Министерство здравоохранения

Республики Казахстан

Республиканский научно-практический Центр

медико-социальных проблем наркомании

Е.Б. Байкенов

Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи

Методические рекомендации

Павлодар, 2010

Байкенов Е.Б.

Мотивационное консультирование на различных этапах наркологической помощи: Методические рекомендации. – Павлодар, 2010. – 49 с.

Методические рекомендации разработаны Е.Б. Байкеновым.

В методических рекомендациях представлены общие вопросы мотивационного консультирования, а также рассмотрены цели, задачи и конкретные техники консультирования на различных этапах наркологической помощи с описанием.

Предлагаемые методические рекомендации рассчитаны на консультантов по зависимостям, психологов, специалистов по социальной работе.

Рецензенты:

Доктор медицинских наук, профессор Б.Б. Джарбусынова

Доктор медицинских наук, профессор Ю.А. Россинский

Методические рекомендации рассмотрены на заседании Учёного совета Республиканского научно-практического центра медико-социальных проблем наркомании (председатель учёного совета – А.Л. Катков, протокол № 233 от 1 октября 2010 г.).

Одобрено и рекомендовано Республиканским центром инновационных технологий медицинского образования и науки Министерства здравоохранения Республики Казахстан (протокол от «19» ноября 2010 года № 12).

© РГКП “Республиканский научно-практический

Центр медико-социальных проблем наркомании”

Республика Казахстан, Павлодар, 2010

Список сокращений

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

МИ – мотивационное интервьюирование

МСР – медико-социальная реабилитация

ПАВ – психоактивное вещество

Оглавление

	Введение
1	Транстеоретическая модель изменения поведения
2	Концепция мотивационного консультирования
2.1.	Основные положения, принципы и приемы мотивационного интервьюирования
2.2	Чего следует избегать в процессе консультирования
2.3	Распространенные ошибки при рабо­те с клиентом
2.4.	Работа с сопротивлением
3	Консультирование на различных этапах наркологической помощи
3.1.	Консультирование на этапе первичной наркологической помощи
3.2.	Консультирование на первом этапе медико-социальной реабилитации (этап медикаментозной коррекции)
3.3.	Консультирование на втором этапе медико-социальной реабилитации (этап психотерапии)
3.4.	Консультирование на третьем этапе медико-социальной реабилитации (этап социальной реабилитации)
3.5.	Консультирование на этапе противорецидивной и поддерживающей терапии
	Заключение
	Список литературы
	Приложение 1. План изменения поведения
	Приложение 2. Таблица внешних триггеров
	Приложение 3. Таблица внутренних триггеров
	Приложение 4. График с разбивкой по дням/часам
	Приложение 5. Протокол дисфункциональных мыслей

Введение

Первая и общая проблема для всех лиц, попавших в зависимость, состоит в слабой мотивации к лечению. Мотивация при этом выражается в степени готовности к изменению существующего положения и предусматривает: 1) желание начать лечение, 2) активное сотрудничество в достижении терапевтических целей во время лечения и вплоть до его запланированного завершения и 3) стремление избежать рецидивов после окончания лечения. В отличие от большинства психических расстройств, при которых клиент активно заинтересован в лечении, при злоупотреблениях психоактивными веществами выполнение трёх вышеназванных аспектов крайне проблематично (Urs Baumann, Meinrad Perrez, 1998).

Ю.В. Валентик и Н. А. Сирота (2002) также сообщают, что неотъемлемой частью процесса выздоровления является формирование мотивации на выздоровление и позитивное изменение поведения, что делает мотивационное воздействие базовым компонентом реабилитации (Валентик Ю.В., 2001). А.Н. Яковлев (2003) отмечает, что существует проблема наркотической зависимости, обусловленная тем, что среди наркозависимых лиц отмечается чрезвычайно низкий процент лиц, заинтересованных в конкретных реабилитационных мероприятиях.

А.Л. Катков и соавт. (2003) в качестве мишеней среди всех прочих выделяет «уровень мотивации на освобождение от химической зависимости» (Катков А.Л. и соавт., 2003).

Cox & Klinger (1988) указывают на то, что расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ, являются в основном мотивационными расстройствами и расстройствами действий. Они заключаются в чрезмерной мотивации и чрезмерных действиях, которые чаще всего направлены на приём определенного вещества или на последствия этого приема.

Л.Н. Юрченко (1999) обнаружила, что пациенты, поступившие из стационара, статистически достоверно чаще обнаруживаются в группе, давших рецидив в течение первого года. Эти результаты исследователь объясняет вынужденным характером мотивации пациентов, проходивших лечение в стационаре.

Всё вышеуказанное определяет актуальность применения мотивационного консультирования на всех этапах наркологической помощи.

1. Транстеоретическая модель изменения поведения

Дж. Прохаска и К. ДиКлементе (1986) наличие или отсутствие мотивации рассматривают как готовность к изменениям. Авторами была выдвинута концепция изменения как стадиального феномена. Были выделены четыре стадии: предразмышления, размышления, действие, сохранения. Позднее была добавлена еще одна стадия – подготовка, занимающая место между обдумыванием и действием. Таким образом, окончательно сложилась модель из пяти стадий (см. рисунок 1.)

Стадия предразмышления (предобдумывание, предсозерцание)

На этой стадии индивид ещё не имеет серьёзного намерения изменить своё вредное для здоровья поведение, по крайней мере, в ближайшие полгода. Этот срок был выбран в качестве критерия, поскольку он представляется максимальным для планирования каких-то изменений поведения в будущем. Важно отметить, что человек, находящийся в стадии предобдумывания, обычно стремится избежать контактов, которые могли бы помочь в изменении образа жизни. Он не проявляет интереса к предлагаемым методам самопомощи и не склонен к обсуждению своих вредных привычек. Используя термины теории принятия решений, можно сказать, что индивид склонен преувеличивать положительные стороны своего образа жизни и недооценивать степень риска.

Стадия размышления (обдумывание, созерцание)

Стадия размышления - это период, когда человек начинает всерьёз рассматривать возможность изменения своего вредного для здоровья поведения в ближайшие полгода. На этой стадии индивид обычно оценивает «за» и «против» своего образа жизни как примерно равные (и имеющие высокую ценность). Поэтому, хотя обдумывание изменения поведения и имеет место, результаты могут оказаться амбивалентными.

Стадия принятия решения (подготовка)

Стадия подготовки начинается, когда человек намерен изменить своё поведение в течение ближайшего месяца. Обычно на протяжении года перед этим какие-то попытки уже предпринимались, и теперь делаются, может быть, небольшие, но важные шаги в новой попытке изменения поведения. В терминах баланса решений на стадии подготовки «за» перевешивают «против», хотя и те, и другие все еще высоки.

Стадия действий

К стадии действия относится полугодовой период, следующий за решительным изменением образа жизни и характеризующийся стабильным сохранением нового стиля поведения. Проблемой, стоящей перед индивидом, является избегание рецидива.

Стадия сохранения (поддержание)

К этой стадии относится период после истечения шести месяцев с момента явного поведенческого изменения до тех пор, когда нежелательное поведение окончательно преодолено.

Срыв (необязательная стадия изменений)

Некоторые люди, решившие однажды измениться, в ходе изменений по разным причинам изменяют свои намерения и возвращаются к привычному для них поведению, нередко сопряженному с немалым риском. Во время срыва они воз­вращаются на одну из предыдущих стадий, чаще всего на стадию преднамерения или намерения.

Вместо предложенного ранее линейного движения через различные стадии авторы транстеоретической модели рассматривают порядок изменения как происходящий по спирали (Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прохаска Дж.).

Рисунок 1. Стадии изменения поведения

Эти этапы можно проследить как при самоинициированных изменениях поведения, так и при изменениях, совершаемых с терапевтической помощью. Различают четыре типа течения: (1) стабильный тип: пациенты застывают в какой-то фазе в течение длительного времени; (2) прогрессирующий тип течения: можно установить линейное движение от одной стадии к другой; (3) регрессивный тип: пациент возвращается из более поздней стадии в более раннюю; (4) рециркуляция: у пациентов, по меньшей мере, дважды в процессе терапии меняется направленность изменений (Urs Baumann, Meinrad Perrez, 1998).

Кроме того, Прохаска, ДиКлементе и Норкросс (Procahska, DiClemente & Norcross, 1992), различают десять общих для всех школ основополагающих процессов изменений. Процессы изменений они определяют как открытые и скрытые виды деятельности, в которые включаются индивиды, если хотят изменить свое проблемное поведение. Таковыми являются:

1. рост осознания;
2. явное облегчение;
3. социальное освобождение;
4. переоценка собственной личности;
5. переоценка окружения;
6. перевоспитание;
7. контроль над стимулами;
8. управление подкреплением;
9. самоосвобождение;
10. помогающие взаимоотношения.

Стадии изменений интегрированы с процессами. Так, использование процессов изменения разительно возрастает на стадии обдумывания, когда начинает использоваться фактор роста осознания: наблюдения, противопоставления, интерпретации, так же как и различные образовательные методики.

Для лиц на стадии обдумывания также характерно явное облегчение, помогающее снятию негативного аффекта, связанного с изменением поведения. На этой стадии они начинают оценивать альтернативы нежелательному поведению, предлагаемые обществом (социальное освобождение).

Продвижение через стадию обдумывания к стадии подготовки обычно сопровождается увеличением использования когнитивных, аффективных и оценочных процессов изменения. Появляется тенденция к переоценке влияния собственного нежелательного поведения на непосредственное социальное окружение, в особенности семью и друзей (переоценка окружения). Переоценка себя происходит чаще всего, когда индивид переходит от обдумывания к подготовке.

Приложение силы воли (процесс самоосвобождения) наиболее характерно для перехода от подготовки к действию. На этом этапе индивид все более ощущает собственную независимость и способность изменить свою жизнь в чем-то важном. Наконец, те, кто успешно осуществляет стадию действия и движется в направлении поддержания, обычно сообщают о преобладании управления (Прохоров А.В., Велисер У.Ф., Прохаска Дж., 1994).

Для экспресс-диагностики стадии изменения поведения можно использовать следующие 4 вопроса, на которые клиенту необходимо ответить «Да» или «Нет»:

1. Я решил свою проблему более 6 месяцев тому назад.

2. Я предпринял действия по своей проблеме в рамках последних 6 месяцев.

3. Я намереваюсь предпринять действия в следующем месяце.

4. Я намереваюсь предпринять действия в течение следующих 6 месяцев.

Если ответ на все 4 вопроса – «Нет», значит, стадия изменения респондента - предразмышление.

Ответ «Да» на четвертый вопрос означает, что клиент находится на стадии размышления.

Стадия подготовки становится очевидной, когда дается утвердительный ответ на вопросы 3 и 4. «Да» на второй вопрос и «нет» на первый означает, что клиент уже начал предпринимать действия для избавления от проблемного поведения. Если ответ на первый вопрос дан утвердительный, то клиент поддерживает свободное от проблемы поведение (Дж. Прохаска и соавт., 1988).

2. Концепция мотивационного консультирования

Концепция мотивационного консультирования (собеседования, интер­вью) возникла из опыта лечения пациентов с проблемным употреблением алкоголя (Miller and Rollnick, 1991). Авторами была разработана модель консультирования – мотивационное интервьюирование. Мотивационное интервьюирование можно определить как продолжающийся разговор об изменениях, направлен­ный особым стилем работы консультанта таким образом, что основная роль в этом разговоре отводится клиенту. Консультант по­ощряет клиента говорить о сомнениях и препятствиях, о своей мотивации к изменениям, для того чтобы принять ре­шение по поводу своего поведения.

На текущий момент лучшим определением термина является следующее: «Мотивационное интервьюирование – это направляющий, клиенто-центристский стиль консультирования, направленный на то, чтобы вызвать изменения в поведении клиента посредством анализа и разрешения амбивалентности» (William R. Miller, 1995).

Таким образом, мотивационное интервьюирование - это про­цесс, когда двое или более людей рассматривают вме­сте стимулы, побуждающие человека к принятию реше­ния и действию или бездействию по отношению к ка­кой-то ситуации.

2.1 Основные положения, принципы и приёмы мотивационного интервьюирования.

Вариаций приёмов консультирования может быть столько же, сколько различных клиентов. Но постоянным остается дух метода, который можно охарактеризовать несколькими ключевыми моментами.

1. Мотивация к изменению поведения возникает у самого клиента, а не навязывается ему извне. Другие мотивационные подходы подчеркивают важность принуждения, убеждения, конструктивной конфронтации и использования внешних обстоятельств (например, угрозы потерять работу или семью).

2. Именно клиент, а не терапевт должен сформулировать и разрешить его/ее амбивалентность. Амбивалентность принимает форму конфликта между двумя возможными направлениями действий (например, потворство против самообладания), каждое из которых имеет как преимущества, так и издержки. У многих клиентов никогда не было возможности проговорить зачастую запутанные, противоречивые и имеющие исключительно личный характер элементы этого такого конфликта. Задача консультанта – помочь клиенту выразить обе стороны амбивалентности и направить его к принятию приемлемого решения, могущего повлечь за собой изменение поведения.

3. Прямое убеждение не является эффективным методом разрешения амбивалентности. У терапевта возникает искушение «помочь», убедив клиента в том, что проблема требует неотложного решения, и изменение поведения гарантирует преимущества. Однако достаточно ясно, что подобные тактики обычно увеличивают сопротивление клиента и снижают вероятность изменения.

4. Стиль консультирования обычно спокойный и выявляющий. Прямое убеждение, агрессивная конфронтация, и спор являются концептуально противоположными мотивационному интервьюированию, и не приемлемы при данном подходе.

5. Консультант направляет усилия на оказание помощи клиенту анализе и разрешении амбивалентности. Мотивационное интервьюирование ограничивается подве­дением клиента к принятию решения без указывания ему, что делать дальше. Для этого используются поведенческие ме­тоды. Данные методы и мотивационное интервьюирование не исключают друг друга, а, скорее, дополняют.

6. Готовность к изменениям является не чертой клиента, а результатом изменяющегося межличностного взаимодействия. Поэтому терапевт должен быть в высшей степени внимателен и восприимчив к любым проявлениям мотивации клиента. Сопротивление и «отрицание» расцениваются терапевтом не как черты характера клиента, а как обратная связь на поведение консультанта.

7. Взаимоотношения между терапевтом и клиентом являются в большей степени партнерскими или дружескими, нежели отношения, характерные для ролей эксперт/реципиент. (Miller, Benefield and Tonigan, 1993; Miller and Rollnick, 1991).

Пытаясь помочь клиенту разобраться со своим поведени­ем с помощью мотивационного интервьюирования, консультант старается следовать таким основным принципам:

• сопереживать клиенту;
• выявлять противоречия (колебания и сомнения по пово­ду проблемы) и работать с ними;
• избегать споров, прямого убеждения и попыток доказать;
• уменьшать сопротивление;
• поддерживать, развивать самостоятельность клиента в принятии и реализации решений.

Основными приёмами мотивационного интервьюирования являются открытые вопросы, рефлексивное слушание, под­держка и обобщение.

Открытые вопросы. Следует задавать клиенту такие вопросы, которые бы побуждали его к более глубокому размышлению. Общие вопросы, которые требуют ответа «Да», «Нет» или односложного ответа, помогают получать конкретную информацию. Тем не менее, необходимо постоянно переходить от одного типа вопросов к другому, чтобы консультация не превратилась в выяснение подробностей. В этом случае у клиента не возникает желания более глубоко разобраться в своих проблемах. Попытайтесь переформулировать общие вопросы в вопросы специальные, например, в рефлексивное слушание.

Рефлексивное слушание. Слушая ответы клиента на общие вопросы, терапевт должен демонстрировать заинтересованную реакцию или «рефлексивное слушание». Внимательно слушайте, что говорит клиент, и пытайтесь разобраться, что он/она имеет в виду. Необходимо выделять главное. Иногда нам только кажется, что мы правильно поняли собеседника, на самом же деле он может иметь в виду совсем другое. Рефлексивное слушание позволит консультанту:

1. показать клиенту, что его действительно слушают;
2. проверить, совпадает ли понимание того, что сказал клиент, с тем, что он подразумевает;
3. помочь клиенту укрепить уверенность в необходимости изменений.

Аффирмация (подкрепление). Подкрепляя и одобряя позитивные моменты в поведении клиента, терапевт может поддержать его в ходе терапии. Например, он может похвалить клиента за смелость, благодаря которой он обратился за помощью, и одобрить его поступок. Подчеркните сильные стороны клиента, помогающие ему управлять употреблением наркотиков. Обратите его внимание на положительные аспекты, которые ему самому могли показаться незначительными.

Обобщение. Обобщающие утверждения помогают собрать воедино весь материал, который терапевт обсуждает с клиентом, и использовать его для достижения различных целей. Следует показать клиенту, что терапевт активно его слушает, обобщая затронутые им проблемы. Обобщение следует использовать для того:

1. чтобы выделить важные открытия;
2. чтобы способствовать более детальному изучению того или иного вопроса;
3. чтобы дать более широкую картину в том случае, если клиент не видит выхода;
4. чтобы дать клиенту возможность осознать упомянутые им самим аргументы в пользу перемен в его жизни;
5. чтобы подчеркнуть амбивалентность клиента, обращая внимание на негативную и позитивную сторону его позиции (например: «С одной стороны, вы сказали, что вам нравится выпивать потому, что…, а с другой стороны, вы обеспокоены тем, что… Создается впечатление, что вы разрываетесь на части …»);
6. чтобы завершить дискуссию.

2.2. Чего следует избегать в процессе консультирования.

Если социальный работник не пользуется отражающим слушанием, а напротив, навязывает свое руководство и суж­дения, то он создает барьеры, разрушающие взаимоотношения между ним и клиентом (Miller and Rollinck, 1991). Наиболее вероятно, что клиент отреагирует прекращением беседы, укло­нением от темы или ее изменением.

Ниже приведены некоторые реакции, которые препятст­вуют полному взаимопониманию между социальным работ­ником и его клиентом.

1. Приказы или руководство. Руководство даётся тоном авторитет­ного человека. Консультант говорит с позиции силы (напри­мер - родитель, работодатель) или же используются авто­ритарные формулировки или интонация.

2. Предупреждение или угрозы. Эта форма реагирования по­добна приказам, но она несёт в себе явную или скрытую угрозу негативных последствий в том случае, если клиент не последует руководству. Угроза может исходить от самого консультанта или просто содержать предсказание нега­тивных последствий, которые наступят в том случае, если со­беседник ослушается, например: «Если Вы не послушае­тесь меня, Вы об этом пожалеете».

3. Советы, предложения или предоставление готовых решений преждевременно или помимо воли клиента. Эта форма реаги­рования предполагает предложение направления дейст­вий, основанного на знаниях консультанта и его личном опыте. Эти предложения очень часто начинаются с та­ких слов: «Что бы я сделал, так это...»

4. Убеждение с помощью логических аргументов, уговоров или по­учений. Скрытый смысл такой формы реагирования со­стоит в том, что клиент недостаточно убежден в необхо­димости решать проблему и ему нужно в этом помочь.

5. Морализаторство, поучение, или указание клиенту на его обязанности. Это иногда предполагает использование таких слов, как «должен» или «обязан», с целью напомнить о моральных предписаниях.

6. Осуждение, критика, несогласие или обвинение. Эта форма ре­агирования предполагает, что с клиентом что-то не в по­рядке или он что-то не то сказал. Даже обычное несогла­сие может клиентом интерпретироваться как критика.

7. Согласие, одобрение или похвала. Как это ни удивительно, но по­хвала или одобрение также могут стать препятствием в том случае, если консультант соглашается или выражает одобрение по поводу всего, что сказал собеседник. Непрошеное одо­брение может прервать коммуникативный процесс; оно также может стимулировать неравноправные отношения между говорящим и слушающим. Отражающее слушание не требует одобрения.

8. Подшучивание, навешивание ярлыков, использование прозвищ, попытки пристыдить. Этот способ реагирования выража­ет открытое неодобрение и намерение исправить опре­деленное поведение и отношение.

9. Попытки все проанализировать и объяснить. Консультанты до­статочно часто и легко склоняются к тому, чтобы навязывать свои собственные пояснения сказанного собеседником и на­ходить в нем какой-то скрытый, аналитический смысл.

10. Обнадеживание, сочувствие или утешения. Консультанты ча­сто стремятся помочь клиенту почувствовать себя лучше при помощи утешения. Такое обнадеживание может на­рушить развитие общения, особенно когда клиент вос­принимает свою проблему реалистично.

11. Засыпание вопросами. Консультанты часто путают эффек­тивное слушание с засыпанием вопросами. Безусловно, консультант может задавать вопросы, чтобы узнать боль­ше о собеседнике, но в основе такой формы реагирова­ния лежит предположение, что консультант может найти решение всех проблем консультируемого, если он задаст достаточное количество вопросов. На самом же деле, по­ток вопросов может помешать общению и изменить его направления на такие, которые более удобны консультан­ту, нежели его собеседнику.

12. Уход от темы, отказ от дальнейшего обсуждения, шутки. Хотя обращение к юмору может быть удачной попыткой пере­ключить сознание консультируемого с очень эмоцио­нального вопроса или отвлечь от грозящей проблемы, но оно также может означать и уход от темы, который нару­шает общение и предполагает что не важно то, о чём говорил кон­сультируемый.

2.3. Распространенные ошибки при рабо­те с клиентом

Следу­ющие аспекты являются самыми распространёнными «граб­лями», на которые может наступить социальный работник, проводящий мотивационное интервьюирование:

1. социальный работник навязывает клиенту цель изменений, когда клиент приходит для консультации нам часто кажет­ся, что цель для него может быть одна и единственная - полно­стью и навсегда отказаться от употребления наркотика. Постановка цели отказа от наркотика в виде факта, не подлежащего обсуждению, часто вовлекает клиента и консультанта в водоворот непродуктив­ных споров и разговоров ни о чем, что препятствует созда­нию необходимых рабочих взаимоотношений между ними. Более продуктивной и целесообразной как для клиентов, так и для консультантов является постановка реалистич­ных, достижимых рабочих целей, а также возможность их обсуждать. Шаг за шагом, шаг за шагом. Клиент продвигает­ся к цели, а вы рядом, но не наоборот;
2. социальный работник начинает помогать, направляя клиента на изменение ещё до того, как достигнуто чёткое согласие с клиентом. Основой любой помощи клиенту в изменении поведения является анализ происходящего. Этот анализ должен прово­диться вместе с клиентом, и результаты этого анализа долж­ны обсуждаться с ним. Анализ и его результаты представля­ют своего рода теорию изменений, которая необходима клиенту для того, чтобы понимать, что происходит с ним или будет происходить в дальнейшем. Клиент, с самого нача­ла должен быть в курсе этой теории, понимать её и быть с ней согласен.
3. неспособность социального работника обходиться без поощрения в виде прогресса клиента. Работа с зависимыми лицами редко приносит быстрый успех, о кото­ром мы, консультанты, часто мечтаем. Консультант может прак­тически не получать никакого ощущения удовлетворенности. Если социальный работник остро нуждается в такой внутренней подпитке, то он очень скоро почувствует её дефицит. Он может на­чать терять уверенность в своих профессиональных качествах или, что ещё хуже, может развить систему представлений, в ко­торой отсутствие успеха будет отнесено на счёт личностных ха­рактеристик клиентов
4. представления социального работника о том, что зависимые не способны к изменениям. Представление о том, что «раз зависимость появилась, от неё уже никуда не денешься», вовсе не вдохновляет нас и наших кли­ентов к вере в возможность перемен. Если консультант - созна­тельно или бессознательно - согласен с этим утверждением, он «заражает» этой точкой зрения и своих клиентов. А уж если са­ми клиенты начнут в это верить, то утверждение неизбежно обернется еще одним самовыполняющимся пророчеством.
5. обвинение клиентов в их проблемах. Работа с людьми, имеющими проблемы с зависимостями, часто сопряжена со столкновением с системой морали, цен­ностей и представлений самого социального работника. Лю­ди, зависимые от легальных или нелегальных наркотиков, часто совершают поступки, которые социальный работник может не одобрять. Таким образом, у социального работника часто возникает соблазн поставить клиентов в известность о том, что он не одобряет её занятия проституцией или его вождение автомобиля в нетрезвом ви­де. С точки зрения консультирования в духе МИ, вынесение моральных суждений о поведении клиента не входит в зада­чи социального работника. Базовой установкой социально­го работника должно быть принятие того, что есть и рабо­тать с этим, а не требовать того, что должно быть.
6. методы помощи: слишком быстро, слишком категорично. Люди с проблемами зависимостей часто способны раз­личными путями убедить и себя, и работающих с ними со­циальных работников в том, что им экстренно необходи­мо, чтобы кто-то (например, социальный работник) что-то делал по поводу их проблем! Действовать нужно немедлен­но, чтобы спасти клиента! Клиент полностью отдает свою судьбу в руки социального работника или врача. Когда социальный работник слишком вовлечен в проблемы и боль, которую чувствуют клиенты, то такой социальный работник — уже не помощник, а обеспокоенный «роди­тель».

2.4. Работа с сопротивлением

Сопротивление - это поведение клиента, часто возникаю­щее в ходе консультирования и принимающее форму спо­ров, перебивания, отрицания или игнорирования. Другими словами, сопротивление позволяет клиенту ис­пользовать свои привычные оправдания и объяснения для того, чтобы не менять свою жизнь. Сопротивление клиента может проявляться в следующих реакциях:

• спор;
• перебивание и прерывание беседы;
• игнорирование или невнимательность к процессу общения;
• отсутствие ответов на вопросы;
• абсолютный монолог, когда клиент не даёт консультирую­щему его социальному работнику вставить своё суждение;
• злость или раздражение, направленные на социального работника;
• обвинения и «перекладывание ответственности на других»;
• отрицание фактов или новых возможностей;
• пессимизм, неверие в возможность изменений;
• нежелание что-либо делать;
• несерьезное отношение к общению: поверхностная шут­ливость, переход на другую тему, перескакивание с темы на тему;
• ответы типа «Да, но...», когда клиент как бы соглашается с вами, но всякий раз находит какой-то контраргумент, якобы свидетельствующий о том, что ему не подходит то, что вы говорите.

Не следует рассматривать сопротивление клиента, как «плохое поведение», направленное против вас. Важно пони­мать, что сопротивление клиента направлено против изме­нений в его восприятии себя и своей жизни, и оно «питает­ся» его собственной тревогой. Прекращая сопротивление, человеку приходится признать нелицеприятные вещи или позволить себе переживать те ощущения, которые он всегда старался избегать или вытеснять из своего сознания.

Нужно также помнить, специалист часто сам провоцирует сопротивление, навязывая клиенту свои ценности, стереотипы, предубеждения, определенный стиль общения или выражая свое определенное отношение (например, излишнюю симпатию, утешение или раздраже­ние), или же сообщая ему информацию, которую потреби­тель наркотиков не готов/не в состоянии воспринять.

Наиболее часто консультирующий специалист сталкивается с сопротивлением, когда он даёт советы, «учит жизни», пытается заставить клиента признать то, что ему (консультанту) очевидно, или же просто начинает говорить о клиенте с позиции «эксперта», который лучше самого кли­ента разбирается в его проблемах.

Ключом к продвижению вперед является понимание оборонительных действий (защитных механизмов) которые не дают увидеть свою проблему наркозависимым (Miller and Rollinck, 1991). Авторы рассматривают семь таких оборонительных действий.

Отрицание и минимизация Отрицание является формой защиты от психической боли. Оно не даёт человеку просто увидеть ситуации такими, какими они есть; оно позволяет человеку притворяться, что якобы определенная реальность не существует. Молодая мать, зависимая от кокаина, отказывается поверить, что её новорожденный сын имеет серьёзные осложнения в результате употребления ею кокаина и отсутствия гигиены беременности, несмотря на преждевременные роды, и другие предродовые вызванные кокаином симптомы. Она верила в то, что её сын был просто «недоношенным», и что доктора и больница хотят во всем обвинить наркотики. В этот момент работает её оборона отрицанием.

Другим свидетельством такой обороны является зависимый от алкоголя клиент, который пришёл на свою сессию терапии в состоянии опьянения, но утверждает, что ни капли не пил. Человек, который выкуривает две пачки в день, но отказывается бросить, потому что говорит, что «он пошёл в своего дядю», который прожил 97 лет и очень много курил всю свою жизнь. Такие примеры иллюстрируют то, как минимизация и отрицание могут построить заслон информации, которая могла бы помочь этим людям измениться.

Рационализация и интеллектуализация являются мощными и необходимыми защитными оборонами, которые являются вероятным объяснением поведения, в особенности на стадии присозерцания (предразмышления). Эта оборона использует объяснения и оправдания для того, чтобы оправдать незрелое и вредное поведение. Социальный работник, который выпивает 2 или 3 кружки пива за каждым обедом и несколько кружек до и после ужина, объяснил это своему коллеге, выразившему беспокойство, следующим образом: «Мне это нужно, чтобы переварить всем эти посещения домов клиентов и отчёты. Это меня расслабляет. Я могу бросить в любое время. Не беспокойся». Интеллектуализация очень близка к рационализации. Она означает использование абстрактных объяснений для оправдания своего поведения. Большинство из объяснений употреблению табака и алкоголя являются интеллектуализацией (Прохаска, Норкросс, ДиКлименте, 1994). «Пиво не такое вредное, как водка и даже вино – несколько кружек пива мне не навредит. Кроме того, я могу бросить в любое время». «Знаешь, люди, которые бросают курить, сразу набирают в весе и это также вредно, как и курение».

Смещение и проекция означают обвинение не самого себя за своё проблемное поведение, а других или же окружающей среды в целом. Нападки на других за то, что они якобы являются причиной употребления наркотиков, или же обвинение обстоятельств и ситуаций за способствование постоянному употреблению наркотиков являются смещением. Однако видение проблем, связанных с наркотиками, алкоголем, табаком, в других, а не в себе является формой смещения, называемой проекция. Смещение и проекция являются формой отказа от вины и ответственности за свои собственные проблемы, злость, раздраженность.

Интернализация является противоположной смещению. Вместо того чтобы винить других за свои проблемы, чувства и убеждения направлены внутрь самого себя – проблемы создаются самим собой. Результатом интернализации этих чувств является привычное обвинение самого себя, низкое самоуважение или даже депрессия. Женщина средних лет, зависимая от кокаина, говорила о том, как у неё развилась зависимость, когда она повторно вышла замуж в 40 лет и её новый муж, потребитель, вовлек её в нюхание кокаина. Она сама обвиняла себя за то, что не сопротивлялась и даже за то, что вышла за него замуж. Она чувствовала себя неудачницей, потому что не смогла сопротивляться и мужу, и кокаину. Такие присозерцатели являются покорными, смирившимися и деморализованными, и их собственные чувства не дают им попытки начать изменяться.

Прохаска, Норкросс и ДиКлименте (1994), представляет примеры некоторых видов деятельности, которые трансформируют различные виды обороны в положительные механизмы преодоления проблем. В таблице 1 представлены трансформации обороны в механизмы преодоления проблем.

Таблица 1

Трансформирование оборонительных механизмов в механизмы преодоления проблем

Обороны	Преодоление
Отрицание: отказ посмотреть в лицо причиняющим боль чувствам или мыслям - игнорирование причиняющих боль опасных чувств	Концентрация: откладывание в сторону причиняющих боль мыслей или чувств для того, чтобы придерживаться конкретной задачи; возвращение к тем чувствам в более подходящий момент
Рационализация или интеллектуализация: «отговорка для защиты проблемного поведения», отход с помощью слов и абстракция от причиняющих боль эмоций	Логический анализ: тщательное и внимательное анализирование проблемного поведения, не давая эмоциям поглотить себя
Проекция: нереалистичная связь неприятных мыслей или чувств с другим лицом	Эмпатия: смотреть на ситуацию глазами другого человека; представлять себе как чувствуют себя другие
Смещение: «перемещение» негативных чувств на другое лицо	Сублимация: высвобождение негативных эмоций через альтернативные, социально приемлемые каналы. Упражнения, хор, спорт, искусство, музыка могут быть формами созидательной агрессии
Интернализация: обвинения самого себя во всех проблемах	Самоопределение: мотивирование позитивных действий. Соответствующая связь причиняющих боль мыслей и чувств, с окружающей средой, другими людьми, или самим собой – когда это оправдано.

Для описания методов работы, позволяющих избежать конфронтации с клиентом, Миллер и Роллник (1991) использовали термин «непротивления сопротивлению». Это в основном связано с применением методик рефлексивного слушания. Например, представьте себе, что клиент говорит: «Не понимаю, что ужасного в том, что я выпиваю? Все мои друзья пьют не меньше моего!». Используя некоторые из методов, описанных данными авторами, терапевт может ответить на это утверждение следующими способами.

Простая рефлексия - признать сопротивление клиента в рефлексивном ответе. Например: «Вы не можете понять, отчего у вас возникают проблемы с алкоголем, в то время как у ваших друзей, по всей видимости, никаких проблем нет».

Усиленная рефлексия - терапевт отвечает клиенту в усиленной или преувеличенной форме, чтобы обнажить другую сторону амбивалентности в его высказывании. При этом следует избегать саркастического тона. Например: «Если у ваших друзей не возникает никаких проблем с употреблением алкоголя, то и вам нечего беспокоиться».

Двусторонняя рефлексия - терапевт выслушивает клиента и сам формулирует другую сторону амбивалентности клиента. При этом терапевт использует то, что было сказано самим клиентом: «Мне кажется, что вам действительно очень трудно во всём разобраться. С одной стороны, вы пришли сюда потому, что испытываете беспокойство оттого, что пьёте, и от того, как это на Вас влияет. Но, с другой стороны, вы, похоже, пьёте не больше ваших друзей».

Таким образом, для того чтобы свести к минимуму сопро­тивление со стороны клиента, в процессе работы необходи­мо помнить следующее - споры и убеждения не продуктивны. Попытки настоять на своём - порождают сопротивление. Сопротивление - это сигнал к тому, что необходимо изме­нить подход.

3. Консультирование на различных этапах наркологической помощи

Ю.В. Валентик (2001) сообщает о необходимости формирования коррекции и поддержания мотивации наркологических больных на всех этапах лечебно-реабилитационного процесса. Следовательно, содержание консультирования на различных этапах наркологической помощи будет различным. Цели мотивационного консультирования могут представлять собой континуум от вовлечения в программы МСР, формирования установки на долгосрочное лечение, установки на трезвость до коррекции мотивационно-смысловой сферы осуществляемых на более поздних этапах реабилитации с последующими мероприятиями, направленными на профилактику рецидивов. В таблице 2 представлены цели и задачи мотивационного консультирования.

Мотивационное интервьюирование (МИ) - только один из многих подходов к изменению пове­дения. Другие подходы могут использоваться для побужде­ния изменений как дополнение к данному методу или вмес­то него. В зависимости от задач консультирования на различных этапах МСР мы дополнили основные приёмы МИ техниками из других направлений консультирования. Однако соблюдение принципов мотивационного интервьюирования описанных выше является общим для всех этапов. В таблице 2 представлены цели и задачи мотивационного консультирования.

Таблица 2

Цели и задачи мотивационного консультирования на различных этапах наркологической помощи

Этап первичной наркологической помощи		1 этап (медикаментозная коррекция)	2 этап (психотерапия)	3 этап (социальная реабилитация)	Этап противорецидивной и поддерживающей терапии
Цель	Вовлечение в программы медико-социальной реабилитации	Формирование установки на долгосрочное лечение	Формирование установки на трезвость	Формирование устойчивой мотивации на социально ориентированное поведение	Профилактика срыва
Задачи	повышение осознания проблем; - инициация процессов изменения.	развитие противоречий относительно употребления ПАВ; актуализация нормативного личностного статуса; формирование положительного отношения к лечебной программе, ее правилам и режиму.	формирование самоэффективности в отношении преодоления зависимого поведения; планирование изменений.	инициация побуждения на социально ориентированное поведение через развитие смысловой регуляции; актуализация и интернализация просоциальных мотивов.	обучение навыкам контроля стимулов; обучение навыкам совладания с влечением; обучение навыкам уверенного отказа.

3.1 Консультирование на этапе первичной наркологической помощи

Цель – вовлечение в программы медико-социальной реабилитации

Задачи:

• повышение осознания проблем;
• инициация процессов изменения.

Первый этап – установление контакта, отношений сотрудничества, что является предпосылкой для успешной реализации поставленных задач. Подлинность, теплота, принятие и эмпатия облегчают развитие доверительных отношений. Соблюдение данных условий снижает сопротивление клиента. На данном этапе можно поговорить об образе жизни клиента, о стрессах и проблемах, существующих у него на сегодняшний день и затрагивающих темы употребления наркотиков. Поговорив для начала, в общем, о здоровье, о семье или работе, об отдыхе или увлечениях и т. д. (в зависимости оттого, что в конкретной ситуации будет бо­лее уместно, и о чём охотнее всего будет говорить клиент), задайте простой открытый вопрос, например: «Како­ва роль наркотиков в Вашей повседневной жизни?» или «Как употребление наркотиков влияет на Ваше здоровье?», или «Как употребление наркотиков влияет на Ваш отдых (работу, отношения в семье и т. д.)?». Получите разрешение клиента, на сообщение информации, используя такие вопросы как: «Скажите, Вам интересно будет узнать о том, к каким последствиям приводит? «Хотите узнать больше о том, как…?», «Вас интересует..?». Постарайтесь обеспечить готовность клиента воспринимать то, что вы скажите, и только затем переходите к предоставлению информации.

Второй этап – предоставление информации. Информирование влияет главным образом на представления индивида о том, каково наиболее вероятное направление развития ожидаемых событий и каковы последствия избранной им альтернативы поведения (Ильин Е. П., 2002).

Способ подачи информации может оказывать решающее влияние на то, как клиент реагирует на ваши действия. На данном этапе предоставите информацию клиенту о негативных последствиях употребления наркотика, в частности о возможности инфицирования ВИЧ и гепатитом С при инъекционном употреблении наркотиков. Помните, что это должна быть только такая информация, которая необходима только для обдумывания изменений. Не спешите «загружать» клиента советами о том, что делать пока он не решил, что-либо делать.

Предоставляйте клиенту информацию не сразу, а поэтапно и в нейтральном виде как бы безотносительно клиенту и, ссылаясь на то, что обычно случается с людьми в общем, а не с данным конкретным клиентом. После предоставления информации поинтересуйтесь реакцией клиента, например с помощью такого открытого вопроса: «Что Вы думаете по этому поводу?». Узнав, что думает клиент, попытайтесь понять, насколько клиент относит сказанное к себе и своей жизни, насколько воспринимает употребление наркотиков и его последствия как свою проблему. Можно задать такие вопросы: «Мы поговорили о проблемах, связанных с употреблением наркотиков, но насколько это касается Вас?», «Согласны ли Вы с тем, что говорят по поводу проблем связанных с употреблением наркотиков?», «Что Вы думаете, по поводу того, что нечто подобное может произойти с Вами?», «Считаете ли Вы, что это никогда с Вами не произойдет?».

Если клиент всё ещё не признает проблемы, согласитесь с ним, например: «Наверное, это мало к Вам относится...», «Итак, по Вашему мнению, это не про Вас. Скорее всего, Вы правы». После таких высказываний можно прибегнуть к примерам из жизни людей, которых клиент может знать, или рассказать о примерах людей, которых знаете вы. Зародить сомнение по поводу самоуверенности клиента в том, что это меня не касается, можно также с помощью таких, например вопросов (если вы говорите о последствиях употребления): «Возможно, Вы знаете кого-то, с кем случилось что-то подобное?», «Вы можете привести пример из своей жизни, когда одним из Ваших знакомых приключилось нечто подобное?». Затем можно попытаться развить эту тему, но при этом особенно не настаивайте, иначе клиент начнет сопротивляться: «Расскажите тогда, подробнее о своих мыслях и переживаниях по поводу того, что случилось с Вашим знакомым человеком?».

Третий этап – оценка одного дня. Вначале клиенту предлагается выбрать какой-то один ти­пичный день или типичную неделю из его жизни. После этого социальный работник формулирует предложение: «Инте­ресно было бы проанализировать этот день (эту неделю и т. д.). Мы можем потратить следующие 5-10 минут, чтобы описать этот день (неделю) от начала и до конца. Что происходило, что Вы при этом чувствовали, какую роль играло употребле­ние наркотиков? Давайте начнем с самого начала».

Задача при использовании данной стратегии следующая: развить и закрепить доверительные отношения, помочь кли­енту детально рассказать о своем нынешнем поведении без упоминания слов «проблемы» или «ненормально», «так нель­зя» и в ходе беседы оценить более степень его го­товности к изменениям. Поэтому очень важно во время раз­говора собирать подходящую информацию для составления такой оценки. Для этого расспрашивайте его о событиях дня, и в процессе анализа вместе с клиентом, сосредотачивайте вни­мание на поведении и чувствах (с помощью отражения чувств). С вашей стороны основной вклад в разговор на дан­ном этапе заключается в задавании простых и откровенных вопросов, побуждающих клиента рассказывать и анализиро­вать то, что он рассказывает. Следует уделять внимание сло­вам и фразам клиента, намекающим на его отношение к тому, как он сейчас живёт (например, «надоело, каждый день одно и то же», или наоборот «а что - ну день как день, ничего не­обычного, всё как всегда, все нормально»). Очень важно, чтобы социальный работник старался зада­вать наиболее подходящий темп, когда рассматриваются со­бытия обычного дня. Необходимо ускорять темп разговора, например, с помощью новых, уточняющих вопросов, если рассмотрение проходит слишком медленно, и клиент застре­вает на мелких, незначащих деталях, и возвращать клиента назад к предыдущим вопросам и темам, если они рассматри­вались слишком быстро, без должного внимания. Если кли­ент демонстрирует неготовность обсуждать некоторые во­просы на данном этапе, то необходимо это принять как долж­ное и вернуться к обсуждению этих вопросов немного поз­же. Рассмотрение содержания обычного дня позволяет ре­шить важную задачу - повысить понимание клиентом взаи­мосвязи между употреблением наркотиков и тем, что проис­ходит с его жизнью.

Так как в данной стратегии консультант вообще не говорит о проблемах или опасениях по поводу употребления, то эта стра­тегия особенно полезна для тех, кто находится на допроблемной стадии (для тех, кто не готов обдумывать изменение и счастлив, продолжать употребление). Данная стратегия может также использоваться для клиентов с большей степенью го­товности, так как она поможет понять причины и обстоятель­ства поведения клиента, и собрать информацию, необходимую для того, чтобы оценить готовность клиента к изменениям.

Если есть необходимость продолжить разговор, то можно договориться о следующей встрече или сказать, что вы придете опять, чтобы поговорить.

Если клиент признает наличие проблем и риск возможных негативных проблем, о которых вы с ним говорили, то в таком случае очень полезно поддержать клиента и поощрить его способность признавать трудности и справляться с ними. Сообщите о существующих службах помощи.

3.2. Консультирование на первом этапе медико-социальной реабилитации (этап медикаментозной коррекции)

Общей проблемой для программ реабилитации в условиях стационара является досрочное прекращение лечения (Henggeler S.W. et al., 1996; Россинский Ю.А., 2003; Зиганшин И.М и соавт., 2004; Лиманцев В.В., 2006). Скиннер (Skinner, 1953), утверждал, что терапия требует времени, и психотерапевт должен позаботиться о том, чтобы этого времени было достаточно, чтобы пациент не прервал терапию преждевременно.

Цель - формирование мотивации на долгосрочное лечение.

Задачи:

• развитие противоречий относительно употребления ПАВ;
• актуализация нормативного личностного статуса;
• формирование положительного отношения к лечебной программе, ее правилам и режиму.

Первый этап – знакомство, установление контакта.

Второй этап – развитие противоречий относительно нынешнего образа жизни. Мотивация очень редко бывает односторонней, всегда существуют «За» и «Против» нынешнего образа жизни и «За» и «Против» его изменения. На данном этапе заполняется шкала «Баланс принятия решений» (см. таблицу 3).

Шкала требует того, чтобы клиент после тщательного изучения, честно перечислил пользу и издержки или же «За» и «Против», относительно употребления ПАВ в четырех основных категориях:

1. последствия изменения для себя;
2. последствия изменения для других;
3. своя реакция в результате изменения;
4. реакция других в результате изменения.

Таблица 3

Шкала «Баланс принятия решений»

Основные критерии	Положительные	Отрицательные
Последствия изменения для себя
Последствия изменения для других
Своя реакция в результате изменения
Реакция других в результате изменения

Консультант предлагает клиенту оценить все «За» и «Против» изменения нынешнего образа жизни, ставя следующие вопросы: «Если Вы измените, своё поведение относительно употребления ПАВ, какие положительные последствия для себя Вы испытаете? Что ещё испытаете? и т.д.», «Какие последствия испытает Ваше окружение? Что Вы будете при этом чувствовать? Как на это отреагирует Ваше окружение?». После того, как закончили заполнять колонку «За», следует перейти к колонке «Против». Теперь давайте обсудим противоположную ситуацию: «Если Вы измените, свое поведение относительно употребления ПАВ, какие отрицательные последствия для себя Вы испытаете? Что еще испытаете? и т.д.», «Какие последствия испытает Ваше окружение? Что Вы будете при этом чувствовать? Как на это отреагирует Ваше окружение?».

В таблице 4 представлен вариант заполнения шкалы «Баланс принятия решений» формы, адаптированной Addy & Ritter (2000).

Таблица 4

Форма «Баланс принятия решений»

Употребление ПАВ		Прекращение употребления ПАВ
Хорошие стороны	Плохие стороны	Выгоды/польза	Вред
ИТОГО:	ИТОГО:	ИТОГО:	ИТОГО:

Консультант задает примерно следующие вопросы: «Знаете, люди, как правило, употребляют наркотики, по­скольку они в чем-то помогают, а как они помогают Вам? В чем ещё помогают?», «Что Вам нравится в эффекте от употребления наркоти­ков? Что ещё?», «Чтобы Вы потеряли, если бы не употребляли наркоти­ки? Что ещё?». Подытожьте сказанное клиентом, например: «Итак, Вы го­ворите, что употребление наркотиков дает Вам...».

Спросите клиента об отрицательных сторонах упо­требления ПАВ, например: «Что не особенно хорошо для Вас в употреблении нарко­тиков? Что ещё?», «Есть ли какие-то моменты в употреблении, которыми вы не довольны?», «Что Вам не нравится в связи с употреблением Вами наркотиков? Что еще? А ещё что?», «Каких последствий употребления Вы бы предпочли не ощущать на себе?». Подытожьте сказанное клиентом, например: «Таким обра­зом, из-за употребления наркотиков у вас есть некоторые не­приятности…».

Далее обсудите с клиентом противоположную ситуацию: «Что может быть хорошего, если Вы решите менять свое поведение, т.е. прекратите употребление ПАВ?», «Что может быть плохого, если Вы решите менять свое поведение, т.е. прекратите употребление ПАВ?». Далее следует предложить клиенту посмотреть на все положительные стороны прекращения употребления ПАВ и все отрицательные стороны прекращения употребления ПАВ и оценить по степени важности для клиента эти изменения по 10-балльной шкале - от 1 до 10 баллов (1 балл = не очень важно, 10 баллов = очень важно). Полученные баллы необходимо суммировать и подвести общий итог важности.

Увеличение количества, удельного веса «Против»- ключевой фактор в продвижении к изменениям.

Третий этап – актуализация нормативного статуса и формирование положительного отношения к лечебной программе ее правилам и режиму. Реализация данного этапа осуществляется с помощью техник «Перезаключение контракта» и «Перевернутое имя» (Катков А.Л., Пак Т.В., Россинский Ю.А., Титова В.В., 2003), реализуемых в индивидуальном формате.

Консультант актуализирует тему заключения контракта (соглашения, договоренности) на прохождение курса медико-социальной реабилитации:

• какие впечатления остались от процедуры заключения контракта при поступлении (Что там было написано? С какими ощущениями и чувствами клиент знакомился с правилами и подписывал кон­тракт? Какие ощущения и чувства Вы испытываете сейчас, вспоминая эту проце­дуру?);
• для чего вообще нужен контракт, что означает акт подписания контракта;
• почему в обычных лечебных учреждениях (терапевтических, хирургических и др.) контракт на лечение, обычно, не заключается, а в программах медико-социальной реабилитации - это первое условие вхождения в сообще­ство.

В процессе беседы следует подвести клиента к мысли о лечебных функциях контракта, таких, например, как функция лекарства или хирургической операции в других лечебных учреждениях. При этом если клиент отмечает «тяготы» режима интенсивной занятости и контроля на первых этапах медико-социальной реабилитации, то будет уместно вспомнить о том, что лекарство редко бывает «сладким», оно, скорее всего, «горькое» на вкус. Но результат стоит того, чтобы мириться с этой, так называемой «горечью», которую вскоре перестаёшь замечать.

Таким образом, происходит переформирование негативного восприятия режимных атрибутов медико-социальной реабилитации на восприятие позитивное.

Далее консультант задаёт вопрос о том, с кем, собственно, заключается контракт. При этом важно сослаться на предварительно отсортированные высказывания клиента относительно процедуры заключения контракта и привести полярные точки зрения, привязав их к соответствующим личностным доминантам – нормативному и патологическому статусу пациентов.

Консультант подводит клиента к утверждению того, что заключение контракта на прохождение курсов медико-социальной реабилитации имеет смысл лишь тогда, когда «ответственной стороной» является нормативный личностный статус пациента.

С целью активизации процесса растождествления полярных личностных характеристик используются техника «Перевёрнутое имя». Техника проводится следующим образом. Клиенту предлагается прочитать свое имя наоборот (начиная с конца). Консультант повторяет оба варианта (прямой и обратный) имени пациента, модуляциями голоса, и неакцентированной жестикуляцией позитивно подкрепляя прямой и негативно - обратный вариант имени. Затем консультант предлагает клиенту с «собственным» именем найти у себя позитивные признаки нормативного личностного статуса. Далее, клиенту предлагается переменить позицию и, называя себя обратным именем, обозначить признаки патологического личностного статуса. Консультант, работая голосом и невербальными стимулами, также активно включается в процесс позитивно-негативного подкрепления полярных личностных доминант клиента. Данное техническое действие продолжается обсуждением вопроса о том, какое же имя более всего подходит к истинному «лицу» пациента. Тема прорабатывается с клиентом на фоне продолжающегося позитивно-негативного подкрепления полярных личностных статусов. Клиенту предлагается еще раз «примерить» обратное и прямое имя (именно в данной последовательности!), при этом консультант активно комментируют невербальные реакции пациента/клиента, подтверждая, что «истинное» имя – и есть отражение подлинной сущности пациента. Свобода выбора (это постоянно подчеркивается), однако, остается только за пациентом/клиентом. В завершение данного этапа клиенту предлагается выбрать имя, которым он хотел бы подписать контракт на прохождение программы медико-социальной реабилитации и прокомментировать следствия этого шага. Здесь следует отметить, что на протяжении всего технического действия скрыто, эксплуатируется привязанность человека к собственному благозвучному имени, открывающая богатые возможности для формирования терапевтически-позитивных ассоциаций.

На протяжении всего консультирования специалист выявляет и/или инициирует самомотивирующие утверждения. Самомотивация – это цель, которая должна быть достигнута перед тем, как произойдет продвижение вперёд. Когда клиент в состоянии признать свои проблемы, связанные с употреблением алкоголя, табака и других наркотиков, выразить обеспокоенность по поводу этих проблем, показать намерение поменяться, и сделать заявления о вере в свои силы изменить себя, они, таким образом, делают самомотивирующие утверждения. Эти утверждения указывают на признание проблемы, беспокойство по поводу проблемы, намерение поменяться и оптимизм со стороны клиента. Некоторые клиенты делают такие утверждения в ходе самой первой сессии, другим нужно гораздо больше времени, в зависимости от их готовности поменяться. В таблице 5 даны вопросы, позволяющие инициировать самомотивирующие утверждения.

Таблица 5

Образец вопросов, используемых для вызывания мотивационных утверждений

Признание проблемы:

Какие проблемы создало для вас потребление вами наркотиков?

С какими трудностями вы столкнулись в связи с тем, что вы употребляете наркотики?

Какие еще возникли трудности?

Беспокойство:

Что думают ваши дети и другие члены семьи по поводу того, что вы так часто употребляете ПАВ?

Что вы чувствуете относительно употребления вами наркотиков?

Как вы думаете, что случится, если вы бросите употреблять наркотики?

Намерение измениться

Если вы прекратите употреблять наркотики:

какие изменения это вызовет в Вашей жизни?

что это будет означать для Ваших детей?

Что бы Вам хотелось изменить в своем поведении?

Оптимизм

Что поощряет Вас продолжать работать над собой, чтобы прекратить употреблять наркотики?

Что, по вашему мнению, будет эффективно для вас, если вы решите бросить употреблять наркотики?

Если вы решите бросить наркотики, как бы вам хотелось это сделать?