Прогнозирование течения и местное лечение венозных трофических язв нижних конечностей
На правах рукописи
ГАНДЫБИН
Евгений Александрович
ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И
МЕСТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
ВЕНОЗНЫХ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ
НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
14.00.27 – «Хирургия»
03.00.07 – «Микробиология»
А В Т О Р Е Ф Е Р А Т
диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук
Оренбург – 2009
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении
высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и в Государственном учреждении «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» Уральского отделения Российской академии наук
| Научные руководители: | доктор медицинских наук, профессор Абрамзон Олег Моисеевич |
| доктор биологических наук, доцент Карташова Ольга Львовна | |
| Официальные оппоненты: | доктор медицинских наук, профессор Тарасенко Валерий Семёнович |
| доктор медицинских наук, профессор Немцева Наталия Вячеславовна | |
| Ведущая организация: | Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» |
Защита состоится « 1 » апреля 2009 г. в 9.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.066.02. при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Россия, 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6, зал заседаний Ученого совета).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».
Автореферат разослан «_24_» _февраля_ 2009 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета,
доктор медицинских наук, профессор Р.И. Сайфутдинов
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Лечение трофических язв нижних конечностей является актуальной проблемой флебологии (Савельев В.С., 2001). Заболевания вен, составляющие основную причину развития язв (Журавлёва О.В., 2004; Эмиров Г.Н., 2004), чрезвычайно широко распространены (Родоман Г.В. и соавт., 2008). Их возникновение приводит к временной утрате трудоспособности, а нередко является причиной инвалидности (Лымарь А.Г. и соавт., 2004). Лечение трофических язв предполагает ослабление или устранение основной причины язвообразования - патологического кровотока и венозной гипертензии (Хохлов А.М., 2002). Значительная роль в комплексном лечении трофических язв отводится местной терапии (Антропова Н.В. и соавт., 1999). Вместе с тем, существуют определённые трудности в лечении язв, в том числе из-за имеющей место сенсибилизации кожи к большинству местно применяемых препаратов (Боровков С.А., 1980; Петров С.В. и соавт., 2002; Rundle I.S. et al., 1981).
Важную роль в течение венозных трофических язв нижних конечностей играют микроорганизмы (Петросян Э.А., 1996; Шубин Л.Л., Дегтева Г.К., 1996; Хрупкин В.И. и соавт., 2001). Однако, этому факту уделяется недостаточное внимание. Доказано, что удаление микрофлоры из очага поражения способствует его очищению и более быстрому заживлению, а при дефектах больших размеров – более полноценной подготовке к пластике (Савельев В.С., 2001).
В последние годы при гнойной патологии различной локализации получило широкое распространение изучение биологических свойств микроорганизмов (Бухарин О.В., 1999), от выраженности которых зависит скорость элиминации последних из очага воспаления (Абрамзон О.М., 2004) и прогноз течения заболевания (Швецов С.А., 1994; Фадеев С.Б., 1998; Долгов В.А., 2006; Малицкая Е.В., 2007; Глазева С.А., 2009). Однако, эти характеристики микрофлоры, колонизирующей трофические язвы нижних конечностей, не изучены. Отсутствуют адекватные способы местного антибактериального воздействия, особенно направленные на подавление биологических свойств микроорганизмов.
Одним из направлений в лечении инфекционно-воспалительных заболеваний и язв является местное применение эфирных масел (Николаевский В.В., 2000), а также полупроводникового лазера (Нузова О.Б., 2002). Масла с успехом используются в монотерапии или в составе сложных мазей при инфицированных ожогах, ранах (Николаевский В.В., 2000). В этой связи особую актуальность приобретает информация о влиянии масел на биологические свойства возбудителей, как отдельно, так и в сочетании с лазерной терапией.
Целью настоящего исследования явилась разработка новых подходов к прогнозированию течения и улучшение результатов местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей на основе изучения колонизирующей их микрофлоры.
Задачи исследования
1. Изучить микробный пейзаж и биологические свойства микрофлоры венозных трофических язв нижних конечностей, определив наиболее часто встречаемые микроорганизмы, и выявить их связь с характером течения заболевания, разработав математическую модель прогнозирования развития процесса.
2. Оценить в эксперименте in vitro влияние наиболее часто применяемых в местном лечении препаратов, а также эфирных масел и полупроводникового лазера, на персистентный потенциал наиболее часто выделяемых микроорганизмов.
3. Обосновать дифференцированный подход к выбору способа местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей.
4. Оценить результаты лечения пациентов разработанным способом в сравнении с традиционным подходом.
Научная новизна
Проведено комплексное клинико-бактериологическое исследование больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей, которое позволило оценить таксономическую структуру микрофлоры, колонизирующей венозные трофические язвы, с выделением приоритетных видов бактерий, охарактеризовать их патогенные и персистентные свойства, а также дать сравнительную оценку диагностической значимости биологических свойств микроорганизмов.
Выявлен комплекс информативных клинико-микробиологических показателей (возраст больного 60 лет и старше, наличие околоязвенного дерматита, выделение микроорганизмов в ассоциации, значения АЛА и АКрА) и обосновано его использование в качестве критерия прогнозирования характера течения венозных трофических язв.
В эксперименте in vitro изучено влияние эфирных масел на персистентные признаки микроорганизмов, наиболее часто инфицирующих язву, и отобрано наиболее эффективное – эвкалиптовое масло. Впервые проведена регуляция персистентных свойств микроорганизмов эвкалиптовым маслом в экспериментальных и клинических условиях, что позволило обосновать дифференцированный подход к местному лечению венозных трофических язв нижних конечностей, с учетом бактериологических посевов: применение эвкалиптового масла наиболее эффективно в случае выделения микроорганизмов в монокультуре, а в сочетании с полупроводниковым лазером – при наличие ассоциативной микрофлоры.
Научно-практическое значение
Выявленная корреляция степени выраженности биологических признаков микроорганизмов, колонизирующих венозные трофические язвы нижних конечностей, и длительности заживления последних, расширяет представления о роли микробного фактора в течении язв и позволяет обосновать дополнительный критерий при подборе более интенсивного лечения. Практическое значение работы подтверждено разработкой способа местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей (положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение № 2007147295/14(051837). Издано информационно-методическое письмо для врачей Южно-Уральской железной дороги «Местное лечение венозно-трофических язв нижних конечностей» (Оренбург, 2008).
Разработанные способы лечения венозных трофических язв нижних конечностей прошли апробацию и внедрены в клиническую практику ряда лечебных учреждений Южно-Уральской железной дороги: НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД», НУЗ «Узловая больница на станции Орск ОАО «РЖД», НУЗ «Узловая больница на станции Бузулук ОАО «РЖД».
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
- Длительность заживления венозных трофических язв нижних конечностей коррелирует с возрастом, наличием околоязвенного дерматита, колонизирующей ассоциативной микрофлорой и степенью выраженности её биологических свойств.
- Результаты бактериологических посевов с венозных трофических язв нижних конечностей и биологические свойства выделенной микрофлоры – основа разработки дифференцированного подхода к местному лечению.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на: VII Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско – Уральского военного округа (Оренбург, 2006); межрегиональной конференции хирургов «Актуальные вопросы хирургии» (Челябинск, 2006, 2008); региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области (Оренбург, 2006, 2008); межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии» (Н.Новгород, 2007); Всероссийской научной конференции с международным участием «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России», Успенские чтения (Тверь, 2008).
Материалы диссертации представлены на региональном конкурсе научно-исследовательских работ для молодых учёных по медицине и отмечены Дипломом лауреата премии Губернатора области (Оренбург, 2009).
Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены в лаборатории по изучению механизмов и регуляции персистенции бактерий ГУ «Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза» УрО РАН (директор – член-корреспондент РАН, академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор О.В. Бухарин).
Клинический раздел работы выполнен в НУЗ «Отделенческая клиническая больница на станции Оренбург ОАО «РЖД» (главный врач – А.А. Гандыбин).
Математическая обработка материала с помощью пакета программ для многомерных критериев с использованием IBM – совместимого персонального компьютера выполнена в Оренбургском филиале Московского государственного университета коммерции (консультант – кандидат геолого-минералогических наук В.Н. Руденко).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 – в изданиях, рецензируемых ВАК; издано информационно-методическое письмо для врачей; получено положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение.
Объём и структура диссертации
Текст диссертации изложен на 122 страницах машинописи, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследований, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы, включающий 184 отечественных и 32 иностранных источника, и приложение. Иллюстрации представлены 7 выписками из историй болезни, 3 фотографиями, 9 таблицами, 17 рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Оценены результаты обследования и лечения 125 пациентов с трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии в возрасте от 27 до 85 лет.
Наблюдаемому контингенту больных проводилось обычное клиническое обследование: выявление анамнеза заболевания, общие анализы крови и мочи, геморрагический комплекс; биохимические анализы крови (билирубин, белки, сахар, мочевина); электрокардиография; ультразвуковое исследование.
Выделение и идентификацию до вида аэробных микроорганизмов проводили в соответствии с «Унифицированными методами лабораторной диагностики инфекционных заболеваний» (Приказ МЗ СССР №535), а также с использованием тест-системы «Lachema» (Чехия); неспорообразующих анаэробов – в соответствии с Anaerob Laboratory Manual (1977), а также, руководствуясь «Методами микробиологического анализа неспорообразных анаэробных бактерий» (М-ТОО «Лабинформ», 1995) и, используя тест-системы «Lachema» (Чехия).
Микробную обсемененность и факторы вирулентности микроорганизмов определяли по М.О. Биргеру (1982).
Способность микроорганизмов к инактивации факторов естественной резистентности (лизоцима, комплемента, карнозина) изучали по методикам, описанным О.В. Бухариным и соавт., (1992, 1999).
Оценка результатов цитологического исследования язвенных отпечатков проводилась по пяти типовой характеристике цитограмм (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1991).
Изучение влияния мази «Левомеколь», эфирных масел (ООО ТПК «Аромат жизни», Москва), полупроводникового лазера на персистентные характеристики проводили на 10 изогенных клонах золотистого стафилококка, полученных методом популяционного анализа (Lederberg J., Lederberg M.T., 1952).
Пациенты по тяжести течения заболевания были разделены на две равноценные по паспортным данным, сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта и способу лечения группы: с обычным (до 14 суток) и с затяжным (14 суток и более) течением процесса.
Всем пациентам проводилось общее лечение, включающее антикоагулянты, препараты, улучшающие микроциркуляцию, десенсибилизирующие средства, а также – местная терапия.
По способу местного лечения пациенты, получавшие однотипную общую терапию, были разделены на четыре равноценные по паспортным данным сопутствующей патологии, величине язвенного дефекта группы: с применением эвкалиптового масла в монотерапии (63 человека) и в сочетании с полупроводниковым лазером (17 пациентов); с применением облепихового масла (30 больных) и мази «Левомеколь» (15 пациентов). Критерием эффективности лечения были сроки заживления язв, сроки исчезновения болей, купирования околоязвенного дерматита и исчезновения отделяемого из язвы.
Методика разработанного местного лечения следующая: в день госпитализации пациенту выполняли посев отделяемого из язвы на микрофлору с исследованием её биологических свойств и мазок-отпечаток на цитологическое исследование. После обработки кожи вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механического удаления некротических масс и обработки области язвы 3% раствором перекиси водорода накладывали стерильную марлевую повязку с эвкалиптовым маслом в виде 10% водной эмульсии. Смену повязок выполняли один раз в сутки. При выделении из язв микроорганизмов в монокультуре – указанное лечение выполняли до заживления язвы. При выделении микроорганизмов в ассоциации – к эвкалиптовому маслу добавляли терапию полупроводниковым лазером. Облучение осуществляли на две зоны: а) область язвы – от периферии к центру, с захватом здоровых тканей в пределах 1-1,5 см; б) проекция сосудисто-нервного пучка выше язвы. При проведении лазерной терапии использовали аппарат АЛТ «Мустанг». На курс – до 10 процедур. Забор отделяемого из язвы на посев микрофлоры и мазок на цитологическое исследование повторяли на 3 и 7 сутки. Местное лечение заканчивали при заживлении язвы.
В группах сравнения в день поступления пациенту в условиях перевязочной хирургического отделения обрабатывали кожу вокруг язвы 70% спиртовым раствором хлоргексидина, механически удаляли некротические массы, обрабатывали область язвы 3% раствором перекиси водорода и накладывали стерильную марлевую повязку с мазью «Левомеколь» или с облепиховым маслом. Смена повязок осуществлялась 1 раз в сутки.
Статистическая и математическая обработка результатов проводилась общепринятым параметрическим методом вариационной статистики с использованием критерия Фишера – Стьюдента, непараметрическим методом критерия знаков, с помощью Т-критерия Вилкоксона (Каминский Л.С., 1964), а также – с применением автоматизированной системы программ для многомерных критериев: «Корреляционный анализ», «Факторный анализ» и «Дискриминантный анализ» (Дроздов В.В. и соавт., 1975). Выдача обработанных материалов проводилась по программе «Сервис». В соответствии с задачей комплексной оценки информативных признаков, показатели, характеризующие течение трофических язв были проранжированы для приведения значений всех взятых признаков к единому измерению и переведены в баллы.
- Возраст: менее 60 лет – 1 балл, 60 лет и старше – 2 балла.
- Наличие или отсутствие околоязвенного дерматита: 0 баллов - отсутствие и 1 балл – наличие признака.
- Выделение микроорганизмов в монокультуре – 0 баллов, в ассоциации – 1 балл.
- Антилизоцимная активность: 0 – 0 баллов, от 0 до 0,5 мкг/мл·едОП – 1 балл, 0,6 – 1,0 мкг/мл·едОП – 2 балла, 1,1 – 1,5 мкг/мл·едОП – 3 балла, 1,6 – 2,0 мкг/мл·едОП – 4 балла, более 2,0 мкг/мл·едОП – 5 баллов.
- Антикарнозиновая активность: 0 – 0 баллов, от 0 до 1,0 мг/мл – 1 балл, 1,1 – 2,0 мг/мл – 2 балла, 2,1 – 3,0 мг/мл – 3 балла, более 3,0 мг/мл – 4 балла.
Результаты исследования
У 56 наблюдавшихся больных до начала местного лечения было проведено бактериологическое обследование, которое показало, что в 37,5% случаев микроорганизмы выделяли в монокультуре, в 48,2% – в ассоциациях, в 14,3% роста микрофлоры отмечено не было.
Всего было выделено и идентифицировано 95 штаммов. Чаще других выделялись стафилококки (преимущественно золотистый), а также энтеробактерии (Klebsiella spp., Citrobacter koseri, Enterobacter spp., Serratia spp.), неферментирующие бактерии, представленные Pseudomonas spp., стрептококки, грибы рода Candida, энтерококки и анаэробные микроорганизмы (Bifidobacterium denti, Peptostreptococcus anaerobius) (рис. 1).
В монокультуре, наряду с преобладающим в общей структуре Staphylococcus aureus (57,1%), были выделены также S.epidermidis (9,5%), S.capitis (9,5%), Serracia marcescens, Bifidobacterium denti, S.gordonii, Enterococcus spp., Pseudomonas aeruginosa (по 4,8%).
В ассоциациях в 81,5% случаев доминировал золотистый стафилококк, который по 11,1% выделяли совместно с представителями рода Klebsiella (К.oxytoca, К.ozaenae) и псевдомонадами, а также c S.haemolyticus, Candida spp., S.epidermidis и энтеробактериями (по 3,7%). Отмечены также ассоциации P.aeruginosa с S.schleiferi и с Klebsiella oxitoca (по 3,7%); S.auricularis с Enterobacter sakazakii (3,7%).
Кроме того, золотистый стафилококк выделяли в ассоциации с эпидермальным стафилококком и энтерококками; S.warneri и S.xylosus (по 7,4%), а также с гемолитическим стрептококком и грибами Candida albicans; гемолитическим стрептококком и S.warneri; S.simulans и Klebsiella oxytoca; с S.epidermidis и P.aeruginosa (по 3,7%). Отмечена также ассоциация S.epidermidis с P.aeruginosa и Enterobacter spp. (3,7%).
Рисунок 1. Структура микрофлоры венозных трофических язв
нижних конечностей до начала лечения
Ассоциации из четырех микроорганизмов были представлены S.aureus с S.xylosus, Serratia ficaria, Citrobacter koseri (3,7%), S.aureus с P.aeruginosa, Enterococcus spp., Klebsiella ozaenae (3,7%), S.epidermidis, S.capitis, Candida albicans, Peptostreptococcus anaerobius (3,7%) и золотистым стафилококком с клебсиеллами (3,7%), из пяти - S.aureus с Candida albicans, P.aeruginosa, S.gordonii и Pseudomonas spp. (3,7%).
При проведении сравнения видового состава микрофлоры, колонизирующей трофические язвы, с клинико-лабораторной симптоматикой, отмечена отчётливая корреляция клинических признаков (боли и гнойного отделяемого из язвы), а также длительного догоспитального периода с наличием ассоциативной микрофлоры.
При лабораторно-инструментальном исследовании значительных различий показателей лейкоцитоза и ПТИ среди пациентов, у которых микроорганизмы были выделены в монокультуре, от пациентов, у которых микроорганизмы выделялись в ассоциациях, выявлено не было. Вместе с тем, высокая СОЭ, как показатель более инертный, был в большей степени характерен для пациентов, содержащих в трофической язве микстную микрофлору. В мазках-отпечатках из язв до лечения, естественно, имели место только дегенеративно-воспалительный и некротический типы цитограмм, но при выделении ассоциативной микрофлоры последний тип явно доминировал, что логично при преимущественно гнойном отделяемом из язвы (табл. 1).
Результаты исследования подтверждают известный факт взаимного усиления патогенности микроорганизмов, находящихся в симбионтных отношениях (Бухарин О.В. и соавт., 1997). Необходимость подобных исследований заключается в том, что до получения результатов идентификации бактериальных патогенов клиницисту с первого дня лечения желательно ориентироваться в возможном наличии роста ассоциаций микроорганизмов.
Длительность течения язв зависят от ряда факторов: возраста, сопутствующей патологии, размеров язвенных дефектов. Вместе с тем, нами было отмечено, что при равнозначности указанных параметров сроки заживления язв различались. Поэтому появилась необходимость выявить возможные прогностические критерии длительности заболевания.
Нами установлена связь микробного фактора с клинико-лабораторными симптомами. Вместе с тем, данные о совокупной роли факторов бактериальной персистенции в определении длительности течения заболевания отсутствуют. В связи с этим, мы попытались обосновать возможность их использования для оценки тяжести течения трофических язв.
Исследование проводилось у пациентов с затяжным и обычным течением заболевания. При затяжном течении заболевания микроорганизмы в ассоциациях выделяли в 73,7% случаев, в монокультуре – в 26,3%, при обычном течении в 55,2% – в монокультуре и в 44,8% – в ассоциациях (рис. 2).
Таблица 1
Клинико-бактериологические параллели у пациентов
с венозными трофическими язвами нижних конечностей
| Клинико-лабораторные параметры | Микроорганизмы (частота встречаемости в %) | |||
| Монокультура | Ассоциации | Нет роста | ||
| Боль | 57,1% | 81,5% | 62,5% | |
| Околоязвенный дерматит | 81% | 88,9% | 100% | |
| Отделяемое из язвы | Серозное | 90,5% | 37% | 87,5% |
| Гнойное | 9,5% | 63% | 12,5% | |
| Длительность язвенного анамнеза | До 1 месяца | 19,1% | 19,1% | 37,5% |
| 1- 6 месяцев | 47,6% | 33,3% | 37,5% | |
| Больше 6 месяцев | 33,3% | 47,6% | 25% | |
| Лейкоциты крови (·109/л) | До 10,0 | 85,7% | 81,5% | 87,5% |
| Более 10,0 | 14,3% | 18,5% | 12,5% | |
| СОЭ (мм в час) | До 15 | 52,4% | 25,9% | 62,5% |
| Более 15 | 47,6% | 74,1% | 37,5% | |
| ПТИ (%) | До 80 | 9,5% | 3,7% | - |
| Более 80 | 90,5% | 96,3% | 100% | |
| Тип цитограммы | Некротический | 33,3% | 85,2% | 33,3% |
| Дегенеративно-воспалительный | 66,7% | 14,8% | 66,7% | |
Микробный пейзаж венозных трофических язв при различных вариантах течения представлен на рисунках 3 и 4.
Только в ассоциациях с другими микроорганизмами были выделены: при затяжном течении заболевания – Pseudomonas spp., C.albicans, энтерококки, стрептококки, а при обычном – энтеробактерии, Pseudоmonas spp., Candida spp. и P.аnaerobius. Проведенный сравнительный анализ распространенности изученных биологических свойств штаммов, выделенных от больных с затяжным (1 группа) и обычным (2 группа) течением заболевания показал, что у микроорганизмов, выделенных от больных 1 группы, АЛА чаще выявляли у S.aureus, КОС и энтеробактерий; АКА – у S.aureus и грибов рода Candida; АКрА – у КОС и энтеробактерий, в то же время среди изученных штаммов энтеробактерий и грибов, выделенных от больных разных групп, не наблюдалось отличий по распространенности АКА и АКрА соответственно. У S.aureus, выделенных от больных 2 группы, чаще выявляли АКрА, у КОС – АКА, у грибов рода Candida – АЛА.
Рисунок 2. Результаты первичных посевов из венозных трофических язв
при различных вариантах течения заболевания
Рисунок 3. Структура микрофлоры венозных трофических язв при затяжном течении заболевания
Рисунок 4. Структура микрофлоры венозных трофических язв
при обычном течении заболевания
На следующем этапе работы у всех выделенных штаммов оценивали уровень выраженности персистентных характеристик. Изучение АЛА у микроорганизмов разных видов показало, что выраженность признака у штаммов S.aureus, грибов рода Candida, КОС, выделенных от больных 1 группы, достоверно выше в сравнении со штаммами, выделенными от больных 2 группы, и лишь энтеробактерии, выделенные у больных разных групп, не отличались по выраженности признака. Выраженность АКА и АКрА у штаммов, выделенных от больных 1 группы, была в 1,0-1,6 раза выше, по сравнению с микроорганизмами, выделенными от больных 2 группы (рис. 5).
Таким образом, при изучении биологических свойств оказалось, что выраженность персистентных признаков у микроорганизмов, выделенных из трофических язв пациентов с затяжным течением заболевания, как правило, была выше, чем у выделенных при обычном течении процесса.
Подобная закономерность была выявлена исследователями при другой патологии (Долгов В.А., 2006; Малицкая Е.В., 2007; Кретинин С.В., 2008).
Микроорганизмы, выделенные от больных 1 группы, в 89,3+6,2% наблюдений характеризовались способностью гемолизировать эритроциты, тогда как микроорганизмы, выделенные от больных 2 группы, только в 59,1+13,6% случаев (р<0,05).
Для решения поставленной задачи были проанализированы связь клинико-микробиологических параметров с длительностью течения заболевания. С помощью программ «Информативность», «Корреляционный анализ» и «Факторный анализ» были отобраны наиболее значимые показатели (возраст – 60 лет и старше, наличие околоязвенного дерматита, выделение ассоциативной микрофлоры, АЛА и АКрА), коррелировавшие с длительным заживлением трофической язвы.
Рисунок 5. Уровень выраженности антилизоцимной (А),
антикомплементарной (Б) и антикарнозиновой (В) активности
микроорганизмов при различных вариантах течения заболевания
Полученные данные позволили построить дискриминантную модель, прогнозирующую вариант течения заболевания по формуле:
где Д - дискриминантная функция, характеризующая длительность течения заболевания; х - значение показателя в баллах; а - коэффициент показателя; С - поправочная константа.
В таблице 2 даны коэффициенты для каждого показателя и поправочные константы для прогнозирования течения заболевания. Они рассчитаны на основании машинного анализа динамики их многомерных средних значений применительно к показателям, характеризующим длительность течения заболевания.
Таблица 2
Коэффициенты показателей и поправочные константы для построения
моделей прогнозирования варианта течения трофической язвы
| Вариант течения | Клинико-лабораторные показатели | Попра-вочная константа «С» | ||||
| АЛА | АКрА | Возраст | Выделение микрофлоры в монокультуре или в ассоциации | Наличие или отсутствие околоязвенного дерматита | ||
| Затяжное | 80,73 | 134,88 | 305,77 | 28,39 | 293,11 | -712,01 |
| Обычное | 42,59 | 81,6 | 223,39 | 49,08 | 115,48 | -298,82 |
Для прогнозирования затяжного течения характера процесса, показатели, характеризующие заболевание, переводят в баллы и используют для расчета дискриминантной функции по приведенной формуле. Для определения длительности течения заболевания необходимо провести расчет по каждой из формул и сравнить полученные результаты. Больной относится к той группе, для которой полученное классификационное значение максимально. Эффективность модели составила 93,6%.
Прогностические схемы разрабатывались ранее многими авторами, в том числе с использованием не только клинико-лабораторных параметров макроорганизма, но и биологических свойств микрофлоры (Райцелис И.В., 2000; Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004; Долгов В.А., 2006; Глазева С.А., 2009). Подобный комплексный подход позволяет всесторонне учесть наиболее значимые параметры, при этом прогноз получается более точным.
Накопленные знания по зависимости тяжести течения заболевания от уровня биологических свойств выделенной микрофлоры позволяют провести исследования по регуляции бактериального потенциала, тем более что угнетение персистентных характеристик микроорганизма затрудняет его внутриклеточное паразитирование, повышая тем самым эффективность лекарственных воздействий (Бухарин О.В., 1999).
Нами было решено выполнить регуляцию персистентных признаков золотистого стафилококка, занимающего ведущие позиции в микробном пейзаже венозных трофических язв нижних конечностей, как при выделении монокультур (около 60% посевов), так и ассоциаций (более 80% посевов), эфирными маслами. Результаты эксперимента показали, что из изученных нами эфирных масел наилучшим ингибирующим эффектом обладало эвкалиптовое масло (рис. 6), что явилось побудительным мотивом для его использования при лечении венозных трофических язв нижних конечностей.
АЛА 
АКрА 
АКА
Рисунок 6. Влияние эфирных масел на персистентные характеристики S.aureus
На следующем этапе работы была проведена сравнительная оценка действия отобранного масла, луча полупроводникового лазера, а также одних из наиболее распространённых в местном лечении венозных трофических язв препаратов – мази «Левомеколь» и облепихового масла, на антилизоцимную активность золотистого стафилококка. Выбор в качестве регулируемого параметра АЛА не случаен, так как указанный признак наиболее часто выявляется при различных воспалительных процессах (Швецов С.А., 1994; Райцелис И.В., 2000; Курлаев П.П., 2001; Абрамзон О.М., 2004).
Проведенные экспериментальные исследования показали, что мазь «Левомеколь» только стимулировала АЛА; облепиховое масло у 25% штаммов повышало признак и у 75% снижало на 14,2-42,8%. Под действием эвкалиптового масла наблюдалось снижение АЛА в монокультуре на 62,5±0,8%, а в ассоциации – лишь на 42,4±0,6%. В связи с этим, на стафилококки, выделенные в ассоциации, дополнительно воздействовали полупроводниковым лазером, что позволило снизить антилизоцимную активность изученных штаммов в среднем на 60%.
Результаты эксперимента in vitro были апробированы в клинике.
В процессе лечения было отмечено, что клинические симптомы в основных группах исчезали раньше, чем в группах сравнения (табл. 3). Вместе с тем, лабораторные показатели менялись незначительно, и достоверной разницы отмечено не было.
При изучении цитологической картины мазков-отпечатков из язв у пациентов, пролеченных местно эвкалиптовым маслом или в сочетании с полупроводниковым лазером, отмечалась быстрая смена «деструктивных» типов цитограмм на «регенераторные». Вместе с тем, при наличии ассоциативной микрофлоры, когда до начала лечения преобладал некротический тип цитограмм, на 3 сутки доминировал дегенеративно-воспалительный, а на 7 сутки – воспалительный типы. В тех случаях, когда язву инфицировал один микроорганизм или посев на микрофлору не давал роста, на 3 сутки преобладал воспалительный, а на 7 – воспалительно-регенераторный типы цитограмм (рис. 7).
Таблица 3
Сравнительные результаты местного лечения пациентов
с венозными трофическими язвами нижних конечностей
| Способ воздействия Признак | Мазь «Лево- меколь» (1-я группа = 15) | Облепи- ховое масло (2-я группа = 30) | Эвкалип- товое масло (3-я группа = 63) | Эвкалиптовое масло + полупро-водниковый лазер (4-я группа = 17) |
| Сроки исчезновения болей (дни) | 7,9±1,3 | 7,8±1,3 | 3,9±1,2* | 3,8±1,0* |
| Сроки ликвидации околоязвенного дерматита (дни) | 10,2±1,0 | 10,9±1,4 | 6,3±1,2* | 5,9±0,6* |
| Сроки исчезновения отделяемого из язвы (дни) | 18,0±2,4 | 15,5±1,1 | 10,5±0,5* | 10,2±0,8* |
| Сроки заживления язвы (дни) | 20,1±1,8 | 17,8±0,7 | 11,9±0,5** | 13,2±1,1** |
* - р < 0,05 при сравнении с результатами, полученными в 1-й и 2-й группах
** - р < 0,01 при сравнении с результатами, полученными в 1-й и 2-й группах
Среди больных, у которых язва была инфицирована одним микроорганизмом, на 3 день лечения (местно – эвкалиптовым маслом) в
А
Б
В
Рисунок 7. Динамика цитограмм при выделении микроорганизмов
в монокультуре (А), в ассоциации (Б), при отсутствии роста (В)
52,4% случаев роста микрофлоры не обнаружено, при изучении персистентных признаков у выделенных микроорганизмов отмечено их снижение: АЛА – на 25%, АКрА – на 30%, АКА – на 70%. На 7 день лечения роста микроорганизмов не отмечено в 100% случаев.
При изучении микробного пейзажа язв, инфицированных ассоциациями микроорганизмов, на 3 день заболевания, при местном применении эвкалиптового масла у 10 больных, не отмечено роста микрофлоры в 20% случаев; в 70% случаев в ассоциации с другими микроорганизмами выделялся S.aureus; в 10% случаев отмечен рост микроорганизмов и на 7 сутки, при этом у ряда штаммов отмечалось повышение экспрессии некоторых персистентных признаков.
В этом случае, с учетом экспериментальных данных, нами было предложено сочетанное применение эвкалиптового масла с полупроводниковым лазером.
В результате, на 3 сутки лечения микроорганизмы выделялись только в 48,1% случаев, при этом у выделенных микроорганизмов АЛА снижалась на 20%, АКрА – на 25%, АКА – на 50%, а на 7 сутки лечения посев на микрофлору давал отрицательный результат.
У 7 больных размеры язвы не позволили добиться самостоятельного заживления, им понадобилась аутодермопластика, которая выполнялась под местной анестезией «марочным способом». Кожный лоскут забирался с донорского участка на бедре с помощью электрического дерматома под местной анестезией.
При проведении кожной пластики критериями возможности её выполнения считаются – очищение язвы от некроза, наличие сочных и зрелых грануляций, ликвидация околоязвенного дерматита. Мы выполняли пластику только после трёхкратных отрицательных посевов на микрофлору. Таким образом, одним из самых важных критериев должны быть отрицательные результаты бактериологических посевов с язвенной поверхности и, чем быстрее произойдёт элиминация микроорганизмов из язвы, тем лучше будут условия для приживления трансплантанта.
При изучении отдалённых результатов в сроки до 1,5 лет оказалось, что в группах, пролеченных с применением эвкалиптового масла, рецидив язвы наступал в 13,8% случаев, а в группах сравнения – в 22,2% случаев. При этом, длительность безрецидивного периода была 8,2±0,8 месяца и 6,1±0,6 месяца соответственно (р<0,05).
Подводя итог проделанной работе, можно заключить следующее: широкий спектр микроорганизмов, колонизирующих венозные трофические язвы, обладает способностью инактивировать факторы естественной резистентности макроорганизма. Отмечена корреляционная связь клинических и микробиологических параметров с длительностью заживления язв, что позволило разработать прогностическую математическую модель. В эксперименте in vitro разработаны, а в клинике внедрены, микробиологические подходы к выбору методики местного лечения заболевания, позволившие снизить сроки заживления язв, частоту их рецидивов и увеличить длительность безрецидивного периода.
Выводы
1. У больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей установлена связь клинических, морфологических и бактериологических показателей до начала местного лечения: болевой синдром, гнойный характер отделяемого и некротический тип цитограмм мазков-отпечатков коррелировали с наличием ассоциативной микрофлоры.
2. Микроорганизмы, выделенные из венозных трофических язв нижних конечностей, обладают способностью к инактивации факторов неспецифической резистентности макроорганизма.
3. Выявлен комплекс высоко информативных клинико-микробио-логических характеристик (возраст – 60 лет и старше, наличие околоязвенного дерматита, выделение ассоциативной микрофлоры, АЛА и АКрА), на основе которых разработана математическая модель прогнозирования затяжного течения венозной трофической язвы. Эффективность модели составила 93,6%.
4. В эксперименте изучено влияние эфирных масел на персистентные свойства S.aureus, выделенных из венозных трофических язв нижних конечностей. Полученные данные позволили отобрать эвкалиптовое масло, наиболее эффективно снижающее персистентные свойства золотистых стафилококков, выделенных в монокультуре, а в сочетании с полупроводниковым лазером – в ассоциации с другими микроорганизмами.
5. На основе экспериментальных данных разработан способ местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей. При выделении микроорганизма в монокультуре до начала лечения местно применяется эвкалиптовое масло; при наличии ассоциаций микроорганизмов эвкалиптовое масло используется в сочетании с полупроводниковым лазером.
6. Комплексное лечение пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей, включающее разработанный способ местной терапии, позволило снизить сроки заживления язв на 5-6 суток, частоту их рецидивов с 22,2% до 13,8% и увеличить безрецидивный период в среднем с 6 до 8 месяцев.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- До начала местного лечения венозных трофических язв нижних конечностей следует выполнять бактериологическое исследование содержимого язвенного дефекта с изучением биологических свойств выделенных микроорганизмов. Показатели (возраст - 60 лет и старше, наличие околоязвенного дерматита, ассоциативной микрофлоры в посевах из язвы, значения АЛА и АКрА) переводят в баллы и используют для расчета дискриминантной функции по выведенной формуле. Для прогнозирования течения заболевания необходимо провести расчет по каждой из формул и сравнить полученные результаты. Больной относится к той группе, для которой полученное классификационное значение максимально.
- При проведении местной терапии трофических язв венозной этиологии выбор методики лечения рекомендуется осуществлять, опираясь на результаты бактериологического исследования язвенного дефекта. При выделении из трофических язв микроорганизмов в монокультуре следует применять местно эвкалиптовое масло в виде 10% водной эмульсии со сменой повязок один раз в сутки, а при наличии ассоциативной микрофлоры – его сочетание с полупроводниковым лазером.
ИЗОБРЕТЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
Практическое значение работы подтверждено разработкой способа местного лечения венозно-трофических язв нижних конечностей (положительное решение формальной экспертизы по заявке на изобретение № 2007147295/14(051837).
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
По материалам диссертации разработано информационно-методическое письмо для врачей Южно-Уральской железной дороги («Местное лечение венозно-трофических язв нижних конечностей», Оренбург, 2008).
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
- Местное лечение трофических язв / Е.А. Гандыбин // «Актуальные вопросы военной и практической медицины»: Сборник материалов VII Всероссийской научно - практической конференции врачей Приволжско – Уральского военного округа. – Оренбург, 2006. - С.531-533.
- Микрофлора трофических язв / Е.А. Гандыбин, Т.М. Пашкова, С.Б. Киргизова, О.Л. Карташова, О.М. Абрамзон // «Актуальные вопросы хирургии» (выпуск шестой): Сборник научно практических работ.- Челябинск, 2006. - С.129-130.
- К местному лечению трофических язв / Е.А. Гандыбин, Т.М. Пашкова // «Наука – технологии – производство – рынок»: Краткие сообщения региональной конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области: Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2006. - №13. - С. 219.
- Микробиологическая характеристика венозно-трофических язв нижних конечностей / Е.А. Гандыбин, О.М. Абрамзон, О.Л. Карташова, С.Б. Киргизова, Т.М. Пашкова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2007.- №2. - С.55-56.
- К лечению венозно-трофических язв нижних конечностей / Е.А. Гандыбин, О.М. Абрамзон // «Современные вопросы хирургии – 2007»: Сборник материалов межрегиональной конференции хирургов «Эндоскопические методы в хирургии». – Н.Новгород, 2007. – С.80.
- Применение эвкалиптового масла в местном лечении трофических язв / Е.А. Гандыбин, Т.М. Пашкова // Материалы конференции молодых ученых и специалистов Оренбургской области: Вестник Оренбургского Государственного Университета. - 2008 - №82. - С.126.
- Микробиологические подходы к местному лечению венозно-трофических язв нижних конечностей / Е.А. Гандыбин, О.Л. Карташова, О.М. Абрамзон, Т.М. Уткина, С.Б. Киргизова // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. – 2008 - №4 - С.47-50.
- Цитологическая картина венозно-трофических язв нижних конечностей при местном лечении эвкалиптовым маслом / Е.А. Гандыбин, О.М. Абрамзон, Г.В. Щур // «Социальные аспекты хирургической помощи населению в современной России»: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием - Успенские чтения, выпуск 5. – Тверь, 2008. – С.191.
9. Комплексное лечение венозно-трофических язв нижних конечностей / Е.А. Гандыбин, О.М. Абрамзон, О.Л. Карташова, Г.В. Щур, Н.А. Кочурова // «Актуальные вопросы хирургии» (выпуск седьмой): Сборник - научно практических работ. – Челябинск, 2008. - С.88-89.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛА – антилизоцимная активность
АКА – антикомплементарная активность
АКрА – антикарнозиновая активность
КОС – коагулазоотрицательные стафилококки
ЛЕК – литическая единица комплемента
ОП – оптическая плотность
ПТИ – протромбиновый индекс
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
ЛП № 072103 от 15.05.1998 г.
Усл. – печ. Л 1,0
Тираж 150 экз. заказ № 561
Отпечатано с готового оригинал – макета 21.02.2009 г.
ООО «Печатный салон «ТиКс»
Г. Оренбург ул. Шевченко, 24 оф.208 тел: 75-03-24, 58-10-25, 58-10-35
