Микромицеты - контаминанты больничных помещений
На правах рукописи
Суханова Юлия Александровна
МИКРОМИЦЕТЫ - КОНТАМИНАНТЫ БОЛЬНИЧНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ
03.00.24 – микология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Санкт – Петербург
2009
Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Научный руководитель:
доктор биологических наук Васильева Наталья Всеволодовна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук профессор Климко Николай Николаевич
кандидат медицинских наук Васильев Олег Дмитриевич
Ведущая организация:
Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Защита диссертации состоится « »__________2009г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО (195196, Заневский проспект, 1/82).
Автореферат разослан «____»_____________2009г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук М.А. Шевяков
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Микромицеты – контаминанты больничных помещений могут быть не только загрязнителями, но и возбудителями внутрибольничных инфекций (ВБИ), причинными факторами микоаллергозов и микотоксикозов, биодеструкторами больничных зданий (Елинов Н.П., 2002). Именно эти микромицеты с определенным постоянством обитают в больницах, которые являются специфическими нишами для спор грибов (Беляков Н.А. с соавт., 2005). В последние годы отмечают возрастание частоты нозокомиальных грибковых инфекций, более того, прогнозируют их рост и в последующие десятилетия (J. Perlroth, B. Choi, 2007). В настоящее время исследования по эпидемиологии нозокомиальных микозов с применением молекулярно-генетических методов, помогают определить источник и пути передачи инфекции (Menotti J. et al., 2005). Согласно публикациям в научной литературе, основными предрасполагающими факторами для развития внутрибольничных микозов являются иммунодефициты разной степени выраженности у пациентов (Husain S., 2003). Одним из факторов риска развития внутрибольничных микозов является контаминация больничных помещений микромицетами (Candida spp., Aspergillus spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Fusarium spp. и др.). Эта проблема затрагивается многими исследователями, однако, возможные последствия контаминации больничных помещений микромицетами, в должной мере недооцениваются руководителями и сотрудниками ЛПУ, равно как и необходимость проведения микологического мониторинга (David J. Weber, 2009; R. P. Vonberg, 2003; D. A. Enoch, 2006). В связи с этим исследования микромицетов - контаминантов больничных помещений и разработка профилактических мер по снижению в них концентрации спор грибов является важными и актуальными.
Цель исследования. Определить распространенность и спектр клинически значимых микромицетов в больничных помещениях.
Задачи исследования.
- Определить распространенность микромицетов в воздухе больничных помещений различных классов чистоты в г. Санкт-Петербурге.
- Изучить видовой состав и концентрации медицински значимых микромицетов в воздухе и на различных объектах больничных помещений (пол, стены, потолок, системы вентиляции).
- Выявить пути поступления в больничные помещения микроскопических грибов-контаминантов.
- Изучить зависимость грибковой обсеменённости исследуемых объектов от сезона.
- Оценить эффективность различных дезинфектантов в отношении микромицетов, изолированных из воздуха и объектов больничных помещений.
Научная новизна.
- Впервые определен спектр микромицетов–контаминантов в многопрофильных и специализированных лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга.
- Выявлены возможные источники микромицетов-возбудителей нозокомиальных инфекций.
- Показана необходимость проведения микологического мониторинга в ЛПУ.
- Обоснована важность подбора дезинфектантов, активных в отношении выделенных микромицетов, в каждом конкретном медицинском стационаре.
Практическая значимость работы.
- Полученные данные служат основой для разработки рекомендаций по проведению микологического мониторинга в лечебных учреждениях в РФ (методика отбора проб, их количество, условия и место отбора, выбор пробоотборного устройства).
- Результаты исследования обосновывают необходимость оснащения стационаров высокоэффективной системой вентиляции, с установленными параметрами для определенных помещений.
- Полученные результаты обосновывают необходимость проведения мероприятий профилактики нозокомиальных микозов при строительных и ремонтных работах в ЛПУ.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Воздух (78% проб) и различные объекты (53% проб) больничных помещений г. Санкт - Петербурга контаминированы широким спектром микромицетов (27 родов), в том числе потенциальными индукторами нозокомиальных микозов, микотоксикозов и аллергопродуцентов.
- Наиболее распространенными среди контаминантов больничных помещений являются Penicillium spp. и условно-патогенные грибы Aspergillus spp., из которых аспергиллы часто являются возбудителями инвазивного аспергиллеза (A. fumigatus, A. flavus, A.niger и A. terreus).
- Контаминация больничных учреждений нитчатыми грибами происходит, в основном, воздушным путём.
- Основными источниками микромицетов-контаминантов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, а также наружный воздух.
- Количество спор грибов в лечебных учреждениях зависит от сезона, с преимущественным увеличением в осенний период.
- Эффективность борьбы с микромицетами – контаминантами определяется противогрибковым потенциалом дезинфектантов, наибольшую эффективность проявили средства из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.
Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, провела микологическое обследование больничных помещений, идентификацию выделенных микромицетов и определение противогрибковой активности дезинфектантов, а также статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.
Апробация диссертационного материала. Результаты работы были представлены и обсуждены на Научно-практических конференциях по медицинской микологии (IX, X, XI, XII Кашкинские чтения), г. Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.
Внедрение результатов исследования.
Результаты научной работы внедрены в практическую лечебную работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина, отделений реанимации Государственного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы и клиники ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, а также в педагогический процесс кафедры лабораторной микологии и патоморфологии микозов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 38 отечественных и 170 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 7 рисунками. Диссертация выполнена на базе НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО (зав. лабораторией к.б.н. Т.С. Богомолова, директор НИИ медицинской микологии д.б.н. Н. В. Васильева).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Объект и методы исследования. В течение 2004 – 2008 г. проводили микологическое обследование в 7 ЛПУ г. Санкт-Петербурга. При микологическом обследовании больничных помещений определяли концентрации микромицетов в воздухе, соскобах и смывах с поверхностей различных объектов ЛПУ, а также родовую и видовую принадлежности.
Отбор проб воздуха проводили прибором ПУ-1Б (ЗАО «Химко»), объем проб составлял 100 и 250 л. Посев проб воздуха осуществляли на питательные среды агар Сабуро и сусло-агар с пенициллином, стрептомицином, левомицетином ( по 40 мг/л). Засеянные среды в чашках Петри инкубировали в термостатах при 370С и 280С в течение 21 суток. Расчет количества колоний в отобранной пробе воздуха производили по формуле: С=1000Р/Q, где: С - концентрация КОЕ в воздухе, Р - вероятное число КОЕ в отобранной пробе, Q-объем отобранной пробы в литрах (Потехина Т.С. и соавт., 1999).
Смывы с поверхностей (систем вентиляции, стен, комнатных цветов, раковин, подоконников, полов, операционных столов, мебели, стерильных инструментов, радиаторов, воздушных фильтров) осуществляли стерильным ватным тампоном, смоченным 0,9% стерильным водным раствором натрия хлорида, площадь смыва составляла 1 дм2. Затем высевали смывную жидкость на питательные среды агар – Сабуро и сусло-агар в чашки Петри. Отбор соскобов (штукатурка, краска, обои) осуществляли в стерильные пробирки с помощью скальпеля. Материал соскобов в количестве 1 г разводили стерильным раствором натрия хлорида, затем осуществляли посев на питательные среды в объёме 0,1 мл. Засеянные чашки инкубировали при тех же условиях, что и при исследовании проб воздуха, подсчитывали количество выросших колоний микромицетов и проводили их идентификацию.
Микромицеты, выросшие на питательных средах, идентифицировали по морфологическим и физиологическим признакам согласно определителям грибов (Hoog de G.S. et al. 2000, Samson R.A. et al. 2002).
Оценку результатов микологического обследования проводили согласно СанПиН 2.1.3.1375-03. Эффективность действия дезинфектантов на выделенные микромицеты изучали методом серийных разведений в жидкой питательной среде Сабуро.
Степень патогенности выделенных микромицетов определяли согласно СП 1.3.2322 – 08. Для статистического анализа полученных данных использовали программу Statistica for Windows 5.5. В ходе исследования применяли следующие параметрические методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по Uкритерию Манна-Уитни; применяли коэффициент корреляции Пирсона. Различие величин считали достоверным при уровне значимости p<0,05 [Боровиков В.Г, 2003].
Результаты исследования. В 2004-2008 гг. проводили микологическое обследование 3 многопрофильных и 4 специализированных стационаров в г. Санкт-Петербурге. Отобрано 1773 пробы, из них 1760 - внутри помещений (воздух, смывы и соскобы с поверхностей, вода, почва из цветочных горшков в коридорах отделений), 13 – вне здания (воздух, грунт с территории больниц) (табл. 1). Таким образом, мы обследовали различные по функциональному назначению больничные помещения в разных ЛПУ. Особое внимание уделено помещениям, где пребывают пациенты из групп риска развития нозокомиальных микозов. Так, в операционных блоках было отобрано 611 проб воздуха, 181 смыв с разных поверхностей, 7 соскобов и 2 пробы воды; в гематологических отделениях было отобрано 150 проб воздуха, 52 смыва с разных поверхностей и 2 пробы воды; в отделениях реанимации и интенсивной терапии было отобрано 96 проб воздуха, 26 смывов с разных поверхностей, 8 соскобов.
Таблица 1
Количество проб отобранных, в различных типах помещений ЛПУ
Помещения | Пробы | Итого: | |||
Воздух | Смывы | Соскобы | Вода | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 4 | 6 |
Административные | 38 | 11 | 4 | - | 53 |
Аптека | 16 | 9 | 5 | - | 30 |
Вентиляционные камеры | 0 | 6 | 0 | - | 6 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
Кардиохирургия | 38 | 16 | 0 | - | 54 |
Лаборатория | 7 | 4 | 5 | - | 16 |
Лестницы | 17 | 7 | 4 | - | 28 |
Неврология | 30 | 14 | 3 | - | 47 |
Нефрология | 56 | 24 | 4 | - | 84 |
Онкогематология | 150 | 52 | 1 | 2 | 205 |
Операционный блок | 611 | 181 | 7 | 2 | 805 |
Офтальмология | 16 | 5 | 0 | - | 21 |
Подвал | 16 | 9 | 6 | - | 31 |
Приемное отделение | 34 | 15 | 16 | 2 | 67 |
Реанимация | 96 | 26 | 8 | - | 130 |
Стоматология | 20 | 12 | 2 | - | 34 |
Терапия | 32 | 29 | 1 | - | 62 |
Хирургия | 54 | 31 | 2 | - | 87 |
Всего: | 1231 | 451 | 72 | 6 | 1760 |
Пробы вне здания (улица) | 8 | - | 5 | - | 13 |
продолжение таблица 1
По нашим данным, в большинстве проб воздуха, смывов и соскобов в ЛПУ г. Санкт-Петербурга были обнаружены микромицеты. Пробы воды не содержали споры грибов (табл. 2).
Таблица 2
Частота выявления микромицетов в пробах, отобранных в ЛПУ
Вид пробы | Количество проб | Доля проб положительных на микромицеты, % |
воздух | 1239 | 78,0 |
смыв | 451 | 53,4 |
соскоб | 67 | 91,8 |
вода | 6 | 0 |
грунт | 10 | 100 |
Всего | 1773 | 72,3 |
Микромицеты были выделены из 1282 проб, что составило 72,3% от общего количества проб. Был выявлен широкий спектр микромицетов - 27 родов, (табл. 3), в том числе - потенциальные возбудители нозокомиальных микозов: Aspergillus spp., Rhizopus sp., Rhizomucor sp., Fusarium sp., Paecilomyces varioti, Alternaria alternata и Candida spp.
Таблица 3
Спектр микромицетов, обнаруженных в ЛПУ г. Санкт-Петербурга
N п/п | Название микромицета | Частота встречаемости в образцах (%), n=1282 | ||
Воздух, % | Смывы, % | Соскобы, % | ||
Absidia corymbifera | 0 | 0 | 0,7 | |
Acremonium sp. | 0,6 | 4,1 | 1,4 | |
Alternaria alternata | 4,4 | 6,2 | 7,8 | |
Aureobasidium pullulans | 0,4 | 2,8 | 0 | |
Aspergillus spp. | 29,0 | 20,8 | 21,3 | |
Candida spp. | 2,9 | 5,9 | 0,7 | |
Chaetomium globosum | 4,4 | 3,3 | 4,9 | |
Chrysonilia sitophila | 0,6 | 1,8 | 0,7 | |
Cladosporium sp. | 1,0 | 3,7 | 0,7 | |
Fusarium sp. | 0,1 | 1,5 | 0,7 | |
Geotrichum sp. | 7,2 | 1,8 | 0,7 | |
Humicola sp. | 0 | 0,5 | 0 | |
Monascus sp. | 0 | 0 | 0,7 | |
Mucor racemosus | 0,6 | 1,5 | 2,8 | |
Paecilomyces varioti | 4,2 | 1,3 | 0,7 | |
Penicillium spp. | 37,6 | 32,4 | 31,2 | |
Phoma sp. | 0 | 0,8 | 0,7 | |
Pseudallescheria boydii | 0 | 0,5 | 0 | |
Rhizomucor sp. | 0,4 | 0,3 | 1,4 | |
Rhizopus sp. | 2,6 | 2,8 | 7,8 | |
Rhodotorula sp. | 0,4 | 2,3 | 0 | |
Scopulariopsis sp. | 1,0 | 0,8 | 2,1 | |
Stachybotrys chartarum | 0,1 | 0,3 | 1,4 | |
Trichoderma sp. | 2,8 | 4,1 | 9,9 | |
Trichosporon sp. | 0 | 0,3 | 0 | |
Tritirachium oryzae | 0 | 0 | 1,4 | |
Ulocladium chartarum | 0,1 | 0 | 0 | |
Итого: | 100,0 | 100,0 | 100,0 |
Во всех видах проб преобладающими микромицетами - контаминантами в помещениях больниц были Penicillium spp. и Aspergillus spp.; реже обнаруживали Paecilomyces varioti, Chaetomium spp., Alternaria alternata, Trichoderma spp., Geotrichum spp., Rhizopus spp. и Candida spp.
Установлено, что частота выявления спор Aspergillus spp. в пробах воздуха составила 29,0%. Это второе место в общем спектре выделенных из воздуха микромицетов, после Penicillium spp. (37,6%). Наиболее часто в воздухе ЛПУ обнаруживали A. fumigatus, который был выделен из 15% всех проб воздуха (рис.1). Другие виды Aspergillus обнаруживали реже: A. niger - 6,2% проб, A. versicolor - 3,4%, A. flavus 1,0%, A. oryzae 0,9%, A. ochraceus 0,9%, A. nidulans - 0,4%, A. glaucus- 0,4%, A. clavatus – 0,2%, A. ustus – 0,2%, A. terreus 0,1%, A. restrictus – 0,1%.
Рис. 1. Частота выделения Aspergillus spp. из воздуха ЛПУ
Выделенные штаммы микромицетов A. fumigatus, A. niger, A. versicolor, A. flavus, A. oryzae, A. terreus, A. nidulans росли при температуре 37° и, следовательно, были способны вызывать нозокомиальные инвазивные микозы.
В работе других авторов при мониторинге операционных и гематологических отделений, выявлен сходный спектр микромицетов, однако частота Aspergillus spp. и A. fumigatus была существенно ниже. Спектр выделенных микромицетов составил: Penicillium spp. (26,7%), Cladosporium spp. (15,9%), Aspergillus spp. (8,1%), A. fumigatus (2,7%), Alternaria sp. (6,3%), другие виды грибов составили (38,6%) (Faure O. et al. 2002).
Результаты микологического мониторинга воздуха ЛПУ в зависимости от класса чистоты помещений согласно СанПиН 2.1.3.1375- 03 приводим в
таблице 4.
Таблица 4
Количество проб воздуха, содержащих микромицеты, в помещениях разных классов чистоты
Больницы | Классы чистоты | Пробы с улицы | Итого | |||||||||
А | Б | В | Г | |||||||||
Всего проб | Доля положительных, % | Всего проб | Доля положи тельных, % | Всего проб | Доля положи тельных, % | Всего проб | Доля положительных, % | Всего проб | Доля положительных, % | Всего проб | Доля положительных, % | |
Многопро-фильные | 433 | 59,6 | 381 | 86,9 | 181 | 87,8 | 94 | 87,2 | 8 | 62,5 | 1097 | 76,1 |
Специализи- рованные | 58 | 89,7 | 34 | 85,3 | 39 | 100 | 11 | 100 | - | - | 142 | 92,2 |
Установлено, что в помещениях класса А (операционные) многопрофильных стационаров доля проб, положительных на грибы, составила 59,6%, в специализированных больницах гематологического и хирургического профилей– 89,7%; в помещениях класса Б (предоперационные, отделения реанимации, процедурные кабинеты) многопрофильных стационаров доля проб положительных на грибы составила 86,9%, в специализированных больницах – 85,3%; в помещениях класса В (палаты отделений) многопрофильных стационаров доля проб положительных на грибы, составила 87,8%, в специализированных больницах – 100%. Таким образом, несмотря на то, что установленные нормативы регламентируют отсутствие микромицетов в помещениях класса А, Б и В, нами были обнаружены микромицеты в большинстве таких ЛПУ г. Санкт-Петербурга.
В результате проведенного обследования нами были выявлены очаги биоповреждений связанные с протечками из водных коммуникаций, нарушениями санитарно-эпидемиологического режима (отсутствие санитарного дня 1 раз в неделю в оперблоке, применение малоэффективных дезинфектантов в отношении микромицетов, нахождение посетителей в верхней одежде и обуви на отделениях). Следует заметить, что в одном ЛПУ постоянно проводили строительные и ремонтные работы (капитальный ремонт с заменой гидроизоляции), которые значительно увеличивали концентрации спор микромицетов. В другом стационаре была неисправна система вентиляции.
В специализированных лечебных учреждениях - 92,2% проб содержали микромицеты. Возможными источниками микромицетов – контаминантов в помещениях были загрязненная спорами грибов пыль при строительстве соседнего здания, сырой подвал, а также очаги биоповреждений конструкций из-за износа старых зданий больниц.
Таким образом, микроскопические грибы были постоянными представителями биоты обследованных нами больниц. Наиболее вероятными причинами являлись: загрязнённый не фильтрованный воздух, контаминированная система вентиляции, очаги биоповреждения, загрязнённая спорами грибов строительная пыль, медицинский персонал.
Многие исследователи указывают на важную роль современной системы вентиляции в устранении спор грибов - контаминантов (David J. Weber 2009; Петрова Н.А. 2003; Gaspar C. et al. 1999).
В связи с этим в обследованных ЛПУ была оценена работа систем вентиляций в помещениях 15 операционных. Отбор проб проводили в одних и тех же точках в течение всего периода исследования (рис. 2).
В результате выполненного исследования установлено, что количество проб воздуха, не содержащих микромицеты, было достоверно больше под приточной вентиляцией 47,3%, у решеток вытяжной вентиляции 45,6%, у операционного стола 42,6%, чем в пробах, взятых у окна и у дверей (p<0,05). На основании этих данных можно сделать вывод о недостаточно эффективной фильтрации наружного воздуха, а также о возможном загрязнении системы вентиляции и неправильном распределении воздушных потоков в операционных (в этом случае загрязнения не удаляются вентиляционной системой, а перемещаются с места на место). По данным зарубежных авторов в комнатах с HEPA фильтрами (High Efficiency Particulate Air), концентрация микромицетов была достоверно меньше, чем в палатах с естественной вентиляцией (Hahn Т. et al., 2000; Lutz B.D. et al., 2003).
Рис. 2. Доля проб воздуха, не содержащих микромицеты, в различных точках отбора в операционных блоках ЛПУ
Нами установлено, что количество проб воздуха, не содержащих спор грибов, резко снижается вблизи окон и дверей (10,5% и 13,7% соответственно). В связи с этим, можно предположить, что грибы контаминанты попадают в операционные с током наружного воздуха через щели в окнах и из соседних помещений через двери, а также отсутствует положительный перепад давления в особо чистых помещениях (класс А) по сравнению с чистыми помещениями (класс Б), и системы вентиляции работают недостаточно эффективно. В помещениях обследованных операционных системы вентиляции не были оснащены фильтрами тонкой очистки воздуха.
В течении 4-х лет нами проведено мониторирование воздуха операционных в зависимости от времени рабочего дня. Пробы воздуха отобрали в определённые моменты: до работы, во время работы, после уборки с применением дезинфектантов. Результаты мониторинга приведены в таблице 5.
Таблица 5
Содержание грибов в воздухе в операционных блоках в течение рабочего дня
Время отбора проб | Количество проб | Доля проб положительных на грибы (%) |
До работы медперсонала | 86 | 55,8 |
Во время работы медперсонала | 217 | 89,8* |
После уборки | 289 | 49,5 |
* p<0,05
По нашим данным, количество проб, из которых выделяли микромицеты, было достоверно выше во время отбора их в течение рабочего дня, чем после уборки или до работы (в 89,8% проб). В тоже время, уборка с дезинфектантами не приводила к полному уничтожению микромицетов в воздухе операционных. В 49,5% пробах воздуха, взятых после уборки, были выявлены споры грибов. В 55,8 % проб, взятых до работы, также были обнаружены микромицеты.
Мы сравнили спектр микромицетов, выделенных из воздуха одного из операционных блоков, в течение рабочего дня (табл. 6). Установлено что, количественный и качественный составы микобиоты в воздухе во время работы медицинского персонала, а также после уборки и в конце рабочего дня практически не изменился.
В ходе этого обследования было выделено 14 родов микромицетов, относящихся к III и IV группам патогенности (СП 1.3.2322 – 08). Таким образом, уборка не является радикальным средством удаления микромицетов – контаминантов. Необходим комплекс специальных мер для снижения концентрации микромицетов в больничных помещениях.
Таблица 6
Спектр микромицетов в воздухе операционного блока
Название микромицета | Группа патогенности | КОЕ/м воздуха (средняя концентрация) | |
во время работы | после уборки | ||
A. fumigatus | III | 7,9 | 6,5 |
A. flavus | III | - | 8,0 |
A. glaucus | IV | 5,3 | - |
A. nidulans | IV | 4,0 | - |
A. niger | IV | 8,0 | 5,6 |
A. versicolor | IV | 6,7 | 4,0 |
A. oryzae | IV | - | 4,9 |
Acremonium spp. | IV | 4,0 | 5,6 |
Alternaria alternata | IV | 4,0 | 4,0 |
Aureobasidium pullulans | IV | 20,0 | - |
Chaetomium spp. | IV | 12,0 | 8,5 |
Cladosporium spp. | IV | - | 5,3 |
Geotrichum spp. | IV | 11,0 | 8,0 |
Mucor racemosus | IV | 4,0 | 4,0 |
Paecilomyces varioti | IV | 4,8 | 4,0 |
Penicillium spp. | IV | 22,5 | 16,4 |
Rhizopus spp. | IV | 4,0 | - |
Scopulariopsis spp. | IV | 4,0 | 4,0 |
Trichoderma spp. | IV | 10,0 | 4,0 |
Ulocladium chartarum | IV | 4,0 | - |
В таблице № 7 представлены результаты микологического мониторинга гематологических отделений. Выделен широкий спектр микромицетов, состоящий из 12 родов.
Следует заметить, что спектры микромицетов, обнаруженных в воздухе, в смывах и соскобах с поверхностей, были сходными: A. fumigatus обнаружен в воздухе в концентрации 56 КОЕ/м, в смывах - 18 КОЕ/дм, соскобах - 45 КОЕ/г; Alternaria alternata в воздухе - 24 КОЕ/м, в смывах - 3 КОЕ/дм, соскобах - 53 КОЕ/г, Penicillium spp. в воздухе - 380 КОЕ/м, в смывах - 15 КОЕ/дм, соскобах - 210 КОЕ/г. В обследованных отделениях были обнаружены очаги биопоражений зданий которые могли быть источниками выявленных микромицетов. Обследованные гематологические отделения не были оборудованы специальной системой вентиляции с HEPA фильтрами.
Таблица 7
Микромицеты, обнаруженные в гематологических отделениях
Название микромицета | Максимальная концентрация, КОЕ | ||
в 1 м воздуха | на 1 дм площади смыва | на 1г соскоба из очагов биодеструкции | |
A.clavatus | 4 | - | - |
A. fumigatus | 56 | 18 | 45 |
A.flavus | 24 | 2 | - |
A.niger | 20 | 10 | - |
A. versicolor | 4 | 2 | 80 |
A.ochraceus | 60 | - | - |
A.oryzae | 4 | - | - |
Alternaria alternata | 24 | 3 | 53 |
Candida spp. | - | 10 | - |
Chaetomium sp. | 40 | 2 | - |
Cladosporium sp. | 40 | 60 | - |
Geotrichum sp. | 32 | 2 | - |
Paecilomyces varioti | 20 | 8 | - |
Penicillium spp. | 380 | 15 | 210 |
Rhizopus sp. | 8 | 40 | - |
Scopulariopsis sp. | 8 | - | - |
Fusarium sp. | 4 | 204 | - |
Trichoderma sp. | 8 | - | - |
Ряд авторов сообщают, что вода в больничных помещениях может быть источником микромицетов (Warris A., 2001). Микромицетов при исследовании проб воды (из центрального водопровода, в душевых кабинах в оперблоках, гематологических отделениях, процедурных) - мы не обнаружили.
Почва является природным резервуаром спор грибов (Беляков Н. А. с соав., 2005). Мы исследовали пробы грунта, которые отбирали на территории рядом со зданием больниц, а также пробы почвы из цветочных горшков в помещениях. Из проб грунта был выделен широкий спектр микромицетов, со сходным составом и концентрациями: Penicillium spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp., Mucor spp., Phoma spp., Absidia spp., Alternaria alternata с концентрацией до 2000 КОЕ/г. Споры грибов, находящиеся в почве, могут контаминировать помещения стационаров, поэтому на отделениях, где находятся пациенты из группы риска развития инвазивных микозов, цветы в горшках не должны быть размещены (Венцель Р. с соавт., 2003).
При микологическом обследовании наружного воздуха на территориях ЛПУ частота выделения микромицетов составила 62,5%. Спектр выделенных микромицетов уже, чем внутри больниц: Penicillium spp. <300 КОЕ/м, Alternaria alternata <48 КОЕ/м, A. fumigatus <16 КОЕ/м, A. niger <12 КОЕ/м, Chaetomium spp. <4 КОЕ/м, Geotrichum spp. <8 КОЕ/м, A. ochraceus <8 КОЕ/м. Эти виды микромицетов обнаружены также и внутри больничных помещений, следовательно, наружный воздух является одним из возможных источников микромицетов в больницах. Споры грибов могут попадать в больничные помещения с током воздуха, с верхней одеждой и обувью персонала и посетителей больниц, в связи с этим требуется строгий контроль за соблюдением правил санитарно-эпидемиологического режима.
Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены возможные источники микромицетов в ЛПУ:
- очаги биоповреждений вследствие протечек кровли и водных коммуникаций, а также нарушения гидроизоляции зданий;
- загрязнённая спорами грибов пыль при строительных и ремонтных работах в ЛПУ;
- контаминированная система вентиляции;
- недостаточная очистка наружного воздуха в вентиляционной системе;
нарушения санитарно-эпидемиологического режима.
Для устранения спор грибов из больничных помещений наряду с системой вентиляции применяют дезинфектанты. Активность используемых дезинфектантов в отношении выделенных микромицетов мы исследовали методом серийных разведений (табл. 8).
Таблица 8
Активность дезинфектантов в отношении выделенных в ЛПУ штаммов
A. fumigatus, A. niger и Rhizopus oryzae
№ п/п | Название дезинфектанта | Максимальное разведение дезинфектанта с фунгицидной активностью |
1. | Клиндезин | 1:10 |
2. | Перекись водорода 6% | 1:8 |
3. | Альфадез 2% | 1:8 |
4. | Мистраль 3% | 1:4 |
5. | Дезофран 3% | 1:4 |
6. | Соната-Дез | 1:4 |
7. | Лизафин 2% | 1:4 |
8. | Бионол | 1:2 |
9 | Хлормикс | 1:2 |
10 | Ника-Экстра 3% | 1:2 |
11. | Пюржавель | 1:2 |
Наибольшую активность проявили дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений (клиндезин, перекись водорода 6%, альфадез). Наименьшую активность проявили Бионол и Пюржавель.
Ряд авторов отмечают взаимосвязь концентраций микромицетов в воздухе больниц и времени года (Humphreys H., 2004). В своих исследованиях мы установили, что споры грибов постоянно содержались в воздухе ЛПУ и наибольшие концентрации их были выявлены в осенне-зимний период с пиком в ноябре (рис. 3).
Споры A. fumigatus постоянно присутствовали в воздухе больничных помещений с возратанием средних концентраций весной (май, 2,5 КОЕ/м3) и осенью, (сентябрь) достигая максимума (2,8 КОЕ/м3) (рис. 4).
Рис. 3. Средние концентрации микромицетов в воздухе ЛПУ в разные месяцы года в г. Санкт-Петербург
Рис. 4. Средние концентрации A. fumigatus в воздухе ЛПУ по месяцам
в г. Санкт-Петербург
На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм проведения микологического мониторинга в лечебном учреждении (рис.5).
Рисунок 5. Алгоритм проведения микологического мониторинга в ЛПУ
Выводы:
1. В 78% проб воздуха и 53% проб с различных объектов больничных помещений г. Санкт-Петебурга обнаружены микромицеты 27 родов.
2. В том числе - потенциальные возбудители нозокомиальных инфекций, токсинобразующие грибы и аллергопродуценты: Penicillium spp., Aspergillus spp., Geotrichum spp., Paecilomyces varioti, Chaetomium spp., Alternaria alternata, Candida spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp. и Stachybotrys chartarum.
3. Основной путь поступления микроскопических грибов-контаминантов в больничные помещения - воздушный.
4. Основными источниками микромицетов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, контаминированный наружный воздух.
5. Концентрация спор грибов в помещениях ЛПУ зависит от сезона: осенью наблюдается возрастание этого показателя.
6. Наибольшую активность in vitro против микромицетов - изолятов из воздуха помещений ЛПУ проявляют дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.
Практические рекомендации:
- В больничных помещениях, где находятся пациенты с факторами риска развития инвазивных микозов, целесообразно проведение микологического мониторинга.
- В помещениях, относящихся к классам особо чистых, чистых и условно чистых, согласно СанПиН, необходима система вентиляции в зависимости от функционального назначения помещений. В гематологических боксах, где находятся пациенты после трансплантации кроветворных стволовых клеток, необходимо использование НЕРА-фильтров для эффективной очистки воздуха, высокие нормы воздухообмена (>12) раз в час, положительное давления воздуха в палате по сравнению со смежными помещениями и коридором, герметично закрытые палаты, применяют системы ламинарного потока воздуха.
- При обнаружении протечек или неисправностей в системе коммуникаций и кровли зданий необходимо проводить ремонт с использованием фунгицидов.
- В больничных помещениях необходимо проводить качественную систематическую уборку с использованием дезинфектантов, эффективных в отношении микромицетов.
- Проводить ознакомление персонала стационаров с результатами микологического мониторинга и мероприятиями по профилактике ВБИ.
Список работ, опубликованных по теме диссертации.
- Беляков Н.А. Вклад микробиоты в процессы старения больничных зданий и её потенциальная опасность для здоровья больных/ Н.А. Беляков, А.П.Щербо, Н.П. Елинов, О.В. Емельянов, Н.В. Васильева, В.Б. Антонов, Т.С. Богомолова, И.Э. Павлова, Ю.А. Суханова и другие//Проблемы медицинской микологии.- 2005.- Т. 7, № 4.- С.3-12.
- Ю.А. Суханова. Грибы - контаминанты в воздухе чистых помещений больниц/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (IX Кашкинские чтения).- СПб., 2006.- Т.8, № 2.-С.89-90.
- Суханова Ю.А. Микологический мониторинг больничного здания / Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (X Кашкинские чтения).- СПб., 2007.- Т.9, № 2.- С.85-86.
- Суханова Ю.А. Микромицеты - биодеструкторы в зданиях Санкт-Петербурга/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова, А.А. Маметьева//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XI Кашкинские чтения).- СПб., 2008.- Т.10, № 2.- С.69-70.
- Суханова Ю.А. Меры профилактики и организации микологического мониторинга в помещениях ЛПУ/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XII Кашкинские чтения).- СПб., 2009.- Т.11, № 2.- С.116.
- Суханова Ю.А. Микромицеты в очагах биоповреждений больничных зданий/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Материалы XXXIX Научной Конференции Хлопинские чтения.- СПб., 2006.-С.274-276.
- Суханова Ю.А. Микромицеты в воздухе больничных помещений/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных.- СПбМАПО, 2006.С.276-277.
- Суханова Ю.А. Участие в написании главы в монографии: «Проблемы нормирования и мониторинга микробного загрязнения помещений ЛПУ»/ Под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонов//Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека.- 2008.С.152-163.
- Sukhanova J. Prevalence of Aspergillus spp. In hospital air/ Vasilyeva N., Bogomolova T.//Abstract Book of 16-th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology. Paris. France. 25-29 June, 2006, P. 0566.
Список сокращений
ВБИ – внутрибольничные инфекции
КОЕ – колониеобразующая единица
ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения
HEPA - High Efficiency Particulatre Air