Совершенствование профилактики и лечения послеоперационных осложнений и последствий травмы средней зоны лица
На правах рукописи
УДК 617.52-001-084-085.282-085.33
Ходоров Александр Владимирович
Совершенствование профилактики и лечения послеоперационных осложнений и последствий травмы средней зоны лица
14.01.14-«Стоматология»
03.02.03-«Микробиология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2010
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» и «Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф.Владимирского»
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Стучилов Владимир Александрович
доктор медицинских наук, профессор
Царев Виктор Николаевич
Официальные оппоненты:
заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор
Робустова Татьяна Григорьевна
лауреат Государственной премии РФ, доктор медицинских наук, профессор
Пашков Евгений Петрович
Ведущая организация:
ФГОУ «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства России»
Защита состоится «______» декабря 2010 года в ____ часов на
заседании диссертационного совета Д208.041.07 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 9а.
Почтовый адрес: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «____» ________________2010 года.
Ученый секретарь диссертационного совета
кандидат медицинских наук, доцент О.П.Дашкова
Общая характеристика работы
Актуальность проблемы
Проблема профилактики и лечения осложнений и последствий травмы костей лицевого скелета, связанных с хирургическими методами их лечения, является актуальной в связи с рядом причин.
Во-первых, мало изучены факторы, влияющие на развитие осложнений травмы средней зоны лица, включая и микробный фактор, особенно представителей анаэробной флоры, роль которых слабо изучена ввиду сложности их выделения и культивирования (В.Н.Царев, Р.В.Ушаков, 2004; В.В.Шулаков, 2006).
Во-вторых, топографически в области средней зоны лица близко расположены несколько анатомических образований и органов. Как правило, при переломах в этой области, в остром периоде травмы, существует сообщение линии перелома с полостью верхнечелюстного синуса или с полостью рта (Т.Г.Робустова, В.С.Стародубцев, 1996; В.А. Стучилов, 2003).
Основой предоперационной профилактики, а также лечения послеоперационных осложнений, является применение антибактериальных препаратов по схеме лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. Однако применяемые схемы антибактериальной терапии нельзя считать обоснованными, в связи с тем, что при этом не учитывается характер микробной контаминации, профиль резистентности штаммов возбудителей и индивидуальные особенности течения патологического процесса у конкретного пациента.
Некоторые авторы отмечают, что характер микрофлоры при осложненных переломах средней зоны лица, изучен недостаточно. В литературе практически отсутствуют данные о составе анаэробной флоры в области перелома, её чувствительности к антибактериальным препаратам, особенностям регенерации костной ткани и иммунной реакции на этапах лечения (А.В. Михайлов, 2002; Чергештов Ю.И. с соавт., 2004).
Цель исследования:
Повышение эффективности профилактики и лечения пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица, с учетом характера кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и микробной колонизации в данной области.
Задачи исследования:
- Оценить характер нарушений кровоснабжения (скорости артериального кровотока в приводящей артерии, оксигенации тканей) в области повреждения у пациентов с травмой средней зоны лица, и их влияние на микробную колонизацию в зоне травмы.
- Изучить возможность применения метода ультразвукового исследования состояния верхнечелюстных пазух у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица.
- Обосновать показания для проведения лечебных и профилактических мероприятий с учетом факторов риска, включая оценку характера нарушений микроциркуляции, особенности микробной контаминации раневой зоны, локализацию травмы.
- Оценить качественный состав микробных ассоциаций у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица с учетом нарушения кровоснабжения бассейна подглазничной артерии.
- Обосновать выбор антибактериальных препаратов для применения с целью предоперационной профилактики и лечения послеоперационных осложнений у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица.
Научная новизна
В работе впервые изучены особенности нарушения микроциркуляции крови у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица, а также влияние этих нарушений на характер микробной флоры в зоне травмы. Впервые забор материала для микробиологической диагностики из верхнечелюстной пазухи проводили с использованием эндоскопической техники. Проведено сравнение ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической картины состояния верхнечелюстной пазухи.
Впервые применена методика анаэробного культивирования при микробиологической диагностике последствий и осложнений травмы средней зоны лица. Одновременно проведен анализ чувствительности к антибактериальным препаратам микробов выделенных у пациентов с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица.
Впервые с помощью полимеразной цепной реакции установлен генетический профиль резистентности к антибактериальным препаратам у штаммов возбудителей воспалительных осложнений травм СЗЛ.
Практическая значимость
Показано, что комплексная диагностика последствий травмы средней зоны лица позволяет оптимизировать профилактические мероприятия в предоперационном периоде.
Обоснованы и внедрены в практическую работу алгоритмы обследования больных с последствиями и осложнениями травмы с использованием методов исследования микроциркуляции в зоне повреждения, микробиологического анализа, ультразвуковой и эндоскопической диагностики верхнечелюстной пазухи.
Основные положения, выносимые на защиту:
- Использование мало- и неинвазивных клинико-лабораторных методов обследования в предоперационном периоде у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица (СЗЛ) позволяет снизить риск послеоперационных осложнений.
- У пациентов с последствиями травмы СЗЛ при нарушении кровоснабжения на микроциркуляторном уровне и контаминации зоны повреждения вирулентными микроорганизмами определяется тенденция к возникновению воспалительных осложнений.
- У пациентов с осложнениями травмы СЗЛ в придаточных пазухах носа обнаружены вирулентные бактерии анаэробной группы.
- Развитие анаэробной инфекции тканей средней зоны лица сопряжено с нарушением микроциркуляции крови и снижением концентрации кислорода в тканях СЗЛ.
Внедрение результатов исследования
Результаты внедрены на кафедрах: микробиологии, вирусологии, иммунологии ГОУ ВПО МГМСУ; кафедре челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского; в МУЗ «Районная больница №2» Одинцовского муниципального района Московской области. По результатам исследования издано пособие для врачей, утверждённое министром здравоохранения Московской области.
Личное участие автора
Автор лично проводил обследование и лечение пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, участвовал в операциях, производил забор материала для микробиологических исследований, систематизацию и статистическую обработку полученных клинико-лабораторных данных и готовил публикации по теме диссертации.
Публикации
По материалам исследования опубликовано 12 научных работ, в том числе: 2– в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и апробированы на:
- XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург, 2006);
- 17 съезд отоларингологов России (г. Нижний Новгород, 2006);
- VII ежегодный форум « Стоматология 2006» (г. Москва, 2006);
- XII международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии» (г. Санкт-Петербург,2007);
- На совместном межучережденческом заседании кафедр: микробиологии, вирусологии, иммунологии, факультетской хирургической стоматологии ГОУ ВПО МГМСУ; челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, лаборатории молекулярно-биологических исследований и лаборатории иммунологии НИМСИ МГМСУ (21 декабря 2009г.).
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа состоит из Введения, глав «Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов исследования, обсуждения результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Обзор литературы включает 277 источников, в том числе, 78 - отечественных и 199 - иностранных авторов.
Диссертация изложена на 125 страницах компьютерного текста Times New Roman. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами, 26 рисунками и фотографиями.
Диссертационная работа выполнена в рамках научно-отраслевой программы по проблеме: 30.04 «вопросы хирургической стоматологии и обезболивания» и 11.00 «научный совет по микробиологии». Регистрационный номер 01200411440.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы исследования
В основу работы положены собственные наблюдения в ходе обследования и лечения 65 пациентов, находившихся в клинике челюстно-лицевой хирургии МОНИКИ им М.Ф.Владимирского в период с 2004 по 2007 годы. Больные находились в клинике с целью хирургического лечения последствий и осложнений травмы средней зоны лица. Из них 44 (67,7%) мужчин и 21(32,3%) женщина. Возраст больных варьировал от 17 до 56 лет. Средний возраст обследованных пациентов составил 33,1±7,0 лет.
Критерии включения в исследование.
На основании комплексного обследования были выбраны пациенты с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица с наличием повреждений нижней стенки глазницы и скуловой кости. Проводили обследование и лечение пациентов как с изолированными переломами скуловой кости и нижней стенки глазницы, так и в составе комплексных повреждений средней зоны лица.
Таблица 1
Распределение пациентов по локализации и объему повреждения средней зоны лица.
| Локализация травмы Объем травмы | Последствия переломов | Осложнения переломов | ||
| Скуловой кости | Нижней стенки глазницы | Скуловой кости | Нижней стенки глазницы | |
| Изолированные повреждения | 9 | 10 | 12 | 3 |
| В составе комплексных повреждений | 5 | 3 | 16 | 7 |
| Всего | 14 | 13 | 28 | 10 |
Критерии исключения
Из исследования исключали пациентов с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой, эндокринной и дыхательной систем.
Методы исследования
Всем пациентам, поступившим в клинику, проводили клиническое и лабораторное обследование по стандартной схеме. Особое внимание при сборе жалоб и анамнеза у пациентов уделяли характеру, давности первичной травмы, срокам и объемам оказания медицинской помощи. Уточняли сроки и количество оперативных вмешательств, наличие осложнений в до- и после операционном периоде.
Оценку общего и местного статуса проводили по общепринятой схеме:
- осмотр, пальпация, изучение фотоснимков пациентов до момента травмы.
- изучение зубочелюстной системы, нарушений окклюзии зубных рядов, количества и состояния зубов.
- осмотр и изучение органа зрения, глазодвигательных функций, придаточного аппарата глаза.
В ходе клинического обследования пациентов мы применяли различные дополнительные клинико-лабораторные методы обследования:
1. Рентгенография.
В нашей работе мы использовали рентгенографию костей лицевого скелета (установка рентгенологическая диагностическая «Philips» (№ государственной регистрации 97/1262)
2. Спиральная компьютерная томография (КТ) и стереолитография.
Выполнение КТ осуществлялось на спиральном компьютерном рентгеновском томографе «Flexart» (США) (№ государственной регистрации 96/1026).
Стереолитографическое моделирование формы дефектов и замещающих их имплантантов проводили с помощью установки лазерной стереолитографии ЛС-250/Э («ИПЛИТ» РАН, г. Шатура).
3.Ультразвуковая допплерометрия сосудов лица у пациентов с последствиями травмы средней зоны лица.
Для оценки скорости кровотока в приводящих артериях мы проводили доплерографическое исследование подглазничной и ветвей лицевой артерии, на поврежденной и здоровой стороне. Регистрировали разницу средней скорости кровотока в артерии между стороной повреждения и в симметричной артерии в неповрежденной области. Для исследования нами был использован аппаратно - программный комплекс АНГИОДИН на базе персонального компьютера, под управлением программного обеспечения Dopex («Биосс», Россия, № государственной регистрации 99-03-001045).
4.Спектрофотометрия.
Для регистрации показателей микроциркуляции в бассейне приводящей артерии в нашей работе был использован аппарат «Спектротест» (№ государственной регистрации 9442-001-07614596-2004).При исследовании регистрировали концентрацию кислорода в тканях (SpO2/сатурация) и индекс объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла (Vкр.)
5.Ультразвуковая диагностика состояния верхнечелюстных пазух.
В предоперационном периоде всем пациентам проводилась ультразвуковая диагностика состояния верхнечелюстных синусов с помощью аппарата АНГИОДИН ЭХО-ЛОР («Биосс», Россия, № государственной регистрации 9442-002-17201375-2002). Аппарат позволяет не инвазивным путем выявить утолщение слизистой оболочки в пазухе или определить наличие экссудата в придаточных пазухах носа
6.Эндоскопическое исследование верхнечелюстных пазух.
Для проведения верхнечелюстной синусоскопии использовали специальные инструменты – эндоскопическая аппаратура и система оборудования фирмы «STORZ», компьютерный комплекс «CAMIS – 200», камера – насадка «PHILIPS» и комплекс аппаратно-програмной обработки и анализа ультразвуковых, эндоскопических и рентгеновских изображений «Медиа графика» фирмы АОЗТ «Медикал Технолоджи», г.Москва (№ государственной регистрации 97/17-333).
7. Микробиологическая диагностика.
Микробиологические исследования включали выделение микрофлоры со слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи и идентификацию выделенных чистых культур бактерий с применением анаэробной техники. Чувствительность к антибиотикам определяли стандартным диско-диффузионным методом.
8. Молекулярно-биологические исследования включали проведение полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления у выделенных штаммов бактерий генов резистентности к тетрациклинам, макролидам и плазмид qnr - к фторхинолонам.
Статистическая обработка результатов.
Для решения задач статистического анализа были использованы математические и статистические таблицы, составляющие комплекты стандартных программ Microsoft Excel под Windows-ХР. Для расчета критерия Стьюдента и вероятности различий с помощью Excel создали базу данных пациентов, поля которой соответствовали кодировочной таблице.
Результаты исследования и их обсуждение
Полученные нами результаты исследований свидетельствуют о наличии нарушений микроциркуляции, в частности, концентрации кислорода в тканях, скорости кровотока, индекса объемного кровенаполнения сосудов микроциркуляторного русла в зоне повреждения тканей средней зоны лица.
В настоящей работе было проведено детальное исследование данного вопроса с учётом индивидуальных особенностей травматических повреждений тканей СЗЛ у каждого пациента, включая оценку различных параметров микроциркуляции, изучения зоны повреждения с помощью УЗ и эндоскопического исследования, а также микробного состава и особенностей флоры в очаге повреждения.
В группе с последствиями травмы нами проведен анализ характера нарушений оксигенации тканей среди пациентов, у которых на поврежденной стороне в результате травмы и последующей рубцовой деформации выявлены критические стенозы подглазничной артерии, что приводило к тем или иным нарушениям кровоснабжения тканей. Под критическими стенозами понимали снижение скорости кровотока на 50% и более на участке, следующем за зоной сужения сосуда. Как свидетельствуют полученные нами данные, наиболее частое и выраженное снижение концентрации кислорода в тканях наблюдалось именно у пациентов со стенозом приводящей артерии (подглазничной) (Рис 1).
Рис. 1 Распределение пациентов с нарушениями микро-циркуляции в зоне повреждения.
Из 17 (63%) пациентов с нарушением динамики кровотока в подглазничной артерии у 8 (30%) выявлено снижение показателей оксигенации тканей. У 22% нарушений концентрации кислорода в тканях не выявлено, несмотря на наличие стеноза, а у 11% наблюдали повышение концентрации. Следовательно, несмотря на недостаточное поступление крови в область повреждения мы не всегда регистрировали снижение концентрации кислорода в тканях (SpO2 ).
В связи с этим было использовано два метода оценки нарушений микроциркуляции тканей, что позволяло более точно интерпретировать выявленные изменения при проведении допплерографии (скорость кровотока) и спектрофотометрии.
В результате анализа данных допплерометрии и спектрофотометрии выявлены следующие варианты нарушения микроциркуляции:
- При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ, концентрация кислорода в тканях и индекс объемного капиллярного кровенаполнения (ИОКК), на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ не имели существенных отличий – 3 пациента – 11,1%.
- При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях поврежденной стороны была снижена по сравнению со здоровой стороной СЗЛ. При этом индекс объемного капиллярного кровенаполнения на поврежденной стороне СЗЛ был снижен – 9 пациентов – 33,4%.
- При снижении или отсутствии скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях была выше на поврежденной стороне. ИОКК в этом случае не имел существенных отличий по сравнению со здоровой стороной СЗЛ – 5 пациента 18,5%.
- При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях и ИОКК также не имели существенных отличий – 5 пациента – 18,5%.
- При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях и ИОКК на поврежденной стороне СЗЛ была выше – 3 пациента – 11,1%.
- При отсутствии существенной разницы в скорости кровотока в подглазничной артерии и ИОКК на поврежденной и здоровой стороне СЗЛ концентрация кислорода в тканях на поврежденной стороне СЗЛ была ниже – 2 пациента - 7,4%.
Самый распространенный, 2-й вариант нарушения кровоснабжения тканей, при котором происходит как снижение скорости кровотока на поврежденной стороне, так и снижение показателей оксигенации тканей, выявлен нами во всех группах обследованных пациентов с последствиями травмы средней зоны лица. Всего выявлено 9 (33.4%) случаев такого рода нарушений (таблица 2).
Таблица 2.
Распределение пациентов в зависимости от варианта нарушения кровоснабжения
| Вариант нарушения кровоснабжения Группа пациентов | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1 группа | - | 4 | 2 | 2 | - | - |
| 2 группа | 1 | 1 | 2 | - | 1 | 1 |
| 3 группа | 2 | 3 | - | 1 | - | - |
| 4 группа | - | 1 | 1 | 2 | 2 | 1 |
| Всего | 3 | 9 | 5 | 5 | 3 | 2 |
Следует отметить, что «истинное» снижение концентрации кислорода в тканях возникает лишь тогда, когда объем поступающей в зону проведения спектрофотометрии крови снижен на стороне повреждения (снижение ИОКК). На наш взгляд, выявить зависимость снижения ИОКК от приводящей артерии возможно лишь при проведении сравнительной допплерографии этой артерии на поврежденной и здоровой стороне, что согласуется с данными исследований динамических показателей кровотока.
В связи с тем, что методика спектрофотометрии предусматривает определение абсолютного показателя концентрации кислорода в тканях по соотношению оксигенированной и деоксигеннированой фракции гемоглобина, необходимо учитывать факторы, влияющие на потребление кислорода тканями в области повреждения. Одним из главных факторов такого рода является наличие рубцовой ткани в зоне обследования.
1 и 3 группы пациентов с последствиями травмы СЗЛ характеризовались наличием выраженных рубцовых изменений тканей в зоне травмы, что позволило объединить их в одну группу. Пациенты 2 и 4 групп c отсутствием выраженных рубцовых изменений были объединены в отдельную группу для статистической обработки результатов.
Анализ полученных данных показал, что «истинное» снижение концентрации кислорода в тканях (2 вариант нарушения кровоснабжения) выявлено у 7 (50%) пациентов с рубцовыми изменениями кожи в зоне обследования. У 5 (35, 7%) изменений концентрации кислорода в тканях не выявлено (Рис. 3).
Рис. 2 Зависимость SpO2 от наличия рубцов (пояснение к п. 1-6 в тексте)
Выявленные клинико-лабораторные особенности нарушения микроциркуляции при последствиях ТСЗЛ и разные варианты нарушения кровоснабжения тканей позволили нам предложить следующий алгоритм комплексного обследования пациентов с последствиями ТСЗЛ (Рис. 4).
Рис. 3 Алгоритм исследования кровоснабжения тканей у пациентов с последствиями ТСЗЛ.
При изучении качественного состава микробной флоры зоны повреждения (эндоскопическое исследование материала со слизистой оболочки пазух) 77% находок было получено с помощью техники анаэробного культивирования. Идентифицировали представителей группы бактероидов, анаэробных и микроаэрофильных кокков (преимущественно Prevotella melaninogenica и Streptococcus sanguis).
Практически все штаммы были выделены у пациентов со снижением концентрации кислорода в тканях зоны повреждения (Рис. 4).
Рис. 4 Распределение бактерий по типу дыхания у пациентов с «истинным» снижением SpO2.
Представлялось интересным проанализировать частоту выделения бактерий в группах сравнения, отличающихся по выраженности рубцовых изменений тканей в зоне повреждения. На наш взгляд, сохранению жизнеспособной флоры способствовали эритроцитарно-фибринные сгустки, которые выявлялись в полости пазухи при эндоскопическом исследовании. Очевидно, что при рубцовых изменениях вероятность контаминации верхне-челюстной пазухи резидентной микробной флорой полости рта существенно увеличивалась, причём доминировали представители анаэробной группы бактерий. Вместе с тем, клинических признаков воспалительного процесса в верхнечелюстной пазухе не было выявлено, что можно объяснить относительно низкой степенью обсеменённости (в пределах 103 – 105 КОЕ).
В настоящем исследовании проводили сопоставление данных определения устойчивости к антибиотикам диско-диффузионным методом и молекулярно-биологическим методом с помощью ПЦР у 45 штаммов – клинических изолятов, выделенных при эндоскопическом взятии материала или во время операции по поводу осложнений и последствий травм средней зоны лица. Генотипирование штаммов анаэробных бактерий осуществляли с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), используя доступные в отечественной практике тест-наборы для определения генов резистентности Tet - к тетрациклинам и Erm - к макролидам, а также к плазмидам Qnr – для определения резистентности к фторхинолонам.
При анализе распределения маркеров резистентности у представителей отдельных родов анаэробных бактерий установлено, что из 9-и штаммов рода Prevotella (P. intermedia, P. melaninogenica) у 6-и выявлены маркеры резистентности к тетрациклину и, одновременно у 3-х штаммов – к эритромицину (66,6 и 33,3 % соответственно). Совпадение с данными определения устойчивости методом дисков наблюдали в 100% случаев, однако, в единичных случаях отмечена диссоциация. У 2-х штаммов (в 22,2% случаев) выявляли оба гена резистентности (Tet –ген и одновременно Erm-ген) и наблюдали резистентность к обоим препаратам. Разница по данным выявления резистентности двумя методами была недостоверной (р>0,05).
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 К+ К-
Рис. 5 Электрофореграмма результатов ПЦР – анализа для определения гена Тet (резистентности к тетрациклину) у 13 штаммов анаэробных бактерий P. intermedia
К-, К+ - отрицательный и положительный контроли этапа амплификации.
1 – 13 – исследуемые пробы:
в образцах 2, 7-8, 12 ген Тet не обнаружен;
в образцах 1, 3-6, 9-11, 13 ген Тet обнаружен.
При исследовании плазмид, кодирующих резистентность к фторхинолонам комплекса Qnr A, B, S, маркеров резистентности к фторхинолонам не выявлено. При исследовании штаммов энтеробактерий (3 штамма), энтерококка (1 штамм) и анаэробных стрептококков (7 штаммов) все штаммы были чувствительны к фторхинолонам.
Таким образом, в нашей работе впервые для возбудителей одонтогенной инфекции средней зоны лица проведено сопоставление результатов определения устойчивости штамммов с помощью ПЦР и традиционного диско-диффузионного метода. По результатам исследования всех выделенных штаммов установлено наличие генетических маркеров резистентности у 35,6% штаммов к тетрациклину (ген Тet ) и у 22,3% - к эритромицину (ген Erm). 11,1% штаммов устойчивых к тетрациклину были одновременно устойчивы к эритромицину.
При исследовании с помощью ПЦР плазмид резистентности Qnr A, B и S, кодирующих устойчивость к фторхинолонам, маркеров данного типа резистентности нами выявлено не было.
Полученные данные могут быть использованы практическими врачами при назначении антибактериальных препаратов (лактамазозащищенные пенициллины и цефалоспорины, фторхинолоны) для периоперационной профилактики при реконструктивных операциях по поводу последствий ТСЗЛ и лечения осложнений инфекционно-воспалительной природы.
Выводы:
- Сопоставление количественных параметров скорости кровотока в подглазничной артерии и показателей оксигенации тканей в бассейне этой артерии у пациентов с последствиями переломов скуловой кости и нижней стенки глазницы позволяет дать комплексную оценку нарушениям кровоснабжения тканей на микроциркуляторном уровне и прогнозировать развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
- Метод ультразвукового исследования может быть применен для диагностики последствий и осложнений травмы средней зоны лица, так как позволяет выявить и изучить особенности посттравматических изменений тканей верхнечелюстной пазухи.
- Комплексное обследование пациентов, включающее раннюю микробиологическую диагностику, уточнение характера и объема нарушений микроциркуляции в зоне повреждения позволяет обосновать выбор схем комплексного лечения, включая методики оперативных вмешательств с учетом факторов риска. У пациентов (24%) с последствиями и более чем у (55,3%) с осложнениями травмы средней зоны лица выявлена контаминация мягких тканей и полостных образований СЗЛ представителями условно-патогенной микробной флоры в диагностически значимом количестве, в том числе, штаммами, у которых выявлены факторы вирулентности и гены резистентности к тетрациклинам и макролидам.
- В составе микробных ассоциаций выделенных у пациентов с последствиями и осложнениями травмы СЗЛ преобладают представители облигатно-анаэробных бактерий и микроаэрофильных стрептококков – 71,1%, на долю факультативно анаэробных и аэробных бактерий, преимущественно, стафилококков приходилось - 28,9%. Установлена связь между снижением уровня оксигенации и колонизацией анаэробных видов бактерий.
- Определение характера микробной флоры при повреждении СЗЛ, чувствительности к антибактериальным препаратам и генетического профиля резистентности позволяет рекомендовать для периоперационной профилактики у пациентов с последствиями травмы СЗЛ и лечения воспалительных осложнений травмы СЗЛ схемы применения антибактериальных препаратов с механизмом действия, направленным на облигатно-анаэробные бактерии и Гр+ стрептококки (лактамазозащищенные пеницилиныи цефалоспорины, фторхинолоны).
Практические рекомендации
- При обследовании пациентов с последствиями травмы СЗЛ в предоперационном периоде рекомендуется проведение эндоскопического исследования верхнечелюстной пазухи, с забором материала для бактериологического исследования, и последующим профилактическим назначением антибактериальных препаратов по результатам определения чувствительности выделенных штаммов.
- При назначении антибактериальной терапии в составе комплексного лечения осложнений травмы средней зоны лица, следует учитывать количество и объем проведенных ранее курсов антибактериальной терапии, и проводить смену антибактериального препарата с учетом профиля резистентности выделенных микроорганизмов.
- При обследовании и лечении пациентов с последствиями травмы рекомендуется применять следующий алгоритм:
- При обследовании и лечении пациентов с последствиями травмы рекомендуется применять следующий алгоритм:
Список научных работ опубликованных по теме диссертации:
1. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, О.В.Заусова «Последствия и осложнения комплексных травматических повреждений средней зоны лица» / Материалы областной научно-практической конференции стоматологов «Новые технологии в стоматологии» - Кемерово. – 2005. - С 87-90.
2. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.М.Сипкин, А.Ю.Рябов, М.Ю. Герасименко, Е.В.Филатова, А.В.Ходоров «Эндоскопия, хирургическое лечение и реабилитация больных с переломами орбиты» / Материалы VII всероссийского научного форума с международным участием «Стоматология 2005». Москва. – 2005. - С 256-257.
3. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, А.В.Ходоров «Этиопатогенетические подходы к профилактике и лечению воспалительных осложнений травмы средней зоны лица» / Материалы конференции «XI международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург. – 2006. - С 185-186.
4. В.А.Стучилов, А.В.Ходоров, А.А.Никитин, В.Н Царев, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова «Особенности клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица» / Вестник отоларингологии «Материалы V Всероссийской конференции отоларингологов» Москва. – 2006. - С 276-277.
5. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, А.М.Сипкин, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, О.В.Заусова «Клиника, диагностика и лечение больных с последствиями и осложнениями травмы средней зоны лица» /Альманах клинической медицины. - М., МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. 2007. Т.8, Ч.3. С 255.
6. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, А.Ю.Рябов, А.В.Ходоров, В.В.Андрюхина «Особенности диагностики и лечения больных с последствиями и осложнениями травмы носо-решетчато глазничной области» / «Материалы XVII Съезда отоларингологов России» г. Нижний Новгород. – 2006. - С 343-344.
7. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, В.И.Демьянов, А.В.Ходоров, Р.С.Ашуров, В.В.Андрюхина «Диагностика и лечение больных с последствиями и осложнениями травмы носо-решетчато-глазничной области» / Материалы конференции «XII международная конференция челюстно-лицевых хирургов и стоматологов» Санкт-Петербург. – 2007. - С 205.
8. В.А.Стучилов, А.А.Никитин, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова, В.Н.Царев, А.В.Ходоров «Современные методы клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица». // Клиническая стоматология. - 2007. - №4. - С 54-57.
9. А.В.Ходоров, В.А.Стучилов «Новое в диагностике последствий травмы средней зоны лица» // Стоматолог. – 2008. - №8 С. 18-25.
10. В.А Стучилов, А.А.Никитин, В.Н. Царев, А.В. Ходоров «Современные методы клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы средней зоны лица» / Пособие для врачей. – МОНИКИ. - 2010. - 20 с.
11. В.А.Стучилов, А.В.Ходоров, М.Ю.Герасименко, Е.В.Филатова,А.А. Никитин, В.И. Демьянов «Особенности микроциркуляции при травме средней зоны лица и выбор тактики лазерного воздействия» // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2010. - №5. - С.10-13.
12. В.А. Стучилов, А.А. Никитин, В.Н. Царев, А.В., Ходоров, В.И. Демьянов, В.М. Верещагина «Значение клинической и лабораторной диагностики осложнений и последствий травмы лобно-глазничного и скуло-верхнечелюстного комплексов» // Интернет – портал: Медицина. Стоматология. – URL:http://www.rosmedportal.com/index.php? option=com_ content&view=article&id=742. - 2010.
