Динамика психических расстройств и электроэнцефалографических параметров у больных с органическим поражением головного мозга под влиянием нейрометаболических стимуляторов

На правах рукописи

КРАСНОСЛОБОДЦЕВА ЛАРИСА АЛЕКСЕЕВНА

ДИНАМИКА ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

И ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ У БОЛЬНЫХ С ОРГАНИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕЙРОМЕТАБОЛИЧЕСКИХ СТИМУЛЯТОРОВ

14.00.18 – «Психиатрия» (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Рогачева Татьяна Анатольевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Овсянников Сергей Алексеевич

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»

Доктор медицинских наук, профессор Малин Дмитрий Иванович

ФГУ Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита состоится «…..» ….……. г. в ______ часов на заседании Диссертационного совета Д208.041.05 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 115419,г. Москва, 1-й Донской проезд, д. 43, корп. 5.

Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан «____ » _____________2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Гаджиева У.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ноотропные средства положительно зарекомендовали себя в клинике и широко применяются для лечения астенических, астено-депрессивных, интеллектуально-мнестических расстройств при целом ряде патологических состояний (Ковалев Г.В., 1990; Краснов В.Н., 1998; Бенькович Б.И., 1999; Аведисова А.С., 2001; Иванец Н.Н. и др., 2003; Александровский Ю.А., 2004; Рогачева Т.А., 2005 и др.).

Несмотря на обширные данные, касающиеся показаний к применению ноотропов, а также механизмов действия препаратов данного класса (Аведисова А.С., Панюшкина С.В. и др., 1994; Бочкарев В.К., Панюшкина С.В., 1998; Панюшкина С.В., 2000; Воронина Т.А., 2000; Дольсе С., 2001;
Краснов В.Н.,Мельникова Т.С., 2003 и др.), до сих пор не нашел своего окончательного решения вопрос дифференцированной терапии нейрометаболическими стимуляторами психических расстройств, обусловленных различными механизмами формирования церебральной недостаточности. До настоящего времени остается мало изученным и актуальным вопрос о связи между ЭЭГ характеристиками и механизмом действия ноотропных средств. Широкое применение ноотропов в практике диктует необходимость более глубокого изучения особенностей механизма действия этих средств, выделения симптомов – мишеней, определения стандартов изучения ноотропного эффекта.

Цель исследования – Разработка научно обоснованной, клинически дифференцированной ноотропной терапии психических нарушений у пациентов с различными механизмами формирования церебральной недостаточности.

Задачи исследования:

1. Дать сравнительную оценку клиническим особенностям течения

органических поражений головного мозга, развившихся в результате первичных церебрососудистых нарушений и органических расстройств, вызванных вторично мозговыми вредностями.

2. Изучить особенности мнемотропного и ноотропного действия

нейрометаболических стимуляторов разных химических групп (нобен и

пантогам) при различных вариантах органических поражений головного

мозга.

3. Определить терапевтическую эффективность и селективность действия

изучаемых ноотропных препаратов (нобен и пантогам).

4. Дать оценку ЭЭГ направленности фармакологического действия изучаемых

ноотропных препаратов (нобен и пантогам).

5. Разработать рекомендации по максимально адекватному использованию

ноотропных препаратов (нобен и пантогам) с учетом их фармакодинамического действия в терапии психических расстройств и когнитивных нарушений у пациентов с органическим заболеванием головного мозга, обусловленного воздействием разных повреждающих факторов.

Научная новизна. Впервые осуществлен комплексный подход с использованием клинико-психологического и нейрофизиологического методов исследования к оценке действия нейрометаболических стимуляторов нобена и пантогама.

Научно обоснованы рекомендации по максимально адекватному использованию ноотропных препаратов нобен и пантогам у больных с органическим поражением головного мозга, обусловленного воздействием различных по этиопатегенезу повреждающих факторов.

Выявлены особенности психофармакологического действия изучаемых препаратов («быстрый» - неспецифический и «медленный» - специфический компоненты), определяющие качество терапии и сроки достижения положительных результатов при лечении больных с органическим поражением головного мозга, обусловленного воздействием разных повреждающих факторов.

Впервые с использованием современных нейрофизиологических технологий представлена ЭЭГ оценка фармакологического действия нейрометаболических стимуляторов разных химических групп (нобен и пантогам). Показано, что под влиянием терапии изменения электрофизиологических параметров наступают раньше, чем развиваются перестройки клинической симптоматики.

Практическая значимость. Полученные данные об эффективности нобена при органических поражениях преимущественно сосудистого генеза и пантогама – при органических расстройствах, вызванных вторично мозговыми вредностями, позволяют максимально адекватно использовать эти препараты, сократить сроки терапии и повысить качество жизни пациентов.

Разработанные терапевтические схемы с учетом патогенеза и клинических особенностей интеллектуально-мнестических нарушений могут быть использованы широким кругом клиницистов для лечения и коррекции психических расстройств и когнитивных нарушений в структуре органического поражения головного мозга различного генеза.

Предлагаемый комплексный метод оценки эффективности терапии может быть рекомендован в качестве инструмента при проведении клинических испытаний новых нейрометаболических стимуляторов.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику ФГУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии Росздрава», психиатрической больницы № 4 департамента здравоохранения г. Москвы, психиатрической больницы № 14 департамента здравоохранения г. Москвы, Республиканской Тувинской психиатрической больницы, а также используются в учебных программах на кафедре психиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В зависимости от причин, приводящих к формированию органического поражения головного мозга (вторично мозговые вредности, первичные церебрососудистые нарушения) клинические проявления психических расстройств и когнитивных нарушений имеют свои особенности.
2. Эффективность лечения психических расстройств и когнитивных нарушений в рамках органических церебральных поражений различного генеза значительно повышается, если в комплекс проводимых терапевтических мероприятий включаются ноотропные препараты определенной химической структуры.
3. Пантогам наиболее эффективен при терапии когнитивных расстройств в рамках органического поражения головного мозга, вызванного вторично мозговыми вредностями. Препаратом выбора в терапии когнитивных расстройств при органических повреждениях головного мозга, развивающихся в результате первичных церебрососудистых нарушений является нобен.
4. Нейрофизиологическая динамика, обусловленная действием нобена и пантогама, имеет сходства и различия. Под влиянием пантогама происходит нормализация характеристик основного ритма и межполушарного баланса. ЭЭГ изменения под влиянием нобена носят фазовый характер, но на всех этапах терапии наиболее значительные изменения фиксируются также в альфа-диапазоне.
5. Особенностью психофармакологического действия изучаемых препаратов является проявление «быстрого», неспецифического и «медленного», специфического компонентов, определяющих особенности терапии и сроки достижения положительных результатов при лечении больных с органическим поражением головного мозга различного генеза.

Личный вклад автора в выполнение данной работы заключается в определение цели и задач исследования, получении результатов, их анализе и обобщении.

Автор лично обследовала 135 пациентов с органическим поражением головного мозга, обусловленного воздействием различных по этиопатегенезу повреждающих факторов, осуществляла психологическое тестирование, непосредственно участвовала в проведении нейрофизиологического обследования, изучила методику интерпретирования полученный результатов.

На основании полученных данных автором разработан дифференцированный подход к назначению ноотропной терапии, определена селективность действия ноотропных средств (нобен и пантогам).

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 10-ом Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); кафедре психиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (2001г.); научно-практической конференции молодых ученых в г. Казани (2002г.); Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства» (Москва, 2003г.); кафедре психиатрии ФУВ ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» (2007г.); кафедре психиатрии и наркологии ФУВ ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» (2008 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 9 работ, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, выводов, списка цитируемой литературы, содержащего 188 источников (отечественных - 107, иностранных - 81) и приложения. Работа изложена на 155 страницах, иллюстрирована 9 рисунками и 23 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В соответствии с задачами исследования изучены клинические особенности течения церебральных органических расстройств у 135 больных классифицируемых по МКБ-10 в рубриках F06 и F07 (психические расстройства, обусловленные повреждением и дисфункцией головного мозга или соматической болезнью и расстройства личности органической этиологии). Для выполнения задач исследования больные были разделены на две группы. Первую составили пациенты с органическими поражениями головного мозга, вызванными вторично повреждающими факторами (ВПФ) - 68 чел. Вторую – больные с органическими поражениями головного мозга, развившимися в результате первичных церебрососудистых нарушений (ППФ) - 67 чел. Распределение больных в зависимости от характера повреждающего фактора представлено в табл.1.

Табл.1

Распределение больных в зависимости от характера повреждающего фактора

Вторичные повреждающие факторы			Первичные повреждающие факторы
Пороки сердца	n	%		n	%
	18	26,47
Ревматизм	26	38,23	Гипертоническая болезнь	36	53,73
Частые ангины	12	17,65	Атеросклероз	31	46,27
Отиты в детском возрасте	12	17,65
Всего	68	100	Всего	67	100

В исследование не включались пациенты в случаях наличия:

1. эндогенных психических расстройств;
2. алкоголизма, наркомании, интоксикационных состояний, менингоэнцефа-лита, тяжелых черепно-мозговых травм, онкологических и других тяжелых соматических заболеваний в стадии обострения;
3. противопоказаний для назначения изучаемых препаратов.

Возраст пациентов колебался в пределах от 40 до 59 лет, со схожим распределением больных в разных возрастных группах. Средний возраст обследуемых составил 45,5±2,3 лет.

Исходя из представлений о специфичности когнитивных расстройств при различных вариантах органических поражений головного мозга для сравнительной разработки адекватной терапии, исследуемые группы были разделены на 2 невыборочные подгруппы (рис.1).

Пациенты 1-ой подгруппы в обеих группах получали пантогам, 2-ой подгруппы - нобен. Нобен применяли в виде монотерапии по стандартной схеме: 0,06 г (2 капсулы по 0,03 г) в утренние часы, 0,03 г (одна капсула) в дневные часы, в течение 45 дней. Пантогам назначался по 1,0 г.х 3 раза в день. Анализируемый этап лечения составлял также 45 дней.

пантогам – 35 (51,5%)

ВПФ – 68

нобен – 33(49,3%)

135

пантогам – 33(48,5%)

ППФ – 67

нобен – 34 (50,7%)

Рис.1

Основными методами исследования являлись: анамнестический, катамнестический, неврологический, клинико-психопатологический, экспериментально-психологический^[1]

, энцефалографический, статистический.

Эффективность терапии оценивали с помощью шкал, позволяющих дать количественную и качественную оценку изучаемым показателям. Использовали: шкалу общего клинического впечатления (ШОКВ), шкалу депрессий Монтгомери и Асберга (ОШДМ и А), шкалу оценки побочных эффектов препаратов, набор патопсихологических и нейропсихологических методик.

Электроэнцефалографически (ЭЭГ) обследованы 35 больных (17 чел. с ППФ; 18 чел. с ВПФ). Проводили как визуальный, так и математический анализ биоэлектрической активности мозга. Визуальный анализ осуществляли на основе классификации Е.А. Жирмунской (1993) целостных паттернов ЭЭГ. Частотно-амплитудные характеристики и топографическое распределение ритмов ЭЭГ определяли с помощью спектрального анализа ЭЭГ методом быстрого преобразования Фурье с усреднением не менее 30 эпох по 2с. с последующим картированием по системе «BRAINSYS » (Россия).

ЭЭГ записывали до приема ноотропов, через 4 часа после первой дозы, на 10 день терапии и по завершению курсового лечения (45 день терапии).

Статистическая обработка результатов исследования включала корреляционный анализ, вычисление Т- критерия Стьюдента и критерия Вилкоксона, использовался критерий знаков. Все показатели рассчитывали по общепринятым формулам с использованием компьютерной программы Excel 7,0. Нормализованность распределения проверялась при помощи статистического пакета «Statistica 6.0».

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиника психических расстройств и особенностей когнитивных процессов при различных вариантах органического поражения головного мозга

Оценка клинических проявлений органических поражений головного мозга, развившихся в результате первичных церебрососудистых нарушений и органических расстройств, вызванных вторично мозговыми вредностями, позволила выделить три осевых базовых синдрома – астенический, церебрастенический и психоорганический, выраженность которых зависит от механизмов формирования церебральной патологии.

Показано, что клинические проявления психопатологических нарушений в рамках астенического синдрома, как у больных 1-ой группы, так и у пациентов 2-ой группы характеризуются: нарушениями сна, психовегетативными расстройствами, тревожными реакциями, которые достоверно чаще встречаются среди больных с органическим поражением головного мозга вследствие ППФ (р< 0,05). Общими признаками являются эмоциональная неустойчивость, преимущественно экстрапунитивная, повышенная ранимость и обидчивость. Интеллектуально-мнестическая недостаточность ограничивается фиксационной гипомнезией, умеренной истощаемостью, торпидностью когнитивных функций, которые носят преходящий характер. Выраженность расстройств нарастает при увеличении нагрузки и снижается после отдыха. Характерной особенностью этапа астенических нарушений является появление истеро-ипохондрических реакций (24% и 60% в 1-ой и 2-ой группах соответственно), формирование которых тесно связано с преморбидными особенностями личности, такими как истерический, психастенический типы (r=0,67 и r=0,58 соответственно).

Установлено, что в среднем, через 3,1±0,3 года (у больных 1-ой группы) и через 1,5±0,2 года (у больных 2-ой группы) астенические расстройства сменяются на более тяжелую патологию – церебрастенический синдром.

Переход от астенических расстройств к более глубоким церебрастеническим нарушениям сопровождается углублением и расширением психопатологической картины болезни. В структуре психических девиаций достоверно чаще (р<0,01) наблюдаются аффективные расстройства, появляются не свойственные астеническому синдрому дисфорические реакции, признаки эмоционального слабодушия. Психическая истощаемость на данном этапе возникает при незначительных интеллектуальных нагрузках. Появляются затруднения не только при выполнении относительно сложных интеллектуальных задач, но и при чтении художественной литературы. Замедляется усвоение получаемой информации. Отмечаются затруднения в передаче смысла прочитанного текста. Обнаруживаются замедленность переключения внимания, вязкость, тугоподвижность мышления, логическое соскальзывание. Наряду с психической истощаемостью появляется и нарастает физическая истощаемость, которая субъективно оценивается более значимо.

Нарушения памяти характеризуются не только нарушениями запоминания, но и затруднениями воспроизведения. Типичным является появление нарушений зрительного гнозиса (затруднения в запоминании и воспроизведении сложных геометрических фигур). Появляются нарушения восприятия, которые проявляются в замедлении восприятия вербальных сигналов, нарушениях пространственного восприятия, в появлении психосенсорных расстройств.

Диссомнические расстройства характеризуются не только нарушениями засыпания, как в период астенических расстройств, но и снижением продолжительности сна, появлением кошмарных сновидений, снохождением и сноговорением, а также выраженным ощущением невыспанности по утрам. Значительно чаще (р<0,05) отмечаются психовегетативные расстройства, достигающие в 30,8% случаях уровня панических атак. Статистически значимо (р=0,001) возрастает распространенность нестабильности артериального давления проявляющаяся синкопальными состояниями, что подчеркивает снижение компенсаторных сосудисто-регуляторных механизмов.

Если характерной особенностью этапа астенических нарушений является появление истеро-ипохондрических реакций, то в период церебрастенических расстройств отмечается последующее их нарастание. Широко представлена неврозоподобная симптоматика в виде обсессивно-компульсивных расстройств, фобических реакций, межличностной сенситивности и реакций враждебности, достоверно не отличающихся в обеих группах. Обострение обсессивно-компульсивных расстройств возникает при психовегетативных нарушениях, сопровождающихся выраженной тревогой. По минованию психовегетативных расстройств происходит угасание и обсессивно-компульсивных реакций. В данных случаях, очевидно, имеет место снижение волевых контролирующих функций, обусловленных нарушениями корково-подкорковых взаимодействий.

На этапе церебрастенических нарушений различия клинических проявлений психопатологических нарушений при органических поражениях головного мозга, обусловленных различными механизмами формирования, выступают наиболее ярко.

В отличие от пациентов с органической патологией, обусловленной воздействием ВПФ (1-ая группа), больным с органическим поражением вследствие ППФ (2-ая группа) свойственны депрессивно-адинамические варианты аффективных нарушений, симптомы апатии. У них достоверно чаще встречаются дисфорические расстройства и тревожные реакции. Характерны нарушения восприятия (фотопсии и акоазмы), а так же пароксизмальные состояния (синкопы и не отмечавшиеся ранее судорожные и иные припадки).

Выявлено, что психоорганический синдром достоверно чаще встречается у больных с первичной цереброваскулярной патологией. На данном этапе собственно астеническая симптоматика (вялость, слабость, повышенная утомляемость) уходит на второй план. Ярки симптомы повышенной эмоциональной истощаемости до бурных аффективных и агрессивных (несвойственных этапу церебрастенических нарушений) реакций, возникающих в ответ на незначительные раздражители, эмоционального слабодушия, в виде неудержимой плаксивости по любому поводу (как от незначительных огорчений, так и радостных событий). В клинике собственно астенического симптомокомплекса (в отличие от церебрастенического этапа) симптомы интеллектуальной истощаемости преобладали над физической слабостью.

Если на этапе церебрастенического синдрома из расстройств памяти зафиксирована только недостаточность произвольной репродукции, то на этапе психоорганического синдрома присоединяются еще и нарушения удержания (ретенции), а затем и запоминания. Обнаружены нарушения письма – пропуски букв, замена одной буквы другой. На данном этапе достоверно чаще (p < 0,002), выявляются нарушения восприятия, особенно у больных 2-ой группы. Реже встречаются вегетативные пароксизмы, присущие церебрастенической стадии (38,5% и 50% в 1-ой группе и 84,6% и 90,5% во 2-ой группе). Имевшие место ранее колебания артериального давления и возникавшие на их фоне обмороки сменяются стойко повышенным артериальным давлением и снижением частоты обморочных состояний. Диссомнические расстройства характеризуются не столько нарушениями продолжительности сна, сколько нарушениями глубины сна и стойким чувством разбитости, невыспанности по утрам.

На стадии психоорганического синдрома отмечена своеобразная неравномерность уровня психической деятельности. Истощаемость проявляется не только в изменении темпа выполнения задания, но и в изменении качества психической деятельности.

Таким образом, клиническая картина психопатологических нарушений среди исследуемых групп представлена сочетанием множества симптомов и синдромов: невротического, аффективного, личностного, протекающих в рамках органического поражения ЦНС. Полиморфность выявляемой симптоматики затрудняет создание клинической классификационной схемы по одному выделенному синдрому того или иного регистра. В то же время во всех случаях осевыми расстройствами являются психические нарушения, отражающие уровень поражения ЦНС – астенический, церебрастенический и психоорганический симптомокомплексы. Болезненные расстройства имеют тенденцию к неуклонному нарастанию глубины и расширению спектра психопатологических нарушений. Представляется более обоснованным в клинической классификации выделение основного (осевого) синдрома, отражающего уровень и этап поражения ЦНС (астенический, церебрастенический или психоорганический). Выявляемые симптомы и синдромы (невротического, аффективного, личностного и других регистров) являются дополнением к основному синдрому и позволяют отразить направленность динамики психопатологических нарушений к тому или иному регистру.

Результаты психологических методов исследования демонстрируют, что на ранних этапах (астенических и церебрастенических нарушений) страдают преимущественно диэнцефальные структуры головного мозга. По мере прогрессирования психоорганических расстройств появляются и нарастают симптомы, свидетельствующие о корковом поражении (нарушение зрительного гнозиса, праксиса, произвольного внимания, сужение объема вербальной памяти, тормозимость вербальных следов в условиях интерференции, затруднение усвоения и формирования материала, затруднение воспроизведения зрительного материала сложной пространственной структуры).

Установлено, что у пациентов с органическим поражением головного мозга, вызванным ВПФ, на первый план выступают явления истощаемости психических функций в виде снижения работоспособности (таблицы Шульте). Изменения мнестической деятельности носят «зигзагообразный» характер с явлениями спада психической продуктивности (методика запоминания 10 слов). Ухудшение умственных способностей, проявляющихся в нарушении памяти, внимания, замедлении процесса мышления наблюдается в клинической картине хронической цереброваскулярной недостаточности. В структуре когнитивных расстройств у пациентов с органическим поражением головного мозга сосудистого генеза на первый план выступают явления недостаточности активного внимания (пропуски чисел в таблице Шульте, увеличение количества ошибок в корректурной пробе). Расстройства памяти носят прогрессирующий характер и проявляются вначале нарушением процесса удержания информации, а затем запоминания и воспроизведения.

Динамика психических расстройств и когнитивных нарушений под влиянием нобена и пантогама.

Выявленные особенности клинических проявлений психопатологических расстройств и специфичность когнитивных нарушений в структуре органических заболеваний головного мозга различного генеза определило необходимость сравнительного изучения эффективности нейрометаболических стимуляторов с различным механизмом действия (нобена и пантогама) в терапии когнитивных нарушений, астенических, астено-невротических, астено-ипохондрических расстройств при данной патологии.

Результаты проведенного исследования позволили обнаружить в спектре клинического действия нобена вазовегетативное, психостимулирующее, антиастеническое, антидепрессивное, ноотропное и мнемотропное свойства. Стержневым критерием улучшения интеллектуально-мнестических признаков является нормализация памяти (мнемотропное действие). Показано, что мнемотропный эффект нобена проявляется не ранее 30 дня терапии, что позволяет рассматривать этот феномен в рамках «медленного» компонента действия препарата. К «медленному» компоненту действия препарата относится и собственно ноотропный эффект, оцениваемый по позитивной динамике уровня суждения и критических возможностей, улучшения концентрации внимания, повышения интереса к окружающему, возможности выделения приоритетов, расширения познавательной деятельности. Нормализация интеллектуальных расстройств с возможностью постановки целевых задач, создания «дизайна» для выполнения поставленной цели, концентрация волевых усилий, возможность целенаправленной деятельности можно рассматривать как результирующее нормализации высших корковых функций, укрепление кортикального контроля и субкортикальных уровней активности.

Вазовегетативные, стимулирующие и антидепрессивные свойства препарата проявляются с первых дней его приема и достигают своего пика к 10 дню терапии. Активирующий феномен нобена может рассматриваться в рамках стереотипа фармакодинамики изучаемого препарата, как «быстрый» компонент его терапевтического действия. Повышение двигательной активности более выраженное, чем до приема нобена, но не беспокоящее больных, достигало пика к 4-му часу от момента назначения препарата (пик концентрации препарата в плазме крови) постепенно возрастая в последующем.

Показано, что применение препарата нобен в терапии астенических, аффективных, интеллектуально-мнестических нарушений обнаруживает его наибольшую эффективность (рис.2) в рамках органического поражения головного мозга, вызванного сосудистой патологией (р<0,05).

В результате терапии препаратом нобен «Значительное и умеренное улучшение» (по ШОКВ) достигнуто у 70,6% пациентов, страдающих органическим заболеванием головного мозга сосудистого генеза и в 39,4% случаях у пациентов с органическим поражением головного мозга, развившемся в результате вторично повреждающих факторов.

Изучение терапевтической эффективности пантогама выявило, что препарат является эффективным средством для коррекции психических и когнитивных расстройств у пациентов с органическим поражением головного мозга, вызванного вторично мозговыми вредностями.

Наибольшая редукция психопатологических симптомов при приеме пантогама отмечена по шкале психовегетативных и астенических расстройств. При этом у пациентов 2-ой (рис.3) изучаемой группы (ППФ) астенические расстройства и дистимические нарушения подвергались регрессу в меньшей степени по сравнению с таковыми у больных 1-ой подгруппы (ВПФ).

Рис. 2 Динамика некоторых психопатологических симптомов и синдромов в результате терапии препаратом нобен у пациентов изучаемых подгрупп.

1- эмоциональная неустойчивость; 2- сенсорная гиперестезия; 3- истощаемость;4 – интеллектуальная недостаточность; 5 – сенситивность; 6 - недостаточный сон; 7 - дневная сонливость; 8 - вегетативные пароксизмы; 9 - пониженное настроение; 10 – тревога; 11 – гневливость; 12- апатия; 13 - стойкие головные боли; 14 - стойкие головокружения; 15- сенсорные обманы; 16 - эмоциональное слабодушие; 17 - ригидность мышления; 18 – затруднение понимания; 19 - нарушения запоминания; 20 - нарушения воспроизведения

Рис. 3 Динамика некоторых психопатологических симптомов и синдромов в результате терапии препаратом пантогам у пациентов изучаемых подгрупп.

1- эмоциональная неустойчивость; 2- сенсорная гиперестезия; 3- истощаемость; 4 – нтеллектуальная недостаточность; 5 – сенситивность; 6 - недостаточный сон; 7 - дневная сонливость; 8 - вегетативные пароксизмы; 9 - пониженное настроение; 10 – тревога; 11 – гневливость; 12- апатия; 13 - стойкие головные боли; 14 - стойкие головокружения; 15- сенсорные обманы; 16 - эмоциональное слабодушие; 17 - ригидность мышления; 18 – затруднение понимания; 19 - нарушения запоминания; 20 - нарушения воспроизведения

На фоне проводимой терапии выраженность заболевания у пациентов 1-ой группы уменьшилась на 63,9%, составляя к 45 дню терапии 37,1% от болезненных расстройств, наблюдаемых до приема пантогама. У пациентов 2-ой группы - на 57,4 %, составляя к 45 дню терапии 42,4% (соответственно).

Таким образом, сравнительный анализ терапевтической эффективности ноотропных препаратов показал, что препараты различных химических групп обладают различной активностью в отношении психических и когнитивных расстройств при органических заболеваниях головного мозга, обусловленных разными механизмами формирования.

Специфическое действие обоих препаратов одинаково и выражается наличием ноотропного и мнемотропного эффектов, обнаруживаемых не ранее 30 дня терапии.

Неспецифическое действие препаратов проявляется в первые дни терапии и представлено различными клиническими эффектами: транквилизирующим у пантогама и активирующим у нобена.

Динамика параметров ЭЭГ у больных с органическим поражением головного мозга в процессе терапии нобеном и пантогамом

В связи с поставленной целью исследования был проведен анализ динамики основных характеристик ЭЭГ под влиянием нейрометаболических стимуляторов – пантогама и нобена. Особое внимание при этом уделялось анализу ЭЭГ реакции на изучаемые ноотропы в альфа-диапазоне, поскольку выраженность фармакогенного усиления альфа активности свидетельствует о принадлежности препарата к классу психоактиваторов (Панюшкина С.В., 2000). В 1 группу вошли больные с ППФ и ВПФ, получающие пантогам, во 2-ую – нобен. Показано, что действие разовой дозы как пантогама, так и нобена вызывает изменения спектральной мощности (СМ) по всему диапазону ЭЭГ. Пики изменений СМ каждого из препаратов соответствуют следующим показателям: пантогам 3,0-3,6 Гц; 12,7-12,9 гц; 18,2-18,8 Гц. – увеличение; нобен 7,6-8,8 Гц; 11,8-12,3 Гц; 22,9-23,5 Гц. – уменьшение; 3,6 Гц; 10,0-10,2 Гц. – увеличение. Произошедшие изменения ЭЭГ параметров под влиянием нобена (увеличение СМ среднечастотного альфа-ритма, уменьшение СМ в медленном и быстром частях спектра) указывают на развитие психоактивирующей ЭЭГ реакции.

В первые часы после приема нобена отмечено диффузное снижение во всех отведениях со статистически достоверным акцентом в правой височной области дельта-ритма. Этот факт заслуживает особого внимания, т. к. согласно современным представлениям дельта-ритм является ритмом, «мешающим» формированию следов памяти. Характерно, что выявленная особенность динамики дельта-ритма в виде снижения его СМ прослеживалась на всех последующих этапах приема нобена.

К 10 дню терапии нобеном в обоих полушариях достоверно уменьшалась СМ средне частотного альфа-ритма. Именно к этому дню терапии отмечено статистически достоверное (р<0,001) уменьшение выраженности аффективных и адинамических расстройств, что свидетельствует о наличии у препарата тимолептических свойств (Бочкарев В.К., 1993). В левом полушарии отмечалось превалирование замедленного альфа-ритма над ускоренным, в то время как в правом полушарии картина была диаметрально противоположной и характеризовалась нарастанием высокочастотного альфа-ритма, что указывало на большую активность правого полушария. Наблюдалось усиление суммарной мощности бета-1 и бета-2 ритмов в лобной зоне слева и снижение тета-ритма с пиком в правой лобной области, что, в свою очередь, свидетельствовало об активации лобных отделов головного мозга.

К завершению (45 день) курсового лечения нобеном (2 группа) вектор изменений был направлен в сторону усиления альфа-диапазона, преимущественно в теменных зонах, снижения СМ дельта ритма, что, в целом, свидетельствует об оптимизации состояния мозговых структур в состоянии активного бодрствования. При терапии пантогамом у больных с ППФ и с ВПФ отмечалось значительное увеличение альфа-активности с акцентом в затылочных областях, что ведет к более выраженным зональным различиям по альфа-индексу. Динамика остальных ритмов была выражена слабо.

При когерентном анализе (после разового приема) выявлено достоверное усиление связей по альфа-активности затылочных областей с центральными, средними и задневисочными зонами левого полушария и ослабление связей по патологическим медленным ритмам левой лобной области с гомолатеральными отделами головного мозга, что равнозначно относилось как к больным, получающим пантогам, так и к пациентам, находящимся на лечении нобеном.

На 10 день терапии нобеном происходило дальнейшее достоверное ослабление связи (р>0,05) между контрлатеральными зонами средне височных, теменных и лобных областей по тета-ритму и усиление ипсилатеральных связей по альфа ритму как в правом, так и в левом полушарии. Обнаружено, что к этому времени выраженными становятся связи между затылочными и височными зонами в обоих полушариях по бета-1и бета-2 ритмам, что являлось отражением активирующего эффекта препарата. Это подтверждают и данные клинико-патологического исследования, поскольку показано, что к 10 дню терапии статистически достоверно (р<0,001) уменьшилась выраженность аффективных, астенических и адинамических расстройств.

К завершению курсового лечения, у больных получавших нобен, выявлено достоверное ослабление связей между центральными зонами обеих полушарий как по медленно волновой, так и быстро волновой активности (рис.4). Эти данные могут свидетельствовать об утрате препаратом к этому времени активирующего эффекта. Усиление связей по альфа-ритму между центральной зоной справа и височным отделом головного мозга слева, между правой теменной и левой височной областями подтверждает ранее сделанный вывод об усилении ассоциативных связей и оптимизации деятельности мозга в состоянии активного бодрствования.

Рис.4

Таким образом, нейрофизиологическая динамика, обусловленная действием нобена и пантогама, имеет сходства и различия. Под влиянием пантогама происходит однонаправленная нормализация характеристик основного ритма и межполушарного баланса. ЭЭГ изменения под влиянием нобена носят фазовый характер.

После курсового лечения, как у больных 1-ой, так и у больных 2-ой групп отмечена тенденция к нормализации структуры ЭЭГ в виде усиления основного ритма, усиления ипси- и контрлатеральных связей по альфа ритму, что, с одной стороны, свидетельствует об оптимизации деятельности мозга в состоянии активного бодрствования, с другой – подтверждает принадлежность препаратов к классу нейрометаболических стимуляторов, что согласуется с клиническими данными.

Вызванные терапией изменения электрофизиологических параметров, в ряде случаев, наступают раньше, чем развиваются перестройки клинической симптоматики. Так, мнемотропный эффект, по результатам психологического исследования, наступал не ранее 30 дня терапии, в то время как диффузное снижение во всех отведениях с статистически достоверным акцентом в правой височной области дельта ритма было отмечено уже в первые часы после приема препарата. В свою очередь, выявленные взаимозависимые перестройки клинической симптоматики и ЭЭГ данных, указывающих на снижение СМ дельта-ритма, прослеживаемого на всех этапах приема нобена, позволяют подтвердить отрицательное влияние дельта-ритма на формирование следовых процессов памяти.

ВЫВОДЫ

1. Психические нарушения, развившиеся вследствие резидуальных органических расстройств и формирующиеся в результате первичных церебрососудистых нарушений, представлены полиморфной психопатологической симптоматикой. Осевыми синдромами, определяющими картину психических нарушений, являются астенический, церебрастенический и психоорганический синдромы в сочетании с обсессивно-компульсивными, диссомническими, психовегетативными, депрессивными, ипохондрическими нарушениями.
2. В зависимости от причин, приводящих к формированию органического поражения головного мозга (вторично мозговые вредности, первичные церебрососудистые нарушения) клинические проявления психических расстройств и когнитивных нарушений имеют свои особенности.
1. В клинической картине органического поражения головного мозга, развившегося в результате первичных церебрососудистых нарушений, значительное место занимает выраженная астено-адинамическая симптоматика, сопровождающаяся обедненностью мимики, речи, мышления, скованностью движений. В аффективной сфере преобладает эмоциональная слабость. В структуре когнитивных расстройств на первый план выступают явления недостаточности активного внимания. Расстройства памяти носят прогрессирующий характер и проявляются вначале нарушением процесса удержания информации, а затем запоминания и воспроизведения.
2. При органических расстройствах, вызванных вторично мозговыми вредностями, течение заболевания носит малопрогредиентный характер. Углубление психических нарушений происходит постепенно, достигая уровня церебрастенических расстройств, и крайне редко отмечаются проявления психоорганического синдрома. В структуре психических расстройств, как правило, не встречаются строго очерченные синдромы. Наиболее представлены аффективные нарушения и обсессивно-фобическая симптоматика. Среди когнитивных нарушений на первый план выступают явления истощаемости психических функций в виде снижения работоспособности и изменения мнестической деятельности с явлениями спада психической продуктивности.
3. Препараты различных химических групп обладают различной активностью в отношении психических и когнитивных расстройств при органических заболеваниях головного мозга, обусловленных разными механизмами формирования.
1. Препарат нобен наиболее эффективен в терапии психических расстройств и когнитивных нарушений при органическом поражении головного мозга, развившемся в результате первичных церебрососудистых нарушений. К 45 дню терапии статистически достоверно улучшается уровень процессов памяти и мышления, значительной редукции подвергаются астеническая симптоматика, уменьшается глубина аффективных и диссомнических расстройств, апатических нарушений.
2. Использование препарата пантогам эффективно в отношении когнитивных и психических нарушений в рамках органических расстройств, вызванных вторично мозговыми вредностями. Наибольшая редукция психопатологических симптомов отмечена по шкале психовегетативных и астенических расстройств. Специфической точкой приложения препарата является улучшение концентрации внимания, пространственного восприятия и зрительного гнозиса.
4. Нейрофизиологическая динамика, обусловленная действием нобена и пантогама, имеет сходства и различия. Под влиянием пантогама происходит однонаправленная нормализация характеристик основного ритма и межполушарного баланса. ЭЭГ изменения под влиянием нобена носят фазовый характер. Вызванные терапией изменения электрофизиологических параметров, в ряде случаев, наступают раньше, чем развиваются перестройки клинической симптоматики.
5. Курсовое лечение, как нобеном, так и пантогамом обнаруживает тенденцию к нормализации структуры ЭЭГ в виде усиления основного ритма, усиления ипси- и контрлатеральных связей по альфа-ритму, что, с одной стороны, свидетельствует об оптимизации деятельности мозга в состоянии активного бодрствования, с другой - подтверждает принадлежность препаратов к классу нейрометаболических стимуляторов.

Практические рекомендации

1. Эффективность лечения психических расстройств и когнитивных нарушений в рамках органических поражений головного мозга значительно повышается, если в комплекс проводимых терапевтических мероприятий включаются ноотропные препараты определенной химической структуры и при выборе их учитываются механизмы формирования церебральной патологии.
2. Проведение спектрального и когерентного анализа повышает информативность ЭЭГ исследования при оценке терапевтической эффективности нейрометаболическими стимуляторами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Музыченко А.П., Краснослободцева Л.А. Клиническое исследование препарата пантогам у больных с органическим заболеванием головного мозга, обусловленного воздействием различных повреждающих факторов. Материалы 4-ой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», М., 2004. С. 145.
2. Мельникова Т.С., Музыченко А.П., Краснослободцева Л.А.,
   Лубсанова С.В. Нейрофизиологическое изучение динамики спектральных характеристик ЭЭГ при проведении клинических исследований препаратом пантогам. Материалы 4-ой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств», М., 2004. С. 142.
3. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А. Церебральная патология. Возможности ноотропной терапии. Материалы 14-ого Российского Национального конгресса «Человек и лекарство», М., 2007. С.435.
4. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А. Клиника психических расстройств и особенности когнитивных процессов при различных вариантах органического поражения головного мозга. Материалы Межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы охраны психического здоровья, обеспечения доступности и качества оказания психиатрической помощи», Барнаул, 2007. С.125.
5. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А. Особенности клиники психических расстройств и когнитивного функционирования у больных с органическим поражением головного мозга различной этиологии. Материалы научно-практической конференции «Век психического здоровья», Ставрополь, 2007. С.234
6. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А. Влияние нейрометаболического стимулятора нобен на психические расстройства при органическом поражении головного мозга различного генеза. Материалы Юбилейной сессии «Психоневрология в современном мире», СПБ, 2007. С. 172.
7. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А., Лапин И.А., Мельникова Т.С. ЭЭГ характеристика фармакологического действия ноотропных препаратов. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», М., 2007. С.279.
8. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А. Возможности ноотропной терапии при органическом поражении головного мозга. Материалы Российской конференции «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии», М., 2007. С.364.
9. Рогачева Т.А., Краснослободцева Л.А., Мельникова Т.С. и др. Динамика электроэнцефалографических параметров у больных с органическим поражением головного мозга под влиянием нейрометаболических стимуляторов. Ж. Психиатрия №1. М., 2008 №1 С.63-68.

---

^[1] Экспериментально - психологический раздел исследования выполнялся при участии сотрудников лаборатории эволюции механизмов памяти кафедры высшей нервной деятельности Московского государственного университета имени М.В. Ломоносова (руководитель лаборатории д.б.н., профессор Тушмалова Н.А.).