Роль и место редких гельминтозов в паразитарной патологии в россии
На правах рукописи
Гузеева Марина Владимировна
РОЛЬ И МЕСТО РЕДКИХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ
В ПАРАЗИТАРНОЙ ПАТОЛОГИИ В РОССИИ
03.00.19 – паразитология
14.00.30 – эпидемиология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва
2009
Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, ЗАВОЙКИН
профессор Валерий Дмитриевич
Доктор медицинских наук, ФИЛАТОВ
профессор Николай Николаевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, ШУЙКИНА
профессор Эвелина Евгеньевна
Кандидат медицинских наук ЧИСТЯКОВА
Галина Геннадьевна
Ведущая организация: Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург
Защита диссертации состоится «____» декабря 2009 года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.040.12 в ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2.
С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ММА им. И.М. Сеченова по адресу: г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.
Автореферат разослан «____» ноября 2009 года.
Ученый секретарь
диссертационного совета, ФРОЛОВА
кандидат медицинских наук Александра Александровна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы. В России ежегодно регистрируют свыше 500 тысяч случаев гельминтозов. С 1971 г. по 1990 г. в отчетной статистической форме №87-СЭС «Противогельминтозные мероприятия» учитывали только 9 нозологических форм гельминтозов (аскаридоз, трихоцефалез, тениоз, тениаринхоз, дифиллоботриоз, описторхоз, гименолепидоз, энтеробиоз, анкилостомидозы). С 1991 года в форме №2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» число учитываемых нозологических форм гельминтозов увеличилось до 11 за счет введения эхинококкоза, трихинеллеза и токсокароза, но исключения анкилостомидозов. Кроме того, введена группа «другие» гельминтозы, уровень заболеваемости которыми не превышает 1,0 на 100 тыс. населения и они считаются редкими для Российской Федерации. С 1991 г. по 2008 г. в России по данным официальной статистики (ф.№2) зарегистрировано более восьми тысяч случаев редких гельминтозов, вошедших в группу «другие» гельминтозы.
Редкие гельминтозы – условно выделяемая группа паразитарных болезней, которая характеризуется главным признаком – редкой встречаемостью в России. В эту группу входят гельминтозы, эндемичные на локальной территории, но являющиеся редкими в целом для Российской Федерации; гельминтозы, возбудители которых циркулируют на территории страны, но из-за биологических преград заражение человека возбудителями происходит редко, а также завозные гельминтозы, возбудители которых не циркулируют на территории страны из-за отсутствия соответствующих природно-климатических условий.
Уровень заболеваемости некоторыми из отдельно регистрируемых гельминтозов (эхинококкозом, трихинеллезом, тениаринхозом и тениозом) также не превышает 1,0 на 100 тыс. населения и они считаются редкими, но об их распространении известно как из широкомасштабных исследований ведущих научных институтов страны (ИМПиТМ им. Е.И. Марциновского, Ростовский НИИ микробиологии и паразитологии, Тюменский НИИ краевой инфекционной патологии и др.), так и из данных официальной статистики.
В соответствии с отчетной формой №2 токсокароз не относится к редким гельминтозам, однако, на ряде территорий (Рязанская, Астраханская области, Республики Адыгея, Дагестан, Чеченская и др.) регистрируют лишь единичные случаи. В Москве токсокароз также регистрируют редко (50 случаев с 2004 г. по 2008 г.). Однако исследования, проведенные в столице в конце прошлого века, свидетельствуют о наличии высокого процента зараженных токсокарами собак и обсемененной яйцами токсокар почвы, а также серопозитивных к токсокарозу людей.
Таким образом, актуальность настоящей работы определяется отсутствием сведений о структуре и распространении редких гельминтозов на территории Российской Федерации, вошедших в раздел «другие» гельминтозы в официальной статистике, а также недостаточно изученными причинами редкой регистрации токсокароза среди жителей мегаполиса.
Цель работы: определение роли и места редких гельминтозов в паразитарной патологии населения России и выявление причин редкой регистрации токсокароза в Москве.
Задачи исследования:
- Изучить структуру и распространение редких гельминтозов, вошедших в группу «другие» гельминтозы в официальной статистике и на основании полученных данных составить карты распространения редких гельминтозов на территории Российской Федерации.
- Изучить циркуляцию возбудителя токсокароза, как редко регистрируемого гельминтоза, в мегаполисе Москве; установить уровень знаний медицинских работников по эпидемиологии, клинике и диагностике токсокароза.
- Предложить внести изменения в статистическую отчетную форму с учетом структуры редких гельминтозов.
Научная новизна. Впервые расшифрована структура редких гельминтозов в Российской Федерации, вошедших в группу «другие» гельминтозы в официальной статистике.
Составлены карты распространения редких гельминтозов на территории Российской Федерации.
Представленные новые сведения о зараженности собак токсокарами в Москве, обсемененности почвы территории столицы яйцами токсокар, серопозитивности к антигенам токсокар населения Москвы, свидетельствуют об активной циркуляции возбудителя токсокароза и высоком риске заражения жителей мегаполиса.
Практическая значимость работы. Внесено предложение включить клонорхоз и стронгилоидоз в перечень отдельно регистрируемых гельминтозов в отчетной форме №2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».
Результаты исследований вошли в курс лекций цикла «Паразитология» кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова.
Картографическое исследование редких гельминтозов расширяет базу данных географической информационной системы паразитозов в России.
Результаты анкетирования медицинских работников по проблеме редких гельминтозов и токсокароза подтверждают актуальность пропаганды знаний об их наличии на территории страны и необходимость обучения медицинских работников клинике, диагностике, лечению и профилактике редких гельминтозов и токсокароза.
Внедрение материалов исследования в практику. Материалы исследований использованы при подготовке следующих нормативно-методических документов:
- методических указаний МУК 4.2.2314-08 «Методы санитарно-паразитологического анализа воды» (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 18 января 2008 года);
- методических рекомендаций 01/28-8-34 «Актуальные биогельминтозы и протозоозы в Западной Сибири (эпидемиология, биология, диагностика, профилактика)» (утверждены Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 10 января 2008 года).
Результаты исследований учтены при подготовке писем Роспотребнадзора «О заболеваемости редкими гельминтозами и протозоозами в Российской Федерации» в 2006-2008 гг.
Положения, выносимые на защиту:
1. Структура и распространение редких гельминтозов в Российской Федерации: группа редких гельминтозов неоднородна в биологическом и эпидемиологическом аспектах и включает 17 нозологических форм, выявленных в 49 субъектах Российской Федерации.
2. Редкая регистрация токсокароза в Москве на фоне активной циркуляции возбудителя токсокароза обусловлена как недостаточным уровнем знаний медицинских работников клиники, эпидемиологии и диагностики этого гельминтоза, так и отсутствием ярко выраженной клинической картины при наличии низких титров антител к антигенам токсокар.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были доложены:
- на Всероссийской конференции «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период» (18 сентября 2008 года, г. Тюмень);
- на цикле «Паразитология» кафедры тропических и паразитарных болезней ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (20 марта 2009 года, г. Москва);
- на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию кафедры биологии имени академика Е.Н. Павловского «Актуальные проблемы медицинской биологии и паразитологии» (27 марта 2009 года, г. Санкт-Петербург);
- на I Международной научно-практической конференции «Актуальные проблемы паразитологии» (24 апреля 2009 года, г. Курск).
Публикации. По материалам исследований опубликовано 14 печатных работ, из них 5 в научных журналах, входящих в перечень рецензируемых научных журналов, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 140 отечественных и 38 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 13 рисунками.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Работу проводили на базе кафедры паразитологии, паразитарных и тропических болезней МПФ ППО ММА им. И.М. Сеченова в период с 2006 г. по 2008 г. в рамках научно-исследовательской работы по теме: «Совершенствование эпиднадзора за паразитарными болезнями» (2006-2010 гг.), договор №85-Д от 31.12.05.
В работе использовали эпидемиологический, эпизоотологический, серологический, паразитологический, санитарно-паразитологический и статистический методы исследования.
Группу обследованных на токсокароз с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) составили пациенты с симптоматикой, наиболее типичной для токсокароза (рецидивирующие бронхиты, бронхиальная астма, кожные высыпания, симптомы диспепсии), а также дети двух детских дошкольных учреждений (ДОУ), на территории которых в песочницах были обнаружены яйца токсокар. Серологическую диагностику осуществляли в соответствии с МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».
Копроовоскопические обследования домашних и бродячих собак проводили по методикам, изложенным в МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов». Санитарно-паразитологические исследования проб почвы территорий Москвы (игровых площадок жилых домов, песочниц ДОУ, пляжей, площадок для выгула собак) проводили в соответствии с МУК 4.2.796-99 «Методы санитарно-паразитологических исследований объектов внешней среды».
Виды и объем исследований представлены в таблице 1.
Таблица 1
Виды и объем выполненных исследований
| Виды исследований | Число исследований | Личное участие автора в проведении исследований |
| Санитарно-паразитологические исследования почвы территорий г. Москвы | 1000 | 800 |
| Анализ природно-климатических условий г. Москвы | 1 | 1 |
| Серологические исследования сывороток крови некоторых групп населения г. Москвы | 313 | 250 |
| Анализ материалов заболеваемости гельминтозами населения Российской Федерации за 1991-2008 гг. (ф. №2) | 18 | 18 |
| Анализ карт эпидемиологического обследования очагов инфекционных заболеваний (редких гельминтозов) в 49 субъектах РФ за 2006-2008 гг. (ф. №357/У) | 648 | 648 |
| Анализ карт инфекционных больных (токсокарозом) на территории г. Москвы за 2005-2008 гг. | 43 | 43 |
| Анализ карт истории развития ребенка, ф. №112/у (в г. Москве) | 105 | 105 |
| Копроовоскопические обследования собак (в г. Москве) | 419 | 419 |
| Патологоанатомические вскрытия собак (в г. Москве) | 54 | - |
| Анкетирование медицинских работников лечебно-профилактических учреждений и специалистов Роспотребнадзора с 30 субъектов РФ | 200 | 200 |
Обработку полученных результатов проводили стандартными методами: вычисление интенсивных и экстенсивных показателей, вычисление средней ошибки интенсивного показателя (m). Оценку достоверности показателей определяли с помощью коэффициента Стьюдента (t). Для графического оформления материала и статистической обработки использовали стандартное программное обеспечение Paint, Microsoft Excel, Microsoft Access.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ РЕДКИХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Нами проведено картографическое исследование 648 случаев редких гельминтозов (рис.1), выявленных в течение 2006-2008 гг. в Российской Федерации. В 92,6±1,0% случаев заражение возбудителями редких гельминтозов произошло на территории России. Редкие гельминтозы неоднородны в биологическом и эпидемиологическом аспектах. К ним относятся:
1. Гельминтозы, возбудители которых передаются через рыбу и других гидробионтов. Дальневосточный федеральный округ неблагополучен по гельминтозам, возбудители которых передаются через рыбу и других гидробионтов. В течение 2006-2008 гг. было выявлено 428 случаев гельминтозов этой группы, в т. ч. 408 случаев клонорхоза, 6 – метагонимоза, 6 – анизакидоза, 4 – нанофиетоза, 2 – спарганоза, 1 – парагонимоза и 1 – диоктофимоза. Среди всех инвазированных только трое были иностранными гражданами. Заражение, в подавляющем большинстве случаев (98,4±0,6%), произошло в Дальневосточном регионе (рис. 2). Среди гельминтозов этой группы ведущее место занимает клонорхоз, местные случаи которого выявлены в Амурской области, Хабаровском крае, Еврейской автономной области и Приморском крае. Основные очаги клонорхоза расположены в Амурской области (75,5±2,5% всех зарегистрированных случаев), преимущественно в южных районах, граничащих с северными районами Китая, т.е. для этой территории клонорхоз не является редким гельминтозом. На долю г. Благовещенска приходится одна треть (102 сл., 33,4±2,7%) всех выявленных в Амурской области местных случаев. В Хабаровском крае наибольшее число инвазированых (40 чел., 58,0±5,9%) было выявлено в Нанайском районе, что связано с проживанием на этой территории коренного народа – нанайцев, в питании которых важнейшую роль играет рыба. Более половины случаев клонорхоза (50,3±2,5%) были выявлены при плановом диспансерном
обследовании; мы полагаем, что истинное число инвазированных клонорхами значительно превышает число выявленных случаев.
Преобладание взрослого населения (90,4±1,4%) среди инвазированных обусловлено систематическим употреблением традиционных рыбных блюд населением Дальнего Востока. Случаи выявлены преимущественно среди рабочих и работников сферы обслуживания (40,4±2,4%), а также среди социально незащищенных слоев общества - безработных, пенсионеров и инвалидов (27,6±2,2%), для которых занятие рыболовством является дополнительным видом заработка, а рыба – основным продуктом питания.
Так как ареал клонорхоза расположен в Дальневосточном федеральном округе и 75,5±2,5% всех местных случаев этого гельминтоза приходится на Амурскую область, он не может считаться редкой патологией в данном регионе страны. На этом основании считаем целесообразным включить его в перечень отдельно регистрируемых гельминтозов.
2. Гельминтозы, возбудители которых передаются через почву, воду и огородные культуры имеют географическую приуроченность к территориям с развитым скотоводством и растениеводством (овощеводством и плодоводством). В течение 2006-2008 гг. было выявлено 93 случая, в том числе 64 случая стронгилоидоза, 16 – фасциолеза и 13 – трихостронгилеза. Среди всех инвазированных 90,3±3,1% - граждане России и 9,7±3,1% - иностранные граждане. Заражение в 75,3±4,5% случаев произошло на территории Российской Федерации (рис. 3). Ведущее место в этой группе гельминтозов занимает стронгилоидоз - опасная инвазия, при которой вследствие многократных заражений и высокой частоты иммунодефицитных состояний увеличивается риск развития тяжелых осложнений и даже летальных случаев. В связи с этим считаем целесообразным включить стронгилоидоз в перечень отдельно регистрируемых гельминтозов. Местные случаи стронгилоидоза выявлялись, преимущественно, в Южном федеральном округе (Краснодарском крае и Республике Адыгея), что связано с благоприятными условиями внешней среды для развития и выживания личинок стронгилоидов в этих районах.
Третью часть (29,0±4,7%) инвазированных гельминтами этой группы составили дети, что связано с низким уровнем их гигиенических навыков.
Значительную долю (44,1±5,1%) инвазированных составили социально незащищенные лица (пенсионеры, неработающие, инвалиды). Вероятно, это связано с тем, что для этих категорий населения работа на дачах и приусадебных участках является основным видом деятельности, и именно там происходит заражение в результате низкого уровня гигиенических навыков.
3. Гельминтозы, дефинитивным хозяином возбудителей которых является собака. В течение 2006-2008 гг. было выявлено 109 случаев гельминтозов, дефинитивным хозяином которых является собака, в том числе 101 случай дирофиляриоза и 8 - дипилидиоза. Все больные дипилидиозом и 78,2±4,1% больных дирофиляриозом - горожане (рис. 4). Такое преобладание связано с ростом поголовья собак в городах, часть которых заражена гельминтами.
Все инвазированные гельминтами этой группы - жители России. Ведущее место среди гельминтозов, дефинитивным хозяином возбудителей которых является собака, занимает дирофиляриоз. Заражение Dirofilaria repens в 94,1±2,4% случаев произошло на территории России. Наибольшее число местных случаев дирофиляриоза выявлено в зонах устойчивого и умеренного риска передачи: в Краснодарском крае – 15 (15,8±3,7%), Алтайском крае – 11 (11,6±3,3%), Хабаровском крае – 9 (9,5±3,0%).
Заболевание поражало преимущественно взрослое население (97,0±1,7%). В большинстве случаев гельминт локализовался в органе зрения (40,6±4,9%). Кроме того, дирофилярии были обнаружены в области лица и головы – 24,7±4,3%, туловища – 18,8±3,9%, конечностей – 11,9±3,2%. В 2 случаях дирофилярии локализовались в области шеи, в 2 случаях – в половых органах у мужчин. В 48,9±5,3% случаев с момента появления клинических симптомов до обращения за медицинской помощью проходил длительный срок - от одного месяца до трех лет. Позднее обращение больных в лечебные учреждения и
длительное проведение дифференциального диагноза в ряде случаев приводят к тому, что больным не оказывают своевременную медицинскую помощь.
Дипилидиоз не имеет географической приуроченности, единичные случаи этого гельминтоза среди взрослых и детей свидетельствует о низком уровне соблюдения санитарно-гигиенических правил при контакте с животными.
4. Выявленные единичные случаи крысиного гименолепидоза, дикроцелиоза, цистицеркоза подтверждают необходимость пропаганды знаний о наличии редких гельминтозов на территории страны и обучения медицинских работников клинике, диагностике и лечению этих гельминтозов.
Анкетный опрос медицинских работников по проблеме редких гельминтозов. Нами определено, что период между обращением больных за медицинской помощью и постановкой диагноза может занимать длительный срок. Так, на диагностику дирофиляриоза в 8,9±2,8% случаев потребовалось от одного до шести месяцев. При спарганозе, фасциолезе и дипилидиозе этот период занял более одного месяца.
Так как заболеваемость большинством гельминтозов из группы «редкие» спорадическая, то в постановке диагноза существенное значение имеют знания врачей об эпидемиологии и диагностики этих гельминтозов. В ходе проведенного анкетного опроса медицинских работников было установлено, что в среднем правильно ответили на вопросы 22,4±2,9% респондентов, при этом специалисты с высшим образованием были более компетентны. Их было в два раза больше (30,7±3,3%) по сравнению со специалистами со средним образованием (14,2±2,5%).
Наибольшее число правильных ответов было получено на вопросы по диагностике (56,5±3,5%) и эпидемиологии (37,5±3,4%) стронгилоидоза. Наиболее низкий уровень знаний был выявлен по вопросам морфологии редких гельминтов, на которые верно ответили в среднем 16,1±2,6% опрошенных. Результаты анкетного опроса медицинских работников свидетельствуют о недостаточном уровне знаний по эпидемиологии и диагностике редких гельминтозов, что зачастую служит причиной гиподиагностики этих гельминтов у населения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОКАРОЗА
В МЕГАПОЛИСЕ (НА ПРИМЕРЕ МОСКВЫ)
Большая численность собак (по данным Комиссии по экологической политике городской думы, ежегодно прирост поголовья бродячих животных в столице составляет от 2 до 5 тысяч), высокая зараженность их токсокарами, несоблюдение требований нормативных документов в детских образовательных учреждениях (смена песка, оснащение песочниц крышками, недопущение собак на территорию ДОУ, санитарно-паразитологическое исследование почвы, проведение дезинвазии почвы), а также природно-климатические условия, обеспечивающие развитие и выживание яиц токсокар в почве, создают благоприятные условия для заражения населения токсокарами.
Токсокароз собак широко распространен в мегаполисе Москве. Зараженность домашних собак в среднем составила 18,1±2,1%, бродячих собак – 25,9±6,0%. Зараженные собаки обсеменяют почву яйцами токсокар, повышая тем самым риск заражения населения возбудителем токсокароза.
Территории всех административных округов города обсеменены яйцами токсокар, наиболее высокий уровень выявлен в Центральном, Западном и Зеленоградском административных округах. Процент обсемененности почвы яйцами токсокар в среднем по городу составил 13,5±1,1 и варьировал от 1,1±1,0 в Северо-Восточном округе до 46,9±5,0 в Центральном округе. Средний показатель обсемененности почвы яйцами токсокар игровых площадок территорий жилых домов составил 14,8±1,7%, максимальные показатели выявлены в Центральном (49,0±7,0%), Западном (34,1±7,1%), Зеленоградском (23,6±5,7%) и Юго-Восточном (10,0±4,7%) административных округах. Процент обсемененности песочниц яйцами токсокар детских образовательных учреждений в среднем по городу составил 11,0±1,5. Максимальные показатели выявлены в тех же четырех административных округах: в Центральном (50,0±7,7%), Зеленоградском (17,8±3,8%), Западном (17,6±6,5%), Юго-Восточном (7,5±4,2%). При исследовании проб почвы 12 пляжей в пяти административных округах города, в одной пробе почвы пляжа Северного административного округа обнаружены яйца токсокар. Максимальные показатели уровня обсемененности почвы яйцами токсокар выявлены на площадках для выгула собак – 35,1±6,3%, что подтверждает наличие в городе зараженных токсокарами собак.
По данным официальной статистике в Москве за период с 2005 г. по 2008 г. заболеваемость токсокарозом составила в среднем 0,1 на 100 тыс. населения (43 сл.), что в 21 раз ниже показателя (2,1 на 100 тыс. населения) по РФ. По результатам проведенного нами серологического обследования 313 человек (в т.ч. 255 человек с симптоматикой наиболее типичной для токсокароза и 58 детей, обследованных по эпидпоказаниям), установлено, что одной из причин редкой регистрации токсокароза в Москве является наличие низких титров антител к антигену токсокар при отсутствии ярко выраженной клинической картины. Доля серопозитивных лиц составила 9,9±1,7% (31 чел.), из них 80,6±7,1% (25 чел.) с низкими титрами антител к антигенам токсокар (1:200 и 1:400) и 19,4±7,1% (6 чел.) с титрами антител к антигенам токсокар 1:800 и выше. Среди взрослых чаще выявляли низкие титры (в 19 из 25 сл.), тогда как высокие титры, в основном, были обнаружены у детей (в 5 из 6 сл.).
Результаты эпидемиологического обследования двух детских образовательных учреждений Зеленоградского округа города Москвы дали основания полагать, что дети, посещающие эти учреждения, имеют повышенный риск заражения токсокарами. Анализ данных карт истории развития ребенка показал, что дети имели симптомы наиболее характерные для паразитарных заболеваний – 41,9±4,8% аллергии (атопические дерматиты, крапивница) и 25,7±4,3% нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта.
В этих учреждениях выявлены высокие экстенсивные (50,0% и 62,5%) и интенсивные (от 40 до 160 экз./кг. почвы) показатели обсемененности песочниц яйцами токсокар и серопозитивные к токсокарозу дети (3 из 58 обследованных детей (5,2±2,9%) с высокими титрами антител к антигенам токсокар). Следует отметить, что токсокароз у детей был выявлен при целенаправленном серологическом обследовании их на это заболевание и, несмотря на имеющиеся симптомы, ни медицинские работники детских образовательных учреждений, ни врачи лечебно-профилактических учреждений, в которых обслуживаются дети, не предположили наличие паразитарного заболевания.
Данная ситуация во многом объясняет тот факт, что практически каждому пятому (18,6±5,9%) из официально зарегистрированных больных токсокарозом устанавливали ошибочный первоначальный диагноз. А результаты анкетного опроса медицинских работников, среди которых правильные ответы дали 54,5±3,5% анкетированных, свидетельствуют о недостаточном уровне их знаний по вопросам эпидемиологии, клиники и диагностики токсокароза.
Таким образом, результаты наших исследований свидетельствуют о циркуляции возбудителя токсокароза в условиях мегаполиса и возможности заражения населения этим возбудителем. Недостаточный уровень знаний медицинских работников о токсокарозе и наличие низких титров антител к антигену токсокар при отсутствии ярко выраженной клинической картины, вероятно, являются причинами редкой регистрации токсокароза в Москве.
РАСПРОСТРАНЕНИЕ ЗАВОЗНЫХ РЕДКИХ ГЕЛЬМИНТОЗОВ
В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В результате социально-экономических изменений последних десятилетий Россия столкнулась с проблемой роста завозных случаев гельминтозов. Завоз гельминтозов осуществляется как российскими гражданами, так и жителями других стран. Социально-экономическая ситуация в странах ближнего зарубежья способствует миграции населения в Россию в поисках заработка. Жители стран Африки и Азии ежегодно прибывают на учебу в Россию. Доступность международных путешествий привела к росту выездов россиян в разные страны в качестве туристов или работников по контрактам. За период 2006-2008 гг. завозные редкие гельминтозы (9 нозоформ и 48 случаев), выявленные в 19 субъектах России, завезены из 28 стран мира.
Доля российских граждан составляет 54,2±7,2% среди завозных редких гельминтозов, иностранных граждан – 45,8±7,2%. Максимальное число (16) завозных случаев (33,3±6,8%) зарегистрировано в Москве.
Таким образом, редкие гельминтозы играют значительную роль в паразитарной патологии в России: выявлено 17 нозоформ в 49 из 83 субъектов Российской Федерации. Среди них зарегистрирован клонорхоз, который не являются редким для Дальневосточного федерального округа. В настоящее время официальная статистика не отражает структуру и распространение редких гельминтозов, в связи с чем недооценивается их роль в паразитарной патологии населения страны. Вместе с тем, редкие гельминтозы требуют пристального внимания медицинской и ветеринарной служб.
Нами приведена эпидемиологическая классификация выявленных случаев редких гельминтозов в России в 2006-2008 гг. (табл. 2). За ее основу была взята эпидемиологическая классификация гельминтозов, предложенная А.Я. Лысенко и А.Е. Беляевым в 1970 году. В соответствии с этой классификацией нами определено, что редкие гельминтозы, вошедшие в группу «другие» гельминтозы в официальной статистике занимают иное место в эпидемиологии, в сравнении с отдельно регистрируемыми гельминтозами.
Среди редких гельминтозов преобладают биогельминтозы (86,4%). Основной путь проникновения возбудителя в организм – пероральный (84,1%). Кроме того, в отличие от отдельно регистрируемых гельминтозов, возбудители некоторых редких гельминтозов имеют перкутанный путь проникновения. Ведущее место в группе редких гельминтозов занимают зоонозы (87,8%), фактором передачи в 66,0% является рыба и другие гидробионты. Тогда как в группе отдельно регистрируемых гельминтозов превалируют контагиозные гельминтозы, основными факторами передачи возбудителей которых являются руки и предметы обихода. Место редких гельминтозов в эпидемиологической классификации может ориентировать специалистов Роспотребнадзора при выборе комплексов профилактических мероприятий.
Таблица 2
Эпидемиологическая классификация редких гельминтозов, выявленных в Российской Федерации в 2006-2008 гг.
| Источник инфекции | Путь проникновения в организм человека | Биогельминтозы 560 сл. (86,4%) | Геогельминтозы 88 сл. (13,6%) | Контагиозные 0 сл. | ||
| Факторы передачи возбудителя | ||||||
| Рыба и другие гидробионты 428 сл. (66,0%) | Вода, огородные культуры 18 сл. (2,8%) | Насекомые (Insecta) 112 сл. (17,3%) | Почва 88 сл. (13,6%) | Предметы обихода, руки 0 сл. | ||
| Животные, иногда человек (зоонозы) 569 сл. (87,8%) | Через желудочно-кишечный тракт (перорально) 470 сл. (72,5%) | Clonorchis sinensis, Metagonimus yokogawai, Nanophyetus schichobalowi, Paragonimus westermani, Srirometra erinacei europaei, семейство Anisakidae, Dioctophyme renale | Fasciola hepatica | Dicrocoelium lanceatum, Hymenolepis diminuta, Dipilidium caninum | Trichostrongylus colubriformis | - |
| Через кожу (перкутанно) 101 сл. (15,6%) | - | - | Dirofilaria repens | - | - | |
| Человек (антропонозы) 79 сл. (12,2%) | Через желудочно-кишечный тракт (перорально) 75 сл. (11,6%) | - | - | - | Ancylostoma duodenale, Strongyloides stercoralis | |
| Через кожу (перкутанно) 2 сл. (0,3%) | - | Schistosoma haematobium | - | - | - | |
ВЫВОДЫ
1. Группа редких гельминтозов неоднородна в биологическом и эпидемиологическом аспектах и включает 17 нозологических форм. В структуре редких гельминтозов наибольший удельный вес занимает клонорхоз - 63,0±1,9%. Ареал клонорхоза расположен в Дальневосточном федеральном округе, где выявлено 99,0±0,5% всех местных случаев, поэтому он не может считаться редкой патологией в данном регионе страны. На долю дирофиляриоза приходится 15,6±1,4%, стронгилоидоза – 9,9±1,2%, фасциолеза – 2,5±0,6%, трихостронгилеза – 2,0±0,6%, анкилостомоза – 1,7±0,5%, выявлены единичные случаи метагонимоза, нанофиетоза, анизакидоза, дипилидиоза, крысиного гименолепидоза, спарганоза, цистицеркоза, мочеполового шистосомоза, парагонимоза, диоктофимоза и дикроцелиоза.
2. Редкие гельминтозы в России имеют широкое географическое распространение. Они выявлены в 49 субъектах семи федеральных округов Российской Федерации. Максимальное число инвазированных приходится на Дальневосточный федеральный округ - 67,6±1,8%, на Южный ФО - 8,0±1,1%, Приволжский ФО - 7,9±1,1%, Центральный ФО – 7,4±1,0%, Сибирский ФО – 5,2±0,9%, Уральский ФО – 2,2±0,6%, Северо-Западный ФО – 1,7±0,5%. Заражение редкими гельминтами в 92,6±1,0% случаев произошло на территории России.
3. Завозные редкие гельминтозы (9 нозоформ и 48 случаев), выявленные в 19 субъектах России, завезены из 28 стран мира. Доля российских граждан составляет 54,2±7,2% среди завозных редких гельминтозов, иностранных граждан – 45,8±7,2%. Максимальное число (16) завозных случаев (33,3±6,8%) зарегистрировано в Москве.
4. При активной циркуляции возбудителя токсокароза в Москве (зараженность домашних собак в среднем составила 18,1%, бродячих – 25,9%, обсемененность почвы яйцами токсокар – 13,5%) выявлены недостаточный уровень знаний медицинских работников о токсокарозе (правильные ответы в среднем дали 54,5±3,5% анкетированных) и наличие низких титров антител к антигену токсокар (в 80,6±7,1% серопозитивных реакциях) при отсутствии ярко выраженной клинической картины, что является причинами редкой регистрации токсокароза в Москве.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
- Включить клонорхоз и стронгилоидоз в перечень отдельно регистрируемых гельминтозов в форме №2 федерального государственного статистического наблюдения «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях».
- В нормативных документах по разделу «Профилактика паразитарных болезней» расширить перечень гельминтозов, объединенных в зависимости от факторов передачи и имеющих единые принципы профилактики.
- Шире информировать население о наличии редких гельминтозов на территории страны, в процессе обучения медицинских работников активизировать знания о клинике, диагностике, лечении и профилактике этих гельминтозов.
- Разработать методические рекомендации по редким гельминтозам для медицинских работников лечебно-профилактических учреждений и специалистов Управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
- Сергиев В.П., Успенский А.В., Горохов В.В., Романенко Н.А., Новосильцев Г.И., Пешков Р.А., Гузеева М.В. Современная ситуация по паразитарным болезням собак и кошек в мегаполисе Москвы // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2007. – №1. - С.17-19.
- Гузеева М.В., Пешков Р.А. Распространение токсокароза на территории Москвы // Материалы науч. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями». – М., 2007. – Вып. 8. – С.94-96.
- Горохов В.В., Скира В.Н., Кленова И.Ф., Тайчинов У.Г., Воличев А.Н., Пешков Р.А., Колесникова М.А., Гузеева М.В. Современная эпизоотическая ситуация по основным гельминтозам в Российской Федерации // Материалы науч. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями». – М., 2007. – Вып. 8. – С.78-82.
- Гузеева Т.М., Гузеева М.В. Редкие гельминтозы и протозоозы в Российской Федерации // Клиническая и экспериментальная патология: материалы науч.-практич. конф. с международным участием. – Черновцы, 2007. – т.VI. - №4. – С.66-67.
- Иванова Т.Н., Худякова С.А., Тимошенко Н.И., Гузеева М.В. Совершенствование надзора за токсокарозом в Москве // Материалы IX Всероссийского науч.-практич. общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. – М., 2007. – т.3. – С.273-274.
- Гузеева М.В. Роль лабораторных исследований в профилактике паразитарных болезней в городе Москве // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб, 2008. - №2 (22). – Ч.I. – С.178-179.
- Гузеева М.В. Санитарно-паразитологический мониторинг почвы в мегаполисе Москва // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – СПб, 2008. - №2 (22). – Ч.II. – С.630-631.
- Гузеева М.В. Анализ деятельности клинико-диагностических лабораторий лечебно-профилактических учреждений в городе Москве // Тезисы докладов Всеросс. конф. «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период». – Тюмень, 2008. - С.52-54.
- Гузеева М.В., Иванова Т.Н., Тимошенко Н.И. Ларвальные гельминтозы в Москве // Тезисы докладов Всеросс. конф. «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период». – Тюмень, 2008. - С.59-60.
- Иванова Т.Н., Худякова С.А., Тимошенко Н.И., Гузеева М.В. Проблемы эпиднадзора за токсокарозом в Москве // Тезисы докладов Всеросс. конф. «Актуальные аспекты паразитарных заболеваний в современный период». – Тюмень, 2008. - С.105-106.
- Гузеева М.В. Распространение редких гельминтозов в России // Материалы Всеросс. конф. «Актуальные вопросы медицинской биологии и паразитологии». – СПб, 2009. – С.36-37.
- Гузеева М.В. Современная ситуация по токсокарозу в Москве // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2009. - №1. – С.49-51.
- Дарченкова Н.Н., Супряга В.Г., Гузеева М.В., Морозов Е.Н., Жукова Л.А., Сергиев В.П. Распространение дирофиляриоза человека в России // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. – 2009. - №2. – С.3-7.
- Горохов В.В., Скира В.Н., Кленова И.Ф., Тайчинов У.Г., Воличев А.Н., Пешков Р.А., Майшева М.А., Горохова Е.В., Мельникова Л.Е., Гузеева М.В. Эпизоотическая ситуация по основным гельминтозам в Российской Федерации // Материалы науч. конф. «Теория и практика борьбы с паразитарными болезнями». – М., 2009. – Вып. 10. – С.137-141.
