение степени дистрофических изменений (Колесова О.Е., 1995, Новомлинский В.В., 1995, Бояринов Г.А., 1992-2000, Никольский О.В., 1998-2000).

Известно, что первостепенное значение в патогенезе хронического воспаления, и в частности ХВЗПМ (Занько С.Н. и соавт., 1998, Краснопольский В.И. и соавт., 1999-2001, Сидорова И.С., 2003), принадлежит иммунным нарушениям. В то же время ценнейшим действием озона принято считать иммуномодулирующее (Болгов В.Ф., 1995, Леонтьева Г.В., 1995, V.Bocci, 1990-1994). Большинство исследователей отмечают зависимость эффектов озона на иммунную систему от дозы (Васин Н.И., 2000, Кontorschikova C.N., 1995, Rilling S., 1985). Так, низкие концентрации озона стимулируют синтез цитокинов, что способствует лечению вторичных иммунодефицитных состояний. Напротив, высокие концентрации ингибируют синтез цитокинов и тем самым прекращают активацию Т-хелперов (Н.Ю. Векслер и соавт. 2000, Paulesu L., 1991, V.Bocci. 1993). Иммуномодулирующие свойства озона используются и в гинекологии (Зуев В.М., 1998, Джибладзе Т.А., 2000, Салехов С.А., 2003, Чандра-Д`Мелло Р., 2005).

Исследование нами CD3+ лимфоцитов в крови больных ХВЗПМ показало, что исходный их уровень не имел достоверных отличий (р>0,05) и был меньше нормы у 50% женщин основной и 48% контрольной группы (р<0,05). После обострения произошло снижение CD3+ в обеих группах пациентов. ОБФТ вызвала достоверное увеличение CD3+ (р<0,05) по отношению к исходному в 1,19 раза, и нормализовался у 80% женщин. В контрольной группе данный показатель достиг нормы лишь у 40% больных, что достоверно (р<0,05) меньше.

Изучение показателей CD4+ до лечения продемонстрировало следующие результаты: 39,8+2,2% в основной группе и 38,7+1,4% в контрольной, что ниже нормы (р<0,05). Сниженные показатели CD4+ отмечались соответственно у 56% и 54% больных. По окончании ОБФТ уровни CD4+ выросли по отношению к исходным в 1,15 раза и достигли 45,9+1,2%, соответствуя нормативу у 68% пациенток. В контрольной группе показатель достоверно не изменился.

Исходные уровни CD8+ в обеих группах превышали принятые границы нормы, достоверно не изменившись на фоне обострения. По окончании ОБФТ было зафиксировано достоверное уменьшение количества CD8+ до 20,3+0,5%, т.е.в 1,11 раза (р<0,05). В контроле данный параметр не изменился.

При изучении ИРИ нами было выявлено, что он находился на уровне 1,74+0,05 в основной и 1,69+0,06 – в контрольной (р>0,05). На фоне обострения изменения ИРИ не были достоверными. ОБФТ вызвала его рост до 2,26+0,04 (р<0,05), т.е. на 30%, традиционное лечение не оказало значимого влияния.

Полученные нами данные согласуются с литературными. Так, Т.А. Джибладзе (1994) выявила после озонотерапии кондиломатоза вульвы стойкое улучшение иммунологических показателей. О.Г. Анчик (2002), используя озонотерапию у родильниц после операции кесарево сечение, отметила нормализацию ИРИ за счет возрастания Т-хелперов.

Для оценки влияния ОБФТ и ТТ на гуморальный иммунитет проводили определение уровней основных классов Ig: IgM, IgA, IgG, а также ЦИК.

До обострения содержание IgM находилось на уровне 1,25±0,02 г/л в основной группе и 1,22±0,04 г/л в контрольной группе, что не имеет достоверных отличий (р>0,05) и превышало верхнюю границу лабораторной нормы. После обострения отмечалось достоверное и сопоставимое увеличение содержания IgM в обеих группах. ОБФТ вызвала снижение IgM до 1,14±0,01 г/л (р<0,05), что ниже исходных значений на 10% (р<0,05) и соответствует нормативу. В контрольной группе этот показатель имел лишь тенденцию к снижению.

Уровень IgA до обострения был сопоставим в обеих группах и составлял 1,26±0,01 г/л в основной и 1,23±0,02 г/л в контрольной (р>0,05), что соответствует норме. После обострения уровень данного параметра увеличился (р<0,05). По окончании же терапии в обеих группах было обнаружено достоверное снижение IgA, однако к нормативным значениям он вернулся только в основной группе, составив 1,22±0,01 г/л, в группе контроля данный параметр оказался достоверно (р<0,05) выше (1,27±0,01 г/л).

До начала терапии уровень IgG в основной группе составлял 13,71±0,16 г/л, в контрольной 13,96±0,14 г/л, что не имеет достоверных отличий (р>0,05) и выше нормальных значений (р<0,05). После обострения изменения содержания IgG были недостоверны в обеих группах. По окончании ОБФТ отмечалось достоверное снижение IgG на 22% по отношению к исходному - до 10,67+0,11 г/л (р<0,05). В группе контроля IgG по-прежнему превышал норму (р<0,05).

В проведенном нами исследовании уровни ЦИК исходно составляли 183,0±7,2 ед./мл. в основной группе и 175,4±10,1 ед./мл. в контрольной, что не имеет достоверных отличий (р>0,05). После обострения было отмечено сопоставимое увеличение данного показателя в основной и контрольной группе. После завершения ОБФТ уровень ЦИК снизился до 137,1+10,5 ед/мл (р<0,05), т.е. в 1,33 раза по отношению к первоначальным значениям. В контрольной группе данный показатель также достоверно уменьшился, однако оставался выше исходного уровня (р<0,05).

Перечисленные иммуномодулирующие эффекты озонотерапии описаны в литературе. Н.М. Шахова (1996) достигла нормализации показателей эндотоксикоза и системного иммунитета у больных ВЗОМТ путем внутривенного капельного введения озонированного физраствора. Н.Н. Сайфиева (2003) использовала с той же целью ректальные инсуффляции озонокислородной смеси. В.Р.Мишановым (1998-2000) обоснован метод лечения гонококковой инфекции, включающий малую гематоозонотерапию, антибиотикотерапию и местное лечение. Автором замечена быстрая и полноценная нормализация измененных показателей гуморального, клеточного и местного иммунитета. Аналогичные влияния озонотерапии использованы В.М.Зуевым и соавт.(1996) при хронической рецидивирующей герпетической инфекции.

Для оценки местного иммунитета (Дорофейчук В.Г., 1988, Ганковская Л. В., 1996) изучались следующие параметры цервикальной слизи: иммуноглобулины классов A и G, лизоцим, миелопероксидаза, ИЛ-6.

Обострение воспалительного процесса вызвало достоверные изменения двух из 5 исследуемых параметров. Так, нами было выявлено достоверное увеличение содержания во влагалищном секрете ИЛ-6, в основной группе с 189,4±11,7 пкг/мл до 245,2±12,1 пкг/мл (р<0,05), в контрольной с 196,4±10,6 пкг/мл до 252,8±10,1 пкг/мл (р<0,05). МПО нейтрофилов цервикальной слизи соответственно возросла с 16,87±1,22 до 19,55±1,17 нг/мл и с 15,86±1,09 до 22,35±1,56 нг/мл.

Повторное изучение параметров местного иммунитета по окончании ОБФТ показало следующее. Уровень секреторного IgA возрос до 0,029±0,003г/л, т. е. на 41,3% (р<0,05). Содержание лизоцима увеличилось с до 49,5±1,3%, т. е. на 30% от исходного (p<0,05). Наблюдалось также значительное, в 2,0 раза снижение IgG до 0,042±0,005г/л. МПО на фоне воздействия ОБФТ уменьшилась до 4,67±1,24 нг/мл, т.е. в 3,6 раза (р<0,05). ИЛ-6, в основной группе достиг 106,4±9,3 пкг/мл, что меньше исходного уровня на 43,8% (р<0,05). Традиционное лечение, по нашим наблюдениям, не оказало значимого влияния данные параметры.

Значимость коррекции местных иммунных факторов очевидна (Чередеев А.Н., 1990). Литературные источники подтверждают чувствительность иммунитета влагалища по отношению к озону (Умаханова М.М., 2002). Выявлена, в частности, нормализация на фоне озонотерапии уровня провоспалительных цитокинов в цервикальной слизи, что расценивается, как предпосылка стойкого клинического эффекта (Джиджихия Л.К., 2000, Федорова Т.А., 2003, Шмакова И.П., 2005).

Очевидно, что клиническим результатом улучшения местного иммунитета должна являться положительная динамика микробного пейзажа влагалища. Сравнительный анализ данных бактериоскопии после проведенного лечения показал, что оба сравниваемых метода достаточно эффективно ликвидируют явления воспаления – имевшаяся у 80% женщин основной группы и у 76% контрольной группы картина неспецифического кольпита купировалась в большинстве случаев. При этом курс ОБФТ оказался значительно более щадящим по отношению к естественной вагинальной микрофлоре

Так, восстановление нормоценоза было зафиксировано у 64% пациенток после ОБФТ и только у 26% - после ТТ, что достоверно реже (р<0,05). Бактериологическое исследование показало, что степень воздействия ОБФТ значительно выше. Так, количество Staphylococcus epidermidis уменьшилось с исходных 4,8±0,7*105КОЕ/мл до 3,2±0,3*103КОЕ/мл, т. е. в 150 раз, обсемененность влагалища E.coli уменьшилось с 6,9±1,1*105 до 3,6±0,8*104 КОЕ/мл, т. е. в 19 раз. Аналогично изменялась картина влагалищного пейзажа и в отношении других факультативно-анаэробных грамположительных бактерий – стрептококков и коринебактерий, содержание которых на фоне ОБФТ снижалось на 1 – 2 порядка. ТТ привела к снижению количества названных микроорганизмов в 3 – 4 раза, полная нормализация их содержания была достигнута только у 30% пациенток.

Аналогичное влияние ОБФТ и ТТ испытывала и грамотрицательная флора. Так, колонизация эпителия влагалища Bacteroid bivies снизилась с 8,9±1,1*105 до 2,2±1,2*104, т. е. в 40 раз, ТТ уменьшила данный показатель только в 8 раз. Колонизация эпителия влагалища лактобактериями после курса ОБФТ не только не сократилась, а даже возросла в 11 раз, что свойственно нормоценозу (Цвелев Ю.В., 1993, Анкирская А.С., 1999). Напротив, в Контроле процентное содержание лактобактерий в среднем уменьшилось в 12 раз и не соответствовало норме у 26% пациенток (изначально дисбиоз наблюдался у 14% больных).

Таким образом, одна из важных целей лечения ХВЗПМ, а именно, оптимизация микроэкологии влагалища может быть достигнута с помощью ОБФТ. Эффект нормализация микробиологических характеристик под влиянием озонотерапии широко известен (Родоман Г.В., 2000, Стяжкина С.Н., 2005, Singh A., 1988, Sunnen G.V.. 1989, Peretyagin S., 1996) и объясняется высоким окислительным потенциалом озона и озонированных растворов. Очевидно, что данное свойство озона существенно дополняется действием бактериофагов.

Выяснилось также, что ОБФТ снижает антибиотикорезистентность микроорганизмов. Так, в частности, при исходной устойчивости Staphylococcus epidermidis к ампициллину у 24% пациенток она отмечалась по окончании курса ОБФТ только у 4% больных. Резистентность Staphylococcus epidermidis по отношению к эритромицину, имевшаяся у 18% женщин уменьшилась до 6%. Аналогично, у 22% пациенток, по данным антибиотикограммы, исходно отсутствовала чувствительность Staphylococcus aureus к пенициллину, по окончании же ОБФТ она была снижена только у 10% больных. В контрольной группе показатели антибиотикорезистентности на фоне ТТ достоверно не менялись.

Полученные нами данные не противоречат литературным (Брюнин Д.В., 2000), автором отмечено выраженное потенцирующее действие озона на бактерицидную активность антибиотиков. Клиническая значимость этого очевидна. По наблюдениям А.М. Торчинова и соавт. (2002), динамическо-санационная лапароскопия с использованием озонированного физиологического раствора вызывала уменьшение гиперемии брюшины, фибринового налета на органах, патологического выпота, что совпадает с наблюдениями В.М. Зуева (1992-1996), А.И. Ищенко и соавт. (1995), М.А. Ботвина и соавт. (1995). Многие авторы (Арустамян Р.Р., 1999, Э.М.Бакуридзе, 2000-2002, Качалина О.В., 2001) подчеркивают эффективность санирующего влияния внутриполостных орошений озонированными растворами при воспалительной патологии. Полученные нами результаты также коррелируют с данными Т.М.Мотовиловой ( 2005), применявшей лазерную и бактериофаготерапию в комплексном лечении ВЗОМТ, что дополнительно обосновывает целесообразность сочетания различных методик для достижения максимального эффекта терапии.

Как известно, важнейшее значение имеет регулирующее воздействие озона на перекисное окисление липидов в организме (Конторщикова К.Н., 1992-2000, Зайцев В.Я., 1998, Лаберко Л.А., 2000, Chance В., 1971). Доказано, что в ответ на введение первых доз озона происходит некоторое повышение продуктов ПОЛ, вызывающее активацию ферментных и неферментных звеньев АОСЗ и последующую нормализацию липопероксидации (Riefjens I.M.C., 1985, Rilling S., 1985-1993).

Нами было установлено, что исходно изучаемые показатели биохемилюминометрии достоверно не различались в обеих группах и соответствовали верхней границе нормы. Оба вида провокации обострения приводили к интенсификации ПОЛ. В конце курса ОБФТ отмечалось достоверное снижение показателей I max в среднем до 1,68±0,03 mv/сек, т.е. на 28,5% по отношению к исходному (p<0,05). Таким образом, у 96% больных был достигнут нормальный уровень данного показателя. По окончании ОБФТ параметр S снизился до 11,58±0,07 mv/сек или на 19,4% от исходного (p<0,05) и нормализовался у 92% женщин. Показатель tg 2 в результате ОБФТ снизился до 0,32±0,04 (p<0,05), что ниже исходного на 21,9% и свидетельствует о повышении общей антиоксидантной активности сыворотки крови.

С целью уточнения механизмов коррекции ПОЛ под влиянием ОБФТ исследовали активность двух антиоксидантных ферментов каталазы и супероксиддисмутазы, недостаточность которых значима для патогенеза ВЗОМТ (Серебрякова Г.С., 2004). Выяснилось, что данные показатели до операции не имели отличий в группах больных. После обострения активность СОД и каталазы достоверно не изменялась как в основной, так и в контрольной группе пациенток. В основной группе (табл.2) активность каталазы по завершении лечения составила 595,8±9,2 Ед/г Нв в мин, что выше исходного на 10,5% (р<0,05). По окончании курса ОБФТ был отмечен рост активности СОД до 759,8±14,0 Ед/г Нв в мин (р<0,05), т.е. на 16,3% по сравнению с исходным.. Динамика всех исследуемых показателей, включая ферменты, на фоне ТТ была минимальной.

Таблица 2. Влияние озонобактериофаготерапии (I группа) и традиционного лечения (II группа) на активность каталазы и супероксиддисмутазы (СОД) эритроцитов бол ьных ХВЗПМ.

Группы больных	Каталаза, Ед/г Нв в мин			СОД, Ед/г Нв в мин.
	До обостре-ния	После обостре-ния	После лечения	До обостре-ния	После обостре-ния	После лечения
I (n=50)	539,0± 10,5	542,0± 11,8	595,8± 9,2	652,8± 7,5	677,4± 6,5	759,8± 14,0 *
II (n=50)	525,3± 8,5	533,9± 10,6	544,0 ± 8,9**	646,0± 8,3	650,3± 5,1 *	632,1± 9,0 **

*- достоверность различий (р<0,05) показателя по отношению к исходному

** - достоверность различий (р<0,05) показателя II группы по отношению к показателю I группы

Очевидно, что эффект нормализации ПОЛ и АОСЗ при воспалительных заболеваниях гениталий имеет большое патогенетическое значение (Апсатаров Э.А., 2000, Хамадьянова А.У.. 2004), тем более, что при ОБФТ она достигается без использования антиоксидантных препаратов.

Одним из важных показателей результативности лечения ХВЗПМ является частота рецидивов (Занько С.Н. и соавт., 1998, Сидорова И.С., 2003). В основной группе рецидивы заболевания в течение 1 года были отмечены у 10% больных, в контроле - у 26%, что достоверно чаще (р<0,05).

Резюмируя вышеописанные эффекты озонобактериофаготерапии можно утверждать, что нами были получены новые подтверждения дозозависимых эффектов озона (Rilling S.. 1993, Viebahn R.. 1994, Richelmi P., 1995). Так, реакцией на использование высоких концентрацией озона привело к клиническому обострению воспаления, резкому всплеску ЦИК и IgM, ИЛ-6, показателей интоксикации, активизации ПОЛ, что свидетельствует о нестабильности гомеостаза больных ХВЗПМ. В дальнейшем, ОБФТ вызвала нормализацию измененных метаболических и иммунологических параметров, что имело следствием улучшение клинического течения ХВЗПМ, в частности, более низкую частоту рецидивов обострения. Вышеперечисленное позволяет считать использование ОБФТ патогенетически обоснованным компонентом комплексного лечения ХВЗПМ.

ВЫВОДЫ

1. Озонобактериофаготерапия, используемая в комплексном лечении пациенток с ХВЗПМ, сопровождается купированием синдрома эндогенной интоксикации, что проявляется снижением СОЭ на 22%, уровня гаптоглобина на 18,9%, фибриногена на 8%, уменьшением содержания ЦИК на 33%, ростом гемоглобина на 13%.

2. Применение озонобактериофаготерапии ОМТ при лечении ХВЗПМ приводит к увеличению содержания CD3+ на 19%, CD4+ на 15%, уменьшению CD8+ в на 11%, росту иммунорегуляторного индекса на 30% в сочетании со снижением содержания IgM на 10%, IgG на 22%.

3. Озонобактериофаготерапия способствует благоприятным изменениям показателей местного иммунитета: увеличению секреторного IgA на 41,3%, лизоцима на 30%, снижению ИЛ-6 на 43,8%, МПО в 3,6 раза, уменьшая бактериальную обсемененность слизистой условно-патогенными микроорганизмами, снижая их антибиотикорезистентность.

4. Использование озонобактериофаготерапии у больных ХВЗПМ улучшает состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты, что проявляется снижением показателей I max на 28,5%, S на 19,4%, tg 2 альфа на 21,9%, увеличением активности каталазы на 10,5%, супероксиддисмутазы на 16,3%.

5. Озонобактериофаготерапия приводит к ускорению купирования болевого синдрома на 4,2 дня, нормализации температуры тела на 3,1 дня, снижению сроков госпитализации на 4 дня, сокращению частоты рецидивирования в течение года на 2,6 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для лечения с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки рекомендуется использование озонобактериофаготерапии. Первоначально проводится провокация обострения воспалительного процесса, для чего в течение 3-4-х дней ежедневно проводятся в/в капельные инфузии озонированного физиологического раствора по 400мл, полученного с использованием насыщающей концентрации озона 5000 мкг/л.

2. После достижения клинико-лабораторного обострения проводят влагалищные инстилляции озонированной дистиллированной воды, полученной с использованием насыщающей концентрации озона в озоно-кислородной смеси на выходе из озонатора 4000-4500 мкг/л по 800 мл на процедуру.

3. По окончании процедуры инстилляции озонированной дистиллированной воды в задний свод влагалища при помощи одноразового шприца с пластиковым внутриматочным наконечником необходимо ввести препараты бактериофагов Интести – бактериофаг и стафилококковый бактериофаг в количестве 10-15 мл.

4. Противопоказанием к проведению озонобактериофаготерапии является беременность, индивидуальная непереносимость озона или препаратов бактериофага.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Никишов Н.Н. Опыт применения озонотерапии на базе Черняховской городской больницы Калининградской области /Нижегородский медицинский журнал. – 2005. -(приложение «Озонотерапия»). – С.95—96.

2. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Калинин В.В., Половинкина Е.О. Иммунокорригирующие эффекты озонотерапии, применяемой в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов у женщин /Общая реаниматология. — 2006. – Т. 2.— № 4/1. — С.268—270.

3. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Калинин В.В., Половинкина Е.О. Влияние озонотерапии на показатели эндотоксикоза и перекисного окисления липидов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями внутренних половых органов у женщин /Общая реаниматология. — 2006. – Т. 2. — № 4/1. — С.270—274.

4. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Калинин В.В., Половинкина Е.О. Состояние некоторых показателей иммунитета у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки и воздействие на них озонотерапии /Материалы сборника «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии».— Н.Новгород,2006. – Ш Выпуск. – С.343—345.

5. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Калинин В.В., Половинкина Е.О. Эффективность озонотерапии в коррекции показателей эндотоксикоза и перекисного окисления липидов у больных с хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки /Материалы сборника «Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии». — Н.Новгород, 2006. – III Выпуск. — С.346—348.

6. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Калинин В.В., Половинкина Е.О. Некоторые метаболические и иммунологические эффекты озонотерапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин /Нижегородский медицинский журнал. – 2006. — № 8. – С.100—106.

7. Никишов Н.Н., Калинин В.В., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Половинкина Е.О., Подгорнова Н.А. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у больных с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза /Материалы 8-го Российского форума «Мать и дитя». – М., 2006. – С.465.

8. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Половинкина Е.О. Лечение хронических воспалительных заболеваний придатков матки с использованием медицинского озона /Ремедиум Приволжье. – 2006. –Спец. выпуск (XI) – С.77—78.

9. Никишов Н.Н., Чандра Д`Мелло Р., Мотовилова Т.М., Гречканев Г.О., Перетягина Н.П. Сочетанное использование озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин /Казанский медицинский журнал. — 2007. – Т. 88. — № 4. (приложение). — С.106—107.

10. Гречканев Г.О., Никишов Н.Н., Чандра Д`Мелло Р., Мотовилова Т.М. Использование комбинированной озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин /Материалы науч.-прак. конференции «Медицинский озон и квантовая гемотерапия в акушерско-гинекологической практике». – М., 2007. – С.23—25.

11. Никишов Н.Н., Чандра Д`Мелло Р., Мотовилова Т.М., Гречканев Г.О. Комбинированное использование озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин /Ремедиум Приволжье. – 2007. – Спец. выпуск (XI) – С.73—74.

12. Качалина Т.С., Гречканев Г.О., Никишов Н.Н. и др. Озоновые технологии в акушерстве и гинекологии. - Н.Новгород, 2007. – 292с.

13. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Клементе Х.М. Комбинированное использование озоно- и бактериофаготерапии у женщин с хроническими аднекситами /Материалы 2-го Регионального научного форума «Мать и дитя». — М., 2008. – С.183.

14. Никишов Н.Н., Гречканев Г.О., Чандра Д`Мелло Р., Клементе Х.М. Комбинированное лечение хронических воспалительных заболеваний гениталий у женщин с использованием озоно- и бактериофаготерапии /Вестник физиотерапии и курортологии. – 2008. — №5. – С.149—150.

15. Никишов Н.Н., Чандра-Д`Мелло Р., Гречканев Г.О. Сочетание озоно- и бактериофаготерапии в комплексном лечении хронических воспалительных заболеваний придатков матки /Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. — Т. 8. — № 4. – С. 66—70.