Клинико-морфологические особенности течения послеабортного периода: прогнозирование и профилактика осложнений
На правах рукописи
Катасонова Зульфия Абдрахмановна
Клинико-морфологическиЕ особенности течения послеабортного периода: прогнозирование и профилактика ОСЛОЖНЕНИЙ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
14.03.02 – Патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Самара - 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор Линева Ольга Игоревна
доктор медицинских наук, профессор Федорина Татьяна Александровна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Кан Нина Ивановна
доктор медицинских наук, профессор Маслякова Галина Никифоровна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»
Защита состоится 2 марта 2011 года в «10» часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443079, г. Самара, пр. К.Маркса, 165-Б)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171)
Автореферат разослан «_____» ____________ 2011 г.
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. В последние годы отмечается значительное ухудшение качества репродуктивного здоровья женщин, что выражается в росте частоты осложнений беременностей и родов (Фролова О.Г., Ильичева И.А., 2003).
Немаловажным фактором, снижающим репродуктивный потенциал населения, являются репродуктивные потери вследствие невынашивания беременности. По статистике каждая пятая беременность прерывается самопроизвольным выкидышем (ежегодно 170 тысяч) (Кулаков В.И. с соавт., 1998; Сидельникова В.М., 2000; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2007). В настоящее время невынашивание беременности рассматривается в качестве универсального интегрированного ответа женского организма на любое выраженное неблагополучие в состоянии системы «мать-плацента-плод», связанное с перенесенными инфекциями, эндокринной и генетической патологией, воздействием неблагополучных факторов среды.
Исследования последних лет показали, что формирование внутриутробного неблагополучия начинается на ранних сроках развития фетоплацентарной системы, когда различные заболевания, состояния эндометрия и миометрия обуславливают неполноценное формирование экстраэмбриональных структур (Радзинский В.Е., Милованов А.П., 2004).
С учетом отмеченных факторов разработана концепция, согласно которой количественно измеряемые параметры репродуктивной системы, в том числе и самопроизвольные выкидыши, могут служить оценочным критерием экологического неблагополучия региона и биологической опасности окружающей среды (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2006).
Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, заключается и в осложнениях, возникающих после самопроизвольных абортов (Базовая М.Ю., 2003).
После удаления беременности, в дальнейшем осложненной эндометритом, процесс восстановления эндометрия более длительный, чем после самопроизвольного аборта без осложнений, а тем более артифициального, что приводит к повторным невынашиваниям беременности при отсутствии реабилитационных мероприятий и наступлении беременности ранее чем через 6 месяцев. По данным О.Ф. Серовой и соавт. (2002), на 7-й день после осложненного аборта по результатам пайпель - биопсии в полости матки определяются некротизированные фрагменты поверхностного и глубокого эндометрия, признаки частичного восстановления эндометрия, базальный эндометрий с воспалительным валиком и единичными железами, на 21-ый день – неполная эпителизация эндометрия, резкое замедление восстановительных процессов.
К одному из основных факторов, обусловливающих осложнение послеабортного периода, относится неполноценность регенерации эндометрия, связанная с инфицированием матки.
Цель исследования. Оптимизировать программу реабилитации после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации на основе углубленного изучения клинико-морфологических особенностей течения послеабортного периода.
Задачи исследования:
- Сформировать группы риска и создать прогностическую шкалу развития осложнений после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации на основе изучения социального статуса, профессии, соматической патологии и акушерско-гинекологического анамнеза.
- Выявить особенности клинического течения послеабортного периода после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации.
- Изучить гистологическую, морфометрическую картину хориона и эндометрия после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации.
- Установить морфологические и морфометрические диагностические критерии вариантов течения воспалительных процессов при самопроизвольных абортах.
- Провести «клинико-морфологические параллели» для оценки прогностических факторов, способствующих развитию самопроизвольного аборта и послеабортных осложнений.
- Разработать и внедрить комплексную программу профилактики и реабилитации женщин в послеабортном периоде после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации.
Научная новизна исследования. Впервые создана прогностическая шкала развития осложнений после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации.
Установлены тонкие механизмы повреждения хориальной и децидуальной тканей и сформированы различные патогенетические варианты самопроизвольных абортов на разных сроках гестации и послеабортных осложнений на основе гистологической картины.
В качестве морфологических критериев роли воспалительного процесса в течении послеабортного периода выделены морфометрические показатели, которые легли в основу математической модели прогнозирования развития эндометрита.
Разработана комплексная программа профилактики и реабилитации женщин с самопроизвольными абортами и послеабортными осложнениями.
Практическая значимость работы. Выявленные нами особенности клинической и морфологической картины в послеабортном периоде после самопроизвольных выкидышей на разных сроках гестации дают возможность прогнозировать ближайшие и отдаленные осложнения (воспалительные заболевания, нарушение менструальной и детородной функций).
Внедрение в практику здравоохранения межведомственного и междисциплинарного взаимодействия позволяет оптимизировать сопряженность лечебно-профилактической работы на всех уровнях амбулаторно-поликлинической и специализированной помощи женщинам в послеабортном периоде после самопроизвольного выкидыша.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Разработанная нами прогностическая шкала развития осложнений после самопроизвольных выкидышей является основой для проведения программы профилактики и реабилитации.
- Структура ближайших и отдаленных осложнений после самопроизвольных абортов коррелирует с особенностями клинической и морфологической картины.
- Математическая модель интегральной оценки воспалительного процесса в операционном материале позволяет прогнозировать развитие эндометрита.
- Выявление патогенетических факторов развития послеабортных осложнений дает возможность корректировать лечение женщин с самопроизвольными абортами на разных этапах оказания медицинской помощи.
- Внедрение в практику здравоохранения системы межведомственного и междисциплинарного взаимодействия повышает эффективность комплекса рекомендуемой нами программы профилактики.
Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения. Материалы исследования и вытекающие из них рекомендации по профилактике вторичного бесплодия внедрены в практическую деятельность отделения септической гинекологии и патологоанатомического отделения МУЗ г.о. Тольятти «Городская больница №2 имени В.В. Баныкина», в практику работы патологоанатомического отделения клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» и в учебный процесс на кафедрах акушерская и гинекологии ИПО, №2, общей и клинической патологии: патологической анатомии, патологической физиологии.
Личный вклад автора. Автор лично проводил клинический осмотр всех пациентов, участвовал в их лабораторно-инструментальном и гистологическом обследовании, определял выбор тактики ведения, осуществлял динамическое наблюдение за больными на фоне терапии, принимал участие в статистической обработке полученных результатов.
Апробация материалов диссертации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции «Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара (г. Тольятти, октябрь 2008); городской комиссии родовспоможения, посвященной невынашиванию беременности (г. Тольятти, апрель 2008); II межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень 2009» (г. Тольятти, сентябрь 2009); региональной конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (г. Самара, ноябрь 2009); городской комиссии родовспоможения, посвященной невынашиванию беременности; Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (г. Самара, ноябрь 2010).
Первичная апробация работы проведена на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ИПО, №1 и №2, кафедры общей и клинической патологии: патологическая анатомия и патофизиологическая физиология. ГОУВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ в материалах областных и региональных научно-практических конференций, 4 из которых являются статьями в реферируемых журналах списка ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация построена по монографическому принципу и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложения.
Диссертация изложена на 150 страницах формата А4, иллюстрирована 19 таблицами, 19 рисунками.
Библиографический указатель включает 175 источников отечественной и 75 источников иностранной литературы.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование было проведено в 2 этапа с использованием ретроспективного и проспективного методов. Работа выполнена на базе гинекологического отделения №2 МУЗ г.о. Тольятти «Городская больница №2 имени В.В. Баныкина».
На первом этапе было выполнено ретроспективное исследование с целью определения факторов, способных увеличивать или сокращать риск развития осложнений после самопроизвольных абортов. Для осуществления цели исследования на первом этапе были проанализированы методом сплошной выборки 5400 историй болезней, из которых были выбраны 268 историй с осложненными самопроизвольными абортами до 22 недель (шифр по МКБ-Х 003.5), составивших группу I, и 268 историй с самопроизвольными абортами без осложнений (шифр по МКБ-Х 003.4) в те же сроки беременности, составивших группу II (рис.1).
С целью оценки морфологических факторов в прогнозировании риска развития осложнений воспалительного характера в послеабортном периоде выполнен второй этап исследования проспективного характера. Обследовано 180 женщин с самопроизвольными абортами в сроке до 22 недель беременности, среди которых было выделено 100 женщин с клиническими признаками осложненных абортов (ОГ - основная группа) и 80 женщин с самопроизвольными абортами без осложнений (ГС - группа сравнения). Группа сравнения подбиралась идентично основной по возрасту, району проживания, профессии, семейному положению, паритету, по методу «копи-пара».
Популяция
Выборка
| Фактор риска присутствует (а) | Фактор риска отсутствует (б) | Фактор риска присутствует (в) | Фактор риска отсутствует (г) |
Анализ (оценка риска)
| Оценочное отношение шансов (а)х(г) (б)х(в) |
Рис.1. Дизайн ретроспективного исследования.
Обе группы были подразделены на три подгруппы в зависимости от срока беременности: I подгруппа – до 10 недель, II подгруппа – в сроки 10-16 недель, III подгруппа – в сроки 17-21 недели (рис.2).
При сборе анамнеза фиксировался возраст больной, место постоянного проживания, профессия. Отмечался профессиональный аспект (стаж работы, наличие профессиональных вредностей, профессиональный маршрут). При освещении социально-экономической сферы отмечалась регистрация брака, наличие психо-эмоциональных и физических нагрузок, вредные привычки.
Соматический статус больной оценивался по анкетированию и изучению медицинской документации. Подробно изучалась менструальная и репродуктивная функция, а также гинекологическая заболеваемость.
Детально анализировались жалобы больных при поступлении. Отмечались особенности течения клиники, гестационные осложнения, проявления экстрагенитальных заболеваний (ЭГЗ) при данной беременности.
Всем женщинам, поступившим на лечение в отделение, проводилось традиционное клиническое обследование, бактериоскопическое, бактериологическое, УЗ-исследование по региональным стандартам ОМС, а также современные методы диагностики инфекций, передаваемых половым путем (ИППП).
| До 10 недель (n=35) | 10-16 недель (n=25) | 17-21 неделя (n=40) | До 10 недель (n=25) | 10-16 недель (n=20) | 17-21 неделя (n=35) | |
| Клинико-лабораторное обследование и лечение | ||||||
| Выскабливание полости матки (n=100) | Выскабливание полости матки (n=80) | |
| Гистологическое, гистохимическое исследование препаратов. Математические методы исследования. | ||
Рис.2. Дизайн проспективного исследования.
У всех обследованных женщин определялся неспецифический иммунитет и общий реактивный потенциал организма по формуле общеклинического анализа крови (О.Н.Бурая, 1993): аллергологическая настроенность организма (АНО), специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) клеточно-фагоцитарная защита (КФЗ), лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ). Показатели в контроле рассчитывались, исходя из данных обследования в первом и втором триместре беременности женщин, чья беременность разрешилась нормальными родами, что исходно приняли за региональную норму.
У всех 180 пациенток и у 10 женщин при выполнении артифициальных абортов разных сроков проводилось гистологическое исследование операционного материала в патологоанатомическом отделении МУЗ г.о. Тольятти «Городская больница №2 имени В.В. Баныкина», а затем гистохимические, иммуногистохимические и морфометрические исследования на кафедре общей и клинической патологии: патологическая анатомия и патологическая физиология ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет».
Вычисление риска возникновения осложнений после самопроизвольного аборта производили по следующему алгоритму (табл. 1)
Таблица 1
Алгоритм вычисления риска развития осложнений
| Состояние болезни | Подверженность фактору | ||
| Да | Нет | Всего | |
| Случай Контроль Всего | а с а+с | b d b+d | a+b c+d n=a+c+b+d |
| Оценочное отношение шансов = | а / с | = | a x d |
| b / d | b x c |
Выполнен корреляционный анализ для оценки степени связи между метрическими параметрами площади лейкоцитарной инфильтрации, ее локализацией, соотношением удельного веса лейкоцитарной инфильтрации и толщины сосудистой стенки. Определяли форму, направление, силу и достоверность связи по значениям парного и множественного коэффициентов корреляции. На основе многофакторного регрессионного анализа построена математическая модель прогноза развития послеабортного эндометрита.
С помощью метода патометрического анализа с разработкой прогностической таблицы был оценен риск возникновения осложнений после самопроизвольных абортов и влияние на эту патологию различных факторов. Мы использовали факторы, суммарная информативность которых была более 0,3. Подбор критического уровня суммы информативности осуществлялся с помощью коэффициента вариации, в соответствии с рекомендациями Гублера Е.В. (1990) и принципами доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2000). Пороговая сумма определялась как минимальное значение с двумя сигмальными отклонениями от среднестатистической суммы набранных баллов. Предлагаемая методика была апробирована на основе имеющегося клинического материала.
Объем выполненных исследований представлен в таблице 2.
Таблица 2
Материал и методы исследования
| Материал и методы исследования | Количество исследований | |
| 1 | 2 | |
| Сбор и анализ анамнестических данных | 716 | |
| Клинические исследования | 180 | |
| Лабораторные общеклинические исследования | 360 | |
| Бактериологические исследования | 100 | |
| Ультразвуковые исследования | 210 | |
| Расчет показателей неспецифической иммунологической реактивности организма | 720 | |
| Гистологическое исследование препаратов | 1240 препаратов | |
| Гистохимическое исследование препаратов, окрашенных пикрофуксином по Маллори толуидиновым синим | 440 препаратов 280 препаратов 274 препарата | |
| Иммуногистохимическое исследование препаратов | 118 препаратов | |
| Морфометрическое исследование препаратов | 992 препарата | |
| Математические методы исследования (статистический, корреляционный, многофакторный регрессионный, патометрический анализ; информационный анализ функционирования морфологической системы) | В каждой группе | |
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Наиболее подверженным влиянию негативных антропоэкологических факторов является репродуктивное здоровье человека. Несмотря на некоторое снижение самопроизвольных абортов (9,5%) и осложнений после них (47,1%), уровень этой патологии в г.о. Тольятти остается достаточно высоким.
Город Тольятти является одним из центров, концентрирующих крупные химические производства (Линева О.И., 1990; Родкина Р.А., 1999; Целкович Л.С. и др., 2000).
Нами установлено, что в основной группе достоверно чаще (73,0%) встречались женщины, проживающие в Центральном районе города с высоким индексом загрязнения атмосферы (ИЗА-21). В группе сравнения подавляющее большинство (56,0%) проживало в Комсомольском районе с низким индексом загрязнения атмосферы (ИЗА-9,7), при р<0,05.
С целью выяснения особенностей течения самопроизвольных абортов и осложнений, возникающих после них, нами проведено ретро-проспективное изучение субъективных и объективных данных во всех изучаемых группах по строго определенной форме.
Полученные данные свидетельствуют о большом проценте промискуитета (20%); использования внутриматочной контрацепции (21%); экстрагенитальной патологии, в частности, заболеваний мочевыделительной системы (44%); гинекологической патологии, в частности, хронических неспецифических (87%) и специфических (55%) воспалительных заболеваний женской половой сферы, нарушений менструальной функции (19%) в основной группе (р<0,05).
Осложнения беременности в сроке до 10 недель, в 10-16 недель и в 17-21 неделю в исследуемых группах представлены в таблице 3.
Осложнения беременности в сроки до 10 недель при проспективном исследовании свидетельствуют о том, что ведущим осложнением в основной группе была угроза прерывания беременности (45, 71+8,42%), (р<0,05).
Среди осложнений беременности в сроки 10-16 недель в основной группе первое место также принадлежало угрозе прерывания беременности. Кроме того, на этом этапе приобретает значение обнаружение нарушений маточно-плацентарного кровотока (МПК).
Среди осложнений беременности в сроки 17-21 неделя в основной группе чаще, чем в группе сравнения встречались гестоз (30,0%), угроза позднего выкидыша (50,0%), нарушение МПК (25,0%), (р<0,05).
Клинические признаки прерывания беременности имели вариации в зависимости от срока гестации, стадии самого процесса, а также от причин, вызвавших прерывание беременности.
Таблица 3
Осложнения гестации в исследуемых группах
| Осложнения | Шифр МКБ-Х | Клинические группы | Уровень значимости Р | ||||||
| ОГ n=35 | ГС n=25 | ||||||||
| абс. | % | абс. | % | ||||||
| Срок прерывания беременности до 10 недель | |||||||||
| Ранний токсикоз | О 21.0 | 10 | 28,57±7,64 | 6 | 24±8,54 | p>0,05 | |||
| Анемия | О 99.0 | 7 | 20,00±6,76 | 5 | 20,00±8,00 | p>0,05 | |||
| Угроза прерывания беременности | О 20.0 | 16 | 45,71±8,42 | 6 | 24±8,54* | p<0,05 | |||
| Заболевания ОРВИ | Р 00.2 | 4 | 11,43±5,38 | 1 | 40±3,93 | p>0,05 | |||
| Обострение пиелонефрита | О 23.0 | 3 | 8,57±4,32 | 1 | 4,0±3,93 | p>0,05 | |||
| Срок прерывания беременности в 10-16 недель | |||||||||
| ОГ n=25 | ГС n=20 | ||||||||
| Раннее начало гестоза | О 21.0 | 7 | 28,00±8,98 | 3 | 15,00±7,9 | p>0,05 | |||
| Анемия | О 99.0 | 10 | 40,0±9,9 | 6 | 55,00±11,12 | p>0,05 | |||
| Угроза прерывания беременности | О 20. 0 | 12 | 48,0±9,9 | 5 | 25±9,68* | p<0,05 | |||
| ОРВИ | Р 00.2 | 2 | 8,0±5,4 | 2 | 10±6,7* | p<0,05 | |||
| Нарушение МПК | О 43 | 7 | 28,00±8,98 | 2 | 10±6,7* | p<0,05 | |||
| Обострение пиелонефрита | О 23.0 | 3 | 12,00±6,5 | 1 | 5±4,87 | p>0,05 | |||
| Срок прерывания беременности в 17-21 неделю | |||||||||
| ОГ n=40 | ГС n=35 | ||||||||
| Раннее начало гестоза | О 21.0 | 12 | 30,0±1,25 | 8 | 20±6,76* | p<0,05 | |||
| Анемия | О 99.0 | 11 | 28,0±6,85 | 7 | 20±6,76 | p>0,05 | |||
| Угроза прерывания беременности | О 20.0 | 20 | 50,0±3,42 | 10 | 28,57±7,36* | p<0,05 | |||
| Нарушение МПК | О 43 | 10 | 25±6,85 | 3 | 8,57±4,32* | p<0,05 | |||
| Маловодие | О 41.0 | 3 | 7,5±4,17 | 1 | 2,86±2,82 | p>0,05 | |||
| Многоводие | О 40 | 2 | 5,0±3,45 | 1 | 2,86±2,82 | p>0,05 | |||
| Обострение пиелонефрита | О 23.0 | 3 | 7,5±4,17 | 2 | 5,71±3,9 | p>0,05 | |||
Согласно представленным данным у женщин с самопроизвольными абортами в сроки до 10 недель беременности при поступлении наблюдалось: обильное кровотечение со сгустками в основной группе в 8, 57+4,73%, в группе сравнения – 0% (р<0,05), укорочение шейки матки соответственно: 65,73+5,46% и 29,0+6,38% (р<0,05). Гипертермия, в том числе выше 380 С, в основной группе отмечалась у 14,28+8,22% женщин, в группе сравнения – 0%, тахикардия, соответственно: 5,71+3,9% - 0% (р<0,05).
К клиническим признакам прерывания беременности в сроки 10-16 недель присоединился выраженный болевой синдром: в основной группе в 40,0+9,79%, в группе сравнения в 25,0+9,68% наблюдений (р<0,05).
При вагинальном исследовании в основной группе женщин пальпировалась матка без четких контуров в пяти случаях (20,0+8,00%), (р<0,05).
Все вышеперечисленные клинические признаки присущи женщинам с прерыванием беременности в сроки 17-21 неделя. Отличительной чертой является локализация боли в поясничной области: в основной группе в 50,0+7,9%, в группе сравнения в 14,29+5,9% наблюдений (р<0,05).
Изменился и характер кровотечений. Если в первых двух группах женщин отмечали кровотечения от незначительных до обильных, то в данной группе в 28,59+1,8% случаев характер выделений из половых путей носил скудный характер или отсутствовал.
По результатам лабораторных методов исследования у женщин с неуточненными абортами в общем анализе крови выявлена достоверная тенденция к тромбоцитопении (р<0,01), лейкоцитозу (р<0,01) и сдвигу лейкоформулы влево (р<0,001) по сравнению с группой сравнения. Расчет показателей неспецифической иммунологической реактивности свидетельствует об активации иммуноаллергического компонента в генезе прерывания беременности и усугублении иммунодепрессии у женщин с патологией беременности в основной группе. Достоверные различия касались показателей клеточно-фагоцитарной зашиты (КФЗ): в основной группе - 989,11, в группе сравнения – 1093,01 (р<0,05); лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ): в основной группе – 4,5, в группе сравнения – 2,19 (р<0,05).
Оценка результатов общего анализа мочи у женщин основной группы по сравнению с группой сравнения выявила достоверные различия в отношении лейкоцитурии (7,79+1,29%; 3,78±0,53%; р<0,05). В мазках на степень чистоты влагалища у женщин с осложненными самопроизвольными абортами выявлено увеличение частоты встречаемости воспалительной реакции (68,57+4,53%; 43,64±4,73%; р<0,001), при микробиологическом исследовании содержимого цервикального канала имело место превалирование хламидиоза (18,10±3,76%; 7,27±2,48%; (р<0,05).
Эхографические признаки: неоднородность структуры эндометрия (100%), расширенная полость матки (100%) подтверждают наличие эндометрита в основной группе (р<0,001).
На основе полученных результатов исследования нами была создана прогностическая таблица риска развития осложнений после самопроизвольного аборта (рис.3).
Рис.3. Суммарная информативность показателей.
Гистологические и гистохимические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при самопроизвольных абортах на сроках беременности до 22 недель.
Принимая во внимание определенную специализацию гинекологического отделения, ведущим патогенетическим фактором самопроизвольных абортов, как в основной, так и в группе сравнения являлся компонент воспаления, а также комбинация его с гипогормональным фоном и нарушением плацентации. В группе сравнения женщин чаще наблюдались самопроизвольные аборты, обус-ловленные действием патогенетических факторов без участия воспалительного процесса, в частности, гипофункцией яичников и нарушением гравидарной трансформации эндометрия, а также генетической патологией.
В связи с этим, весь массив имеющегося в нашем распоряжении материала претерпел некоторую перегруппировку в зависимости от результатов морфологического исследования (рис.4).
Рис 4. Схема подгрупп морфологического исследования.
Проведенный анализ гистологических препаратов показал, что всю представленную группу осложненных самопроизвольных абортов по характеру изменений соскобов можно разделить на 2 подгруппы: первая подгруппа с выраженными изменениями воспалительного характера – 71 наблюдение (рис.5).
А Б
Рис.5. Морфологические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при осложненных самопроизвольных абортах с наличием воспалительных изменений (основная группа). А. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация и сосудистая гиперемия в децидуальной ткани; Б. Выраженная лейкоцитарная инфильтрация и фибриноид в межворсинчатом пространстве. Окраска: гематоксилин и эозин, х – 300.
Вторая подгруппа с комбинацией воспалительных изменений и гипогормонального фона – 29 наблюдений (рис.6).
В Г
Рис.6. Морфологические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при осложненных самопроизвольных абортах с наличием комбинированных факторов аборта (основная группа). В. Клубки спиральных артерий без выраженной гравидарной перестройки; Г. Безсосудистая ворсина хориона, в межворсинчатом пространстве – фибриноид. Окраска: гематоксилин и эозин, х – 300.
Анализ гистологических препаратов показал, что группу самопроизвольных абортов без клинических признаков воспалительных осложнений по характеру изменений соскобов можно разделить на 3 подгруппы: первая подгруппа с изменениями воспалительного характера – 14 наблюдений (рис. 7).
А Б
Рис.7. Морфологические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при неосложненных самопроизвольных абортах с наличием воспалительных изменений (группа сравнения).
А. Фибриноид и слабо выраженная инфильтрация в ворсинах и межворсинчатом пространстве; Б. Лейкоцитарный инфильтрат в децидуальной ткани;
Окраска: А - гематоксилин и эозин, х – 100; Б - гематоксилин и эозин, х – 300.
Вторая подгруппа с комбинацией воспалительных изменений и гипогормонального фона – 40 наблюдений (рис. 8).
А Б
Рис.8. Морфологические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при неосложненных самопроизвольных абортах с наличием комбинированных факторов аборта (группа сравнения). А. Слабо выраженная лейкоцитарная инфильтрация в децидуальной ткани; Б. Лейкоцитарная инфильтрация в межворсинчатом пространстве; Окраска: гематоксилин и эозин, х – 300.
Третья подгруппа с патологическими изменениями без признаков воспаления – 26 наблюдений (рис. 9).
А Б
Рис.9. Морфологические изменения в соскобах эндометрия и плодных оболочек при неосложненных самопроизвольных абортах без воспалительных изменений (группа сравнения). А. Пустые сосуды ворсин хориона с утолщенной стенкой; Б. Отек стромы безсосудистой ворсины. Окраска: гематоксилин и эозин, х – 300.
Несмотря на отсутствие клинических признаков осложненного самопроизвольного аборта, фактор воспаления и, следовательно, бактериальной агрессии, имел большое значение в патогенезе выкидыша, особенно в сроках беременности свыше 10 и 17 недель. Лишь в 32,5% наблюдений морфологическая картина соскоба эндометрия и плодных оболочек свидетельствует о не воспали-тельной причине самопроизвольного аборта, причем большая часть из них развилась в ранние сроки беременности.
Кроме оценки качественных признаков, для получения диагностических критериев причин развития самопроизвольного аборта в разные сроки беременности мы применили морфометрический метод.
Учет всех количественных параметров проводился с акцентом на существенный клинический признак – срок прерывания беременности.
Как стало понятным, наиболее важным в оценке прогрессирования воспалительного процесса является взаимоотношение разных параметров между собой. С целью поиска взаимосвязей параметров в группах наблюдений мы проводили ряд статистических приемов.
Найденные значения коэффициентов корреляции показали, что имеется прямая зависимость с сильным достоверным характером связи между сроком беременности до 10 недель, толщиной стенки сосудов ворсин менее 7 мкм и выраженностью лейкоцитарной инфильтрации вне эндометрия (|г|>0,8). При самопроизвольном аборте на сроке от 10 до 16 недель сильная положительная связь имеется только между сроком беременности и показателем удельной плотности децидуальной ткани (г=0,84-0,89, р=0,001-0,04), а средней степени силы положительная связь имеется также между локализацией лейкоцитарной инфильтрации вне эндометрия независимо от ее площади и удельной плотностью фибриноида (г=0,437, р<0,0001). При самопроизвольном аборте на сроке беременности свыше 16 недель сильная прямая зависимость отмечается между локализацией лейкоцитарной инфильтрации в эндометрии, удельной плотности децидуальной ткани и фибриноида (г=0,806, р<0,0001 - для децидуальной ткани; г=0,868, р=0,0001 - для фибриноида).
Таким образом, четкая зависимость между возникновением послеабортного эндометрита и локализацией и площадью лейкоцитарных инфильтратов в тканях плодных оболочек имеется только при сроке беременности меньше 10 недель при наличии толщины стенок сосудов ворсин менее 7 мкм. На больших сроках беременности связь эндометрита и удельной плотности лейкоцитарных инфильтратов отсутствует, но отмечается прямая положительная связь с объемом децидуальной ткани и фибриноида.
С целью поиска интегрального критерия для прогнозирования развития послеабортного эндометрита по гистологическим препаратам соскобов эндометрия и плодных оболочек был применен пошаговый метод дискриминантного анализа. В результате проведенного анализа в модель были включены 4 наиболее информативных и прогностически значимых, как следует из результатов корреляционного анализа, параметра (перечислены в порядке включения): толщина сосудистой стенки, удельная плотность лейкоцитарной инфильтрации вне эндометрия, удельная плотность децидуальной ткани, удельная плотность фибриноида. Из всех вышеперечисленных параметров была рассчитана дискриминирующая функция со следующими значениями коэффициентов (табл.4).
Таблица 4
| Включенный параметр | Функция |
| Толщина сосудистой стенки в ворсинах Удельная плотность лейкоцитарной инфильтрации вне эндометрия Удельная плотность децидуальной ткани Удельная плотность фибриноида | 0,406 0,642 0,569 0,412 |
Нормированные коэффициенты показывают относительный вклад каждой переменной в дискриминантную функцию. Таким образом, в результате дискриминантного анализа была построена модель следующего вида:
X = 0,406 а + 0,342 b + 0,569 с + 0,412 d,
где а - толщина сосудистой» стенки, b - удельная плотность лейкоцитарной инфильтрации, с - удельная плотность децидуальной ткани, d - удельная плотность фибриноида, X - значение дискриминантной функции у данного наблюдения.
Интегральное значение функции (или функции в центроидах групп) для группы самопроизвольных абортов с развитием послеабортного эндометрита X = 0,591 (первая группа), для группы самопроизвольных абортов без развития эндометрита X = 0,784 (вторая группа). Следовательно, функции центроидов позволяют отнести результаты наблюдения, подставленные в дискриминантное уравнение, к первой или второй группе, то есть, по данному интегральному критерию можно судить о принадлежности конкретного случая к прогнозируемой нами группе наблюдений. При значении функции X < 0,6 наблюдение может быть отнесено к группе самопроизвольного аборта с развитием эндометрита, при значении функции X > 0,8 - к группе без последующего развития эндометрита.
Разработанная прогностическая таблица риска развития осложнений после самопроизвольных абортов, построенная в результате дискриминантроно анализа модель, доказывает необходимость превентивной антибактериальной терапии даже при неосложненных самопроизвольных абортах.
При подтверждении морфологически и морфометрически риска развития послеабортного эндометрита необходима комплексная антибактериальная, противовоспалительная, симптоматическая терапия и коррекция обменных процессов с последующей гормонотерапией по контрацептивной схеме, а также включение терапии, ускоряющей репаративные процессы эндометрия.
Рис. 10. Принцип междисциплинарного и межведомственного взаимодействия в комплексной программе реабилитации больных с самопроизвольными абортами в г.о. Тольятти.
Практика показывает, что в условиях женской консультации далеко не всегда имеются возможности для выяснения причины невынашивания беременности и осложнений, возникающих после них, и только при наличии высококвалифицированного специализированного приема можно добиться успеха в решении данной проблемы. Внедрение в практику здравоохранения разработанной программы междисциплинарного и межведомственного взаимодействия позволяет оптимизировать лечебно-профилактическую работу на всех уровнях амбулаторно-поликлинической помощи женщинам, перенесшим осложненный самопроизвольный аборт (рис. 10).
Эффективность внедрения комплексной программы профилактики подтверждается снижением ближайших осложнений после самопроизвольных абортов в 2009 году в г.о. Тольятти (90 случаев) в два раза по сравнению с 2000 годом (175 случаев).
ВЫВОДЫ
- Наиболее значимыми патогенетическими факторами риска развития послеабортного эндометрита после самопроизвольных абортов являются: угроза прерывания беременности (J=1,8303), кольпит (J=1,7277), воспалительные заболевания женских половых органов (J=1,6609), инфекции мочевых путей (J=1,5932), ИППП в анамнезе (J=1,4734), раннее начало гестоза (J= 1,0414), нарушение менструального цикла (J=1,0018).
- На седьмые сутки после самопроизвольного прерывания беременности выявляются клинико-лабораторные признаки развития постабортного эндометрита в 62,7-100% наблюдений (боли, гнойно-кровянистые выделения, субфебрилитет, мягкая консистенция матки, лейкоцитоз, снижение клеточно-фагоцитарной защиты, эхографические признаки эндометрита, выявление моно- или микстинфекции).
- Ведущим патогеническим фактором осложнённых самопроизвольных абортов является компонент воспаления (85%), а также комбинация его с гипогормональным фоном и нарушением плацентации (15%), при неосложненных абортах воспаление является доминирующим фактором только в 17% наблюдений.
- Установлен различный характер зависимости между возникновением постабортного эндометрита и морфологическими признаками воспаления на разных сроках прерывания беременности: при сроке беременности меньше 10 недель диагностические критерии – лейкоцитарные инфильтраты (r>0,8), при толщине стенок сосудов ворсин меньше 7 мкм; при сроке беременности 10-16 недель - удельная плотность децидуальной ткани (r=0,84-0,89); при сроке беременности свыше 16 недель - удельная плотность фибриноида (r=0,806).
- Точность разработанной модели для прогнозирования развития послеабортного эндометрита по гистологическим препаратам соскобов эндометрия и плодных оболочек составила 91,5%, в группе сравнения – 34,7%.
- Разработанный алгоритм оказания медицинской помощи женщинам, перенесшим самопроизвольное прерывание беременности, позволил снизить частоту осложнений – в два раза.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Использование предложенной нами прогностической таблицы развития послеабортного эндометрита целесообразно в условиях:
а) женской консультации, для выработки акушерской тактики у беременной при взятии её на учёт, с целью последующего социального патронажа;
б) гинекологического стационара при поступлении беременной, не наблюдавшейся в женской консультации с клиникой самопроизвольного выкидыша.
- При самопроизвольных абортах с учётом разработанной прогностической таблицы риска развития осложнений необходимо проведение комплексной антибактериальной противовоспалительной, озонотерапии, симптоматической терапии, коррекции обменных процессов и последующей гормонотерапии по контрацептивной схеме, а также включении препаратов, ускоряющих репаративные процессы эндометрия.
- Всем пациенткам, перенесшим прерывание беременности, независимо от срока гестации, показано обязательное проведение гистологического и, по возможности, морфометрического исследования содержимого полости матки.
- Для систематизации подходов к морфологическому изучению соскобов при самопроизвольных абортах патологоанатомам целесообразно ис-пользовать специально разработанный алгоритм гистологических исслед-ований соскобов.
- При разработке индивидуальной программы лечебно-профилактических мероприятий женщинам, перенесшим самопроизвольный аборт, рекомендуется пользоваться дифференциально-диагностической таблицей морфологических критериев развития послеабортных эндометритов.
- В плане охраны репродуктивного здоровья женщин рекомендовано после самопроизвольного прерывания беременности следует применять созданную нами программу междисциплинарного и межведомственного взаимодействия.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Катасонова З.А. Профилактика послеабортных инфекций у женщин с бактериальным вагинозом/ Т.А. Катасонова, Н.Г. Селезнева, Л.И. Осташкова и др.// Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: сб.науч.трудов посвящ. межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень – 2008». – Тольятти, 2008. – С. 323-326.
- Катасонова З.А. Клинико-морфологические особенности воспалительно-репаративного процесса в послеабортном периоде: прогнозирование и профилактика осложнений // Сб.науч.трудов посвящ. Региональной конференции дипломированных специалистов. Аспирантские чтения – 2009 г: «Молодые ученые – медицине». – Самара, 2009. – С. 157-160.
- Катасонова З.А. Влияние озонотерапии на общую антиоксидантную свободнорадикальную активность крови при осложненных самопроизвольных абортах / О.И. Линева, Т.А. Катасонова, Н.Г. Селезнева // Сб.науч.трудов посвящ. Х юбилейному Всероссийскому научному форуму «Мать и дитя». – Москва, 2009. – С. 504-505.
- Катасонова З.А. Влияние озонированного физиологического раствора на сократительную функцию матки у пациенток с осложенными самопроизвольными абортами в поздние сроки / Т.А. Катасонова, Н.Г. Селезнева, С.Ю. Рябинин// Сб.науч.трудов посвящ. III Региональному форуму «Мать и дитя». – Саратов, 2009.- С. 123-124.
- Катасонова З.А. Стимуляция сократительной функции матки в послеабортном периоде с помощью медицинского озона / Т.А. Катасонова, Н.Г. Селезнева, Н.А. Демушкина // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: сб.науч.трудов посвящ. II Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень» - Тольятти, 2009. – С. 257-258.
- Катасонова З.А. Факторы риска невынашивания беременности в промышленно развитом городе / О.И. Линева, Т.А. Катасонова // Изв. Самар. науч. центра Рос.акад. наук «Экология и здоровье человека» - № 1(5). – Самара, 2009. – С. 887-890.
- Катасонова З.А. Применение озона в лечении женщин после самопроизвольного прерывания беременности ранних сроков / Т.А. Катасонова, Н.Г. Селезнева // Совр.аспекты решения медико-соц.проблем репрод.здоровья женщин: сб. науч.тр., посв. 90-летию СамГМУ и 35-летию кафедры акуш. и гинек. №2 СамГМУ. – Самара, 2009. – С. 93-96.
- Катасонова З.А. Частота развития спонтанного аборта / Т.А. Катасонова, Л.И. Осташкова и др. // Акт. проблемы современного практического здравоохранения: сб.науч.трудов посвящ. XVII Межрегиональной научно-практической конференций памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – стр. 151-152.
- Катасонова З.А. Социально-биологические факторы спонтанного аборта / Т.А. Катасонова, Л.И. Осташкова и др. // Актуальные проблемы современного практического здравоохранения: сб.науч.трудов посвящ. XVII Межрегиональной научно-практической конференций памяти академика Н.Н. Бурденко. – Пенза, 2010. – стр. 150-151.
- Катасонова З.А. Патологоанатомическая характеристика соскобов эндометрия и плодных оболочек при самопроизвольных абортах в сроках до 22 недель беременности / Т.А. Катасонова, Л.И. Осташкова и др. // Неотложные состояния в практике многопрофильного стационара: сб.науч.трудов посвящ. III Межрегиональной научно-практической конференции «Тольяттинская осень – 2010». – Тольятти, 2010. – С. 266-269.
- Катасонова З.А. Прогнозирование развития послеабортного эндометрита по результатам морфологического и морфометрического исследования // Аспирантские чтения – 2010: сб.науч.трудов посвящ. Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине».-. Самара, 2010. – С. 121-124.
- Катасонова З.А.Морфологические и морфометрические критерии развития послеабортного эндометрита // Аспирантский вестник Поволжья. - № 7-8. – Самара, 2010. - С.92-97
- Катасонова З.А. Репродуктивное здоровье населения и его влияние на демографическую ситуацию / Т.Ю. Филиппова // Аспирантский вестник Поволжья. - № 7-8. – Самара, 2010. - С.216-220.
- Катасонова З.А. Прогнозирование и профилактика развития послеабортного эндометрита // Врач-аспирант - №1(44). – Саратов, 2011. – С. 77-82.
