WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Рационализация лечебно-профилактических мероприятий у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы

На правах рукописи

Панов Павел Александрович

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ

МЕРОПРИЯТИЙ У БОЛЬНЫХ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ

ГИПЕРПЛАЗИЕЙ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

05.13.01 – системный анализ,

управление и обработка информации

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Бурлачук Виктор Тимофеевич

Официальные оппоненты:

профессор, доктор медицинских наук

Летникова Людмила Ивановна

кандидат медицинских наук

Золотухин Олег Владимирович

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Тульский государственный университет»

Защита состоится 26 июня 2009 года в 1130 часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава

Автореферат разослан «_____»_______________2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета В.Т. Бурлачук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В конце XX – начале XXI в. наблюдается заметный рост урологической заболеваемости, особенностью которой является то, что она возрастает в группе лиц пожилого возраста. Часто диагностируются запущенные, принявшие хронические формы заболевания, которые протекают на фоне тяжёлой соматической патологии, что приводит к высокой летальности (Гориловский Л.М., 1998; 2000; Бухонова О.В. и др., 2000; Соболев Я.И., 2001).

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) является самым распространённым из урологических заболеваний мужчин пожилого возраста (Гориловский Л.М., 1998). В последние 15-20 лет появилось много лекарственных препаратов для терапии ДГПЖ, которые в настоящее время занимают важнейшее место в структуре лечения таких больных. По мнению Е.Б. Мазо и М.И. Белковской (2001), в XXI в. больные будут лечиться, в основном, медикаментозно, с обеспечением высокого качества жизни.

ДГПЖ, или, как раньше называлось это заболевание, аденома предстательной железы, остается одним из наиболее частых заболеваний мужчин пожилого возраста. По статистическим данным, с 1980 по 2050 г. численность населения в возрасте старше 65 лет должна удвоиться и достигнуть 15 % всей популяции. В результате можно ожидать и увеличения числа потенциальных больных, страдающих ДГПЖ. В связи с этим диагностика и лечение ДГПЖ представляют собой не только серьезную медицинскую, но и большую социальную проблему (Григорян В.А. и соавт., 2002). Проведенные в нашей стране эпидемиологические исследования указывают на постоянный рост частоты ДГПЖ - с 11,3 % в возрасте 40-49 лет до 81,4 % в возрасте 80 лет.

Известно, что у мужчин с ДГПЖ ноктурия является первым симптомом заболевания и возникает два и более раз за ночь у 75,8 % пациентов, что приводит к диссомническим нарушениям, психологическим проблемам, снижению качества жизни пациентов (Школьников М.Е. и соавт., 2008).

Большинство авторов считают, что ноктурия обеспечивает значительную часть («вносит свой большой вклад») суммарных баллов по шкале IPSS (International Prostate Symptom Scale) при ДГПЖ и является весомой причиной снижения качества жизни с безусловным учетом возрастных особенностей больного. У больных пожилого возраста с ДГПЖ ноктурия обусловлена многими факторами (артериальной гипертензией, сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, цереброваскулярными поражениями), что необходимо учитывать при назначении терапии. Вместе с тем, нарушение сна влияет не только на самочувствие пациента, но и приводит к развитию тревожно-депрессивных нарушений, в значительной степени снижающих качество жизни пациентов (Turgut F., Bayrak O., 2007).

В связи с этим особую важность приобретает разработка прогностических моделей клинического течения ДГПЖ и алгоритмов тактики специалиста при назначении комплексной терапии больным ДГПЖ с психосоматическими и диссомническими расстройствами, которые позволили бы не только добиваться оптимального клинического эффекта, но и приводить к коррекции нарушений сна, улучшению качества жизни больных.

В последние годы большой интерес привлекает применение мелатонина в качестве снотворного средства. Гормон эпифиза мелатонин является одним из важнейших регуляторов как естественного чередования периодов сна и бодрствования, так и сезонных изменений основных функций человеческого организма (Малиновская Н.К., 1997; Заславская Р.М., 1999). Имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют использовать мелатонин для коррекции нарушений сна, а также как адаптоген при нарушениях циркадного ритма (Репетий Н.Г., 2005). Безусловным достоинством мелатонина является безопасность, а также наличие антиоксидантного и легкого антидепрессивного действия (Малиновская Н.К., 1997; Будневский А.В., 2000; Tarquini B., 1998).



Таким образом, актуальность темы диссертации заключается в необходимости проведения системного анализа психосоматических соотношений у больных ДГПЖ для разработки алгоритмов коррекции психологических и соматических факторов, влияющих на лечебно-диагностический процесс и качество жизни пациентов, и в полной мере обеспечивающих интеллектуальную поддержку принимаемых врачом решений при выборе рациональной схемы лечения.

Цель и задачи исследования.

Целью диссертационной работы является оптимизация коррекции диссомнических нарушений у больных пожилого возраста с ДГПЖ на основе анализа психосоматических соотношений с использованием компьютерных технологий.

Для достижения поставленной цели необходимо решить следующие задачи:

1) исследовать и проанализировать особенности психологического статуса больных ДГПЖ в зависимости от психосоматических и диссомнических нарушений и построить прогностические модели;

2) изучить возможности медикаментозной коррекции мелатонином диссомнических и психосоматических нарушений у больных ДГПЖ;

3) разработать алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных ДГПЖ с диссомническими и психосоматическими нарушениями;

4) апробировать в клинической практике результаты исследования и оценить качество жизни больных ДГПЖ с диссомническими и психосоматическими нарушениями.

Научная новизна.

  1. Многомерный анализ особенностей клинического течения ДГПЖ у лиц пожилого возраста, учитывающий индивидуальные психологические факторы, сопутствующую патологию и социально-демографические характеристики пациентов.
  2. Прогностические модели клинического течения ДГПЖ, индивидуализирующие научно-обоснованное ведение пациентов с психосоматическими и диссомническими нарушениями.
  3. Алгоритм лечебно-профилактических мероприятий при ДГПЖ с включением мелатонина, основанный на результатах диагностического моделирования с учетом диссомнических и психосоматических нарушений.

Практическая значимость.

В работе показаны основные направления совершенствования лечебного процесса при ДГПЖ у лиц пожилого возраста на основе алгоритмов диагностики и терапии с учетом диссомнических и психосоматических нарушений. Получены клинические результаты, подтверждающие эффективность комплексной терапии ДГПЖ с включением мелатонина за счет уменьшения выраженности клинической симптоматики заболевания, снижения выраженности тревожно-депрессивных нарушений, нормализации сна. Разработанные алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий у больных пожилого возраста с ДГПЖ позволяют дифференцированно проводить терапию данной патологии с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение. Результаты исследования апробированы и внедрены в урологическом отделении Воронежской областной клинической больницы № 1, урологическом отделении Центральной клинической больницы г. Липецка, в учебной и клинической практике на кафедре урологии ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы. Основные результаты докладывались и обсуждались на XVI Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2009), 3 Всероссийской научно-практической конференции «Рациональная фармакотерапия урологических заболеваний» (Москва, 2009).

Публикации. Основные результаты диссертации опубликованы в 7 печатных работах, в том числе 1 публикация в издании, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, списка литературы из 137 наименований, изложена на 126 страницах текста, содержит 36 таблиц и 32 рисунка.

В первой главе охарактеризовано современное состояние проблемы диагностики и лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Представлены данные об эпидемиологии ДГПЖ, факторах риска, патогенезе, описаны основные принципы клинической и инструментальной диагностики указанной патологии. Освещены физические, психологические и социальные аспекты качества жизни больных ДГПЖ, влияния нарушений на сна на качество жизни и психологический статус пациентов. Показана роль мелатонина в коррекции нарушений сна у лиц пожилого возраста с полиморбидностью и обосновано его применение у больных ДГПЖ.

Во второй главе представлена клинико-инструментальная и лабораторная характеристика исследуемого контингента, дизайн и метод исследования.

В исследование включены 109 пациентов с диагнозом доброкачественной гиперплазии предстательной железы в возрасте от 50 до 75 лет (средний возраст 64,7±1,9 года), проходивших обследование и лечение в урологическом отделении Центральной клинической больнице г. Липецка.

Использовали следующие методы обследования больных ДГПЖ.

  1. оценка клинической симптоматики с помощью визуальной аналоговой шкалы, сбор анамнеза, заполнение дневника мочеиспусканий;
  2. физикальное обследование с пальцевым ректальным исследованием;
  3. общий анализ мочи;
  4. УЗИ почек, мочевого пузыря, определение остаточной мочи;
  5. анкетирование по опроснику IPSS-QoL(BS) (IPSS — International Prostate Symptom Score; QoL — Quality of Life; BS — Bother Score);
  6. трансректальное УЗИ простаты;
  7. определение уровня простатспецифического антигена (ПСА) в сыворотке крови;
  8. урофлоуметрия.

Критерии включения больных в исследование:

Критериями включения больных в исследование были следующие:

1) наличие легкой (IPSS<7 баллов) или умеренной симптоматики (IPSS=8-19 баллов) заболевания;

2) максимальная скорость потока мочи от 4 до 14 мл/с;

3) количество остаточной мочи не более 120 мл;

4) уровень специфического простатического антигена не более 6 нг/мл;

5) объем предстательной железы более 30 см3.

Критерии исключения из исследования:

  • наличие выраженной симптоматики заболевания по шкале IPSS;
  • дистимия, циклотимия, биполярное расстройство, шизофрения;
  • терапия ингибиторами МАО, нейролептиками пролонгированного действия;
  • ДН II-III стадии;
  • Хроническая сердечная недостаточность IIА стадии и выше;
  • ИБС, стабильная стенокардия напряжения IV ФК и выше;
  • Тяжелые нарушения ритма и проводимости;
  • Хронический алкоголизм.

Исследование состояло из 2-х этапов.

На первом этапе проводился системный анализ психосоматических и диссомнических нарушений у больных ДГПЖ пожилого возраста для обоснования методики психофармакологической коррекции мелатонином.

На втором этапе проводилась разработка дифференцированных подходов к психофармакологической коррекции мелатонином у больных ДГПЖ. Оценку клинической эффективности психофармакологической коррекции психосоматических и диссомнических нарушений проводили в 2 группах больных общей численностью 67 человек, которые были рандомизированы методом случайных чисел. Все пациенты получали тамсулозин (0,4 мг один раз в сутки) в сочетании с финастеридом (5 мг в сутки). В первую группу вошли 36 пациентов, средний возраст 69,08±0,69 года, во вторую – 31 больной, средний возраст 68,52±0,68 года. Пациенты первой группы получали терапию мелатонином в дозе 1,5 мг в сутки однократно на фоне вышеуказанной терапии ДГПЖ, лица, вошедшие во вторую группу – только терапию тамсулозином и финастеридом.

Клинико-инструментальные и лабораторные исследования, оценка психологического статуса с использование шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой, оценка качества сна проводились на этапе включения в исследование и через 3 мес. терапии.

В исследование были включены пациенты с легкой и умеренной симптоматикой ДГПЖ: легкая (IPSS<7 баллов) была определена у 32 (29,4%) больных, умеренная (IPSS 8-19 баллов) – у 77 (71,6%). Среднее значение IPSS составило 10,94±0,48 балла, минимальное значение – 3 и максимальное – 19 баллов. Индекс качества жизни QoL(BS) составил 3,85±0,22 балла, минимальное значение – 3 и максимальное – 6 баллов.

Таблица 1

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от возраста пациентов и индекса IPSS

Длительность заболевания 50-59 лет, n=31 60-75 лет, n=78 ВСЕГО, n=109
абс. % абс. % абс. %
Впервые выявленная 8 7,34 0 0,00 8 7,34
1-5 лет 23 22,02 29 26,61 52 47,71
6-10 лет 0 0,00 49 44,95 49 44,95
Всего 31 29,36 78 71,56 109 100,0

Таблица 2

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от индекса IPSS и основных инструментальных и лабораторных показателей, (M±m)

Показатели IPSS (0-7), n=32 IPSS (8-19), n=77 ВСЕГО, n=109
Объем ПЖ, см3 37,03±0,88 49,53±0,57 45,86±0,72
ПСА, нг/мл 1,92±0,10 3,41±0,07 2,97±0,09
Макс. скорость потока мочи, мл/с 12,31±0,21 9,67±0,14 10,45±0,16
Количество остаточной мочи, мл 10,63±2,06 52,53±1,33 40,23±1,45

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от длительности заболевания и возраста представлена в табл. 1. Впервые выявленная ДГПЖ была у 8 (7,34%) пациентов, длительность заболевания от 1 до 5 лет имели 52 человека (47,71%), от 6 до 10 лет – 49 (44,95%). Среди лиц пожилого возраста (возрастная группа 60-75 лет) у 29 (26,61%) пациентов длительность заболевания составила 1-5 лет, у 49 (44,95%) – 6-10 лет. В возрастной группе 50-59 лет впервые выявленная ДГПЖ имела место у 8 человек (7,34%), длительность заболевания от 1 до 5 лет имели 23 человека (22,02%). Выявлена достоверная разница по длительности заболевания между пациентами разных возрастных групп (2=45,97; р=0,00001).

Наиболее часто из сопутствующих урологических заболеваний встречались хронический пиелонефрит – у 58 пациентов (54,13%), хронический бактериальный простатит – у 38 (34,86%), хроническая задержка мочи, прегидронефроз – у 13 (11,93%), хронический цистит у 7 (6,42%), хронический уретрит – у 8 (7,34%). В табл. 3 представлена характеристика больных ДГПЖ в зависимости от выраженности симптоматики ДГПЖ и сопутствующей урологической патологии. Хронический пиелонефрит бы диагностирован у 59 (54,13%) пациентов, в том числе у 16 (14,68%) с легкой и 43 (39,45%) с умеренной симптоматикой ДГПЖ.

Таблица 3

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от сопутствующей урологической патологии и индекса IPSS

Урологическая патология IPSS (0-7), n=32 IPSS (8-19), n=77 ВСЕГО, n=109
абс. % абс. % абс. %
Хронический пиелонефрит 16 14,68 43 39,45 59 54,13
Хронический простатит 9 8,26 29 26,61 38 34,86
Хр. задержка мочи 3 2,75 10 9,17 13 11,93
Хр. цистит 2 1,83 5 4,59 7 6,42
Хр. уретрит 2 1,83 6 5,51 8 7,34




Хронический простатит был диагностирован в 34,86% наблюдений по признаку высокого лейкоцитоза и результатам бактериологического исследования секрета ПЖ, в том числе у 9 (8,26%) с легкой и 29 (26,61%) с умеренной симптоматикой ДГПЖ. Другая урологическая патология встречалась реже и была представлена хронической задержкой мочи (11,93% наблюдений), хроническим циститом (6,2%) и хроническим уретритом (7,34%).

Математическая обработка данных проводилась с помощью пакета программ STATGRAPHICS 5.1 Plus for Windows. При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия 2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера.

Из первичных статистических методов обработки информации применяли корреляционный и однофакторный дисперсионный анализ для изучения влияния выделенных параметров на клинические показатели, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости.

Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне альфа 0,05.

Канонический корреляционный анализ использовался для нахождения максимальных статистических связей между психологическими показателями и индексом качества сна и клинико-лабораторными и инструментальными показателями больных ДГПЖ.

Дискриминантный анализ применяли для выделения групп объектов, имеющих близкие параметры распределения, а также для проверки гипотезы разбиения на группы в зависимости от эффективности коррекции мелатонином диссомнических нарушений у больных ДГПЖ.

В третьей главе проведен системный анализ особенностей клинического течения ДГПЖ в сочетании с психосоматическими и диссомническими нарушениями.

Таблица 4

Основные клинические, социально-демографические, поведенческие, психологические, инструментальные и лабораторные показатели больных ДГПЖ

№№ Наименование показателей
СОЦИАЛЬНО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
1 Возраст, лет
2 Образование (1 – начальное, 2 – неполное среднее, 3 – среднее, 4 – средне-специальное, 5 высшее)
3 Семейное положение (0 – не состоит в браке, 1 – женат/замужем)
ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ
4 Курение (0 – не курит, 1 – курил, но бросил курить, 2 – курит в настоящее время)
5 Злоупотребление алкоголем (0 – не пьет, 1 – умеренно употребляет, 2 – злоупотребляет)
КЛИНИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
6 Выраженность симптомов (баллы) по IPSS
7 QoL, баллы
8 Длительность заболевания, лет
9 Хр. простатит (0 нет; 1 – есть)
10 Хр. пиелонефрит (0 нет; 1 – есть)
11 АГ (0 нет; 1 – есть)
12 ИБС, ССН (0 нет; 1 – есть)
13 ИМ в анамнезе (0 нет; 1 – есть)
14 ХСН (0 нет; 1 – есть)
15 Сахарный диабет типа 2 (0 нет; 1 – есть)
16 Язвенная болезнь желудка и ДПК (0 нет; 1 – есть)
17 Железодефицитная анемия (0 нет; 1 – есть)
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
18 Максимальная объемная скорость мочеиспускания, мл/с
19 Количество остаточной мочи, мл
20 Объем предстательной железы, см3
ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ
21 ПСА, нг/мл
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
22 Индекс депрессии, баллы
23 СТ, баллы
24 ЛТ, баллы
25 Индекс качества сна, баллы

Мы изучали с помощью корреляционного анализа взаимосвязь клинических, поведенческих, психологических, лабораторных, инструментальных, социально-демографических параметров (табл. 4).

При исследовании показателей для больных ДГПЖ были получены следующие значения коэффициентов корреляции, представленные в табл. 5. В строках приведены значения коэффициентов корреляции для анализируемых параметров, описанных в табл. 4. Для оценки степени статистической линейной связи между признаками использовался коэффициент корреляции Пирсона R. Для неколичественных показателей использовался метод ранговой корреляции Спирмена.

Таблица 5

Коэффициенты корреляции клинических, социально-демографических, поведенческих, инструментальных, лабораторных и психологических показателей у больных ДГПЖ

Клинические, социально-демографические, лабораторные, инструментальные показатели Психологические показатели и индекс качества сна
22 23 24 25
1 R 0,3686 0,0844 0,1889 0,3361
2 R 0,0085 -0,0931 0,0743 0,0434
3 R 0,0248 0,1779 0,1410 -0,0031
4 R 0,3119 0,3886 0,0176 0,1210
5 R -0,2688 -0,2566 -0,1366 -0,2583
6 R 0,3729 0,4648 0,0045 0,3487
7 R 0,3187 0,4110 0,0089 0,3112
8 R 0,2918 0,5123 0,0076 0,3286
9 R 0,3611 0,3888 -0,1007 0,5443
10 R 0,1221 0,1184 0,0133 0,1889
11 R 0,1333 0,3118 0,0691 0,1661
12 R 0,4118 0,5223 0,3821 0,4328
13 R 0,3543 0,4992 -0,1213 0,5111
14 R -0,0076 -0,0177 0,1141 0,1522
15 R 0,2117 0,1833 0,2007 0,1891
16 R 0,3177 0,3885 -0,0032 0,2111
17 R -0,0122 0,1772 0,1665 0,0066
18 R -0,3007 -0,3008 0,0177 -0,4299
19 R 0,1060 0,1992 -0,0076 0,1885
20 R 0,3454 0,2976 0,0065 -0,3355
21 R 0,1008 -0,0073 0,1277 0,1178

Примечание: в табл. выделены статистически значимые связи (p<0,05)

Таким образом, по данным табл. 5 можно судить о степени тесноты связи между клиническими, психологическими, социально-демографическими, поведенческими, лабораторными, инструментальными показателями и качеством сна больных ДГПЖ.

Статистически значимые корреляционные связи выявлены между: 1) уровнем депрессии и возрастом, курением, злоупотреблением алкоголя, выраженностью симптомов (IPSS), качеством жизни больных ДГПЖ, длительностью заболевания, наличием сопутствующей патологии ССС (ИБС, ССН, перенесенного ИМ в анамнезе), ЯБ желудка и ДПК, максимальной объемной скоростью мочеиспускания и объемом ПЖ; 2) уровнем СТ и курением, выраженностью симптомов (IPSS), качеством жизни больных ДГПЖ, длительностью заболевания, наличием сопутствующей патологии ССС (АГ, ИБС, ССН, перенесенного ИМ в анамнезе), ЯБ желудка и ДПК, максимальной объемной скоростью мочеиспускания и объемом ПЖ; 3) ЛТ и сопутствующей патологии ССС (ИБС, ССН); 4) индексом качества сна и злоупотреблением алкоголем, выраженностью симптомов (IPSS), качеством жизни больных ДГПЖ, длительностью заболевания, наличием сопутствующей урологической патологии (хронического простатита), патологии ССС (АГ, ИБС, ССН, перенесенного ИМ в анамнезе), максимальной объемной скоростью мочеиспускания и объемом ПЖ.

Исследование особенностей клинического течения ДГПЖ с применением дисперсионного анализа

Далее нами были изучены с использованием однофакторного дисперсионного анализа указанные выше клинические, поведенческие, инструментальные, лабораторные, психологические и социально-демографические показатели. Ниже в табличном и графическом виде представлены результаты однофакторного дисперсионного анализа. Табл. 6 иллюстрирует влияние перечисленных выше факторов на выраженность клинической симптоматики ДГПЖ (индекс IPSS).

 Средние значения IPSS и его 95% - доверительные интервалы в-1

Рис. 1. Средние значения IPSS и его 95% - доверительные интервалы в зависимости от уровня депрессии

Как следует из данных табл. 6, достоверное влияние на клинические симптомы ДГПЖ оказывали социально-демографические показатели (возраст, образование), длительность заболевания (с момента установления диагноза ДГПЖ), поведенческие особенности пациентов (курение и злоупотребление алкоголем), сопутствующая неурологическая патология (артериальная гипертензия), выраженность депрессивных нарушений, инструментальные и лабораторные показатели (максимальная скорость потока мочи, уровень ПСА, объем остаточной мочи и объем простаты).

Таблица 6

Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, инструментальных показателей на IPSS

Параметры
Клинические показатели Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости
IPSS Возраст Образование Семейное положение Длительность заболевания АГ QoL ЖДА Курение Злоупотребление алкоголем ИБС, ССН ИМ ХСН ЯБ СД Индекс депрессии Индекс качества сна ЛТ СТ Макс. скорость потока мочи ПСА Объем остаточной мочи Объем простаты Хр. простатит Хр. пиелонефрит 48,43 12,58 2,15 62,50 5,83 5,08 2,00 4,45 20,94 2,62 0,86 1,17 3,06 0,12 1,59 1,20 1,52 1,59 16,28 26,07 34,78 10,17 1,30 1,61 0,0000 0,0000 0,1459 0,0000 0,0175 0,0001 0,1598 0,0000 0,0000 0,1068 0,3546 0,2810 0,0833 0,7264 0,0480 0,2545 0,0829 0,0710 0,0000 0,0000 0,0000 0,0000 0,2567 0,2069

. Средние значения индекса качества сна и его 95% --2

.

Рис.2. Средние значения индекса качества сна и его 95% - доверительные интервалы в зависимости от IPSS

Табл. 7 иллюстрирует влияние анализируемых факторов на выраженность диссомнических нарушений у больных ДГПЖ.

Как следует из данных табл. 8, достоверное влияние на клинические симптомы ДГПЖ оказывали социально-демографические показатели (образование), длительность заболевания (с момента установления диагноза ДГПЖ), поведенческие особенности пациентов (злоупотребление алкоголем), выраженность депрессивных нарушений и индекс ситуативной тревожности, инструментальные и лабораторные показатели (уровень ПСА, объем объем простаты).

Таблица 7

Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, инструментальных показателей на индекс качества сна

Параметры
Клинические показатели Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости
Индекс качества сна Возраст Образование Семейное положение Длительность заболевания АГ IPSS QoL ЖДА Курение Злоупотребление алкоголем ИБС, ССН ИМ ХСН ЯБ СД Индекс депрессии ЛТ СТ Макс. скорость потока мочи ПСА Объем остаточной мочи Объем простаты Хр. простатит Хр. пиелонефрит 1,73 3,56 0,01 4,68 1,86 2,83 9,21 0,01 0,23 4,87 0,16 0,06 1,31 0,55 0,55 29,33 0,08 6,28 0,89 34,78 1,62 4,90 2,97 0,19 0,0812 0,0190 0,0960 0,0342 0,1769 0,0065 0,0000 0,9270 0,7990 0,0310 0,6913 0,8050 0,2575 0,4626 0,4604 0,0000 0,9250 0,0000 0,4272 0,0000 0,1242 0,0009 0,0432 0,6635

Как видно из рис. 2, качество сна у больных ДГПЖ достоверно зависело от выраженности клинической симптоматики заболевания.

Табл. 8 иллюстрирует влияние анализируемых факторов на качество жизни больных ДГПЖ. Достоверное влияние на качество жизни больных ДГПЖ оказывали социально-демографические показатели (возраст, образование), длительность заболевания (с момента установления диагноза ДГПЖ), IPSS, поведенческие особенности пациентов (злоупотребление алкоголем), сопутствующая неурологическая патология (артериальная гипертензия, ИБС, ССН, перенесенный ИМ), индекс СТ, индекс качества сна, выраженность депрессивных нарушений, инструментальные и лабораторные показатели (максимальная скорость потока мочи, уровень ПСА, объем остаточной мочи и объем простаты). Как видно из рис. 3, КЖ больных ДГПЖ с сопутствующей АГ было статистически значимо ниже, чем у больных без АГ (среднее значение показателя Qol составило у лиц с ДГПЖ+АГ 4,16±0,17 балла, у больных ДГПЖ – 3,53±0,24 балла) (F=3,19; p=0,0475).

Таблица 8

Дисперсионный анализ влияния социально-демографических, поведенческих, инструментальных показателей на качество жизни больных ДГПЖ

Параметры
Клинические показатели Исследуемые факторы F-отношение Уровень значимости
Качество жизни Возраст Образование Семейное положение Длительность заболевания АГ IPSS ЖДА Курение Злоупотребление алкоголем ИБС, ССН ИМ ХСН ЯБ СД Индекс депрессии Индекс качества сна ЛТ СТ Макс. скорость потока мочи ПСА Объем остаточной мочи Объем простаты Хр. простатит Хр. пиелонефрит 4,45 3,35 1,21 8,16 3,19 6,82 0,35 0,38 10,26 11,51 5,97 0,30 0,25 3,12 4,41 6,12 1,69 7,72 16,28 3,89 2,98 9,17 1,15 0,53 0,0000 0,0224 0,2757 0,0000 0,0475 0,0000 0,5543 0,6868 0,0021 0,0012 0,0116 0,5874 0,6255 0,0395 0,0008 0,0000 0,0913 0,0000 0,0000 0,0002 0,0259 0,0000 0,1833 0,4690

 Средние значения индекса качества жизни и его 95% --3

Рис. 3. Средние значения индекса качества жизни и его 95% - доверительные интервалы в зависимости от сопутствующей АГ

Таким образом, однофакторный дисперсионный анализ позволил выявить основные социально-демографические, поведенческие, клинические, психологические, инструментальные и лабораторные показатели, влияющие на качество жизни, качество сна и средний балл IPSS больных ДГПЖ.

Исследование особенностей клинического течения ДГПЖ с применением канонического корреляционного анализа

Посредством анализа канонических корреляций оценивали взаимосвязь между двумя группами первичных показателей. Первую группу образовали зависимые признаки или признаки-результаты. Вторую группу признаки независимые или признаки причинные. Для создания психосоматической модели ДГПЖ исследовались следующие 2 группы параметров: 1) первая комбинация признаков – психологические показатели (уровень депрессии, уровень ситуативной (СТ) и личностной (ЛТ) тревожности, индекс качества сна; 2) вторая комбинация признаков – клинические (IPSS) и инструментальные показатели больных ДГПЖ.

Рис. 4. Диаграмма рассеивания точек на плоскости первых канонических направлений в исходном пространстве

Для параметров, характеризующих психосоматические соотношения у больных ДГПЖ, было получено следующее графическое представление исследуемых данных (рис. 4). Как видно из рис. 4, между двумя исследуемыми группами существует отчетливая статистическая взаимосвязь. Исходя из данных табл. 9, коэффициент корреляции первых канонических линейных комбинаций составляет 0,463562 при уровне значимости 0,0016. Получена следующая модель: Y1 = -1,73467 * IPSS - 0,0203328 * Скорость – 0,178653 * V простаты + 0,950938 и Y2 = -0,406142 * ЛТ – 0,527992 * СТ – 0,864407 * ИД + 0,234632 * Индекс качества сна.

Таблица 9

Канонические корреляции и их характеристики

Собственное значение Каноническая Корреляция -Уилкса 2 ст.св p
1 0,214889 0,463562 0,693399 37,8965 16 0,0016
2 0,975903 0,312395 0,883186 12,8567 9 0,1692
3 0,0200566 0,141621 0,978698 2,22861 4 0,6938
4 0,00127117 0,0356535 0,998729 0,13165 1 0,7167

Вывод о статистической значимости связи клинических и инструментальных и психологических факторов заслуживает более чем 99,99% доверия.

Таким образом, использование канонического корреляционного анализа позволило найти максимальные связи между показателями психологического статуса (выраженность тревожно-депрессивных нарушений), качеством сна и клинико-инструментальными показателями. Количественно выражена связь между показателями ситуативной и личностной тревожности, индексом депрессии, качеством сна, инструментальными и клиническими показателями.

Многофакторное моделирование у больных ДГПЖ с психосоматическими и диссомническими нарушениями

После того как с помощью корреляционного и дисперсионного анализа выявлено наличие статистически значимых связей между переменными и оценена степень их тесноты, переходим к математическому описания конкретного вида зависимостей с использованием многофакторного регрессионного анализа.

В результате проведения регрессионного анализа установлены статистические зависимости индекса качества сна, IPSS, QoL (рис. 5) от инструментальных, клинических и психологических факторов (табл. 10). В результате проведения анализа с помощью пошаговой множественной регрессии произведено уменьшение количества независимых переменных. Удалось создать прогностические модели, содержащие меньше переменных по сравнению с исходным множеством и имеющие лучшие статистические характеристики.

 Оценки регрессионной модели QoL (по оси абсцисс –-5

Рис. 5. Оценки регрессионной модели QoL (по оси абсцисс предсказания, по оси ординат наблюдения)

Таблица 10

Прогностические модели клинического течения ДГПЖ у больных с психосоматическими и диссомническими нарушениями

Модели Ср. ошибка R2 f1 f2 F p
Индекс качества сна = -17,1818 – 0,229078 * СТ 0,509606 * QoL + 1,12957* Индекс депрессии + 0,173318 * IPSS 4,29166 77,9 4 62 59,03 0,0000
IPSS = 0,48412 + 0,111659 * Индекс депрессии 0,0292886 * Индекс качества сна + 0,23909* V остаточной мочи 0,714311 * Макс. скорость потока мочи + 0,0792866* V остаточной мочи 1,53056 54,4 5 61 16,75 0,0000
QoL = 1,93088 0,00358479 * Индекс депрессии – 0,0172695 * Индекс качества сна + 0,190453 * IPSS + 0,0283669 * V остаточной мочи + 0,0233912*ЛТ + 0,0316694 * V простаты 0,611961 83,7 1 65 155,95 0,0000

В четвертой главе проведен многофакторный анализ эффективности комплексной терапии у больных ДГПЖ с диссомническими и психосоматическими нарушениями с включением мелатонина.

В исследование на условиях добровольного информированного согласия включено 67 больных с умеренно выраженной симптоматикой ДГПЖ в возрасте от 62 и до 75 лет (средний возраст 68,82±0,46 года), которые были рандомизированы методом случайных чисел на 2 группы. У всех пациентов была ДГПЖ длительностью от 2 до 10 лет, средняя длительность заболевания – 6,54±0,24 года. Больные ДГПЖ обеих групп получали терапию тамсулозином (0,4 мг один раз в сутки) в сочетании с финастеридом (5 мг в сутки) (рис. 6).

В первую группу вошли 36 пациентов, средний возраст 69,08±0,69 года, во вторую – 31 больной, средний возраст 68,52±0,68 года. Пациенты первой группы получали терапию мелатонином (мелаксеном) в дозе 1,5 мг в сутки однократно на фоне вышеуказанной терапии ДГПЖ), лица, вошедшие во вторую группу – только терапию тамсулозином и финастеридом.

Всем больным было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование, исследование психологического статуса с применением шкалы реактивной (ситуативной) и личностной тревожности Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, методики дифференциальной диагностики депрессивных состояний Цунге в адаптации Т.И. Балашовой. Качество сна оценивали с помощью шкалы оценки качества сна. Указанные исследования проводили до и через 3 мес. терапии.

Табл. 11 иллюстрируют клиническую эффективность 3-месячной комплексной терапии ДГПЖ. Как следует из табл. 11, у больных первой группы отмечалась достоверно более выраженное уменьшение через 3 мес. терапии объема предстательной железы с 50,28±0,72 до 45,28±1,52 см3 и увеличение максимальной скорости потока мочи с 9,69±0,18 до 11,14±0,41 мл/с. Во второй группе достоверных изменений указанных показателей не произошло. Через 3 мес. терапии достоверно не изменились в первой группе сравнения уровень ПСА и объем остаточной мочи. Достоверной динамики клинико-лабораторных показателей во второй группе через 3 мес. наблюдения не выявлено (p>0,05).

Таблица 11

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от индекса IPSS и основных инструментальных и лабораторных показателей (M±m)

Показатели Первая группа до терапии, n=36 Первая группа после терапии, n=36 Вторая группа до терапии, n=31 Вторая группа после терапии, n=31
Объем ПЖ, см3 50,28±0,72* 45,28±1,52** 49,48±0,62 49,12±0,54
ПСА, нг/мл 3,56±0,11 3,62±0,12 3,52±0,08 3,69±0,09
Макс. скорость потока мочи, мл/с 9,69±0,18* 11,14±0,41** 9,68±0,16 9,90±0,22
Количество остаточной мочи, мл 55,14±2,11 53,11±2,06 54,19±2,07 55,07±1,92

* – p<0,05 – различия достоверны внутри группы до и после терапии, ** - р<0,05 – различия достоверны между группами через 3 мес.

Таблица 12

Характеристика больных ДГПЖ в зависимости от индекса IPSS и основных инструментальных и лабораторных показателей (M±m)

Показатели Первая группа до терапии, n=36 Первая группа после терапии, n=36 Вторая группа до терапии, n=31 Вторая группа после терапии, n=31
IPSS, баллы 14,81±0,55* 12,44±0,54** 13,81±0,42 13,87±0,43
QoL, баллы 4,0±0,23 2,56±0,17** 4,10±0,22 3,61±0,23

* – p<0,05 – различия достоверны внутри группы до и после терапии на 3 мес. терапии, ** - р<0,05 – различия достоверны между группами через 3 мес. наблюдения

Как следует из табл. 12, в первой группе больных ДГПЖ, получавших наряду с терапией тамсулозином и финастеридом мелатонин отмечена достоверная положительная динамика IPSS и QoL. IPSS достоверно снизился с 14,81±0,55 до 12,44±0,54 баллов (F=9,43, p=0,0030), QoL – с 4,0±0,23 до 2,56±0,17 баллов (F=26,06, p=0,00001). Во второй группе IPSS и QoL достоверно не изменились и составили соответственно 13,81±0,42 и 13,87±0,43 (F=0,01, p=0,9136); 4,10±0,22 и 3,61±0,23 балла (F=1,49, p=0,2266).

 Средние значения индекса качества сна и их-6

 Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные-7

Рис. 7. Средние значения индекса качества сна и их 95%-доверительные интервалы в первой (А) и второй (Б) группе до (1) и после терапии (2)

Таким образом, включение в комплексную терапию ДГПЖ мелатонина позволило повысить эффективность лечебно-профилактических мероприятий в течение 3 мес. наблюдения (достоверно уменьшилась выраженность клинической симптоматики ДГПЖ по данным опросника IPSS), повысилось качество жизни (QoL), уменьшился объем предстательной железы и повысилась максимальная скорость потока мочи.

Анализ влияния мелатонина на психологический статус больных ДГПЖ позволил выявить следующие закономерности. В первой группе индекс качества сна снизился с 26,28±2,09 до 14,0±1,10 балла (F=27,09; p=0,00001; рис. 7), во второй группе этот показатель недостоверно увеличился и составил 28,48±2,32 балла (F=0,09; p=0,7714).

Анализ влияния мелатонина на психологический статус больных ДГПЖ позволил выявить следующие закономерности. После курса терапии мелатонином у больных ДГПЖ, по данным методики Цунге, отмечалось достоверное снижение уровня депрессии с 47,63±1,69 до 42,14±1,06 баллов (F= 7,57, р=0,0076; табл. 13). Пациенты отмечали значительное улучшение самочувствия и психического состояния, что выражалось в нормализации сна, снижении эмоциональной напряженности, уменьшении переживаний неудовлетворенности, дискомфорта, беспокойства, тревоги за свое социальное благополучие. Во второй группе достоверной динамики уровня депрессии не выявлено (F= 0,01, р=0,9379).

Помимо этого, наряду со снижением индекса депрессии в первой группе больных ДГПЖ достоверно уменьшились ситуативная тревожность (F= 7,68; p=0,0071), что свидетельствует об общих механизмах формирования тревожно-депрессивных и диссомнических нарушений у больных ДГПЖ. Уровень СТ во второй группе статистически значимо не изменился и составил 43,09±1,05 балла (F= 0,02, р=0,8962).

Таблица 13

Показатели психологического статуса больных ДГПЖ до и после терапии

Показатели Первая группа, n=36 Вторая группа, n=31
До терапии После терапии До терапии После терапии
СТ, баллы 44,11±1,15* 40,38±0,70 42,90±1,04 43,09±1,05
ЛТ, баллы 41,67±1,07 40,97±0,97 39,16±0,95 38,84±0,70
ИД, баллы 47,63±1,69* 42,14±1,06 47,16±1,69 46,96±1,73
Индекс качества сна, баллы 26,28±2,09* 14,0±1,10 27,52±2,37 28,48±2,32

Примечание: * – р<0,05 – различия достоверны до и после терапии в первой группе

Достоверных изменений уровня ЛТ ни в первой, ни во второй группах больных не произошло (табл. 14), уровень ЛТ в первой группе до терапии составил 41,67±1,07 балла, после терапии – 40,97±0,97 балла (F=0,23; p=0,6332), во второй группе – 39,16±0,95 и 38,84±0,70 балла соответственно (F=0,07; p=0,7859).

На основании проведенных исследований предложен алгоритм тактики врача-уролога у больных ДГПЖ с диссомническими и психосоматическими расстройствами (рис. 8). Таким образом, мелатонин у больных ДГПЖ проявил наряду с коррекцией инсомнии определенные антитревожные и антидепрессивные эффекты. Данный аспект его действия способствует повышению психосоциальной адаптации и качества жизни мужчин, страдающих ДГПЖ.

 Алгоритм тактики врача-уролога у больных с диссомническими и-8

Рис. 8. Алгоритм тактики врача-уролога у больных с диссомническими и психосоматическими расстройствами

Анализ факторов, влияющих на клиническую эффективность терапии нарушений сна у больных ДГПЖ

Используя аппарат дискриминантного анализа, мы выявили факторы, оказывающие влияние на эффективную коррекцию диссомнических нарушений в течение 3 мес. терапии мелатонином. К факторам, определяющим эффективность коррекции диссомнических нарушений в течение трехмесячной комплексной терапии ДГПЖ с включением мелатонина, отнесены исходные значения индекса ситуативной тревожности, депрессии, объем простаты, наличие сопутствующей АГ, курение. Ниже в табличном и графическом виде приведены результаты дискриминантного анализа влияния указанных факторов на коррекцию нарушений сна после курсовой терапии мелатонином (табл. 14-15 и рис. 9).

Таблица 14

Результаты дискриминантного анализа для параметра «Эффективность коррекции диссомнии»

Дискр. функции Собств. значение Процент дисперсии Канон. корреляции -Уилкса 2 ст. св. p
1 0,666706 100,00 0,63247 0,599986 19,92 6 0,0000

В табл. 14 приведены характеристики дискриминантной функции F1, которую можно применить для решения задачи определения эффективности коррекции нарушений сна у больных ДГПЖ с включением мелатонина. Как следует из табл. 14, полученная функция описывает 100,00% дисперсии данных. В табл. 15 приведены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции. Для расчета по полученной нами дискриминантной функции в нее следует подставить стандартизированные коэффициенты.

Таблица 15

Коэффициенты дискриминантных функций для параметра «Эффективность коррекции диссомнии»

Показатели Нестандартизированные коэффициенты Стандартизированные коэффициенты
Индекс депрессии 0,621827 0,872202
IPSS -1,58983 -2,02029
АГ 6,39421 6,43628
Объем простаты 4,31141 4,47543
Курение -0,452538 -1,24778
СТ 0,1685 0,0807944
Константа -114,633 -122,361

 Диаграмма рассеивания на плоскости трех из четырех-9

Рис. 9. Диаграмма рассеивания на плоскости трех из четырех факторов, определяющих эффективность коррекции диссомнических нарушений у больных ДГПЖ

(Effect коррекция нарушений сна, 0 не эффективная, 1 - эффективная)

Итак, после процедуры стандартизации функция F1 имеет следующий вид: F1= - 122,361 + 0,8772202 * Индекс депрессии – 2,02029 * IPSS + 4?47543 * Объем простаты + 0,0807944 * СТ + 6,43628 * АГ.

Рис. 9 иллюстрирует эффективность коррекции диссомнических нарушений у больных ДГПЖ с включением мелатонина в зависимости от IPSS, объема простаты и индекса депрессии. Точность классификации больных в зависимости от эффективности коррекции диссомнических нарушений составила 90,0% и 100,0% для каждого класса соответственно. К факторам, определяющим клиническую эффективность коррекции диссомнических нарушений у лиц больных ДГПЖ с включением мелатонина, отнесены исходные значения индекса депрессии, IPSS, ситуативной тревожности, объема предстательной железы, сопутствующая АГ, курение.

Таким образом, проблема изучения психосоматических соотношений у больных ДГПЖ с диссомническими расстройствами представляется актуальной, известные особенности патогенеза ДГПЖ в тесной взаимосвязи с инсомнией и тревожно-депрессивными нарушениями обусловливают необходимость рационализации комплексной терапии ДГПЖ за счет дифференцированного включения мелатонина в традиционные схемы терапии.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

  1. Анализ особенностей течения ДГПЖ с легкой и умеренной клинической симптоматикой позволил выявить наиболее значимые психологические факторы, оказывающих влияние на клиническое течение ДГПЖ и качество жизни пациентов с диссомническими расстройствами.
  2. Выявлены основные факторы, определяющие выраженность диссомнических нарушений, качество жизни и IPSS у больных ДГПЖ пожилого возраста, к которым наряду с социально-демографическими показателями, поведенческими характеристиками, клиническими, инструментальными и лабораторными показателями следует отнести и психологические факторы (уровень депрессии и ситуативной тревожности).
  3. Построены многофакторные регрессионные модели, позволяющие прогнозировать IPSS, качество жизни и качество сна пожилых пациентов с ДГПЖ с сопутствующей урологической и неурологической патологией.
  4. Использование канонического корреляционного анализа позволило найти максимальные связи между показателями психологического статуса (выраженность тревожно-депрессивных нарушений), качеством сна и клинико-инструментальными показателями больных ДГПЖ. Количественно выражена связь между УРОВНЕМ ситуативной и личностной тревожности, индексом депрессии, качеством сна, инструментальными и клиническими показателями.
  5. Выявлены факторы, определяющие клиническую эффективность коррекции диссомнических нарушений мелатонином у больных ДГПЖ, к которым отнесены исходные значения IPSS, индекса депрессии, ситуативной тревожности, депрессии, объем предстательной железы, курение, АГ.
  6. Комплексная терапия ДГПЖ (тамсулозин+финастерид+мелатонин) способствует достоверному снижению выраженности клинической симптоматики заболевания, повышению качества жизни, коррекции тревожно-депрессивных и диссомнических нарушений.
  7. Алгоритм тактики ведения больных ДГПЖ с диссомническими и психосоматическими расстройствами позволяет определять показания для дифференцированной психофармакокоррекции мелатонином у данного контингента пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При определении эффективной системы лечебно-профилактических мероприятий у больных ДГПЖ необходимо учитывать психосоматические и диссомнические нарушения, оказывающие влияние на эффективность комплексной терапии заболевания.
  2. В алгоритмы лечебно-диагностических мероприятий у больных ДГПЖ необходимо включать методы психологического тестирования (определение уровня ситуативной и личностной тревожности), оценку качества сна с использованием анкеты качества сна.
  3. Больным ДГПЖ с психосоматическими (высоким уровнем депрессии и ситуативной тревожности) и диссомническими нарушениями (более 9 баллов по шкале оценки качества сна) показана курсовая терапия мелатонином в дозе 1,5 мг 1 раз в сутки длительностью 3 мес.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

  1. Панов П.А. Системный анализ психосоматических соотношений у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / П.А. Панов, В.Т. Бурлачук // Вестник новых медицинских технологий. 2009. Т. 15, № 1. С. 201-203.
  2. Панов П.А. Мелатонин в терапии диссомнических нарушений у пожилых больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / П.А. Панов, В.Т. Бурлачук, А.В. Будневский // Человек и лекарство: сборник материалов конгресса: 16 Национальный конгресс. – М., 2009. – С. 486.
  3. Панов П.А. Психосоматические нарушения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / П.А. Панов, В.Т. Бурлачук, А.В. Будневский // Человек и лекарство: 16 Национальный конгресс: сборник материалов конгресса. – М., 2009. – С. 487.
  4. Панов П.А. Психонейроэндокринологические аспекты терапии пожилых больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / П.А. Панов, А.В. Будневский // Рациональная фармакотерапия урологических заболеваний: третья Всероссийская научно-практическая конференция. – М., 2009. – С. 111-112.
  5. Бурлачук В.Т. Психосоматические и диссомнические нарушения у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы / В.Т. Бурлачук, П.А. Панов, А.В. Будневский // Рациональная фармакотерапия урологических заболеваний: Третья Всероссийская научно-практическая конференция. – М., 2009. – С. 67-68.
  6. Панов П.А. Оптимизация терапии доброкачественной гиперплазии предстательной железы с учетом влияния диссомнических и психосоматических нарушений / П.А. Панов // Прикладные информационные аспекты медицины. 2009. Т. 12, № 1. – С. 107-111.
  7. Панов П.А. Психосоматические аспекты терапии доброкачественной гиперплазией предстательной железы / П.А. Панов, В.Т. Бурлачук // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2009. – № 36. – С. 136-140.


 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.