Клинико-микробиологические параллели стоматологического здоровья матери и ребенка с врожденной расщелиной губы и неба.
На правах рукописи
УДК (616.317+616.315)-007.254-053.3/.4-084-085
Анурова Анна Евгеньевна
Клинико-микробиологические параллели стоматологического здоровья матери и ребенка с врожденной расщелиной губы и неба.
14.01.14 - "Стоматология"
03.02.03 - "Микробиология"
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава»
Научные руководители:
Заслуженный врач РФ,
Доктор медицинских наук, профессор Елизарова Валентина Михайловна
Доктор медицинских наук, профессор Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Топольницкий Орест Зиновьевич
Доктор медицинских наук, профессор Трухина Галина Михайловна
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова»
Росздрава
Защита состоится __ ________________2010 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: Москва, ул. Вучетича, д. 9а.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан __ ________________2010 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета
к.м.н., доцент О.П. Дашкова
Актуальность исследования
Врожденные расщелины лица являются одним из наиболее частых врожденных пороков развития у человека и составляют около 30% всех пороков развития человека. Из всех пороков развития челюстно-лицевой области наиболее тяжёлым видом патологии являются врождённый полные расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба (ВРГН). От общего числа расщелин губы и нёба эти расщелины, по данным разных авторов, составляют от 25% до 62%.
Частота случаев рождения детей с расщелинами губы и неба варьирует от 1 на 500 до 1 на 1000, в зависимости, от места и времени проведения исследований. По данным H.J. Neumann (1982), этот порок в Европе за последние 100 лет стал встречаться в 3 раза чаще. Это, по-видимому, связано с увеличением загрязнения окружающей среды и увеличению количества носителей данного порока среди человеческой популяции благодаря успехам современной медицины в снижении неонатальной смертности и реабилитации больных (Jayasekera T., Hall R., Lopacki S. – 1998, Давлетшин Н.А. 2009, и др.).
Дети с врожденными расщелинами лица с самого рождения нуждаются в интенсивном многопрофильном лечении. Система комплексного лечения детей с врожденными расщелинами верхней губы и неба предусматривает многоэтапное междисциплинарное взаимодействие специалистов: хирургов-стоматологов; терапевтов-стоматологов; ортодонтов, логопедов, оториноларингологов, педиатров и других специалистов. При наличии врождённой полной расщелины верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого неба комплексное лечение становиться более длительным. Для достижения медицинской и социальной реабилитации детей с расщелинами требуется четкая методическая работа центров диспансеризации и единая, взаимосвязанная тактика всех специалистов, участвующих в реабилитации ребенка с врожденной расщелиной губы и неба. Однако в литературных источниках больше описываются методы хирургической, логопедической и ортодонтической реабилитации детей с врождёнными расщелинами губы и нёба, исследования терапевтического направления единичны.
Тяжесть указанной патологии у детей, трудность полноценной реабилитации пациентов с врожденной расщелиной верхней губы и неба, неудовлетворительное качество жизни, обосновывает необходимость проведения научного поиска, направленного на совершенствование методов профилактики и реабилитации детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. Для этих пациентов должны быть достигнуты высочайшие стандарты здоровья полости рта.
Успешная реабилитация невозможна без комплексной характеристики здоровья детей с данной патологией. Известно, что на здоровье ребенка действуют социальные и антропогенные факторы, при этом позитивный результат реабилитации детей во многом зависит от родителей (Добровольская Т.А., Шабалина Н.Б.,1993; Зелинская Д.И., Вельтищев Ю.Е.,1995). Нам не встретились исследования по изучению влияния соматического здоровья, стоматологического статуса и микробиологического состава микрофлоры полости рта матерей на соматическое здоровье, стоматологический статус и микробиологическую обсеменённость полости рта у детей с расщелинами губы и нёба.
ВОЗ относит врождённые расщелины губы и нёба к группе экоассоциированных заболеваний, которые являются индикаторами состояния окружающей среды. В антенатальном периоде развития детей большую значимость имеют условия микросреды, в которой развивается ребенок. Состояние здоровья матери, качество ее жизни и среды, акушерский анамнез, течение беременности и родов являются решающими факторами формирования здоровья ребенка (Пахомов С.П., 2006; Кузнецова Т.В., 2008).
У пациентов с врожденной расщелиной губы и неба риск рождения детей с этой патологией возрастает до 1:20, а при наличии в семье и других родственников с подобной патологией, частота достигает 1:6 (Bixler D., 1981). Следует учитывать, что примерно в 15% случаев врожденные расщелины лица являются одним из признаков какого-либо синдрома, которых на данный момент насчитывается более 100 (Cohen M.M., 2006).
Таким образом, поиск оптимальных методов оздоровления детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба является актуальной проблемой здравоохранения в целом и стоматологии в частности. Вышеизложенные проблемы определили цель и задачи настоящего исследования.
Цель исследования:
Повышение эффективности лечения и профилактики заболеваний полости рта у детей с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба.
Задачи исследования:
- Изучить особенности стоматологического статуса у детей с врожденными полными расщелинами верхней губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и у их матерей.
- Изучить особенности микробиоценоза полости рта у детей с полными расщелинами губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба и у их матерей.
- Выявить возможную связь и зависимость микробиологического и стоматологического статуса ребёнка с расщелиной губы и неба от микробиологического и стоматологического статуса его матери.
- Установить уровень нуждаемости в стоматологической помощи детей с полными расщелинами губы и неба.
- На основе полученных данных определить основные принципы оказания стоматологической терапевтической помощи детям с полными расщелинами губы и неба.
Научная новизна.
Впервые изучено стоматологическое здоровье детей с врождённой полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба в возрасте от 6 месяцев до 7 лет и стоматологическое здоровье их матерей.
Впервые изучен микробиологический состав бактериальной биоплёнки полости рта у детей с врождённой полной расщелиной верхней губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба и микробиологический состав биоплёнки их матерей.
Впервые для изучения пародонтопатогенной микрофлоры у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и у их матерей применён молекулярно-генетический анализ микрофлоры полости рта пациентов методом полимеразной цепной реакции.
Впервые выявлена взаимосвязь и доказана прямая зависимость стоматологического и микробиологического статуса детей с врождённой расщелиной верхней губы и нёба от стоматологического и микробиологического статуса их матерей.
Впервые разработан и обоснован алгоритм комплексного оздоровления детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и их матерей с учётом клинических и микробиологических особенностей их полости рта.
Практическая значимость работы
Полученные данные о высокой распространённости и интенсивности кариеса зубов, заболеваний пародонта у детей с врождённой расщелиной губы и нёба и у их матерей, требуют проведения тщательной санации полости рта и интенсивной профилактики основных стоматологических заболеваний как у детей с ВРГН, так и у их матерей.
Состояние микрофлоры полости рта у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба и у их матерей свидетельствует о наличии у них дисбактериозов различных степеней и требует коррекционных мероприятий.
Применение разработанного алгоритма комплексного оздоровления детей с ВРГН и их матерей позволяет снизить риск возникновения кариеса, его осложнённых форм и заболеваний пародонта у этих детей, и повысить уровень оказания стоматологической терапевтической помощи детям с расщелинами губы и нёба.
Полученные данные доказывают клиническую эффективность разработанного алгоритма лечения, позволяют осуществить оздоровление пациентов с врождёнными расщелинами губы и нёба, что даст возможность перевести этих больных из одной группы здоровья в другую, и даже в группу практически здоровых людей.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Стоматологическое здоровье ребёнка с расщелиной губы и нёба и микробиоценоз его полости рта зависит от стоматологического здоровья и микробиоценоза полости рта его матери.
- Для успешного лечения детей с расщелинами губы и нёба необходимо проводить предварительную диагностику и лечение дисбактериозов полости рта, в соответствии со степенью дисбиотических изменений.
- Для достижения высоких стандартов здоровья полости рта у детей с врождёнными расщелинами необходимо проводить лечение и оздоровление их родителей (матерей).
Внедрение результатов исследования в практику.
Разработанные алгоритмы оздоровления детей с ВРГН и их матерей внедрены в клиническую практику на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на конференциях молодых учёных МГМСУ 2003, 2004, 2006, 2007, 2008, 2009 гг.; научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова, 2004; Лингвистическом фестивале «Медицинская наука и практика», 2006; Научной конференции молодых учёных на английском языке, 2007; 9-м Конгрессе Европейской Академии детской стоматологии, Дубровник, Хорватия, 31 мая 2008 г.; 22-м Конгрессе Международной Ассоциации детской стоматологии, Мюнхен, Германия, 20 июня 2009 г.; 4-м Европейском Конгрессе педиатров, Москва, 5 июля 2009 г.; Российской научно-практической конференции "Стоматологическое здоровье ребёнка" 20 октября 2009 г.
Диссертационная работа апробирована 29 июня 2009 года на совместном заседании кафедр детской терапевтической стоматологии, детской хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры микробиологии, вирусологии и иммунологии, и кафедры госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ.
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 15 работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном перечнем ВАК Минобнауки РФ.
Личное участие.
Автором лично проводилось обследование больных, сбор анамнестических данных, заполнение первичной документации, санация полости рта, проведение клинической оценки методов лечения, статистическая обработка данных. При проведении учебного процесса на кафедре детской терапевтической стоматологии, в том числе в рамках реализации программ последипломной подготовки врачей-стоматологов детских, автором проводились лекции и практические занятия по теме диссертации.
Структура и объём диссертации.
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований (3 главы), обсуждения полученных результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, приложений. Текст диссертации изложен на 130 страницах, иллюстрирован 34 рисунками, содержит 6 таблиц. Библиографический указатель включает 225 источников, из них 136 отечественных и 89 иностранных источников.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Объект и методы исследования.
В исследование включено 106 пациентов из них 53 ребёнка с расщелинами губы и нёба в возрасте от 6 месяцев до 7 лет и 53 матери. В соответствии с поставленными задачами были выделены 2 раздела исследования: стоматологическое обследование и микробиологическое исследование. В первый раздел были включены все пациенты 106 человек: дети с расщелинами губы и нёба и их матери (53 пары). В микробиологический раздел слепым методом включены 48 человек: 24 ребёнка и их матери.
Клиническое обследование осуществлялось на кафедре детской терапевтической стоматологии МГМСУ. Всем пациентам проводилось комплексное стоматологическое обследование, включающее в себя: сбор анамнеза и катамнеза, изучение состояния твёрдых тканей зубов, состояния тканей пародонта, гигиеническое состояние полости рта, рентгенологическое обследование (при наличии показаний), определение индексов кп, КПУ, УИИК, индексов гигиены по Федорову-Володкиной, ИГР-У и индекса для оценки зубного налёта у детей раннего возраста по Кузьминой Э.М..
В первое посещение осуществлялся сбор анамнеза и катамнеза заболевания. Все данные вносились в специально разработанную анкету, в которой фиксировали данные о возрасте ребёнка, физических данных, развитии, наследственной предрасположенности, перенесённых и сопутствующих заболеваниях, врожденных пороках, течении беременности и родов, особенностях вскармливания, здоровье родителей и т.д. (Всего 45 позиций).
Стоматологическое обследование детей и их матерей проводили в стоматологическом кресле при искусственном освещении, с помощью стандартного набора стоматологических инструментов, по классической методике. Полученные данные заносились в разработанный бланк обследования отдельно на ребёнка с расщелиной и на его мать.
Все сведения вносились в таблицу, созданную на основе программы Microsoft Excel для компьютерного учёта и статистической обработки полученных данных.
Микробиологическое обследование проводилось на кафедре микробиологии и вирусологии МГМСУ и включало в себя бактериологическое обследование с количественным исследованием и идентификацией анаэробной флоры, определение чувствительности выделяемых микроорганизмов к антибактериальным и противогрибковым препаратам и молекулярно-генетический анализ микрофлоры полости рта пациентов методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Обследовано 48 человек: 24 ребёнка с расщелиной губы и нёба и 24 матери.
Статистическая обработка полученных данных проведена с использованием описательных статистик, параметрических и непараметрических критериев, оценки дескриптивных статистик и проверки нормального распределения. Статистическая обработка результатов лабораторного этапа исследования проводилась с использованием модуля ANOVA/MANCOVA анализов программы Statistica 6.0. Статистически значимыми приняты различия по величине уровня значимости Р, не превышающие 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.
Из истории беременности выявлено: в 71,7% случаев беременность была случайной; осложнения в течение беременности были у 73,6% женщин, госпитализировались для сохранения беременности 47,2% наблюдавшихся матерей. 50,9% женщин принимали различные лекарственные препараты (кроме витаминов).
Вес детей при рождении колебался от 1178 г до 4950 г, длина тела от 38 см 59 см. В первые сутки после родов приложили к груди только 34,0% новорожденных.
Изучение состояния соматического здоровья детей показало, что сопутствующие заболевания были выявлены у 28,3%, сопутствующие врождённые пороки у 28,3% детей, 9,4% обследованных детей имели отставание в физическом и умственном развитии. У 26,4% детей имелись аллергические реакции на различные виды аллергенов, чаще всего пищевые и лекарственные.
Из перенесённых и сопутствующих заболеваний у детей наибольшую частоту имели: частые ОРЗ до 10 раз в год, трахеиты, бронхиты, пневмонии, хронические заболевания ЛОР-органов (тонзиллиты, отиты с обострениями до 4 раз в год), и др. Из сопутствующих врождённых пороков имели место разнообразные пороки органов и систем органов: пороки сердца, мочеполовой системы, опорно-двигательного аппарата и т.д., в т.ч. сочетанные пороки. На учёте у специалистов (кардиологов, эндокринологов, нефрологов, офтальмологов и др.) состояло 34,0% детей.
По данным семейного анамнеза выявлено следующее. Возраст отцов колебался от 20 до 43 лет, матери от 15 до 39 лет. 18,9% обследованных матерей и 11,3% отцов имели хронические заболевания. Работало на вредном производстве (химический завод или лаборатория, загазованный цех, горячий цех, работа с различными видами излучений) 18,9% матерей и 20,8% отцов.
Вредные привычки были выявлены у 37,7% матерей (30,2% курят, 7,6% страдают алкоголизмом) и у 77,4% отцов (62,3% курят, 13,2% страдают алкоголизмом и 1,9% наркоманией).
В 22,6% случаев у родственников детей была расщелина лица.
Стоматологический статус детей с ВРГН и их матерей.
Уровень распространённости кариеса у детей с расщелинами составил 100%. Интенсивность кариеса у детей с ВРГН по индексу кпу составила 11,83. Исследование индекса интенсивности по компонентам показало, что компонент "к" составляет 10,6; компонент "п" – 0,63; "у" – 0,63. При этом следует отметить, что очень высокую интенсивность кариеса имели 62,3% детей; высокую – 18,9% детей; среднюю – 15,1% детей; а низкую – 3,7% детей. При исследовании заболеваний пародонта установлено, что у 96,2% детей с расщелинами губы и нёба имеются заболевания пародонта. Чаще всего встречался хронический генерализованный гингивит, разной степени тяжести. При оценке состояния гигиены полости рта было отмечено, что неудовлетворительная гигиена полости рта наблюдалась у 54,7% детей, удовлетворительная – у 32,1% детей; а хорошая лишь у 13,2% обследованных детей. Данные опроса показали, что только 7,6% детей обучались ранее гигиене полости рта.
Пороки развития твёрдых тканей в виде местной гипоплазии были выявлены у 17,0% детей. Наиболее часто подвергались гипоплазии зубы в зоне расщелины. Частичная первичная адентия наблюдалась у 17,0% детей с расщелинами губы и нёба, частичная вторичная адентия имелась у 28,3%, а у 13,2% обследованных было сочетание первичной и вторичной адентии.
Также были выявлены: короткие уздечки языка – 88,7% детей с ВРГН, верхней губы – 79,3% детей, нижней губы – 13,2%, дополнительные тяжи слизистой оболочки – 24,5% детей. Мелкое преддверие полости рта на нижней челюсти у 28,3% детей с ВРГН, а на верхней челюсти у 50,9% детей.
Уровень распространённости кариеса у матерей детей с расщелинами также составил 100%. У матерей интенсивность кариеса также была очень высокой и равнялась по индексу КПУ 20,04; где компонент "К" – 11,83; "П" – 4,96; "У" – 3,25.
Очень высокую интенсивность кариеса имели 56,6% матерей; высокую –39,6% матерей; среднюю – 3,8% матерей. Ни у одной матери интенсивность кариеса не была низкой.
У матерей детей с расщелинами губы и нёба, заболевания пародонта определялись в 100% случаев. Наиболее часто выявлялся хронический генерализованный гингивит – 58,5% женщин, при этом у 28,3% от общего числа обследованных было выявлено сочетание хронического генерализованного гингивита с хроническим локальным пародонтитом. Хронический генерализованный пародонтит составил 34,0% случаев.
Изучение состояния гигиены полости рта матерей детей с ВРГН показало, что хорошая гигиена полости рта наблюдалась лишь у 11,3% матерей. Удовлетворительная – у 66,0% матерей; неудовлетворительная – 22,6% матерей. У 41,5% матерей были выявлены отложения зубного камня. Только 17,0% матерей были обучены правилам ухода за полостью рта.
Также были выявлены: короткие уздечки языка –79,5%, верхней губы – 41,5%, нижней губы – 13,2% случаев. Мелкое преддверие полости рта на нижней челюсти – 17,0% матерей.
Используя метод двухфакторного дисперсионного анализа без повторений, была выявлена средняя нелинейная положительная корреляция между относительным коэффициентом интенсивности кариеса у ребёнка и его матери, при p<0,05 (индекс корреляции К=0,6). Та же закономерность определялась и для всех компонентов индексов кпу и КПУ по отдельности.
При сравнении гигиенического состояния полости рта у детей с ВРГН и их матерей, установлено, что у 56,6% пар ребёнок-мать отмечался одинаковый уровень гигиены полости рта.
Микробиоценоз полости рта у детей с ВРГН и у их матерей.
В состав изучаемой микрофлоры вошли представители стабилизирующей микрофлоры: S. sanguis, S. salivarius, Peptostreptococcus spp., Veillonella spp., Neisseria spp., Lactobacterium spp.; агрессивная часть резидентной флоры: S. milleri, Enterococcus faecalis, Fusobacterium spp., Enterobacter spp. и пародонтопатогенная флора: Prevotella intermedia, Bacteroides forsithus, Treponema denticola, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis (пародонтопатогены 1-го типа), Streptococcus intermedius, Actinomyces spp., Candida spp., вирусы герпес-группы (пародонтопатогены 2-го типа).
Общее микробное число у детей с расщелинами составило 7,24±1,36.
У всех обследованных детей с ВРГН выявлен значительный сдвиг качественного состава микрофлоры в сторону патогенных видов, а также количественные изменения нормальной стабилизирующей микрофлоры полости рта. Так, у всех обследованных детей с расщелинами губы и нёба полностью отсутствовали представители группы Veillonella spp. (норма 102 – 107). Neisseria spp. отсутствовали у 95,8% детей с ВРГН. Lactobacterium spp. не выделялись у 83,3% детей (норма 102 – 107 КОЕ/мл). S. salivarius отсутствовали у 70,8% детей с расщелинами (норма 102 – 107 КОЕ/мл). Peptostreptococcus spp. не выделялись у 58,3% детей, при этом у 90,0% носителей отмечалось увеличение количества Peptostreptococcus spp. выше 105 КОЕ/мл (норма до 105 КОЕ/мл). S. sanguis выделялись у всех обследованных, однако у 50,0% детей с ВРГН количество колоний было выше нормы (норма до 106).
Из агрессивной части резидентной флоры S. milleri выделялся у 25,0% детей с ВРГН, причём у 16,7% обследованных детей их количество было выше нормы. Enterococcus faecalis был выделен у 45,8% детей с расщелинами, а в количестве превышающем норму – у 29,2%. Fusobacterium spp. – у 33,3% детей с ВРГН, выше нормы – у 29,2%. Enterobacter spp. высевался у 16,7% детей и у всех выше нормы.
Пародонтопатогены 1-го типа были выявлены у 66,7% детей с расщелинами, пародонтопатогены 2-го типа – у 83,3% детей. При этом у 70,8% детей пародонтопатогены были в ассоциациях от 2 до 5 представителей. Наличие только одного пародонтопатогена было выявлено лишь у 25,0% детей.
Анализ частоты выделения различных пародонтопатогенов показал следующее: наиболее часто из пародонтопатогенов 1-го типа у детей выделялся Bacteroides forsithus – 41,7% детей с ВРГН; Prevotella intermedia – 33,3% детей; Actinobacillus actinomycetemcomitans – 20,8% детей с расщелинами; Porphyromonas gingivalis – 12,5% обследованных детей; Treponema denticola – не была выявлена ни у одного ребёнка с расщелиной губы и неба.
Пародонтопатогены 2-го типа: Streptococcus intermedius – 70,8% детей, Actinomyces spp. – 37,5% детей; представители рода Candida spp. в количестве, превышающем физиологические нормы, высевались у 12,5% детей. Вирус Эпштейна-Барра был выявлен у одного ребёнка.
Таким образом, у всех обследованных детей были выявлены дисбактериозы от 1 до 4 степени. Чаще всего выявлялись дисбактериозы III степени (83,3% детей). Дисбактериозы IV степени наблюдались у 12,5% детей. Дисбиотических сдвигов не было выявлено ни у одного обследованного ребёнка с расщелиной губы и нёба. (Рис.1).
Общее микробное число у матерей детей с расщелинами составило – 7,38±0,98.
У всех обследованных матерей детей с ВРГН выявлен значительный сдвиг качественного состава микрофлоры в сторону патогенных видов и количественные нарушения представителей стабилизирующей микрофлоры. У всех обследованных матерей полностью отсутствовали представители группы Veillonella spp. (норма 102 – 107). Neisseria spp. отсутствовали у 91,7% матерей. Lactobacterium spp. не выделялись у 79,2% матерей (норма 102 – 107 КОЕ/мл). S. salivarius отсутствовали у 66,7% обследованных матерей (норма 102 – 107 КОЕ/мл). Peptostreptococcus spp. не выделялись у 50,0% матерей детей с расщелинами губы и нёба, а у 75,0% носителей отмечалось увеличение количества Peptostreptococcus spp. выше 105 КОЕ/мл (норма до 105 КОЕ/мл). S. sanguis выделялись у всех обследованных, однако у 75,0% матерей количество колоний было выше нормы (норма до 106).
Рис. 1 Частота дисбактериозов у детей с врождёнными расщелинами губы и нёба.
Из агрессивной части резидентной флоры S. milleri выделялся у 12,5% матерей, при этом у 8,3% обследованных матерей их количество было выше нормы. Enterococcus faecalis был выделен у 54,2% матерей, а в количестве превышающем норму у 45,8%. Fusobacterium spp. – у 25,0% матерей, выше нормы – 16,7% обследованных. Enterobacter spp. высевался у 25,0% матерей, причём у всех выше нормы.
Пародонтопатогены 1-го типа были выявлены у 79,2% матерей детей с ВРГН. Пародонтопатогены 2-го типа – у 91,7% матерей. У 83,3% обследованных матерей пародонтопатогены были в ассоциациях от 2 до 5 представителей. А наличие только одного пародонтопатогена было выявлено всего лишь у 16,7% матерей.
Анализ частоты выделения различных пародонтопатогенов у матерей детей с ВРГН показал следующее: наиболее часто из пародонтопатогенов 1-го типа выделялся Bacteroides forsithus – 54,2% матерей; Actinobacillus actinomycetemcomitans – 45,8% обследованных матерей; Prevotella intermedia – 41,7% матерей; Treponema denticola –у матерей детей с расщелинами обнаружилась в 25,0% случаев; Porphyromonas gingivalis – 20,8% матерей.
Пародонтопатогены 2-го типа: Streptococcus intermedius – 58,3% матерей, Actinomyces spp. – 45,8% матерей; представители рода Candida spp. в количестве, превышающем физиологические нормы, высевались у 8,3% матерей. Вирус Эпштейна-Барра был выявлен у двух матерей.
Таким образом, у всех обследованных матерей были выявлены дисбактериозы от 1 до 4 степени. (Рис.2). Чаще всего выявлялись дисбактериозы III степени 87,5% матерей. Дисбактериозы IV степени наблюдались у 8,3% матерей. Дисбиотических сдвигов не было выявлено ни у одной обследованной матери.
Рис. 2 Частота дисбактериозов у матерей.
При изучении данных о выделении микроорганизмов у детей с расщелинами и их матерей была установлена тесная взаимосвязь между микрофлорой полости рта у матери и ребёнка. Отмечалась высокая частота совпадений выделения изучаемых микроорганизмов в парах мать-ребёнок с расщелиной губы и нёба. (Табл.1).
Таблица №1
Частота совпадений выделения исследуемых микроорганизмов у детей с врождёнными расщелинами и их матерей.
| Представители микрофлоры | Частота совпадений в парах по выделению (%). |
| S.sanguis | 100 |
| S.salivarius | 83,3 |
| Peptostreptococcus spp. | 87,5 |
| Veillonella spp. | 100 |
| Neisseria spp. | 91,7 |
| Lactobacterium spp. | 95,8 |
| S. milleri | 95,8 |
| Enterococcus faecalis | 70,8 |
| Fusobacterium spp. | 70,8 |
| Enterobacter spp. | 66,7 |
| Prevotella intermedia | 83,3 |
| Bacteroides forsithus | 66,7 |
| Treponema denticola | 41,7 |
| Actinobacillus actinomycetemcomitans | 62,5 |
| Porphyromonas gingivalis | 87,5 |
| Streptococcus intermedius | 87,5 |
| Actinomyces spp. | 50 |
| Candida spp. | 79,2 |
| вирусы герпес-группы. | 87,5 |
Оздоровление детей с врождёнными расщелинами губы и нёба.
После анализа результатов данных анамнеза и катамнеза осуществлялась коррекция соматической патологии ребёнка и его матери, под контролем специалиста данного профиля с целью обеспечения стойкой ремиссии. Одновременно с этим проводилось стоматологическое лечение.
В рамках стоматологического просвещения, индивидуально всех детей и их матерей обучали гигиене полости рта. Особое внимание уделяли коррекции питания детей.
По результатам полученных данных проводили комплексное лечение детей и матерей. При невозможности проведения лечения на базе кафедры детской терапевтической стоматологии МГМСУ давали рекомендации, и лечение осуществлялось по месту жительства ребёнка и его матери.
Санировано 49 детей с расщелинами губы и нёба, т.к. стоматологическая терапевтическая помощь по месту жительства этим детям совсем не оказывалась или не была оказана в полном объеме. Также проведено лечение 27 матерей.
Дети с врождёнными расщелинами имеют лабильную психику и неустойчивость эмоциональной сферы. У них высок уровень ситуативной настороженности (Кондрашов С.П., Николаев А.Н. 2006 г.). После перенесенных операции, перевязок, дети напуганы, боятся любых манипуляций. Страх перед бормашиной иногда бывает непреодолимым. Учитывая особенность поведенческой реакции ребенка, интенсивность кариозного процесса, состояние гигиены полости рта и т.д., мы придерживались следующей тактики.
При неадекватной реакции ребенка использовали малоинвазивное удаление размягченных тканей без применения бормашины, методами A.R.T. и химико-механического препарирования с использованием "Кариклинз"®. Обработку кариозных полостей у детей с адекватной реакцией проводили по классической технологии.
В качестве пломбировочного материала использовали стеклоиономерные цементы отечественного производства "Стомалит"®, "Цемион"®, "Цемион-АРТ"®, "Аргецем"®.
Лечение пульпита осуществлялось методами витальной и девитальной ампутации, витальной и девитальной экстирпации. Выбор метода лечения зависел от поставленного диагноза, групповой принадлежности зуба, степени формирования или резорбции корней зуба.
В нескольких случаях было проведено лечение периодонтита временных зубов и постоянных зубов с несформированными корнями. Показанием к лечению периодонтита временного зуба являлось отсутствие зачатка постоянного зуба и отсутствие признаков резорбции корней временного зуба. Лечение проводили с временным пломбированием каналов пастами с гидроокисью кальция ("Metapasta"®). В дальнейшем каналы пломбировали цинк-оксид-эвгеноловой пастой. Коронку зуба восстанавливали композитами химического отверждения "CompoSite"® или "CompoLite"®. Проводили финишную обработку поверхности пломбы.
При наличии множественного осложнённого кариеса и неадекватной реакции ребёнка, санацию полости рта осуществляли под общим обезболиванием (санировано 8 детей). При этом лечение всех зубов осуществлялось одномоментно.
Коррекция дисбактериозов.
При выявлении дисбактериозов у детей и матерей, прошедших микробиологическое обследование, проводили соответствующую коррекцию в зависимости от степени дисбактериоза.
Систематизация дисбактериозов проводилась по следующей схеме: дисбиотический сдвиг, дисбактериоз I-II степени, дисбактериоз III и IV степени. Каждый вид патологии характеризовался конкретными изменениями состава микрофлоры полости рта.
На основании выявленных степеней дисбактериоза проводили лечение по ранее предложенным схемам (Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., Банченко Г.В. и др., 2004 г.):
- Обследование у гастроэнтеролога;
- Санация полости рта;
- Антисептические полоскания: раствор хлоргексидина или "Тантум® Верде" 2-3 раза в день, при дисбиотическом сдвиге 3-4 дня, при дисбактериозах 14 дней;
- Эубиотик местно: "Ацилакт"® - ротовые ванночки 2 раза в день по 5 доз 3 недели и "Бифилиз"® по 5 доз 2 раза в день за 20 мин до еды или "Бифидумбактерин"®. При дисбактериозе любой степени дополнительно назначались эубиотики общего действия: "Хилак-Форте"®, "Лактобактерин"®, "Бактисубтил"®, "Биоспорин"® и др.;
- Витаминотерапия (витамины А или Е);
- При дисбактериозах III и IV степени применяли антимикробные или противогрибковые препараты в зависимости от доминирования микрофлоры после определения чувствительности;
- При дисбактериозах III и IV степени проводили курс местной иммунокоррекции: "Имудон"® 8 таблеток в день в течение – 20 дней.
- При дисбактериозе IV степени назначали иммунокорректор общего действия: "Ликопид"® по 1 мг 1 раз в день в течение 14 дней.
Выводы:
- Стоматологическое здоровье детей с врождёнными расщелинами губы, альвеолярного отростка, твёрдого и мягкого нёба неудовлетворительное. Распространенность кариеса составила 100%, интенсивность по индексу кпу – 11,83. При этом преобладали зубы поражённые кариесом (к = 10,58). Распространённость заболеваний пародонта составила 96,2%. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное у 54,7% детей.
- Стоматологическое здоровье матерей детей с врождёнными расщелинами губы и нёба неудовлетворительное. Распространенность кариеса составила 100%, интенсивность по индексу КПУ - 20,04. При этом также преобладают зубы поражённые кариесом (компонент "К" – 11,83). Распространённость заболеваний пародонта – 100%. Гигиеническое состояние полости рта неудовлетворительное у 22,6% матерей.
- У детей с расщелинами губы и нёба и у их матерей имеются выраженные изменения количественного и качественного состава микрофлоры полости рта в сторону патогенных видов. У всех обследованных детей и матерей были выявлены дисбактериозы от 1 до 4 степени. Чаще всего выявлялись дисбактериозы III степени (83,3% детей и 87,5% матерей). Дисбактериозы IV степени наблюдались у 12,5% детей и у 8,3% матерей.
- Установлена прямая нелинейная зависимость стоматологического здоровья ребёнка с расщелиной губы и нёба от стоматологического здоровья его матери.
- Выявлена тесная взаимосвязь и зависимость микробиологического статуса у ребёнка с расщелиной губы и нёба, от микробиологического состава полости рта его матери.
- Для полноценной реабилитации детей с врождёнными расщелинами и улучшения их стоматологического статуса необходимо проводить полное оздоровление не только детей, но и их матерей, что обеспечит в дальнейшем улучшение качества жизни, как детей, так и матерей.
Практические рекомендации:
- Установив высокую распространённость и интенсивность кариеса зубов, патологических процессов в пародонте, качественном и количественном нарушении микробиоценоза полости рта у детей с расщелинами, нами выработан алгоритм оздоровления этих детей.
- Коррекция соматической патологии у ребёнка специалистом данного профиля, с целью обеспечения стойкой ремиссии.
- Плановое проведение микробиологического исследования биоплёнки полости рта.
- Проведение коррекции микрофлоры полости рта эубиотиками, антисептиками, а при тяжёлых формах дисбактериозов и антибактериальными и противогрибковыми препаратами, с учётом выделенной микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
- Проведение санации полости рта ребёнка с расщелиной губы и нёба, с использованием всех возможных средств и методик: в том числе, с применением малоинвазивных методов лечения, а также санации полости рта под общим обезболиванием.
- Обучение правилам гигиены полости рта каждого ребёнка с врождённой расщелиной губы и нёба.
- Проведение контроля индивидуальной гигиены полости рта и профессиональной гигиены в каждое посещение.
- Назначение реминерализирующей терапии каждому ребёнку.
- Объяснение родителям целесообразности рационального питания ребёнка.
- Осуществление диспансерного наблюдения ребёнка у стоматолога-терапевта каждые 3 месяца.
- Одновременно с лечением ребёнка должно проводиться оздоровление его матери по аналогичному алгоритму.
- Коррекция соматической патологии у матери специалистом данного профиля, с целью обеспечения стойкой ремиссии.
- Плановое проведение микробиологического исследования биоплёнки полости рта.
- Проведение коррекции микрофлоры полости рта эубиотиками, антисептиками, а при тяжёлых формах дисбактериозов и антибактериальными и противогрибковыми препаратами, с учётом выделенной микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам.
- Проведение санации полости рта матери и, по показаниям, рационального протезирования.
- Обучение правилам гигиены полости рта каждой матери.
- Проведение контроля индивидуальной гигиены полости рта и профессиональной гигиены в каждое посещение.
- Осуществление диспансерного наблюдения матери у стоматолога-терапевта каждые 3 месяца.
Проведение комплексного лечения по разработанному алгоритму приводит к уменьшению прироста кариеса, снижению пародонтальных индексов и индексов гигиены.
- Для обеспечения вышеперечисленных профилактических мер рекомендуется ввести в штат Центра диспансеризации детей с врождённой патологией гигиениста стоматологического.
Список печатных работ по теме диссертации.
- Анурова А.Е. Стоматологический статус у детей с расщелиной губы, альвеолярного отростка, твердого и мягкого неба. //Сб. научн. тр. Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. – М., 2003. – С. 89-90.
- Анурова А.Е. Особенности стоматологического статуса и санации полости рта у детей с врожденными расщелинами лица. //Сб. научн. тр. Итоговой научной конференции молодых ученых МГМСУ. – М., 2004. – С.115-116.
- Щеголева В.Д., Анурова А.Е. Некоторые особенности санации детей с врожденной расщелиной губы и неба в новых экономических условиях. //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти профессора Ефима Ефимовича Платонова. – М., 2004. – С.176-179.
- Anurova A.E. Features of the oral status and sanitation of the oral cavity in children with congenital facial clefts. (Особенности состояния полости рта и санации полости рта у детей с врождёнными расщелинами лица).//Материалы фестиваля: Лингвистический фестиваль «Медицинская наука и практика». – М., 2006. – С.7-8.
- Анурова А.Е. Неинвазивные методы лечения кариеса зубов у детей с расщелинами губы и неба. // Тр. конф. Итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. – М., 2006. – С.21-22.
- Елизарова В.М., Щеголева В.Д., Анурова А.Е., Бояркина Е.С. Стоматологическое здоровье детей с врожденными расщелинами губы и неба. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения. – М., 2006. – С.207-209.
- Анурова А.Е. Неинвазивные методы лечения кариеса зубов у детей с расщелинами губы и нёба. //Российский стоматологический журнал, 2006. – №3. – С.41-42.
- Щеголева В.Д., Анурова А.Е., Бояркина Е.С. Современная методика лечения кариеса зубов у детей с расщелиной верхней губы и неба. //Материалы Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии". – М., 2005. – С.480.
- Анурова А.Е. Прогностические возможности рационального сбора анамнеза и катамнеза у детей с расщелинами лица. //Тр. конф. Итоговая конференция общества молодых учёных МГМСУ. – М., 2007. – С.15-16
- Щеголева В.Д., Анурова А.Е. Features of the oral status in children with facial clefts.(Особенности состояния полости рта у детей с расщелинами лица). //International Journal of Paediatric Dentistry., May 2007 – Vol.17. – Is. s1. – Р.49.
- Анурова А.Е. Сравнительная оценка стоматологического статуса матери и ребёнка с расщелиной губы и нёба (предварительное сообщение). // Тр. Конф. XXX Юбилейная итоговая конференция молодых ученых МГМСУ. – М., 2008. – С.32-34
- Anurova A.E., Elizarova V.M., Shchegoleva V.D. Comparative estimation of the oral status of mother and the child with a cleft of a labium and a palate. (Сравнительная оценка состояния полости рта у матери и ребёнка с расщелиной губы и нёба). //9th Congress of the European Academy of Paediatric Dentistry., May 29th – Jun 1st, 2008, Dubrovnik, Croatia. – P.119.
- Anurova A.E., Elizarova V.M., Shchegoleva V.D. Dental Health of Children with Cleft Lip and Palate. (Стоматологическое здоровье ребёнка с расщелиной губы и нёба). //Abstract Book 22nd Congress of the International Assosiation of Paediatric Dentistry (IAPD), June 17th -20 th, 2009, Munich, Germany. - P. 153.
- Elizarova V.M., Anurova A.E., Shchegoleva V.D. The state of health of children with full clefts of lip and palate. (Состояние здоровья детей с полными расщелинами губы и нёба). // Abstract Book The 4th European Congress of paediatricians (Europaediatrics), July 3rd -6th, 2009, Moscow, Russia. - P.142.
- Анурова А.Е., Елизарова В.М., Щеголева В.Д. Клинические параллели стоматологического здоровья ребёнка с расщелиной губы и нёба и его матери. //Материалы Всероссийской научно-практической конференции Врожденная и наследственная патология головы, лица и шеи у детей: актуальные вопросы комплексного лечения, М., – 8-10 сентября, 2009. – С.22-24.
