ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

НОВОСИБИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Факультет повышения квалификации и переподготовки врачей

Кафедра терапии

Системная дисплазия соединительной ткани.

Клинические синдромы, диагностика,

подходы к лечению.

Методическое пособие

для врачей

Новосибирск 2008

Г.Н.Верещагина

Системная дисплазия соединительной ткани. Клинические синдромы, диагностика, подходы к лечению.

Методическое пособие для врачей

Рецензенты:

Шабалин А.В. Зав.каф. терапии ФПК и ППВ НГМУ, д.м.н., проф., чл-корр. РАМН

Лисиченко О.В. доцент кафедры медицинской генетики НГМУ.

Новосибирск, 2008.

В методическом пособии представлены современные данные о дисплазии соединительной ткани (ДСТ), ее недифференцированной форме, как о системной патологии, при которой изменения выявляются практически во всех тканях и органах.

Пациент с ДСТ наблюдается у различных специалистов, назначения препаратов часто не согласуются с основной патологией – нарушением формирования соединительной ткани. Особенно это относится к группе нестероидных противовоспалительных средств. Обеспечивая кратковременный болеутоляющий эффект, они дестабилизируют внеклеточный матрикс, ухудшают морфологию и функцию органов.

В пособии представлены наиболее часто выявляемые и сочетающиеся клинические синдромы, в т.ч. синдром артериальной гипертензии (АГ).

Изложены особенности формирования АГ, возможности диагностики и лечения.

Пособие предназначено для врачей общей практики, семейных врачей, терапевтов, кардиологов и др.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДСТ – дисплазия соединительной ткани

ПМК – пролапс митрального клапана

ПАК – пролапс аортального клапана

ПТК – пролапс трикуспидального клапана

СТ – соединительная ткань

МАР – малые аномалии развития

ЦНС – центральная нервная система

ТИА – транзиторные ишемические атаки

ПА – позвоночная артерия

АД – артериальное давление

ПЮД - пубертатно-юношеский диспитуитаризм

ЛЖ – левый желудочек

МЖП – межжелудочковая перегородка

АГ – артериальная гипертензия

ВЧГ – внутричерепная гипертензия

КМЦ – кардиомиоциты

ВМ – внеклеточный матрикс

МД – миксоматозная дегенерация

2-МГ - 2-микроглобулин

СН – сердечная недостаточность

СНС – симпатическая нервная система

СШ – систолический шум

ВББ – вертебро-базилярный бассейн

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ДХЛЖ – дополнительная хорда левого желудочка

УОК – ударный объем крови

МОК – минутный объем крови

ОПСС – общее периферическое сопротивление

СМ ЭКГ – суточное мониторирование электрокардиограммы

СА – синоаурикулярная (блокада)

СМ АД – суточное мониторирование артериального давления

МРТ – магнитно-резонансная томография

ФГДС – фиброгастродуоденоскопия

ЮГА – юкстагломерулярный аппарат

ШОП – шейный отдел позвоночника

РЭГ – реоэнцефалография

ИМТ – индекс массы тела

ПМР – пузырно-мочеточниковый рефлюкс

иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

МАУ – микроальбуминурия

ОХС – общий холестерин сыворотки

ЛПВП – липопротеиды высокой плотности

ФР – факторы риска

ТТГ – тиреотропный гормон

КСР – конечный систолический размер

КДР – конечный диастолический размер

АО – аорта

ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка

ВЭМ – велоэргометрия

НЖЭ – наджелудочковая экстрасистолия

ЖЭ – желудочковая экстрасистолия

ДАД – диастолическое артериальное давление

МВР – миграция водителя ритма

ГПЛ – гиперпролактинемия

ПНЖТ – пароксизмальная наджелудочковая тахикардия

НБПНПГ – неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Дисплазия (нарушение формирования) соединительной ткани – термин, предложенный Д.Н.Бочковой (1979) и Г.Н.Сторожаковым и сотр. (1983), Beigton P (1983). В. Мак Кьюзик выделил состояния, связанные с изменением коллагена и назвал их наследственные болезни соединительной ткани.

Соединительная ткань – это структурные и функциональные агрегаты коллагена, эластина, гликопротеидов и комплексов белок-полисахариды. (схема 1)

Соединительная ткань (развивается из мезенхимы) (Серов В.В., Шехтер А.Б., 1981)

Собственно соединительная ткань

Опорная (костная, хрящевая) ткань

Оформленная (связки, сухожилия, фасции, склера, клапаны сердца и др.)

Неоформленная

Плотная (соединительнотканная основа кожи)

Рыхлая (подкожная клетчатка)

Соединительная ткань составляет 50% массы тела и формирует единую интегрирующую систему, а коллагены составляют основу межклеточного матрикса и содержат 30% общего количества белка в организме.

По данным C.Zethiac e.a. (1996), выделяют 22 типа коллагена, они делятся на фибриллярные (кожа, кости, дентин, сухожилия, сосуды, синовиальные оболочки) и нефибриллярные (базальные мембраны клеток, гломерулярные базальные мембраны, гиалиновый хрящ, межпозвонковые диски, эндотелиальные и гладкомышечные клетки).

Коллаген синтезируется фибробластами, хондробластами, остеобластами.

Биосинтез коллагена проходит несколько стадий (проколлаген, тропоколлаген), а полимеризация идет во внеклеточном пространстве.

Биодеградация коллагена осуществляется при взаимодействии фибробластов, макрофагов, лимфоцитов, тучных и других клеток под контролем иммунной и эндокринной систем. Так, установлено, что тестостерон, тиреоидный и паратиреоидный гормоны повышают активность коллагена и усиливают внеклеточную деградацию коллагена. А инсулин, соматомедин, альдостерон способствуют усиленному фиброзированию стромы.

Непосредственный контроль за процессами биосинтеза и биодеградации коллагенов осуществляется через 2-адренорецепторы.

Распределение типов коллагена представлены в таблице 1.

Таблица 1. ТИПЫ КОЛЛАГЕНА

(Р.М.Кон, К.С.Рот, 1986)

Тип	Тканевое распределение
I	Кость, сухожилия, связки, кожа, фасции, роговица, зубы, артерии, клапаны сердца, миокард, легкие (альвеолы)
II	Хрящ, ядро межпозвонкового диска, нервная ткань, сетчатка, стекловидное тело
III	Кожа, аорта, артерии, легкие, печень, кишечник, матка
IV	Базальные мембраны клубочков, роговица, хрусталик

Классификация наследственных нарушений соединительной ткани включает более 150 состояний (Beigton P e.a., 1988). Glesby M, Pyeritz R. (1989) выделили 18 клинических и эхографических признаков наследственных нарушений соединительной ткани.

Установлено, что более 50% лиц с заболеванием соединительной ткани не могут быть отнесены к определенному, клинически очерченному синдрому, более того, возможна «коалиция» синдромов или частичное перекрывание.

Выделяют дифференцированную форму – синдромы Марфана, Элерса-Данлоса, несовершенного остеогенеза, «вялой кожи» и др. Чаще в популяции встречается недифференцированная ДСТ и частота ее составляет от 13 до 65,4% (Головской Б.В., Усольцева Л.В. и др., 2000). По данным литературы, 50% лиц, обратившихся в медико-генетические консультации, имеют признаки ДСТ, а единичные внешние фены найдены у 94% лиц молодого возраста (Парфенова Н.Н., 2002).

Сравнительная клиническая характеристика синдрома Марфана и недифференцированной ДСТ представлена в таблице 2.

Таблица 2. ЧАСТОТА КЛИНИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ ДЕФЕКТА ЭКСТРАЦЕЛЛЮЛЯРНОГО МАТРИКСА

(Glesby M.S., Pyeritz R.E., 1989)

Признак	Синдром Марфана	Недифференцированное нарушение
Атрофические стрии	53	34
Гипермобильность суставов	52	46
Плоскостопие	58	30*
Арахнодактилия	48	30
Симптом запястья	38	35
Симптом большого пальца	50	30*
Прямая спина	28	22
Сколиоз	38	34
Деформация грудины	63	45
Высокое арковидное небо	65	41*
Рост >95процентиля для возраста	70	49*
Размах рук/росту >1,03	45	34
Миопия	58	43
Вывих хрусталика	35	0*
ПМК>3мм	63	74
Диаметр корня аорты/должный диаметр корня аорты >2S	77	34*
Диаметр корня аорты/должный диаметр корня аорты >3S	57	20*
* достоверность различий

Диагноз первичной недифференцированной ДСТ формулировался у лиц с изменениями многих органов и систем (скелет, сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт, кожа и др.) при наличии семейной истории заболевания в двух-трех поколениях и отсутствии четко очерченных синдромов (Марфана, Элерса-Данло, вялой кожи, несовершенного остеогенеза и др.). В МКБ-10 эти состояния указаны в рубриках XIII и XVII.

Сходство симптоматики синдрома Марфана и недифференцированного нарушения соединительной ткани привело к появлению таких терминов как марфаноподобный синдром, MASS-синдром (миокард, аорта, скелет, кожа) и др.

Соединительная ткань как физиологическая система является базой конституции. Так, астеническая конституция или долихоморфия наряду с гипер- и нормостеническими типами представляет вариант конституционального типа. Однако, астенический соматотип связан с наследственной гипоплазией СТ, предрасположением к малокровию, гипоплазии сердца и сосудов (Богомолец А.А., 1928, Черноруцкий М.В., 1938, Йонаш В., 1966). В 1907г описано состояние, характеризующееся крайним отклонением от нормального астенического типа, как астеническая болезнь или синдром Штиллера (Stiller B, 1907). Для него характерны лептосомный высокий рост, узкая грудная клетка, длинная шея, подвижное X ребро («реберная стигма»), слабая мускулатура, бледность, «капельное сердце», тонкая аорта, спланхноптоз, слабость связочного, сухожильного и соединительнотканного аппарата (плоскостопие, кифоз, варикозное расширение вен, грыжи, выпадения и др. В качестве клинических маркеров нарушенного морфогенеза в результате генетических и экзогенных пренатальных воздействий рассматриваются малые аномалии развития (МАР). Впервые МАР были систематизированы Х.Г.Ходосом (1984).

К ним относят: эпикант, гетерохромию радужной оболочки глаз, гипертелоризм глаз, экзофтальм, энофтальм; мятые ушные раковины, деформированные ушные раковины, низко расположенные уши, большие торчащие уши, третий тип мочки уха, гипоплазию мочки; низкий рост волос на лбу, затылке; диастему, неправильный рост зубов, дополнительные зубы, неправильный прикус, уздечка верхней губы, короткая уздечка языка; гипертелоризм сосков (у мужчин); политемию, клинодактилию (медиальное искривление пальца), синодактилию (сращение II и III пальцев стопы), олигодактилию (IV и V пальцы стопы уменьшены), брахидактилию, сандалевидную щель и др.

Частота МАР достигает 94-100% у лиц молодого возраста (Гофман О.М., 1987, Парфенова Н.Н., 2002). Диагностически значимым считают наличие 5-7 МАР (Н.Корнетов, 1996).

Уже при первом осмотре можно обнаружить ряд малых признаков:

• голубой цвет склер
• искривление носовой перегородки
• плоское небо
• высокое, готическое небо
• микродентия

• мятые ушные раковины, мягкие
• брахидактилия (короткие пальцы, отсутствие фаланги, межпальцевые перепонки)
• арахнодактилтя
• долиходактилия (чрезмерно длинные пальцы, «рука пианиста»)
• камподактилия (сгибательная контрактура проксимальных межфаланговых суставов пальцев, чаще мизинца)
• олигодактилия ( IV и V пальцы стопы уменьшены)
• колобома ногтевой пластинки
• сандалевидная щель
• гипермобильность суставов
• гирерратяжимость кожи
• стрии

ГИПОТАЛАМИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ

По определению А.А.Богомольца (1957), «соединительная ткань вездесуща» - от гипоталамуса до эндотелия, тромбоцитов, лимфоцитов. В гипоталамусе это соединительнотканный каркас, первичная несостоятельность которого предрасполагает к гипоталамической дисфункции. По критериям Соловьевой А.Д. (1991), гипоталамическая дисфункция – это метеочувствительность, гипервентиляционный синдром, вегетативные пароксизмы, вегетативная дистония. При прогрессировании выявляются эндокринопатии – что свидетельствует о формировании гипоталамического синдрома. Частота этих состояний представлена на рисунке 1.

Гипоталамическая дисфункция				Гипоталамический синдром
93,6%	61,9%				59,1%	23,1%
Женщины	Мужчины				Женщины	Мужчины

Рис.1. Частота гипоталамической дисфункции и гипоталамического синдрома у лиц с ДСТ (Л.И.Макарова, 1999).

Пусковыми факторами для реализации первичной несостоятельности гипоталамических структур и формирования гипоталамического синдрома являются черепно-мозговые травмы, наличие хронической патологии ЛОР-органов, аномалии шейного отдела позвоночника.

У пациентов с гипоталамическим синдромом достоверно чаще обнаруживались хронический тонзиллит, хронический холецистит, которые в сочетании с патологией шейного отдела позвоночника составили «ирритирующую триаду» (Захаржевский В.Б., 1990).

Установлено, что хронический тонзиллит, минуя гемато-энцефалический барьер, способствует распространению инфекции в ЦНС по периневральным путям и развитию васкулитов.

Хронический холецистит, помимо рефлекторных влияний, способствует формированию симптоматической ирритации с вовлечением шейных и верхнегрудных ганглиев, которые участвуют в иннервации сосудов и оболочек головного мозга. На этом фоне возникают спазм сосудов мозга, ишемия и нарушения функционирования гипоталамических структур.

Клиническое течение зависит от кровоснабжения мозга, связанного с особенностями строения и функции позвоночника.

При оценке состояния шейного отдела позвоночника следует учитывать, что особо специализированы два верхних шейных позвонка, соединенные тремя суставами и мощным связочным аппаратом. Атлантоаксиальное сочленение обеспечивает до 70% ротации головы в сторону и фиксирует голову к позвоночному столбу, в зоне С1-С2 сосуды подвергаются механическому сдавлению при повороте головы. Избыточная подвижность шейного отдела позвоночника приводит к травматизации проходящих в поперечных отростках позвоночных артерий. Внимания заслуживает состояние верхнего шейного отдела позвоночника. Длительное время течение может быть бессимптомным или маскироваться проявлениями патологических состояний со стороны ЛОР-органов.

Клиническим проявлениям атлантоаксиальной нестабильности могут предшествовать травма при выполнении спортивных упражнений, стойки на голове, работа с наклоненной вперед головой, легкая травма шейного отдела при торможении автомобиля. Нередко обнаруживается застарелый транслигаментозный вывих атланта вследствие врожденной несостоятельности поперечной связки. При наличии атлантоаксиальной дислокации опасны манипуляции на позвоночнике, т.к. верхнее смещение зубовидного отростка может привести к сдавлению продолговатого мозга, а задняя дислокация может сопровождаться компрессией спинного мозга. Избыточная ротация угрожает перемежающейся окклюзией позвоночных артерий, что может спровоцировать стволовой инсульт.

Резкие движения головы провоцируют ТИА, периферический вестибулярный синдром, синкопальные состояния, внезапное падение, судорожный синдром. При прогрессировании ДСТ нестабильность шейного отдела позвоночника приводит к развитию динамического стеноза позвоночного канала с последующей компрессионной миэлопатией.

Особенно опасно заднее смещение позвонка, т.к. сдавливаются артерии, венозное и симпатическое сплетения. Такой механизм лежит в основе нарушения кровообращения в вертебро-базиллярном бассейне, ишемического повреждения спинного мозга. При этом компенсаторно повышается артериальное давление (рефлекс Кушинга). В дальнейшем компенсаторный характер исчерпывается и этот механизм вносит свой вклад в формирование стабильной артериальной гипертензии при ДСТ. Аномалии шейного отдела позвоночника как правило сочетаются с патологией сосудов.

Позвоночные артерии как и сонные имеют барорецепторные зоны, регулируют уровень системного АД и гемодинамику в том числе и головного мозга (Куприянов С.В., 2000).

Аномалии позвоночной артерии (ПА) как следствие врожденной неполноценности строения артериальной стенки:

• Гипоплазия ПА (диаметр < 2,0мм)
• Асимметрия внутренних диаметров ПА (разница > 1мм)
• Высокое вхождение ПА в канал поперечных отростков на уровне С5, С4
• Высокое вхождение ПА в канал поперечных отростков на уровне С3
• С-образный гемодинамически значимый изгиб ПА
• Петлевидный ход ПА
• Сочетание аномалий

К наиболее частым сочетаниям относят: асимметрия внутреннего диаметра ПА и высокое ее вхождение в канал поперечного отростка.

При высоком вхождении ПА в костный канал возможно сдавление ее длинной мышцей шеи при сгибании головы (Н.В.Верещагин, 1980). Клинически – боль ломящего характера в шейно-затылочной области, усиливающаяся при сгибании, головокружение, парестезии в области затылка. Извитость ПА, петлевидный ее ход сопровождаются перегибами артерий при изменении положения головы, возникает преходящая ишемия ствола и затылочных долей мозга. Очевидно, целесообразно для лиц с ДСТ рассматривать сочетание заболеваний, формирующих симпатическую ирритацию, как фактор церебральной отягощенности.

На этом фоне в подростковом, юношеском возрасте формируется комплекс признаков, характерных для пубертатно-юношеского диспитуитаризма (ПЮД). Степени тяжести ПЮД представлены в таблице 3.

Таблица 3. СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ ПЮД

Степень тяжести	Жалобы	Степень ожирения	ВЧГ	Половое развитие	АД	Трофические расстройства	Гормональные нарушения
Легкая	Нет	0-I	Нет	Соответствует возрасту	Возможно повышение	Стрии	Гиперинсулинизм Гиперкортикотропизм Гиперкортицизм
Средняя	Головная боль, увеличение массы тела	I-III	Выявляется рентгенологически	Ускорено или замедлено	Транзиторная гипертензия	Цианоз, фолликулит	Гиперинсулинизм Гиперкортикотропизм Гиперкортицизм Гиперальдостеронизм Гиперпролактинемия
Тяжелая	Многообразные	III-IV	Выявляется рентгенологически и клинически	Резко нарушено: поликистоз яичников, гинекомастия	Стойко повышено	Цианоз, фолликулит, Облысение, пигментация	Гиперинсулинизм Гиперкортикотропизм Гиперкортицизм Гиперальдостеронизм Гиперпролактинемия Диспитуитаризм Вторичный гипотиреоз

По течению этот процесс склонен к прогрессированию и рецидивированию с развитием осложнений типа поликистозной дегенерации яичников, гинекомастии, миокардиодистрофии, артериальной гипертензии.

ДИСПЛАСТИЧЕСКОЕ СЕРДЦЕ

Диспластическое сердце – сочетание конституциональных, топографических, анатомических и функциональных особенностей сердца у человека с ДСТ. В литературе используется термин «миксоидная болезнь сердца», (Morales A.B., Romanelli B.e.a., 1992), однако эта формулировка используется преимущественно зарубежными авторами.

Частота диспластического сердца составила 86% среди лиц с первичной недифференцированной ДСТ.

В основе патологии лежит неполноценность внеклеточного матрикса (ВМ), его коллагеновых структур.

Формируют диспластическое сердце:

I.Конституциональные особенности – «капельное», «висячее» сердце, поворот его вокруг саггитальной и продольной оси

II.Костно-вертебральные дисплазии и деформации со сдавлением, ротацией, смещением сердца и перекрутом крупных сосудов: по данным Урмонаса В.К. и др.(1983) деформации грудной клетки и позвоночника приводят к развитию торако-диафрагмального синдрома, ограничивающего работу всех органов грудной клетки;

III.Особенности строения сердца и сосудов:

• Несостоятельность внеклеточного матрикса сердца и сосудов
• Миксоматозная дегенерация створок, хорд, клапанного кольца
• Пролабирование створок с регургитацией
• Вальвулярно-вентрикулярная диссоциация (смещение митральных створок в полость левого предсердия)
• Избыточность ткани створок митрального и заслонок аортального клапанов
• Двухстворчатый аортальный клапан
• Удлинение, избыточная подвижность хорд
• Добавочные хорды
• Повышенная трабекуляризация ЛЖ
• Незаросшее овальное окно с готовностью к парадоксальной эмболии
• Аневризма межпредсердной перегородки
• Аневризма синуса Вальсальвы
• Вентрикуло-септальные особенности ЛЖ: диастоло-систолическая или систолическая деформация выносящего тракта, транзиторный систолический валик верхней трети МЖП, S-образный изгиб МЖП
• Извитость, гипоплазия, аплазия, диссекция, фибромускулярная дисплазия коронарных артерий
• Аневризмы коронарных артерий
• Миокардиальные мостики
• Аномалии проводящей системы
• Опухоли сердца (миксома, рабдомиома)
• Расширение проксимальной части аорты, легочного ствола
• Гипоплазия аорты, погранично узкий корень аорты, гипоплазия легочного ствола
• Системная несостоятельность венозной стенки – варикозное расширение вен верхних и нижних конечностей, малого таза, вульвы, варикоцеле

IV. Патология органов дыхания со снижением жизненной емкости легких:

• Диффузная и буллезная эмфизема
• Множественные свищи
• Повторные спонтанные пневмотораксы
• Бронхоэктазы
• Кистозная гипоплазия легких

Внеклеточный матрикс- это коллагеновая сеть, связанная с мембраной КМЦ и миофибриллами. По данным Капелько В.И. (1991), на его долю приходится 24% в общей массе сердца. ВМ передает механические сигналы, возникающие в КМЦ, и определяет механические свойства миокарда во время систолы и диастолы. В сосудистой стенке соединительная ткань генерирует механическое напряжение при ее сокращении (А.Н.Шаповалов и др., 1994).

Миксоматозная дегенерация (МД) створок, хорд, подклапанных структур - генетически детерминированный процесс разрушения и утраты архитектоники коллагеновых и эластических структур соединительной ткани с накоплением в рыхлом фиброзном слое кислых мукополисахаридов. При этом признаки воспаления отсутствуют. В основе – дефект синтеза коллагена III типа, что приводит к истончению фиброзного слоя, створки увеличены, рыхлые, избыточные, края закручены, иногда определяется бахрома. Первичный локус аутосомнодоминантного миксоматоза при ПМК локализован в хромосоме 16 (Disse S.,1999). Morales A.B. и соавт. (1992) выделяют миксоидную болезнь сердца.

Эхо-КГ классификация миксоматозной дегенерации (Г.И.Сторожаков и сотр., 2004)

МД 0 – признаков нет

МД I – минимально выраженная : утолщение створок 3-5мм, аркообразная деформация митрального отверстия в пределах 1-2 сегментов. Смыкание створок сохранено.

МД II– умеренно выраженная: утолщение створок 5-8мм, удлинение створок, деформация контура митрального отверстия, его растяжение, нарушение смыкания створок. Митральная регургитация.

МД III– резко выраженная: утолщение створок больше 8 мм, створки удлинены, множественные разрывы хорд, значительное расширение митрального кольца, смыкание створок отсутствует. Многоклапанное поражение. Дилатация корня аорты. Митральная регургитация.

ПМК обнаруживается у 57% лиц с ДСТ. Степень регургитации при ПМК зависит от наличия и выраженности миксоматозной дегенерации, количества пролабирующих створок и глубины пролабирования.

Степени регургитации (Savage D, e.a., 1983):

0. или минимальная – регургитация на уровне створок.

I или средняя – струя регургитации проникает в полость левого предсердия не более чем на 10-15мм

II или выраженная – струя регургитации достигает середины предсердия

III или тяжелая – регургитация по всему левому предсердию

В состоянии покоя митральная регургитация (МР) первой степени диагностирована у 19,6%, вторая степень – у 9%, и третья степень – у 4,3% обследованных.

Прогноз больного с ПМК определяет степень митральной регургитации. При этом любая степень пролабирования приводит к изменениям перфузии миокарда, изменениям чаще в области передней стенки ЛЖ и межжелудочковой перегородки (Яковлев В.М., Карпов Р.С., Тасаненко Л.Н., 1985).

В эксперименте показано, что даже после кратковременной митральной регургитации возникает дисфункция контрактильных клеток, дисфункция левого желудочка. Эти явления обратимы, но могут приводить к нарушению хордально-вентрикулярной последовательности.

ПМК. Стратификация риска (Г.И. Сторожаков и сотр., 2004г).

Низкий риск – изолированный систолический щелчок, ПМК<10мм, МД – 0 степени, психовегетативная дисфункция

Средний риск - изолированный систолический щелчок, глубина ПМК>10мм, МД – 1-2 степени; МР 0-1 степени, возраст более 45 лет, АГ, мигрени, очаги хронической инфекции.

Динамическое наблюдение.

Высокий риск – систолический щелчок, поздний систолический шум, глубина ПМК>12мм, МД 2-3 ст., МР 2-3 ст., возраст более 50 лет, МА, АГ, расширение полостей, СН 2фк.

Очень высокий риск - систолический щелчок, поздний систолический шум или изолированный СШ, МД 3 ст., МР 3 ст. Картина острой митральной недостаточности, разрыв хорд, МА, увеличение камер сердца, СН 3-4фк, ТИА, ОНМК, ИЭ.

По данным А.М.Вейна и соавторов (1995), у больных ПМК диагностирован психовегетативный синдром различной степени выраженности:

1. синкопальные состояния
2. пароксизмальные состояния с вегетативными кризами
3. перманентные вегетативные расстройства (кардиалгии, цефалгии, гипергидроз, гипервентиляция и др.)

По данным электрофизиологических исследований, проведенных автором, проявления вегетативной дисфункции более выражены у лиц, имеющих более пяти внешних признаков ДСТ.

Осложнения ПМК.

1. Разрывы сухожильных хорд (способствуют артериальная гипертензия, тупая травма грудной клетки, чрезмерная физическая нагрузка)
2. Инфекционный эндокардит с разрывом хорд и перфорацией створок
3. Тромбоэмболии с миксоматозно измененных митральных створок с развитием преходящих нарушений мозгового кровообращения в ВББ или ОНМК. ПМК с выраженной МД является наиболее частой причиной ишемического инсульта у лиц моложе 45 лет (Barnet H.J. e.a., 1980)
4. Эмболии артерий сетчатки с частичной или полной утратой зрения
5. Острая сердечная недостаточность (отек легких)
6. Внезапная смерть

Папиллярно-трабекулярный комплекс ЛЖ – морфо-функциональный каркас левого желудочка. При сохраненной сократительной функции сердца трабекулярная сеть влияет преимущественно на качество диастолической релаксации и растяжимость ЛЖ. Степень папиллярно-трабекулярной деформации ЛЖ оказалась более выраженной у молодых людей астенического телосложения с дефицитом массы тела. Высокая трабекулярность способствует ЭКГ-сдвигам – ускорению распространения возбуждения и сокращению миокарда. Могут включаться и механизмы задержки диастолического расслабления миокарда ЛЖ.

Дополнительные хорды ЛЖ (ДХЛЖ) генетически детерминированы и наследуются по аутосомно-доминантному типу, их топография у детей и родителей совпадают.

Поперечно-базальные и множественные ДХЛЖ сопровождаются нарушениями внутрисердечной гемодинамики, диастолической функции ЛЖ и способствуют нарушениям ритма, так как могут содержать дополнительные пути проведения импульса (клетки Пуркинье). Утолщение в месте прикрепления хорд, натяжение хорд, папиллярных мышц, ДХЛЖ, ПМК, миксоматозная дегенерация створок способствуют электромеханической нестабильности с развитием суправентрикулярных и вентрикулярных нарушений ритма. Множественные ДХЛЖ достоверно чаще диагностируются у лиц астенического телосложения – 21% при 8% у мужчин с нормостеническим типом.

Найдена достоверная обратная связь между множественными хордами ЛЖ и его фракцией выброса. Можно предполагать, что ДХЛЖ изменяют геометрию ЛЖ, что влияет на его насосную функцию.

Большинство из этих состояний в литературе относят к малым аномалиям сердца. Очевидно, изолированные некоторые из них существенно не влияют на функцию сердца и прогноз, но они, как правило, встречаются в различных сочетаниях (ПМК, миксоматозная дегенерация створок, множественные диагональные поперечные хорды и др.)

Особенно неблагоприятные сочетания с поперечными (в средней трети) хордами в ЛЖ, ограничивающими его диастолическое расслабление, что создает предпосылки для развития острой левопредсердной недостаточности в условиях чрезмерной физической нагрузки.

Открытое овальное окно даже в изолированном состоянии может сопровождаться «залпами» парадоксальной тромбоэмболии при чрезмерной физической или эмоциональной нагрузке. Кроме того, в динамике растет нагрузка на правые отделы сердца, растет опасность инфекционного эндокардита и хронизации легочных заболеваний. Наш клинический опыт свидетельствует о том, что так называемые малые аномалии сердца со временем превращаются в угрожающие жизни.

Таблица 4. Показатели гемодинамики у лиц с ДСТ (М±m)

Показатель	Нормостеники n=75	Астеники без АГ n=37	Астеники с АГ n=39	Астеники с АГ и ГС n=24
САД (мм рт.ст.)	118,4 ±4,5	104,5 ±6,1	122,7± 4,3	135,8± 6,4*
ДАД (мм рт.сть.)	74,0± 3,1	60,0± 2,1	78,1 ±2,7	90,4 ±3,8*
АД ср. (мм рт.ст.)	88,8 ±3,8	74,8 ±3,8	93,0± 3,8	105,5 ±4,1*
УОК (мл)	72,7± 3,3	54,8 ±3,9*	74,3 ±3,4	82,8± 5,1
МОК (л\мин)	5,7± 0,6	3,8± 0,3	5,9± 0,6*	6,2± 0,7
ОПСС (дин* с* см-5)	1266,9± 92	1560± 107*	1263± 97	1367,5± 87

* достоверность различия с другими группами

Среди данных гемодинамики обращают на себя внимание низкий УО в группе астеников с ДСТ без АГ, значительно повышенное по сравнению с другими группами ОПСС у них, что можно рассматривать как предвестник формирования АГ, а так же высокое ОПСС у астеников с АГ и ГС (таблица 4).

Нарушения ритма при ДСТ.

Механизмы:

• Нарушения автоматизма
• Триггерная активность
• Re-entry (электрическая нестабильность)

Предрасполагают:

• Неполноценность внеклеточного матрикса
• Дисфункция миокарда ЛЖ
• Состояние клапанно-хордального аппарата (ПМК, ДХЛЖ, миксоматозная дегенерация створок, митральная регургитация)
• Гипоперфузия верхне-латеральных отделов ЛЖ
• Мышечные мостики
• Дополнительные пути проведения импульса
• Повышение активности СНС при одновременном повышении активности симпатической и парасимпатической систем создаются условия для угрожающих жизни аритмий
• Электролитные сдвиги (гипомагниемия)
• Гормональные сдвиги (гиперпролактинемия)

Провоцируют:

• Спондилодисплазия с исходом в ранний остеохондроз
• Заболевания органов брюшной полости (грыжи пищеводного отверстия, перегибы желчного пузыря, гастроэзофагеальный рефлюкс и др.)
• Скрытая гипогликемия
• Тяжелые виды спорта
• Прием алкоголя

Из нарушений ритма достоверно чаще выявляются у астеников синусовая тахикардия и участки предсердного ритма (таблица 5). Необходимы своевременное выявление и прогностическая оценка синдромов предвозбуждения и ранней реполяризации желудочков (Ягода А.В., Гладких Н.Н., 2003). Наши данные (Верещагина Г.Н., Холкина И.А., 2000) представлены в таблице 5.

Таблица 5. Частота и характер нарушений ритма у лиц с ДСТ по данным ХМ ЭКГ (И.А.Холкина, 2000).

Нарушения ритма и проводимости	Астеники		Нормостеники
	ЭКГ	СМ ЭКГ	ЭКГ	СМ ЭКГ
Всего больных с аритмиями	70	94,8	77,3	94,3
Синусовая тахикардия	17	31,3*	9,3	17
Синусовая брадикардия	11	3,1	17,3	7,5
Синусовая аритмия	15	81,3	21,3	86,8
СРРЖ	3	4,2	2,7	1,9
СА блокада II ст 2:1	3	30,2	2,7	24,5
НЖЭ	4	75	6,7	62,3
ЖЭ	3	56,3	9,3	54,7
МВР	3	34,4	2,7	24,5
СПВЖ	6	19,8	16	22,6
Участки предсердного ритма	4	7,3*	0	0
ПНЖТ	0	9,4	0	9,4
НБПНПГ	13	-	13,3	-

Для диспластического сердца характерны сложные нарушения ритма и проводимости, что выявляется, как правило, в условиях физической нагрузки и в ночные часы. Поэтому в диагностике и оценке НР должно использоваться СМ ЭКГ в течение 24-48 часов с обязательным включением эпизодов физической нагрузки.

Ковалева Г.П. (1995) описала комплекс ЭКГ-особенностей у молодых мужчин с ПМК и ДХЛЖ: более 400 эпизодов брадикардии днем и 900 эпизодов тахикардии за сутки, средняя продолжительность интервала QТ более 0,42с., дисфункция синусового узла, желудочковых экстрасистол более 100 в сутки и отрицательный зубец Т в отведениях V1,V2.

Факторы риска сердечной недостаточности.

• Системная несостоятельность внеклеточного матрикса (миокард, артерии, вены). По мнению Maisch (1996), первичная несостоятельность ВМ, даже при интактных КМЦ, может быть причиной сердечной недостаточности.
• Регургитация митральная, аортальная, трикуспидальная, микрорегургитация
• Тахикардия, нарушения ритма
• Длительный бесконтрольный прием НПВС
• Занятия тяжелыми видами спорта, боди-билдингом.
• Гипертонические кризы

По данным Cohn et al (1994) 77% лиц с миксоматозной болезнью, поступивших в кардиохирургическое отделение, имели ХСН III-IV функционального класса. Структурные нарушения в соединительно-тканном каркасе крупных и мелких сосудов, неполноценность эндотелия приводят к формированию аневризм, телеангиоэктазий в артериальной системе. Локализация аневризм возможна в любом отделе сердечно-сосудистой системы – мозговые, коронарные сосуды, висцеральные артерии. Так Benedetti-Valentini F. и др. (1995) наблюдали в течение 15 лет 35 пациентов с аневризмами висцеральных артерий: печеночной артерии 10 чел., почечных артерий 10 чел., селезеночной артерии 9 чел., панкреато-дуоденальной 2 чел., верхней мезентериальной 2 чел. и др.

Несостоятельность внеклеточного матрикса

Миксоматозная дегенерация внутрисердечных структур

Дополнительные (поперечные, диагональные, множественные) хорды левого желудочка

Опухоли сердца (миксома, рабдомиома)

Аномалии коронарных артерий

ПМК, ПАК, ПТК

Регургитация

Диспластическое сердце

Нарушение диастолической функции левого желудочка

Нарушения ритма сердца

Гиперфункция и перегрузка левого предсердия

Внезапная смерть

Скрытая, пароксизмальная левопредсердная, хроническая сердечная недостаточность

Схема2. Формирование и прогрессирование диспластического сердца.

Условия наступления внезапной смерти у молодых людей по данным Driscoll D.(1985) – это занятия спортом у 20%, период бодрствования у 50% и во время сна 30%. У 2% умерших внезапно причиной оказались аномалии коронарных артерий. У пациентов с ПМК, внезапно умерших, обнаружена жировая инфильтрация, отложение кальция в области синусового и АВ узлов, по ходу межузловых трактов, в волокнах ножек пучка Гиса (Bharati S., et al, 1981).

ПОЧКИ ПРИ ДСТ.

В почках соединительная ткань выполняет опорную, механическую функции, участвует в минеральном обмене и в формировании мембран с избирательной проницаемостью (базальные мембраны почечных клубочков и канальцев, эндотелий сосудов).

В почке основное вещество соединительной ткани, или мезангий, состоящее из комплекса протеинов и мукополисахаридов, расположено между капиллярами клубочка. Мезангий называют «третьими клетками клубочка». Они образуют сеть, тесно связанную с базальной мембраной капилляров.

При ДСТ в почках выявляются нефроптоз одно- и двусторонний, дисплазия тотальная, гипоплазия сегментарная, гипоплазия почечной артерии; множественные почечные артерии; аневризма почечной артерии; артерио-венозные шунты; фибромускулярная дисплазия почечной артерии.

Наиболее часто при ДСТ выявляется нефроптоз. Частота его среди лиц с недифференцированной ДСТ составила 41,2%.

Нефроптоз – нарушение фиксации почки в ее анатомическом ложе. Диагноз нефроптоза правомерен, если эхоскопически или рентгенологически подвижность одной из почек превышает высоту 1,5 тел позвонков. При этом:

• I cтепень – нижний полюс почки не достигает 1,5-2,0см до гребня подвздошной кости;
• II cтепень – нижний полюс почки находится вблизи или на 1,0-1,5см ниже гребня подвздошной кости;
• III cтепень – почка опущена средней ее третью за гребень подвздошной кости (Протасов А.А., Дубова Н.П., 1993).

Двусторонний нефроптоз возникает на фоне висцероптоза.

Ранним проявлением нефроптоза, иногда уже во втором десятилетии, оказывается артериальная гипертензия. Впервые повышение АД при нефроптозе описано в 1906 году, а в 1940 году Cann W.S., Romansky M.S. описали ортостатическую гипертонию у этих больных.

Ортостатическую гипертонию авторы объясняют снижением кровотока в почке при вертикальном положении.

Причины АГ при нефроптозе:

1. перекрут почечной ножки с формированием фибромускулярной дисплазии почечной артерии;
2. сужение почечной артерии и раздражение симпатических нервов чрезмерно смещаемой почкой с последующим спазмом артериол, гипоксией и ишемией почек;
3. нарушение венозного оттока из почки, что приводит к перивазальным изменениям, стенозированию интраренальных сосудов, формируется перивазальный, перигломерулярный склероз и склероз стромы;
4. уростаз;
5. инфекция мочевых путей.

В течение нескольких лет АГ может носить транзиторный характер, иногда кризовый, но в дальнейшем приобретает стабильное течение с постоянно повышенным диастолическим давлением. Информативно измерение АД лежа и стоя. Повышение АД и преимущественно ДАД в ортостазе подозрительно на нефроптоз. Динамика АГ при нефроптозе – ортостатическая – транзиторная – стабильная.

Наряду с АГ в клинической картине отмечается болевой синдром, боли усиливаются к вечеру, после длительного ортостаза. Боль распространяется в паховую область, в ногу, иногда к мочевому пузырю. Боль может возникать остро, напоминать почечную колику. Обусловлена острая боль внезапным растяжением лоханки в связи с уростазом, вызванным перегибом мочеточника. В анализах мочи обнаруживаются умеренная протеинурия и гематурия. Гематурия чаще носит характер микрогематурии, но может быть и макрогематурия. Обусловлена она преимущественно нарушением венозного оттока. Отчетлива связь гематурии с ортостазом и физическими нагрузками. После гематурии боль может стихать.

В таблице 6 представлена частота нефроптоза и его локализация при различных типах телосложения ( Верещагина Г.Н., Д.А.Махмудян, 2003).

Таблица 6. Частота нефроптоза у лиц с ДСТ при различных типах телосложения (%)

	Нормостеники		Астеники
	без АГ	с АГ	без АГ	с АГ
Нефроптоз	40	43	19	46*
Правосторонний нефроптоз	40	33	5	31
Левосторонний нефроптоз	0	0	13	5
Двусторонний нефроптоз	0	10*	0	10

У нормостеников частота нефроптоза и его правосторонняя локализация достоверно не различалась в зависимости от уровня АД в то время, как у астеников с АГ частота нефроптоза в два раза выше, чем у лиц без АГ. У астеников с АГ преобладала правосторонняя его локализация. Обращает внимание одинаковая частота двустороннего нефроптоза у лиц с АГ в обеих группах, а двусторонний нефроптоз – маркер висцероптоза.

При недифференцированной ДСТ характерно развитие первичной с полигенным типом наследования дисплазии почек, которая может быть простой и кистозной. Морфологические критерии ее – гиалиноз структур и примитивные протоки, примитивные канальцы, окруженные муфтами из фибромышечных и недифференцированных клеток, иногда с островками хрящевой ткани.

Варианты простой дисплазии почек представлены на схеме 3.

Простая дисплазия

тотальная

сегментарная

аплазия

гипоплазия

односторонняя

двухсторонняя