WWW.DISUS.RU

БЕСПЛАТНАЯ НАУЧНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

 







ФАКТОРЫ РИСКА

ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ

Ижевск 2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ФАКТОРЫ РИСКА

ВОЗНИКНОВЕНИЯ КАРИЕСА У ДЕТЕЙ

Методические рекомендации

для медицинских работников, оказывающих первичную

медико-санитарную помощь

Ижевск

2013 год


Утверждено к изданию Министерством здравоохранения Удмуртской

Республики от 10 октября 2012 года.

Составитель:

Евграфова О.Л. – врач-стоматолог терапевт высшей категории БУЗ УР «РСП МЗ УР»

Рецензенты:

Гузнищева Л.А. – заместитель министра здравоохранения УР;
Гунчев В. В. – к.м.н., доцент, заведующий кафедрой стоматологии детского возраста, ортодонтии и профилактики ГБОУ ВПО «ИГМА;
Богданов А.М. – главный специалист по стоматологии МЗ УР.

Методические рекомендации разработаны на основании приказа МЗ и СР РФ от 19.08.2009 №597н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ», приказа МЗ УР от 26.01.2011 № 685 «Об организации деятельности кабинета гигиениста стоматологического в Центра здоровья», методических рекомендаций МЗ и СР РФ «Оказание медицинской помощи взрослому населению в Центрах здоровья» и научных литературных данных. В рекомендациях освещены медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса зубов у детей, вопросы профилактики развития данных факторов, клинические проявления воздействия в полости рта и состоянии зубов. Методические рекомендации предназначены для медицинских работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: врачей стоматологического профиля, гигиенистов стоматологических, медицинских сестёр.


К числу проблем, разработка которых имеет медицинское и социальное значение, относятся вопросы профилактики кариеса зубов у детей, выявление факторов риска возникновения кариеса. Актуальность их научно-практического рассмотрения специально подчеркивается в государственных директивах, приказах Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Распространенность кариеса зубов среди детского населения достигает 75-98%. Кариес зубов у детей более агрессивен и быстротечен, чем у взрослых, поэтому необходимо учитывать следующие особенности строения молочных и постоянных зубов у детей:

1. Эмаль молочных и несформированных постоянных зубов у детей имеет малую толщину и высокую проницаемость для продуктов метаболизма кариесогенной микрофлоры. Проницаемость эмали резко возрастает на самых ранних стадиях кариеса.

2. Слой дентина очень тонкий, особенно в зоне рогов полости зуба, пронизан дентинными канальцами, имеющими больший диаметр, чем у постоянных зубов.

3. Твердые ткани молочных зубов менее минерализованы, чем твердые ткани постоянных зубов.

4. Молочные и несформированные постоянные зубы у детей имеют большую полость зуба, рога значительно углублены в дентин. В развитии пульпы молочного зуба имеются 2 периода: период формирования и период обратного развития, когда начинается резорбция корней молочного зуба.

5. Корни молочных зубов полностью формируются к 3-м годам, а потом начинают постепенно рассасываться. Корни депульпированных молочных зубов рассасываются быстрее, чем здоровых, и это может влиять на прорезывание постоянных зубов.

6. Корни несформированных постоянных зубов короткие, корневой канал широкий. Следовательно, при инфицировании пульпы не создается препятствия для проникновения инфекции в окружающие зуб ткани. При наличии болезненных процессов, таких как пульпит и периодонтит, возникает вероятность негативного влияния такого патологического очага на зубные зачатки.

7. Важная особенность появления и развития кариеса у детей состоит в том, что и молочные и постоянные зубы прорезываются "незрелыми" с недостаточной степенью минерализации. Окончательная минерализация "созревание" происходит уже в полости рта в течение 1,5-2 лет у молочных и 2-3 лет у постоянных зубов.

Наиболее выраженными периодами риска для развития стоматологической патологии являются период беременности, первый год жизни ребенка и период прорезывания зубов.

Антенатальный период (внутриутробный) - подразделяется на фазы эмбрионального и фетального развития.

Фаза эмбрионального развития: от образования зиготы до конца второго месяца, когда эмбрион приобретает человекоподобный вид. Закладка молочных зубов происходит на 7-8 неделе беременности и их развитие продолжается до 20 недели. В это время также происходит формирование внутренних органов и внешних частей тела. Очень опасно воздействие на организм матери тератогенных факторов. В результате этих воздействий нарушается закладка зубных зачатков, внутренних органов и систем, что приводит к различным уродствам, часто несовместимым с жизнью. 
Фетальная фаза: ранняя с 2-х до 7 месяцев; поздняя от 7 месяцев до рождения. В раннюю фетальную фазу начинается быстрый рост плода. На 4-м месяце плод активно двигается, отчётливо проявляются признаки пола. Постоянные зубы закладываются от 5 месяца внутриутробной жизни до 5 года жизни ребенка. Действие вредных факторов в этот период приводит к патологическому изменению зубных зачатков, структуры твердых тканей зуба, недоразвитию зубочелюстной системы. В позднюю фетальную фазу продолжается нарастание массы плода, создаётся запас питательных веществ, организм плода и матери подготавливается к родам. Особенно интенсивно минерализация зубов протекает в последние месяцы беременности. Возникающие факторы риска в этот период приводят к нарушению минерализации зубных зачатков молочных и постоянных зубов.






Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса молочных и постоянных зубов у детей в  антенатальном  периоде.

I. Медицинские факторы:

1. Тяжёлые и длительно протекающие общесоматические заболевания беременной.

Ревматизм, пороки сердца, гипертоническая болезнь, артериальная гипотония, эндокринные заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта, заболевания почек, болезни крови и др., оказывают неблагоприятное влияние на формирование всех тканей будущего зуба ребенка, а также обызвествление эмали и дентина. [4]

2. Вирусные и острые инфекционные заболевания, перенесенные в период беременности.

Особое влияние оказывает вирусная инфекция, от которой плод в первые 2-3 месяца развития не защищен. Ю.В. Лахтин [14] особенно выделяет вирус краснухи. Доказано, что большинство детей с пренатальным синдромом краснухи имеют высокую поражаемость зубов кариесом, задержку прорезывания, остроконечные резцы.

3. Патология беременности и родов.

Ранние и поздние токсикозы, отслойка плаценты, тромбоз пупочных вен, аномальное впадение пупочных вен, гемангиомы, кровотечение, анемия, угроза выкидыша, аномалии родовой деятельности и др. неблагоприятные факторы вызывают недостаточность кислорода и питательных веществ, в результате чего происходит замедленное развитие плода, нарушающее процессы первичной минерализации твердых тканей зуба. Эти факторы могут повлиять и на закладку фолликулов постоянных зубов. Важность нормального течения беременности для развития зубных тканей плода подтверждена клинико-эмбриологическими и биофизическими исследованиями [Чучмай Г.С., 1968, 1971]. Результаты поляризационно-оптического и рентгеноструктурного исследований временных зубов показали, что при физиологическом течении беременности наблюдается хорошая минерализация антенатальной эмали; при токсикозах беременности (водянка, нефропатия, преэклампсия, эклампсия и др.) в эмали определялись отдельные участки с ухудшением обызвествления. Эта патология сохранялась в эмали и в период раннего детства и даже в эмали интактных временных зубов в виде гипоминерализованных зон.

4. Недоношенность плода.

Дети, рожденные недоношенными, более часто, чем рожденные в срок, в первые месяцы жизни страдают различными заболеваниями. Сочетание недоношенности и таких заболеваний, как сепсис, острая респираторная инфекция, пневмония, пиурия, гнойничковые заболевания кожи и других, развившихся в первые месяцы жизни, увеличивает число гипоплазий тканей временных зубов, осложненных кариозным процессом до 75% [12]. На формирование пороков развития тканей временных зубов, минерализацию, степень резистентности твердых тканей зуба к кариесу существенное влияние оказывает степень недоношенности. У детей, рожденных с массой тела 2000-2500 г (I степень недоношенности), частота пороков развития твердых тканей, приводящих к кариесу, составила 59 %. У детей со II cтепенью недоношенности (масса при рождении от 1500 до 2000 г) составила 73 %. Наибольший риск возникновения кариеса будет у детей, рожденных недоношенными от матерей, страдающих хроническими экстрагенитальными заболеваниями и у которых беременность протекала с выраженными явлениями токсикоза, а также у детей с осложнениями периода новорожденности.

5. Частые роды с перерывом менее 2-х лет.

Организм женщины ослаблен и с каждой последующей беременностью степень выраженности нарушений первичной минерализации твердых тканей зубов будущего ребенка увеличивается.

6. Ранняя беременность (13-16 лет).

За последние годы в России регистрируется все больше случаев беременности молодых женщин в возрасте 13-16 лет. В таком юном возрасте

часто отмечается дефицит эстрогенов и прогестерона, что приводит к угрозам прерывания беременности и развитию аномалий родовых сил. Также могут возникнуть проблемы с формированием, ростом и развитием плаценты, из-за чего развивающийся плод может не получать в достаточном количестве кислород и питательные вещества. Часто у юных беременных отмечаются инфекционно-воспалительные болезни половой сферы, молочница, что осложняет течение беременности, также девушки имеют дефицит веса, нарушения витаминно-минерального обмена, анемии, которые трудно корректируются. Возможно несоответствие головки малыша размерам таза, из-за еще формирующихся костей и связок. Иммунитет молодых женщин ослаблен, что создает предпосылки для частых простуд и нарушения плацентарного кровообращения. Проблемы у юных беременных возникают и в системе свертывания крови – у таких беременных повышена угроза послеродовых кровотечений, отслойки плаценты. У них часто отмечаются проблемы во второй половине беременности - отеки, повышение давления с развитием гестоза. Беременность длится чуть меньше, чем у женщин более старшего возраста, примерно 37-38 недель, часто встречаются преждевременные роды. Ранняя беременность с осложненным течением у юных первородящих женщин приводит в комплексе к поражениям зубных зачатков молочных и постоянных зубов, формированию пороков развития зубочелюстной системы, нарушению минерализации твердых тканей зубов.

II. Социальные факторы:

1. Нерациональное питание беременной женщины.

Дефицит белков, жиров, углеводов, минеральных солей и витаминов является причиной формирования низкой кариесрезистентности тканей зуба. Количественный и качественный состав продуктов питания, поступающих в организм, определяет процессы минерализации и деминерализации, формирует стойкость или склонность к кариесу. [1] Питание должно быть разнообразным, с необходимым количеством витаминов и микроэлементов. В первой половине беременности организм женщины нуждается в непрерывном поступлении белка, во вторую половину возрастает потребность организма в витаминах, микроэлементах и минеральных солях. Овощи, фрукты должны быть постоянными ингредиентами пищевого рациона. [3] Клинико-экспериментальное исследование показало, что степень минерализации эмали зубов в антенатальный период также зависит от уровня и количества поступления легкоусвояемых углеводов. Склонность к кариесу у ребенка будет выше при избыточном поступлении углеводов во внутриутробный период развития. Также установлено, что много очагов деминерализации и значительно снижен уровень минерализации поверхностного слоя эмали зубов, особенно в фиссурах, у детей, чьи матери во время беременности в избытке употребляли сладости.

2. Употребление алкоголя, наркотиков и курение во время беременности.

Неблагоприятным фактором риска является асоциальный образ жизни будущей матери во время беременности. Употребление алкоголя, психоактивных веществ в любых дозах, курение негативно влияет на ребенка. Это доказанный и неоспоримый факт. Большинство из 4800 компонентов табачного дыма сразу напрямую попадает в развивающийся плод. Плацента не задерживает никотин, радиоактивные элементы, угарный газ, алкоголь, наркотики. Так как через плод проходит вся материнская кровь, концентрация вредных веществ в тканях будущего ребенка оказывается выше, чем в крови матери. Поражение зубных зачатков молочных и постоянных зубов, пороки развития твердых тканей зубов, нарушение минерализации антенатальной эмали формируют у будущего ребенка низкую кариесрезистентность тканей зуба. В 2003 году стало известно о наличии связи между курением на ранних сроках беременности и риском рождения ребенка с дефектами челюстно-лицевой области. В основном это дефекты нёба, которые формируются на 6-8 неделе беременности. При благоприятном стечении обстоятельств ребенок родится только с «заячьей губой» - несросшейся до конца лицевой частью верхней челюсти. При неблагоприятном – не срастутся и две половинки нёба, в результате чего появится «волчья пасть». Зубочелюстные аномалии, недоношенность, гипоксия плода, гипотрофия новорожденного, предлежание и отслойка плаценты, преждевременные роды, осложнения в родах и другие вытекающие последствия от употребления алкоголя, табака, наркотиков являются факторами риска возникновения кариеса у будущего ребенка.

3. Неудовлетворительная гигиена полости рта беременной.

Наличие кариеса и его осложнений, заболеваний тканей парадонта отрицательно влияют на общее состояние беременности, следовательно и на развитие плода, что в дальнейшем может привести к нарушению минерализации эмали зубов ребенка.

4. Химические факторы - медикаменты, летучие вещества, производственные вредности.

Лекарства на ранних сроках беременности особенно опасны. На 6-8 неделе беременности происходит формирование органов и систем эмбриона, и приём многих медицинских препаратов может вызвать пороки его развития. Приём тетрациклина, цефалоспоринов на ранних сроках беременности вызывает пороки развития ребенка, на поздних сроках оказывает влияние на формирование зачатков зубов, что приводит к возникновению множественного кариеса у детей. [1] C профессиональными вредностями связано большое количество различных пороков развития детей. Экопатологические влияния лакокрасочных веществ, свинца, цинка, никеля, хрома на отцов и матерей могут рассматриваться в качестве возможных токсических и тератогенных факторов, влияющих на развитие плода.

5. Физические факторы - радиация, высокая и низкая температура.

[1] Организм матери должен быть генетически восприимчив к действию внешних агентов, т.е. обладать высокой степенью наследственной предрасположенности. Экзогенные факторы вызывают эффект только, если он действует в соответствующей дозе и в соответствующий момент эмбриогенеза. Роль физических факторов (радиация) доказана в эксперименте на животных. У потомства животных, облученных в «критические» периоды беременности, были получены расщелины неба в 93,4 – 100 %. В качестве неспецифического фактора может выступать повышение температуры вследствие инфицирования организма (Н.П. Соколов, 1965). В результате повышения температуры у эмбриона наступает гипоксия. Происходит замедленное развитие плода, нарушающее процессы первичной минерализации твердых тканей зуба. Эти факторы могут повлиять и на закладку фолликулов постоянных зубов.

6. Механические факторы - вибрация, чрезмерные нагрузки, травмы.

7. Психические факторы - неблагоприятный психологический климат в семье, длительное нервно – эмоциональное напряжение.

Негативное влияние на развитие плода оказывают стрессы и длительное нервно-эмоциональное напряжение женщины. При стрессе происходит усиленный выброс определенных гормонов, что изменяет гормональный фон беременной женщины. Нарушения гормонального фона приводят к изменению функции многих систем и органов не только беременных, но и плода. Ученые выдвинули гипотезу, согласно которой влияние осуществляется гормоном кортизолом, во время стресса уровень которого в крови матери повышается. Повышается он и в амниотической жидкости, которая окружает плод, воздействуя таким образом на него. [1] Психическая травма также вызывает расстройство кровообращения, хотя и кратковременное, но способствующее возникновению патологии при воздействии в определенный период развития плода. Опасным для беременной женщины может оказаться нарастание нервного напряжения. Постоянная и сильная нервная нагрузка может спровоцировать появление усталости, бессонницы, беспокойство, плохой аппетит или переедание, боли головы и поясницы. Высокий уровень напряжения, существующий длительное время, может привести к развитию потенциально серьезных проблем со здоровьем, таких как снижение сопротивляемости инфекционным заболеваниям, высокое артериальное давление и заболевания сердца.

8. Отрицательные поведенческие факторы [4].

9. Несоблюдение гигиенических правил во время беременности [4].

10. Пренебрежение двигательным режимом и занятиями утренней гимнастикой [4].

Задача медицинских работников стоматологического профиля по выявлению факторов риска в антенатальном периоде.
Стоматологическое здоровье будущего ребенка зависит от уровня здоровья беременной женщины. Мероприятия по выявлению факторов риска должны начинаться с момента первого появления женщины в женской консультации и организуются с учётом степени тяжести стоматологических заболеваний и течения беременности. Течение беременности, воздействие внешних факторов на организм матери, её питание оказывают решающее воздействие на развитие плода и кариесрезистентность зубов будущего ребёнка.
Поэтому собираются сведения об условиях жизни беременной, производственных вредностях, материальной обеспеченности будущей матери. Выясняются наследственные и социальные заболевания родителей и ближайших родственников, вредные привычки беременной и отца будущего ребёнка. Необходимо собрать сведения о течении настоящей беременности и о течении и особенностях предшествующих беременностей. 
После сбора информации, женщине дают рекомендации: исключение профессиональных вредностей, отказ от вредных привычек, о режиме питания и отдыха. При выявленных факторах риска проводится антенатальная профилактика кариеса будущего ребенка. Согласно данным Х.М. Сайфуллиной [13] стоматологическое обследование женщины рекомендуется проводить в 6-8, 16-18, 26-28 и 36-38 недель беременности; лечение и удаление разрушенных зубов - до беременности, если же этого не произошло, то в срок 3-6 месяцев. При выявленных факторах риска беременные женщины посещают врача-стоматолога в зависимости от сроков: до 20 нед. - 1 раз в месяц; от 20 до 32 нед. - 2 раза месяц; после 32 нед. беременности - 3-4 раза в месяц. При проведении лечебно-профилактических мероприятий должны учитываться активность кариеса зубов у беременной женщины, кариесогенная ситуация в полости рта, общие и местные факторы риска развития стоматологических заболеваний и рациональность питания. Беременным женщинам назначаются профилактические средства эндогенного и местного действия. Все назначения лекарственных препаратов для внутреннего применения должны согласовываться с акушером-гинекологом и терапевтом.

Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса молочных зубов в постнатальном периоде.

I. Медицинские факторы:

1. Поражение зубных зачатков молочных зубов.

Возникает вследствие наличия комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов у матери в период беременности. Это могут быть системные заболевания беременной, острые инфекционные заболевания, ранние токсикозы, стрессы, интоксикации и др.

2. Новорожденные дети с признаками пренатальной или постнатальной гипоксии.

В результате исследований по мнению V. Stave (1965), гипоксия влияет на формирование и развитие молочных зубов, что выражается в нарушении минерализации и созревании твердых тканей зуба, определяющих снижение резистентности эмали к кариесу.

3. Заболевания, перенесенные ребенком на первом году жизни.

Внутричерепная родовая травма, гемолитическая болезнь, стафилококковая инфекция, пневмония, ОРВИ, экссудативный диатез, диспепсия, рахит, гипотрофия и др. влияют на сроки прорезывания, снижают резистентность эмали к кариесу, увеличивают число гипоплазий тканей временных зубов, осложненных кариесом.

4. Сопутствующие заболевания ребенка.

В период прорезывания зубы ребенка ещё полностью не минерализовались, не имеют защитной оболочки – пелликулы, в поверхностном слое эмали мало фтора [1]. В этот период фактором риска являются дети, имеющие хронические заболевания, часто болеющие, перенесшие тяжелые инфекционные заболевания в первые 2 – 3 года жизни. [1]Влияние заболеваний ребенка опосредовано и проявляется в нескольких механизмах: в период болезни активизируется микрофлора полости рта, которая зачастую из условно-патогенной переходит в патогенную; снижается защитная функция слюны путем изменения количественного и качественного состава; снижается общая резистентность организма, снижаются все его защитные реакции, активизируются все хронические заболевания полости рта. У детей с ослабленным иммунитетом кариес развивается более активно и в 1,5 – 2 раза чаще, чем у здоровых.

5. Недостаток фторидов, поступающих в организм.

Недостаток поступления фтора в организм является одним из экзогенных этиологических факторов возникновения кариеса зубов, особенно в период их прорезывания и минерализации. Фториды поступают в организм с водой, с продуктами, с лекарствами и с витаминами. Фторсодержащие зубные пасты и ополаскиватели также проникают в организм через слизистую оболочку полости рта. С продуктами питания взрослый человек получает в среднем 0,8 мг фтора в сутки. Суточная потребность взрослого человека составляет 2-3 мг фтора. Наибольшее количество фтора из продуктов содержит рыба (треска, сом), орехи, печень. Основное количество фтора поступает в организм с водой. Обычная питьевая вода содержит 1 мг фтора на 1 л. [1] Пониженное содержание фтора (менее 0,8 мг/л) диктует обязательное введение препаратов фтора в арсенал профилактических средств. В районах с низким содержанием фтора в воде проводится фторирование воды до оптимального содержания фтора - 1 мг/л. Фториды оказывают выраженное противокариозное действие, основанное на увеличении резистентности эмали к кариесогенным факторам. [1] Ионы фтора взаимодействуют с одним из основных минеральных компонентов зубных тканей – гидроксиапатитом, в результате этой реакции образуется гидроксифторапатит, более устойчивый к воздействию кислот. Его образование снижает проницаемость эмали. При воздействии высоких концентраций фтора на гидроксиапатиты реакция идет по другому типу. В результате образуется фторид кальция – практически нерастворимое соединение, которое быстро выщелачивается с поверхности зубов, в связи с чем не следует применять высокие концентрации фтора. Существенным звеном в противокариозном действии фтора являются его антибактериальные свойства. Фториды подавляют активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот, препятствуют быстрому накоплению зубного налета. При этом введение фторидов внутрь более эффективно в раннем возрасте - в период формирования и первичной минерализации твердых тканей зуба. Также фтор в минимальных дозах повышает иммунитет [Сутыгина А. П.]. Полезное действие фтора ограничено детским и подростковым возрастом до 18 лет. Избыточное поступление фтора в организм с водой в основном носит эндемический характер и возникает в той местности, где содержание фтора в воде превышает 2 мг/л. Необходимо учитывать, что фториды в избыточных концентрациях токсичны, вызывают флюороз, заболевания желудочно-кишечного тракта, почек. Рекомендовано осторожное назначение фторсодержащих препаратов внутрь с учетом концентрации фтора в питьевой воде и возрастом ребенка. Также необходимо учитывать общее здоровье ребенка и показатель клиренса.

6. Углеводы.

Природа кариеса тесно связана с наличием во рту большого количества патогенных микроорганизмов, которые активно размножаются в углеводной среде. Кариес молочных зубов может возникнуть у ребенка, если в пище присутствует значительное количество сахарозы. Согласно общепринятому мнению, влияние легкоусвояемых углеводов обусловлено изменением обменных процессов в организме и пульпе зуба, главным образом – изменением pH в кислую сторону при их метаболизме в зубном налете [3]. По данным Т.Л. Рединовой (1991), частый прием легкоусвояемых углеводов может снижать функциональную активность слюнных желез, а избыточное их потребление приводит к угнетению местного и общего иммунитета [15], также снижая тем самым резистентность зубов к кариесу. В результате жизнедеятельности большого количества патогенных микроорганизмов и ферментативной переработки углеводов, образуются органические кислоты, вызывающие деминерализацию эмали. [1] Хорошо известно, что прием углеводов вызывает усиленное кислотообразование. Исследования показали, что при pH кислее 6,2 слюна из перенасыщенной гидроксиапатитом становится недонасыщенной, следовательно, превращается из минерализующей в деминерализующую ( разрушающую твердые ткани зубов) жидкость. Согласно современным представлениям, причиной кариеса является длительное воздействие кислот на зубные ткани. Образование органических кислот связано с длительной ферментативной деятельностью микроорганизмов. Длительное воздействие органических кислот на ткани наблюдается при плохой гигиене полости рта, когда на эмали формируется зубная бляшка, именно под ней формируется кислая среда как продукт ферментативной деятельности микроорганизмов, способных идеально усваивать углеводы, задерживающиеся в полости рта. Таким образом, кариозная полость образуется в местах интенсивной кислотопродукции, под зубной бляшкой, где pH кислее 4,5. При хорошей омываемости зубов ротовой жидкостью, редких приемах сахара, местный сдвиг pH быстро нивелируется. Однако в зонах плохого доступа слюны, при частом приеме сахара процесс деминерализации может превалировать над процессом реминерализации. Значит, потребление углеводов может явиться решающим фактором в сдвиге pH и нарушении процессов минерализации, что приводит к возникновению кариеса [1].

7. Инфицирование кариесогенной микрофлорой.

Наибольшее значение в развитии кариеса имеют оральные грамположительные маловирулентные зеленящие стрептококки S. Mutans. Сдвиг pH в кислую сторону приводит к декальцинации эмали. Важна также способность стрептококков синтезировать из сахарозы полисахариды. При этом глюкозная часть молекулы превращается в глюкан (декстран), а фруктозная часть – в леван (фруктан). Нерастворимый декстран способствует образованию зубных бляшек, а растворимые глюкан и леван могут служить источниками дальнейшего кислотообразования даже при отсутствии поступления углеводов извне [11]. Все виды зеленящих стрептококков встречаются в полости рта в различных количественных соотношениях, которые зависят от диеты, гигиены полости рта и других факторов. Инфицирование ребенка кариесогенной микрофлорой  возможно от матери и других контактирующих с ним людей. Лицам, ухаживающим за ребенком, необходимо ограничить контакт ротовой полости ребенка с окружающими людьми, исключить кормление из общей посуды, следить за использованием ребенком только своих индивидуальных средств гигиены полости рта. Люди, контактирующие с ребенком, должны быть санированы и тщательно ухаживать за своими зубами. Инфицирование ребенка возможно также от его сверстников, что доказано генотипическим анализом микрофлоры постоянно контактирующих детей ясельного возраста. Более того, инфицирование кариесогенной микрофлорой и ее колонозация в бороздках языка, возможны еще до прорезывания зубов.

8. Наследственность.

Генетически наследственная низкая кариесрезистентность зубных тканей в развитии раннего детского кариеса молочных зубов часто преувеличивается. Строение молочных зубов, свойства эмали молочных зубов генетически детерминированы, что потенциально, но не неизбежно, может увеличивать предрасположенность молочных зубов к кариесу. Увеличение риска раннего кариеса молочных зубов при наследственной предрасположенности может быть компенсировано профилактикой и своевременным лечением кариеса у детей раннего возраста.

9. Зубочелюстные аномалии молочных зубов.

Встречаются у 52 % детей. Аномалии, появившиеся после рождения ребенка, могут возникнуть при нарушении условий для правильного формирования зубочелюстной системы: нарушения в методике кормления грудью или из бутылочки, неправильная поза во время сна и бодрствования, чрезмерное пользование пустышкой, вредные привычки, ротовое дыхание, привычка смещать челюсть вперед и др. У ребенка деформируются зубные ряды и челюсти, появляются ретенционные пункты, нарушается функция жевания и самоочищения полости рта, что приводит к ухудшению гигиенического состояния полости рта и возникновению кариеса. Признаки наследственно обусловленных зубочелюстных аномалий могут проявиться сразу после рождения ребенка (несращение неба и др.), в период временного прикуса (гиподентия, значительное несоответствие размеров челюстей, асимметричное развитие нижней челюсти и др.).

10. Некариозные поражения молочных зубов, возникшие в период их развития и после прорезывания.

Системная гипоплазия молочных зубов, флюороз, наследственные нарушения развития тканей зубов при наличии кариесогенной ситуации в полости рта довольно часто осложняются кариесом. Также при наличии комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов возможно осложнение кариозным процессом и некоторых других форм некариозных поражений твердых тканей молочных зубов.

11. Зубные отложения.

У детей раннего возраста отмечается высокая скорость слюноотделения и низкая вязкость слюны. Это обеспечивает хорошее самоочищение полости рта, но при условии рационального в соответствии с возрастом ребенка питания. Если ребенок в достаточном количестве употребляет твердую пищу, соблюдается режим кормления и у ребенка нет ретенционных пунктов для образования зубного налета, то, как правило, обильного отложения зубного налета у детей этой возрастной группы не отмечается. Нарушение режима кормления ребенка, несвоевременное введение в рацион твердой пищи, отклонения в правильном формировании челюстей, дефекты твердых тканей зубов различного происхождения, невыполнение гигиенических мероприятий в полости рта, соответственно возрасту ребенка являются факторами, предрасполагающими к отложению зубного налета и появлению кариеса.

II. Социальные факторы:

1. Плохое гигиеническое состояние полости рта.

Доказано, что вероятность возникновения кариеса у детей самым тесным образом связана с социальным статусом семьи, низким уровнем санитарно-гигиенических знаний у родителей. Родители должны быть заинтересованы в проведении адекватной гигиены полости рта ребенка, ограничивать употребление ребенком кариесогенной пищи, своевременно и регулярно приводить ребенка на стоматологический осмотр.

2. Искусственное и смешанное вскармливание.

Формирование аутомикрофлоры желудочно-кишечного тракта новорожденного в основном зависит от типа вскармливания. При грудном вскармливании у здоровых доношенных детей формируется полноценный кишечный микробоценоз с большим превосходством бифидофлоры над другими микробами. Стимуляторы роста бифидобактерий содержатся только в грудном женском молоке. При искусственном вскармливании становление полноценной микрофлоры кишечника существенно задерживается. Фактически вместо нормального состава микробоценоза кишечника формируется дисбиоз. Положение усугубляется также отсутствием факторов местной антиинфекционной защиты ребенка – секреторного иммуноглобулина, лактоферина, лизоцима, лактопероксидазы, интерферона, лимфоцитов и макрофагов. Эти уникальные компоненты также есть только в женском грудном молоке [11]. Доказано, что частота общих и инфекционных заболеваний, частота возникновения кариеса у детей, находящихся на искусственном или смешанном вскармливании в несколько раз выше, чем у детей, вскормленных материнским молоком. Также смеси для искусственного вскармливания детей содержат большое количество углеводов. Характер прикорма, частота кормления через каждые 4 часа, создают условия для почти постоянного контакта зубов с углеводами, что способствует появлению и быстрому прогрессированию кариозного процесса. При искусственном вскармливании с рождения и при раннем искусственном вскармливании до 3 месяцев зубы у детей поражаются кариесом чаще, чем у детей, находящихся на грудном вскармливании до 6 месяцев. Особую проблему представляет собой так называемый "бутылочный кариес". Частое кормление из бутылочки, особенно ночью, вызывает попадание в рот ребенка легко ферментируемых углеводов, которые остаются там на всю ночь, питая бактерии и вызывая кариес. "Бутылочный кариес" – это очень быстро развивающийся кариес, возникающий в 2,5-15% случаев. Он характеризуется поражением передних 4-6 зубов и проявляется характерным коричневатым налетом. Позже поражение может распространиться и на жевательные зубы как верхней, так и нижней челюсти. Имеет значение нарушение режима кормления ребенка, несвоевременное введение в рацион твердой пищи, несвоевременное введение прикорма (творог, соки, овощное и фруктовое пюре), так как эти продукты являются основным источником микроэлементов, необходимых для формирования кариесоустойчивости зубов.

3. Длительное грудное вскармливание.

Считается, что грудное вскармливание до первого года жизни ребенка, оказывает положительное влияние на молочные зубы. Но длительное, более одного года, грудное вскармливание должно обязательно сопровождаться питанием ребенка, компонентом которого должна быть твердая пища. Употребление твердой пищи очищает молочные зубы ребенка и положительно влияет на состав слюны, уменьшает избыток молочнокислых бактерий. Наличие штаммов бактерий S. mutans в слюне матери сильно увеличивает риск развития кариеса у детей, находящихся на грудном вскармливании.

4. Экстремальные воздействия на организм ребенка.

К ним относится воздействие на организм экстремальных температур, в результате чего может возникнуть тепловой удар, переохлаждение или отморожение. Когда организм нагревается, гипоталамус перераспределяет кровоток таким образом, что усиливается кровообращение в коже; то есть жид­кость, содержащаяся в организме, перемещается ближе к поверхности тела. Таким способом гипота­ламус пытается усилить теплоотдачу и снизить температуру внутри организма. Если температура становится очень высо­кой и регулирующие механизмы не способны ее снизить, то ребенок заболевает. Дети, страдающие хроническими заболеваниями, особенно заболеваниями легких и сердца, больше других склонны к перегреванию ор­ганизма. Переохлаждение развивается у детей, если они играют на морозе больше часа, а одежда их про­питана влагой от пота, дождя или снега. Частые переохлаждения приводят к простудным заболеваниям, что значительно ослабевает иммунную систему ребенка. Наибольший риск отморо­жения или общего переохлаждения имеется у детей, которые сильно утомлены, физически неактивны, плохо питаются или у слишком худых детей с недо­статочной жировой прослойкой под кожей. Кроме того, плохо переносят холод дети, страдающие рас­стройствами кровообращения вследствие каких-либо заболеваний. В результате хронических экстремальных воздействий на организм ребенка нарушается деятельность эндокринных желез и иммунной системы, что может повлиять на минерализацию твердых тканей молочных зубов.  

5. Неблагополучный психологический микроклимат в семье.

Из факторов, влияющих на здоровье детей, следует отметить неблагополучный психологический микроклимат в семье. Конфликты родителей и других членов семьи на глазах у ребенка, вызывают у него стресс. Негативное влияние стресса имеет кратковременный характер и продолжительный, т.е. влияет на здоровье ребенка на протяжении многих лет. Гормональная и иммунная системы ребенка ослабевают, он становится восприимчив к различным заболеваниям и травмам. Ученые сравнивали количественное содержание антител во время инфекционного заболевания у детей, не сталкивавшихся никогда со стрессовыми ситуациями, и у детей, которые пережили стресс. Обнаруженные во время инфицирования организма антитела у детей, испытывавших стресс, позволили сделать вывод о том, что психическое состояние оказывает непосредственное влияние на иммунную систему. Неблагополучный психологический микроклимат в семье также может вызвать у ребенка длительное психическое напряжение, которое приводит к снижению сопротивляемости инфекционным заболеваниям, высокому артериальному давлению и заболеваниям сердца. Сдвиги в гормональной и иммунной системах ребенка на определенных этапах роста и развития влияют на минерализацию и кариесрезистентность молочных зубов.

6. Неблагоприятные материальные и жилищные условия.

В семьях социального риска дети подвержены неблагоприятному воздействию неудовлетворительных материально-жилищных условий, низкой медицинской активности матерей, деструктивного поведения родителей в быту (пьянство, аморальный образ жизни). В результате этого уже в раннем возрасте формируется значительно более низкий уровень здоровья детей в таких семьях. Отсутствие гигиенических навыков также способствует появлению множественного кариеса.

7. Активное и пассивное курение.

Не секрет, что некоторые дети курят с раннего возраста. Также доказано, что дети курящих родителей более подвержены возникновению кариеса, чем дети здоровых, некурящих родителей.

Медицинские и социальные факторы риска возникновения кариеса постоянных зубов у детей в постнатальном периоде.

I. Медицинские факторы:

1. Поражение зубных зачатков постоянных зубов.

Возникает при наличии комплекса неблагоприятных медико-социальных факторов у матери в период беременности. Это могут быть системные заболевания беременной, острые инфекционные заболевания, стрессы, интоксикации, поздние токсикозы, осложненная беременность, тяжелые роды и др.

2. Общие и инфекционные заболевания, перенесенные в раннем детском возрасте.

Частые простудные заболевания, рахит, диспепсии, эксудативный диатез, гастроэнтероколиты, дисфункции эндокринных желез, корь, скарлатина, дифтерия, дизентерия, воспаление легких, коклюш и др. оказывают влияние на минеральный обмен в организме ребенка, что выражается в нарушении первичной минерализации и созревании твердых тканей постоянного зуба.

3. Тяжёлые и длительно протекающие хронические заболевания ребенка.

Системные заболевания (особенно патология желудочно- кишечного тракта), онкопатология и др. оказывают неблагоприятное влияние на формирование всех тканей будущего зуба, а также обызвествление эмали и дентина.

4. Недостаточное поступление фторидов.

Фториды и другие микроэлементы в физиологических дозах необходимы для растущего организма. Фторид воздействует на эмаль зуба и бактерии зубного налета. Если оптимальные дозы фторида поступают до прорезывания зубов, то: эмаль становится более прочной, фиссуры менее глубокими и более широкими. Если фторид поступает после прорезывания зубов, то: снижается растворимость эмали; происходит реминерализация частично деминерализованной эмали. Воздействие фторида на зубной налет приводит к нарушению метаболизма патогенных бактерий и не влияет на нормальную микрофлору полости рта, результатом чего является снижение кариесогенности элемента. Соединения фтора в слюне и налете ингибируют транспорт глюкозы в клетки патогенных бактерий и образование внеклеточных полисахаридов, формирующих матрицу зубного налета. Низкие концентрации фторида способны подавлять активность ферментов, участвующих в образовании органических кислот. Общий прием фторидов не должен превышать 0,1 мг/кг массы тела в день, чтобы избежать появления флюороза зубов и костей.

5. Нарушение состава и свойств ротовой жидкости.

Огромная роль в созревании эмали отводится ротовой жидкости. В норме в полости рта процессы ре- и деминерализации находятся в состоянии динамического равновесия, а при наличии кариесогенных факторов наблюдается смещение равновесия в сторону деминерализации. Если понижается скорость слюноотделения, уменьшается количество слюны, повышается ее вязкость, то кариозный процесс прогрессирует. При достаточном количестве слюны и нормальной ее вязкости кариозный процесс замедляется или приостанавливается на стадии пятна. Высокая концентрация макро- и микроэлементов в слюне также приостанавливает кариес, при низкой концентрации минеральных элементов и высоком содержании муцина наблюдается его прогрессирование [1]. Подтверждено исследованиями, что у людей, предрасположенных к кариозной болезни, слюна имеет вязкую консистенцию с измененным количеством минеральных солей. Сдвиг рН ротовой полости в кислую сторону также влияет на активность ферментов слюны, процессы минерализации и реминерализации эмали, микроциркуляцию, активность микрофлоры, специфическую и неспецифическую резистентность тканей полости рта. К наибольшей дестабилизации рН в полости рта ведёт метаболическое расщепление микрофлорой углеводсодержащих продуктов - так называемый метаболический взрыв. Пик этого взрыва приходится на места скопления микроорганизмов - зубной и язычный налёт. Наряду с пищевыми продуктами и микрофлорой на величину рН в полости рта влияет эффект разведения слюной, ионообмен в системах «ротовая жидкость - эмаль» и «ротовая жидкость - зубной налёт» и функциональная активность слюнных желёз. Закисление слюны приводит к увеличению интенсивности кариеса (КПУ), ухудшению гигиенического состояния.

6. Наличие глубоких и каплеобразных фиссур.

Фиссуры  - естественные углубления на жевательных поверхностях зубов глубиной 0,25-3 мм, с более длительным периодом минерализации эмали по сравнению с другими зубными поверхностями. Установлен важный для практики факт, что во всех случаях полное созревание фиссур премоляров и моляров колеблется в срок до 2 лет [1]. С изменением питания современного человека фиссуры превратились в одну из причин возникновения кариеса зубов. Этому способствуют минимальная 0,1-0,3 мм толщина эмали на дне фиссуры, анатомические особенности фиссур. При наличии глубоких или каплеобразных фиссур на зубе скапливается зубной налет и формируются зубные бляшки, что со временем приводит к кариесу. Существует прямая зависимость между уровнем минерализации эмали фиссур и риском возникновения фиссурного кариеса. В глубоких и каплеобразных фиссурах с низким уровнем минерализации, развитие кариеса может начинаться практически на фоне прорезывания коронки постоянного зуба.

7. Зубочелюстные аномалии.

У подростков часто встречаются врожденные и наследственные зубочелюстные аномалии. К ним относятся аномалии формы и расположения зубов, аномалии зубного ряда, аномалии соотношения зубных рядов. Также раннее удаление молочных зубов вследствие кариеса приводит к смещению соседних зубов и нарушениям прорезывания постоянных зубов. [1] Вредные привычки у детей и подростков также являются одной из причин возникновения и развития зубо-челюстных аномалий и деформаций. Они способствуют парафункции мышц, окружающих зубные ряды, смещению челюсти, вызывают нарушение положения отдельных зубов и их групп, изменение формы зубных рядов, нарушения прикуса в сагиттальном, трансверзальном и вертикальном направлениях. Эти нарушения закрепляются с возрастом и нередко приводят к изменению формы лица. К вредным привычкам в стоматологии относятся зафиксированные двигательные реакции, не имеющие физиологически приспособительного значения: сокращения мышц околоротовой области, языка, губ и различных предметов, неправильно протекающие функции жевания, дыхания, глотания, речи, неправильное положение тела (неправильная осанка, неправильное положение челюсти или языка в покое). У детей с вредными привычками частота зубочелюстных аномалий значительно больше, чем у детей, не имеющих их в анамнезе [1]. Зубочелюстные аномалии приводят к нарушению функции жевания и самоочищения полости рта, образованию ретенционных пунктов для скопления зубного налета, что является элементом кариесогенной ситуации в полости рта.

8. Дети с ортодонтическими конструкциями в полости рта.

Дети, находящиеся на ортодонтическом лечении и в ретенционном периоде после окончания ортодонтического лечения, требуют пристального внимания при обследовании. В местах соприкосновения ортодонтических конструкций с тканями зуба появляются очаги деминерализации. Даже незаметные стадии очаговой деминерализации без соответствующей местной фторпрофилактики быстро переходят в кариес.

9. Некариозные поражения постоянных зубов, возникшие в период их развития и после прорезывания.

Местная гипоплазия постоянных зубов, флюороз, эрозии, медикаментозные и токсические нарушения развития тканей зубов, ушибы, вывихи, некрозы – это заболевания с повреждением структуры твердых тканей зуба, в результате нарушения его минерализации, возникшие по разным причинам. При наличии кариесогенной ситуации в полости рта возможны осложнения этих поражений кариозным процессом.

10. Зубные отложения.

Зубные отложения являются клиническим проявлением кариесогенной ситуации в полости рта. Выделяют неминерализованные (зубной налет) и минерализованные (над- и поддесневой зубной камень). [1] На свойства мягкого зубного налета и скорость его образования влияют различные условия - состояние зубов, характер питания, и связанные с изменением общего соcтояния организма вязкость и скорость секреции слюны, а также меры предпринимаемые для гигиены полости рта. При быстром и обильном образовании мягкого зубного налета зубы интенсивно поражаются кариесом. Началом образования зубного камня служит образование мягкого зубного налёта (зубная бляшка), состоящая из остатков пищи, бактерий и слизи, которая склеивает всё это в сплошную массу. В первую очередь зубной камень образуется в местах скопления мягкого зубного налёта (зубной бляшки), на тех участках зубов, где нет необходимого самоочищения при жевании пищи. После происходит пропитка отложения минеральными компонентами, что приводит к образованию твёрдой массы зубного камня. Как правило, образование зубного камня продолжается от 4,5 до 6 месяцев. Нередко зубной камень появляется у детей-подростков, с возрастом его количество увеличивается, особенно при плохой гигиене полости рта.

II. Социальные факторы:

1. Неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта.

Если состояние зубов у маленьких детей полностью контролируется родителями, то старшие дети заняты другими проблемами и обращают на здоровье своих зубов минимум внимания, не понимая последствий этого. Увеличение мягкого зубного налета, твердых зубных отложений - зубных камней, зубных бляшек, может происходить при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта или полном отсутствии индивидуальных гигиенических мероприятий в полости рта, что способствует появлению кариеса.

2. Нерациональность диеты и питьевой воды.

Растущий организм ребенка должен получать в полном объеме все полезные и необходимые вещества с продуктами питания. Рекомендовано употреблять больше свежих овощей, фруктов, молока, творога. Нужно обратить внимание на режим и качество потребления легкоусвояемых углеводов: какую часть пищи составляют сахар, конфеты, в какое время суток они принимаются, в каком виде (в виде жидких блюд, печенья, пирожных, липких конфет и т. д) [1]. Подростки часто полноценный прием пищи заменяют некачественными, несбалансированными продуктами питания («Чипсы», «Кола» и др.). [1] Важна также форма принятия пищи, обладающей способностью очищать зубы и полость рта (морковь, репа, яблоки, и др.). Это улучшает кровоснабжение органов полости рта, их функцию, резистентность к кариесу. [1] Важную роль играет определение содержания фтора в питьевой воде и определение уровня снабжения им организма ребенка. Пониженное содержание фтора (менее 0,8 мг/л) является фактором риска возникновения кариеса. Необходимо выяснить уровни потребления населением чая, его сортов, т.к. известно, например, что население южных районов получает достаточное количество фтора именно с зеленым чаем, где его содержание высоко. Большое количество употребляемого чая даже в местностях с низкой концентрацией фторидов в воде полностью обеспечивает потребность организма фтором. Приготовление продуктов в алюминиевой посуде значительно снижает содержание фтора в еде, поскольку алюминий cвязывает фтор из пищевых продуктов. Определенное значение имеет уровень жесткости питьевой воды. Мягкая вода с низким содержанием кальция (0-3 мг-экв/л) способствует возникновению кариеса зубов.

3. Региональный климат проживания.

Низкий уровень солнечной инсоляции, повышенная суровость и экстремальность климата приводит к гиповитаминозу С, Д, нарушению кальциевого обмена, что влечет за собой понижение резистентности к кариесу [1].

4. Низкий социальный статус семьи.

5. Физические факторы – радиация, высокая и низкая температура

При несоблюдении режима работы на компьютере, могут возникнуть компьютерные некрозы, которые нарушают структуру твердых тканей зуба и в дальнейшем осложняются кариозным процессом. В последнее время появились данные о прямой связи заболевания кариесом с излучением компьютера. У спортсменов интенсивное глубокое дыхание холодным воз­духом препятствует сохранению внутреннего тепла в организме. При выполнении ребенком на холоде интенсивных физических упражнений, создается большая нагрузка на сердце. При повышенной физической активности в ус­ловиях чрезвычайно высокой температуры и влажно­сти может развиться тепловой удар. При этом механизмы температурной регуляции в организме ребенка приходят в полное расстройст­во. В наибольшей степени к тепловому удару склон­ны больные дети, дети, принимающие какие-либо лекарства, и дети, страдающие расстройствами кро­вообращения вследствие таких заболеваний, как са­харный диабет и болезни сосудов. При тепловом ударе развиваются достаточно грозные симптомы: слабость, головокружение, тошнота, мышечные су­дороги, отсутствие потоотделения, высокая лихорад­ка (часто температура тела превышает 41,1° С), вы­сокое артериальное давление, сильное сердцебиение, потеря сознания и развитие комы.

6. Табачный дым при пассивном и активном курении расценивается как очень высокий фактор риска развития кариеса у детей.

Таким образом, в различные периоды жизнедеятельности ребенка возникает достаточно большое количество рисков, которые влияют на состояние организма и развитие зубочелюстной системы.

Список литературы:

1. Гунчев В.В. Профилактика стоматологических заболеваний. Гунчев В.В., Сутыгина А.П., Сосулина Л.Л. и др.- Учебное пособие.- Ижевск.- 2008.- стр. 323.

2. Рединова Т. Л. Кариес полости рта.- Ижевск.- 2009г.- Монография.

3. Рединова Т. Л., Субботина А.В. Влияние легкоусвояемых углеводов на степень минерализации эмали зубов.- Стоматология. -2000.- № 4.- с. 4-5

4. Носова, В.Ф. Особенности стоматологической помощи беременным и кормящим женщинам / В.Ф. Носова, С. А. Рабинович.- Клиническая стомато­логия. - 2001. - №3. - С. 46-49.

5. Кан В.В. Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал).- №7(15).- 2012.- www.sisp.nkras.ru УДК 616.314-002-036-053.31.4-058.81 Факторы риска развития и распространенность кариеса у детей раннего и дошкольного возраста полных семей. Кан В.В., Капитонов В.Ф., Виткин А.С., Гаврилюк О.А.

6.Научная библиотека диссертаций и авторефератов disserCat http://www.dissercat.com/content/nauchnoe-obosnovanie-mediko-sotsialnoi-profilaktiki-kariesa-zubov-u-detei-doshkolnogo-vozras#ixzz26ZAruB7e

7. Виноградова Т.Ф. Диспансеризация детей у стоматолога.- Москва. -Издательство « Медицина».- 1988.- стр. 253.

8. Калвелис Д.А. Практическая стоматология. Под редакцией проф. Д.А. Калвелиса.- Издательство «Медицина».- Ленинградское отделение.-1967.

9. Десятниченко К.С., Леонтьев В.К. О механизме взаимосвязи ротовой фазы пищеварения, состояния полости рта и желудочной секреции // Институт стоматологии.-2007.- №3.- С. 102-103. © Современные исследования социальных проблем (электронный научный журнал).-

№7(15).- 2012.

10. Кисельникова Л.П. Кариес временных зубов у детей раннего возраста: обоснование этиопатогенетических подходов к профилактическому лечению. Кисельникова Л.П., Зотова Т.Е., Кружалова О.А., Ожгихина Н.В., Хощевская И.А. - Детская стоматология и профилактика. -2007. -№2.- С. 19-22.

11. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. Медицинское информационное агентство. - Москва.- 2005.- стр. 734.

12. Белова Н.А. Состояние молочных зубов и прикуса у детей, родившихся недоношенными.- Стоматология.- 1980 год.- № 4. - Стр. 54-57.

13. Сайфуллина Х.М. Кариес зубов у детей и подростков. - Учебное пособие. – МЕДпресс.- 2000. - 96 с.

14. Лахтин Ю.В. Антенатальная профилактика кариеса. Лахтин Ю.В.- Фельдшер и акушерка. - 1990. - №4. - С. 28-30.

15. Чучалина И.Б. Кариес зубов и иммунобиологическое состояние организма при различном уровне потребления легкоусвояемых углеводов.- Автореферат.- Дис… канд. мед. наук.- Казань.- 1997.- стр 12.




 




<
 
2013 www.disus.ru - «Бесплатная научная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.