WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Повышение эффективности фармакотерапии буллезных форм рожи на основе классификационно-прогностического моделирования

На правах рукописи

КРИВОРУЧКО Ирина Владимировна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

БУЛЛЕЗНЫХ ФОРМ РОЖИ НА ОСНОВЕ

КЛАССИФИКАЦИОННО-ПРОГНОСТИЧЕСКОГО

МОДЕЛИРОВАНИЯ

Специальность 05.13.01 - системный анализ, управление

и обработка информации

(медицинские науки)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, доцент

Притулина Юлия Георгиевна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Нехаенко Наталья Евгеньевна

доктор медицинских наук, профессор

Струк Юрий Владимирович

Ведущая организация: Волгоградский государственный

медицинский университет

Защита состоится «____»_____________ 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.03 при ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава по адресу: 394000, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Автореферат разослан «____» ___________ 2009 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Бурлачук В.Т.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На протяжении многих лет рожа считалась тяжелым эпидемическим заболеванием, протекающим с опасными осложнениями и высокой летальностью. Однако широкомасштабное применение антибиотиков привело к изменению существовавших представлений. Рожу стали относить к числу спорадических малоконтагиозных инфекций (Черкасов В.Л., 1986). Вместе с тем, приоритетное использование антибиотикотерапии при данном заболевании не обеспечило желаемых результатов. Современное состояние проблемы рожи характеризуется значительной, не поддающейся заметному снижению заболеваемостью (Бречка В.Г. и соавт., 1999; Навасардян А.С., 2000; Миноранская Н.С. и соавт., 2006); отчетливой тенденцией к развитию частых и упорных рецидивов заболевания у 18-45% наблюдаемых пациентов (Микерин С.М. и соавт., 1999; Амбалов Ю.М. и соавт., 2005; Белова Е.А. и соавт., 2006); эволюцией клинического течения рожи с увеличением числа больных с буллезной и геморрагической формами заболевания, возрастанием частоты случаев с длительной лихорадкой и замедленной репарацией в очаге воспаления (Бречка В.Г., 2000; Горобченко А.Н., 2006; Cousquer G., 2005).

Особо следует подчеркнуть, что при роже, независимо от формы, кратности и течения болезни, развивается вторичный иммунодефицит различной выраженности, причем при рецидивирующей роже формируется состояние универсального иммунодефицита снижение клеточного, гуморального иммунитета и факторов естественной антиинфекционной резистентности (Глухов С.В., 1997; Алферина Е.Н., 2000; Белова Е.А. и соавт., 2006; Васильева Н.Г. и соавт., 2006).

Широко применяемая схема «традиционного» лечения больных рожей с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, нестероидных противовоспалительных средств, антигистаминных препаратов и витаминов в ряде случаев не обеспечивает быстрого и эффективного купирования клинических признаков заболевания и коррекции иммунодефицита, что приводит к существенной фармакологической нагрузке на пациента, выраженным остаточным явлениям, а так же к увеличению периода стационарного лечения (Еровиченков А.А. и соавт., 2002; Жаров М.А., 2006). Вышеперечисленные данные являются основанием для разработки и внедрения в медицинскую практику новых методов лечения рожи.

В литературе имеются данные об успешном применении озонированного физиологического раствора хлорида натрия в терапии различных заболеваний (Глухов А.А. и соавт., 1998; Густов А.В., 1999; Зайцев А.Б., 2000; Куприна Н.П. и соавт., 2004). Системная озонотерапия оказывает бактерицидное, иммуномодулирующее, противовоспалительное, анальгезирующее действия, усиливает микрогемодинамику, стимулирует процессы синтеза в очаге воспаления (Зайцев А.Б., 2000; Павлов Д.С., 2003; Брындина И.Г. и соавт., 2006; Варганов М.В., 2008; Bocci V., 1999). В доступной литературе имеются единичные исследования о применении системной озонотерапии в лечении различных форм рожи (Навасардян А.С., 2000; Девятилов А.Н. и соавт., 2006).

В связи с вышесказанным, вполне оправдана целесообразность изучения клинической эффективности внутрисосудистой озонотерапии и ее влияние на иммунитет и цитокиновый профиль сыворотки крови и буллезного экссудата у пациентов с буллезными формами рожи. Помимо этого, в настоящее время представляется перспективным применение иммуномодуляторов, получаемых на основе цитокинов (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Левченко В.А., 2003). Разработанный на кафедре иммунологии РГМУ новый иммунотропный препарат «Суперлимф» с прямым противомикробным действием представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов, среди которых определена активность интерлейкинов (ИЛ-1,2,6), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-), фактора, ингибирующего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста бета (ТФР-) (Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., 1995).



В настоящее время алгоритмы определения эффективности лечения больных рожей в практической деятельности в достаточной мере не реализованы. Дальнейшее совершенствование подходов к рациональной терапии рожи может быть достигнуто использованием современных информационных технологий, математических методов теории автоматического регулирования и управления, математической статистики. При выборе тактики лечения перспективной представляется возможность прогнозирования физиологических параметров (цели управления) на основе моделей процессов лечения.

Таким образом, актуальность темы обосновывается необходимостью оптимизации тактики терапии буллезных форм рожи с использованием информационных технологий.

Работа выполнена в рамках программно-целевых исследований «Современные технологии диагностики, профилактики и коррекции иммунологических расстройств» 01. 200.202006. и в соответствии с одним из основных научных направлений ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава «Биомедицинская кибернетика и компъютеризация в медицине».

Целью настоящего исследования является повышение эффективности терапии буллезных форм рожи путем применения в комплексном лечении озонотерапии и суперлимфа на основе классификационно-прогностического моделирования.

Задачи исследования.

  1. Изучить особенности иммунно-лабораторного статуса больных буллезными формами рожи, включая динамику показателей цитокинового профиля, в зависимости от различных вариантов лечения заболевания.
  2. Оценить прогностическую значимость параметров клинико-лабораторного статуса и показателей цитокинового профиля у больных буллезной формой рожи.
  3. Построить прогностические модели клинического течения буллезных форм рожи в зависимости от иммуно-лабораторных данных и цитокинового профиля.
  4. Исследовать эффективность применения различных вариантов комплексного лечения больных буллезными формами рожи с использованием озонотерапии и суперлимфа.
  5. Разработать и апробировать модели выбора рациональной схемы лечения больных буллезными формами рожи, способствующие повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Научная новизна.

В работе получены следующие результаты, характеризующиеся научной новизной:

анализ уровня про- и противовоспалительных цитокинов в буллезном экссудате у пациентов с буллезными формами рожи в зависимости от различных вариантов лечения заболевания;

прогностические модели клинического течения буллезных форм рожи в зависимости от иммуно-лабораторных показателей и цитокинового профиля;

дифференциально-диагностические критерии выбора озоно-, цитокинотерапии и их комбинации в лечении буллезных форм рожи на основе сравнительной оценки эффективности традиционного лечения, озоно-, цитокинотерапии и их комбинации;

дифференцированный подход к выбору схемы лечения больных с буллезными формами рожи на основе методов дискриминантного анализа, способствующие повышению эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Практическая значимость.

Обоснована целесообразность применения системной озонотерапии, цитокинотерапии препаратом суперлимф и их комбинации в комплексном лечении буллезных форм рожи. Показано взаимное потенцирование клинических и иммуномодулирующих эффектов при совместном применении системной озонотерапии и препарата суперлимф. Разработана и внедрена в клиническую практику комбинация озонотерапии с суперлимфом в комплексном лечении буллезных форм рожи.

Применение в комплексном лечении буллезных форм рожи озонотерапии в сочетании с суперлимфом способствует более быстрому купированию общеинтоксикационных проявлений и локальных клинических признаков заболевания, снижению фармакологической нагрузки на пациентов, уменьшению числа остаточных явлений и осложнений, сокращению сроков лечения. Построена математическая модель выбора схемы лечения больных с буллезными формами рожи на основе методов дискриминантного анализа, позволяющая выбрать вид лечения с наилучшим клиническим эффектом.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, тщательностью его качественного и количественного анализа, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Внедрение в практику.

Результаты проведенных исследований внедрены в лечебную практику ГУЗ «Воронежская областная клиническая инфекционная больница». Получено решение о выдаче патента от 27.06.2008 – заявка на изобретение №2007139186 (042892) от 22.10.2007 «Способ оценки эффективности коррекции воспалительного процесса на фоне лечения больных с буллезными формами рожи»; решение о выдаче патента от 07.10.2008 – заявка на изобретение № 2007123220 (025284) от 20.06.2007 «Способ определения цитокинов в буллезном содержимом». Построенные модели и алгоритмы терапии буллезных форм рожи внедрены в клинический и научно-педагогический процесс на кафедре инфекционных болезней с инфекционными болезнями ИПМО ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Росздрава.

Апробация работы.

Основные положения диссертации, полученные результаты проведенных исследований доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых с международным участием (Воронеж, 2005), научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии» (Ростов-на-Дону, 2005), юбилейной научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ (Курск, 2005), I Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2007), II Международной научной конференции молодых ученых-медиков (Курск, 2008).

Публикации.

Основные результаты диссертации опубликованы в 11 печатных работах, в том числе 1 статья в издании, рекомендованном ВАК РФ. Личный вклад автора составляет не менее 60 %.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 184 страницах машинописного текста, иллюстрирована 36 таблицами и 68 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 192 отечественных и 53 зарубежных источников.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В первой главе проведен анализ новых концепций этиологии, патогенеза клиники и терапии рожи. Основная проблема данной инфекции заключается в рецидивировании, нередко многократном. Частота рецидивирующих форм достигает 18-45% всех случаев. Рецидивирующая рожа формируется после перенесенной первичной или повторной рожи вследствие неполноценного лечения, наличия фоновых и сопутствующих заболеваний, развития вторичной иммунологической недостаточности, дефектов неспецифической защиты организма. При роже, независимо от формы, кратности и течения болезни, развивается вторичный иммунодефицит различной степени выраженности, характеризующийся снижением клеточного, гуморального звеньев и факторов естественной антиинфекционной резистентности. Патогенез рожи и развивающиеся иммунные реакции являются весьма сложным многоступенчатым процессом.

При рецидивирующей роже, в отличие от первичной, имеют место более выраженные изменения как в системе естественной физиологической защиты, так и в специфическом звене иммунитета – имеется длительно существующий очаг стрептококковой инфекции наряду с глубокими и многообразными изменениями иммунологической реактивности, и выраженной аллергической перестройкой организма. Несмотря на определенную терапевтическую эффективность антибактериального лечения, для рожи по-прежнему характерна тенденция к развитию рецидивов заболевания. Это диктует необходимость разработки новых диагностических и лечебных подходов для решения проблемы рожи.

Во второй главе приведена общая характеристика больных рожей, клинико-инструментальных и лабораторных методов исследования, схем лечения.

Общая характеристика обследованных больных.

Клиническая часть диссертационной работы выполнена на базе ГУЗ «Воронежская областная клиническая инфекционная больница» и кафедры инфекционных болезней ГОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава. В исследование на условиях добровольного информированного согласия включены 129 больных рожей в возрасте от 50 до 75 лет, средний возраст 56,95 ±1,13 года (44 мужчины и 85 женщин) и 25 здоровых добровольцев, составляющих группу контроля. Для определения клинических форм рожи использовалась общепринятая классификация Черкасова В.Л., Рыскинда Р.Р. (1975). Все находившиеся под наблюдением пациенты имели среднюю тяжесть заболевания. По характеру местных проявлений у 69 больных (53,5%) зарегистрирована эритематозно-буллезная форма рожи, у 60 – буллезно-геморрагическая (46,5%).

Суммарно первичная рожа встречалась у 70 (54,3%) больных, рецидивирующее течение заболевания зарегистрировано у 51 (39,5%) пациентов, у 8 (6,2%) человек отмечались частые и многократные рецидивы. По локализации местного процесса обследованные распределялись следующим образом: патологический процесс регистрировался преимущественно на нижних конечностях 93 (72,0%) наблюдавшихся, рожа верхних конечностей отмечалась у 19 (15,0%) больных, лица – у 17 (13,0%) пациентов. Госпитализация большинства пациентов (101 человек) осуществлялась в первые 3 дня, а в 28 случаях больные поступали в стационар на четвертый-пятый день болезни.

Провоцирующие факторы микротравмы, переохлаждения, стрессы- при первичной роже были в анамнезе у 58 больных. Значительно реже эти факторы встречались при рецидивирующей роже у 16 человек.

Сравнение симптомов болезни у пациентов всех групп наблюдения до начала терапии выявило следующие особенности. В начальном периоде рожи клинические признаки были схожими у всех наблюдавшихся. Рожа начиналась остро, с повышением температуры и появлением озноба у 93,7% больных, у 6,3% пациентов наблюдался короткий продромальный период (до одних суток). Подъем температуры тела до 39,1°С-40°С отмечалось у 13,3% больных, до 38°С-39°С у 46,5% пациентов, субфебрильная температура зарегистрирована у 40,2% наблюдавшихся.

Параллельно развивались симптомы интоксикации, такие как головная боль (96,3%), слабость (95,7%), общее недомогание (100%), тошнота (39,6%), однократная рвота (14%), ломота в теле и диффузные миалгии (46%), бессонница (32%). Появление местного очага, по данным анамнеза, у 95,3% больных отмечалось через 1-24 часа вслед за первыми проявлениями заболевания, у 4,7% одновременно с общеинтоксикационными явлениями.

Многие пациенты, особенно в старшей возрастной группе, имели сопутствующую хроническую патологию. Так, микозы стоп имелись у 38 человека (29,5%), у 96 пациентов (74,4%) заболевания сердечно-сосудистой системы (ССС), ожирение встречалось у 32 человек (24,8%), заболевания ЛОР-органов у 26 больных (20,16%), варикозная болезнь с явлениями хронической лимфовенозной недостаточности – у 83 больных (64,3%). Во всех группах наблюдения сопутствующие и фоновые заболевания встречались с одинаковой частотой.

Все пациенты были распределены методом случайных чисел на 4 группы, сопоставимые по количеству больных, возрасту, полу, наличию сопутствующих заболеваний, клинической форме заболевания. Каждая группа подразделялась на две подгруппы – с первичной рожей и рецидивами заболевания. Распределение наблюдаемых пациентов представлено в табл. 1.

Таблица 1

Структура пациентов с буллезной формой рожи

Показатели Традиционная терапия (n=35) Озон (n=32) Суперлимф (n=30) Озон в сочетании с суперлимфом (n=32)
Пол: - женщины 24 (68,6%) 22 (68,8%) 18 (60%) 21 (65,6%)
- мужчины 11 (31,4%) 10 (31,2%) 12 (40%) 11 (34,4%)
Кратность: - первичная рожа 19 (54,3%) 18 (56,3%) 16 (53,3%) 17 (53,1%)
- рецидивирующая рожа 14 (40,1%) 11 (34,3%) 12 (40,1%) 14 (43,8%)
- часто рецидивирующая рожа 2 (5,6%) 3 (9,4%) 2 (6,6%) 1 (3,1%)
Локализация: - лицо 3 (8,5%) 7 (21,9%) 4 (13,3%) 3 (9,4%)
-верхняя конечность 5 (14,3%) 6 (18,8%) 3 (10%) 5 (15,6%)
- нижняя конечность 27 (77,1%) 19 (59,3%) 23 (76,7%) 24 (75%)




Первую группу составили 35 пациентов (11 мужчин и 24 женщины, средний возраст 57,46±2,03 лет), которым проводилась традиционная терапия заболевания. Всем пациентам первой группы проводилась общепринятая традиционная терапия: антибиотики пенициллинового ряда (бензилпенициллин 500 000 ЕД внутримышечно 6 раз в день, курс 7-10 дней); кларифер 0,1г перорально 1 раз в день, курс 7-10 дней; индометацин 0,025г перорально 3 раза в день, курс терапии - 5-7 дней.

Вторую группу составили 32 человека (10 мужчин и 22 женщины, средний возраст 54,32±2,40 года). Пациентам второй группы в дополнение к традиционному лечению назначалась озонотерапия. Применялось внутривенное капельное введение 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 6 мг/л. Курс озонотерапии состоял из 5 процедур, проводимых ежедневно.

В третью группу наблюдения были включены 30 человек (12 мужчин и 18 женщин, средний возраст 58,42±2,45 года). Пациентам третьей группы проводилась общепринятая терапия в сочетании с суперлимфом, который применялся ежедневно однократно в виде аппликаций на эрозивную поверхность вскрытой буллы в течение 2-3 дней в зависимости от клинического эффекта.

Четвертую группу наблюдения составили 32 человека (11 мужчин и 21 женщина, средний возраст 57,39±2,26 года). Пациентам четвертой группы проводилось комбинированное лечение: в дополнение к традиционной схеме назначалась внутривенная озонотерапия (инфузия 400 мл озонированного физиологического раствора с концентрацией озона в растворе 6 мг/л в течении 5 дней) в сочетании с суперлимфом (ежедневные однократные аппликации на эрозивную поверхность вскрытой буллы в течении 2-3 дней).

В остром периоде рожи больным во всех группах назначалась диета в соответствии со столом 13, при выздоровлении пациентов переводили на стол 15. Для установления уровня нормы лабораторных показателей была обследована группа здоровых лиц в количестве 25 человек в возрасте от 18 до 40 лет жителей г. Воронежа – здоровые добровольцы из персонала больницы с отсутствием в анамнезе хронических заболеваний и не болевшие ОРЗ в течение года.

Методы исследования.

Для верификации диагноза все больные были комплексно обследованы с применением адекватных общеклинических лабораторных методов исследования. В процессе лечения велось динамическое наблюдение за общим состоянием и самочувствием пациентов, определялись основные функциональные изменения больного, а также оценивалась реакция на лечебное воздействие по данным клинических, биохимических, иммунологических показателей. Все лабораторные показатели изучались в динамике: при поступлении пациентов, до начала терапии, и перед выпиской, на 7-10-е сутки пребывания в стационаре. Цитокиновый профиль буллезного содержимого исследовался до начала терапии и на 3- 4-й день проводимого лечения. Указанные сроки были соблюдены с целью получения достоверных результатов во всех сравниваемых группах пациентов. Исследование содержания цитокинов в сыворотке крови проводилось в первый день поступления пациента в стационар и по окончании лечения.

Стандартные общеклинические исследования выполнялись на базе клинической лаботатории ГУЗ ОКИБ. Проводилось определение клеточного состава крови и общего анализа мочи по общепринятым методикам. Биохимическое исследование крови проводилось традиционными методами: глюкозы – ферментативным методом по наборам фирм « Экосервис», мочевины крови по цветной реакции с диацетилмономоксином по наборам фирмы «Pliva-Lachema», тимоловой пробы по наборам фирмы «Pliva-Lachema», креатинина – методом, основанным на реакции Яффе с депротеинизацией по наборам фирмы «Vital Diagnostics SPb»,протромбинового индекса – по Квику, аланинаминотрансферазы – методом Райтмана- Френкеля.

Наряду с этими показателями оценивался иммунный статус (основные популяции и субпопуляции лимфоцитов, содержание иммуноглобулинов основных классов - IgM, IgG, IgA), а так же исследовался количественный уровень провоспалительных (ИЛ-1, ФНО-) и противоспалительного (ИЛ-10) цитокинов в буллезном экссудате и сыворотке крови.

Исследование иммунного статуса больных рожей проводилось в иммунологической лаборатории городской поликлиники №4 и в лаборатории «Новые медицинские технологии» на базе городской клинической больницы №7 г. Воронежа. Показатели изучались при поступлении пациентов в стационар (до начала терапии) и на десятые сутки лечения. Исследование иммунной системы проводилось тестами 1-2 уровней по Р.В. Петрову (1987).

В данной работе впервые изучен количественный уровень провоспалительных (ИЛ-1, ФНО-) цитокинов и противовоспалительного (ИЛ-10) цитокина в буллезном экссудате и сыворотке крови. Определение уровня цитокинов ИЛ-1, ИЛ-10, ФНО- в сыворотке крови и буллезном содержимом проводилась методом твердофазного иммуноферментного анализа. Для определения ФНО- и ИЛ-1 использовался набор реагентов «Вектор-Бест» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск, Россия). Для определения ИЛ-10 использовалась тест система «Human IL-10 Biosours» (Бельгия).

Для получения озонированного физиологического раствора использовалась установка озонотерапевтическая автоматическая с деструктором озона УОТА-60-01 - "Медозон" (г. Москва). Методика введения озонированного раствора заключалась в следующем: в качестве носителя озона был выбран изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия. Озонированный раствор готовили непосредственно перед инфузией. Внутривенная озонотерапия осуществлялась в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл с концентрацией озона в растворе 6 мг/л. Раствор вводили в течение первых 30 минут с момента получения. Курс озонотерапии состоял из 5 процедур, проводимых ежедневно.

Суперлимф (ФСП 42-0185-0573-00 утверждена 22 ноября 2000г. Регистрационное удостоверение Р № 000516/01-2001) представляет собой естественный комплекс иммунопептидов с молекулярной массой менее 40 000 Da, с активностью ряда цитокинов, включая: фактор, ингибирующий миграцию фагоцитов (МИФ), интерлейкины (ИЛ-1,2,6), фактор некроза опухоли (ФНО-), трансформирующий фактор роста бета (ТФР), секретируемых лейкоцитами периферической крови свиньи (ООО «Центр иммунотерапии Иммунохелп», РГМУ, Россия). Способ применения: перед использованием суперлимфа эрозивную поверхность вскрытой буллы предварительно обрабатывали 3%-ным раствором перекиси водорода для хорошего контакта препарата с поверхностью раны. Содержимое одной ампулы суперлимфа растворяли в 3-5мл натрия хлористого для инъекций в течении 1-2 минут, с последующим наложением на эрозивную поверхность стерильной марлевой салфетки, смоченной 3-5мл препарата. Аппликации выполнялись ежедневно 1 раз в сутки, курс - 2-3 процедуры в зависимости от клинического эффекта.

С помощью коэффициента диагностической ценности выделяли ключевые показатели, из которых формировали формулы расстройств иммунной системы. Расчет степени иммунных расстройств при анализе иммунограмм осуществлялся по следующей формуле: (показатель больного/ показатель здорового -1) 100%. При выявлении изменения параметров до 33%, определялась I степень, от 34 до 66 % - II степень, выше 66% - III степень иммунных расстройств, получение знака (+) рассматривалось как гиперфункция иммунной системы ( ГИС), а знака (-) – как иммунологическая недостаточность (СИН).

Во всех исследуемых группах с помощью коэффициента диагностической ценности (Kj) определяли формулу расстройств иммунной системы (ФРИС) - три пока­зателя в наибольшей степени отличных от уровня нормы по средним зна­чениям и дисперсии. Знаки (+) или (-) характеризуют направление динамики параметра от нормы (ингибиция или стимуляция), цифры (1,2,3) – степень изменения показателей от нормы (по Кj). Формула ми­шеней иммунокоррекции (ФМИ) – три наиболее изменившихся от исходного уровня показателя, знаки (+) или (-) – направление динамики от исходного уровня (ингибиция или стимуляция ), цифры (1,2,3) – степень данных изменений по (Кj) (А.М.Земсков,1997).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Реntium IV с помощью пакетов программ Statgraphics 5.1 Plus с использованием параметрических и непараметрических критериев (Сидоренко Е.В., 2003). При выборе метода сравнения данных учитывалась нормальность распределения признака в подгруппах с учетом критерия Шапиро-Уилкса. Нулевая гипотеза при сравнении групп отклонялась при уровне значимости <0,05. Проверка гипотез о различиях между группами проводилась с использованием критерия 2 для категориальных переменных и Краскелла-Уоллиса для количественных и порядковых, с последующим применением точного критерия Фишера. Проверка гипотез о различиях в динамике проверялась с использованием точного критерия Фишера для категориальных переменных и Вилкоксона – для количественных и порядковых.

Для проведения анализа клинического течения буллезных форм рожи были использованы первичные и вторичные статистические методы исследования. Из первичных методов применяли корреляционный анализ для определения степени статистической связи между признаками исследуемых объектов; дисперсионный анализ для изучения влияния выделенных параметров на клинические и иммунологические характеристики больных рожей, а также для определения параметров, оказывающих наибольшее влияние на выявленные зависимости. Использовали множественный регрессионный анализ для построения моделей исследуемых зависимостей анализируемых факторов и для минимизации количества независимых переменных, входящих в модели. Множественный регрессионный анализ выполнялся пошаговым методом. При этом первоначально выделялся признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне альфа 0,05. Дискриминантный анализ применяли для выделения групп объектов, имеющих близкие параметры распределения, моделирования выбора варианта терапии и для проверки гипотезы разбиения на группы.

Логистический регрессионный анализ использовали для анализа связи между несколькими независимыми переменными (называемыми также регрессорами или предикторами) и зависимой переменной, которая является бинарной (т.е. может принимать только два значения), определения вероятности наступления события для конкретного испытуемого.

В третьей главе проведена оценка влияния традиционной терапии, озонотерапии, суперлимфа и озонотерапии+суперлимфа на клинико-лабораторные показатели больных рожей. На фоне традиционной терапии выявлена недостаточная коррекция показателей фагоцитоза и гуморального звена иммунитета, создающая предпосылки для развития рецидивов рожи. Помимо этого, традиционная терапия не обеспечивала устранения имеющегося дисбаланса в цитокиновом спектре буллезного экссудата, что ведет к недостаточному подавлению местного воспалительного процесса. Включение в комбинированную терапию системной озонотерапии позволяет эффективнее купировать общеинтоксикационные признаки рожи по сравнению с влиянием традиционного лечения (рис. 1).

 Сравнительные данные длительности клинических проявлений у пациентов-0

Рис. 1. Сравнительные данные длительности клинических проявлений у пациентов с рецидивирующей рожей на фоне традиционного лечения и системной озонотерапии (М± m) в днях

А Б

Рис. 2. Показатели иммунного статуса до и после озонотерапии у пациентов с первичной (А) и рецидивирующей рожей (Б)

Установлено, что озонотерапия устраняет гиперпродукцию провоспалительных цитокинов и способствует увеличению противовоспалительного цитокина в буллезном экссудате, что ведет к ограничению локального воспаления. Озонотерапия способствует стимуляции показателей Т- и В- звеньев иммунитета, что создает условия для профилактики рецидивов рожи (рис. 2).

В ходе исследования выявлено, что использование суперлимфа при лечении больных буллезными формами рожи способствует эффективной коррекции дисбаланса цитокинов в буллах, что ведет к быстрому ограничению локального воспаления.

Установлено, что сочетание суперлимфа с озонотерапией наиболее эффективно купирует общетоксические и локальные признаки рожи. Сочетание суперлимфа с озонотерапией позитивно влияет на Т- и В-зависимые звенья иммунитета и параметры фагоцитарного звена, выявлена предельно эффективная коррекция дисбаланса цитокинов в содержимом булл.

 Сравнительные данные уровня цитокинов в буллах у пациентов с первичной-3Рис. 3. Сравнительные данные уровня цитокинов в буллах у пациентов с первичной рожей на фоне традиционного лечения и на фоне сочетания суперлимфа с традиционной терапией

Сравнение количественного уровня ФНО-, ИЛ-1, ИЛ-10 в экссудате булл на фоне традиционного лечения в сочетании с суперлимфом с уровнем цитокинов на фоне традиционной терапии у пациентов с первичной рожей представлено на рис 3. Как видно из рис. 3, суперлимф способствует снижению количества провоспалительных цитокинов (по сравнению с традиционным лечением): ФНО- уменьшился в 1,85 раза, ИЛ-1 – в 2,23 раза. Противовоспалительный ИЛ-10 возрос в 2,3 раза по сравнению с традиционным лечением. Таким образом, коррекция содержания про- и противовоспалительных цитокинов отмечается как при традиционном лечении, так и на фоне терапии суперлимфом, однако при применении суперлимфа уровень ФНО- и ИЛ-1 в буллах достоверно (р<0,05) ниже, чем на традиционном лечении. Достоверно выше количество ИЛ-10 при лечении суперлимфом по сравнению с традиционной терапией (р<0,05). Подобное влияние суперлимфа на динамику цитокинов обусловено иммуномодулирующим действием препарата, что ведет к быстрому ограничению и локализации воспаления.

У пациентов с буллезными формами рожи на фоне лечения суперлимфом наиболее значительным, по сравнению с традиционной терапией, оказалось влияние препарата на местный очаг воспаления, что проявилось в ускорении купирования локального болевого синдрома и угасания геморрагий. Наиболее существенным было влияние суперлимфа на темп заживления эрозивной поверхности вскрытых булл. Воздействие суперлимфа на регресс эритемы и регионарный лимфаденит было несущественным по сравнению с традиционной терапией.

Коррекция иммунологических параметров на фоне терапии суперлимфом сводится к влиянию данного препарата на гуморальное звено и фагоцитарные реакции, однако не отмечено воздействие на Т-звено иммунитета, что может привести к развитию рецидивов рожи в будущем.

Динамика цитокинов в буллезном экссудате у больных рецидивирующей рожей на фоне проводимой комбинации суперлимфа с традиционной и озонотерапией иллюстрирует рис. 4.

 Влияние комбинации суперлимфа с традиционной и озонотерапией на-4

Рис. 4. Влияние комбинации суперлимфа с традиционной и озонотерапией на динамику цитокинов в экссудате булл у пациентов с рецидивирующей рожей

Сравнивая влияние озонотерапии в сочетании с суперлимфом на динамику исследуемых цитокинов у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей, можно отметить, что изменение количества цитокинов в позитивную сторону зарегистрировано во всех группах, однако между собой эти параметры отличались статистически недостоверно. Таким образом, влияние комбинированной терапии на цитокиновый профиль булл является одинаково эффективным у больных как с первичной, так и с рецидивирующей рожей.

Комбинация традиционного лечения в сочетании с системной озонотерапией и суперлимфом в комплексном лечении больных с буллезными формами первичной и рецидивирующей рожи, за счет взаимного потенцирования их эффектов, обеспечивало предельно выраженный регресс общеинтоксикационных и локальных признаков заболевания по сравнению с аналогичными показателями у пациентов, которым проводилась традиционная терапия, что привело к сокращению сроков лечения пациентов в стационаре и улучшению течения периода реконвалесценции.

А Б

Рис. 5. Показатели иммунного статуса до и после после комбинации Озон+Суперлимф у пациентов с первичной (А) и рецидивирующей рожей (Б)

Применение комбинации озона и суперлимфа обеспечивало самую полную коррекцию Т-звена и тестов фагоцитарной защиты и регулировало гуморальное звено иммунитета (рис. 5). Следует указать,что данный вариант лечения является предельно оптимальным по иммунотропной эффективности относительно традиционной терапии и ее комбинации с суперлимфом либо озоном. Таким образом, предложенный принцип комбинированой терапии значительно повышает эффективность традиционного лечения. Отмечена хорошая переносимость и отсутствие побочных явлений предлагаемой терапии.

В четвертой главе проведен дисперсионный анализ влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных, иммунологических и социально-демографических показателей на уровень провоспалительных (ИЛ-1, TNF-) и противовоспалительных (ИЛ-10) цитокинов в крови и буллезном содержимом (табл. 3).

Таблица 3

Основные результаты однофакторного дисперсионного анализа основных факторов, влияющих на уровень цитокинов в крови и буллах у больных буллезной рожей

Цитокины Основные факторы с уровнем значимости <0,05
Провоспалительные
ИЛ-1 в крови Форма рожи, количество случаев в течение жизни, длительность стационарного лечения, длительность существования отека, ФНО- булл, ИЛ-10 крови, Т-хелперы, Ig G, ФЧ
ИЛ-1 в буллах Форма рожи, провоцирующие факторы, длительность существования отека, длительность угасания гиперемии, Ig M
ФНО- в крови Пол, длительность существования пастозности, скорость эпителизации, ИЛ-1 в крови, ИЛ-10 булл
ФНО- в буллах Скорость эпителизации, регионарный лимфаденит
Противовоспалительные
ИЛ-10 в крови Возраст, длительность стационарного лечения, регионарный лимфаденит, ИЛ-1 булл, ИЛ-1 крови, Ig A, Ig M, НСТ акт.
ИЛ-10 в буллах Возраст, форма рожи, длительность стационарного лечения

Исследование основных факторов, влияющих на длительность стационарного лечения и рецидивирование буллезных форм рожи, выявило следующие закономерности. Средняя продолжительность стационарного лечения больных при использовании традиционной терапии составила 15,06±0,99 к/дня, при использовании терапии озоном 11,14±0,78 дней, суперлимфом 11,27±1,08 дней, озоном в сочетании с суперлимфом 9,07±0,66 дней (F=7,27; p=0,0002).

Рис. 6. Основные факторы, влияющие на длительность стационарного лечения больных рожей

Достоверное влияние на длительность стационарного лечения оказывали возраст пациента, форма рожи (буллезно-эритематозная или буллезно-геморрагическая), скорость эпителизации и угасания клинических симптомов (пастозности, гиперемии, регионарного лимфаденита), уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1 и противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в крови, показатели СОЭ и ФЧ (рис. 6).

На рис. 7 представлены данные дисперсионного анализа влияния основных клинических, инструментальных, лабораторных, иммунологических и социально-демографических показателей на рецидивирование буллезных форм рожи. Достоверное влияние на вероятность рецидивирования рожи оказывали бициллинопрофилактика, скорость угасания гиперемии, количество В-лимфоцитов, уровень Ig G, ФЧ.

Статистически значимое влияние на количество рецидивов буллезных форм рожи оказывали бициллинопрофилактика, фоновое заболевание (лимфостаз, трофические язвы, варикозная болезнь нижних конечностей, тромбофлебит, состояние после травмы, хроническая сердечная недостаточность), уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-10 в буллезном содержимом (рис. 8).

Рис. 7. Основные факторы, влияющие на возможность рецидивирование буллезных форм рожи

Рис. 8. Основные факторы, влияющие на количество рецидивов буллезных форм рожи

Таким образом дисперсионный анализ позволил выявить основные группы факторов, влияющих на уровень противо- и провоспалительных цитокинов у больных буллезными формами рожи, длительность стационарного лечения, вероятность рецидивирования и прогнозируемое количество рецидивов у данного контингента больных.

В пятой главе проведено моделирование клинического течения буллезных форм рожи. Для определения основных подходов к дифференцированному выбору схем комплексной терапии с помощью пошаговой множественной регрессии построены прогностические модели клинического течения буллезных форм рожи. В качестве выходных переменных нами были избраны следующие количественные показатели: 1) длительность стационарного лечения; 2) количество рецидивов рожи.

В табл. 4 представлены параметры регрессионной модели длительности стационарного лечения. Величина R-квадрат равна 71,1766 %, скорректированная относительно степеней свободы величина R-квадрат равна 70,3781%. Стандартная ошибка равна 48,3455, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Средняя абсолютная ошибка, представляющая собой среднюю величину остатков, составляет 367,1542. Статистика Дурбина-Уотсона (Durbin-Watson) равна 2,30576. Таким образом, построенная модель является статистически значимой на 99% доверительном уровне и имеет вид: Длительность стационарного лечения = 8,42475 + 1,80629* ИЛ-1 крови +1,08615 * ИЛ-10 крови + 0,578546 * ФЧ. Исходя из значения величины R-квадрат построенная нами пошаговая регрессионная модель (рис. 9) описывает 70,38% дисперсии независимой переменной.

Таблица 4

Анализ дисперсий регрессионной модели длительности стационарного лечения

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат F-отношение Уровень значимости
Модель 220,989 3 73,663 5,50 0,0015
Ошибка 1445,26 108 13,382
Итого (коррект.) 1666,25 111

 Оценки прогностической модели длительности стационарного-7

Рис. 9. Оценки прогностической модели длительности стационарного лечения больных буллезными формами рожи (по оси абсцисс предсказания, по оси ординат наблюдения)

В табл. 5 представлены параметры регрессионной модели количества рецидивов буллезных форм рожи.

Таблица 5

Анализ дисперсий регрессионной модели количества рецидивов буллезных форм рожи

Источник Сумма квадратов Ст.св. Средний квадрат F-отношение Уровень значимости
Модель 3,27288 2 1,63644 7,26 0,0011
Ошибка 24,5843 109 0,225544
Итого (коррект.) 2785,71 111

Величина R-квадрат равна 49,1511%, скорректированная относительно степеней свободы величина R-квадрат равна 48,0087%. Стандартная ошибка равна 166,783, и ее можно использовать в задании границ предсказания для новых наблюдений. Средняя абсолютная ошибка, представляющая собой среднюю величину остатков, составляет 132,114. Статистика Дурбина-Уотсона (Durbin-Watson) равна 1,35064.

 Оценки прогностической модели количества рецидивов рожи (по-8

Рис. 10. Оценки прогностической модели количества рецидивов рожи (по оси абсцисс предсказания, по оси ординат наблюдения)

Таким образом, построенная модель является статистически значимой на 99% доверительном уровне и имеет вид: Количество рецидивов = 0,938609 – 0,179231 * IgG – 1,07864 * В-лимфоциты. Исходя из значения величины R-квадрат построенная нами пошаговая регрессионная модель (рис. 10) описывает 70,38% дисперсии независимой переменной.

Используя аппарат дискриминантного анализа провели построение математической модели выбора вида лечебного воздействия.

Таблица 6

Результаты дискриминантного анализа для параметра «вариант терапии»

Дискр. функции Собств. значение Процент дисперсии Канон. корреляции -Уилкса 2 ст. св. p
1 1,65903 94,16 0,78989 0,340343 114,2470 18 0,0000

В табл. 6 приведены характеристики дискриминантной функции F1, которую можно применить для решения задачи выбора варианта терапии в зависимости от уровня про- и противовоспалительных цитокинов в буллезном содержимом. Как следует из данных табл. 6, полученная функция описывает 94,16% дисперсии данных.

Таблица 7

Коэффициенты дискриминантных функций для параметра «вариант терапии»

Цитокины Нестандартизированные коэффициенты Стандартизированные коэффициенты
ФНО- булл 0,0427002 0,424878
ФНО- крови 0,141626 0,042663
ИЛ-1 булл 0,0195779 0,80692
ИЛ-1 крови -0,0932789 -0,0409737
ИЛ-10 булл 0,686806 -0,454805
ИЛ-10 крови -1,47161 0,250934

В табл. 8 приведены нестандартизированные и стандартизированные коэффициенты дискриминантной функции. После процедуры стандартизации функция F1 будет иметь следующий вид: F1= 0,424878 * ФНО- булл + 0,042663 * ФНО- крови + 0,80692 * ИЛ-1 булл – 0,0409737 * ИЛ-1 крови – 0,454805 * ИЛ-10 булл + 0,250934 * ИЛ-10 крови. Диаграмма рассеивания объектов (вариант проводимой терапии) в трехмерном пространстве (по оси x – уровень провоспалительного цитокина ФНО-, по оси – y – уровень провоспалительного цитокина ИЛ-1, по оси z - противовоспалительного цитокина ИЛ-10) представлена на рис. 11. Таким образом, на основе дискриминантного анализа построена математическая модель клинического течения буллезных форм рожи в зависимости от уровня про- и противовоспалительных цитокинов, позволяющие классифицировать пациента с точностью 96,66% и дифференцированно осуществлять выбор оптимальную схемы лечения.

Для решения задачи прогнозирования рецидивирования буллезных форм рожи использовали логистический регрессионный анализ, обладающий следующими достоинствами: с его помощью можно оценивать вероятность того, что событие наступит для конкретного испытуемого; в качестве предикторов допускается использование всех типов переменных, в том числе категориальных; модель является нелинейной, в нее можно включать взаимодействия предикторов. Таким образом, применительно к ситуации предсказания вероятности рецидивирования рожи можно сказать, что Prob (event) – вероятность рецидива (0 – нет рецидива, 1 – развитие рецидива в течение 1 года). При этом количественные переменные – количество В-лимфоцитов-1 (Х1), уровень IgG (Х2), категориальные переменные бициллинопрофилактика в анамнезе (Х3), ФЧ (Х4).

В табл. 8 приведены параметры модели, описывающей вероятность рецидивирования буллезных форм рожи в течение 1 года наблюдения.

Таблица 8

Параметры прогностической модели предсказания рецидивирования буллезных форм рожи

Параметры Оценка коэффициента Стандартная ошибка Хи-квадрат Уровень значимости
Константа 3,15666 1,17126
В-лимфоциты -6,18759 3,63106 3,39031 0,0456
Ig G -0,813753 0,312896 7,58377 0,0059
ФЧ=4 15,0903 375,109 11,7971 0,0377
ФЧ=5 0,823262 0,852981
ФЧ=6 0,494153 0,741422
ФЧ=7 1,35531 0,773796
ФЧ=8 1,80452 0,786325
Бициллинопрофилактика=0 15,0903 0,636316 22,42227 0,0000

Как следует из табл. 9, построенная модель является статистически значимой на 99,99% доверительном уровне и имеет вид: Prob (event) = exp(eta)/(1+exp (eta)), где Prob (event) – вероятность рецидивирования буллезных форм рожи, eta= 3,15666 - 6,18759* X1 – 60,813753 * X2 + 15,0903 * ФП=4 + 0,823262 * ФП=5 + 0,494153 * ФП=6 + 1,35531 * ФП=7 + 1,80452 * ФП = 8 + 15,0903 * Бициллинопрофилактика=0.

Таблица 9

Анализ отклонений прогностической модели рецидивирования буллезных форм рожи

Источник Отклонение Ст.св. Уровень значимости
Модель 47,4798 8 0,0000
Ошибка 107,213 103 0,3684
Итого (коррект.) 154,693 111

Таким образом, построенная модель описывает вероятность рецидивирования буллезных форм рожи с учетом 4 независимых переменных (2 количественных (уровень Ig и количество В-лимфоцитов) и 2 категориальных (бициллинопрофилактика и ФЧ), с вероятностью 99,99%. Ее использование в клинической практике позволит планировать и проводить дифференцированную иммунопрофилактику буллезных форм рожи. Проверка точности построенное модели осуществлялась с помощью контрольной группы, состоящей из 30 пациентов. Прогностическая точность модели составила 93,33%.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ

  1. Оптимальным вариантом терапии буллезных форм рожи является сочетание суперлимфа с озонотерапией на фоне традиционной терапии за счет коррекции иммунных нарушений в Т- и В-зависимых звеньях иммунитета и параметров фагоцитарного звена, дисбаланса цитокинов в содержимом булл.
  2. Установлены основные клинические, инструментальные, лабораторные, иммунологические и социально-демографические факторы, влияющие на уровень про- и противовоспалительных цитокинов в крови и буллезном содержимом, длительность стационарного лечения, вероятность рецидивирования буллезных форм рожи и количество рецидивов.
  3. Основным фактором, влияющим на длительность терапии в стационаре, является вариант проводимой терапии, при этом наиболее оптимальной схемой является рациональное сочетание немедикаментозного метода (озонотерапии) и иммунотропной цитокиновой терапии (суперлимфа).
  4. Построены модели клинического течения рожи, позволяющие прогнозировать длительность стационарного лечения, вероятность рецидивирования и количество рецидивов рожи с учетом многофакторности лечебно-диагностического процесса.
  5. С использованием дискриминантного анализа предложена и апробирована математическая модель клинического течения буллезных форм рожи, позволяющая классифицировать пациента и выбрать оптимальную схему лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В алгоритм лечебно-диагностических мероприятий у больных буллезными формами рожи для определения наиболее оптимального варианта комплексной терапии необходимо включить определение цитокинов в буллезном содержимом и сыворотке крови.
  2. Целесообразно включить в комплексную терапию буллезных форм рожи системную озонотерапию в виде внутривенного капельного введения озонированного физиологического раствора в количестве 400 мл №5 ежедневно с концентрацией озона в растворе 6 мг/л в сочетании с цитокинотерапией суперлимфом один раз в сутки по 3-5мл препарата на 1 аппликацию, курс- 2-3 процедуры.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Криворучко И.В. Эффективность комплексного лечения рожи с использованием озонотерапии и суперлимфа / И.В.Криворучко, Ю.Г.Притулина // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. – Т. 7, №1. – С. 164-166.
  2. Криворучко И.В. Оценка параметров иммунного статуса у пациентов с первичной и рецидивирующей рожей на фоне применения иммуномодулятора суперлимф и озонотерапии / И.В.Криворучко // Журнал теоретической и практической медицины. 2008. – Т. 6, Т. 6, № 2. С.151-153.
  3. Притулина Ю.Г. Комплексное лечение рожи с использованием низкоинтенсивной лазеротерапии / Ю.Г.Притулина, И.В.Криворучко, В.В.Шенцова // Актуальные проблемы инфекционной и неинфекционной патологии: сб. науч. работ, посвященный 55-летию научной и педагогической деятельности д.м.н., профессора Левиной Л.Д. – Ростов-на-Дону, 2005. – С. 140 –142.
  4. Криворучко И.В. Новые подходы к лечению рожистого воспаления / И.В.Криворучко, В.В.Шенцова // Современные направления теоретической и практической медицины: сб. материалов межрегион. науч.-практ. конф. молодых ученых с международным участием / под ред. проф. А.М. Земскова. – Воронеж, 2005. – С. 153 –156.
  5. Оценка терапевтической эффективности лазеротерапии при роже / Ю.Г. Притулина, И.В. Криворучко,В.В. Шенцова, М.О. Шалыгина // Университетская наука: взгляд в будущее: сб. тр. юбилейной науч. конф. КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН, посвященной 70-летию КГМУ. – Курск, 2005. – Т. 2. – С. 71 – 72.
  6. Оценка терапевтической эффективности озонотерапии при роже / Ю.Г. Притулина, В.В. Шенцова, И.В. Криворучко, Е.В. Васильева // Инновационные технологии в медицине: сб. науч. статей. – Воронеж, 2005. – С. 190 – 192.
  7. Шенцова В.В. Влияние внутрисосудистой озонотерапии на течение рожи / В.В.Шенцова, И.В. Криворучко, Е.В. Кудряшова // Производственная и клиническая трансфузиология : реальность и перспективы: сб. науч. – практ. работ. – Воронеж, 2007. – С. 268 – 270.
  8. Криворучко И.В. Эритематозная форма рожи и озонотерапия / И.В. Криворучко, В.В.Шенцова // Материалы I Всероссийской конференции молодых ученых, организованной ВГМА им. Н.Н. Бурденко и КГМУ. – Воронеж, 2007. – Т. 1. – С. 44 – 46.
  9. Криворучко И.В. Оценка показателей цитокинового статуса у больных с буллезными формами рожи на фоне озонотерапии и лазеротерапии / И.В.Криворучко // Сборник трудов 2 Международной научной конференции молодых ученых-медиков. – Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2008. – Т. 2. – С. 280 – 281.
  10. Криворучко И.В. Математическая модель эффективности лечения рожи с использованием традиционной терапии, суперлимфа, озонотерапии / И.В.Криворучко, М.Г. Параскевопуло // Журнал теоретической и практической медицины. 2008, Т.6, № 2. С. 148-150.
  11. Криворучко И.В. Влияние суперлимфа на клинические признаки рожи и цитокиновый профиль буллезного экссудата / И.В. Криворучко, Ю.Г.Притулина // Журнал теоретической и практической медицины. 2008. – Т. 6, № 2. – С. 159-161.


 





<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.