Оппель В.В. Восстановление речи при афазии. (Методические указания). - Л.: Медгиз, 1963. - 108 с. - (Библиотека практического врача
СОДЕРЖАНИЕ
ПРЕДИСЛОВИЕ 2
ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ 21
О первичном исследовании и первом занятии 21
Первоначальное восстановление устной речи в свежих случаях афазии 29
Первоначальное восстановление речи в поздних стадиях афазии 46
ПЕРИОД ВОССТАНОВЛЕНИЯ ОСНОВНОГО АФАТИЧЕСКОГО РАССТРОЙСТВА 66
Общие замечания 66
Восстановление повествовательной речи 69
Восстановление правильности произношения и выразительности речи 77
Восстановление анализа речевого ряда 87
Восстановление письма и чтения 95
Лечение афатических расстройств относится к наименее разработанным главам практической неврологии. В общепринятых руководствах по неврологии даются лишь краткие общие установки в отношении лечения афазий.
В монографии обобщается многолетний опыт автора по восстановлению речи при афазии. Детально излагается методика работы. Подчеркивается важность раннего начала занятий, излагается конкретный метод растормаживания сохранившихся в потенции речевых возможностей больного. Даются методические рекомендации для улучшения речевой памяти, правильного произношения и выразительности речи.
В книге изложена не только методика работы, но и время, место занятий, возможная помощь со стороны самого больного и т. п.
ПРЕДИСЛОВИЕ
Вопрос о том, как восстанавливать речь у больных, страдающих афазией, еще далек от своего окончательного разрешения. Может быть, это объясняется тем, что далеко не всегда лечащим врачам известны те приемы, которые целесообразно использовать у различных больных для восстановления их речи. Может быть, причина кроется в том, что больные обычно выписываются из лечебного учреждения раньше, чем у них восстановлена речь. Наконец, это может объясняться и тем, что страдающие афазией требуют чрезвычайно индивидуализированного подхода. Те приемы, которые помогают быстрейшему восстановлению речи у одного больного, далеко не всегда могут быть использованы в той же последовательности и в той же системе при работе с другими, похожими на него больными.
Однако, каковы бы ни были причины, в силу которых нет твердо установленной методики восстановления речи при афазии, представляется целесообразным поделиться практическим опытом работы в этой области, систематизировав приемы, используемые в нашей повседневной работе.
Основными факторами, определяющими результаты логопедической работы с больными, страдающими афазией, являются: 1) тяжесть афатического расстройства, 2) давность афазии к моменту начала восстановительной речевой работы и 3) длительность ведения этой работы.
Опыт показывает, что наибольший процент восстановления речи получается при раннем начале логопедической работы (не позднее чем через три месяца после наступления афазии). Это и понятно, поскольку за этот срок у больного еще не выработалось отношение к себе как к человеку, лишенному возможности речевого общения. С, другой стороны, у больного еще не образовались и не автоматизировались патологические речевые стереотипы, которые чрезвычайно трудно перевоспитывать в дальнейшем. Наконец, в эти сроки удается сравнительно легко растормозить ту остаточную речь, которая сохранилась у больного в потенции.
Каков объем этих «остатков речи», нельзя предвидеть заранее. По нашим материалам, при раннем начале логопедической работы практически удается восстановить речь более чем у одной трети больных в срок от полутора месяцев до двух лет. При начале логопедической работы в более поздние сроки восстановить речь удается у значительно меньшего числа больных и в большие сроки. При давности афазии более трех лет нам удалось получить лишь единичные случаи восстановления речи.
Приведенные выше данные сами говорят о значении длительности логопедических занятий. Чем больше давность афазии, тем, при равной тяжести поражения, большие сроки занятий нужны для восстановления речи больного. Между тем, пребывание больного в лечебном учреждении лимитируется не состоянием его речи и не динамикой ее восстановления. Оно определяется в зависимости от общего состояния больного и применения лечебных мероприятий, требующих больничного режима. По выписке из лечебного учреждения больной обычно лишен возможности продолжить логопедические занятия.
Вот почему создается острая необходимость проводить работу по восстановлению речи в тех больничных отделениях, в которые госпитализируются больные после острого периода заболевания.
Все изложенное ниже и рассчитано на то, чтобы облегчить организацию и проведение логопедической работы с больными, страдающими афазией, в нервном отделении больницы. Возможность и результативность этой работы проверена нами на многолетнем опыте в клинике нервных болезней им. М. И. Аствацатурова и нервном отделении Ленинградской городской больницы «В память 25-го Октября».
Предлагаемые методические указания далеко не исчерпывают всех вопросов методики восстановления речи у страдающих афазией. Однако мы надеемся, что суммированный нами опыт поможет начинающему эту работу ориентироваться в ней, чтобы в дальнейшем пополнить.
ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ
Логопедическая работа с больными, страдающими расстройствами речи при органических поражениях головного мозга, еще далека от идеальной организации. По существу, в Ленинграде она организована лишь в отдельных лечебных учреждениях. Между тем больных, нуждающихся в этой помощи, достаточно много не только в нервных клиниках, но и в любом нервном отделении городских больниц.
В научно-исследовательских институтах (хотя и не во всех) имеются ставки, обеспечивающие возможность зачислить в штат логопеда; в большинстве же клиник работу ведут врачи, давая больному (во время обхода), элементарные задания: что-то повторить, что-то списать (самостоятельно) и т. д. В других лечебных учреждениях эта работа возложена на методистов лечебной физкультуры. Между тем, имеется насущная необходимость в том, чтобы нервные отделения были обеспечены штатными квалифицированными логопедами, могущими вести систематическую работу с больными.
Где и когда вести логопедическую работу? Конечно, утренние часы выгоднее для больных, нежели вечерние. Однако в утренние часы проводятся и обходы врачей, и различные процедуры, и занятия со студентами. Поэтому с больными, которые не находятся на постельном режиме, удобнее работать в послеобеденные часы, точнее в часы, непосредственно следующие за часом послеобеденного отдыха. Тогда на отделении тишина, больные только что отдохнули и их никто не отрывает от занятий. В эти же часы проще бывает получить на отделении спокойное, тихое, изолированное помещение. С больными, которым назначен постельный режим, лучше проводить занятия в предобеденные часы.
Мы начинаем работать с больными в возможно более ранние сроки, когда им разрешается активная лечебная физкультура. Чаще всего это бывает через три-шесть недель после наступления афазии. Мы никогда не работаем с больными в те дни, когда они плохо себя чувствуют (головная боль, слабость, головокружение, подъем артериального давления у больных гипертонией, признаки простуды и другие). Опыт показывает, что лучше пропустить одно - два занятия, нежели работать при плохом самочувствии больного.
С больными, находящимися на постельном режиме, приходится работать в палате. При этом мы стремимся включить в работу соседей по палате, с тем, чтобы, с одной стороны, измененная речь больного не вызывала нежелательных шуток, с другой, чтобы работа с больными: проводилась полностью под нашим контролем. А соседи по палате, за очень редким исключением, всегда стремятся помочь такому больному. Помощь эту следует организовать.
Как только больной начинает ходить, работа проводится с ним вис палаты, в индивидуальном порядке. Конечно, желательно иметь отдельный логопедический кабинет. Однако это не всегда осуществимо. В таких случаях лучше работать в каком-то определенном кабинете (чаще всего в кабинете ЛФК), свободном в послеобеденные часы. Совершенно необходимым условием должно быть наличие в кабинете стенного зеркала, достаточно хорошо освещенного и укрепленного над столом таким образом, чтобы сидящий больной хорошо видел в нем и свое лицо и лицо логопеда. В этот кабинет приходят все самостоятельно передвигающиеся больные по очереди. С больными, которые только еще начинают ходить, приходится заниматься где-то вблизи палаты (ординаторская, комната массажистки или другое помещение, свободное в послеобеденные часы).
Нам представляется излишним развешивать на стенах кабинета дидактический материал; мы избегаем в организации занятий всего, что напоминает детство и школу, считая, что это наносит больному лишнюю психическую травму. Мы стремимся так организовать занятия, чтобы они напоминали обычную беседу, и лишь в тех случаях используем такие пособия, как картинки или разрезную азбуку, когда обойтись без них оказывается невозможным. Однако картинки никогда не показываются в детской книжке и никогда больной не видит букваря. Если иногда мы и пользуемся материалом букваря, то лишь вырезанным из него в виде отдельных плакатиков, следя за тем, чтобы используемый текст не носил сугубо детского характера. Это обстоятельство мы считаем принципиально существенным и строго придерживаемся его.
Какие же пособия нужны логопеду для проведения занятий по восстановлению речи? Мы рекомендуем следующие предметы:
1. Настенное зеркало.
2. Набор бытовых предметов (очки, ложка, вилка, нож, тарелка, чашка, ручка, карандаш, спички, набор коробок, различных по величине, форме и цвету, тетрадь, книга, ключи различные, нитки различных цветов, платок, бумага, кружка, конверт, марка и др.).
3. Наборы картинок: а) для называния одного, двух и нескольких действий; б) серия картин с постепенно развивающимся действием; в) сложные картины для их писания; г) наборы картинок, изображающих отдельные предметы, для занятий по фонематическому анализу слова (СНОСКА: желательно, чтобы тематика картинок, перечисленных в пунктах «а, б, в», по содержанию своему соответствовала возрастным и, по возможности, профессиональным интересам больных).
4. Набор элементов букв печатного шрифта, вырезанный из фанеры или картона, с достаточным количеством каждого элемента.
5. Разрезная азбука с достаточным количеством отдельных букв и всевозможных слогов.
6. Наборы плакатиков с текстом, написанным печатным и письменным шрифтами.
7. Наборы букв, написанных разными шрифтами (В. М. Смирнов, 1962).
8. Наборы плакатиков со специальными слогосочетаниями для работы: а) над слоговым чтением; б) над переменным ударением; в) над дифференцировкой звуков, близких по произношению и близких по звучанию; г) над запоминанием звукового ряда.
9. Наборы плакатиков с пословицами и поговорками.
10. Наборы плакатиков для исследования тонкости семантического различения (например, «у склада с оружием стоял солдат» - «у склада стоял солдат с оружием»).
11. Слоговые таблицы для отработки дифференцировки звуков, близких по артикуляции, и звуков, близких по звучанию.
12. Наборы мелких предметов для восстановления восприятия посредством активного осязания.
13. Счетные палочки, связанные по десяткам.
14. Два набора одинаковых картинок и картинок, мало отличающихся друг от друга.
15. Два набора одинаковых предметов различной длины, ширины и толщины.
16. Набор букв печатного или письменного шрифта размером 15 X 10 см, нарисованных тушью или наклеенных на плотной бумаге размером 20 X 18 см (толщина основных линий 2 см, колосковых 0,5 см) для восстановления чтения у больных с атаксией взора.
17. Набор полосок плотной бумаги с прорезями различной длины для восстановления чтения у больных с атаксией взора.
18. Набор различных монет.
Все перечисленные наборы пособий должны быть портативны, чтобы их можно было разложить либо на постели, либо на столе перед больным. Крупные таблицы и картины, развешиваемые обычно на стене, неудобны для работы с больными, страдающими афазией.
Пособия, перечисленные в пп. 3, 4, 6, 8, 9, 10, 11, 14, 16 и 17, без труда могут быть приготовлены логопедом. Так, для наборов картинок годятся цветные картинки с использованных конвертов, открытки. Могут быть вырезаны картинки из букварей. Наконец, можно использовать пособие «Разговорные уроки по русскому языку для нерусских школ». Картинки наклеиваются по одной на картон и раскладываются по темам в специальные картотечные ящики.
Элементы букв (п. 4) следует иметь двух видов: однотонные и раскрашенные, причем каждый элемент всегда окрашен в один определенный цвет.
Для плакатиков (п. 6) используются отрезанные от картинок подписи к ним (если они напечатаны достаточно крупным шрифтом) или любые предложения, вырезанные из книг, журналов, газет и наклеенные на картон. Следует очень внимательно следить за тем, чтобы все плакатики, которыми пользуется логопед с данным больным в начале занятий, были напечатаны одним шрифтом и написаны одним почерком.
Если большинство перечисленных выше пособий постоянно и может быть использовано почти с любым больным, то набор (п. 6) обязательно индивидуализируется для каждого больного в зависимости от его конкретных интересов и возможностей произношения, о чем подробнее будет указано ниже.
Длительность занятий с каждым больным различна и к значительной мере определяется индивидуальной утомляемостью больного. На начальных этапах работы занятие длится 15—20 минут, в течение которых делаются, перерывы каждые 3—4 минуты (в среднем). Длительность же самого перерыва зависит от состояния и утомляемости больного. Таким образом, больной занимается активно не более 6—9 минут. Постепенно время занятий удлиняется и доводится до часа для логопеда и 40 минут для больного (с учетом перерывов).
Первые три—четыре недели желательно проводить занятия ежедневно по 15—20 минут, далее — через день, давая на свободные от занятий дни задания как для самостоятельной работы, так и для работы с кем-либо из родственников или персонала, специально инструктируемых для каждого занятия. Заниматься с больными два раза в неделю мало. Время от времени больному нужно давать полный отдых на несколько дней.
Говоря об организации логопедической работы, мы специально фиксируем внимание на вопросе о длительности занятий с каждым больным. Вначале, когда каждое занятие занимает у логопеда 15—20 минут, он обычно берет большое количество больных, не учитывая, что в дальнейшем длительность занятий с каждым больным возрастает в 3—4 раза. Тогда логопед оказывается в трудном положении: 15—20-минутные занятия с каждым больным оказываются недостаточными, уложиться же во времени, работая с каждым по часу, невозможно, как и весьма утомительно проводить подряд часовые занятия с 6 - 7 больными. Мы знаем об этом по собственному опыту.
Практика показывает, что нормально логопед может подряд работать с 3—4 больными, после чего нужен отдых, между тем, в некоторых лечебных учреждениях наблюдается тенденция дать логопеду одновременно всех больных с афазиями.
Если занятия с больным уже начаты и нет никаких медицинских противопоказаний к их ведению, то оставить их, пока больной не выписался, совершенно невозможно.
Мы пробовали проводить коллективные занятия с больными, страдающими афазией. Однако рекомендовать их можно только при уже довольно высоком уровне восстановления речи, когда в основном больным нужна правильная, организованная речевая практика. На начальных же этапах восстановления, где в речевой недостаточности больных много индивидуальных особенностей, наш опыт подсказывает желательность индивидуальных, а не коллективных занятий.
Там, где это возможно, желательно производить магнитофонные записи речевых занятий. С одной стороны, эти записи будут служить объективным контролем динамики восстановления речи у больного, с другой, они смогут быть систематизированы в качестве методического пособия для логопедов. Однако записи следует организовать таким образом, чтобы больной не знал о них, дабы не создавать лишней травмирующей психику ситуации.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПОСТРОЕНИЯ РАБОТЫ
ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ
Изучая литературу, трактующую вопросы восстановления речи при афазии, можно выделить несколько основных направлений, которые в различных вариантах и комбинациях предлагаются разными авторами.
Первое направление исходит из методик, разработанных для обучения речи глухонемых детей. Здесь в основе лежит постановка звуков с дальнейшим, активно осознанным построением из звуков слогов и слов, а затем таким же построением предложений и прохождением грамматических правил, позволяющих сознательно корригировать правильность построения фразы.
Это направление представляется нам наименее перспективным, крайне трудным для больного и исходящим из посылки, что при афазии речь должна формироваться заново. Это направление сводит на нет весь речевой опыт больного, что нам представляется в корне ошибочным; оно ведет больного по очень трудному пути построения новой речевой системы, исходящей не из смысловых словесных единиц, а из звуков. Можно наблюдать, как при таком методе работы у больных как бы сосуществуют (некоторое время, во всяком случае) две речевые системы: одна - формируемая заново, искусственная система активно осознаваемой артикуляции и вторая, старая, больше или меньше пострадавшая в результате органического поражения головного мозга. К сожалению, бывает иногда и так, что в результате настойчивых требований логопеда произносить только «поставленные» слова старая система как бы «отмирает» и больной остается с несколькими тяжело артикулируемыми, поставленными словами, которые практически никак не могут заменить ему речь.
Второе направление строит восстановительную работу, опираясь в первую очередь на письменную речь, т.е. на ее зрительное восприятие. С самого начала больному дают механическое списывание букв и слов, закрепляя каждый произносимый больным звук зрительным образом буквы.
Это направление также рассчитано на создание новых структур с помощью своего рода «обходных путей» для восстановления пострадавшей речи. Доведенный до крайности, такой путь приводит к тому, что больной узнает только видимую букву, но не различает звуков вне их буквенного обозначения. Этот зрительно-двигательный путь восстановления речи также, по существу, должен рассматриваться как путь, не восстанавливающий, а заново формирующий речь, фактически отключающий пораженную слухо-двигательную систему устной речи. Понятно, что он реален только в тех случаях, в которых до болезни человек широко пользовался печатным и письменным словом, которое оказало на устную речь свое глубокое опосредующее влияние. В противном случае очень долго, а иногда и совсем не удается достигнуть таким путем практического восстановления устной речи как средства общения с окружающими-
Третье направление — это путь использования всех остаточных речевых возможностей больного в целях восстановления речевого общения, путь активного создания ситуаций, вызывающих у больного потребность общения и ставящих его в условия «непосредственного деятеля (субъекта или объекта) общения» (Б. Г. Ананьев, 1946).
Этот последний путь представляется нам наиболее продуктивным. Он максимально использует все реальные речевые возможности больного и при достаточной настойчивости как больного, так и логопеда может привести в значительном числе случае к восстановлению речи в той или иной степени.
Однако этот путь, как показывает практика, требует соблюдения ряда условий. Первым и, может быть, основным из этих условий является отношение к больному даже полностью потерявшему речь, как к потенциально говорящему человеку. А это значит, что даже с больным, совсем не говорящим, следует возможно больше говорить на близкие и интересные для него темы, создавая условия, при которых больной убеждается, что он может говорить, понимать говорящего с ним и быть понятым. Без этого трудно ждать восстановления речи.
То же относится и к человеку, утратившему понимание речи, но говорящему. С ним также надо много говорить, добиваясь того, чтобы больной осознал, что его можно понять и что он может понять своего собеседника.
Вторым, не менее существенным, условием является, использование всех реальных речевых возможностей больного. Но как узнать, каковы эти возможности, если больной не говорит или если речь его представляет собой поток бессвязного на первый взгляд набора слов?
Далеко не всегда при афазии имеется полный распад речи. Чаще всего поражена только одна ее сторона, одно звено, остальные же находятся в состоянии временного патологического торможения. Необходимо возможно раньше растормозить эти сохранные элементы, восстановить то, что меньше всего пострадало, и только потом восстанавливать основное пораженное звено, по возможности добиваясь его восстановления в прежнем виде. Только в тех случаях, где какое-то речевое звено безвозвратно погибло, когда все попытки восстановить прежние структуры ни к чему не приводят, можно и нужно заново формировать разрушенную функцию путем «перестройки системы на иных уровнях интеграции» (А. Р. Лурия. 1948).
Опыт показывает, что как при тотальных, так и при преимущественно моторных афазиях, реальные речевые возможности больного часто значительно больше, нежели то может показаться в начале занятий. Растормаживание этой потенциальной речи осуществляется путем работы шепотом. Подходя впервые к такому больному, никогда не следует просить от него повторения изолированных звуков речи или пытаться обследовать его по развернутым схемам, имеющимся в специальной литературе.
Очень тихим голосом больному задается ряд вопросов относительно его самочувствия, а также касающихся близких ему людей. Если вопросы поняты и больной хоть каким-то жестом показал это, ему предлагается шепотом повторить либо имя кого-то из его близких, либо одно из слов, соответствующих его состоянию (например: болит, пить, хочу, так, Саша, Люба, Миша). По тому, какие слова повторил больной, можно составить список звуков, доступных больному для произношения в начале занятий, с тем, чтобы к следующему занятию подготовить список слов в тех фразах, с которых начнется работа по растормаживанию устной речи больного.
Лишь очень редко, при выраженной апраксии органов речи и при большой давности афазии, этот прием не дает успеха. Чаще всего у больного сразу же удается получить повторение хотя бы нескольких, близких ему по содержанию, слов. А это — залог успеха, ибо больной сразу же убеждается в том, что может что-то сказать.
Мы предлагаем начинать работу по восстановлению речи при афазии с того времени, когда больному разрешены активные упражнения лечебной физкультурой. (СНОСКА: На протяжении ряда лет в больнице в память 25 Октября работу по восстановлению речи вели старший методист ЛФК В. А, Третьякова и методисты Т. Н. Иванова, Т. Е. Крючкова, Г. М. Тумаринсон. В. А, Третьякова сумела так вплести речевые занятия в лечебную гимнастику, что они взаимно дополняли друг друга, способствуя быстрейшему растормаживанию и восстановлению речи). Раннее начало занятий важно потому, что у больного еще не успело зафиксироваться отношение к себе как к человеку, который не может говорить.
Второе существенное в этом вопросе обстоятельство — организация повседневной речевой работы с больным. Нередко даже при очень удачном начале восстановительной работы, если между занятиями проходит несколько дней, и течение которых больной не получает подкрепления уверенности в возможности восстановления, у него все-таки развивается отношение к себе, как к человеку, который не может овладеть речью.
Эта установка легко фиксируется в домашних условиях, где больной нередко долгими часами предоставлен самому себе и своим мыслям, особенно если при этом и до болезни он был сомневающимся, неуверенным в своих силах. В этих случаях иногда может наблюдаться парадоксальный, казалось бы, факт: больной, без особого напряжения поддерживающий диалог с логопедом или своими близкими, оказывается совершенно беспомощным в речевом отношении при встрече с человеком, которого знал и видел в последний раз до болезни. После такой встречи иногда неделями приходится заново растормаживать то, что, казалось, уже прочно вернулось к больному.
Вот почему одним из основных правил восстановления речи при афазии является возможно частое проведение занятий при систематическом участии в восстановительной работе окружающих и постепенном расширении круга лиц, с которыми общается больной.
Начиная работу по восстановлению речи, приходится учитывать, что отсутствие ответа на поставленный вопрос или неповторение больным заданного слова или фразы еще не означает, что больной не может ответить или не может повторить того, что от него требуется. Здесь очень легко впасть в ошибку, если не учитывать (особенно в свежих случаях афазии) тот индивидуальный, оптимальный для каждого больного интервал между речевым заданием и его выполнением, без соблюдения которого больной часто совершенно бессилен в речевом отношении. Эти интервалы крайне индивидуальны и колеблются, по нашим наблюдениям, от 4—5 до 30—35 секунд.
Нередко эти интервалы не только не соблюдаются, но просто даже не учитываются как окружающими, так равно и.ведущими восстановительные занятия логопедами. Отсюда, вместо того чтобы растормаживать сохранившуюся у больного речь, у него вызывают лишь более-глубокое ее затормаживание. Как больной, так и ведущий с ним занятия логопед приходят к выводу, что речь больного полностью разрушена или, в лучшем случае, что больной способен только пассивно повторять отдельные слова при подсказывании ему первого слога. Между тем, нередко бывает, что логопед, найдя оптимальный интервал для данного больного, добивается не только самостоятельного повторения, по даже и спонтанных ответов на несложные вопросы.
Отсюда следует, что с самого начала восстановительной работы надо очень внимательно отнестись к нахождению индивидуального оптимального интервала, учитывая, что постепенно и параллельно с восстановлением речи интервал этот будет сокращаться, хотя, может быть, и не скоро дойдет до практической нормы. Быстрое возвращение к норме интервала говорит за то, что в основе афазии лежали больше всего динамические сдвиги, а не тяжелые морфологические изменения.
Наконец, последним принципиальным моментом, положенным нами в основу восстановительной речевой работы, является принцип подбора слов по эмоциональной и семантической значимости их для больного, а не по принципу фонематической «легкости» для произношения.
Что может произнести больной, страдающий афазией? Всем известно, что нередко у больного, который не может произвольно произнести ни одного слова, сохраняются «речевые эмболы», достаточно сложные по своему фонематическому составу. А это значит, что больной (кроме единичных случаев афазии, в основе которой лежит тяжелейшая апраксия органов речи) может произнести весьма сложные фонематические сочетания. При тяжелой апраксии органов речи у больного не будет и речевого эмбола; он просто молчит или издает неартикулированные звуки. Иногда «эмболом» становится единичный слог. Однако при той форме афазии, которая характеризуется наличием словесных или фразеологических «речевых эмболов», расторможенным является только их пусковой и механизм, вся же остальная речевая система по каким-то причинам оказывается заторможенной. Значит задача заключается в том, чтобы растормозить речевую систему, притормозив «эмбол», который нередко, при недостаточно внимательном отношении к нему, превращается в «пусковой механизм» для любого высказывания.
Не оправдывается на практике и общепринятая точка зрения, будто губные согласные на первых этапах восстановительной работы «легче» для произношения, нежели переднеязычные. Наоборот, складывается впечатление, что переднеязычные чаще сохраняются при афазии, нежели губные. Во всяком случае, для многих больных на первых этапах восстановительной работы произнесение переднеязычных легче, нежели губных.
Тем не менее, это не значит, что одним больным следует давать слова, включающие одни переднеязычные звуки, а другим — с губным составом согласных. Приходится нередко видеть больных, которые, будучи не в состоянии произнести ту или иную фонему в слове, не имеющем для них семантически-эмоциональной значимости, без труда произносят его в значимом для них слове. Так, например, больная Р., 56 лет (в исходном периоде — тотальная афазия после повторного инсульта), совершенно не могла произвольно поднять язык к верхним зубам и не произносила заднеязычных в большинстве слов, а вместе с тем она чисто произносит «к» в словах «так» (в случае, если она довольна тем, как повторила слово) и «мука», если слово ей не удалось. Или больная Г., 47 лет, которая долго не могла произнести (найти артикуляцию) звука «ф», сразу нашла его произношение в словах «фермато» или «форте» (больная по профессии пианистка).
Суммируя, можно сказать, что предлагаемая нами методика восстановления речи при афазии строится на восстановлении диалогической формы речи и рассчитана на растормаживание сохранившихся у больного элементов речи при занятиях, проводимых шепотом, с оптимальными для каждого больного интервалами. Опыт учит, что у многих больных сохраненных элементов речи остается значительно больше, чем это может показаться с самого начала. Работа ведется на семантически значимом для больного материале и построена на отношении к нему как к потенциально говорящему человеку.
Последним моментом, на котором, мы считаем необходимым остановиться в этом разделе, является вопрос об аграмматизме. Не отрицая того, что у некоторых больных в силу характера поражения имеется тенденция к аграмматизму, мы рассматриваем длительный аграмматизм как результат неправильной организации начального периода восстановления речи.
Практика показывает, что те речевые структуры, которые преподаются больному на первых занятиях, чрезвычайно прочно фиксируются у него и в дальнейшем с большим трудом <…>
Значение для восстановления грамматически правильной речи имеют те приемы, которые используются при освоении первых слов.
По возможности мы начинаем изучение этих слов в контексте фразы, при этом каждое слово обязательно сразу же дается больному в различных формах (существительное – в различных падежах и числе, глагол - в различных лицах и времени). Эта ранняя выработка нормальной речевой динамики, правильно отражающей реальные жизненные отношения, является профилактикой возникновения и фиксации аграмматизмов. Между тем, организация восстановительной работы в семье чаще всего невольно ведет к развитию и укреплению аграмматизмов в речи, ибо существительные обычно употребляются только как слова, обозначающие единичный предмет (что это?), а глаголы - либо в неопределенном наклонении (вопрос; что сделать?), либо в третьем лице единственного числа (что он, она делает?). Когда такой агграматизм укоренился у больного, его чрезвычайно трудно перебороть. Нередко логопеды прибегают для его искоренения к активному осознанию больным грамматических изменений речи. Это путь возможный, однако чрезвычайно трудный для больного. Значительно проще не допускать развития аграмматизма, правильно организуя занятия с больным в начальный восстановительный период.
При таком подходе к восстановительной работе нам не приходилось встречаться со стойким аграмматизмом у больных в процессе восстановления их речи, а там, где и встречались элементы аграмматизма, они сравнительно легко устранялись в процессе речевой практики. Если же с больным после наступления афазии долго не вели правильно организованных занятий, то с развившимся и зафиксировавшимся аграмматизмом борьба оказывалась длительной, сложной и не всегда эффективной.
В непосредственной связи с изложенным выше стоит и вопрос о том, когда и как восстанавливать письмо и чтение, чаще всего страдающие при афазии.
Как при тотальной, так и при преимущественно моторной афазии мы на первых этапах не только не восстанавливаем письма и чтения, но чаще всего даже не исследуем, насколько глубоко они нарушены. Сам факт утраты речи психологически настолько угнетает больного, что прибавить ему очевидность потери или резкой деградации письма - значит просто усугубить и без того тяжелое моральное состояние больного. Восстанавливая же в этих случаях письмо мы начинаем только тогда когда речь достаточно восстановлена, для того, чтобы было возможно восстановить всегда страдающий при этих формах фонематический (слуховой или кинестетический) анализ слова. Нередко у таких больных сохраняются обрывки глобального чтения: они узнают подписи под картинками, отдельные слова и т. д., в редких случаях могут даже уловить общее содержание простого коротенького письма. Однако процесс слогового чтения у них, как правило, нарушен, восстанавливать же надо чтение именно и только слоговое. Поэтому нет смысла заранее травмировать психику больного. Это нарушение выявляется сразу же, как только больной берет в руки карандаш и пробует что-то написать. Поэтому в начале работы, когда больной убежден, что не пишет только па тому, что у него парез руки, мы оставляем его в этой убеждении до тех пор, пока не настанет время начинать восстановление письма. А к этому времени речь его уже в какой-то степени восстановилась, и он имеет основания полагать, что может быть восстановлено и письмо. Сохранившееся частично глобальное чтение мы до начала восстановительных замятий используем лишь как психологический стимулятор, особенно в момент, когда больной перестает в себя верить.
В тех редких случаях, когда чтение у больного хотя бы частично сохранено, мы не препятствуем ему читать про себя, однако никогда не переходим к систематически работе над чтением до тех пор, пока, как сказано выше не удается в какой-то степени восстановить фонематический анализ слова.
В случаях сенсорной афазии, наоборот, мы очень рано включаем письмо и чтение в форме письменного диалога, развертывающегося вокруг сохранившихся у больного «островков осознания», и в форме анализа этих понятных для больного, но утративших константность звучаний слов.
Наконец, в случаях потери чтения и письма (чаще всего при аграфии и алексии без выраженных афатических расстройств), обязанной своим происхождением зрительно-пространственным нарушениям, мы широко пользуемся методикой конструкции и реконструкции букв из элементов, описанных в методике Б. Г. Ананьева (1947). Обычно мы не приступаем одновременно к восстановлению письма и чтения во избежание их взаимного торможения, а начинаем с того процесса (чаще всего чтения), который меньше пострадал у больного.
Таким образом, в восстановительной работе мы стремимся идти по тому пути, который уже пройден ранее человеком в процессе его онтогенеза, не создавая новых систем, а восстанавливая старые, предварительно растормозив все, что от них сохранилось у больного.
Какую же задачу должен ставить перед собой логопед, приступая к восстановительной работе? Нужно стремиться полностью восстановить больному речь. Пусть это не всегда удается. Пусть в ряде случаев у больного не хватает выдержки довести до конца процесс восстановления речи. Пусть иногда настолько тяжело поражение, что полное восстановление оказывается невозможным. Однако логопед должен всегда видеть перед собой только одну определенную цель: полностью восстановить речь больного. Ибо только при наличии этой цели он будет искать все новые и новые приемы работы, ставить и разрешать все новые и новые задачи, ведя за собой больного как бы по ступенькам трудной и крутой лестницы.
Таким образом, основные принципы, на которых строится работа по восстановлению речи с больными, страдающими афазией, могут быть сформулированы следующим образом.
1. С первого дня надо восстанавливать общение больного с помощью речи. Для этого к больному надо относиться как к говорящему человеку, т. е. с ним надо много говорить на близкие для него эмоционально значимые темы, добиваясь ответов на поставленные вопросы. Надо использовать все речевые возможности больного, растормозив для этого потенциально сохранившуюся речь путем работы шепотом, с соблюдением оптимальных, индивидуальных для каждого больного интервалов. Словарь, который осваивается больным, подбирается по эмоциональной и семантической значимости, а не по принципу «фонетической трудности».
2. Для предупреждения развития и укрепления в речи больного агграматизмов, каждое новое слово с первого же дня преподается ему в различных формах. Другими словами, весь восстанавливаемый у больного словарь сразу дается ему в различных фразеологических контекстах.
3. Занятия по восстановлению речи начинаются одновременно с началом активных упражнений лечебной физкультурой и проводятся вначале ежедневно, затем через день, с постепенным расширением круга лиц, с которыми общается больной. Такая организация логопедической работы исключает фиксацию у больного отношения к себе как к человеку, который не сможет овладеть речью.
4. Работа над восстановлением письма и чтения начинается тогда, когда речь больного достаточно восстановилась чтобы можно быть производить фонематический анализ слова. Нередко сохраняющиеся у больного обрывки глобального чтения используются в первое время лишь как психологический стимулятор в моменты, когда больной начинает сомневаться в восстановлении. При расстройствах письма и чтения, в основе которых лежат зрительно-пространственные нарушения, следует широко использовать методику конструкции и реконструкции букв из элементов, предложенную Б. Г. Ананьевым.
ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЙ ПЕРИОД РАБОТЫ ПО ВОССТАНОВЛЕНИЮ РЕЧИ
О первичном исследовании и первом занятии
Первый методический вопрос, возникающий перед логопедом, это вопрос о том, надо ли, начиная работать с больным, подробно исследовать его речь и, если надо, то как проводить это исследование?
Вопреки широко принятой точке зрения, мы высказываемся против такого исследования, поскольку оно крайне утомительно и невольно может травмировать больного. В процессе такого исследования повторяющаяся без конца невозможность выполнить предлагаемые задания или сознание, что они выполняются дефектно, приводят больного в крайнее возбуждение, могут довести до срыва или ввергнуть его в состояние тяжелой депрессии.
Что дает такое исследование логопеду? Практически ничего, кроме всего того, что он может узнать о больном не за один или два раза подобного исследования, а постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Ведь каким бы ни было развернутым исследование, в процессе непосредственной работы с больным всегда выплывут какие-то детали, упущенные при первичном исследовании и упущенные хотя бы уже потому, что еще нет контакта с больным. С другой стороны, именно в силу тех же волнующих моментов больной может представить в процессе первичного исследования значительно более тяжелую картину афазии, нежели та, которая имеется у него на самом деле.
Поэтому, ничуть не оспаривая необходимость тщательнейшего изучения афазий, считаем, что логопед должен быть тем человеком, который работает всегда, щадя больного. Он должен с первой минуты общения начинать с больным восстановительную работу, в процессе этой работы изучая больного, выявляя все особенности имеющегося у него речевого расстройства и тщательно фиксируя эти особенности нарушения в своих дневниковых записях.
Таким образом, данные, которые получит логопед о своем больном, будут не менее развернутыми, нежели те, которые он мог бы получить, проведя «первичное исследование». Однако методы, которыми они будут добыты, являются значительно более щадящими для больного.
Переходим к вопросу о первом занятии, имеющем часто решающее значение для всего дальнейшего хода работы.
Задачей первого занятия является в первую очередь установление внутреннего контакта с больным. Напрасно родные больного часто думают, что их присутствие на занятии облегчает задачу логопеда, помогает установлению контакта. Это далеко не так. Занятие, особенно первое занятие, надо стремиться организовать так, чтобы быть с глазу на глаз с больным. Вы ли входите к больному, больной ли приходит к вам, на вашем лице должно быть приветливое спокойствие, вы должны, прямо глядя в глаза больному, хорошо ему улыбнуться, крепко пожать руку, чтобы он почувствовал, что вы искренне готовы помочь ему.
И дальше начинается примерно такой разговор. «Мне сказали, что вам трудно говорить. Я хочу вам помочь в этом. Будем заниматься?» Чаще всего больной радостно идет на ваше предложение и вам остается только поставить первый, имеющий уже непосредственное отношение к занятиям, вопрос: «Ну, давайте посмотрим, что вам трудно?». Ожидая от вас непосредственной помощи, больной сам стремится помочь вам, показать, в чем его трудности. Таким способом налаживается первичный контакт.
Если занятия начинаются с больным, только что выходящим из состояния оглушения, характерного для периода, непосредственно следующего за инсультом, вы просто присаживаетесь у его постели и, поздоровавшись, начинаете тихо задавать вопросы, касающиеся его самочувствия: «Как себя чувствуете? Как спали? Голова не болит?» и другие. При этом необходимо внимательно следить за реакцией больного на каждый из поставленных вопросов. Здесь удается нередко установить, насколько ваша речь доступна его пониманию, чтобы таким образом нащупать те вопросы, вокруг которых будет в дальнейшем развертываться восстановительная работа.
Если, как иногда случается, у больного еще имеется некоторая оглушенность, начало занятий следует отложить до полного исчезновения этих явлений.
Но ведь бывает и так, что вы приходите к больному с тяжелой афазией, а он на все ваши предложения упорно, печально, отрицательно качает головой. Как быть тогда? Тогда надо найти те слова, которые сломят его внутреннее сопротивление, надо найти дорогу к тому глубоко скрытому желанию восстановления речи, надежде на возможность восстановления, которые он прячет от всех, даже от себя, будучи уверен, что речь потеряна безвозвратно. Иногда на это приходится тратить не один час и не один день. Но до тех тор, пока больной негативно относится к занятиям, каково бы ни было происхождение этого отношения, восстановить речь не удастся.
Наконец, третий вариант, который, к сожалению, также встречается очень нередко. Среди больных, и особенно среди их родных, часто существует мнение, что речь «сама» должна восстановиться. С этой ошибочной точкой зрения (ее ошибочность хорошо изложена в письме Министерства здравоохранения, составленном Э. Бейн, 1956) бывает иногда очень трудно бороться. Бороться же с ней о, ибо больные нередко отказываются выполнять задания, которые им даются логопедом, родные же, вместо того чтобы настаивать на их выполнении, поддерживают и больном уверенность, что все вернется «само собой». Именно в силу этой причины многие больные, речь которых могла бы полностью восстановиться, практически остаются на всю жизнь полуинвалидами.
Огромное значение для процесса восстановления при афазии имеют характер больного и его личность в целом. У человека целеустремленного, энергичного, жизнерадостного, привыкшего преодолевать трудности, речь восстанавливается значительно скорее и полнее, нежели у человека, неуверенного в себе, боящегося трудностей, постоянно сомневающегося в себе, в своих силах, равно как и у человека инертного, слабовольного, пассивного. Эти два последние типа больного требуют частого подбадривания, постоянных поисков каких-то приемов, которые «зажгли» бы их. В периоды подъема они дают большие сдвиги в речи, но как только их опять обуревают сомнения, как только снова появляется неверие в себя и инертность, так снова, приходится тратить много усилий, чтобы вывести их из этого состояния для получения нового сдвига в восстановлении речи. Нередко у таких больных развиваются вторичные невротические наслоения, препятствующие восстановлению речи в практической жизни. Такой больной может сказать много больше того, что говорит.
Труднее всего приходится с настойчивым, волевым больным, убежденным в том, что речь потеряна навсегда. Здесь логопед встречает такое молчаливое внутреннее сопротивление, что иногда просто не знаешь, как его преодолеть. В таких случаях необходимо упорное, настойчивое посещение больного, при котором он, постепенно привыкая к логопеду, начинает выполнять его требования просто потому, что неудобно, чтобы человек так много времени тратил безрезультатно. Первые занятия больной воспринимает как выполнение неприятной необходимости. В этих случаях задача состоит в том, чтобы суметь наглядно показать больному, что он что-то может, что речь его не безнадежно погибла. Удастся это сделать быстро, неожиданно для больного, - дальнейший успех в работе обеспечен; не удастся - через несколько занятий больной уйдет в себя, и логопеду останется считать бой проигранным. Это тяжелое поражение и для логопеда и особенно для больного. Если через некоторое время с ним начнет работать другой логопед, здесь уже успех работы будет решать только первая встреча. При неудаче первой встречи вторая чаще всего и не состоится. Вот почему, как упоминалось выше, первая встреча с больным имеет огромное значение, и к ней логопед должен готовиться самым тщательным образом.
Прежде всего следует поговорить подробно с лечащим врачом, узнать его впечатления о больном, выяснить особенности поражения. С другой стороны, следует очень тщательно расспросить семью, собрать речевой анамнез больного, выяснить семейные условия, условия быта и труда, особенности характера больного до болезни. Без этой подготовительной работы встречаться с больным не рекомендуется, так как можно легко взять неправильный тон, задать неуместный вопрос и тем самым не наладить должного контакта.
Еще один общий вопрос заслуживает, как нам кажется, специального внимания. Есть логопеды, которые перед началом занятия раскладывают весь дидактический материал, много материала, они, так сказать, «обставляют» свое занятие с чисто внешней, декоративной стороны. Занятие в этих случаях напоминает по форме урок. Мы против подобных занятий, когда дело касается больного афазией. Ибо такой больной, больной с поражением мозга, отличается нервной неустойчивостью и возбудимостью, он легко раним и весьма чувствителен. С другой стороны, это больной с выраженной истощаемостыо нервных процессов. Поэтому нам представляется, что занятие с ним должно быть организовано так, чтобы оно не воспринималось как специальный урок и чтобы была создана самая спокойная, самая обычная обстановка, без лишних раздражителей.
Занятие, проводимое в форме урока, утомляет больного. Он не чувствует себя непринужденно, его внимание напряжено, он боится сделать ошибку. А ведь одной из первых задач логопеда является растормаживание сохранившихся речевых структур, невозможное в атмосфере напряжения. Кроме того, занятие в форме беседы позволяет логопеду значительно легче переключать больного с одной формы занятий на другую, не фиксируя его внимания на этом переключении, не подчеркивая его повышенной утомляемости, в которой больной, как правило, и не сознается ни логопеду, ни себе.
Исходя из сказанного, считаем желательным вести занятие как обычную беседу, в процессе которой спокойно и весело больному даются различные задания, как бы вкрапленные в беседу. Мы никогда не раскладываем заранее пособий, чтобы они не отвлекали больного и чтобы не создавалось впечатления, что с ним будут заниматься, «как с ребенком».
Упоминаем об этом потому, что многократно наблюдали, как предложение сказать первыми такие «слова», как «му», «ам-ам» и подобные им, приводило больных к тяжелому нервному срыву и категорическому отказу заниматься с данным логопедом. Между тем, этот психологический момент далеко не всегда учитывается,. (а упомянутые приемы иногда даже и рекомендуются.
Наконец, последний вопрос, имеющий чрезвычайно существенное, принципиальное значение. Какие слова первыми давать больному?
Широко распространено мнение, что первыми следует давать слова, согласные которых могут быть легко восприняты зрительно, т. е. слова с губными звуками.
Такая постановка вопроса кажется нам глубоко ошибочной. Так «ставят» речь глухонемому, никогда не говорившему ребенку, ставят заново. Не вдаваясь в обсуждение вопроса о том, насколько желательна или нежелательна такая «постановка речи» вообще, выскажем некоторые принципиальные соображения, определяющие подход к восстановлению речи у взрослых больных.
Формирование речи у нормально развивающегося ребенка и обучение его грамоте, а также обучение речи никогда не говорившего ребенка (алалика, глухонемого) существенно отличаются от восстановления речи у взрослого человека, страдающего афазией. Это принципиально разные, не сводимые друг к другу процессы. Было бы неправомерно приравнивать процесс восстановления функции процессу ее формирования. В данном конкретном случае это свидетельствовало бы о полном забвении той опосредующей роли грамоты, которая давно уже в значительной мере перестроила, в процессе формирования, речевую функцию ныне взрослого человека. Именно таким взрослым человеком, с опосредованным грамотой речевым опытом, и является наш больной. Часть этого речевого опыта, даже при наступлении афазии, у больного сохраняется.
Вот почему приемы, используемые в работе с детьми в школах (как массовых, так и специальных), по своем; внутреннему содержанию глубоко отличаются от приемов, применяемых в процессе восстановления речи при афазии, хотя внешне, формально нередко почти повторяют друг друга. По этой же причине нельзя переносить систему приемов, используемых при обучении детей, в методику работы с нашими больными.
Непосредственной задачей логопеда является выяснить, какие же звуки речи может произнести больной изолированно и в контексте слова. Это далеко не всегда бывают губные. Больше того, при апраксии органов речи это, как правило, бывают не губные звуки. Из комбинации тех звуков, которые может произнести больной, логопед должен быстро составить слово, а если возможно - короткую фразу и попросить больного повторить. Если повторение удается, это можно считать первой победой логопеда, обеспечивающей ему дальнейший успех. Как бы трудно ни шло в дальнейшем восстановление речи, эта первая сказанная больным фраза остается у него как доказательство его речевых возможностей.
В других случаях у больного сохраняется (или восстанавливается еще до начала логопедических занятий) произношение какого-либо слова, чаще всего имени кого-то из его близких. Это имя также может быть использовано в качестве трамплина для перехода к иным словам и коротким фразам.
В общем, принципиально существенным является следующее: первыми должны использоваться для восстановления речи не «легкие» по произношению звуки и слово, а те, которые для данного больного значимы, которые сохранились у него, или те, которые легче всего восстанавливаются.
Следует избегать использования в качестве трамплина остающегося у многих больных «речевого эмбола». О том, как поступать с таким «эмболом», подробнее остановимся в дальнейшем. Сейчас лишь упомянем, что он может быть использован как отправная точка для восстановления речи при афазии.
Резюмируем кратко основные мысли, высказанные относительно первичного исследования и организации первого занятия с больными, страдающими афазией.
Готовясь к первой встрече с больным, логопед должен самым детальным образом расспросить лечащего врача и об особенностях поражения у данного больного, и о допустимой для него нагрузке, и о том, чего следует опасаться при работе с больным. С другой стороны, следует подробно расспросить окружающих обо всех характерологических особенностях больного, его интересах, специальности, о том, как по их наблюдениям понимает больной речь, что произносит. Наконец, следует уточнить вопрос, нет ли в семье или быту каких-то травмирующих донного больного моментов, чтобы тщательно избегать их в процессе занятий.
Первое занятие, являющееся нередко решающим в создании контакта между больным и логопедом, следует проводить в форме беседы, а не в форме скрупулезного исследования всех сторон речевой функции. В подробных дневниковых записях логопеда следует фиксировать все выявляющиеся в процессе занятий особенности нарушения речи, Таким образом, развернутые данные об особенностях речевого расстройства каждого больного собираются логопедом постепенно, в процессе непосредственной восстановительной работы. Не следует также проводить это занятие в форме урока, невольно напоминающего больному детство и школу.
В процессе этой беседы, проводимой на эмоционально значимом для больного речевом материале, логопед выясняет, какие звуки доступны произношению больного в словах и фразах. Последовательность формирования правильного произношения звуков в детской речи не обязательна при восстановлении речи у взрослого больного. Остающиеся у многих больных «речевые эмболы» не следует использовать как исходный пункт восстановления речи.
Первоначальное восстановление устной речи
в свежих случаях афазии
Потеря устной речи осознается больным раньше, чем возникает вопрос, сохранилось или расстроено письмо и чтение. Это совершенно естественно, ибо именно путем устной речи осуществляется его повседневное общение с окружающими. Нарушение адекватности общения – в той или иной форме - является ведущим симптомом всякой афазии. И поскольку для больного основной потребностью является именно восстановление адекватности общения, надо прежде всего приступать к восстановлению устной речи до тех пор, пока эта потребность остра, пока больной все свои силы направляет на возможность ее удовлетворения.
Перед тем как подойти к постели больного, надо самым подробным образом ознакомиться с его историей болезни. Надо установить, расспросив по возможности близких больного, и соседей по палате, и персонал, каковы его интересы, каковы домашние условия, как зовут наиболее близких и любимых людей, нет ли таких имен и таких вопросов, которых нельзя касаться в общении с больным. Нам неоднократно приходилось быть свидетелями того, как неосторожно поставленный вопрос или неосторожно произнесенное имя приводили больного в такое состояние, что ни о каких занятиях с ним не могло быть и речи. Поэтому в общении с больным нужна большая осторожность и деликатность. Они необходимы как в выборе темы для беседы, так и в подборе слов и выражений.
Никогда не следует заранее решать, может или не может данный больной повторить то или иное слово, ответить на поставленный вами вопрос. Это покажет непосредственное общение с ним. Однако следует внимательно прочесть и выписать из истории болезни все записи, имеющиеся по этому вопросу. Например, «Больная А., 67 лет. Много лет больна гипертонией. В 1947 г. - острое нарушение мозгового кровообращения, развился правосторонний гемипарез. Два месяца лечилась в б-це им. Куйбышева. С 1950 по 1952 г. работала. В 1953 г. повторное нарушение мозгового кровообращения, после которого больная к работе не приступила. В мае 1958 г., в пути, вновь остро развилось нарушение мозгового кровообращения, наступила моторная афазия. При поступлении в больницу (21/VIII 1958 г.) говорит «да», «и». Других слов не произносит. Нарушений в понимании речи не отмечается».
Первое занятие с больным (как, впрочем, и все последующие занятия) должно происходить в атмосфере покоя и доверия. Поэтому, подойдя к постели еще лежащего больного, с ним надо тихо поздороваться, обязательно назвав по имени и отчеству; присесть затем подле него и очень тихо разъяснить, что пришел, чтобы помочь ему восстановить нарушенную речь, пли что пришел поговорить с ним. Уже здесь по первой реакции больного нередко можно судить о том, как он будет относиться к занятиям. Если больной оживляется, стараясь жестами и голосом объяснить, что именно вызывает у него затруднения, можно рассчитывать на активное отношение к восстановительной работе. Если больной безнадежно машет рукой и отворачивается, придется настойчиво работать над преодолением пассивного отношения отчаявшегося человека. В этом случае особо большое значение приобретает правильное повторение на первом же занятии хоть 1-2 слов, чтобы больной реально убедился в своих речевых возможностях. Иногда, если в истории болезни уже имеется запись о пассивном отношении больного к восстановлению речи, стоит все же попробовать добиться этого повторения и потом уже провести беседу о том, что вашей задачей является помочь ему восстановить речь, поскольку, как он в этом только что мог убедиться, эта задача реально осуществима.
Приведем ряд примеров, показывающих, как невозможно заранее предвидеть, что может повторить за вами тот или иной, казалось бы полностью потерявший речь, больной.
Больная Г., 47 лет. С 7/ХI 1957 г. стали нарастать явления тромбоза мозговых сосудов с постепенным развитием правосторонней гемиплегии. 24/ХI вечером потеряла речь. Вначале - явления тотальной афазии. К январю 1958 г. стала понимать обращенную к ней речь, но упорно держались явления моторной афазии, По данным истории болезни произносила только «да» и «ма».
На первых двух занятиях (8 и 10/I 1958 г.) повторила - только шепотом - «папа», «Ляля», «Саша», «Мара», «Шура», «сижу», «Вава», «суп», «шум», «шуба», «Маша», «Мета», «упала» и фразы: «У Саши шуба», «Ляля упала» и «Мара, я сижу» - всего 15 слов.
Больная С., 61 год. Летом 1957 г. появилась слабость в правых конечностях. Постепенно начала ходить. В конце октября внезапно потеряла речь и наступила правосторонняя гемиплегия. Со слов сестры, стали восстанавливаться отдельные слова. По наблюдениям персонала отделения лежит молча, ничего не говорит. На первых двух занятиях 17-го и 20/I 1958 г. повторила: «жила дома, няня дала. Она дала удо (судно). Качу (хочу). Не хачу. Лежу. Ижу (сижу). Устали. Голит (болит). Кужак (кушак). Хорошо. Сука (сумка). Кутка (утка). Галя. Ягоды. Белка. Дятел. Елка. Оски (носки). Каравоз (паровоз), Машина. Чайник. Тикло (тепло)» и спонтанно ответила па следующие вопросы: «Как вы спали?» - «Хорошо». «Вам поправляли подушки?» - «Да». «К вам вчера приходил кто-нибудь?» - «Пиходила». «Кто приходил?» - «Гости». «Здесь тепло или холодно?» - «Ни холона».
Всего наша больная на первых двух занятиях повторила (хотя в значительной мере и искаженно) 26 слов и дала ряд спонтанных ответов на вопросы.
Таким образом, первые занятия являются как бы ориентировочными, они позволяют логопеду примерно выяснить, каковы возможности больного в смысле повторения (к моменту начала занятий) и нет ли хотя бы самых незначительных остатков спонтанной речи.
Как уже упоминалось выше, первое время занятия ведутся шепотом во всех случаях свежей афазии. При этом особое значение имеет не шепотный ответ больного, а шепотно произносимое задание логопеда. Чаще всего, если задание дается шепотом, больной шепотом же и отвечает. Однако, если почему-либо больной отвечает голосом разговорной силы, его не следует останавливать. Переключать его обязательно на шепотное произношение следует только в тех случаях, когда он затрудняется правильно повторить сказанное. Шепотом же дает больной и свои первые спонтанные ответы на поставленные вопросы.
Постепенно логопед переходит с шепота к работе вполголоса, возвращаясь к шепоту каждый раз, когда задание почему-то затрудняет больного. Переход к работе голосом, характерным для обычной разговорной речи, возможен только тогда, когда больного перестает затруднять задание, данное вполголоса. Однако на протяжении всей восстановительной работы следует снижать силу голоса каждый раз, когда больной испытывает какое-то затруднение в выполнении речевого задания.
Категорически противопоказанным оказывается использование логопедом в работе громкого голоса. Оно неизбежно приводит к ухудшению речи больного и совершенно не должно иметь места в работе с нашими больными.
Как упомянуто выше, большое значение в первоначальной восстановительной работе имеет соблюдение оптимальных интервалов, индивидуальных для каждого больного. Если в распоряжении логопеда имеется секундомер, определение этих интервалов не вызывает никакого труда. Если секундомера нет, логопед, считая про себя, беззвучно отстукивает ногой удары, приблизительно соответствующие ритму движения секундной стрелки. Таким образом, хотя бы приблизительно ему удается определить интервал, необходимый для данного больного. Если по истечении этого «оптимального» интервала речевая реакция не последовала, логопед повторяет задание и вновь ожидает нужное для больного время. Чаще всего речевая реакция наступает после второго-третьего раза тихого повторения задания. Только после этого можно переходить к следующему заданию.
Интервалы между речевым заданием и реакцией, необходимые для каждого больного, постепенно в процессе восстановления речи сокращаются. Однако как при каждом утомлении, так и при каждом ухудшении общего самочувствия больного они вновь увеличиваются. Именно по длительности интервалов логопед может следить как за изменением самочувствия неговорящего больного, так и за наступлением утомления, которое больной чаще всего отрицает.
Недоучет значения индивидуальных интервалов нередко приводит к ошибочному суждению о реальных речевых возможностях больного. Если вопрос задается за вопросом, слова, которые должен повторить больной, следуют одно за другим, то у логопеда может возникнуть впечатление, что больной ничего не понимает и ничего повторить не может. Однако стоит только найти оптимальный интервал, нужный для данного больного, и давать речевые задания в определенном, доступном для больного ритме и темпе, - картина резко меняется, больной не только начинает понимать (хотя бы частично) обращенную к нему речь, но и повторять многие слова, а иногда даже давать спонтанные короткие ответы на поставленные ему вопросы. При недоучете этого обстоятельства приходится иногда видеть, как больной повторяет слово, уже давно произнесенное логопедом (после него неопытный логопед успел предложить больному для повторения 2-3 новых слова), что ошибочно расценивается как «застревание» на одном слове.
«Застревание» как симптом инертности нейродинамических процессов действительно существует у наших больных. Однако оно выявляется в первую очередь при утомлении больного и сигнализирует о «застойности» возбудительного процесса. Другими словами, «застревание» на каком-то слове само по себе свидетельствует о том, что логопедом не соблюден оптимальный интервал, нужный для данного больного, дабы угасло возбуждение, наступившее от предыдущего раздражителя, чтобы можно было воспринять следующий раздражитель и адекватно отреагировать на него. Наконец, приходится наблюдать случаи несколько иного характера. Больной, страдающий уже не первый месяц афазией, старается как можно быстрее повторить предложенное ему слово и у него получается лишь нагромождение неадекватных звукосочетаний. Предложите такому больному помолчать, выслушав задание, и перейдите на шепотное его произнесение. Тогда вы убедитесь, что по прошествии какого-то времени - опять же индивидуального для каждого больного - он правильно повторит задание, особенно если в период его молчания через достаточно длительный отрезок времени вы вновь шепотом повторите задание. Так, больная Х., 56 лет, на первых занятиях могла правильно повторить короткую фразу типа «вы сидите», «вы курите», и т. п. только после интервала в 25-30 секунд.
Это обстоятельство следует также очень серьезно учитывать в процессе всей восстановительной работы.
Нагромождение заданий, с которыми больной справиться не может уже просто потому, что они наслаиваются друг на друга до того, как больной на каждое из них отреагировал, приводит к резкому утомлению, а иногда даже и к срыву.
Каковы же у наших больных признаки наступающего утомления? Прежде всего больной, только что правильно повторявший или сам произносивший, начинает заменять звуки, слоги, слова, т. е. у него появляются парафазии. В других случаях больной, правильно повторявший задания, неожиданно «застревает» на каком-то слове, стереотипно повторяя его в ответ на любое последующее задание. В третьих случаях больной начинает зевать.
При появлении одного из этих признаков следует немедленно прервать занятие, не добиваясь от больного правильного выполнения задания, и сказать: «Вы устали, отдыхайте». Чаще всего больной протестует, всем доступными ему способами показывая, что не устал. Логопед должен быть неумолим и заставить больного отдыхать. Тогда, уже через несколько минут, он снова правильно произнесет те звуки и слова, которые только что путал. Восстановление правильности речи и есть признак, позволяющий считать, что больной отдохнул и прерванное занятие можно продолжить.
Больные, у которых имеются так называемые «речевые эмболы», сигнализируют логопеду об утомлении обычно непроизвольным появлением «эмболов» в ответ на различные задания логопеда. Те больные, речь которых была аграмматична, как только устают, возвращаются к своему аграмматизму. Иногда о появлении утомления сигнализирует появление старых автоматизмов. Так, у нас был больной, который мог сказать: «молочко», «кашка», «Мишка» и т, д., но долго не говорил: «молоко», «каша», «Миша». В дальнейшем, как только он уставал, выявлялись старые автоматизмы и снова появлялись в речи прежние: «молочко», «кашка» и т. д. Наконец, у нас была одна очень тяжелая больная, утомление которой проявлялось в «сползании» с заданной артикуляции. Так, совершенно правильно произнося (повторяя) слово «Даша», при появлении утомления произносила «Даша, да, нааша, уша» или вместо «молоко» - «мааго, гого, гуго» и т. д.
За всем этим должен следить логопед, делая перерыв в занятиях при первых признаках утомления.
С соблюдением перечисленных выше условий первоначальная речевая восстановительная работа не должна вызывать особых затруднений ни у больного, ни у логопеда.
Как было упомянуто, в основу всей работы с больными нами положено восстановление диалогической речи. Каждый больной проходит в определенной последовательности ряд этапов, на которых он задерживается более длительный или короткий период в зависимости от индивидуальных особенностей больного и его расстройства. Естественно, что если один или несколько из перечисленных ниже этапов легко преодолеваются больными, на них незачем задерживаться. Однако в тех случаях, где больной полностью потерял речь, приходится тщательно проводить его через все этапы последовательно, следя лишь за тем, чтобы не задерживаться на каждом из них дольше, чем этого требует необходимость.
1 этап - логопед задает вопрос, больной повторяет готовую, данную логопедом формулу ответа.
С первого дня восстановления диалога логопед следит за тем, чтобы больной: а) повторял ответ, доступный ему для произношения; б) повторял, по возможности правильно; в) чтобы сама постановка вопроса требовал от больного использования каждого слова в различны; формах, например, в таком диалоге.
Вопрос: «Кто пришел?» Ответ: «Саша». «О ком мы говорим?» - «О Саше». «Кого вы поцеловали?» - « Сашу» и т. д. Другой пример. Вопрос: «Что Вы делаете?» Ответ: «Я сижу». «А что я делаю?» - «Вы сидите». «Что делает Саша?» - «Саша сидит» и т. д. Еще пример. Вопрос: «Что это?» Ответ: «Это пол». «Где лежит кошка?» - «На полу». «Где живут мыши?» - «Под полом» и т. д.
Как видно из приведенных примеров, мы с первых же дней стараемся дать больному, пока он только повторяет за нами ответ, не только существительные и глаголы, но и другие части речи, чтобы по возможности с первых же дней восстанавливать грамматически правильную речь.
2 этап - подсказывание больному: а) первого слога каждого слова ответа, затем только первого слова ответа, б) только первого звука ответа.
Например, задается вопрос: «Кто был у вас сейчас?», и подсказка: «Бы...» (больной говорит «была»), затем подсказка: «ня...» (больной говорит «няня»). Логопед несколько растягивает первый слог, когда произносит его. В дальнейшем вопрос: «Кто приходил сегодня?» с подсказкой: «При...» (больной говорит: «приходил Сашенька») и т. д. Наконец, вопрос: «Кто приходил к вам?» и подсказка первого звука ответа: «С...» (больной говорит: Сашенька приходил») и т. д. При этом, естественно, логопед должен знать, каким может и должен быть ответ больного, чтобы не получилось так, что в сознании больного возникают совсем другие слова, нежели те, которые подсказывает ему логопед.
3 этап - спонтанный ответ больного с выбором из двух-трех-четырех, а затем и многих слов.
Суть этого этапа заключается в том, что больной должен выбрать те слова, включенные в вопрос, которые нужны ему для ответа. Примеры таких вопросов: «Как вы сегодня спали, хорошо или плохо?», «У вас рука болит или не болит?», «Саша был или не был сегодня?», «Что было на первое - суп, щи или борщ?», «Кто принес Вам книгу - доктор, Саша или знакомый?», «Какое у вас сегодня настроение - хорошее, среднее, неважное или плохое?», «Какого цвета ваш халат - синий, зеленый, красный, желтый, серый, белый или черный?».
Если в начале этого этапа можно удовлетвориться односложным ответом больного (например, на первый вопрос больной отвечает просто «хорошо» или «плохо»), то в дальнейшем требуется уже ответ, состоящий минимум из двух или трех слов (например, «халат синий» или «книгу принес доктор»).
Иногда на этом этапе больные начинают давать совершенно самостоятельные ответы и такими словами, которые не включены в текст вопроса, например, на вопрос о настроении могут ответить «неплохое» или на вопрос «был ли сын?» ответить «нет, приходила подруга» и т. д. Такие ответы являются сигналом к возможности осторожного перехода к последнему, четвертому этапу восстановления диалогической речи.
4 этап - спонтанные ответы на поставленный вопрос, и задавание вопросов больным.
Было бы ошибочным думать, что, подойдя к этому этапу, больной сразу сможет развернуто ответить на любой поставленный вами вопрос или сам без труда задаст вам вопрос. Здесь приходится еще долго и упорно работать и над расширением его словаря, и над правильным использованием в спонтанной речи различных динамических изменений слова. Однако сам факт, что больной начал спонтанно отвечать на поставленные вопросы и хоть как-то задавать вопросы сам, говорит за то, что его речь вновь приобрела утраченную функцию средства общения.
Это не значит, что иногда, когда больной очень затрудняется в подыскании нужного для вопроса или ответа слова, вы не подскажете ему его первый слог или звук. Это не значит, что вам не придется исправлять и падежные окончания, и произношение больного, и неправильно использованную форму глагола. Однако это значит, что главное сделано, что ваш больной из потенциально говорящего стал практически говорящим человеком, хотя пока и плохо еще говорящим.
Как бы дальше ни сложилась жизнь больного, как бы им относился в дальнейшем к восстановительной работе, он все равно будет говорящим, и речь его, хоть и медленно, но будет совершенствоваться в процессе его общения с окружающими.
Вот почему мы считаем, что на этом заканчиваете первый период - период первоначального восстановления речевого общения больного с окружающими.
Несколько иначе складывается работа первоначального этапа в случаях тяжелой сенсорной афазии, когда больной много, чаще всего мало членораздельно, говорит и не понимает обращенной к нему речи окружающих. Здесь задача логопеда заключается в том, чтобы возможно скорее найти тот «островок осознания», который, как правило, имеется у таких больных, что убедительно доказано исследованиями Б. Г. Ананьева. Приведем ряд примеров.
Больная М., 61 год. 8/ХII 1957 г. перенесла гипертонический инсульт, во время которого потеряла речь, остро развился правосторонний паралич. Поступила в нервное отделение 31/ХII 1957 г. По записям в истории болезни: 2/I 1958 г. старается ответить на вопросы, но речь мало внятная, часто отвечает невпопад; 9/I - явления сенсорной афазии держатся.
25/I. Логопед: «Здравствуйте, Мария Васильевна». Больная: «Плохая, несчастная, встала рано, не могу... вот так... бедная... он говорит, было... я не знаю..,» Логопед: «Голова болит?» Больная: «Болит». Логопед: «Давно болеете?» Больная: «Один год... плохо... совсем... даже не знаю...» Логопед: «Дети у вас есть?» Больная отрицательно качает головой. Логопед: «Вы кушали сегодня?». Больная: «Нет... господи, может быть пошанна...» Логопед: «Ну будьте здоровы, Мария Васильевна». Больная: «А чего же ты?». Логопед: «Станет вам лучше, будем с вами больше говорить». Больная начинает бессвязно говорить.
Таким образом, островками осознания у больной М. были вопросы ее болезни, самочувствия и семьи.
Больная X., 67 лет. В ноябре 1957 г. заметила, что при ходьбе ее стало шатать из стороны в сторону. 1/ХII 1957 г. развился правосторонний гемипарез. По записям в истории болезни при поступлении в нервное отделение: 25/ХII 1957 г., издает отдельные, нечленораздельные звуки, имеется полная сенсорная афазия, паралич правой руки и ноги. 2/I 1958 г. - произносит нечленораздельные звуки. 14/I - говорит очень много, очень тихо, почти нечленораздельно, в этом бессвязном потоке иногда проскальзывают отдельные слова, 18/I - на вопрос логопеда: «У вас болит что-нибудь?» совершенно адекватно и правильно ответила: «Мучительно болит». На вопрос: «А ночью меньше болит?» совершенно внятно ответила: «Болит... болит...», после чего снова стала бормотать что-то невнятное и перестала отвечать на вопросы. 5/III - на вопрос «Как ваши дела?» ответила: «Ничего»; «Рука болит?» - «Нет, вот-вот»... (последнее - I эмбол); «Вы сегодня кушали?» - «Кушала». Садясь, больная спонтанно произнесла: «Вот и села».
В остальном - речевой контакт с больной невозможен. Однако, когда больной нужно судно, произносит слово «Оля», а когда что-то болит - «очень-очень». Непрерывно повторяет или «вот-вот» пли по-французски: «voila-voila».
Таким образом, и здесь островками осознания являются вопросы ее личного состояния.
Но есть группа больных, которая при первом знакомстве производит несколько иное впечатление. К вам приходит человек, который очень много и длинно говорит, чаще всего вполголоса, почти бормочет. Его речь достаточно интонирована, и если вы слушаете издали, создается полное впечатление нормально говорящего человека. Прислушавшись внимательно, вы убеждаетесь в том, что эта «речь» - неадекватный набор слоговых сочетаний, ударениями как бы разбитый на слова и фразы, в котором иногда проскальзывают адекватные слова или обрывки слов, заканчивающихся совершенно неадекватным слоговым набором.
Чужую речь такой больной на слух практически не понимает, все время переспрашивает и напряженно вглядывается в лицо говорящего, чтобы уловить смысл обращенной к нему речи. При этом характерно, что, если вы говорите длинными, развернутыми фразами, ему удается в самых общих чертах уловить смысл того, о чем вы говорите. Ни одной короткой фразы вне контекста, ни одного изолированного слова он не понимает и повторить не может.
У этих больных также, по меткому выражению проф. Б. Г. Ананьева, ограничен круг осознания речи. Первой задачей в отношении их является найти те «островки осознания», которые сохранились, и, идя отсюда, постепенно расширять круг осознаваемого. Достигается это при эмоционально окрашенной беседе. Как только логопед, внимательно вслушивающийся в «речь» больного и все время делающий вид, что он его хорошо понимает, улавливает в речи адекватное слово, на этом слове он и останавливает больного, будто недопоняв, предлагает повторить его и затем анализирует всеми доступными способами.
Нередко у таких больных хотя бы частично сохраняет процесс чтения. Этим пользуется логопед для облегчения анализа. Он сам пишет нужное слово, предлагая повторить (прочесть). Далее проводится самый тщательный фонематический анализ слова с акцентуацией слухо-произносительного компонента, о чем подробнее будем говорить ниже. Некоторым больным, сохранившим хоть какие-то навыки письма отдельных букв, часто помогает побуквенное написание слова, посла которого оно как будто «оживает» в его сознании. Дальше беседа развертывается вокруг этого слова как «островка». Подхватывается следующее слово, также доводится до активного осознания его фонематический состав также постепенно приобретает оно свой константный образ, причем сразу же не в одной, а в двух или трех формах (падежах или временах и лицах).
Существенным в этих случаях является с самого начала вести напряженную работу над восстановлением слухо-произносительного анализа. Стоит только разрешить больному пойти по пути наименьшего сопротивления (в данном случае по пути зрительно-произносительного восстановления речи), как делая заметные успехи на этом пути, больной все глубже отключает слухо-произносительную речь. В конечном счете больной заходит в тупик: он не слышит себя, не может выделить на слух ни одной фонемы в произношении другого, ничего не повторяет на слух и никак не может овладеть процессом правильного письма. Это уже брак в работе логопеда, к сожалению, иногда еще имеющий место в практике.
В ряде случаев при работе с такими больными приходится использовать следующий прием: вопросы задаются больному в письменной форме. Он письменно же отвечает на них, после чего ведется устная, дополнительная проработка этих фраз, уже получивших элементарную, константную форму. Последним этапом восстановления восприятия слова у таких больных является восприятие слова на слух и воспитание навыка образовывать от него «семью» слов того же корня.
Постепенно, в процессе длительных оживленных, эмоционально окрашенных бесед, периодически прерываемых для анализа и закрепления того или иного слова, того или иного выражения, у больных, восстанавливается адекватная речь, грамматически правильно построенная. Аграмматизм развивается только в том случае, если слово дается больному в одной, константной форме.
Приведем пример.
Больной Ц., 52 лет. инженер-механик. В 1952 г. перенес инфаркт миокарда. Через 2 1/2 г. (в декабре 1954 г.) — инсульт, в результате которого потерял речь, письмо, чтение и счет. Был парез правой ноги, за 2 часа спонтанно восстановившийся. Речь, со слов жены, через несколько часов немного восстановилась — стал говорить отдельными словами, мало, однако нельзя было понять, что хочет сказать больной. Объяснялся рисунками — писать совсем не мог. Путал части тела, правую и левую стороны. Не узнавал имен близких людей. Больному запрещали говорить (по предписанию врача) и, если он пытался заговаривать, жена говорила: «Молчи» и отходила.
Занятия начали 1 марта 1955 г., через 2 1/2 месяца после инсульта. Больной оживлен, разговорчив, возбудим. Первое слово предложения произносит сравнительно внятно, произношение следующих двух-трех слов смазано, особенно неясны окончания слов, последующие слова смазаны в смысле произношения и совершенно неадекватны по содержанию, Больной замечает, что говорит не то, но ни исправить произношение, ни найти адекватные слова не может.
Понимает общий смысл длинных, развернутых фраз, не понимает значения коротких фраз и отдельных слов.
