Клинико-микробиологическое обоснование и оценка эффективности применения зубочелюстных протезов-обтураторов из различных конструкционных материалов

На правах рукописи

УДК: 616.314-76:616.716.1-006.6

КРАВЦОВ Дмитрий Викторович

Клинико-микробиологическое обоснование и оценка

эффективности применения зубочелюстных протезов-обтураторов

из различных конструкционных материалов

14.01.14 – Стоматология (медицинские науки)

03.02.03 – Микробиология (медицинские науки)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России)

Научные руководители:

заслуженный врач России, доктор медицинских наук профессор

АРУТЮНОВ Сергей Дарчоевич

доктор медицинских наук, профессор

ЦАРЕВ Виктор Николаевич

Официальные оппоненты:

АБАКАРОВ Садулла Ибрагимович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, (ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой ортопедической и общей стоматологии)

БАЛМАСОВА Ирина Петровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая лабораторией патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний НИМСИ).

Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «____» ___________2012 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03 при ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127006 Москва ул. Долгоруковская д. 4.

Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России» Минздравсоцразвития России по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а.

Автореферат разослан _____ ________________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Ортопедическая стоматологическая реабилитация больных с дефектами и деформациями лица и челюстей занимает особое место в структуре современной медицинской помощи. Основными причинами образования дефектов верхней челюсти являются сложные хирургические вмешательства при удалении новообразований, устранении последствий травм и огнестрельных ранений челюстно-лицевой области, вызывающих обширные дефекты костных и мягких тканей челюстей и лица [Пачес А.И., 2000; Козлов С.В., 2005; Мадай Д.Ю. и соавт., 2009; Farwell D.G. et al., 2000; Sykes L.M. et al., 2002; Matsuyama M. et al., 2005; Haraguchi M., 2006].

Чаще всего злокачественные новообразования локализуются в верхнечелюстной пазухе (7585%), затем следуют решетчатый лабиринт и полость носа (1015%), реже всего поражаются клиновидная кость и лобные пазухи (12%) [Вагнер В.Д., 2002; Чиссов В.И., 2008; Арутюнов А.С., 2012]. По данным Н.Б. Асташиной (2009) опухоли полости носа и придаточных пазух составляют 0,2-1,4% среди злокачественных новообразований.

В настоящее время продолжает увеличиваться число больных со значительной утратой костных и мягкотканых фрагментов челюстно-лицевой области [Щербаков A.C. и соавт.1997; Arigbede A.O. et al., 2006; Elangovan S. et al., 2011]. Ортопедическая стоматологическая реабилитация пациентов с дефектами верхней челюсти затруднена из-за сложных анатомо-морфологических условий протезирования. Отсутствие анатомической целостности челюстей осложняется нарушениями дыхания, речи, глотания, эстетических норм [Горбуленко В.Б. и соавт., 2004; Галонский В.Г. и соавт., 2009; Tirelli G. et al., 2010].

Различные методы аутотрансплантации помогают замещению обширных и сложных дефектов челюстей различной этиологии. Однако, очевидным является тот факт, что восстановление утраченных функций после хирургического вмешательства на челюстях невозможно без качественного протезирования [Гаджикулиев А.А., 2002; Арутюнов С.Д. и соавт., 2012; Zissis A.J., 2001; Yamamoto Y., 2005].

Основными материалами для изготовления зубных протезов, в том числе зубочелюстных протезов-обтураторов, являются акриловые пластмассы [Копейкин В.Н., Миргазизов М.З., 1993; Кулаков А.А. и соавт., 2009]. Однако недостатки, связанные с остаточным мономером [Абакаров С.И. и соавт., 2002; Забалуева Л.М., 2003; Kharazyan A.E. et al., 2011], большой усадкой и значительной пористостью акрилатов, способствуют накоплению в них остатков пищи, микроорганизмов и продуктов их жизнедеятельности [Сулемова Р.Х. и соавт., 2007]. Совокупность этих факторов негативно влияет на биохимический и микроэлементный состав слюны, обменные процессы в тканях протезного ложа и гигиенические характеристики протезов [Жолудев С.Е., 1998; Жулев Е.Н. и соавт., 2008].

Многочисленные исследования полимеров позволили создать и предложить для практического применения новый класс конструкционных материалов на основе полиуретана, который с успехом используется при изготовлении съемных пластиночных протезов-обтураторов [Альтер Ю.М. и соавт., 2003; Арутюнов А.С., 2012].

Эффективность ортопедического стоматологического лечения больных с приобретенными дефектами верхней челюсти повышается при применении съемных протезов-обтураторов из сплавов неблагородных металлов за счет повышения прочности и улучшения функциональных характеристик, возможности изготовления ажурных конструкций, устранения парникового эффекта под базисом ортопедической конструкции [Карасева В.В., 2008, 2011; Асташина Н.Б. и соавт., 2011].

Таким образом, вопросы обоснованного выбора конструкционного материала актуальны и до конца не изучены.

Цель исследования

Повышение эффективности ортопедического лечения пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза с помощью зубочелюстных протезов-обтураторов, изготовляемых из различных конструкционных материалов.

Задачи исследования

1. Определить клинико-лабораторные показатели, обосновывающие выбор конструкционного материала с учётом анатомо-топографических особенностей приобретённого дефекта верхней челюсти.
2. Изучить микробиоценоз полости рта и особенности формирования микробной биопленки при применении различных конструкционных материалов, используемых для изготовления базисов и обтураторов зубочелюстных протезов.
3. Установить критерии замены зубочелюстных протезов с учетом динамики клинических и лабораторных данных, характеризующих состояние микробной биопленки и развитие осложнений воспалительного характера.
4. Осуществить мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания к протезному ложу кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора в ближайшие и отдаленные сроки пользования.
5. Оценить и обосновать клинико-микробиологическую эффективность применения кобальтохромового сплава для изготовления базисов зубочелюстных протезов по сравнению с полиуретаном и акрилатом.

Научная новизна исследования

В целях комплексного подхода к диагностике, выбору конструкции зубочелюстного протеза и прогнозированию конечного функционального результата лечения в клинике ортопедической стоматологии получены новые данные о составе протезной биопленки у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

Впервые изучена колонизация вирулентными бактериями зубочелюстных протезов с кобальтохромовым базисом и проведена оценка микробной колонизации на лечебных аппаратах в динамике с учетом комбинаций конструкционных материалов для базиса и обтуратора в процессе лечения больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти.

Впервые осуществлен мониторинг формирования микробной биопленки в зоне прилегания кобальтохромового базиса зубочелюстного протеза-обтуратора к протезному ложу больных с приобретенными дефектами верхней челюсти.

Разработан способ микробиологической диагностики посредством определения количественного и качественного состава микрофлоры полости рта у пациентов с зубочелюстными протезами, позволяющий осуществлять выбор базисного материала конструкции, оценивать качество ортопедического лечения таких больных (заявка на патент РФ 2009141202).

Научная новизна работы подтверждена патентами РФ на изобретения: №2427344 «Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти» и №2426517 «Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор», а также патентом РФ на полезную модель №95504 «Зубочелюстной протез».

Практическая значимость работы

Данные, полученные в диссертационном исследовании, об особенностях применения зубочелюстных протезов-обтураторов у пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза позволяют планировать ортопедическую стоматологическую реабилитацию с учетом микробиологической обсемененности.

Получены новые научные сведения, важные для стоматологической практики, позволяющие, на основе данных о колонизации микроорганизмами протезного ложа, обосновано выбирать конструкционные материалы для использования в технологии зубочелюстных протезов-обтураторов.

В ходе исследования созданы новые конструкции съемных зубочелюстных протезов-обтураторов для разных этапов реабилитации больных с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза, разработаны способы изготовления формирующего (патент РФ на изобретение №2426517) и завершающего зубочелюстного протезов (патент РФ на полезную модель №95504).

Основные положения, выносимые на защиту

Выбор базисного конструкционного материала зубочелюстного протеза-обтуратора следует проводить с учетом показателей колонизации к нему пародонтопатогенов и резидентной микробной флоры полости рта.

Структура и химические свойства конструкционных материалов, определяющие микробную колонизацию, коррелируют с частотой развития осложнений инфекционно-воспалительного характера: обострением хронического пародонтита и протезным стоматитом.

Состояние слизистой оболочки протезного ложа и развития микробной биоплёнки зубочелюстного протеза-обтуратора является критерием замены ортопедической конструкции, а также обусловливают выбор конструкционного материала базиса и обтуратора.

Пациентам с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза рекомендуется изготовление базисов зубочелюстных протезов-обтураторов из стоматологических сплавов металлов.

Личное участие автора

Автор лично осуществил клиническое стоматологическое обследование 211 пациентов с приобретенными дефектами и деформациями челюстей и лица, из них 96 больных с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза были приняты на лечение с последующим забором материала для микробиологических исследований. Автор изучил литературные источники по проблемам хирургического и ортопедического лечения больных с дефектами верхней челюсти, организовал сбор научного материала, осуществил статистический анализ результатов исследования, написал диссертацию и автореферат. Автор участвовал в создании и внедрении 2 изобретений и 1 полезной модели.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации обсуждены и одобрены на Всероссийской научно-практической конференции «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии» (Москва, 2009), XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2009), XXXII и XXXIII Итоговых конференциях молодых ученых МГМСУ (Москва, 2010, 2011), Международном форуме «Стоматология в Гостином», конференции по ортопедической стоматологии «Современные технологии ортопедического лечения. Проблемы и пути развития» (Москва, 2011), VI Ежегодном фестивале науки (Москва, 2011), XXVIII Всероссийской научно-практической конференции «Совершенствование стоматологической помощи населению РФ» (Москва, 2012), Всероссийском форуме Дентал Ревю 2012 «Образование, наука и практика в стоматологии» по объединенной тематике «Пути повышения качества стоматологической помощи» (Москва, 2012), совместном заседании кафедры стоматологии общей практики и подготовки зубных техников, ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования ФПДО, кафедры микробиологии и вирусологии НИМСИ МГМСУ 12.10.2012 (протокол №8).

Внедрение результатов исследования

Материалы исследования внедрены в учебный процесс врачей-стоматологов интернов, ординаторов, аспирантов, на циклах усовершенствования врачей на кафедрах стоматологии общей практики и подготовки зубных техников и ортопедической стоматологии экто- и эндопротезирования МГМСУ имени А.И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 14 печатных работ, в том числе 3 в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ, 2 патента РФ на изобретения (№2426517 и №2427344) и 1 патент РФ на полезную модель (№95504).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, главы (обсуждение результатов исследования), выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 325 источника (131 отечественных и 194 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 33 рисунками и 16 таблицами.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Нами были обследованы 211 пациентов в возрасте 2570 лет (98 мужчин и 113 женщин) отделения челюстно-лицевой хирургии Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина и Центра стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза.

В соответствии с критериями включения, невключения и исключения, а также в зависимости от конструкционного материала зубочелюстного протеза-обтуратора нами были отобраны на лечение 96 пациентов: 46 (47,9%) мужчин и 50 (52,1%) женщин, подписавших информированное добровольное согласие на участие в исследованиях. Пациенты были распределены на 4 группы (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение пациентов по группам с учетом конструкционного материала

Характеристики	Группы
	1 (А/А)	2 (КХ/А)	3 (П/П)	4 (КХ/П)
Число пациентов	32	21	25	18
Конструкционный материал
Базиса	Акриловый полимер «Фторакс»	Кобальтохромовый сплав	Полиуретан марки «Денталур»	Кобальтохромовый сплав
Обтуратора	Акриловый полимер «Фторакс»	Акриловый полимер «Фторакс»	Полиуретан марки «Денталур»	Полиуретан марки «Денталур»

Стоматологический статус, наряду с традиционным протоколом обследования, включал оценку гигиенического (OHI-s) и пародонтального (PMA) индексов. На микробиологическом этапе работы применялись 2 основных метода культуральный (для выделения бактериальной и грибковой микробной флоры) и молекулярно-биологический (для выявления генетических маркеров вирулентных видов анаэробов пародонтопатогенной группы).

Данные объективного обследования пациентов (с учётом характера послеоперационного дефекта) использовали для моделирования лечебного аппарата с обтуратором из акрилата «Фторакс» или полиуретана марки «Денталур». После наложения протеза проводили мониторинг клинических и микробиологических параметров с регистрацией результатов.

В алгоритм микробиологического исследования входили 5 сроков взятия материала (этап установки нового зубочелюстного протеза-обтуратора, 5-е, 15-е и 30-е сутки ношения протеза), а также контрольный забор в отдаленные сроки (через 6 и 12 месяцев). Все данные вносились в разработанный нами лист учета пациентов.

Сравнение групп наблюдения производили с помощью критерия Стьюдента. Различия считали достоверными при значениях р<0,05 [Урбах В.Ю., 1975].

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Во всех группах сравнения общая обсеменённость используемых конструкционных материалов была высокой и в среднем составляла 5х108 КОЕ/мл (при норме 106 КОЕ/мл). Обращала на себя внимание высокая исходная обсеменённость представителями таких вирулентных бактерий, как стафилокок, клебсиелла и грибы кандида, которые, как известно, являются частыми возбудителями внутрибольничных инфекций.

На рис. 1 представлен микробиологический мониторинг количества резидентных видов бактерий в микробной биоплёнке после установки протезов у пациентов группы 1 (базис и обтуратор изготовлены из акрилата). Характерно, что в этой группе сравнения важнейшие стабилизирующие виды микробной флоры полости рта обладают резко выраженной способностью к колонизации акриловых конструкций (табл. 2).

Таблица 2.

Представители микробной флоры протезной биоплёнки (КОЕ/мл) на обтураторе

из акрилата

Микроорганизмы	Сроки наблюдений, сутки
	1-е	5-е	15-е	30-е
Streptococcus sanguis	7,0+0,4	5,0+0,4*	9,0+0,5**	8,5+0,5
S. salivarius	0,0	2,0+0,4**	4,0+0,5**	4,5+0,4
S. milleri	0,0	5,6+0,5**	6,0+0,4**	5,2+0,5
Enterococcus faecalis	2,5+0,4	5,5+0,4**	6,6+0,5**	6,3+0,5
Staphylococcus spp.	3,6+0,4	4,0+0,5	5,0+0,4**	5,0+0,4
Actinomyces spp.	0,0	3,0+0,4*	5,6+0,4**	5,3+0,5
Corynebacterium spp.	0,0	3,6+0,4*	5,0+0,4**	5,0+0,4
Peptostreptococcus anaerobius	0,0	3,0+0,4**	4,0+0,5**	4,0+0,4
Veillonella parvula	0,0	3,2+0,4**	0,0	3,0+0,4**
Pseudomonas aeruginosae	0,0	4,5+0,3**	5,0+0,4**	6,6+0,4**
Klebsiella spp.	5,0+0,4	5,0+0,4	5,8+0,4**	6,0+0,5
Candida albicans	0,0	4,0+0,4**	5,0+0,3**	6,0+0,4**
Fusobacterium spp.	5,6+0,3	6,6+0,4**	6,5+0,5	6,0+0,5

Примечание:

* достоверноое снижение показателей по сравнению с предыдущими (p<0,05)

** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (p<0,05)

Как показало молекулярно-биологическое исследование, высоким тропизмом к протезам из акрилата горячей полимеризации обладали пародонтопатогенные виды 1-2 порядка. Если на 1-е сутки после наложения нового протеза-обтуратора обнаруживали генетические маркеры трёх пародонтопатогенных видов (Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsithia, Treponema denticola), то на 15-е сутки выявляли маркеры всех пяти видов, причём частота их выявления статистически достоверно увеличивалась на 40% (рис. 1).

Рис. 1. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов микроорганизмов у пациентов, пользующихся зубочелюстными протезами с базисом и обтуратором из акрила

На кобальтохромовом базисе в зоне прилегания обтуратора из акрилата к слизистой оболочке протезного ложа (группа 2) общая обсемененность была достоверно меньше, чем в группе сравнения и соответствовала норме (2х106=106 КОЕ/мл).

При анализе колонизации резидентными видами, отмечалась стабилизация микробиоценоза на 15-е сутки, в том числе, важнейших стабилизирующих бактерий Veillonella parvula и Corynebacterium spp. (табл. 3).

Менее благоприятная картина наблюдалась при изучении колонизации протезной биоплёнки вирулентными видами пародонтопатогенной группы, хотя частота их выделения при металлическом базисе была достоверно ниже, чем при базиса из акрилата (рис. 2). Представленные данные демонстрируют, что только два пародонтопатогенных вида - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia колонизировали лечебные аппараты на металлическом базисе на 5-е сутки.

Таблица 3.

Отдельные представители микробной флоры протезной биоплёнки (КОЕ/мл) на протезах с кобальтохромовым базисом и обтуратором из акрилата

Микроорганизмы	Сроки наблюдений, сутки
	1-е	5-е	15-е	30-е
Streptococcus sanguis	5,0+0,4	5,0+0,4	6,3+0,3**	6,5+0,5
S. salivarius	0,0	0,0	3,0+0,5**	4,0+0,5
S. milleri	0,0	0,0	3,0+0,4**	3,2+0,5
Enterococcus faecalis	2,7+0,3	3,5+0,3**	4,6+0,3**	5,0+0,4
Staphylococcus spp.	0,0	0,0	3,0+0,4**	3,0+0,4
Actinomyces spp.	3,0+0,4	3,5+0,4	4,8+0,5**	5,2+0,3
Corynebacterium spp.	0,0	3,5+0,3**	4,5+0,4**	5,0+0,5
Peptostreptococcus anaerobius	0,0	0,0	3,0+0,5**	3,5+0,5
Veillonella parvula	0,0	3,0+0,4**	3,0+0,5	3,0+0,4
Pseudomonas aeruginosae	0,0	0,0	0,0	0,0
Klebsiella spp.	0,0	0,0	3,4+0,4**	4,0+0,4
Candida albicans	0,0	0,0	4,0+0,3**	4,0+0,5
Fusobacterium spp.	0,0	0,0	3,5+0,5**	6,0+0,5**

Примечание: * достоверное снижение показателей по сравнению с предыдущими (p<0,05)

** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (p<0,05)

Рис. 2. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов, пользующихся зубочелюстными протезами с кобальтохромовым базисом и обтуратором из акрилата

В группе 3 (базис и обтуратор из полиуретана) в 1-е сутки после установки протезов в составе биоплёнки удалось выявить представителей лишь трёх видов стабилизирующих бактерий полости рта. На 5-е сутки количество представителей данных видов статистически достоверно увеличивалось в 12 раза. На 15-е сутки количество резидентных бактерий Streptococcus salivarius, Corynebacterium spp., Veillonella parvula и Actinomyces spp. также соответствовало нормальным значениям, что позволяет говорить о стойкой стабилизации микробиоценоза (табл. 4.)

Таблица 4.

Представители микробной флоры (lg КОЕ/мл) биоплёнки на протезах-обтураторах

из полиуретана (П/П)

Микроорганизмы	Сроки наблюдений, сутки
	1-е	2-е	3-е	4-е
Streptococcus sanguis	4,0+0,4	5,6+0,5**	5,0+0,4	5,2+0,4
S. salivarius	0,0	3,0+0,4**	3,0+0,5	3,2+0,3
S. milleri	0,0	4,0+0,4**	0,0*	0,0
Enterococcus faecalis	3,5+0,5	6,0+0,4**	4,0+0,5*	4,0+0,5
Staphylococcus spp.	0,0	0,0	0,0	0,0
Actinomyces spp.	0,0	5,0+0,4**	4,0+0,4*	4,0+0,4
Corynebacterium spp.	0,0	4,0+0,5**	5,0+0,4**	5,3+0,4
Peptostreptococcus anaerobius	3,0+0,5	3,0+0,4	4,0+0,5**	4,5+0,4
Veillonella parvula	0,0	3,2+0,4**	3,0+0,5	2,8+0,3
Pseudomonas aeruginosae	0,0	0,0	0,0	0,0
Klebsiella spp.	0,0	6,0+0,4**	4,5+0,4*	4,2+0,4
Candida albicans	0,0	0,0	0,0	0,0
Fusobacterium nucleatum	0,0	0,0	0,0	0,0

Примечание:

* достоверноое снижение показателей по сравнению с предыдущими (p<0,05)

** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (p<0,05)

Колонизация данных конструкций представителями пародонтопатогенной группы была существенно меньше, чем в других группах сравнения. Наиболее выраженный тропизм к зубочелюстным протезам-обтураторам из полиуретана отмечен у Tannerella forsythia и Porphyromonas gingivalis (рис. 3).

Рис. 3. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов, использующих зубные протезы из полиуретана с обтураторами из полиуретана

Таким образом, в отличие от предыдущих групп колонизация стабилизирующей флоры, существенно превышает таковую потенциально вирулентных видов бактерий, пародонтопатогенов и грибов рода Candida.

В группе 4 (кобальтохромовый базис с обтуратором из полиуретана КХ/П) общая обсемененность была на уровне нижней границы нормы. В 1-е сутки после установки протезов в составе биоплёнки удалось выявить представителей лишь четырёх видов стабилизирующих бактерий полости рта. На 5-е сутки количество данных видов статистически достоверно увеличивалось на один-два порядка, достигая нижней границы нормы. На 15-е сутки количество резидентных бактерий также соответствовало норме, что указывало на стойкую стабилизацию микробиоценоза (табл. 5).

На рис. 4. видно, что колонизация конструкций (КХ/П) представителями бактерий пародонтопатогенной группы была существенно меньше, чем в других группах сравнения. Так, в 1-е сутки не выявлялся ни один пародонтопатогенный вид.

Таблица 5.

Представители микробной флоры (lg КОЕ/мл) протезной биоплёнки на протезах

с кобальтохромовым базисом и обтуратором из полиуретана

Микроорганизмы	Сроки наблюдений, сутки
	1-е	5-е	15-е	30-е
Streptococcus sanguis	4,3+0,4	6,0+0,5**	5,6+0,4	5,4+0,4
S. salivarius	4,0+0,4	3,0+0,4	3,2+0,5	3,5+0,4
S. milleri	0,0	4,0+0,4	0,0*	0,0
Enterococcus faecalis	3,0+0,5	5,8+0,4**	4,0+0,5*	4,0+0,4
Staphylococcus spp.	0,0	0,0	0,0*	0,0
Actinomyces spp.	0,0	5,4+0,4**	4,0+0,4*	4,5+0,4
Corynebacterium spp.	0,0	4,3+0,5	5,0+0,4	5,0+0,4
Peptostreptococcus anaerobius	3,5+0,5	3,5+0,4	4,0+0,5	4,0+0,4
Veillonella parvula	0,0	3,2+0,4	3,2+0,5	4,0+0,4**
Pseudomonas aeruginosae	0,0	5,0+0,4**	4,0+0,4*	4,5+0,4
Klebsiella spp.	0,0	6,0+0,4**	4,5+0,4*	5,0+0,4
Candida albicans	0,0	0,0	0,0	0,0
Fusobacterium nucleatum	0,0	0,0	0,0	0,0

Примечание:

* достоверное снижение показателей по сравнению с предыдущими (p<0,05)

** достоверное увеличение данных по сравнению с исходными и предыдущими (p<0,05)

Рис. 4. Частота выделения молекулярных маркеров пародонтопатогенных видов бактерий у пациентов, использующих зубочелюстные протезы с кобальтохромовым базисом и обтуратором из полиуретана

Только 2 представителя вирулентной флоры - Porphyromonas gingivalis и Tannerella forsythia на 5-е сутки после установки протеза в достоверно меньшем количестве, чем до лечения.

На 15-е сутки с помощью ПЦР, были выявлены только 3 пародонтопатогенных вида - Tannerella forsythia, Porphyromonas gingivalis и Treponema denticola.

Определение эффективности комплексного ортопедического лечения пациентов с приобретёнными дефектами верхней челюсти включало клиническую оценку состояния, выявление зон воспаления слизистой оболочки протезного ложа, признаков кандидоза и обострения пародонтита на протяжении 1 года наблюдения после установки протезов (рис. 5).

Рис. 5. Частота основных осложнений, у пациентов с различными (по сочетанию конструкционных материалов) видами зубочелюстных протезов-обтураторов

Наиболее частым осложнением было обострение парадонтита, которое мы наблюдали в 60% случаев. Установлена разница в обсеменённости для различных конструкционных материалов и их сочетаний через 6 и 12 мес. также, которая в известной степени объясняла полученную нами статистику по осложнениям в группах.

Таблица 6.

Результаты лабораторной оценки колонизации зубочелюстных протезов-обтураторов из различных конструкционных материалов (КОЕ/мл)

Сроки исследования	Конструкционный материал зубочелюстного протеза обтуратора
	Акрилат/Акрилат	Акрилат/КХ	Полиуретан/ Полиуретан	Полиуретан/КХ	р
6 месяцев	108+102	106+102 *	107+102	105+102 *	>0,05
12 месяцев	1010+102	107+102 *	109+102	106+102 *	>0,05
р	р <0,05**	р >0,05	р <0,05 **	р >0,05	-

Примечание:

* - статистически достоверное снижение,

** - статистически достоверное повышение

Достоверных различий (табл. 6.) между зубочелюстными протезами-обтураторами из кобальтохромового сплава с обтуратором из полиуретана или акрилата через 612 мес. использования не выявлено, но в обеих группах микробная колонизация была статистически достоверно ниже, чем при применении полимерных базисов из акрилата или полиуретана.

Приступив к замещению дефектов зубных рядов и челюстей у принятых на лечение больных, мы использовали разработанные конструкции зубочелюстных протезов-обтураторов.

Контрольные осмотры проводили по протоколу, разработанному на кафедре стоматологии общей практики и подготовки зубных техников ФПДО МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Большинство опрошенных жалоб не предъявляли. В 2 случаях пациенты группы 1 (А/А) указали на то, что протезы плохо очищаются средствами гигиены. Случаев воспаления слизистой оболочки протезного ложа не отмечено, пародонта в области опорных зубов в сравнении с зубами симметричной зоны, рецессии десны не наблюдали. Все пациенты положительно отозвались о качестве проведенного лечения.

Результаты изучения гигиенического (OHI-s) и пародонтального (РМА) индексов в контрольные сроки представлены в табл. 7 и 8.

Таблица 7.

Показатели индекса OHI-s в период пользования временными зубными протезами

Группы	Гигиенический индекс OHI-s
	Сроки наблюдений на этапах протезирования (сутки)
	До лечения	15 сут.	30 сут.	6 мес.	1 год
1 (А/А)	3,71±0,07	1,32±0,06	2,52±0,08	2,71±0,09	3,31±0,08
2 (КХ/А)	3,19±0,03	1,25±0,07	2,37±0,09	2,19±0,09	2,97±0,06
3 (П/П)	3,17±0,08	1,27±0,06	2,04±0,09	2,17±0,07	3,07±0,09
4 (КХ/П)	3,07±0,03	1,12±0,04	1,79±0,08	2,07±0,04	2,37±0,07

Примечание: р 0,05

Таблица 8.

Показатели индекса РМА в период пользования временными зубными протезами

Группа	Пародонтальный индекс РМА(%)
	Сроки наблюдений на этапах протезирования (сутки)
	До лечения	15 сут.	30 сут.	6 мес.	1 год
1 (А/А)	63,07±2,99	36,45±1,16	38,23±1,06	47,11±1,72	59,31±1,26
2 (КХ/А)	59,33±2,06	33,63±1,05	36,41±1,17	40,32±1,61	47,34±1,53
3 (П/П)	62,24±2,13	31,42±1,79	33,27±1,31	39,23±1,87	45,82±1,72
4 (КХ/П)	63,06±2,07	28,73±1,44	30,23±1,22	34,47±1,84	40,37±1,77

Примечание: р 0,05

Всем пациентам была осуществлена профессиональная гигиена полости рта, проведен инструктаж по индивидуальной гигиене, т.к. она крайне затруднена из-за сообщения между полостями носа, рта и верхнечелюстного синуса. Несмотря на это динамика изменений индексов OHI-s и PMA позволяет судить об эффективности гигиенических мероприятий во все сроки наблюдений после протезирования зубочелюстными протезами-обтураторами. Индексы оказались самыми низкими у пациентов с базисом конструкции из кобальтохромового сплава и обтуратором из полиуретана «Денталур». Через год наблюдений индекс OHI-s соответствовал 2,37±0,07, а РМА 40,37±1,77%, в то время как до лечения эти значения были 3,07±0,03 и 63,06±2,07% соответственно.

ВЫВОДЫ

1. При выборе конструкционного материала для протезирования пациентов с послеоперационными дефектами верхней челюсти онкологического генеза следует учитывать не только анатомо-топографические особенности протезного ложа и поля, но и клинико-микробиологические параметры, в частности, наличие очагов инфекции в полости рта, ассоциированных с присутствием пародонтопатогенных видов микробов, а также вирулентной флоры и грибов рода Candida.
2. Выраженность колонизации протезов и протезного ложа резидентными и пародонтопатогенными видами микроорганизмов рта зависит от вида и сочетания конструкционного материала для базиса протеза и обтуратора (акрилат, полиуретан, кобальтохромовый сплав). Минимальная колонизация для большинства вирулентных видов бактерий и грибов Candida на протяжении 6 мес. наблюдения отмечена на кобальтохромовом базисе с обтураторами из полиуретана марки «Денталур» или акрилата «Фторакс» по сравнению с ортопедическими конструкциями, полностью выполненными из акрилата или полиуретана.
3. Основным критерием замены зубочелюстного протеза-обтуратора в ранние сроки (до 6 мес.) является развитие стойких осложнений воспалительного характера, а в поздние резкое увеличение микробной обсеменённости от 109 КОЕ и более, а также наличие нескольких пародонтопатогенных видов или их ассоциации со штаммами стафилококка, клебсиеллы, синегнойной палочки, грибов рода Candida. Установлено, что через 1 год наблюдения колонизационная резистентность всех конструкционных материалов, особенно акрилата, зубочелюстных протезов-обтураторов, резко падает, а степень колонизации, соответственно, возрастает до 109 КОЕ.
4. Съемные зубочелюстные протезы с кобальтохромовым и полиуретановым базисом вызывают значительно меньшую колонизацию агрессивными видами бактерий и грибами рода Candida по сравнению с базисами из акрилата и достоверное снижение частоты осложнений воспалительного характера. Пародонтопатогенные виды способны колонизировать обтураторы из полиуретана, но существенно в меньшей степени, чем обтураторы из акрилата на 15 сутки (начало периода стабилизации микробиоценоза). При использовании кобальтохромового базиса выявили 3 пародонтопатогена, в то время как в остальных случаях все 5. Слабая колонизация болезнетворными микроорганизмами благотворна для компенсаторных механизмов, ускоряющих адаптацию пациентов к зубочелюстным протезам-обтураторам.
5. Формирование микробной биоплёнки в зоне прилегания кобальтохромовых базисов к слизистой оболочке рта на 5-е и 15-е сутки характеризуется отсутствием большинства вирулентных видов бактерий, представителей пародонтопатогенной флоры 1-го порядка и грибов рода Candida. Через 6 мес. параметры микробной колонизации протезов с кобальтохромовым базисом статистически достоверно лучше, чем при использовании акрилата «Фторакс». В отдалённые сроки (через 12 мес.) обсемененность протезов-обтураторов из акрилата и полиуретана практически не отличается и достигает максимального уровня (109+102 и 1010+102 КОЕ соответственно), в то время как при кобальтохромовом базисе она достоверно меньше независимо от материала обтуратора – акрилата или полиуретана (107+102 и 106+102 КОЕ соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для ортопедического стоматологического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области и послеоперационными дефектами рекомендуются зубочелюстные протезы с кобальтохромовым базисом и обтураторами из полиуретановых или акриловых конструкционных материалов.
2. При возникновении в тканях протезного ложа и в слизистой оболочке рта изменений воспалительного и дистрофического характера в результате пользования съемными пластиночными протезами из акриловых пластмасс необходима замена протезов на лечебные аппараты с базисами из кобальтохромового сплава или стоматологического полиуретана марки «Денталур».
3. Для выявления носительства вирулентных видов микроорганизмов требуются дополнительные лабораторные исследования:

• ПЦР-диагностика с применением набора «МультиДент-5» («ГенЛаб», Россия) для выделения пародонтопатогенных видов 1 и 2 порядка;
• микологическое исследование для обнаружения грибов рода Candida;
• бактериологическое исследование с применением аэробного и анаэробного культивирования для выявления вирулентных видов бактерий (синегнойная палочка, клебсиелла, стафилококк, пигментообразующие анаэробы – P.intermedia, P.gingivalis, а также фузобактерий).

4. В случаях носительства пародонтопатогенных видов, выявления клинических и лабораторных признаков кандидоза слизистой оболочки полости рта, обострения хронического пародонтита для базиса зубочелюстного протеза-обтуратора подходит только кобальтохромовый сплав.
5. Результаты клинических исследований позволили установить, что зубочелюстные протезы с базисами из кобальтохромового сплава и обтураторами из стоматологического полиуретана марки «Денталур» оптимальны для пациентов с приобретенными дефектами верхней челюсти онкологического генеза. Через год их использования индексы OHI-s (2,37±0,07) и РМА (40,37±1,77%) соответствовали средней степени тяжести. До лечения их значения (3,07±0,03 и 63,06±2,07%) указывали на тяжелую степень тяжести у пациентов всех групп.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Арутюнов А.С., Кравцов Д.В., Малькова А.П., Ваганова Л.К. Особенности состава биопленки на базисах протезов из полиуретана у онкологических пациентов с послеоперационными дефектами челюстей // Всероссийская научно-практическая конференция «Гармонизация лечебного и учебного процессов в ортопедической стоматологии». Сборник научных работ. – М.: МГМСУ. – 2009. – С.64-69.
2. Арутюнов А.С., Макаревич А.А., Малькова А.П., Газазян В.В., Седракян А.Н., Кравцов Д.В. Новый подход к реабилитации пациентов с дефектами челюстей.// Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО»Денталь», – 2009. – С.242.
3. Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Макаревич А.А., Кравцов Д.В., Газазян В.В., Малькова А.П. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором и способ его изготовления. // Материалы XXI и XXII Всероссийских научно-практических конференций. Сборник научных трудов. – М.: ООО»Денталь», – 2009. – С.234.
4. Кравцов Д.В., Малькова А.П., Глебова Т.Э., Трефилов А.Г. Молекулярно-бактериологический контроль эффективности ортопедического лечения онкологических больных с использованием полиуретановых зубочелюстных аппаратов// Материалы XXXII Итоговой конференции молодых ученых МГМСУ. Сборник трудов. – М., – 2010. – С.47-48.
5. Царев В.Н., Арутюнов А.С., Кравцов Д.В. Эффективность ортопедического лечения пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением полиуретановых зубочелюстных протезов-обтураторов. // Стоматолог – М., – 2011. – №3. – С.33-40.
6. Царев В.Н., Арутюнов А.С., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В. Пространственно-временная модель формирования биопленки полости рта на зубах и зубочелюстных протезах: взаимосвязь процессов первичной адгезии и микробной колонизации. // Стоматолог. – М., – 2011. – №10 – С.46-53.
7. Арутюнов А.С., Кравцов Д.В., Шанидзе З.Л., Болатаев З.Б. Зубочелюстной протез верхней челюсти с полым обтуратором. // Dental Forum. – М., – 2011. – №5. – С.15.
8. Кравцов Д.В., Арутюнов А.С., Самусенков В.И. Ортопедическое лечение пациентов с онкологическими заболеваниями челюстно-лицевой области с применением зубочелюстных протезов-обтураторов из полиуретана. // Dental Forum. Материалы XXXIII Итоговой научной конференция молодых ученых МГМСУ. – М., – №3[39]. – 2011.– С.70-71.
9. Арутюнов А.С., Царев В.Н., Кравцов Д.В., Комов Е.В. Сравнительный анализ адгезии микробной флоры рта к базисным материалам челюстных протезов на основе полиуретана и акриловых пластмасс. // Российский стоматологический журнал – М., – 2011. – №1. – С.19-23.
10. Арутюнов С.Д., Кравцов Д.В. Клинический случай реабилитации онкологического пациента с послеоперационным дефектом верхней челюсти. // Стоматолог. – М., – № 3/2012. – С.14-23.
11. Ипполитов Е.В., Арутюнов А.С., Трефилов А.Г., Кравцов Д.В., Апресян С.В. Взаимосвязь процессов первичной микробной адгезии и колонизации зубочелюстных протезов при формировании протезной биопленки. // Стоматолог. – М., – № 1/2012. – С.30-36.
12. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Степанов А.Г., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О., Арутюнов А.С. Способ изготовления разобщающего послеоперационного челюстного протеза для верхней челюсти // Патент РФ на изобретение № 2427344 от 27.07.2009. БИПМ. №24 Том 3 от 10.02.2011. – С.600.
13. Арутюнов С.Д., Лебеденко И.Ю., Янушевич О.О., Арутюнов А.С., Кравцов Д.В., Санодзе Д.О. Формирующий зубочелюстной протез-обтуратор // Патент РФ на изобретение №2426517 от 20.08.2011. БИПМ №23 Том 2 от 28.08.2011. – С.515.
14. Арутюнов С.Д., Арутюнов А.С., Седракян А.Н., Чижмакова Е.А., Иванова С.М., Савкова Е.В., Газазян В.В., Кравцов Д.В. Зубочелюстной протез // Патент РФ на полезную модель №95504 от 28.09.2008. БИПМ. №19 (III) от 10.07.2010 – С.782.