Клинико-диагностическое и прогностическое значение маркеров эндотелиоза при гестозе
На правах рукописи
ЗАРУБЕНКО
Наталья Борисовна
КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ
ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ЭНДОТЕЛИОЗА ПРИ ГЕСТОЗЕ
14.01.01 – Акушерство и гинекология
03.01.04 – Биохимия
АВТОРЕФЕРАТ
на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва — 2011
Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ и отделе фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П. Сербского» Минздравсоцразвития РФ.
Научные руководители:
член-корреспондент РАМН,
доктор медицинских наук, профессор Сидорова Ираида Степановна
доктор медицинских наук Гурина Ольга Ивановна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Петрухин Василий Алексеевич
доктор медицинских наук Рябухин Игорь Александрович
Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Московский государственный медико – стоматологический университет».
Защита состоится «_____» ________2011 г., в ________ ч. на заседании диссертационного совета Д 208.048.01 при ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» (101000, Москва, ул. Покровка, д. 22а).
Автореферат разослан “____” ___________ 20 ___ г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Зайдиева Я. З.
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность
Актуальность проблемы гестоза определяет ряд практических факторов. Растет доля гестоза на фоне соматической патологии (70%) с ранними клиническими проявлениями и более тяжелым его течением. Гестоз по-прежнему занимает одно из ведущих мест в структуре материнской, а также перинатальной смертности после 20 недель беременности. Актуальность проблемы обусловлена также и тяжелыми последствиями этого заболевания. У женщин перенесших гестоз формируется хроническая патология почек и гипертоническая болезнь (Borekci B., 2007; Hertig A., 2010; Lamarca B., 2010; McDonald S.D., 2010). Каждый четвертый ребенок при этой патологии имеет последствия перенесенной гипоксии (Блинов Д.В. 2004 ).
До сих пор недостаточно методов, позволяющих с достаточной степенью достоверности определять степень тяжести гестоза и прогнозировать его дальнейшее течение. Недооценка степени тяжести гестоза и запоздалое родоразрешение приводят к неблагоприятным перинатальным исходам (Айламазян Э.К., 2008; Савельева Г.М., 2009; Серов В.Н., 2002; Сидорова И.С., 2003; Сухих Г.Т., 2010).
Учитывая частое несовпадение клинических, лабораторных и инструментальных данных с истинной тяжестью патофизиологических изменений при гестозе, необходимо использовать новые технологии для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимого лечения.
Поскольку в основе гестоза лежит плацентарная недостаточность, генерализованная эндотелиальная дисфункция, также несомненной является роль плода, на наш взгляд представляет огромный научный интерес изучение ангиогенных факторов (VEGF), маркеров эндотелиоза (TNF-, VCAM и ICAM) и роли нейроспецифических белков (NSE) в патогенезе гестоза.
Целью исследования явилось совершенствование оценки степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии посредством определения маркеров эндотелиальной дисфункции, ангиогенных факторов роста плаценты и нейроспецифических белков (НСБ) созревающего мозга плода у беременных с гестозом различной степени тяжести.
Для достижения цели исследования поставлены следующие задачи:
- Изучить характер течения беременности и исходы родов для матери и плода у пациенток с гестозом различной степени тяжести и при физиологической беременности.
- Оценить уровень и динамику маркеров эндотелиоза (VCAM, ICAM, TNF-), ангиогенных факторов плаценты (VEGF) и НСБ развивающегося мозга плода (NSE) при гестозе различной степени тяжести, определенной по общепринятым клиническим и лабораторным данным, и при физиологической беременности.
- Провести оценку эффективности лечения пациенток с гестозом различной степени тяжести по данным клинических, лабораторных и специальных показателей, отражающих гестационную дисфункцию эндотелия, сосудистую недостаточность плаценты и роль НСБ плода.
- Исследовать маркеры эндотелиальной дисфункции в послеродовом периоде у пациенток с гестозом различной степени тяжести и здоровых родильниц.
Научная новизна
Впервые проведены исследования по выявлению роли и значения НСБ (NSE) мозга плода, маркеров эндотелиоза (TNF-, VCAM, ICAM) и ангиогенного фактора роста сосудов (VEGF) в оценке степени тяжести гестоза и эффективности проводимой терапии.
Впервые установлено, что комплексное определение уровней NSE,VEGF, TNF-, VCAM, ICAM в сыворотке крови беременных с гестозом позволяет более точно оценить степень тяжести этого осложнения беременности.
Впервые проведена оценка эффективности комплексной терапии гестоза и отдельных ее компонентов с помощью определения маркеров эндотелиальной дисфункции.
Впервые создана математическая формула, позволяющая на основании измерения уровня VEGF, ICAM и NSE объективно оценить тяжесть гестоза, эффективность проводимой терапии и состояние пациенток после родов.
Практическая значимость
Определение динамики маркеров эндотелиальной дисфункции позволяет более точно оценить степень тяжести и эффективность терапии гестоза, состояние пациенток после родов и прогнозировать развитие тяжелых форм этого осложнения беременности, что позволит улучшить исходы беременности для матери и плода.
Предложены практические рекомендации по оценке степени тяжести гестоза, эффективности проводимого лечения и оценке состояния пациенток после родов с помощью определения наиболее информативных маркеров эндотелиальной дисфункции в составе математической формулы.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Существующие клинико-лабораторные показатели не всегда отражают истинную степень патологических изменений при гестозе, поэтому для оценки степени тяжести и прогнозирования течения гестоза необходимо определение показателей эндотелиоза (VEGF, TNF-, ICAM, VCAM и NSE) в динамике.
- Основными критериями тяжелого гестоза, при которых определяются максимальные уровни показателей эндотелиоза и минимальные концентрации ангиогенного фактора роста сосудов, являются: клиническая манифестация гестоза до 30 недель беременности; длительность течения свыше 7–8 недель; максимальная выраженность хотя бы одного из клинических симптомов гестоза (отеков, протеинурии, гипертензии), наличие ПН. Из лабораторных показателей наиболее значимыми являются: гипротеинемия ниже 51 г/л; гиперкоагуляция (фибриноген выше 4,6 г/л); снижение АЧТВ (20 и ниже), тромбоцитопения 130 и менее, увеличение печеночных трансаминаз (АЛТ, АСТ).
- Установлено, что при гестозе наиболее информативным является определение уровней VEGF, ICAM и NSE в сыворотке крови беременных женщин, как отражение эндотелиоза. Выявлено достоверное снижение концентраций VEGF и увеличение уровней ICAM и NSE при утяжелении гестоза.
- На основании оценки маркеров эндотелиальной дисфункции создана высокочувствительная и специфическая математическая модель, позволяющая оценить степень тяжести гестоза, эффективность проводимого лечения и состояние пациенток после родоразрешения. Уравнение классификационной функции для оценки степени тяжести гестоза имеет вид: G=0.019*VEGF+0.019*ICAM+0.113*NSE–18.46.
Личный вклад диссертанта в проведенное исследование
Клинические наблюдения, комплексное обследование беременных: сбор анамнеза, анализ лабораторных данных, изучение и анализ историй родов у 140 беременных; забор биологического материала (сыворотки крови до, после лечения и на 1–2 сутки после родов) у 80 беременных с гестозом различной степени тяжести и у 10 здоровых беременных в III триместре; поэтапное проведение иммуноферментного анализа для определения уровней маркеров эндотелиальной дисфункции проведены лично Зарубенко Н.Б.
В результате проведенных исследований выявлено, что наиболее информативным является определение уровней VEGF, ICAM и NSE в сыворотке крови беременных с гестозом и определение значения классификационной функции G с целью оценки степени тяжести, эффективности терапии гестоза и состояния пациенток после родов.
Внедрение результатов работы
Полученные результаты включены в учебно–методический процесс кафедры акушерства и гинекологии ФППОВ и кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова. Предложенные критерии оценки степени тяжести гестоза используются в практической работе род. дома № 11. Подана заявка на патент «Способ прогнозирования эффективности терапии преэклампсии» №20111290048 от 14 июля 2011 г.
Апробация работы
По теме диссертации опубликовано 3 печатных работы по перечню ВАК РФ. Материалы диссертации используются на сертификационных циклах и циклах тематического усовершенствования, проводимых на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета и ФППОВ ГБОУ ВПО ПМГМУ им. И.М.Сеченова в обучении клинических ординаторов и интернов. Материалы диссертации доложены на ХI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2010 г) и XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (2011 г).
Структура и объем диссертации: Структура диссертации традиционна, ее текст изложен на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 77 отечественных и 123 иностранных авторов. Текст диссертации иллюстрирован 31 таблицей, 20 рисунками и диаграммами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В соответствии с целью и задачами настоящего исследования обследовано 140 беременных, которые наблюдались на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники – Ищенко А.И., главный врач – Карпов С.Ю.).
Комплексное обследование беременных включало: сбор анамнеза, в т. ч. изучение социального статуса обследованных, наследственности, соматического здоровья женщин, менструальной, репродуктивной функции, особенностей течения предыдущих беременностей.
Общеклиническими методами оценено состояние сердечно-сосудистой системы, системы органов дыхания, системы органов пищеварения, мочевыводящей системы.
Лабораторная диагностика включала следующие методы: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи (в т.ч. исследование суточной потери белка).
Ультразвуковое исследование во II и III триместрах беременности осуществлялось с применением стандартных методик: эхографии (трансабдоминального сканирования и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях, артерии пуповины); КТГ с 32 недель беременности.
I группу (основную) составили 120 женщин с гестозом различной степени тяжести. Основная группа была разделена на 3 подгруппы в зависимости от степени тяжести гестоза (легкий гестоз, n=52; средней тяжести, n=45 и тяжелый гестоз, n=23).
У 80 пациенток основной группы в III триместре беременности (легкий гестоз, n=35; средней тяжести, n=30 и тяжелый гестоз, n=15), находящихся на стационарном лечении, проведено расширенное обследование с определением уровней маркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF, TNF-, VCAM, ICAM, NSE).
II группу (контрольную) составили 20 здоровых беременных, у которых было проведено комплексное обследование на основании общепринятых клинико–лабораторных данных. У 10 здоровых беременных проведено исследование содержания маркеров эндотелиальной дисфункции (VEGF, TNF-, VCAM, ICAM, NSE) в 28, 32, 36, 39–40 недель и на 1–2 сутки после родов.
В I группе (основной) иммунохимическое исследование проведено в 3 этапа:
на 1 этапе образцы сыворотки крови исследовались при поступлении в стационар до начала терапии у 80 пациенток основной группы легкий гестоз (n=35); среднетяжелый гестоз (n=30) и тяжелый гестоз (n=15);
на 2 этапе через 10 дней после начала стационарного лечения при легком (n=35) и среднетяжелом гестозе (n=30);
на 3 этапе проводилась оценка содержания маркеров эндотелиальной дисфункции на 1–2 сутки после родов у пациенток с легким (n=10), среднетяжелым (n=7) и тяжелым гестозом (n=6).
Критерии включения пациенток в основную группу: репродуктивный возраст; одноплодная беременность; наличие клинических проявлений гестоза; отсутствие нейродегенеративных заболеваний, опухолей, черепно-мозговых травм в анамнезе, аутоиммунной патологии, информированное согласие пациентки о включение в исследование.
Критерии включения беременных в контрольную группу: физиологическое течение беременности, одноплодная беременность; физиологическое течение беременности; отсутствие выраженной соматической патологии, нейроинфекций, черепно-мозговых травм в анамнезе, нейродегенеративных заболеваний, опухолей головного мозга, информированное согласие пациентки о включение в исследование.
Критерии исключения пациенток: отказ беременной от проведения исследования, согласно алгоритму обследования, используемого нами в данном исследовании.
Иммунохимическое исследование проводилось на базе лаборатории отдела фундаментальной и прикладной нейробиологии ФГУ «ГНЦССП им. В.П. Сербского» (руководитель отдела – академик РАМН д.м.н., профессор Чехонин В.П.). Количественный анализ VCAM, ICAM, VEGF и TNF в сыворотке крови проводили с применением коммерческих иммуноферментных тест-систем «Bender MedSystems» (Австрия) с пределами чувствительности 0,9 нг/мл, 30,0 нг/мл, 17,9 пг/мл и 2,3 пг/мл, соответственно.
Для количественного определения NSE в сыворотке крови был применен метод иммуноферментного анализа– твердофазный (гетерогенный) вариант иммуноферментного анализа с пределом чувствительности 128 нг/мл. В качестве твердой матрицы применялись 96–луночные полистирольные планшеты фирмы «Costar» (USA). Считывание результатов проводили с помощью многоканального спектрофотометра Elx 800 (Bio-Tek Instruments) при длине волны 490 нм. По результатам определения оптической плотности и известным концентрациям антигенов в стандартных пробах строили калибровочные кривые, которые использовали в дальнейшей работе для определения концентраций маркеров в исследуемых образцах биологических жидкостей по стандартной ИФА технологии.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программного пакета SPSS Statistics версии 17.0., Microsoft Excel 2007. В основу математической обработки материала были положены непараметрические методы математической статистики. Для построения классификационной функции был использован дискриминантный анализ. Математическое моделирование для оценки степени тяжести гестоза и эффективности проведенного лечения проводилось с помощью вычисления Лямбды Уилкса. В таблицах для оценки значимости распределения признака между группами применялся точный тест Фишера. В таблицах с количественным признаком – U-критерий Манна–Уитни. Для выявления достоверности корреляции между признаками вычислялся коэффициент ранговой корреляции Спирмена (rs). В качестве меры центральной тенденции количественных признаков была выбрана медиана (50 перцентиль), а в качестве интервальной оценки – верхний и нижний квартили (25 и 75 перцентили). Для всех видов анализа статистически значимыми считали различия при уровне значимости р 0,05 и р0,001.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Согласно результатам исследования 140 пациенток, нами выявлены различия в клинико-лабораторных и анамнестических данных между пациентками основной (n=120) и контрольной групп (n=20).
При анализе возраста пациенток выявлено, что в основной группе в подгруппах со среднетяжелым и тяжелым гестозом достоверно чаще встречались пациентки старше 30 лет (р0,05). В контрольной группе возраст беременных варьировал от 20 до 35 лет и составил 26,4 года (50П).
Таблица 1.
Состав подгрупп беременных основной группы (n=120)
| Форма гестоза | Гестоз легкой степени | Среднетяжелый гестоз | Тяжелый гестоз |
| Число пациенток | 52(43,3%) | 45 (37,5%) | 23 (19,2%) |
При анализе соматической и акушерско-гинекологической патологии у пациенток основной группы, выявлено достоверное (р0,05) увеличение частоты встречаемости сердечно - сосудистых заболеваний у 92 (76,7%), заболеваний мочевыводящих путей у 32 (26,7%); нейроэндокринной патологии у 83 (69,2%); дисфункции яичников у 36(30 %); миомы матки у 20 (16,7%); ИППП у 45 (37,5%).
Акушерский анамнез у большинства пациенток основной и контрольной групп был отягощен за счет искусственных 41(34,2%) и 30 (25 %); и самопроизвольных абортов 16 (13,3%) и 6 (5%) соответственно.
При изучении акушерско-гинекологического анамнеза выявлено, что количество первобеременных первородящих было достоверно выше при легком 27 (51,9%) и среднетяжелом гестозе 23 (51,1%) по сравнению с тяжелым гестозом 5 (21,7%) (р0,05). При тяжелом гестозе достоверно чаще выявлялись повторнобеременные первородящие женщины 12 (52,2%) (р0,05). В контрольной группе здоровых беременных женщин статистически достоверно преобладали повторнородящие 12 (60%) по сравнению с основной группой 26 (31,2%) (р0,05).
Гестоз во время предшествующей беременности выявлен у 22 (18,3%) пациенток основной группы и у 2 (10%) в группе контроля. С достоверно большей частотой (р0,05) гестоз во время предыдущих беременностей выявлялся в подгруппе с тяжелым гестозом у 6 (26,1%).
Основными осложнениями в I триместре в основной группе были артериальная гипертензия у 57 (47,5%); угроза прерывания беременности у 71 (59,2%) по сравнению с группой контроля у 4 (20%); ИППП были выявлены у 54 (45%) беременных основной группы и у 3 (15%) в группе контроля (р0,05).
Во II триместре осложнения выявлены у 98 (81,7%) пациенток основной группы и у 7 (35%) в группе контроля (р0,05). В основной группе достоверно чаще (p0,05–0,001) встречались: угроза прерывания беременности у 50 (41,7%) по сравнению с контрольной группой 1 (5%); ИППП отмечены у 27 (22,5%) в основной группе и у 2 (10%) в группе контроля; манифестация гестоза произошла у 15 (12,5%).
При тяжелом гестозе достоверно чаще (р0,05) выявлялись анемия у 9 (39,1%) и ЗРП у 5 (21,7%). НМППК достоверно чаще (р0,05) встречалось при среднетяжелом у 10 (22,2%) и тяжелом гестозе у 6 (26,1%) по сравнению с группой контроля (0%) и легким гестозом у 5 (9,6%).
III триместр настоящей беременности характеризовался осложненным течением у всех женщин основной группы. В группе контроля у 15 (75%) III триместр протекал без осложнений (р0,001).
У пациенток основной группы по сравнению с контрольной в III триместре достоверно чаще встречались анемия у 32 (26,7%) и у 1 (5%) соответственно; НМППК у 66 (55%) и 2 (10%); маловодие выявлено у 23 (19,2%) пациенток основной группы; преждевременное созревание плаценты у 45 (37,5%) и 1 (5%) соответственно (р0,05-0,001).
При анализе артериального давления выявлено, что систолическое, диастолическое, а также среднее артериальное давление в контрольной группе были достоверно ниже, чем в основной (р0,001). Среднее АД в контрольной группе составило 83,3 мм рт ст (50П); в подгруппе с легким гестозом 96,7 мм рт ст (50П); при среднетяжелом гестозе 116,7 мм рт ст (50П); в подгруппе тяжелого гестоза 128,3 мм рт ст (50П).
Протеинурия в общем анализе мочи отсутствовала в контрольной группе. В основной группе величина протеинурии варьировала в больших пределах: от следов белка в моче в подгруппе с легким гестозом, до 10 г/л в однократной пробе мочи в группе с тяжелым гестозом. В основной группе протеинурия от 0,033 до 0,3 г/л отмечалась у 64 (53,3%) пациенток основной группы, достоверно чаще встречалась в подгруппах с легким у 40 (76,9%) и со среднетяжелым гестозом у 21 (46,7%) соответственно (р0,05). При тяжелом гестозе незначительная протеинурия отмечена только у 2 пациенток (13%).
Умеренная протеинурия от 0,132–1,0 г/л выявлена у 42 (35%) беременных основной группы и достоверно чаще встречалась при среднетяжелом у 19 (42,2%) и тяжелом гестозе у 11 (47,9%).
Выраженная протеинурия (более 1,0 г/л) выявлена у 42 (35%) пациенток основной группы и встречалась достоверно чаще в подгруппе тяжелого гестоза у 9 (39,1%) по сравнению с гестозом средней тяжести у 5 (11,1%) и легким гестозом (отсутствует) (р0,05–0,001).
Таким образом, выраженность протеинурии и величина САД достоверно возрастают при утяжелении гестоза, однако у 2-х пациенток с тяжелым гестозом выявлена умеренная протеинурия (до 0,132 г/л), а у 1-ой величина АД не превышала 140/90 мм рт ст.
В группе контроля отеки отсутствовали у 15 (75%) пациенток, незначительные отеки (1–2 степени) выявлены у 15%. Незначительные отеки (1–2 степени) выявлены у 81 пациентки основной группы (67,5%) и достоверно чаще встречались при легком гестозе (р0,05). Выраженные отеки 3–4 степени отмечались у 33 (27,5%) пациенток и достоверно чаще определялись при среднетяжелом и тяжелом гестозе (р0,05). Достоверные различия выявлены между контрольной и основной группами при 3 степени выраженности отечного синдрома и анасарке (р0,001). При отеках 1 и 2 степени статистически достоверных различий между группами не выявлено.
Классическая триада симптомов встречалась в 42,3% при легком гестозе, при среднетяжелом в 66,7% и в 95,7% при тяжелом гестозе.
Степень тяжести гестоза зависела от времени возникновения и длительности течения. Гестоз легкой степени тяжести начиналась с 34,4 недель (50П), средней тяжести с 31,3 недель (50П), тяжелый гестоз с 24,9 (50П). Выявлено статистически достоверное более раннее начало гестоза при среднетяжелой и тяжелой форме этого осложнения беременности (р0,001).
Длительность течения гестоза составила 3,5 недель (50П) при легком гестозе; 5,7 недель (50П) при среднетяжелом и 7,3 недель (50П) при тяжелом гестозе (р0,05).
При исследовании основных лабораторных показателей у беременных основной и контрольной групп выявлено достоверное (р0,05–0,001) снижение белка сыворотки крови ( 55 г/л при среднетяжелом и 51 г/л при тяжелом гестозе); тромбоцитопения (150х109/л при среднетяжелом и 130х109/л при тяжелом гестозе,при нормальных значениях 170–320 х109/л); анемия (106 г/л при среднетяжелом и 105 г/л при тяжелом гестозе); снижение АЧТВ (24 сек при среднетяжелом и 20 сек при тяжелом гестозе);увеличение фибриногена (4,0 г/л при среднетяжелом и 4,6 г/л при тяжелом гестозе при норме 2–4 г/л), повышение АСТ, АЛТ (40 ед/л при среднетяжелом и 80 ед/л при тяжелом гестозе); гиперхолестеринемия (7,2 ммоль/л при среднетяжелом и 8,4 ммоль/л при тяжелом гестозе). Содержание вышеперечисленных лабораторных показателей между подгруппой беременных с легким гестозом и группой контроля достоверно не различалось.
При анализе сроков и методов родоразрешения выявлено, что преждевременные роды достоверно чаще выявлялись при среднетяжелом у 35 (77,8%) и тяжелом гестозе у 23 (100%) р0,001. Оперативное родоразрешение было проведено у 50 (41,7%) беременных основной группы и достоверно чаще встречалось при среднетяжелом 18 (40%) и тяжелом гестозе (у всех пациенток) р0,001.
Вес новорожденных составил 3150 г (50 П) при легком гестозе, и был достоверно ниже при среднетяжелом 2779 г (50 П) и тяжелом гестозе 2212 г (50 П) (р0,001) по сравнению с группой контроля 3450 г (50П).
Гипотрофия новорожденных выявлена у 37 (30,8%) пациенток основной группы и отсутствовала в группе контроля. Частота встречаемости гипотрофии была достоверно выше (р0,001) при среднетяжелом (43,3%) и тяжелом гестозе (73,3%). Подтверждено достоверное снижение оценки по Апгар при утяжелении гестоза (р0,05).
Результаты иммуноферментного анализа
На 1 этапе исследования мы изучили концентрации VEGF, NSE, TNF-, ICAM, VCAM у 80 беременных основной группы при поступлении в стационар. В группе контроля (n=10) забор сыворотки крови осуществляли 1 раз в месяц c 28 недель беременности до 40–41 недель беременности и на 1–2 сутки после родов.
Выявлено отсутствие достоверных изменений уровней VEGF, TNF-, VCAM, ICAM и NSE при физиологическом течении беременности и послеродового периода.
Установлено, что при утяжелении гестоза происходит достоверное снижение VEGF и увеличение VCAM, ICAM,NSE и TNF- по сравнению со здоровыми беременными женщинами (табл. 2).
Количество VEGF составило 273,6 пг/мл (50П) в группе здоровых беременных и достоверно снижалось в основной группе 184,9 пг/мл при легком гестозе (50П); 154,6 пг/мл (50П) при среднетяжелом и 120,8 пг/мл (50П) при тяжелом гестозе (р0,05). Наиболее низкие уровни VEGF (113,1–116,6 пг/мл) были выявлены у беременных с ВЗРП 2–3 ст. и антенатальной гибелью плода.
Таблица 2.
Сравнительные концентрации маркеров эндотелиальной дисфункции при гестозе до лечения и в группе контроля
| Маркеры эндотелиальной дисфункции | Контрольная группа n=20 | Легкий гестоз n=35 | Cреднетяжелый гестоз n=30 | Тяжелый гестоз n=15 |
| VEGF пг/мл 50 П 25 П 75 П | 273,6 255,7 291,3 | 184,9*• 174,2 191,8 | 154,6** 142,9 165,0 | 120,8***••• 107,5 204,9 |
| TNF- пг/мл 50 П 25 П 75 П | 19,0 18,2 22,8 | 21,7• 20,5 22,1 | 24,5** 23,1 25,8 | 26,5***••• 22,5 28,3 |
| VCAM нг/мл 50 П 25 П 75 П | 15,9 14,0 18,0 | 27,5*• 25,8 28,0 | 31,8**•• 29,3 33,9 | 38,6***••• 31,3 42,3 |
| ICAM нг/мл 50 П 25 П 75 П | 533,3 518,7 561,5 | 627,5*• 619,9 634,7 | 724,5**•• 713,9 731,3 | 772,5***••• 715,4 895,2 |
| NSE нг/мл 50 П 25 П 75 П | 10,1 8,3 11,5 | 12,8* • 11,3 13,8 | 14,9**•• 13,7 17,6 | 18,9***••• 16,4 19,8 |
*р0,05 для группы контроля и легкого гестоза;** р0,05 для группы контроля и гестоза средней степени тяжести; *** р0,05 для группы контроля и тяжелого гестоза;**** р0,05 для контрольной и основной группы. • р0,05 для легкого и среднетяжелого гестоза;•• р0,05 для среднетяжелого и тяжелого гестоза, ••• р0,05 для легкого и тяжелого гестоза.
При исследовании уровней TNF- выявлено увеличение концентраций при легком 21,7 пг/мл (50П), среднетяжелом 24,5 пг/мл (50П) и тяжелом гестозе 26,5 пг/мл (50П) по сравнению с группой контроля 19,0 пг/мл (50П). Достоверная разница в концентрациях выявлена между группой контроля и среднетяжелым и тяжелым гестозом (р0,001).
Медианные концентрации VCAM в группе контроля составили 15,9 нг/мл (50 П). В основной группе 27,5 нг/мл (50 П) при легком гестозе; 31,8 нг/мл (50П) и 38,6 нг/мл (50 П) при среднетяжелом и тяжелом гестозе. Уровни VCAM были достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной и достоверно возрастали при утяжелении гестоза (р0,001).
Уровни ICAM в основной группе при легком гестозе составили 627,5 нг/мл (50П); при среднетяжелом 724,5 нг/мл (50П) и 772,5 нг/мл (50П) при тяжелом гестозе. Концентрации ICAM были достоверно выше в основной группе по сравнению с контрольной (различия статистически достоверны по всем подгруппам (р0,001)).
Содержание NSE в сыворотке крови беременных основной группы было достоверно выше по сравнению с группой контроля (р0,001). Количество NSE при легком гестозе составило 12,8 нг/мл (50 П), при среднетяжелом 14,9 нг/мл (50П) и 18,9 нг/мл (50П) при тяжелом гестозе (р0,05–0,001). В группе контроля количество NSE оставалось постоянно низким 10,1 нг/мл (50П). Самые высокие концентрации NSE выявлены у пациентки с эклампсией (21,8 нг/мл) и 2 рожениц неблагоприятными перинатальными исходами (18,7–19,8 нг/мл).
При выявлении корреляций маркеров эндотелиальной дисфункции с основными лабораторными показателями с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs), выявлена прямая высоко достоверная корреляционная связь между концентрациями VEGF и уровнями общего белка сыворотки крови (rs 0,346; р0,05), количеством тромбоцитов (rs 0,498; р0,001) и АЧТВ (rs 0,436; р0,001). Обратная достоверная корреляционная связь между количеством VEGF и степенью выраженности отеков (rs –0,394; р0,001), тяжестью гипертензии (rs –0,603; р0,001), уровнем протеинурии (rs –0,278; р=0,021), уровнем мочевины и креатинина (rs –0,426; р0,05), печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) (rs –0,426; р0,001) и степенью ЗРП (rs –0,460; р0,001).
При определении связи основных клинико-лабораторных данных с уровнями TNF-, выявлена высоко достоверная прямая корреляция с выраженностью отеков (rs 0,389; р0,001), протеинурии (rs 0,397; р0,001) и величиной САД (rs 0,512; р0,001) и выраженностью ЗРП (rs 0,432; р0,05). Выявлена обратная высоко достоверная связь между TNF- и количеством общего белка сыворотки крови (rs –0,411; р0,001), концентрациями гемоглобина (rs –0,321; р0,05), тромбоцитов (rs –0,380; р0,001) АЧТВ (rs –0,356; р0,05).
Концентрации VCAM и ICAM имеют высоко достоверную прямую корреляцию со степенью выраженности отеков (rs 0,503; р0,001), артериальной гипертензии (rs 0,460; р0,001), протеинурии (rs 0,457; 0,001); уровнями креатинина и мочевины (rs 0,4; р 0,001); АСТ и АЛТ (rs 0,341; р0,05). Выявлена высоко достоверная обратная связь между концентрациями ICAM (rs –0,218; р0,001) и VCAM (rs –0,597) и уровнями общего белка сыворотки крови, гемоглобина – ICAM (rs –0,296; р0,05), VCAM (rs –0,254; р0,05); тромбоцитов – ICAM (rs –0,025; р0,001), VCAM (rs –0,433; р0,001) и АЧТВ– ICAM (rs –0,049; р0,001), VCAM (rs –0,434; р0,001). Выявлена высоко достоверная положительная связь между концентрациями VCAM и степенью ЗРП (rs –0,604; р0,001).
Выявлена прямая высоко достоверная корреляционная связь между количеством NSE и выраженностью отеков (rs 0,157; р0,001); протеинурии (rs 0,206; р0,001); величиной АД (rs 0,237; р0,001); уровнями креатинина и мочевины (rs 0,068; р0,001); АСТ и АЛТ (rs 0,084;р0,001). При сравнении концентраций NSE с количеством тромбоцитов (rs –0,434; р0,001); АЧТВ (rs –0,175; р0,001) и количеством белка в сыворотке крови (rs –0,106; р0,001) выявлена высоко достоверная отрицательная корреляционная связь с этими показателями.
Несмотря на прогрессивное увеличение медианных концентраций маркеров эндотелиальной дисфункции (VCAM, ICAM, TNF-, NSE) и снижение содержания VEGF в сыворотке крови при гестозе, диапазон уровней маркеров значительно различался в каждой подгруппе основной группы. Например: при тяжелом гестозе уровни VEGF колебались от 116,9 пг/мл до 231,7 пг/мл; TNF- от 22,1 пг/мл до 31,1 пг/мл; VCAM от 24,3 нг/мл до 43,1 нг/мл; ICAM от 709,4 нг/мл до 918,4 нг/мл; NSE от 11,2 нг/мл до 21,7 нг/мл, то есть иногда были сопоставимы со среднетяжелой и даже легкой степенью этого осложнения беременности.
Поэтому невозможно объективно оценить степень тяжести гестоза основываясь только на определении средних или медианных концентраций биохимических маркеров эндотелиальной дисфункции. В связи с чем, с помощью математического моделирования была создана формула для объективной оценки степени тяжести гестоза.
С помощью дискриминантного анализа разработана линейная модель, включающая уровни VEGF, ICAM и NSE. Остальные маркеры эндотелиальной дисфункции (TNF-, VCAM) и другие общепринятые клинико-лабораторные данные не вошли в формулу, так как значение лямбды Уилкса было 1, что характеризует отсутствие зависимости степени тяжести гестоза от признака.
Упрощенное уравнение модели имеет вид: G=0.019*VEGF+0.019*ICAM+0.113*NSE-18.46, где G - значение классификационной функции; VEGF–уровень VEGF в пг/мл при поступлении в стационар; ICAM –уровень ICAM в нг/мл при поступлении в стационар; NSE – уровень NSE в нг/мл при поступлении в стационар.
Значение классификационной функции < –1,111 соответствует гестозу легкой степени, значение >0,636 тяжелому гестозу. Гестозу средней степени соответствует диапазон значений классификационной функции от –1,111 до 0,636. Чувствительность предложенного теста составила 77,27% для легкого гестоза и 83,33% для гестоза тяжелой степени. Специфичность составила 97,87% и 98,04% соответственно. Данная модель может быть использована для оценки степени тяжести гестоза, эффективности проводимого лечения и оценки состояния пациенток после родов.
На 2 этапе исследования были изучены концентрации VEGF, TNF-, VCAM, ICAM и NSE через 10 дней стационарного лечения при легком и среднетяжелом гестозе.
При лечении легкого гестоза у всех беременных применялась сернокислая магнезия 25% по 20,0–30,0 мл в 5% растворе глюкозы 400,0; актовегин 20% по 5,0 мл в изотоническом растворе хлорида натрия у пациенток с ПН №5; инфузии рефортана 6% (инфукола) по 250,0 мл 2–3 раза на курс.
Симптоматическая терапия включала в себя использование антиагрегантов (курантил по 25–50 мг х 3 раза в день, трентал по 100 мг х 2–3 раза в день pes os); антикоагулянтов (фраксипарин по 0,3–0,6 мл п/к, клексан по 0,4–0,6 мл п/к) по показаниям; антигипертензивных препаратов (допегит по 250 мг х 2–3 раза в день, клофелин по 0,075–0,15 мг 2–3 раза в день, коринфар по 10 мг х 2–3 раза в день, атенолол по 50–100 мг х1–2 раза в день) в зависимости от типа гемодинамики; препаратов улучшающих функцию почек (эуфиллин по 0,1–0,2 г х 2–3 раза в день); печени (эссенциале по 2 капсулы 3 раза в день).
После лечения легкого гестоза 80,8% (42) женщины были выписаны из стационара с улучшением клинико-лабораторных показателей. У 19,2% (10) беременных было проведено досрочное родоразрешение в связи с неэффективностью терапии.
В дальнейшем у всех выписанных пациенток на фоне амбулаторного лечения гестоза через 1–2 недели отмечалось ухудшение состояния. 25 пациенток (48,1%) были повторно госпитализированы в стационар, где 9 пациенткам (17,3%) было проведено досрочное родоразрешение.
После 7–10-дневного курса комплексной терапии легкого гестоза выявлено отсутствие статистически достоверных изменений маркеров эндотелиальной дисфункции.
При лечении гестоза средней степени тяжести применялся сходный курс лечения с более высокими дозировками и длительностью инфузионной терапии. У 24 (80%) пациенток применялась сочетанная инфузионная терапия (сернокислая магнезия 25% по 30,0–40,0 ежедневно; рефортан 6% по 250,0 мл №5–7 через день; актовегин 5,0 мл №5–10 через день) в различных сочетаниях (по 2–3 инфузионных препарата) в зависимости от клиники и симптоматическая терапия пероральными препаратами (см ранее). В 53% применялся дексаметазон по 4 мг в/м х 3 раза в день в течение 2 дней с целью профилактики респираторного дистресс синдрома у плода.
Клинико-лабораторное улучшение было отмечено у 51,1% (23) пациенток, в 48,9 % (22) потребовалось досрочное родоразрешение в связи с неэффективностью лечения. У одной из женщин, находящейся на стационарном лечении с диагнозом сочетанный гестоз средней степени тяжести на фоне диабетической нефропатии, развился приступ эклампсии.
В дальнейшем 20 пациенткам было продолжено стационарное лечение в течении 3–14 дней до родоразрешения в зависимости от симптоматики и клинико-лабораторных данных. 3 пациентки (6,7%) отказались от дальнейшей госпитализации и затем экстренно поступили в стационар, где были родоразрешены в период от 1–2 до 5 дней.
Несмотря на то, что наиболее значимая положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфункции выявлена после терапии гестоза средней степени тяжести, изменения маркеров в целом статистически недостоверны (табл. 3).
Таблица 3.
Динамика маркеров эндотелиальной дисфункции после терапии гестоза легкой и средней степени тяжести
| VEGFпг/мл | ICAM нг/мл | NSE нг/мл | |
| Легкий гестоз n=35 | 219,1 (50 П) | 593,2 (50 П) | 10,5 (50 П) |
| Среднетяжелый гестоз n=30 | 212 (50 П) | 694,6 (50 П) | 11,7 (50 П) |
При анализе состояния пациенток с гестозом легкой степени тяжести после лечения с помощью оценки канонической дискриминантной функции (n=35) выявлено, что в 80 % состояние пациенток оставалось без изменений (незначительная положительная динамика маркеров и значения функции), а в 20% несмотря на лечение, пациентки перешли в подгруппу гестоза средней степени тяжести.
После терапии гестоза средней степени тяжести (n=30), несмотря на наиболее выраженную положительную динамику маркеров эндотелиальной дисфункции, в 90% показатели соответствовали гестозу средней степени тяжести, в 3,3% (1) пациентка перешла в подгруппу легкого гестоза, а в 6,7% (2) несмотря на лечение в подгруппу тяжелого гестоза (табл. 4).
Таблица 4.
Оценка изменения состояния пациенток после лечения гестоза
с помощью определения канонической дискриминантной функции
| Значения функции G | Легкий гестоз G< –1,111 | Среднетяжелый гестоз G от –1,111 до 0,636 | Тяжелый гестоз G> 0,636 |
| Легкий гестоз после лечения (n=35) | 80% | 20% | 0% |
| Среднетяжелый гестоз после лечения (n=30) | 3,3% | 90% | 6,7% |
Таким образом, терапия гестоза приводит лишь к ослаблению симптомов этого осложнения беременности на фоне продолжающейся эндотелиальной дисфункции. Наибольшая положительная динамика маркеров имеет место после применения сочетанной инфузионной терапии при лечении гестоза средней степени тяжести.
Симптоматическая терапия тяжелого гестоза была неэффективной. В зависимости от степени тяжести состояния пациентки и плода женщины родоразрешались в период от 2–3 часов до 3–5 суток от момента поступления в стационар.
При оценке изменений маркеров эндотелиальной дисфункции после проведения комплексной инфузионной терапии гестоза легкой степени тяжести в сочетании с пероральными препаратами, а также отдельных компонентов инфузионной терапии, применяемых в сочетании с пероральными симптоматическими средствами и инфузиями сульфата магния, выявлено отсутствие достоверных изменений VEGF, TNF-, VCAM, ICAM, и NSE.
После применения фраксипарина (n=14) по 0,3 мл подкожно на фоне комплексного лечения (инфузионная терапия в сочетании с пероральными препаратами) в течении 7–10 дней достоверно уменьшались концентрации VCAM и ICAM (р0,05).
Включение рефортана 6% (n=10) по 250,0 №3–5 в состав комплексной терапии гестоза (сернокислая магнезия 25% 20,0–30,0 + глюкоза 5% 500,0 № 5–7 + рефортан 6%–250,0 №3–5 + пероральные симптоматические препараты) приводило к достоверному снижению уровней TNF-, VCAM, ICAM и NSE (р0,05).
При оценке эффективности применения отдельных компонентов комплексной инфузионной терапии при лечении среднетяжелого гестоза выявлено, что использование инфузий актовегина 5,0 + натрия хлорид 0,9% 500,0 №5, в сочетании с инфузиями сульфата магния 25% 20,0–30,0+глюкоза 5% 500,0 № 5–7 и симптоматическими пероральными препаратами (n=10), приводило к достоверному снижению уровней TNF- (р=0,008) и NSE (р=0,016).
На 3 этапе проведена оценка состояния пациенток в послеродовом периоде (на 1–2 сутки) с помощью определения значения канонической дискриминантной функции (G) и на основании общепринятых клинико-лабораторных данных во всех подгруппах основной группы.
При оценке динамики маркеров эндотелиальной дисфункции у 10 женщин с гестозом легкой степени на 1–2 сутки после родов у всех пациенток выявлена положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфункции (G от –1,5 до – 1,8).
У пациенток со среднетяжелым гестозом (n=7) выявлено, что на 1–2 сутки после родоразрешения у 6 (85,7%) пациенток значения G были < –1,111, что соответствует легкому гестозу. У 1 (14,3%) пациентки значение классификационной функции оставалось в пределах гестоза средней тяжести (G= 0,89) (табл. 5).
Таблица 5.
Динамика изменения состояния пациенток на 1–2 сутки после
родоразрешения
| Значения функции G на 1-2 сутки после родов | Легкий гестоз G< –1,111 | Среднетяжелый гестоз G от –1,111 до 0,636 | Тяжелый гестоз G> 0,636 |
| Легкий гестоз n=10 | 100%(положительная динамика) | 0 | 0 |
| Cреднетяжелый гестоз n=7 | 6 (85,7%) | 1 (14,3%) | 0 |
| Тяжелый гестоз n=6 | 2 (33,3%) | 2 (33,3%) | 2 (33,3%) |
Таким образом, определение маркеров эндотелиальной дисфункции после родоразрешения позволяет выявить пациенток нуждающихся в интенсивном лечении с целью предупреждения развития послеродовой эклампсии.
ВЫВОДЫ
- Степень тяжести гестоза не всегда коррелирует с величиной гипертензии, уровнем протеинурии, выраженностью отечного синдрома и плацентарной недостаточности за исключением максимальной выраженности указанных симптомов. В большинстве случаев степень тяжести гестоза коррелирует с выраженностью гипопротеинемии, протеинурии, гиперкоагуляции, тромбоцитопении.
- При нарастании степени тяжести гестоза выявляется увеличение концентраций TNF-, VCAM и ICAM; снижение уровня сосудисто-эндотелиального фактора роста (VEGF) и повышение содержания НСБ (NSE) плода, однако возможны индивидуальные значительные колебания уровней этих маркеров. При физиологической беременности концентрации указанных маркеров существенно не изменены.
- Комплексная симптоматическая терапия гестоза незначительно влияет на эндотелиальную дисфункцию. Наибольшая положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфункции выявлена после комплексной терапии гестоза средней степени тяжести с применением 2–3 инфузионных препаратов.
- С целью оценки степени тяжести, эффективности терапии гестоза и состояния пациенток после родов, наиболее информативным является определение уровней VEGF, ICAM и NSE в сыворотке крови беременных женщин и определение значения классификационной функции G. При значении функции G <–1,111 прогнозируется легкое течение гестоза (чувствительность теста 77,27%, специфичность 97,87%); G от –1,111 до 0,636 прогнозируется среднетяжелое течение гестоза; значения G>0,636 соответствуют тяжелому гестозу (чувствительность теста 83,33%, специфичность 98,04%).
- В послеродовом периоде у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести выявлена положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфункции. У пациенток с тяжелым гестозом в 1/3 случаев на 1-2 сутки после родов состояние родильниц остается тяжелым.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Симптоматическая терапия беременных с гестозом может в определенной степени предупредить переход гестоза в более тяжелую форму. Гестоз легкой степени тяжести необходимо лечить до родоразрешения с применением инфузионной терапии. При гестозе средней степени тяжести и глубоко недоношенной беременности возможно пролонгирование до 34 недель, а в некоторых случаях и более, при условии непрерывного лечения и положительной динамике маркеров эндотелиальной дисфункции. При тяжелом гестозе необходимо родоразрешение в любом сроке беременности.
- Определение уровней VEGF, ICAM, NSE и значения классификационной функции G, для оценки степени тяжести гестоза, позволяет объективно оценить состояние пациенток и может быть использовано для оценки эффективности проводимого лечения и состояния пациенток после родов.
- Применение большого количества энтеральных лекарственных средств малоэффективно и практически не влияет на эндотелиальную дисфункцию. Наибольшая положительная динамика маркеров эндотелиальной дисфунции выявляется при применении сочетанной инфузионной терапии (2–3 инфузионных препарата). Целесообразным является включение в состав комплексной терапии гестоза инфузий рефортана (рефортан 6% по 250,0 мл №5–7 через день); актовегина при ПН (актовегин 5,0 мл + натрия хлорид 0,9% 500,0 мл №5–10 через день) и инъекций фраксипарина (0,3 мл ежедневно) в дополнение к магнезиальной терапии (сульфат магния 25% по 30,0–40,0 мл ежедневно) при лечении гестоза средней степени тяжести. Лечение легкого гестоза должно быть более интенсивным, с использованием сочетанной инфузионной терапии такой же, как при гестозе средней степени тяжести, в адекватных дозировках и проводиться не менее 3 раз в неделю.
- С практической точки зрения является рациональным разделение гестоза на умеренный гестоз, включающий в себя легкий и среднетяжелый гестоз при котором возможно пролонгирование беременности, и тяжелый гестоз при котором необходимо родоразрешение в любом сроке беременности.
Список работ опубликованных по теме диссертации
- Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И. Маркеры дисфункции эндотелия при гестозе // Российский вестник акушера-гинеколога. – 2010.– Т. 10.– №5.– С.24–27.
- Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И. Клинико-диагностическое значение определения маркеров дисфункции эндотелия при лечении беременных с гестозом // Российский вестник акушера-гинеколога.– 2010 – Т.10 –№6 –.9–12.
- Сидорова И.С., Зарубенко Н.Б., Гурина О.И. Современная тактика лечения пациенток с преэклампсией различной степени тяжести //Акушерство и гинекология.– 2011 – №6 – С. 42–46.
- Получено положительное решение о выдаче патента «Способ прогнозирования эффективности терапии преэклампсии» №20111290048 от 14 июля 2011 г.
