Современная характеристика крупозной пневмонии по материалам патологоанатомических вскрытий
На правах рукописи
Свистунов Владимир Владимирович
СОВРЕМЕННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КРУПОЗНОЙ ПНЕВМОНИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ВСКРЫТИЙ
14.03.02 – патологическая анатомия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург - 2010
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор медицинских наук профессор Цинзерлинг Всеволод Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Нейштадт Эдуард Львович
доктор медицинских наук профессор Ариэль Борис Моисеевич
Ведущая организация — ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится «___»___________2010 года в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.89.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, 41.
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава (195196, Санкт-Петербург, Заневский проспект, 1/82).
Автореферат разослан «____»___________2010 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук М.А. Шевяков
Введение
Актуальность темы. Высокая смертность от пневмоний, которая сохраняется до настоящего времени, является серьезной проблемой, касающейся всех разделов клинической медицины. Ведущую роль в этиологии острых пневмоний с летальным исходом, на сегодняшний день, играет пневмококк (Зубков М.Н., 1997, 2007; File Т.М., 2003). Из-за способности возбудителя вызвать крупозное воспаление, пневмококковая пневмония получила свое историческое, более известное в России название – крупозная. По данным N.G. Engleberg (2007), примерно около 1 млн. человек в мире ежегодно умирают от крупозной пневмонии, а в США, регистрируется не менее 500 тыс. пневмококковых пневмоний в год. В Японии, по данным R. Fujiki (2007), смертность от пневмоний составляет 69 случаев на 100 тыс. населения. В России, заболеваемость составляет 20.1 на 100 тыс. населения (Зайратьянц О.В. 2006). В Иркутске в 2007 году, смертность от острых пневмоний составила 51 случай на 100 тыс. населения, общая летальность от острых пневмоний – 10.3 %. (Погодаева С.В. и соавт. 2008).
Большое число публикаций, посвященных проблеме острых пневмоний в целом, свидетельствует об исключительной важности этой патологии. В то же время, в литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся отдельных форм первичных внебольничных пневмоний, в частности, крупозной.
Для уточнения ряда данных относительно статистики, эпидемиологии, факторов риска, этиологии, патогенеза, патологической анатомии, осложнений и внелегочных изменений при крупозной пневмонии, был проведен тщательный клинико-морфологический анализ умерших от этого заболевания в период с 1999 по 2006 г. в г. Иркутске.
Цель исследования. Дать комплексную клинико-морфологическую характеристику крупозной пневмонии на современном этапе на аутопсийном материале г. Иркутска в сравнении с некоторыми данными по Санкт-Петербургу. На ее основе выявить эпидемиологические особенности, факторы риска, механизмы патогенеза, ведущие клинические признаки крупозной пневмонии. Определить легочные и внелегочные осложнения и органные проявления при этом заболевании. Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:
1. Определить частоту летальных исходов от крупозной пневмонии на материале патологоанатомических вскрытий и оценить точность клинической диагностики.
2. Установить характер микробиоты при крупозной пневмонии, частоту высеваемости пневмококка и возможность его определения при бактериоскопических исследованиях.
3. Выявить эпидемиологические особенности и факторы риска при крупозной пневмонии.
4. Определить варианты структурных изменений в легких умерших от крупозной пневмонии в различные сроки от начала заболевания. На их основе уточнить некоторые вопросы патогенеза и стадийности заболевания.
5. Определить частоту и характер легочных и внелегочных осложнений и органных изменений при крупозной пневмонии.
Научная новизна. Впервые проведен углубленный клинико-морфологический анализ большого числа умерших от крупозной пневмонии в современных условиях. Дана характеристика социального статуса умерших и некоторых особенностей, связанных с эпидемиологией заболевания. Выявлены типы морфологических изменений в легких, детально проанализированы легочные и внелегочные осложнения и морфологические изменения в органах при крупозной пневмонии.
Теоретическая значимость. В работе уточнены некоторые вопросы пато- и морфогенеза крупозных пневмоний, разработаны материалы для усовершенствования существующих клинических и патологоанатомических классификаций.
Практическая ценность. Даны рекомендации по оптимальному посмертному исследованию умерших от пневмоний в современных условиях. Выявлены ключевые вопросы для клинико-морфологического анализа.
Личное участие автора в получении результатов. Выполненная работа является самостоятельным трудом соискателя. Схема обработки случая разработана автором. Около 60 % аутопсий, вошедших в исследование, выполнены диссертантом лично. Микроскопическая картина изменений в органах во всех 152 случаях, вошедших в исследование, изучена и описана автором.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Крупозные пневмонии продолжают оставаться частым заболеванием с нередкими летальными исходами, особенно у социально дезадаптированных лиц, злоупотребляющих алкоголем.
2. Клинико-морфологическая характеристика современных крупозных пневмоний принципиально соответствует классическим исследованиям В.Д. Цинзерлинга. В течении крупозной пневмонии следует различать несколько вариантов морфологических изменений: микробный отек, гепатизацию, которая может быть красной и серой и разрешение. Строгой последовательной смены морфологических изменений в зависимости от временных параметров не происходит.
3. В современных условиях важное танатологическое значение имеют менингоэнцефалиты, а так же внелегочные изменения связанные с поражением сердца и почек.
Внедрение результатов исследования. Материалы работы используются в учебном процессе на кафедре патологии с курсом клинической иммунологии и аллергологии ИГМУ, кафедре патологии медицинского факультета СПбГУ и в практической работе терапевтических отделений МУЗ КБ№1 г. Иркутска.
Публикации. Основные результаты исследования изложены в 4 публикациях, из них 1 статья опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ.
Апробация работы. Материалы исследования доложены на совместном заседании иркутского областного общества патологоанатомов и кафедр патологии с курсом иммунологии и аллергологии и факультетской терапии ИГМУ и заседании Ученого Совета НИИ Медицинской микологии им. П.Н. Кашкина и Проблемной комиссии СПб МАПО.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, иллюстрирована 63 рисунками и 23 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 79 отечественных и 38 зарубежных источников.
Материалы и методы
Исследуемая группа. Изучены материалы 152 аутопсий умерших от крупозной пневмонии в различных стационарах города, выполненные на базе патологоанатомического отделения МУЗ КБ № 1 г. Иркутска в период с 1999 по 2006 г. включительно. Кроме того, в работе использованы некоторые данные патологоанатомического отделения КИБ им. С.П. Боткина (СПб), полученные в ходе анализа протоколов вскрытий умерших от крупозной пневмонии в период с 1993 по 2007 г.
Методики, использованные в исследовании
Макроскопическая оценка изменений органов и систем, взвешивание органов, микроскопическое исследование кусочков, взятых при аутопсии. Метод бактериоскопии с определением возбудителя в мазках и срезах. Бактериологический с посевом материала на стандартные питательные среды. Статистический с применением вариационных рядов. Анализ клинических данных по картам стационарных больных и другой медицинской документации, представленной для проведения аутопсий.
Результаты исследований
Анализируемая группа. С 1999 по 2006 г. в патологоанатомическом отделении МУЗ КБ№1 было выполнено 5150 аутопсий. Из них случаев крупозной пневмонии – 168 (3,3 % от общего числа вскрытий). В исследование вошли 152 наблюдения, 16, из-за неполной информации, касающейся части клинических и анамнестических сведений и из-за отсутствия некоторых данных в протоколе патологоанатомического вскрытия, были выведены за рамки исследования. Общее число пневмоний, за время исследования, зарегистрированных при аутопсиях в качестве основного заболевания и его осложнений, составили 784 случая - 15,4 %. За исследуемый период 39 умерших с клиническим диагнозом внебольничная пневмония были выданы без вскрытия. Кроме того, за это время было 4 случая пневмоцистоза и 3 случая аспергиллеза легких.
Среди умерших преобладали мужчины -117 наблюдений (77 %). Умерших в возрасте до 59 лет - 108 наблюдений (71,1 %), от 60 лет и старше – 44 (28,9 %). Результаты, полученные в ходе исследования, относительно возраста умерших, не совпадают с мнением некоторых авторов (Кокосов А.Н. 2005;, Чучалин А.Г. 2004), о преобладании заболевания в группе лиц пожилого и старческого возраста.
Социальные аспекты, связанные с высоким риском развития заболевания среди населения с низким материальным уровнем жизни, широко обсуждаются в зарубежной литературе. Многие авторы указывают на то, что в группе лиц с низкими доходами заболевание встречается чаще (P. Pastor 1998.: R. Dagan 2000). Подобных сведений в отечественных публикациях мы не встретили. Выполнить такой анализ в нашем исследовании было сложно, из-за отсутствия информации о доходах и критериев, позволяющих оценить уровень материальной обеспеченности тех или иных слоев населения. С определенной условностью, в группу лиц с низкими материальными доходами были включены пенсионеры, неработающие, БОМЖи и лица с неопределенным социальным статусом. Последние включены в эту группу на основании информации, указанной в сопроводительных медицинских документах, которая позволяла отнести их к этой категории. Как правило, эти больные доставлялись в стационар с улицы. Графа адрес места жительства в карте стационарного больного не заполнялась или стоял прочерк. Записи в документации скорой помощи были однотипны: «доставлен в стационар из района вокзала», «подобран без сознания на улице» и т.п. (результаты представлены в табл. 1). В общей сложности в группу лиц с низкими материальными доходами вошло 113 наблюдений (74,3 %).
Таблица 1
Распределение умерших по социальным группам
| Социальный статус | Число случаев |
| Пенсионеры | 44 (28,9 %) |
| Неработающие | 35(23,0 %) |
| Рабочие | 23 (15,1 %) |
| Неизвестно (статус не определен) | 18 (11,8 %) |
| Служащие | 16 (10,5 %) |
| БОМЖ | 16 (10,5 %) |
| Всего | 152 |
Факторы риска. Основными факторами риска для развития крупозной пневмонии многие авторы считают злоупотребление алкоголем, переохлаждение и предшествующие вирусные инфекции, особо подчеркивая отрицательную роль алкоголя (Moore A. A., 1997; O`Brien L, 2000; Пальцев М.А., 2001). В последние годы к ним стали относить наркоманию и ВИЧ-инфекцию. Так, по мнению В. Megarbane (1999), крупозная пневмониея в 3-10 раз чаще встречается в группе ВИЧ-инфицированных больных.
Злоупотребление алкоголем клинически было выявлено в 118 наблюдениях (78 %), во всех этих случаях при микроскопически исследовании был обнаружен тотальный жировой гепатоз, у мужчины в 99 случаях (84 %), у женщин - 19 (54 %).
Переохлаждение, как неблагоприятный фактор, упоминалось среди анамнестических сведений в единичных случаях. В то же время - наибольшее число умерших, пришлось на весенне-летний (отпускной) период, когда сочетание неблагоприятных факторов (употребление алкоголя и купание в холодной воде), наибольшее. Вероятно, что переохлаждение в это время, встречалось чаще, чем это фиксировалось в медицинской документации.
Употребление наркотиков было отмечено в 1 наблюдении, ВИЧ-инфицированных с подтвержденным диагнозом не было.
Для проверки утверждения об увеличении числа умерших от острых пневмоний, включая крупозную, в периоды эпидемических вспышек ОРВИ и гриппа, все случаи были распределены по месяцам в течение года (табл. 2). Результаты сопоставлений отображены графически (рис. 1). Учитывая трудности сравнения величин разного порядка, мы оперировали процентами заболевших и умерших в определенном квартале, по отношению к годичному показателю.
Таблица 2
Распределение умерших в течение года
| месяц | янв | февр | март | апр | май | июнь | июль | авг | сент | окт | нояб | дек |
| число умерших | 12 | 10 | 18 | 10 | 19 | 12 | 21 | 14 | 12 | 7 | 6 | 11 |
| всего 152 | ||||||||||||
Рис. 1 Заболеваемость ОРВИ, гриппом и острыми пневмониями в сравнении с летальными исходами от крупозной пневмонии.
С ростом заболеваемости респираторными респираторными инфекциями и острыми пневмониями число летальных исходов от крупозной пневмонии снижается, а в период уменьшения числа вирусных инфекций увеличивается. В эпидемический период число умерших от крупозной пневмонии составило 39 случаев (25,7 %), в то время как на период с наименьшей регистрацией случаев ОРВИ и гриппа, пришлось наибольшее число аутопсий - 113 (74,3 %). Таким образом, данные о влиянии вирусных инфекций на развитие и течение крупозной пневмонии, полученные в ходе исследования, не соответствуют той значительной роли, которая им отводится в литературе. Основными факторами риска, по итогам исследования, следует считать злоупотребление алкоголем и низкий материальный уровень жизни, что не противоречит данным литературы (Пальцев М.А 2001;, Moore A. A. 1997).
Анализ клинических данных. Внезапное начало, фебрильная температура и низкое артериальное давление, многими авторами выделяются как характерные признаки крупозной пневмонии (Ноников В.Е. 2006.; Ковалев Ю.Р. 2004). Указывая на случаи течения заболевания с проявлениями сосудистой недостаточности Н.К. Пермяков (1999), допускает, что в ряде случаев крупозная пневмония протекает с клиническими признаками сердечно-сосудистых заболеваний.
При анализе медицинской документации были выявлены наиболее важные клинические проявления, серди которых внезапное начало было установлено в 97 случаях (63,8 %), фебрильная температура в 95 случаях (62,5 %), сосудистая недостаточность была отмечена при госпитализации у 133 пациентов - 87,5 %.
Досуточная летальность по итогам исследования составила 55,3 %. В первые 3-е суток от момента госпитализации число умерших составило 120 человек – 79 %, а 137 пациентов (90,1 %), умерли в течение недели.
Из 152 случаев клинический диагноз внебольничная пневмония был установлен в 118 (77,6 %) наблюдениях, в 34 случаях имелось расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов (табл. 3). Процент расхождений составил 22,4 %. Наибольшее число случаев неправильной диагностики пришлось на умерших, которые находились в стационаре менее суток – 12 (35,3 %). Из 34 случаев расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов в 24 наблюдениях (70,5 %), в заключительном клиническом диагнозе указывались заболевания, клинически сопровождавшиеся значительным снижением артериального давления (острый инфаркт миокарда, сепсис, шок неясного генеза).
Таблица 3
Сопоставление диагнозов
| Клинический диагноз | Число случаев |
| Внебольничная пневмония | 118 (77,6 %) |
| Острый инфаркт миокарда | 10 (6,6 %) |
| Сепсис | 7 (4,6 %) |
| Шок неясного генеза | 7 (4,6 %) |
| Туберкулез легких | 5 (3,3 %) |
| ТЭЛА | 4 (2,6 %) |
| ОНМК | 1 (0,65 %) |
| Число расхождений | 34 (22,4 %) |
| Всего | 152 |
В целом, цифры о частоте расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов совпадают с имеющимися в литературе. Так, по данным Н.К. Пермякова (1998), процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов при крупозной пневмонии в Москве составил 25 %, а в Санкт-Петербурге, по данным Г.Б. Ковальский (2008) - 23,9 %.
Общая продолжительность заболевания (табл. 4), была установлена в 110 наблюдениях (72,4 %). В дальнейшем, полученные сведения использовались для характеристики структурных изменений в легких, в зависимости от продолжительности заболевания, анализировались только эти наблюдения.
Таблица 4
Общая продолжительность заболевания
| Продолжительность заболевания | Число случаев |
| 1 сутки | 1 (0,9 %) |
| 2 суток | 6 (5,5 %) |
| 3 суток | 17 (15,5 %) |
| 4 суток | 13 (11,8 %) |
| 5 суток | 13 (11,8 %) |
| 6 суток | 7 (4,6 %) |
| 7 суток | 19 (17,2 %) |
| 8 суток | 5 (4,5 %) |
| 9 суток | 5 (4,5 %) |
| 10 суток | 2 (1,8 %) |
| 11 суток | 1 (0,9 %) |
| 12 суток | 3 (2,0 %) |
| 13 суток | 0 |
| 14 суток | 11 (10 %) |
| 17 суток | 2 (1,8 %) |
| 21 сутки | 5 (4,5 %) |
Средняя продолжительность заболевания в 96,3 % наблюдений, составила 7,1 ± 0,39 дня.
Данные бактериоскопического и бактериологического исследований. В мазках-отпечатках Гр+ ланцетовидные диплококки типа пневмококка были обнаружены в 100 % наблюдений, в срезах в 131 случае – 86,2 %, (табл. 5).
Таблица 5
Данные бактериоскопического исследования в срезах
| Результат исследования | Число случаев |
| Всего исследовано случаев | 152 (100 %) |
| Флоры не найдено | 21 (13,8 %) |
| Обнаружен ланцетовидный диплококк | 131 (86,2 %) |
| Диплококк, без комбинаций | 97 (74 %)* |
| Диплококк + комбинации кокков и палочек | 34 (26 %) |
| Из них: диплококк в комбинации с палочками | 16 (12,2 %) |
| Диплококк в комбинации с кокками | 12 (9,2 %) |
| Диплококк в комбинации с кокками и палочками | 6 (4,6 %) |
Примечание: * – здесь и далее процент рассчитан к общему числу положительных результатов.
Бактериологических исследований выполнено 129 – 84,7 % от всех наблюдений (табл. 6). В 23 случаях посевы не производились по объективным причинам (аутопсии выполнялись в выходные дни).
Таблица 6
Данные бактериологического исследования
| Результат исследования | Число случаев |
| Посевы не производились | 23 сл (15,1 %) |
| Всего бак исследований | 129 сл (84,7 %) |
| S. pneumoniae | 31 сл (24 %) |
| Из них в комбинации с др. флорой | 7 сл |
| Роста нет | 22 сл (17,9 %) |
| Другая флора | 76 сл (58,9 %) |
| E. coli | 18 (13,9 %) |
| S. аureus | 18 (13,9 %) |
| E. aglomerans | 10 (7,7 %) |
| Edwardsiella spp | 6 (4,6 %) |
| P. vulgaris | 5 (3,8 %) |
| Citrobacter spp | 5 (3,8 %) |
| Enterobacter spp | 4 (3,1 %) |
| Klebsiella pneumoniae | 4 (3,1 %) |
| Прочие | 6 (4,6 %) |
Прижизненного бактериологического исследования мокроты у больных крупозной пневмонией не проводилось. Результаты высеваемости пневмококков (24 %), можно считать неплохими. В среднем, цифры высеваемости пневмококков, приводимые в литературе, составляют от 10-12 %, до 60-70 % (Пяткин К.Д., 1981:, Маянский А.Н. 1999). Причины отрицательных результатов могут быть связаны с нарушением техники забора материала, использованием некачественных питательных сред и требовательностью пневмококка к питательным средам (К.Д. Пяткин, 1981). Стопроцентное обнаружения похожих на пневмококк диплококков в мазках-отпечатках и высокий процент их обнаружения в срезах (86,2 %), позволяют рассматривать его в качестве основного этиологического фактора. Участие других бактерий возможно, это подтверждается данными бактериоскопического и бактериологического исследований. Но, вероятнее всего, они присоединяются на боле поздних этапах заболевания и имеют большее значение в развитии осложнений, например нагноений, поскольку такой тип реакций для пневмококков не характерен (Маянский А.Н. 1999).
Макроскопические изменения в легких. Из 152-х случаев лобарный характер поражения был установлен в 129 (84,9 %). В 23 наблюдениях - 15,1 % изменения не распространялись на всю долю, но захватывали большую её часть, как правило, не менее 2/3. Эти случаи мы трактовали как сублобарное поражение.
Вовлечение в воспалительный процесс висцеральной плевры имелись во всех наблюдениях, в том числе при пневмониях с сублобарным характером поражения.
Преобладали односторонние пневмонии (табл. 7), чаще поражалось правое легкое, что вероятно связано с анатомическими особенностями строения и совпадает с мнением большинства авторов (Пермяков Н.К. 1999).
Таблица 7
Сторона поражения
| Сторона поражения | Число случаев |
| Односторонний характер | 93 сл (61,2 %) |
| Двухстороннее поражение | 59 сл (38,8 %) |
| Поражение правого легкого | 72 сл (47,7 %) |
| Поражение левого легкого | 21 сл (13,8 %) |
Чаще встречались пневмонии с поражением 2–3 долей (табл. 8), которые составили в общей сложности 92 случая (60,6 %).
Таблица 8
Число пораженных долей
| Число пораженных долей | Число случаев |
| Поражение одной доли | 25 сл (16,4 %) |
| Поражение 2-х долей | 46 сл (30,3 %) |
| Поражение 3-х долей | 46 сл (30,3 %) |
| Поражение 4-х долей | 14 сл (9,2 %) |
| Тотальное поражение | 21 сл (13,8 %) |
Масса легких, как показало исследование, является простым и надежным критерием, который может помочь заподозрить крупозную пневмонию при выполнении аутопсии, к тому же он легко выполним. Для сравнения массы легких при крупозной пневмонии и вторичных пневмониях, было проанализировано 42 случая бронхопневмоний, встретившихся при аутопсиях в качестве осложнений различных заболеваний (табл. 9). Среднее значение массы пораженного легкого при них составило 670 ± 41,21 г. (р > 0,05), в то время как при крупозных пневмониях, в том числе с сублобарным поражением она была значительно выше.
Таблица 9
Средняя масса легких при различном характере поражения
| Характер поражения и число долей | Весовая характеристика |
| Пневмонии с сублобарным поражением | 822 ± 52,44 г |
| Долевые пневмонии | 1312 ± 81,75 г |
| Двухсторонние пневмонии | 2912 ± 97,73 г |
| Вторичные пневмонии (бронхопневмонии) | 670 ± 41,21г |
Морфологические (микроскопические) варианты изменений в легких при крупозной пневмонии. В ходе исследования были установлены следующие типы морфологических изменений (табл. 10):
1. Микробный отек.
2. Гепатизация, которую следует подразделять на красную (КГ) и серую (СГ). Из-за различий в соотношении компонентов экссудата, серую гепатизацию следует разделить на серую гепатизацию с равным соотношением фибрина и лейкоцитов (СГ), серую гепатизацию с преобладанием лейкоцитов (СГПЛ), серую гепатизацию с преобладанием фибрина (СГПФ) и серую гепатизацию с преобладанием фибрина и альвеолярных макрофагов (СГПФМ).
3. Разрешение.
Смерть при крупозной пневмонии может наступить при любом типе морфологических изменений.
Таблица 10
Типы морфологических изменений в зависимости от продолжительности заболевания (110 случаев)
| Тип изменений | Сроки от начала заболевания | |||||||||
| 1сут | 2 сут. | 3сут. | 4–5 | 6–7 | 8–9 | 10–11 | 12–14 | более14 | всего | |
| МО | 1 | 4 | 9 | 12 | 16 | 6 | 2 | 8 | 3 | 61 |
| КГ | 1 | 4 | 11 | 8 | 20 | 8 | – | 9 | 2 | 63 |
| СГ | 1 | 5 | 13 | 21 | 22 | 7 | 3 | 10 | 4 | 86 |
| СГПЛ | 1 | 4 | 11 | 18 | 20 | 6 | 3 | 9 | 5 | 77 |
| СГПФ | – | 4 | 9 | 18 | 16 | 5 | 2 | 8 | 3 | 65 |
| СГПФМ | – | 3 | 12 | 17 | 18 | 4 | 1 | 7 | 3 | 65 |
| всего | 4 | 24 | 65 | 94 | 112 | 36 | 11 | 51 | 20 | 417 |
Как свидетельствуют данные таблицы, в одном случае, в легких закономерно определялось несколько типов морфологических изменений, которые могли сочетать в себе различные комбинации, например: прилив и различные варианты серой гепатизации и т.д., причем такая картина наблюдалась в случаях с различными сроками общей продолжительности заболевания. Различные варианты серой гепатизации наблюдались, в том числе, в случаях с короткими сроками общей продолжительности заболевания. Преобладал вариант с равным соотношением фибрина и лейкоцитов. На 110 случаев пришлось 417 комбинаций морфологических изменений, таким образом, среднее число морфологических вариантов на один случай составило 3,8. Микроскопических изменений в легких, которые можно было бы относить в пользу аллергических проявлений, в исследовании не выявлено.
Результаты сравнения структурных изменений в легких с общей продолжительностью заболевания, полученные в ходе исследования, ставят под сомнение закономерную и последовательную смену стадий в зависимости от временных параметров и не подтверждают участия аллергических механизмов в патогенезе заболевания.
Легочные и внелегочные осложнения при крупозной пневмонии.
Осложнения со стороны легких, встретившиеся в исследовании, в целом соответствовали классическим представлениям о легочных осложнениях при этом заболевании (табл. 11). Исключением явились изменения в сосудах в виде васкулитов, обнаруженные в общей сложности в 32 случаях (21,1%). Микроскопически они характеризовались лейкоцитарной инфильтрацией стенок сосудов, которая иногда сопровождалась тромбозом просветов. Связано ли такое поражение сосудов с прямым действием пневмококка на сосудистую стенку неясно, однако, учитывая, что он относят к роду Streptococcus, представители которого обладают определенным тропизмом в отношении сосудов (Маянский А.Н. 1999), такой механизм возможен. Гангрену легкого некоторые авторы (Струков А.И. 1971), ставят на 3 место по частоте осложнений КП. В нашем исследовании было только 1 наблюдение этого осложнения, что позволяет относить его к наиболее редким.
Таблица 11
Осложнения со стороны легких
| Осложнение | Число случаев |
| Экссудативный плеврит | 29 сл (19,1 %) |
| Карнификация всего | 12 сл (7,9 %) |
| из них с абсцедированием | 7 сл |
| Гангрена легкого | 1 сл (0,65 %) |
| Микроабсцедирование, всего | 47 сл (30, 9 %) |
| в том числе на фоне поражения сосудов | 18 сл |
| Поражение сосудов | 32 сл (21,1 %) |
| Всего осложнений, включая абсцедирование и флебиты | 121 сл (79,6 %) |
Наиболее важными и танатогенетически значимыми внелегочными осложнениями крупозной пневмонии (табл. 12), были менингиты и кровоизлияния в надпочечники. В общей сложности менингиты выявлены в 17 случаях - 11,2 %, кровоизлияний в надпочечники - 7 (4,6 %).
Во всех случаях крупозной пневмонии, осложненной перикардитом, имелся левосторонний экссудативный плеврит, что позволяет рассматривать это осложнение как следствие прямого (контактного) инфицирования, а не распространения инфекции лимфогенно, как это утверждалось ранее (Абрикосов А.И. 1941., Струков А.И., 1971).
Таблица 12
Внелегочные осложнения при крупозной пневмонии
| Осложнение | Число случаев |
| Менингиты | 17 сл (11,2 %) |
| из них менингоэнцефалит | 9 сл |
| из них с вентрикулитом | 5 сл |
| Кровоизлияния в надпочечники | 7 сл (4,6 %) |
| Перикардиты | 5 сл (3,3 %) |
| Всего | 29 сл (19,1 %) |
Изменения в других органах при крупозной пневмонии. Описания изменений в органах при крупозной пневмонии в литературе носят поверхностный характер и не детализируются. Как показало исследование, в некоторых случаях, эти изменения могут оказывать существенное влияние на танатогенез.
Наиболее значимыми, в этом отношении, были изменения в миокарде. В общей сложности они были обнаружены в 70 случаях (46 %), из них в 19 (12,5 %), имелись выраженные расстройства кровообращения в виде полнокровия и кровоизлияний. В 51 случае (33,5 %), микроскопическая картина, обнаруженная в миокарде соответствовала одной из форм острой ИБС: в 39 наблюдениях (25,6 %), имелась микроскопическая картина ОКН, в 12 случаях (7,9 %) - картина раннего инфаркта миокарда. В литературе имеются указания на возможность поражения миокарда при крупозной пневмонии (Anderson J.R., 1976, 1985.; Пермяков Н.К. 1999), однако они не детализируется.
Изменения в почках. Изменения в почках, обнаруженные в ходе исследования, характеризовались увеличением суммарной массы более 400 г, расширением и бледностью коркового слоя, таких случаев было 52 (42,8 %), все они сопровождались микроскопической картиной ОПН. Из них 32 случая (21,1 %) клинически сопровождались олигоурией и повышением уровня мочевины от 14 до 32 ммоль/л.
Изменения в надпочечниках. Кроме тотальных кровоизлияний, отмечались расстройства кровообращения различной степени выраженности: от полнокровия до очаговых и сливных геморрагий, не сопровождавшиеся некрозом паренхимы. Подобные изменения установлены в 43 случаях (28,3 %).
Изменения в бифуркационных лимфоузлах. Лимфоузлы были увеличены рахмерах, иногда спаяны между собой. На разрезе серо-черные, полнокровные, с красным оттенком. Микроскопически всегда имелись выраженные расстройства кровообращения от полнокровия до кровоизлияний, краевые синусы были расширены, содержали серозный экссудат, иногда были видны макрофаги.
Изменения в печени. Кроме жировой дистрофии, всегда имелись микроскопические признаки диспротеиноза гепатоцитов различной степени выраженности. Случаев цирроза печени в исследовании не было.
Случаев течения заболевания по типу генерализованных форм с проявлениями диссеминированного внутрисосудистого свертывания в исследовании не было.
Результаты по Санкт-Петербургу. С 1993 по 2007 гг. в ПАО КИБ им. С.П. Боткина, было вскрыто 269 умерших от крупозной пневмонии - 3,7 - 6 % от секционного материала больницы в разные годы. Преобладали мужчины - 208 (77,3 %). ВИЧ-инфицированных было 8 (3 %). Сведения об алкоголизме имелись в 227 случаях (84,4 %). В 50 % наблюдений смерть наступала досуточно. Расхождений диагнозов 23,9 %. Гнойных менингитов и менингоэнцефалитов выявлено 68 (25,3 %). Высеваемость пневмококка составила 33,8 %.
Большинство показателей, полученных в ходе исследования в г. Иркутске, и выявленные при анализе протоколов вскрытий умерших от крупозной пневмонии в Санкт-Петербурге схожи. Это касается места крупозной пневмонии в структуре аутопсий, показателя досуточной летальности, процента расхождений диагнозов. Среди умерших, в Иркутске и Санкт-Петербурге, преобладали мужчины, был одинаково высокий удельный вес злоупотреблявших алкоголем, низкий процент ВИЧ-инфицированных. Вместе с тем, некоторые показатели отличаются: менингиты и менингоэнцефалиты встречались в Санкт-Петербурге в 2 раза чаще, а высеваемость пневмококка составила 33,8 %, против 24 % в Иркутске. Схожесть результатов, полученных в Иркутске и Санкт-Петербурге, позволяет предположить, что ситуация в отношении крупозной пневмонии в России в целом примерно одинакова, с некоторыми возможными колебания, касающиеся тех или иных показателей в различных регионах.
Выводы:
1. Крупозная пневмония остаётся одним из наиболее важных жизнеугрожающих заболеваний в России. Среди аутопсий она составляет от 3 до 6 %. Высокий процент расхождений (22,4 %) и цифры досуточной летальности (55,3%), свидетельствуют о неудовлетворительном качестве клинической диагностики заболевания на догоспитальном этапе.
2. Этиология заболевания связана с пневмококком, его высеваемость составила 24 %. Бактериоскопически ланцетовидный диплококк определен в 100 % исследований, гистобактериоскопически в 86,2 %.
3. Летальные исходы в Иркутске чаще всего происходили во внеэпидемический период по ОРВИ и гриппу - 113 случаев (74,3). Основным фактором риска являлось злоупотребление алкоголем (78 %), заболевание чаще встречалось в группе лиц с низким материальным уровнем жизни – 113 случаев (74,3 %).
4. В ходе исследований установлены следующие типы морфологических изменений: микробный отек, гепатизация (красная или серая) и разрешение. Из-за различий в соотношении компонентов экссудата серую гепатизацию рекомендуется подразделять на серую гепатизацию с равным соотношением фибрина и лейкоцитов (СГ), с преобладанием лейкоцитов (СГПЛ), преобладанием фибрина (СГПФ) и с преобладанием фибрина и альвеолярных макрофагов (СГПФМ). Среднее число морфологических вариантов в одном случае составило 3,8. Строгой связи между длительностью заболевания и характером структурных изменений не получено.
5. Среди легочных осложнений (121 случай), наиболее частыми были нагноения 47 случаев (30,9 %), поражения сосудов 32 случая (21,1 %), экссудативный плеврит – 29 случаев (19,1 %). Важными внелегочными осложнениями были менингит – 17 случаев (11,2 %), кровоизлияния в надпочечники – 7 случаев (4,6 %), перикардиты - 5 случаев (3,3 %). Танатогенетически значимыми были изменения в сердце (33,5 %), почках (34,2 %).
Практические рекомендации
1. При дифференциальной диагностике бактериальных пневмоний различной этиологии, следует учитывать некоторые клинические проявления: острый характер начала заболевания, лихорадку, проявления сосудистой недостаточности.
2. В ходе аутопсии важна оценка внешних изменений: вовлечение плевры, равномерность и распространенность поражения, значительное увеличение массы легких.
3. Для выявления грамположительных ланцетовидных диплококков должны использоваться методы бактериоскопии и гистобактериоскопии. Обязательным должно быть проведение бактериологического исследования с использованием качественных питательных сред.
4. При микроскопическом исследовании легких целесообразно выделять варианты морфологических изменений, поскольку иногда они могут быть отражением клинических проявлений, в частности агранулоцитоза.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
- Свистунов В.В. Анализ ошибок в клинической диагностике крупозной пневмонии пор материалам аутопсий патанатомического отделения клинической больницы №1 г. Иркутска. Некоторые аспекты морфологической, бактериологической и бактериоскопической диагностики крупозной и бронхопневмоний / В.В. Свистунов, В.А. Агеев // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 1999. - № 4. – С. 58-60.
- Свистунов В.В. Некоторые аспекты сравнения результатов бактериологического и бактериоскопического исследований с морфологической картиной острых пневмоний. Анализ ошибок в клинической диагностике крупозной пневмонии / В.В. Свистунов, В.А. Агеев // Тезисы 2-го съезда Международного Союза Ассоциаций Патологоанатомов. – М. 1999.- С.- 270-271.
- Свистунов В.В. Клинико-эпидемиологическая характеристика летальных исходов крупозной (лобарной) пневмонии / В.В. Свистунов, В.А. Цинзерлинг // Российский семейный врач. – 2009.-Т. 13, №1.- С. 20-25.
- Свистунов В.В. Этиология, особенности эпидемиологии, некоторые факторы риска и характеристика внелегочных осложнений при крупозной пневмонии по материалам аутопсий / В.В. Свистунов, В.А. Цинзерлинг // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск, 2009. - № 8. – С. 94-97.
Список сокращений
КГ – красная гепатизация
КП – крупозная пневмония
КИБ – клиническая инфекционная больница
МО – микробный отек
ОКН – острая коронарная недостаточность
ОПН – острая почечная недостаточность
ОРВИ – острые респираторные вирусные инфекции
ПАО – патологоанатомическое отделение
СГ – серая гепатизация
СПб – Санкт-Петербург
СГПЛ – серая гепатизация с преобладанием лейкоцитов
СГПФ – серая гепатизация с преобладанием фибрина
СГПФМ – серая гепатизация с преобладанием фибрина и альвеолярных макрофагов
