Хронофизиологическая организация ротовой жидкости и её влияние на адаптацию пациента к съёмным зубным протезам
На правах рукописи
МАЛОЛЕТКОВА Анна Алексеевна
ХРОНОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ РОТОВОЙ
ЖИДКОСТИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА АДАПТАЦИЮ ПАЦИЕНТА
К СЪЁМНЫМ ЗУБНЫМ ПРОТЕЗАМ
03.00.13 – физиология
14.00.21 – стоматология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Волгоград 2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет Росздрава» (Ректор – академик РАМН В.И. Петров)
| Научные руководители: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Клаучек Сергей Всеволодович |
| кандидат медицинских наук, доцент | Шемонаев Виктор Иванович |
| Официальные оппоненты: | |
| доктор медицинских наук, профессор | Краюшкин Сергей Иванович |
| доктор медицинских наук, профессор | Каливраджиян Эдвард Саркисович |
| Ведущая организация: | Ставропольская государственная медицинская академия |
Защита состоится « » 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.06 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета (400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1).
Автореферат разослан « » 2009 года.
| Ученый секретарь диссертационного совета, доктор социологических наук, кандидат медицинских наук, доцент | М.Д. Ковалева |
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. На протяжении ряда лет не ослабевает интерес ученых-стоматологов к решению вопросов адаптации пациентов к съемным зубным протезам и ортопедическому лечению в целом (Курляндский В.Ю. 1977; Гаврилов Е.И., 1978; Трезубов В.Н., 2004; Лебеденко И.Ю., Каливраджиян Э.С., Ибрагимов Т.И., 2005). Проблема адаптации многогранна и остается до конца не изученной. Перспективным направлением в ее изучении является хронофизиологический подход, с позиций которого адаптация представляет собой волнообразный процесс, имеющий четко выраженную ритмическую организацию (Степанова С.И., 1986; Романов Ю.А., 2002; Комаров Ф.И. и соавт., 2005).
Из многообразия ритмических процессов особое внимание физиологами и клиницистами уделяется изучению суточных. Описаны суточные колебания показателей биоэлектрической активности мозга, ортостатической устойчивости, церебральной и кардиальной гемодинамики; определен суточный ритм сопряженности фаз сердечного цикла и дыхания (Агаджанян Н.А., 1978–2008; Бреус Т.К. и соавт., 2002; Mitsutake G. et al., 2001; Kripke D.F. et al., 2005). Суточную цикличность имеет и температура тела, электрическая проводимость кожи, чувствительность кожи ко многим раздражителям, в частности, тактильному и болевому (Губин Д.Г. и соавт., 1999; Заславская Р.М., 2000).
Циркадианную ритмичность имеют и функции системы пищеварения, в том числе - органов и тканей полости рта (Трезубов В.Н., 2004; Ефремова И.Н., 2007). Однако анализ доступной литературы показал, что в стоматологической практике вопросы биоритмологии практически не изучаются, и встречаются только в единичных работах (Ченчербекова М.К., 1992; Садик С.А., 2002; Никулина Г.В., 2008).
Ротовая жидкость является важнейшей защитной системой в полости рта. Она выполняет функции первичной обработки пищи, защиты от вредоносных воздействий внешней среды и поддержания гомеостаза тканей полости рта (Боровский Е.В., Леонтьев В.К., 2001, Денисов А.Б., 2003). Являясь сложноорганизованной системой, она также подвержена изменениям во времени и, особенно при действии внешних факторов (Шатохина С.Н. и соавт., 2006; Разумова С.Н. и соавт., 2007). Учитывая временную организацию динамических параметров ротовой жидкости, можно повысить эффективность лечебных стоматологических мероприятий и в более короткие сроки достичь выздоровления (Комаров Ф.И. с соавт., 1995, 2000, Заславская Р.М., 2000, Агаджанян Н.А. и соавт. 2005).
Таким образом, изучение хронофизиологической организации ротовой жидкости является актуальным и позволит врачу-стоматологу определять оптимальное время для проведения основных стоматологических ортопедических манипуляций при лечении пациентов и судить об успешности их адаптации к съемным зубным протезам.
Цель исследования: установить вклад хронофизиологической организации ротовой жидкости в адаптацию пациента к съемным зубным протезам.
Задачи исследования:
- Охарактеризовать ритмическую организацию параметров ротовой жидкости.
- Установить устойчивые взаимосвязи между параметрами ротовой жидкости, вегетативным статусом и тактильной чувствительностью слизистой оболочки полости рта.
- Определить информативные динамические хронофизиологические параметры, характеризующие течение адаптации.
- Разработать способ моделирования процесса адаптации и его динамической оценки с использованием имитатора съемного пластиночного зубного протеза.
- Разработать тактику ведения стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов с учетом хронофизиологической организации выбранных динамических характеристик адаптационного процесса.
Научная новизна. Впервые установлены особенности хронофизиологической организации ротовой жидкости и изучена взаимосвязь ее параметров с вегетативным статусом организма.
Определены показатели динамики адаптационного процесса и разработан способ его моделирования с помощью имитатора съемного пластиночного зубного протеза, доказавший прогностическую значимость парафаз параметров вегетативного статуса и чувствительности слизистой оболочки полости рта.
Определено оптимальное время для выполнения основных манипуляций стоматологического лечения пациентов с полным отсутствием зубов с учетом хронопрофиля пациента.
Практическая значимость результатов исследования. Определены хронофизиологические критерии оценки динамики адаптационного процесса, позволяющие практическому врачу судить об успешности адаптации пациента к съемной ортопедической конструкции.
Разработанная карта динамической оценки адаптации стоматологического пациента, включающая характеристику жевательного, тактильного и речевого дискомфорта, состояния слизистой оболочки полости рта и слюноотделения, повышает объективность заключения о течении адаптационного процесса.
Составлен хроноалгоритм ведения стоматологического пациента в период адаптации к съемным зубным протезам с учетом его хронотипа и ритмической организации ротовой жидкости.
Положения, выносимые на защиту:
- Ротовая жидкость человека представляет собой биологический объект с четко выраженной ритмической организацией.
- Учет комплекса показателей хронодинамики вегетативных характеристик, тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта и хроноструктуры ротовой жидкости повышает информативность оценки течения адаптационного процесса пациентов с полным отсутствием зубов.
- Применение хронопрофилактического метода на этапах ортопедического лечения пациентов с использованием съемных пластиночных зубных протезов позволяет снизить стрессогенность стоматологических манипуляций и ускоряет адаптацию.
Апробация работы и публикации. Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на областной научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора В.Ю. Миликевича (Волгоград, 2007); на XIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области (Волгоград, 2008); на 67-й итоговой научной конференции студентов и молодых ученых ВолГМУ (Волгоград, 2009); на конференции, посвященной 65-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и 10-летию Челябинской областной организации «Ассоциация стоматологов» (Челябинск, 2009); представлены на Х Международный конгресс «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине» (Москва, 2009).
Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, ортопедической, терапевтической, хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, стоматологии детского возраста, общей гигиены, медицинской биологии, физического воспитания и здоровья Волгоградского государственного медицинского университета (июнь 2009 года).
Основные положения диссертации отражены в девяти научных работах, две из которых опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. По результатам исследования получены удостоверения на пять рационализаторских предложений.
Объем и структура работы. Текст диссертации изложен на 159 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием методов и организации исследований, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами, 39 рисунками. Список литературы содержит 161 источник отечественных и 58 - зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследований. Хронофизиологические исследования проводились с участием 200 практически здоровых лиц в возрасте от 19 до 39 лет. В исследованиях по оценке эффективности хронопрофилактического подхода на этапах лечения приняли участие 64 пациента с полным отсутствием зубов в возрасте от 47 до 64 лет.
Стоматологический статус оценивался по данным осмотра. Исследование нестимулированной ротовой жидкости включало определение её общего объема, скорости образования, уровня рН, вязкости и микрокристаллизации. Водородный показатель (рН) ротовой жидкости определяли сразу после её получения при помощи прибора «Acorn pH5 series pH/oC Meter» (OAKTON, США). Определение вязкости ротовой жидкости проводили при помощи ротационного вискозиметра DV-II+ (BROOKFIELD, США) с использованием SS-адаптера для образцов малого объема. Изучение микрокристаллизации ротовой жидкости проводили методом клиновидной дегидратации (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 2001). Изучение полученных фаций ротовой жидкости проводили с использованием цифрового микроскопа «Эксперт» (ОАО «ЛОМО», Санкт-Петербург) в проходящем свете.
Параметры вегетативного статуса анализировались по показателям артериального давления, частоты сердечных сокращений, температуры тела, вариабельности сердечного ритма (ВСР). Определение артериального давления и частоты сердечных сокращений проводили осциллометрическим методом с использованием прибора фирмы "OMRON", модель «М5-1». Температура тела определялась в подъязычной области с применением электронного термометра фирмы "OMRON", модель «МС-205-Е». ВСР обследуемых изучались с помощью метода “Кардиоинтервалография”, основанного на анализе кардиоинтервалов, регистрируемых с помощью портативного электрокардиографа "ЭК1Т-03М2" во II стандартном отведении. Исследование капиллярного кровообращения слизистой оболочки полости рта проводили с помощью цифрового микроскопа «Эксперт» (ОАО «ЛОМО», Санкт-Петербург). Тактильная чувствительность слизистой оболочки полости рта определялась с помощью циркуля Вебера. Хронопрофиль определялся по данным теста Остберга.
Согласно поставленным задачам первый этап был посвящен изучению статических характеристик и хронофизиологической оценке динамики изучаемых показателей. Исследования проводились в течение трех дней подряд с 8.00 до 20.00 часов с двухчасовым интервалом. На втором этапе проводилось выявление взаимосвязей параметров ротовой жидкости и вегетативного статуса для определения наиболее информативных показателей динамики адаптационного процесса. На третьем этапе проводилось моделирование процесса адаптации к съёмным пластиночным зубным протезам, и давалась его динамическая оценка по выбранным адаптивным критериям. На четвертом этапе осуществлялось лечение группы стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов на обеих челюстях с учетом и без учета хронофизиологической организации ротовой жидкости.
Статистический анализ полученных данных проводился методами вариационной статистики с использованием программного пакета «STATISTICA 6.0». Проводился корреляционный анализ по Спирмену. Для установления достоверности ритмической организации и моделирования циркадианного ритма изучаемых физиологических параметров применялся «Косинор-анализ» с использованием программного пакета «Cosinor v.2.5 for Excel 2000/XP/2003».
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
На первом этапе исследования по всем анализируемым показателям были определены групповые нормы для мужчин и женщин, индивидуальный хронотип. В ходе сравнительной оценки было установлено отсутствие достоверных половых различий параметров ротовой жидкости, а также показателей вегетативной сферы и тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта, что позволило объединить группы обследуемых. Были установлены среднегрупповые величины изучаемых показателей (табл.1).
Таблица 1
Данные исследования хронотипа обследуемых, показателей ротовой жидкости, вегетативного статуса и тактильной дискриминационной чувствительности
(M ± m, n=200)
| Показатель | Значение |
| Тест Остберга, балл | 64,4±2,12 |
| Общий объём ротовой жидкости, мл | 1,6±0,17 |
| Скорость образования ротовой жидкости, мл/мин | 0,55±0,057 |
| рН ротовой жидкости, ед. | 6,81±0,080 |
| Вязкость ротовой жидкости, ПаС | 0,147±0,002 |
| ЧСС, уд/мин | 72,6±2,75 |
| АД систолическое, мм.рт.ст. | 124,3±2,58 |
| АД диастолическое, мм.рт.ст. | 78,1±0,55 |
| Температура тела, °С | 36,6±0,02 |
| ПТДЧ СОПР, мм | 4,8±0,32 |
На следующем этапе определялась хроноструктура изучаемых показателей вегетативного статуса, ротовой жидкости и тактильной чувствительности в интервале времени с 8.00 до 20.00 часов (время амбулаторного приема в большинстве стоматологических учреждений). Полученные нами данные позволили установить монофазную динамику показателей ротовой жидкости за исследуемый временной интервал (табл.2).
Таблица 2
Хронофизиологическая динамика показателей ротовой жидкости обследуемых лиц (М±m; n=200)
| Время | Общий объем, мл | Скорость образования, мл/мин | Уровень рН, ед. | Вязкость, ПаС |
| 8.00 | 1,47±0,205 (14) | 0,49 ±0,068 (14) | 6,68±0,115 (14, 16) | 0,154±0,008 (14) |
| 10.00 | 1,51±0,143 (14) | 0,50 ±0,047 (14) | 6,77±0,082 | 0,149±0,005 (14) |
| 12.00 | 1,60±0,181 | 0,59 ±0,069 (20) | 6,83±0,077 (14) | 0,142±0,003 (14, 20) |
| 14.00 | 2,12±0,193 (8, 10, 18, 20) | 0,76 ±0,057 (8, 10, 16, 18, 20) | 7,03±0,060 (8, 12, 20) | 0,127±0,006 (8, 10, 12, 16, 18, 20) |
| 16.00 | 1,76±0,186 (20) | 0,59 ±0,062 (14) | 7,00±0,053 (8, 18) | 0,144±0,005 (14, 20) |
| 18.00 | 1,49±0,158 (14) | 0,49 ±0,052 (14) | 6,81±0,062 (16) | 0,156±0,007 (14) |
| 20.00 | 1,27±0,126 (14, 16) | 0,42 ±0,041 (12, 14) | 6,58±0,113 (14) | 0,163±0,008 (12, 14, 16) |
Примечание: (8, 10, 12, 14, 16, 18, 20) – различия между показателем в данной временной точке и показателем в обозначенное время статистически достоверны (р<0,05).
При оценке хроноструктуры общего объема ротовой жидкости, скорости её образования и уровня рН наиболее высокие значения обнаруживались в интервалах с 12.00 до 16.00. Установлено, что периодичность данных показателей носит монофазный характер с максимальными значениями в 14.00 (в среднем 2,12 мл, 0,76 мл/мин, 7,03ед. соответственно) и минимальными - в 8.00 (1,47 мл, 0,49 мл/мин, 6,68 ед.) и в 20.00 (1,27; 0,42; 6,58). Различия статистически достоверны (p<0,05).
Полученные результаты исследования показывают, что с 8.00 до 14.00 происходит постепенное увеличение уровня секреции ротовой жидкости и сдвиг её среды в щелочную сторону, а с 14.00 до 20.00 – снижение секреции и «закисление» среды. Изучение вязкости ротовой жидкости показало уменьшение её значений к 14.00 (0,127 ПаС) по сравнению с утренним замером в 8.00 (0,154 ПаС). Также выявлено изменение значений вязкости к 20.00: по сравнению с 14.00 отмечается увеличение вязкости ротовой жидкости в среднем до 0,163 ПаС. Данные различия статистически достоверны (р<0,05).
Анализ рассматриваемых параметров ротовой жидкости с использованием метода «Косинор-анализа» показал, что усредненные синусоиды имели сходную картину (рис.1).
 а |  б |
 в |  г |
Рис.1. Хронограммы изменений параметров ротовой жидкости в течение суток: а – общего объема, б – скорости образования, в – рН, г – вязкости
Установлена также синхронизированная периодичность усредненного показателя тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки верхней и нижней челюстей с наиболее высокой чувствительностью, наблюдающейся с 12.00 до 14.00 часов, и низкой - в 8.00 часов и с 18.00 до 20.00 часов (рис.2).
Рис.2. Хронограмма показателей тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта.
Изучение хронофизиологических особенностей параметров вегетативной сферы обследуемых выявило, что показатели деятельности сердечно-сосудистой системы (ЧСС, САД и ДАД) имели сходную хроноструктуру. Парафазы их были отмечены в утреннее время (8.00 часов), а ортофазы – в дневное время (для показателей систолического и диастолического давления - в 14.00 часов, а для частоты сердечных сокращений - в 16.00 часов). Ортофаза температуры тела наблюдалась во второй половине дня с 18.00 до 20.00 часов, а парафаза - в утренние часы (8.00-12.00 часов).
Полученные при моделировании с использованием Косинор-анализа ритмы исследуемых показателей и их взаиморасположение в пределах циркадианного ритма представлены на рисунке 3.
Согласно полученному графическому изображению, мы можем утверждать, что акрофазы большинства исследуемых нами показателей находятся в одном временном периоде (с 13.00 до 16.00).
На следующем этапе изучалось динамическое взаимодействие между показателями ротовой жидкости, вегетативного статуса и параметрами тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта методом корреляционного анализа (табл.3).
Рис.3. Срез «косиноровой пещеры» на уровне 24-часового периода, определяющий взаиморасположение акрофаз 24-часовых синусоид: 1 – общего объема ротовой жидкости, 2 – рН ротовой жидкости, 3 – скорости образования ротовой жидкости, 4 – вязкости ротовой жидкости, 5 – систолического АД, 6 – диастолического АД, 7 – частоты сердечных сокращений, 8 – температуры тела, 9 – порога тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта.
Таблица 3
Показатели корреляций характеристик ротовой жидкости, вегетативного статуса и порога тактильной дискриминационной чувствительности СОПР
| Показатели | Скорость образования РЖ | Общий объем РЖ | рН РЖ | Вязкость РЖ |
| САД | +0,82 | +0,84 | +0,65 | -0,73 |
| ДАД | +0,93 | +0,95 | +0,64 | -0,88 |
| ЧСС | +0,79 | +0,85 | +0,73 | -0,72 |
| Температура тела | - | - | - | +0,49 |
| ПТДЧ СОПР | -0,83 | -0,75 | - | +0,87 |
Примечание: в таблице приведены только статистически значимые коэффициенты корреляции (p <0,05).
Как следует из полученных данных, такие показатели ротовой жидкости как скорость образования, общий объем и рН находятся в прямой зависимости от показателей артериального давления и частоты сердечных сокращений и обратной взаимосвязи от порога тактильной дискриминационной чувствительности. Уровень вязкости ротовой жидкости имеет обратную зависимость с показателями частоты сердечных сокращений и артериального давления и выраженную прямую - со значениями температуры тела и порога тактильной дискриминационной чувствительности слизистой оболочки полости рта. Следовательно, при оценке и прогнозировании адаптации пациентов к съёмным пластиночным зубным протезам возможно применение комплекса динамических показателей, где в качестве основных будут использоваться показатели ротовой жидкости, а в качестве дополнительных - показатели вегетативной сферы.
Для динамической оценки и, в дальнейшем, для возможности прогнозирования течения адаптации к съёмной стоматологической ортопедической конструкции мы применяли способ моделирования процесса адаптации с использованием имитатора съемного пластиночного зубного протеза. Для этого из общего числа лиц, участвовавших в исследовании, нами была сформирована группа волонтеров в количестве 36 человек (18 мужчин и 18 женщин), средний возраст которых составил – 30,2+2,23 года. По результатам предварительного тестирования с применением теста «Прогноз адаптации к ортопедическим конструкциям» (Михальченко Д.В., 1999) в неё вошли лица с удовлетворительной адаптацией. Кроме того, группа была относительно однородна по хронопрофилю, показателям вегетативной системы и ротовой жидкости.
Затем были определены информативные критерии адаптации, максимальные и минимальные значения которых приходились бы на единые периоды времени суток. Согласно полученным данным такими критериями стали: артериальное давление, частота сердечных сокращений, общий объем и скорость образования ротовой жидкости, рН ротовой жидкости с единым периодом максимальных значений с 14.00 до 16.00 часов, и с едиными периодами минимальных значений, приходящимися на 8.00 - 10.00 и 18.00 – 20.00 часов.
Оценку адаптации проводили по результатам динамического наблюдения в день наложения, затем на 3, 7 сутки, через 2 недели и через 1 месяц после наложения пластинки с применением разработанной нами для этих целей «Карты динамической оценки адаптации диспансерного наблюдения за больным», результатом заполнения которой являлся индекс дизадаптации.
Особенностью дизайна этого этапа исследования было то, что обследуемая группа была разделена на три равные подгруппы по 12 человек в каждой. В 1-ой подгруппе наложение базисной пластинки проводили во временном интервале минимальных показателей изучаемых критериев адаптации, во 2-ой - во время максимальных их значений, а в 3-ей – без привязки к выбранным временным интервалам. При этом пациентам 1-ой и 2-ой подгрупп рекомендовалось дробное ношение пластинки в дневное время. В обеих подгруппах исключалось ночное ношение пластинки. Пациенты 3-ей подгруппы носили пластинку постоянно, снимая только для проведения гигиенических процедур. В дни осмотров пациенты обследовались строго во временные интервалы наложения пластин. Через месяц пластинки удаляли из полости рта сроком на 1,5 месяца, с целью создания так называемого «периода отмывания». Затем повторяли весь цикл исследования дважды, меняя время наложения пластинки в подгруппах. Такой подход был обусловлен предположением о том, что функциональное состояние организма человека является результатом адаптационного ответа его на изменяющиеся условия среды. Следовательно, при проведении одинаковой по стрессогенности стоматологической ортопедической манипуляции в периоды максимальных и минимальных показателей адаптационных критериев степень выраженности ответной реакции организма пациента на это воздействие и успешность адаптации будут различны. Формирование исследуемых групп из одних и тех же лиц обусловлено необходимостью нивелирования влияния сезонного фактора на процесс адаптации.
В ходе моделирования процесса адаптации выявили, что изменения наиболее лабильных и информативных показателей - уровня систолического артериального давления (САД) и общего объема ротовой жидкости у пациентов всех исследуемых групп в день наложения съёмной базисной пластинки характеризовались их подъёмом от значений нормы выбранного временного периода суточного ритма (рис. 4, 5). Наибольшая амплитуда при этом отмечалась во 2-ой подгруппе и составила 12,9 ± 0,94 мм.рт.ст. для САД и 1,8±0,07 мл для объема ротовой жидкости (p<0,05).
Рис.4. Изменение систолического артериального давления в период адаптации (модель).
Показатели САД и общего объема ротовой жидкости по результатам измерений, проведённых при контрольных осмотрах на 3, 7, 14 дни и через месяц после наложения съёмной базисной пластинки в 1-ой и 3-ей подгруппах достоверно отличались от значений нормы на 3 день, в остальные дни отмечались их повышенные значения. Однако данные различия носили статистически недостоверный характер. Во 2-ой подгруппе достоверные повышенные значения САД и общего объема ротовой жидкости отмечались также на 7 день контрольного осмотра (p<0,05).
Рис.5. Изменение общего объема ротовой жидкости в период адаптации (модель).
Для стандартизации оценки течения адаптационного процесса нами была разработана «Карта динамической оценки адаптации диспансерного наблюдения за больным». Она представляет собой перечень утверждений с возможными тремя вариантами ответов. В процессе анкетирования рассчитывается «Индекс дизадаптации» - ИДА, позволяющий объективно оценивать течение адаптации в диапазоне от 0 до 200 условных единиц. Согласно полученным данным, наиболее успешно адаптация происходила в 1-ой и 3-ей подгруппах, чем во 2-ой, в которой на 30 день после наложения пластинки ИДА еще оставался повышенным и составлял в среднем 23±0,8 ед., что свидетельствует о незавершенности адаптации.
Оценка эффективности предложенного хронофизиологического подхода в клинике проводилась в ходе ортопедического лечения 64 пациентов с полным отсутствием зубов в возрасте от 47 до 64 лет. Обследуемая группа не имела отягощенного анамнеза и ассоциированных с риском развития гипертонии состояний. Эта группа пациентов была однородна по стоматологическому статусу. По результатам теста Остберга были выделены две группы, имеющие наиболее распространенный в популяции хронотип «голубь». В первую вошли 33 человека, а во вторую – 31. В первой группе лечение проводилось с учетом хронопрофилактического подхода, а во второй – традиционно.
Всем пациентам обеих групп были изготовлены полные съемные пластиночные протезы из пластмассы «Фторакс» по традиционной технологии с соблюдением всех технических норм. Все клинические и лабораторные этапы у обеих исследуемых групп проводились аналогично с применением одних и тех же материалов и приспособлений. Оценку адаптации проводили по результатам динамического наблюдения в день наложения во время первичной коррекции, затем на 3, 7 сутки, через 2 недели и через 1 месяц после наложения съемных пластиночных протезов.
Рассматривая течение всего периода адаптации к съемным пластиночным протезам у пациентов с полным отсутствием зубов, выявили, что изменения адаптивных критериев имеют сходную динамику, характерную для обеих групп. Она имела вид синусоиды с постепенным затуханием колебаний по амплитуде. При этом максимальное увеличение показателей приходится на день наложения съёмных пластиночных протезов. На 3, 7 и 14 дни контрольных осмотров происходит последовательное уменьшение их значений, с отчётливой тенденцией к нормализации показателей к 30 суткам. Однако скорость нормализации показателей адаптивных критериев в исследуемых группах была различна, что подтверждается изменениями показателей САД, общего объема ротовой жидкости и результатов «Карты динамической оценки адаптации и диспансерного наблюдения за больным».
Как показывают полученные нами результаты, наилучшие показатели течения адаптационного процесса выявлены у пациентов первой исследуемой группы, наложение и ношение съемных пластиночных протезов у которых проводилось в часы минимальных значений выбранных критериев (в периоды парафаз). Нормализация значений функционального статуса и показателей ротовой жидкости в данной подгруппе отмечается уже к 7-14 дню; различия с состоянием до начала ортопедического лечения статистически не достоверны. Результаты, полученные с использованием «Карты динамической оценки адаптации и диспансерного наблюдения за больным» в контрольные дни осмотров также подтверждают данные о высокой информативности изучаемых показателей адаптации. Изучение адаптационных изменений во второй исследуемой группе показало их сходную динамику со значениями показателей первой. Однако достоверное наступление адаптации у пациентов второй группы по выбранным нами критериям выявлено существенно позже: только на 30 день после наложения протезов (рис. 6).
Изучение изменения менее лабильных критериев адаптации также выявило различия в течении адаптационного процесса между исследуемыми группами пациентов. При этом наиболее информативными оказались показатели микрокристаллизация ротовой жидкости и оценка слизистой оболочки протезного ложа методом макрогистохимической окраски раствором Шиллера-Писарева (Каливраджиян Э.С., 1990). На 30 день обследования микрокристаллическая картина ротовой жидкости пациентов первой группы соответствовала общегрупповой норме и была представлена фациями второго типа. При этом у 24% пациентов второй группы на 30 день в краевой зоне фаций присутствовали от 1 до 3 трещин, что свидетельствовало о незавершенности адаптационного процесса.
 а |  б |
 в | |
Рис.6. Изменения показателей систолического АД (а); общего объема РЖ (б); ИДА (в) в период адаптации к зубным протезам.
При окрашивании слизистой оболочки протезного ложа раствором Шиллера-Писарева в результате контрольного исследования, проведенного на 30 день, у пациентов первой группы участков воспаления слизистой оболочки как визуально, так и при окрашивании не обнаружено. В то время как, во второй группе окрашивание выявило наличие скрытого воспалительного процесса в 9,3% случаев. Следовательно, оценка состояния слизистой оболочки после наложения ортопедической конструкции с учетом хронопрофиля также может служить одним из объективных критериев течения адаптационного процесса.
Изучение изменений показателей ВСР, а также микроциркуляции слизистой оболочки в период всего адаптационного процесса не выявили достоверных различий между исследуемыми группами пациентов. Нормализация показателей ВСР и усиление кровоснабжения тканей протезного ложа на 30 день может расцениваться нами как дополнительный признак наступления адаптации.
Таким образом, наше исследование показало, что ортопедическое лечение пациентов с полным отсутствием зубов съемными пластиночными протезами с опорой на данные о хроноструктуре адаптационных критериев и по традиционному алгоритму приводило к наступлению адаптации в разные сроки. При этом наиболее благоприятным для «запуска» и дальнейшего адекватного течения адаптации оказался временной интервал, соответствующий минимальным показателям общего объема ротовой жидкости, тактильной чувствительности слизистой оболочки полости рта и систолического артериального давления с учетом хронопрофиля пациента.
Следовательно, разработанная нами тактика ведения стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов, включающая дробное ношение протезов в дневные часы с учетом хронопрофиля пациента, позволяет оптимизировать процесс адаптации к съемным пластиночным зубным протезам, и поэтому имеет право на включение в концепцию стоматологического лечения и профилактики.
ВЫВОДЫ
- Хронофизиологическая организация нестимулированной ротовой жидкости характеризуется монофазной синусоидой с циркадианной периодичностью, в наибольшей степени распространяющейся на параметры общего объёма и скорости образования ротовой жидкости, уровня её рН и вязкости.
- Установленные корреляционные взаимосвязи между параметрами ротовой жидкости и показателями вегетативного статуса позволяют их комплексно использовать для оценки уровня адаптации, где в качестве основных выступают показатели ротовой жидкости, такие как общий объем, скорость образования и рН, а в качестве дополнительных – показатели вегетативной сферы (АД и ЧСС).
- Разработанный способ моделирования адаптационного процесса с использованием имитатора съёмного пластиночного зубного протеза позволяет доказать, что оптимальными для проведения стрессогенных ортопедических манипуляций являются временные интервалы, близкие к парафазам показателей вегетативного статуса и тактильной дискриминационной чувствительности.
- Оптимальным временем для «запуска» адаптации пациентов к съёмным пластиночным зубным протезам являются парафазы общего объема, скорости образования и рН ротовой жидкости и ортофаза её вязкости, что подтверждается такими критериями долгосрочной адаптации как микрокристаллизация ротовой жидкости (фации второго типа) и микроциркуляция сосудистого русла слизистой оболочки полости рта (отсутствие застойных явлений).
- Разработанная тактика ведения стоматологических пациентов с полным отсутствием зубов, включающая дробное ношение протеза в дневные часы с учетом хронопрофиля пациента, позволяет оптимизировать процесс адаптации к съёмным пластиночным зубным протезам в сравнении с традиционным подходом к данному лечению.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Стоматологические манипуляции рекомендуется проводить во временные интервалы, приходящиеся на периоды оптимальных значений показателей суточных ритмов адаптивных критериев (параметров ротовой жидкости, чувствительности слизистой оболочки полости рта, вегетативных характеристик) с учетом хронотипа пациента.
- Уровень адаптации пациента с полным отсутствием зубов к съемным пластиночным протезам рекомендуется оценивать с использованием «Карты динамической оценки адаптации и диспансерного наблюдения за больным».
- В период адаптации рекомендовать пациенту дробное ношение съемных пластиночных протезов в дневные часы, соответствующие минимальному уровню тактильной чувствительности; при этом исключить ночное ношение протезов.
- Первичную коррекцию съемных пластиночных протезов рекомендуется проводить в день наложения протезов во второй период минимальных значений критериев адаптации с учетом хронотипа пациента.
СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:
- Малолеткова А.А. Клиническое исследование ритмической организации ротовой жидкости / А.А.Малолеткова, В.И.Шемонаев // Актуальные вопросы стоматологии. Сборник материалов научно-практической конференции, посвященной 75-летию профессора В.Ю. Миликевича. - Волгоград, 2007. - С. 116-118.
- Малолеткова А.А. Определение периода времени суток для наложения съемных пластиночных протезов / А.А.Малолеткова, Е.В.Кузнецова // Сборник XIII Региональной конференции молодых исследователей Волгоградской области. – Волгоград, 2008. - С. 264-266.
- Малолеткова А.А. Особенности ортопедического лечения пациентов с симптомом сухости в полости рта съемными протезами / А.А.Малолеткова, Т.Н.Климова, В.И.Шемонаев // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». - Волгоград, 2009. - Т. 66. - С. 322-326.
- Малолеткова А.А. Использование системы «Биотин» в стоматологической реабилитации пациентов с ксеростомией / А.А.Малолеткова, Т.Н.Климова // Сборник «Актуальные вопросы экспериментальной, клинической и профилактической стоматологии». - Волгоград, 2009. - Т. 66. - С. 326-328.
- Малолеткова А.А. Изучение ротовой жидкости как хронобиологического объекта по показателю рН её среды / А.А.Малолеткова // Сборник 67-ой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины». – Волгоград, 2009. - С. 104.
- Малолеткова А.А. Биоритмологическое исследование циркадианных колебаний объема ротовой жидкости / А.А.Малолеткова, В.И.Шемонаев // Актуальные проблемы стоматологии: материалы конференции, посвященной 65-летию ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Росздрава» и 10-летию Челябинской областной организации «Ассоциация стоматологов». – Челябинск, 2009. - С. 23-24.
- Малолеткова А.А. Прогнозирование индивидуального уровня ноцицептивного ответа у стоматологических пациентов / В.И.Шемонаев, И.Н.Ефремова, А.А.Малолеткова // Вестник РУДН. Серия МЕДИЦИНА. - 2009. -№4. - С. 188-195.
- Малолеткова А.А. Биоритмологическая организация диагностически-информативных параметров ротовой жидкости человека / А.А.Малолеткова, В.И.Шемонаев, Т.В.Моторкина // Вестник РУДН. Серия МЕДИЦИНА. - 2009. -№4. - С.132-138.
- Малолеткова А.А. Хронофизиологические свойства ротовой жидкости человека / А.А.Малолеткова, В.И.Шемонаев, С.В.Клаучек // Научные труды Х Международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке. Инновационные технологии в биологии и медицине». – Москва, 2009. – С.428-430.
РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНЕИЯ
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Держатель артикуляционной бумаги» №6-2006 от 23.01.2006г.
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Внутриротовая лупа» №7-2006 от 23.01.2006г.
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Многоразмерный проволочный роторасширитель» №3 от 25.12.2008г.
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство «Многоразмерный проволочный губорасширитель» №5 от 25.12.2008г.
- Удостоверение на рационализаторское предложение «Устройство для ориентации слепка относительно камперовской плоскости» №16 от 05.05.2009г.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
РЖ – ротовая жидкость
АД – артериальное давление
САД – систолическое артериальное давление
ДАД – диастолическое артериальное давление
ЧСС – частота сердечных сокращений
ВСР – вариабельность сердечного ритма
ИДА – индекс дизадаптации
ПТДЧ – порог тактильной дискриминационной чувствительности
СОПР – слизистая оболочка полости рта
Подписано к печати 28.10.2009 г. Формат 60/84/16.
Бумага офсетная. Усл.печ.л. 1,0
Тираж 100 экз. Заказ №
400131, г.Волгоград, пл. Павших борцов, 1
Волгоградский государственный медицинский университет
