WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 

Микромицеты - контаминанты больничных помещений

На правах рукописи

Суханова Юлия Александровна

МИКРОМИЦЕТЫ - КОНТАМИНАНТЫ БОЛЬНИЧНЫХ ПОМЕЩЕНИЙ

03.00.24 – микология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Санкт – Петербург

2009

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте медицинской микологии им. П.Н. Кашкина в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор биологических наук Васильева Наталья Всеволодовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Климко Николай Николаевич

кандидат медицинских наук Васильев Олег Дмитриевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится « »__________2009г. в _____часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.04 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д.41. С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО СПбМАПО (195196, Заневский проспект, 1/82).

Автореферат разослан «____»_____________2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук М.А. Шевяков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Микромицеты – контаминанты больничных помещений могут быть не только загрязнителями, но и возбудителями внутрибольничных инфекций (ВБИ), причинными факторами микоаллергозов и микотоксикозов, биодеструкторами больничных зданий (Елинов Н.П., 2002). Именно эти микромицеты с определенным постоянством обитают в больницах, которые являются специфическими нишами для спор грибов (Беляков Н.А. с соавт., 2005). В последние годы отмечают возрастание частоты нозокомиальных грибковых инфекций, более того, прогнозируют их рост и в последующие десятилетия (J. Perlroth, B. Choi, 2007). В настоящее время исследования по эпидемиологии нозокомиальных микозов с применением молекулярно-генетических методов, помогают определить источник и пути передачи инфекции (Menotti J. et al., 2005). Согласно публикациям в научной литературе, основными предрасполагающими факторами для развития внутрибольничных микозов являются иммунодефициты разной степени выраженности у пациентов (Husain S., 2003). Одним из факторов риска развития внутрибольничных микозов является контаминация больничных помещений микромицетами (Candida spp., Aspergillus spp., Rhizopus spp., Rhizomucor spp., Fusarium spp. и др.). Эта проблема затрагивается многими исследователями, однако, возможные последствия контаминации больничных помещений микромицетами, в должной мере недооцениваются руководителями и сотрудниками ЛПУ, равно как и необходимость проведения микологического мониторинга (David J. Weber, 2009; R. P. Vonberg, 2003; D. A. Enoch, 2006). В связи с этим исследования микромицетов - контаминантов больничных помещений и разработка профилактических мер по снижению в них концентрации спор грибов является важными и актуальными.

Цель исследования. Определить распространенность и спектр клинически значимых микромицетов в больничных помещениях.

Задачи исследования.

  1. Определить распространенность микромицетов в воздухе больничных помещений различных классов чистоты в г. Санкт-Петербурге.
  2. Изучить видовой состав и концентрации медицински значимых микромицетов в воздухе и на различных объектах больничных помещений (пол, стены, потолок, системы вентиляции).
  3. Выявить пути поступления в больничные помещения микроскопических грибов-контаминантов.
  4. Изучить зависимость грибковой обсеменённости исследуемых объектов от сезона.
  5. Оценить эффективность различных дезинфектантов в отношении микромицетов, изолированных из воздуха и объектов больничных помещений.

Научная новизна.

  • Впервые определен спектр микромицетов–контаминантов в многопрофильных и специализированных лечебных учреждениях г. Санкт-Петербурга.
  • Выявлены возможные источники микромицетов-возбудителей нозокомиальных инфекций.
  • Показана необходимость проведения микологического мониторинга в ЛПУ.
  • Обоснована важность подбора дезинфектантов, активных в отношении выделенных микромицетов, в каждом конкретном медицинском стационаре.

Практическая значимость работы.

  • Полученные данные служат основой для разработки рекомендаций по проведению микологического мониторинга в лечебных учреждениях в РФ (методика отбора проб, их количество, условия и место отбора, выбор пробоотборного устройства).
  • Результаты исследования обосновывают необходимость оснащения стационаров высокоэффективной системой вентиляции, с установленными параметрами для определенных помещений.
  • Полученные результаты обосновывают необходимость проведения мероприятий профилактики нозокомиальных микозов при строительных и ремонтных работах в ЛПУ.

Основные положения, выносимые на защиту.

  • Воздух (78% проб) и различные объекты (53% проб) больничных помещений г. Санкт - Петербурга контаминированы широким спектром микромицетов (27 родов), в том числе потенциальными индукторами нозокомиальных микозов, микотоксикозов и аллергопродуцентов.
  • Наиболее распространенными среди контаминантов больничных помещений являются Penicillium spp. и условно-патогенные грибы Aspergillus spp., из которых аспергиллы часто являются возбудителями инвазивного аспергиллеза (A. fumigatus, A. flavus, A.niger и A. terreus).
  • Контаминация больничных учреждений нитчатыми грибами происходит, в основном, воздушным путём.
  • Основными источниками микромицетов-контаминантов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, а также наружный воздух.
  • Количество спор грибов в лечебных учреждениях зависит от сезона, с преимущественным увеличением в осенний период.
  • Эффективность борьбы с микромицетами – контаминантами определяется противогрибковым потенциалом дезинфектантов, наибольшую эффективность проявили средства из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автор самостоятельно провела аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, провела микологическое обследование больничных помещений, идентификацию выделенных микромицетов и определение противогрибковой активности дезинфектантов, а также статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация диссертационного материала. Результаты работы были представлены и обсуждены на Научно-практических конференциях по медицинской микологии (IX, X, XI, XII Кашкинские чтения), г. Санкт-Петербург, 2006, 2007, 2008, 2009 г.г. По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе одна статья в рецензируемом журнале, рекомендованном ВАК.

Внедрение результатов исследования.

Результаты научной работы внедрены в практическую лечебную работу микологической клиники НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина, отделений реанимации Государственного учреждения здравоохранения Ленинградской областной клинической больницы и клиники ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава, а также в педагогический процесс кафедры лабораторной микологии и патоморфологии микозов ГОУ ДПО СПбМАПО Росздрава.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 140 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследований, результатов исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, содержащего 38 отечественных и 170 иностранных источников. Текст диссертации иллюстрирован 14 таблицами и 7 рисунками. Диссертация выполнена на базе НИЛ микологического мониторинга и биологии грибов НИИ медицинской микологии им. П. Н. Кашкина ГОУ ДПО СПбМАПО (зав. лабораторией к.б.н. Т.С. Богомолова, директор НИИ медицинской микологии д.б.н. Н. В. Васильева).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объект и методы исследования. В течение 2004 – 2008 г. проводили микологическое обследование в 7 ЛПУ г. Санкт-Петербурга. При микологическом обследовании больничных помещений определяли концентрации микромицетов в воздухе, соскобах и смывах с поверхностей различных объектов ЛПУ, а также родовую и видовую принадлежности.

Отбор проб воздуха проводили прибором ПУ-1Б (ЗАО «Химко»), объем проб составлял 100 и 250 л. Посев проб воздуха осуществляли на питательные среды агар Сабуро и сусло-агар с пенициллином, стрептомицином, левомицетином ( по 40 мг/л). Засеянные среды в чашках Петри инкубировали в термостатах при 370С и 280С в течение 21 суток. Расчет количества колоний в отобранной пробе воздуха производили по формуле: С=1000Р/Q, где: С - концентрация КОЕ в воздухе, Р - вероятное число КОЕ в отобранной пробе, Q-объем отобранной пробы в литрах (Потехина Т.С. и соавт., 1999).

Смывы с поверхностей (систем вентиляции, стен, комнатных цветов, раковин, подоконников, полов, операционных столов, мебели, стерильных инструментов, радиаторов, воздушных фильтров) осуществляли стерильным ватным тампоном, смоченным 0,9% стерильным водным раствором натрия хлорида, площадь смыва составляла 1 дм2. Затем высевали смывную жидкость на питательные среды агар – Сабуро и сусло-агар в чашки Петри. Отбор соскобов (штукатурка, краска, обои) осуществляли в стерильные пробирки с помощью скальпеля. Материал соскобов в количестве 1 г разводили стерильным раствором натрия хлорида, затем осуществляли посев на питательные среды в объёме 0,1 мл. Засеянные чашки инкубировали при тех же условиях, что и при исследовании проб воздуха, подсчитывали количество выросших колоний микромицетов и проводили их идентификацию.

Микромицеты, выросшие на питательных средах, идентифицировали по морфологическим и физиологическим признакам согласно определителям грибов (Hoog de G.S. et al. 2000, Samson R.A. et al. 2002).

Оценку результатов микологического обследования проводили согласно СанПиН 2.1.3.1375-03. Эффективность действия дезинфектантов на выделенные микромицеты изучали методом серийных разведений в жидкой питательной среде Сабуро.

Степень патогенности выделенных микромицетов определяли согласно СП 1.3.2322 – 08. Для статистического анализа полученных данных использовали программу Statistica for Windows 5.5. В ходе исследования применяли следующие параметрические методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по Uкритерию Манна-Уитни; применяли коэффициент корреляции Пирсона. Различие величин считали достоверным при уровне значимости p<0,05 [Боровиков В.Г, 2003].

Результаты исследования. В 2004-2008 гг. проводили микологическое обследование 3 многопрофильных и 4 специализированных стационаров в г. Санкт-Петербурге. Отобрано 1773 пробы, из них 1760 - внутри помещений (воздух, смывы и соскобы с поверхностей, вода, почва из цветочных горшков в коридорах отделений), 13 – вне здания (воздух, грунт с территории больниц) (табл. 1). Таким образом, мы обследовали различные по функциональному назначению больничные помещения в разных ЛПУ. Особое внимание уделено помещениям, где пребывают пациенты из групп риска развития нозокомиальных микозов. Так, в операционных блоках было отобрано 611 проб воздуха, 181 смыв с разных поверхностей, 7 соскобов и 2 пробы воды; в гематологических отделениях было отобрано 150 проб воздуха, 52 смыва с разных поверхностей и 2 пробы воды; в отделениях реанимации и интенсивной терапии было отобрано 96 проб воздуха, 26 смывов с разных поверхностей, 8 соскобов.

Таблица 1

Количество проб отобранных, в различных типах помещений ЛПУ

Помещения Пробы Итого:
Воздух Смывы Соскобы Вода
1 2 3 4 4 6
Административные 38 11 4 - 53
Аптека 16 9 5 - 30
Вентиляционные камеры 0 6 0 - 6
1 2 3 4 5 6
Кардиохирургия 38 16 0 - 54
Лаборатория 7 4 5 - 16
Лестницы 17 7 4 - 28
Неврология 30 14 3 - 47
Нефрология 56 24 4 - 84
Онкогематология 150 52 1 2 205
Операционный блок 611 181 7 2 805
Офтальмология 16 5 0 - 21
Подвал 16 9 6 - 31
Приемное отделение 34 15 16 2 67
Реанимация 96 26 8 - 130
Стоматология 20 12 2 - 34
Терапия 32 29 1 - 62
Хирургия 54 31 2 - 87
Всего: 1231 451 72 6 1760
Пробы вне здания (улица) 8 - 5 - 13

продолжение таблица 1

По нашим данным, в большинстве проб воздуха, смывов и соскобов в ЛПУ г. Санкт-Петербурга были обнаружены микромицеты. Пробы воды не содержали споры грибов (табл. 2).

Таблица 2

Частота выявления микромицетов в пробах, отобранных в ЛПУ

Вид пробы Количество проб Доля проб положительных на микромицеты, %
воздух 1239 78,0
смыв 451 53,4
соскоб 67 91,8
вода 6 0
грунт 10 100
Всего 1773 72,3

Микромицеты были выделены из 1282 проб, что составило 72,3% от общего количества проб. Был выявлен широкий спектр микромицетов - 27 родов, (табл. 3), в том числе - потенциальные возбудители нозокомиальных микозов: Aspergillus spp., Rhizopus sp., Rhizomucor sp., Fusarium sp., Paecilomyces varioti, Alternaria alternata и Candida spp.

Таблица 3

Спектр микромицетов, обнаруженных в ЛПУ г. Санкт-Петербурга

N п/п Название микромицета Частота встречаемости в образцах (%), n=1282
Воздух, % Смывы, % Соскобы, %
Absidia corymbifera 0 0 0,7
Acremonium sp. 0,6 4,1 1,4
Alternaria alternata 4,4 6,2 7,8
Aureobasidium pullulans 0,4 2,8 0
Aspergillus spp. 29,0 20,8 21,3
Candida spp. 2,9 5,9 0,7
Chaetomium globosum 4,4 3,3 4,9
Chrysonilia sitophila 0,6 1,8 0,7
Cladosporium sp. 1,0 3,7 0,7
Fusarium sp. 0,1 1,5 0,7
Geotrichum sp. 7,2 1,8 0,7
Humicola sp. 0 0,5 0
Monascus sp. 0 0 0,7
Mucor racemosus 0,6 1,5 2,8
Paecilomyces varioti 4,2 1,3 0,7
Penicillium spp. 37,6 32,4 31,2
Phoma sp. 0 0,8 0,7
Pseudallescheria boydii 0 0,5 0
Rhizomucor sp. 0,4 0,3 1,4
Rhizopus sp. 2,6 2,8 7,8
Rhodotorula sp. 0,4 2,3 0
Scopulariopsis sp. 1,0 0,8 2,1
Stachybotrys chartarum 0,1 0,3 1,4
Trichoderma sp. 2,8 4,1 9,9
Trichosporon sp. 0 0,3 0
Tritirachium oryzae 0 0 1,4
Ulocladium chartarum 0,1 0 0
Итого: 100,0 100,0 100,0

Во всех видах проб преобладающими микромицетами - контаминантами в помещениях больниц были Penicillium spp. и Aspergillus spp.; реже обнаруживали Paecilomyces varioti, Chaetomium spp., Alternaria alternata, Trichoderma spp., Geotrichum spp., Rhizopus spp. и Candida spp.

Установлено, что частота выявления спор Aspergillus spp. в пробах воздуха составила 29,0%. Это второе место в общем спектре выделенных из воздуха микромицетов, после Penicillium spp. (37,6%). Наиболее часто в воздухе ЛПУ обнаруживали A. fumigatus, который был выделен из 15% всех проб воздуха (рис.1). Другие виды Aspergillus обнаруживали реже: A. niger - 6,2% проб, A. versicolor - 3,4%, A. flavus 1,0%, A. oryzae 0,9%, A. ochraceus 0,9%, A. nidulans - 0,4%, A. glaucus- 0,4%, A. clavatus – 0,2%, A. ustus – 0,2%, A. terreus 0,1%, A. restrictus – 0,1%.

 Частота выделения Aspergillus spp. из воздуха ЛПУ Выделенные-0

Рис. 1. Частота выделения Aspergillus spp. из воздуха ЛПУ

Выделенные штаммы микромицетов A. fumigatus, A. niger, A. versicolor, A. flavus, A. oryzae, A. terreus, A. nidulans росли при температуре 37° и, следовательно, были способны вызывать нозокомиальные инвазивные микозы.

В работе других авторов при мониторинге операционных и гематологических отделений, выявлен сходный спектр микромицетов, однако частота Aspergillus spp. и A. fumigatus была существенно ниже. Спектр выделенных микромицетов составил: Penicillium spp. (26,7%), Cladosporium spp. (15,9%), Aspergillus spp. (8,1%), A. fumigatus (2,7%), Alternaria sp. (6,3%), другие виды грибов составили (38,6%) (Faure O. et al. 2002).

Результаты микологического мониторинга воздуха ЛПУ в зависимости от класса чистоты помещений согласно СанПиН 2.1.3.1375- 03 приводим в

таблице 4.

Таблица 4

Количество проб воздуха, содержащих микромицеты, в помещениях разных классов чистоты

Больницы Классы чистоты Пробы с улицы Итого
А Б В Г
Всего проб Доля положительных, % Всего проб Доля положи тельных, % Всего проб Доля положи тельных, % Всего проб Доля положительных, % Всего проб Доля положительных, % Всего проб Доля положительных, %
Многопро-фильные 433 59,6 381 86,9 181 87,8 94 87,2 8 62,5 1097 76,1
Специализи- рованные 58 89,7 34 85,3 39 100 11 100 - - 142 92,2

Установлено, что в помещениях класса А (операционные) многопрофильных стационаров доля проб, положительных на грибы, составила 59,6%, в специализированных больницах гематологического и хирургического профилей– 89,7%; в помещениях класса Б (предоперационные, отделения реанимации, процедурные кабинеты) многопрофильных стационаров доля проб положительных на грибы составила 86,9%, в специализированных больницах – 85,3%; в помещениях класса В (палаты отделений) многопрофильных стационаров доля проб положительных на грибы, составила 87,8%, в специализированных больницах – 100%. Таким образом, несмотря на то, что установленные нормативы регламентируют отсутствие микромицетов в помещениях класса А, Б и В, нами были обнаружены микромицеты в большинстве таких ЛПУ г. Санкт-Петербурга.

В результате проведенного обследования нами были выявлены очаги биоповреждений связанные с протечками из водных коммуникаций, нарушениями санитарно-эпидемиологического режима (отсутствие санитарного дня 1 раз в неделю в оперблоке, применение малоэффективных дезинфектантов в отношении микромицетов, нахождение посетителей в верхней одежде и обуви на отделениях). Следует заметить, что в одном ЛПУ постоянно проводили строительные и ремонтные работы (капитальный ремонт с заменой гидроизоляции), которые значительно увеличивали концентрации спор микромицетов. В другом стационаре была неисправна система вентиляции.

В специализированных лечебных учреждениях - 92,2% проб содержали микромицеты. Возможными источниками микромицетов – контаминантов в помещениях были загрязненная спорами грибов пыль при строительстве соседнего здания, сырой подвал, а также очаги биоповреждений конструкций из-за износа старых зданий больниц.

Таким образом, микроскопические грибы были постоянными представителями биоты обследованных нами больниц. Наиболее вероятными причинами являлись: загрязнённый не фильтрованный воздух, контаминированная система вентиляции, очаги биоповреждения, загрязнённая спорами грибов строительная пыль, медицинский персонал.

Многие исследователи указывают на важную роль современной системы вентиляции в устранении спор грибов - контаминантов (David J. Weber 2009; Петрова Н.А. 2003; Gaspar C. et al. 1999).

В связи с этим в обследованных ЛПУ была оценена работа систем вентиляций в помещениях 15 операционных. Отбор проб проводили в одних и тех же точках в течение всего периода исследования (рис. 2).

В результате выполненного исследования установлено, что количество проб воздуха, не содержащих микромицеты, было достоверно больше под приточной вентиляцией 47,3%, у решеток вытяжной вентиляции 45,6%, у операционного стола 42,6%, чем в пробах, взятых у окна и у дверей (p<0,05). На основании этих данных можно сделать вывод о недостаточно эффективной фильтрации наружного воздуха, а также о возможном загрязнении системы вентиляции и неправильном распределении воздушных потоков в операционных (в этом случае загрязнения не удаляются вентиляционной системой, а перемещаются с места на место). По данным зарубежных авторов в комнатах с HEPA фильтрами (High Efficiency Particulate Air), концентрация микромицетов была достоверно меньше, чем в палатах с естественной вентиляцией (Hahn Т. et al., 2000; Lutz B.D. et al., 2003).

 Доля проб воздуха, не содержащих микромицеты, в различных точках-1

Рис. 2. Доля проб воздуха, не содержащих микромицеты, в различных точках отбора в операционных блоках ЛПУ

Нами установлено, что количество проб воздуха, не содержащих спор грибов, резко снижается вблизи окон и дверей (10,5% и 13,7% соответственно). В связи с этим, можно предположить, что грибы контаминанты попадают в операционные с током наружного воздуха через щели в окнах и из соседних помещений через двери, а также отсутствует положительный перепад давления в особо чистых помещениях (класс А) по сравнению с чистыми помещениями (класс Б), и системы вентиляции работают недостаточно эффективно. В помещениях обследованных операционных системы вентиляции не были оснащены фильтрами тонкой очистки воздуха.

В течении 4-х лет нами проведено мониторирование воздуха операционных в зависимости от времени рабочего дня. Пробы воздуха отобрали в определённые моменты: до работы, во время работы, после уборки с применением дезинфектантов. Результаты мониторинга приведены в таблице 5.

Таблица 5

Содержание грибов в воздухе в операционных блоках в течение рабочего дня

Время отбора проб Количество проб Доля проб положительных на грибы (%)
До работы медперсонала 86 55,8
Во время работы медперсонала 217 89,8*
После уборки 289 49,5

* p<0,05

По нашим данным, количество проб, из которых выделяли микромицеты, было достоверно выше во время отбора их в течение рабочего дня, чем после уборки или до работы (в 89,8% проб). В тоже время, уборка с дезинфектантами не приводила к полному уничтожению микромицетов в воздухе операционных. В 49,5% пробах воздуха, взятых после уборки, были выявлены споры грибов. В 55,8 % проб, взятых до работы, также были обнаружены микромицеты.

Мы сравнили спектр микромицетов, выделенных из воздуха одного из операционных блоков, в течение рабочего дня (табл. 6). Установлено что, количественный и качественный составы микобиоты в воздухе во время работы медицинского персонала, а также после уборки и в конце рабочего дня практически не изменился.

В ходе этого обследования было выделено 14 родов микромицетов, относящихся к III и IV группам патогенности (СП 1.3.2322 – 08). Таким образом, уборка не является радикальным средством удаления микромицетов – контаминантов. Необходим комплекс специальных мер для снижения концентрации микромицетов в больничных помещениях.

Таблица 6

Спектр микромицетов в воздухе операционного блока

Название микромицета Группа патогенности КОЕ/м воздуха (средняя концентрация)
во время работы после уборки
A. fumigatus III 7,9 6,5
A. flavus III - 8,0
A. glaucus IV 5,3 -
A. nidulans IV 4,0 -
A. niger IV 8,0 5,6
A. versicolor IV 6,7 4,0
A. oryzae IV - 4,9
Acremonium spp. IV 4,0 5,6
Alternaria alternata IV 4,0 4,0
Aureobasidium pullulans IV 20,0 -
Chaetomium spp. IV 12,0 8,5
Cladosporium spp. IV - 5,3
Geotrichum spp. IV 11,0 8,0
Mucor racemosus IV 4,0 4,0
Paecilomyces varioti IV 4,8 4,0
Penicillium spp. IV 22,5 16,4
Rhizopus spp. IV 4,0 -
Scopulariopsis spp. IV 4,0 4,0
Trichoderma spp. IV 10,0 4,0
Ulocladium chartarum IV 4,0 -

В таблице № 7 представлены результаты микологического мониторинга гематологических отделений. Выделен широкий спектр микромицетов, состоящий из 12 родов.

Следует заметить, что спектры микромицетов, обнаруженных в воздухе, в смывах и соскобах с поверхностей, были сходными: A. fumigatus обнаружен в воздухе в концентрации 56 КОЕ/м, в смывах - 18 КОЕ/дм, соскобах - 45 КОЕ/г; Alternaria alternata в воздухе - 24 КОЕ/м, в смывах - 3 КОЕ/дм, соскобах - 53 КОЕ/г, Penicillium spp. в воздухе - 380 КОЕ/м, в смывах - 15 КОЕ/дм, соскобах - 210 КОЕ/г. В обследованных отделениях были обнаружены очаги биопоражений зданий которые могли быть источниками выявленных микромицетов. Обследованные гематологические отделения не были оборудованы специальной системой вентиляции с HEPA фильтрами.

Таблица 7

Микромицеты, обнаруженные в гематологических отделениях

Название микромицета Максимальная концентрация, КОЕ
в 1 м воздуха на 1 дм площади смыва на 1г соскоба из очагов биодеструкции
A.clavatus 4 - -
A. fumigatus 56 18 45
A.flavus 24 2 -
A.niger 20 10 -
A. versicolor 4 2 80
A.ochraceus 60 - -
A.oryzae 4 - -
Alternaria alternata 24 3 53
Candida spp. - 10 -
Chaetomium sp. 40 2 -
Cladosporium sp. 40 60 -
Geotrichum sp. 32 2 -
Paecilomyces varioti 20 8 -
Penicillium spp. 380 15 210
Rhizopus sp. 8 40 -
Scopulariopsis sp. 8 - -
Fusarium sp. 4 204 -
Trichoderma sp. 8 - -

Ряд авторов сообщают, что вода в больничных помещениях может быть источником микромицетов (Warris A., 2001). Микромицетов при исследовании проб воды (из центрального водопровода, в душевых кабинах в оперблоках, гематологических отделениях, процедурных) - мы не обнаружили.

Почва является природным резервуаром спор грибов (Беляков Н. А. с соав., 2005). Мы исследовали пробы грунта, которые отбирали на территории рядом со зданием больниц, а также пробы почвы из цветочных горшков в помещениях. Из проб грунта был выделен широкий спектр микромицетов, со сходным составом и концентрациями: Penicillium spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp., Mucor spp., Phoma spp., Absidia spp., Alternaria alternata с концентрацией до 2000 КОЕ/г. Споры грибов, находящиеся в почве, могут контаминировать помещения стационаров, поэтому на отделениях, где находятся пациенты из группы риска развития инвазивных микозов, цветы в горшках не должны быть размещены (Венцель Р. с соавт., 2003).

При микологическом обследовании наружного воздуха на территориях ЛПУ частота выделения микромицетов составила 62,5%. Спектр выделенных микромицетов уже, чем внутри больниц: Penicillium spp. <300 КОЕ/м, Alternaria alternata <48 КОЕ/м, A. fumigatus <16 КОЕ/м, A. niger <12 КОЕ/м, Chaetomium spp. <4 КОЕ/м, Geotrichum spp. <8 КОЕ/м, A. ochraceus <8 КОЕ/м. Эти виды микромицетов обнаружены также и внутри больничных помещений, следовательно, наружный воздух является одним из возможных источников микромицетов в больницах. Споры грибов могут попадать в больничные помещения с током воздуха, с верхней одеждой и обувью персонала и посетителей больниц, в связи с этим требуется строгий контроль за соблюдением правил санитарно-эпидемиологического режима.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлены возможные источники микромицетов в ЛПУ:

  • очаги биоповреждений вследствие протечек кровли и водных коммуникаций, а также нарушения гидроизоляции зданий;
  • загрязнённая спорами грибов пыль при строительных и ремонтных работах в ЛПУ;
  • контаминированная система вентиляции;
  • недостаточная очистка наружного воздуха в вентиляционной системе;

нарушения санитарно-эпидемиологического режима.

Для устранения спор грибов из больничных помещений наряду с системой вентиляции применяют дезинфектанты. Активность используемых дезинфектантов в отношении выделенных микромицетов мы исследовали методом серийных разведений (табл. 8).

Таблица 8

Активность дезинфектантов в отношении выделенных в ЛПУ штаммов

A. fumigatus, A. niger и Rhizopus oryzae

№ п/п Название дезинфектанта Максимальное разведение дезинфектанта с фунгицидной активностью
1. Клиндезин 1:10
2. Перекись водорода 6% 1:8
3. Альфадез 2% 1:8
4. Мистраль 3% 1:4
5. Дезофран 3% 1:4
6. Соната-Дез 1:4
7. Лизафин 2% 1:4
8. Бионол 1:2
9 Хлормикс 1:2
10 Ника-Экстра 3% 1:2
11. Пюржавель 1:2

Наибольшую активность проявили дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений (клиндезин, перекись водорода 6%, альфадез). Наименьшую активность проявили Бионол и Пюржавель.

Ряд авторов отмечают взаимосвязь концентраций микромицетов в воздухе больниц и времени года (Humphreys H., 2004). В своих исследованиях мы установили, что споры грибов постоянно содержались в воздухе ЛПУ и наибольшие концентрации их были выявлены в осенне-зимний период с пиком в ноябре (рис. 3).

Споры A. fumigatus постоянно присутствовали в воздухе больничных помещений с возратанием средних концентраций весной (май, 2,5 КОЕ/м3) и осенью, (сентябрь) достигая максимума (2,8 КОЕ/м3) (рис. 4).

Рис. 3. Средние концентрации микромицетов в воздухе ЛПУ в разные месяцы года в г. Санкт-Петербург

Рис. 4. Средние концентрации A. fumigatus в воздухе ЛПУ по месяцам

в г. Санкт-Петербург

На основании результатов проведенного исследования разработан алгоритм проведения микологического мониторинга в лечебном учреждении (рис.5).

 Алгоритм проведения микологического мониторинга в ЛПУ Выводы: 1.-2

Рисунок 5. Алгоритм проведения микологического мониторинга в ЛПУ

Выводы:

1. В 78% проб воздуха и 53% проб с различных объектов больничных помещений г. Санкт-Петебурга обнаружены микромицеты 27 родов.

2. В том числе - потенциальные возбудители нозокомиальных инфекций, токсинобразующие грибы и аллергопродуценты: Penicillium spp., Aspergillus spp., Geotrichum spp., Paecilomyces varioti, Chaetomium spp., Alternaria alternata, Candida spp., Trichoderma spp., Rhizopus spp. и Stachybotrys chartarum.

3. Основной путь поступления микроскопических грибов-контаминантов в больничные помещения - воздушный.

4. Основными источниками микромицетов в больничных помещениях являются: очаги биоповреждений, пыль при строительных и ремонтных работах, загрязненная система вентиляции, контаминированный наружный воздух.

5. Концентрация спор грибов в помещениях ЛПУ зависит от сезона: осенью наблюдается возрастание этого показателя.

6. Наибольшую активность in vitro против микромицетов - изолятов из воздуха помещений ЛПУ проявляют дезинфектанты из групп четвертичных аммониевых оснований и перекисных соединений.

Практические рекомендации:

  1. В больничных помещениях, где находятся пациенты с факторами риска развития инвазивных микозов, целесообразно проведение микологического мониторинга.
  2. В помещениях, относящихся к классам особо чистых, чистых и условно чистых, согласно СанПиН, необходима система вентиляции в зависимости от функционального назначения помещений. В гематологических боксах, где находятся пациенты после трансплантации кроветворных стволовых клеток, необходимо использование НЕРА-фильтров для эффективной очистки воздуха, высокие нормы воздухообмена (>12) раз в час, положительное давления воздуха в палате по сравнению со смежными помещениями и коридором, герметично закрытые палаты, применяют системы ламинарного потока воздуха.
  3. При обнаружении протечек или неисправностей в системе коммуникаций и кровли зданий необходимо проводить ремонт с использованием фунгицидов.
  4. В больничных помещениях необходимо проводить качественную систематическую уборку с использованием дезинфектантов, эффективных в отношении микромицетов.
  5. Проводить ознакомление персонала стационаров с результатами микологического мониторинга и мероприятиями по профилактике ВБИ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Беляков Н.А. Вклад микробиоты в процессы старения больничных зданий и её потенциальная опасность для здоровья больных/ Н.А. Беляков, А.П.Щербо, Н.П. Елинов, О.В. Емельянов, Н.В. Васильева, В.Б. Антонов, Т.С. Богомолова, И.Э. Павлова, Ю.А. Суханова и другие//Проблемы медицинской микологии.- 2005.- Т. 7, № 4.- С.3-12.
  2. Ю.А. Суханова. Грибы - контаминанты в воздухе чистых помещений больниц/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (IX Кашкинские чтения).- СПб., 2006.- Т.8, № 2.-С.89-90.
  3. Суханова Ю.А. Микологический мониторинг больничного здания / Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (X Кашкинские чтения).- СПб., 2007.- Т.9, № 2.- С.85-86.
  4. Суханова Ю.А. Микромицеты - биодеструкторы в зданиях Санкт-Петербурга/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова, А.А. Маметьева//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XI Кашкинские чтения).- СПб., 2008.- Т.10, № 2.- С.69-70.
  5. Суханова Ю.А. Меры профилактики и организации микологического мониторинга в помещениях ЛПУ/ Ю.А. Суханова//Проблемы медицинской микологии. Материалы научно-практической конференции по медицинской микологии (XII Кашкинские чтения).- СПб., 2009.- Т.11, № 2.- С.116.
  6. Суханова Ю.А. Микромицеты в очагах биоповреждений больничных зданий/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Материалы XXXIX Научной Конференции Хлопинские чтения.- СПб., 2006.-С.274-276.
  7. Суханова Ю.А. Микромицеты в воздухе больничных помещений/ Ю.А. Суханова, И.Э. Павлова// Сборник тезисов к научно-практической конференции молодых учёных.- СПбМАПО, 2006.С.276-277.
  8. Суханова Ю.А. Участие в написании главы в монографии: «Проблемы нормирования и мониторинга микробного загрязнения помещений ЛПУ»/ Под ред. А.П. Щербо, В.Б. Антонов//Биоповреждения больничных зданий и их влияние на здоровье человека.- 2008.С.152-163.
  9. Sukhanova J. Prevalence of Aspergillus spp. In hospital air/ Vasilyeva N., Bogomolova T.//Abstract Book of 16-th Congress of the International Society for Human and Animal Mycology. Paris. France. 25-29 June, 2006, P. 0566.

Список сокращений

ВБИ – внутрибольничные инфекции

КОЕ – колониеобразующая единица

ЛПУ - лечебно-профилактические учреждения

HEPA - High Efficiency Particulatre Air



 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.