Аффективные расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом с: клиника и лечение
На правах рукописи
ТИХОНОВА Юлия Гулямовна
АФФЕКТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА
У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ С:
КЛИНИКА И ЛЕЧЕНИЕ
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой
степени кандидата медицинских наук
14.00.18 – "Психиатрия"
Москва – 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава.
Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Кинкулькина Марина Аркадьевна.
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Бобров Алексей Евгеньевич.
- доктор медицинских наук, профессор Ромасенко Любовь Владимировна.
Ведущая организация: ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава.
Защита состоится ….……………200__ г. в …… часов на заседании диссертационного совета Д 208.04.07 при ГОУ ВПО Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский пр., д.49.
Автореферат разослан …………………………………………200__г.
Ученый секретарь
диссертационного совета:
доктор медицинских Игорь Владимирович
наук, профессор Дамулин
Общая характеристика работы:
Актуальность исследования
Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространенных на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Сейчас в мире насчитывается более 500 млн. инфицированных вирусом гепатита С, однако учитывая, что хронический гепатит С часто долгое время протекает бессимптомно, предполагается существование значительной части популяции, имеющей скрытое заболевание. Высокий эпидемический потенциал сохраняется в масштабах всего мира. По разным данным, в странах Западной Европы и США инфицировано вирусом гепатитом С от 1,2% до 1,8% населения. Увеличение заболеваемости наркоманиями также привело к широкому распространению HCV-инфекции. От 50 до 90% инъекционных наркоманов инфицированы этим вирусом [Ивашкин В.Т. 1995; Львов Д.К., Миширо С. с соавт. 1997; Данные Федерального центра Госсанэпиднадзора МЗ РФ, 2000; Мухин Н.А, Апросина З.Г, Серов В.В. 2004; Cesana G. et al, 1998; Sarbah AS., 2000; Younossi ZM., 2000; Wasley A, Alter M. 2000; ColacinoJ.M. et al, 2002; AuroraG. et al, 2007].
Так же как и многие инфекционные заболевания, такие как гастроэнтерит, ВИЧ, болезнь Эпштейн-Бара, вирусные гепатиты связаны с развитием различных психических расстройств. Распространенность психических расстройств среди больных хроническим вирусным гепатитом С составляет, по данным разных авторов, от 37%до 83% [Бабкин Д.И. 2001; Singh N, Gayowski T., 1997; Sonia P. Yovtcheva M.D. et al, 2001; Lang JP, Michel L, Halleguen O. 2002; Romanciuc I. 2005]
В различных опубликованных исследованиях от 30 % до 60 % нелеченных пациентов ХВГС страдали депрессией. Среди причин такой высокой распространенности авторы называли реакцию на известие о инфицированности, коморбидность болезнями зависимости, психоорганическим синдромом, непосредственное влияние вируса гепатита С на центральную нервную и иммунную системы [Бабкин Д.И. 2001, Sonia P. et al. 2001, Soto TA. et al. 2002, Maes M 2004, Yovtcheva SP et al. 2001].
Применение препаратов интерферона в лечении больных хроническим вирусным гепатитом также может осложняться нежелательными побочными эффектами. По данным литературы, более чем у половины пациентов применение интерферонов провоцирует возникновение психопатологической симптоматики. В соответствии с данными литературы встречаемость аффективных расстройств в период применения интерферона у больных гепатитом С варьирует в пределах от 23 до 57%, при этом наиболее часто отмечается развитие депрессивной симптоматики [Игнатова Т.М., Апpосина З.Г., Сеpов В.В., Мухин Н.А., Кpель П.Е. 1998; Бабкин Д.И. 2001; Bonaccorso S., et al. 2000; Dieperink E, Willenbring M, 2000; Lang JP, Michel L, Halleguen O 2002; Kraus MR, Schafer A, Faller H et al. 2003; Gohier B, et al. 2003; Crone C; Gabriel GM, Wise TN. 2004 и др.].
Причина такого расхождения эпидемиологических данных может быть в том, что нарушения психической сферы при вирусных гепатитах изучали врачи разных специальностей — психиатры, инфекционисты, неврологи, терапевты, а также в том, что использовались различные критерии и шкалы для диагностики психических расстройств. Таким образом, имело место принципиальное различие методологических подходов к изучению этой проблемы. Кроме того, в поле зрения психиатров попадали, как правило, пациенты с выраженными, прежде всего психотическими расстройствами психической сферы, которые госпитализировались в психиатрическую больницу; в то же время лёгкие психопатологические проявления, наблюдавшиеся у больных инфекционных стационаров, обычно оставались без внимания врачей-инфекционистов. Анализируя литературные источники, можно отметить, как мало внимания уделялось практической стороне проблемы — прогнозированию психических расстройств и их лечению.
Таким образом, анализируя литературные источники, можно отметить имеющиеся разногласия различных проведенных исследований - как относительно частоты возникновения психических расстройств у больных вирусным гепатитом С, так и относительно их качественной интерпретации. Нет достаточной ясности в вопросах взаимоотношений психических расстройств и основного соматического заболевания и происхождения депрессивных расстройств у больных вирусным гепатитом С. Нет согласия по поводу тяжести депрессивных расстройств и их психопатологических особенностей. Мало данных о значимости тех ли иных факторов риска для развития депрессий у больных вирусным гепатитом С. Не разработаны схемы психофармакотерапии для различных депрессивных синдромов, не определена эффективность и безопасность антидепрессивной терапии для больных с вирусными гепатитами. Не разработаны схемы лечения аффективных расстройств у больных вирусными гепатитами с сопутствующей психической патологией. Этим обусловлена актуальность проведения данного исследования.
Целью работы являлось клинико-психопатологическое исследование депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С и разработка дифференцированных методов психофармакотерапии данной категории больных.
Задачи исследования:
- Изучить распространенность и структуру депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
- Изучить психопатологические особенности депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
- Изучить взаимосвязь между возникновением депрессивных расстройств и особенностями основного заболевания.
- Разработать дифференцированные методы психофармакотерапии депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С.
Материалы и методы исследования
Учитывая цели настоящего исследования, был проведен скрининг среди больных хроническим вирусным гепатитом С, находящихся на лечении в Клинике нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева и Клинике психиатрии им. С.С. Корсакова. В исследование включались больные в возрасте старше 18 лет.
На следующем этапе, в соответствии с критериями исключения, из исследования были исключены больные с шизофренией и шизоаффективным расстройством; с тяжелой соматической патологией: фиброз печени 3 ст., цирроз печени (проявления печеночной энцефалопатии), эндокринные заболевания в стадии декомпенсации (заболевания щитовидной железы, сахарный диабет); больные с онкологической патологией. Также из исследования исключались больные, злоупотреблявшие психоактивными веществами, включая алкоголь в течение 6 месяцев до начала исследования.
В соответствии с критериями отбора в исследование было включено 170 больных (94 мужчины и 76 женщин; средний возраст 38,4 лет), страдающих хроническим вирусным гепатитом С, 114 (67%) из которых получали на момент осмотра противовирусное лечение.
Для оценки состояния больных использовался клинико-психопатологический метод. Исследовались аффективные расстройства, соответствующие критериям для диагностических рубрик Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10) «биполярное расстройство» - F31; «депрессивный эпизод» – F32»; «рекуррентное аффективное расстройство» - F33; «циклотимия и дистимия» - F34. Для синдромальной оценки использовался перечень синдромов депрессии, предложенный Тигановым А.С.
Также использовались стандартизированные психометрические шкалы: шкала Монтгомери-Асберга для оценки депрессий (MADRS); шкала общего клинического впечатления CGI; субъективная шкала – опросник депрессии Бека (BDI); шкалы патологического влечения к алкоголю (Н.В. Чередниченко, В.Б. Альтшулер, 1992) и к наркотику (Н.Н. Иванец, М.А. Винникова); регистрировались побочные явления антидепрессивной терапии.
Тяжесть депрессии оценивалась клинически по соответствию критериям МКБ-10, определенным для депрессии средней, легкой и тяжелой степени, а также по шкале MADRS как легкая (15-25 баллов), средняя (25-30 баллов) и тяжелая (свыше 30 баллов).
Учитывались и оценивались клинические характеристики основного заболевания (хронического вирусного гепатита С), длительность и объем проводимой противовирусной терапии, наличие осложнений, динамика лабораторных показателей.
Оценка результатов исследования проводилась с использованием методов статистического анализа. Для уточнения особенностей некоторых анализируемых параметров применялись показатели описательной статистики: определение средних величин описываемой совокупности и величины стандартного отклонения. Сравнение средних величин осуществлялось с помощью методов дисперсионного анализа (для нормального распределения) и определения медианы для выборок с ненормальным распределением. Для установления взаимосвязи между параметрами, представленными в виде альтернативных переменных, использовался критерий 2 (хи-квадрат). Достоверность различий качественных признаков в динамике на независимых выборках до и после терапии оценивалась по методу Мак-Нимара, методу Манна-Уитни, методу Вилкоксона. Для установления корреляционных связей и факторного анализа применялся коэффициент ранговой корреляции Спирмана (для порядковых признаков) и двусторонний критерий Фишера (для качественных признаков в малых выборках). При использовании большинства методов достоверным считался уровень значимости p<0,05. Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета программ Statistica for Windows 6.0.
Для изучения эффективности и переносимости антидепрессивной терапии больные хроническим вирусным гепатитом С с выявленными депрессивными расстройствами были случайным образом (рандомизация) распределены на 2 группы. Проводилась терапия антидепрессантами: тианептином и миртазапином. Эти препараты принадлежат к разным классам по химической структуре, различаются по механизму действия, спектру психофармакологической активности. Кроме того, оба препарата представляют собой современные классы антидепрессантов, лучше переносятся, удобны и просты в применении. Также они не вызывают синдрома отмены, практически не имеют взаимодействия с другими препаратами. Тианептин и миртазапин рекомендованы для применения в соматопсихиатрической практике.
Доза препаратов подбиралась индивидуально, в соответствии с клиническим состоянием больного и изменялась в зависимости от переносимости, общесоматического и психического состояния с учетом средних и максимальных терапевтических доз, принятых для лечения больных с сопутствующей соматической патологией.
При необходимости (для купирования бессонницы, коррекции грубых психопатоподобных и дисфорических расстройств), допускалось кратковременное назначение препаратов других фармакологических групп - гипнотиков, транквилизаторов, нейролептиков с седативным компонентом действия и корректоров поведения.
Терапия оценивалась, как эффективная, если отмечалось отчетливое клиническое улучшение состояния, и редукция симптомов по шкале MADRS составляла более чем 50%. Учитывалось число респондеров (т.е. больных с суммарным снижением числа баллов по шкале MADRS более чем на 50% от исходного) и нон-респондеров; скорость редукции психопатологической симптоматики (динамика по баллам MADRS); факт достижения ремиссии (число баллов по шкале MADRS меньше 15; по шкале BDI – меньше 19).
Научная новизна.
Впервые на репрезентативном клиническом материале было проведено целенаправленное клинико-психопатологическое изучение аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С. Рассмотрены депрессии различного генеза, развивающиеся у больных хроническим вирусным гепатитом С. Впервые проведена точная клиническая оценка депрессивных расстройств различного генеза у больных хроническим вирусным гепатитом С, с оценкой синдромальной структуры и тяжести депрессии. Определены факторы, способствующие развитию тех или иных типов депрессии у данного контингента больных.
Проведено сравнительное исследование эффективности и переносимости двух антидепрессивных препаратов (тианептина и миртазапина). Рассмотрена динамика психопатологических симптомов под влиянием антидепрессивной терапии для депрессий различного генеза. Также определены предикторы эффективности и неэффективности антидепрессивного лечения для выявленных типов депрессий. Предложены дифференцированные методы фармакотерапии данных депрессий.
Практическая значимость
Проведенное исследование психопатологических особенностей аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С позволяет более точно проводить диагностику данных расстройств. Полученные данные о депрессиях различного происхождения, их клинических характеристиках и предикторах развития дают возможность прогнозировать возникновение той или иной психопатологической симптоматики. Выявлена корреляция между клиническими данными хронического гепатита С и особенностями психопатологической симптоматики, что важно для определения взаимоотношений основного заболевания и развившихся на фоне соматической болезни психических расстройствах.
Предложенные методы психофармакотерапии различными антидепрессантами позволяют оценить эффективность и переносимость этих препаратов при депрессиях различного генеза. Результаты изучения особенностей депрессивных синдромов, взаимосвязь и прогностическая ценность отдельных компонентов психопатологической структуры синдрома с эффективностью фармакотерапии дают возможность для обоснования и построения дифференцированных программ лечения.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Более чем у половины больных хроническим вирусным гепатитом С развиваются депрессивные расстройства различного генеза (интерферониндуцированные, эндогенные, соматогенные).
- Депрессивные расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом С носят полиморфный, изменяющийся характер. Их психопатологическая структура и выраженность различаются в зависимости от происхождения депрессии.
- Тяжесть депрессивной симптоматики не связана с тяжестью хронического вирусного гепатита С
- Антидепрессанты тианептин и миртазапин являются высокоэффективными, быстро действующими и хорошо переносимыми при терапии депрессий, развивающихся у больных хроническим вирусным гепатитом С.
- Терапия аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С должна назначаться дифференцировано в зависимости от клинической картины болезни.
Основные сведения об апробации работы
Результаты работы доложены и обсуждены на конференции, посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова, Москва, 2007 г.
Диссертация апробирована на конференции кафедры психиатрии и медицинской психологии ГОУ ВПО Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова 16 января 2007 г.
Публикации по теме диссертации
Основные материалы диссертации отражены в 8 печатных работах. Список публикаций приводится в конце автореферата.
Объем и структура работы
Диссертация изложена на 146 страницах машинописного текста и содержит введение, 4 главы (обзор литературы по теме исследования; характеристика материалов и методов исследования; психопатология депрессий и предикторы развития депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С; фармакотерапия депрессий у больных хроническим вирусным гепатитом С), заключение, выводы, указатель цитированной литературы из 230 источников (из них 55 отечественных и 175 зарубежных). Работа содержит 25 таблиц и 18 рисунков.
Результаты исследования и их обсуждение
Проведенное исследование психопатологической симптоматики показало высокую распространенность психических расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С. У всех обследованных больных наблюдалась астеническая симптоматика разной степени выраженности.
Психопатологическая симптоматики более высокого ранга встречалась у 68% больных хроническим вирусным гепатитом С. Выявленные психические расстройства представлены в таблице 1.
Таблица 1 Психические расстройства у больных ХВГС
| Психопатологическая симптоматика | Количество больных абс. | % |
| Депрессивные расстройства | 98 | 57,7% |
| Расстройства личности акцентуация психопатия | 56 32 24 | 32.9% 18.8% 14.1% |
| Психоорганический синдром (психопатоподобный вариант) | 42 | 28.24% |
| Болезни зависимости алкоголизм наркомания | 32 6 26 | 18.8% 3.5% 15.3% |
Как видно из таблицы, несмотря на полиморфизм психопатологической симптоматики у обследованных больных в значительной степени преобладала аффективная патология в форме депрессий - 98 (57,7%) больных.
Депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С отличались полиморфизмом, изменчивостью, наличием элементов «смешанности». При синдромальном распределении преобладали тревожные (40,8%), адинамические (20,4%) и дисфорические (18,4%) формы депрессий. Реже встречались апатическая (12,2%) и тоскливая (8,2%) депрессии. При этом адинамические формы преобладали среди больных хроническим вирусным гепатитом С без противовирусной терапии, в то время как у больных получающих интерфероновую терапию достоверно чаще развивалась тревожная и дисфорическая депрессия. Такое распределение, отличное от депрессивных расстройств эндогенного происхождения, характерно для соматогенных депрессий. Преобладание тревожно-депрессивной симптоматики свойственное соматогениям отмечено многими авторами, а некоторые указывают на адинамическую депрессию, как характерную именно для больных гепатитом С. Возможно, преобладание симптомов тревоги и раздражительности можно объяснить значительной коморбидностью аффективной патологии с другой психопатологической симптоматикой (психоорганический синдром, болезни зависимости).
При проведении сравнительной оценки клинической картины и анамнестических данных между группой больных, у которых развилась аффективная симптоматика и больными, у которых депрессивных расстройств не отмечалось, были достоверно выявлены положительные предикторы развития депрессии у больных хроническим вирусным гепатитом С: аффективная патология в анамнезе; расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивных веществ; расстройства личности, сопутствующий психоорганический синдром. Также с достаточной достоверностью было показано, что у больных с наследственной отягощенностью по психической патологии чаще развивается депрессия. При определении влияния показателей основного заболевания, демографических показателей не было выявлено достоверных взаимосвязи. Лишь можно отметить тенденцию к преимущественному развитию депрессии у больных с генотипом вируса 3а по сравнению с 1В и 2А.
В нашем исследовании не было получено достоверных данных, что у больных хроническим вирусным гепатитом С, получающих интерфероновую терапию депрессивные расстройства развиваются чаще, чем у больных без лечения (61% и 57% соответственно). Такие результаты, отличные от некоторых исследований, могут быть объяснены тем, что в обеих группах с одинаковой частотой встречается преморбидная отягощенность психической патологией. Этот фактор являлся достоверным предиктором развития депрессии как в группе больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусное лечение так и в группе без лечения.
При анализе вероятности развития определенного депрессивного синдрома в зависимости от преморбидных и клинических данных выявлено, что тревожные, апатические и тоскливые формы депрессии одинаково часто развиваются у больных с отягощенным аффективными расстройствами анамнезом и у больных, у которых депрессия развилась впервые. При этом достоверно чаще адинамическая и дисфорическая депрессия наблюдалась у больных с впервые развившимся депрессивным эпизодом. У больных с зависимостью от психоактивных веществ достоверно чаще развивалась дисфорическая депрессия. При генотипе вируса гепатита 1В чаще развивается адинамическая и тревожная депрессия, а при 3А – тревожная и дисфорическая. В группе больных получавших противовирусную терапию было отмечено преобладание тревожной и дисфорической симптоматики, а также, что применение пролонгированных форм интерферона достоверно чаще приводит к развитию дисфорической депрессии.
При анализе выраженности депрессивных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С было выявлено следующее распределение: легкая депрессия - 44,2% больных, умеренная – 30,2%, тяжелая депрессия – 25,6%. Такой большой удельный вес умеренных и тяжелых депрессий можно объяснить интерферониндуцированными депрессиями, которые согласно результатам большинства исследований протекают тяжелее, чем соматогенные [Морозов А.О. 2006; Davis GL, Balart LA, et al. 1989; Goldsmith RJ, Mindrum G. 2003; Loftis JM, Hauser P. 2003; Arora G. еt al. 2007]. В нашем исследовании также было достоверно показано, что применение интерфероновой терапии приводит к большей тяжести депрессивных переживаний.
При оценке влияния других экзогенных и эндогенных факторов на тяжесть депрессивной симптоматики был выявлен достоверно более высокий суммарный балл у женщин. При оценке влияния клинических данных гепатита выявлено, что к большей тяжести депрессии приводит генотип вируса 3а.
Следует отметить, что достаточно часто встречаемая в литературе корреляция тяжести депрессивной симптоматики с тяжестью проявлений основного заболевания. [Бабкин Д.И. 2001; Краснов В.Н. 2002; Смулевич А.Б. 2002; Канищев А.В. 2004; Kraus MR. 2000; Sonia P. Yovtcheva M.S. 2001; MacNeil, Salodof J. 2007], в нашем исследовании не имела достоверных значений. Это можно объяснить наличием у многих больных сопутствующей психопатологической симптоматики. Для больных, получающих противовирусное лечение, тем, что тяжесть проявлений интерферониндуцированных депрессий не зависит от исходной тяжести основного заболевания.
Проведенное исследование показало высокую эффективность и хорошую переносимость антидепрессивной терапии тианептином и миртазапином. Процент ответивших на терапию больных к 12 неделе составлял более 75%. Также высокая эффективность изучаемых препаратов подтверждалась уровнем достижения ремиссии и динамикой редукции психопатологической симптоматики. Можно отметить достаточно быстрое наступление эффекта антидепрессивной терапии в исследуемых группах – к 3 неделе терапии доля респондеров около 60%, а к 6 неделе – 75%.
Обращает на себя внимание, что не было выявлено достоверных отличий между применяемыми препаратами в уровне ответа на терапию и скорости развития антидепрессивного эффекта. Миртазапин и тианептин показали приблизительно равную эффективность, что не совпадает с большинством данных для больных эндогенной депрессией, приведенных в литературе. Следует отметить, что в нашем исследовании чаще встречались депрессии тяжелые или умеренной тяжести (более 50%), при этом миртазапин и тианептин, традиционно рекомендуемые в литературе для лечения более легких форм депрессий, показали высокую эффективность.
При оценке динамики отдельных симптомов отмечено, что на фоне антидепрессивной терапии происходит достоверная редукция всей депрессивной симптоматики. Отличия в динамике отдельных симптомов при проведении антидепрессивной терапии миртазапином и тианептином были незначительны, и не достигали уровня достоверности. Достоверно более быстрая редукция тревоги и бессонницы на 1-3 неделях была отмечена в группе больных, получавших миртазапин, однако к 4 неделе эти отличия нивелировались.
Анализ динамики у больных с наличием в анамнезе злоупотреблений психоактивными веществами показал меньшую эффективность антидепрессивной терапии. Эффект антидепрессивной терапии также развивался более медленно, чем у остальных больных. При сравнении динамики патологического влечения на фоне приема изучаемых препаратов выявлено, что в первые 3 недели достоверно более быстрый эффект развивался в группе больных, получающих миртазапин, однако в дальнейшем различия в скорости редукции психопатологической симптоматики нивелировались. Было выявлено, что антидепрессивная терапия достаточно хорошо купирует такие проявления патологического влечения как аффективные нарушения, нарушения сна. Причем в структуре аффективных расстройств антидепрессивная терапия достоверно большее действие оказывала на тревожную симптоматику, чем на симптом дисфории. В отношении идеаторного и поведенческого компонентов антидепрессивная терапия оказывалась менее эффективна.
При оценке переносимости антидепрессивной терапии было показано, что данная терапия хорошо переносится больными. В процессе исследования возникали побочные эффекты, однако они расценивались как легкие или умеренно выраженные и не требовали отмены терапии; через некоторое время эти расстройства нивелировались. Следует отметить, что ни один из включенных в наше исследование больных не выбыл до окончания курса лечения из-за развития побочных эффектов.
Наиболее часто встречались такие симптомы как сонливость, головная боль и повышение массы тела. Сонливость и повышение массы тела наблюдались преимущественно у больных принимающих миртазапин, однако седативное действие чаще самыми больными расценивалось как благоприятное, т.к. в структуре депрессивных переживаний преобладали тревога и нарушения сна. В дальнейшем, к 4-6 неделе у большинства больных седация купировалась, сон оставался хорошим, глубоким.
Для выявления факторов, способствующих успешной психофармакотерапии у больных хроническим вирусным гепатитом С была проведена сравнительная оценка различных факторов и эффективности терапии. Были выявлены положительные и отрицательные предикторы эффективности антидепрессивной терапии (таблицы 2 и 3).
Таблица 2 Положительные предикторы эффективности антидепрессивной терапии депрессий у больных ХВГС
| Прогностические признаки | Метод анализа | Досто верность |
| Женский пол | Критерий Фишера | р<0,01 |
| Депрессия в анамнезе (для интерферониндуцированных депрессий) | -”- | р=0,005 |
| Исходный суммарный балл по MADRS (для интерферониндуцированных депрессий) | Коэффициент Спирмена | р<0,05 |
| Тревожно-депрессивный синдром | Критерий Фишера | р<0,02 |
Тип вируса ХВГС
| -”- | р=0,05 |
| Уровень АлАТ и АсАТ | Коэффициент Спирмена | р<0,05 |
Таблица 3 Отрицательные предикторы эффективности антидепрессивной терапии депрессий у больных ХВГС
| Прогностические признаки | Метод анализа | Достоверность |
| Депрессия в анамнезе (для больных без лечения) | Критерий Фишера | р=0,05 |
| Зависимость в анамнезе | -”- | р<0,005 |
| Психоорганический синдром | -”- | р<0,005 |
| Исходный суммарный балл по MADRS (для больных без лечения) | Коэффициент Спирмена | р<0,05 |
| Депрессивно-дисфорический синдром | Критерий Фишера | р<0,02 |
| Сопутствующая соматическая патология | Метод Манна-Уитни | р=0,04 |
Тип интерферона (для интерферониндуцированных депрессий)
| Критерий Фишера | р<0,05 |
Таким образом можно сказать, что у больных хроническим вирусным гепатитом С больше, чем в половине случаев развиваются депрессивные расстройства. Генез депрессивных нарушений у этих больных различный. Так, для интерферониндуцированных депрессий (депрессивных расстройств, впервые возникших у больных ХВГС, получающих противовирусное лечение) была характерна большая тяжесть депрессий, проявлялись они преимущественно тревожной и дисфорической симптоматикой, возникали чаще на фоне отягощенного психической патологией анамнеза. Эти депрессии отличались отсутствием связи между тяжестью аффективной патологии и тяжестью гепатита. Несмотря на большую тяжесть этих депрессий, отмечалась более высокая эффективность антидепрессивной терапии.
Другой тип депрессии у больных с наличием аффективной патологии в анамнезе. Эти депрессии проявлялись преимущественно тревожной и тоскливой симптоматикой. Вероятность развития этих депрессий и тяжесть повышалась при наличии болезней зависимости, сопутствующих органических поражениях ЦНС и личностной патологии, и соответственно эти же признаки были отрицательными предикторами для успешности терапии. Качественно от них отличались фазы, возникновение которых провоцировало проведение интерфероновой терапии. Для таких депрессий, также как и интерферониндуцированных депрессий, было характерно преобладание тревожной и дисфорической симптоматики, большая тяжесть депрессивной фазы и более высокая эффективность анитдеперссивной терапии.
Стоит отдельно сказать о депрессивных расстройствах, развивающихся у больных с наличием в анамнезе злоупотреблений психоактивными веществами. Депрессии у больных с зависимостями отличались рядом особенностей. Они протекали с выраженным аффектом дисфории, достоверно хуже лечились. Монотерапия антидепрессантами во многих случаях требовала дополнительных назначений виде нейролептиков для купирования остроты и выраженности патологического влечения, особенно идеаторного и поведенческого компонентов. У таких больных аффективные расстройства можно было расценить как усиление аффективного компонента патологического влечения, риск обострения которого существенно выше у больных с хроническим вирусным гепатитом С и особенно у больных получающих интерферонотерапию. Это подтверждается и при проведении антидепрессивной терапии – динамика редукции депрессивной симптоматики совпадала с динамикой редукции патологического влечения.
Также можно выделить еще один тип депрессии, встречающийся в нашем исследовании. Впервые возникающие депрессии, не связанные с какой-либо другой психической патологией, интерфероновой терапией или психогенией можно расценить как соматогенные депрессии. Они отличаются большим удельным весом апато-адинамической симптоматики, меньшей тяжестью депрессивной симптоматики. Сопутствующая личностная патология и психоорганический синдром не влияют на развитие и тяжесть этих депрессий. Депрессивные расстройства чаще возникают и тяжелее протекают у больных с генотипом 3А, причем при генотипе вируса гепатита 1В чаще развивается адинамическая и тревожная депрессия, а при 3А – тревожная и дисфорическая. Антидепрессивная терапия более эффективна при генотипе 1В и при более высокой активности гепатита. Также эффективность антидепрессивной терапии обратно коррелируют с тяжестью депрессии. Вышеперечисленные особенности депрессий, сближают их с депрессиями, возникающими на фоне тяжелого соматического заболевания, однако отсутствие корреляции между интенсивностью депрессивной симптоматики и тяжестью хронического гепатита отличают эти депрессии от типично соматогенных.
Выводы
- Проведенное исследование выявило, что более чем у половины обследованных больных хроническим вирусным гепатитом С имеют место депрессивные расстройства, преобладают депрессии умеренной и тяжелой степени выраженности.
- Депрессивные нарушения при хроническом вирусном гепатите С характеризуются сложностью, изменчивостью, полиморфизмом, преобладанием тревожной, адинамической и дисфорической симптоматики.
- Результаты анализа взаимосвязи клинических особенностей ХВГС, структуры и динамики психопатологических проявлений, эффективности антидепрессивной терапии позволили выделить следующие основные типы депрессивных расстройств: интерферониндуцированнные депрессии, «депрессии при ХВГС», повторные депрессивные эпизоды и депрессивные нарушения у больных с зависимостями в рамках обострения патологического влечения к психоактивному веществу.
- Антидепрессанты коаксил и ремерон являются высокоэффективными, быстро действующими и хорошо переносимыми при терапии большей части депрессий, развивающихся у больных хроническим вирусным гепатитом С. Применение антидепрессантов позволяет больным продолжить противовирусную терапию хронического вирусного гепатита С даже в случае развития тяжелых депрессий.
- Эффективность терапии аффективных расстройств у больных хроническим вирусным гепатитом С зависит от типологической принадлежности депрессивных расстройств.
Практические рекомендации
- Учитывая высокую частоту развития депрессий у больных хроническим вирусным гепатитом С, необходима своевременная диагностика этих расстройств. Особое внимание следует обращать на психическое состояние больных с сопутствующими психическими расстройствами. Использование шкал-опросников для диагностики депрессий позволит врачу-интернисту более быстро и точно оценить психическое состояние пациентов. Использованный в данной работе опросник Бека для диагностики депрессий (Beck Depression Inventory), показал себя простым и доступным инструментом для скрининговой диагностики депрессивных расстройств. Однако, данная форма диагностики не должна исключать квалифицированного осмотра психиатром.
- Терапия депрессий у больных хроническим вирусным гепатитом С является достаточно эффективной при применении различных антидепрессантов. Эффективность и переносимость как тианептина, так и миртазапина очень высока и приблизительно равна между собой, однако спектр клинической активности несколько отличается. Тианептин, как препарат с более лучшей переносимостью рекомендуется применять для лечения интерферониндуцированных и соматогенных депрессии. Миртазапин может быть эффективен при депрессиях, устойчивых к терапии тианептином, эндогенных депрессий, с преобладанием в клинической картине симптомов тревоги и бессонницы.
- При лечении аффективных расстройств у больных с сопутствующими болезнями зависимости схема терапии должна также подбираться в зависимости от клинической картины и комплексно с назначением препаратов эффективных для купирования других компонентов синдрома патологического влечения к психоактивному веществу.°
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Кинкулькина М.А., Тихонова Ю.Г., Волков А.В., Авдеева Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С. ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2007, с. 73.
- Кинкулькина М.А., Тихонова Ю.Г., Волков А.В., Авдеева Т.И., Изюмина Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С и с психическими расстройствами вследствие злоупотребления психоактивными веществами. ХIV Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». М., 2007, с. 226.
- Кинкулькина М.А., Волков А.В., Тихонова Ю.Г., Авдеева Т.И. Опыт применения миртазапина при лечении астено-депрессивных состояний у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007, с. 375-376.
- Кинкулькина М.А., Тихонова Ю.Г, Волков А.В., Авдеева Т.И. Психические расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом С. Российская конференция «Взаимодействие науки и практики в современной психиатрии». М., 2007, с. 90.
- Тихонова Ю.Г., Кинкулькина М.А., Волков А.В., Авдеева Т.И. Психические расстройства у больных хроническим вирусным гепатитом С: клиника и терапия аффективных расстройств. Труды конференции посвященной 120-летию клиники психиатрии им. С.С. Корсакова. М., 2007, с. 110-120
- Иванец Н.Н., Мухин Н.А., Кинкулькина М.А., Игнатова Т.М., Морозов А.О., Тихонова Ю.Г., Волков А.В. Депрессия у больных хроническим гепатитом С, получающих противовирусную терапию. Клиническая гепатология. М, 2007, 3(1), с. 12-19.
- Игнатова Т.М., Кинкулькина М.А., Морозов А.О., Авдеева Т.А., Волков А.В., Тихонова Ю.Г. Депрессивные расстройства при проведении противовирусной терапии у больных хроническим гепатитом С. Клиническая медицина. М, 2007, 7, с. 58-63.
- Кинкулькина М.А., Игнатова Т.М., Авдеева Т.А., Волков А.В., Тихонова Ю.Г., Иванец Н.Н., Мухин Н.А. Депрессии у больных хроническим гепатитом С. Врач. М, 2008, 7, с. 19-24.
